Resumo de Lesão Térmica / Queimaduras (ATLS 2018 - 10ª Edição)

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LESÃO TÉRMICA (ATLS 2018) 
 
Introdução 
Os mais importantes princípios no manejo do tratamento da lesão térmica 
são: 
 Suspeitar de comprometimentos das vias aéreas por inalação de 
fumaça e/ou secundário ao edema 
 Identificar e tratar lesões mecânicas associadas 
 Manter a estabilidade hemodinâmico com reposição volêmica 
 Monitorar e controlar a temperatura 
 Remover o paciente do ambiente da queimadura 
 Prevenir e tratar complicações de tipos queimaduras específicas 
(queimaduras elétricas  rabdomiólise e dissaritmia cardíaca, 
queimaduras extensas  síndrome compartimental aguda de 
extremidades ou tronco, explosões e chamas  lesão ocular) 
A principal diferença entre queimaduras e outros tipos de lesão é que a 
resposta inflamatória está diretamente ligada a extensão queimadura. 
Quanto mais extensa e funda a queimadura, pior é a inflamação. 
Dependendo da causa, energia transferida e do edema resultante ela pode 
não ser imediatamente evidente, por exemplo, a lesão térmica por fogo é 
evidente mais rapidamente do que por substâncias químicas. 
Deve-se monitorar o acesso venoso próxima ao local da queimadura, pois 
ele pode ser removido pelo crescimento do edema. Sempre checar o fio 
guia dos tubos endotraqueal e nasogástrico para se assegurar de que não 
estão muito apertados. 
Avaliação Primária do Paciente Queimado 
INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE QUEIMADURA 
Remova completamente a roupa do paciente para parar o processo de 
queimadura, no entanto, a roupa aderente não deve ser arrancada (tecidos 
sintéticos derretem e se fundem a roupa do paciente). 
Tentativa de extinguir o fogo na cena do acidente (parar, cair e rolar) podem 
levar a contaminação da queimadura com detritos e água contaminada. 
Tome cuidado quando for remover as roupas contaminadas por substâncias 
química (cuidado para o paciente e profissional da saúde); 
Depois de remover fuligem e sujeira, descontaminar a área com grande 
quantidade de solução salina quente ou banho de água quente. 
Cobrir o paciente com lençóis quente e limpos para prevenir hipotermia. 
ESTABELECER CONTROLE DA VIA AÉREA 
A via aérea pode se pode tornar obstruída não apenas pelo lesão térmica 
direta (lesão por inalação) mas também pelo edema resultante. O edema 
não tem apresentação imediata e os sinais de obstrução podem vir a 
aparecer quando o paciente já está em insuficiência respiratória (é 
essencial avaliar a necessidade de intubação endotraqueal precocemente). 
Fatores que aumentam o risco de obstrução das vias aéreas superiores: 
 Extensão e profundidade da queimadura 
 Queimaduras na cabeça, face e dentro da boca (causam mais edema 
localizado) 
 Lesão por inalação 
 Trauma associado 
 Crianças (tem a via aérea menor) 
 Histórico de confinamento no ambiente incendiado 
 
Lesões térmicas faringianas podem produzir edema marcante da via aérea 
superior. 
Manifestações da lesão por inalação são sutis e podem não aparecer nas 
primeiras 24 horas. Se o médico esperar por evidência da lesão por raio-x 
pulmonar ou mudanças na gasometria (pode não estar alterada), o edema 
pode impedir a realização da intubação, sendo necessário intervenção 
cirúrgica para restabelecer via aérea (traqueostomia). Se houver dúvida, 
examine a orofaringe em busca de sinais flogísticos, lesão na mucosa, 
fuligem na faringe e edema. 
Indicações da American Burn Life Support (ABLS) para intubação precoce: 
 Sinais de obstrução da via aérea (rouquidão, estridor, uso acessório 
de músculos respiratórios, retração esternal) 
 Extensão da inflamação  área de superfície corporal total (ASCT) > 
40 – 50 %) 
 Extensas e profundas queimaduras faciais 
 Edema significante ou risco de edema 
 Dificuldade para engolir 
 Sinais de comprometimento respiratória: inabilidade para expectorar 
secreções, fadiga respiratória, redução na oxigenação ou ventilação 
 Queda no nível de consciência manifestada por redução de reflexos 
protetores das vias aéreas 
 Transferência antecipada do paciente de grandes queimaduras com 
problemas nas vias aéreas, sem pessoal qualificado para intubar no 
caminho 
Um nível de carboxihemoglobina maior que 10% também indica lesão por 
inalação. 
O paciente deve ser encaminhado para o centro de referência em 
queimados caso haja suspeita de lesão por inalação, mas deve ser intubado 
antes se o transporte for demora. 
O estridor geralmente é sinal tardio e é indicação imediata para intubação, 
assim como queimaduras ao redor do pescoço que podem causar 
inchamento da via aérea. Queimaduras no pescoço e tórax podem 
comprometer a via aérea e troca de gases. 
Paciente com lesão por inalação estão sobre risco de obstrução bronquial 
por secreções e detritos, e talvez requeiram broncoscopia (com tubo 
endotraqueal 8mm preferencialmente e no mínimo de 7,5mm de diâmetro 
para adultos). 
GARANTIA DE VENTILAÇÃO ADEQUADA 
A lesão térmica direta nas vias aéreas inferiores é muito rara e ocorre 
essencialmente somente após a exposição a vapor superaquecido ou 
ignição de substâncias inflamáveis inaladas. 
As preocupações respiratórias surgem de três causas: hipóxia, 
envenenamento por monóxido de carbono e lesão por inalação de fumaça. 
A hipóxia pode estar relacionada a: lesão por inalação, redução na 
complacência pulmonar devido a queimaduras circunferências no peito ou 
trauma torácica não relacionado a lesão térmica. Nessas situações, 
administra-se oxigenação suplementar com ou sem intubação. 
Sempre assuma que o paciente em incêndio em ambiente fechado foi 
exposto a monóxido de carbono (CO). O diagnóstico de envenenamento 
por CO é feito por: história das circunstâncias e mensuração direta da 
carboxihemoglobina (HbCO). Pacientes com níveis de CO menores que 20% 
geralmente não tem sintomas físicos. 
Níveis altos de CO podem resultar em: 
 Cefaleia e náusea (20-30%) 
 Confusão (30-40%) 
 Coma (40-60%) 
 Morte (>60%) 
A coloração de pele vermelha em pacientes com envenenamento por CO é 
rara, e pode ser vista apenas em pacientes graves. Devido a afinidade 240 
vezes maior do CO pela Hb ele descola o O2 da molécula de Hb e desloca o 
oxihemoglobina para a esquerda na curva de dissociação, provocando 
hipóxia anêmica (diminuição da quantidade de 02 ligado à Hb). 
 
O CO se dissocia lentamente da Hb tendo meia-vida de 4h. O paciente deve 
receber oxigênio em alto fluxo (100%) por máscara unidirecional sem 
recirculação, pois isso reduz a meia-vida da HbCO para 40 minutos. 
É importante colocar um tubo endotraqual (TET) adequado. Se for muito 
pequeno, vai ser com que a ventilação, limpeza de secreções e 
broncoscopia difícil ou impossível. Indica-se tudo de no mínimo 7,5mm de 
diâmetro ou maior em adultos, para criança é 4,5mm. Gasometria arterial 
deve ser obtida para avaliar a função pulmonar do paciente. No entanto, 
mensurações de PaO2 arterial não são confiáveis para prever 
envenenamento por CO, pois uma PaCO de apenas 1mmHg resulta em um 
nível de carboxi-hemoglobina de 40% ou mais, devendo-se medir o nível de 
HbCO. Oxímetros de pulso não distingue HbO de HbCO não sendo 
confiáveis para descartar envenenamento por CO (correto: gasometria 
arterial). 
Em espaços confinados é possível haver inalação de cianeto, sendo um dos 
sinais acidose metabólica persistente inexplicável, devendo encaminhar o 
paciente para um centro de queimaduras e envenenamento. 
Não há indicação para oxigenoterapia hiperbárica na ressuscitação 
primária. Porém, uma vez que o paciente esteja estabilizado, pode-se 
verificar se essa beneficiaria o paciente. 
Produtos da combustão como carbono e fumaça tóxica são causas 
importantes de lesãopor inalação. Partículas se depositam nos bronquíolos 
distais  lesionando e matando células da mucosa respiratória  aumenta 
resposta inflamatória  aumento da permeabilidade vascular e acúmulo 
de fluídos, que dificultam a difusão do oxigênio entre o epitélio alveolar e o 
endotélio. Além disso, células necróticas se desprendem e obstruem as vias 
aéreas. 
O aumento de líquidos e redução de depuração nas vias aéreas aumenta 
risco de pneumonia. 
A lesão por inalação dobra a mortalidade em paciente queimados. A 
Associação Americana de Queimaduras definiu dois critérios para o 
diagnóstico da lesão por inalação por fumaça (fumo): ( 1 ) exposição a um 
agente combustível e (2) sinais de exposição à fumaça (fumo) na via aérea 
inferior, abaixo das cordas vocais, pela broncoscopia. A possibilidade de 
lesão por inalação por fumaça é muito maior se a queimadura ocorreu em 
um lugar fechado. Exposição prolongada também aumenta a probabilidade 
de lesão por inalação de fumaça (fumo). 
Deve ser realizado RX de tórax e gasometria arterial para avaliação da 
condição pulmonar inicial do paciente (pode ser normal e piorar com o 
tempo). 
O tratamento da lesão por inalação é de suporte clínico: intubação, 
elevação cabeça e tórax a 30 graus para reduz edema de pescoço e tórax 
(exceto se houver instabilidade hemodinâmica ou lesão vertebral) e 
escaratomia (retira Toxina da pele queimada ou Complexo Lipo Proteíco  
agredado de lipídios e proteínas com alta toxicidade e antigenicidade, que 
alcança via sistêmica causando instabilidade imunológica). 
Manejo da Circulação no Paciente com Choque Hipovolêmico por 
queimadura 
Além da queimadura, outras lesões podem contribuir para agravar o 
choque hipovolêmico. 
Em contraste com outros tipos de choque hipovolêmico, que são 
geralmente secundários a hemorragias, o choque por queimadura requer a 
reposição de líquido extravasado do vaso devido à inflamação. Deve haver 
reposição volêmica em queimaduras maiores que 20% da área de superfície 
corporal (havendo cuidado para não repor excessivamente). 
Acesso venoso: 
 Depois de estabelecer a patência da via aérea, identificar e lesões que 
ameaçam a vida, imediatamente estabelecer acesso venoso 
periférico com cateter de calibre grosso (no mínimo 18G) em veia 
periférica. 
 Extensão da queimadura não deve impedir punção venosa em pele 
queimada. 
 Membros superiores são preferíveis em relação aos inferiores 
(devido à alta incidência de flebites e flebites sépticas nas veias 
safenas). 
 Se o acesso venoso periférico não for possível, considerar acesso 
venoso central ou infusão intraóssea. 
 Comece a infusão com solução cristaloide isotônica aquecida 
(preferencialmente Ringer lactato). 
 O edema pode desalojar o acesso venoso (usar cateter longo em 
queimaduras extensas). 
A mensuração da PA de queimados é pouco confiável. Deve-se inserir 
cateter urinário em todos os queimados que fazem reposição volêmica e 
monitorar o débito urinário para avaliar a volume sanguíneo (diuréticos 
osmóticos podem superestimar a medida). 
Reposição volêmica: 
 
 A reposição começa com: 2ml de Ringer lactato X peso do paciente X 
%ASCT em 24 horas (adultos e 3 mL/kg/% TBSA para crianças), para 
queimaduras de segunda e terceiro graus. Sendo que metade é 
administrada nas primeiras 8 horas e outra metade nas 16 horas 
seguintes (não diminuir pela metade após 8h sem checar o débito 
urinário). 
 
 Posteriormente, a quantidade fluídos é ajustada de acordo com o 
débito urinário, que deve ficar entre 30 a 50ml/hr ou 0,5l/kg/hr. 
 Se o débito urinário não é alcançado com a reanimação inicial, deve-
se aumentar o volume infundido até conseguir um débito adequado 
 O volume da reposição também depende da severidade da lesão, 
pois se houver lesão por inalação e quanto mais extensa e profunda 
a queimadura mais reposição é necessária. A taxa de reposição 
volêmica e o débito urinário também variam com idade do paciente, 
função renal, diuréticos e em alcoólatras. 
 Os bolus de fluido devem ser evitados, a menos que o paciente esteja 
hipotenso. 
 Reposição volêmica insuficiente  hipoperfusão e lesão de órgão. 
 Reposição volêmica excessiva  aumento do edema  aumenta da 
profundidade da queimadura e síndrome compartimental das 
extremidades 
 Disaritmias cardíacas podem ser o primeiro sinal de hipóxia e 
distúrbios hidroeletrolíticas ou de equilíbrio ácido-base. Portanto, 
deve-se realizar ECG. 
 A persistência da acidose em queimados é multifatorial (Reposição 
volêmica insuficiente ou infusão de grandes volumes solução salina). 
 
 
 
Avaliação do Paciente 
História AMPLE + estimativa da área de superfície corporal total queimada 
e também da profundidade. 
 
História 
Extremamente valiosa para pacientes queimados 
Buscar feriadas associadas a fuga do incêndio ou acidente 
Explosões podem resultar em lesões internas (SNC, miocárdio, pulmonar e 
abdominais) e fraturas. 
É essencial estabelecer a hora da queimadura 
Queimaduras em locais fechados tem potencial para lesões de inalação e 
lesão cerebral anóxica quando estão associadas a perda da consciência 
A história busca doenças preexistentes, terapias medicamentosas e alergias 
Checar imunização contra tétano 
Área de Superfície Corporal Total (ASCT) 
A Regra dos 9 é usada para determinar a extensão e severidade da 
queimadura com distribuição irregular e determinar a conduta para 
reposição volêmica. Tem base em cálculos de espessura parcial e total. 
A superfície corporal do adulto é dividida em regiões anatômicas que 
representam múltiplos de 9%. A palma da mão do doente (incluindo os 
dedos) representa aproximadamente 1 % de sua superfície corporal. 
 
 
Na criança, a cabeça corresponde a uma percentagem maior e os membros 
inferiores a uma percentagem menor do que no adulto. 
 
Lembre-se de fazer rolagem do paciente (Logrolling) para acessar a área 
posterior do paciente. 
Não inclua queimaduras superficiais na estimativa de tamanho. 
Contudo essa regra pode superestimar ou subestimar o tamanho da 
queimadura. 
Profundidade da Queimadura 
A avaliação da profundidade da queimadura é essencial para avaliar sua 
gravidade, planejar o tratamento e prever resultados funcionais e estéticos. 
Queimadura de 1º Grau ou queimadura superficial (ex: queimadura solar): 
 Eritema, dor e ausência de bolas 
 Não determinam risco à vida 
 Não necessitam de reposição volêmica (epiderme permanece 
intacta) 
Queimadura de 2º Grau ou queimaduras de espessura parcial: 
 Podem ser de espessura parcial superficial ou parcial profunda 
 Espessura parcial superficial: úmidas, brilhante, hipersensíveis a dor 
e correntes de ar, potencialmente bolhosas, homogeneamente 
róseas e empalidecem ao toque. 
 
 
 Espessura parcial profunda: são mais secas, menos doloridas, 
potencialmente bolhosas, aparência avermelhada ou manchada e 
não empalidecem ao toque. 
 
 
Queimadura de 3º Grau ou queimaduras de espessura total: 
 Escuras ou com aparência de couro 
 Também pode ser apresentar translucida ou com aspecto de cera 
 A superfície é indolor ao toque leve ou picada 
 Geralmente seca 
 Depois que a epiderme é removida, a derme subjacente pode ser 
vermelha inicialmente (deixa de ser escura), mas não empalidece 
com a pressão 
 Essa derme também é seca e não lacrimeja 
 Quanto mais profunda a queimadura, menos flexível e elástico se 
torna o tecido, portanto, essas áreas podem ser menos inchadas 
 
 
 
Avaliação Secundária do Paciente Queimado e Medidas 
Auxiliares 
Documentação 
Descreve tratamentoque foi ministrado. 
Registro que acompanha paciente na transferência para unidade de 
queimados. 
Exames Iniciais Para Doentes Com Queimaduras Graves 
Hemograma completo, tipagem e provas cruzadas, glicemia, eletrólitos e 
teste de gravidez (mulheres em idade fértil). 
Gasometria e dosagem de HbCO. 
RX de tórax no intubados ou com suspeita de lesão por inalação de fumaça. 
RX para lesões associadas. 
Manutenção Da Circulação Periférica em Queimaduras Circunferenciais 
De Extremidades 
Avaliar circulação periférica para excluir síndrome do compartimental 
(aumento da pressão dentro de um compartimento que interfere na 
perfusão das estruturas dentro desse compartimento) 
Nas queimaduras essa condição resulta da diminuição da elasticidade da 
pele e aumento do edema de tecido mole. 
Nas extremidades, a preocupação principal é a perfusão para o músculo 
dentro desse compartimento. 
Apesar da necessidade de uma pressão compartimental maior que a 
pressão arterial sistólica para que haja ausência de pulso distal à 
queimadura, uma pressão compartimental >30 mm Hg pode causar necrose 
do músculo. 
A partir do momento em que o pulso está ausente, pode ser tarde demais 
para salvar o músculo. 
Portanto, o médico deve estar atento para os sinais de síndrome 
compartimental: 
 Dor maior que o esperado ao estímulo ou lesão 
 Dor no alongamento passivo do músculo afetado 
 Inchaço tenso do compartimento afetado 
 Parestesias ou sensação alterada distal ao compartimento afetado 
A pressão do compartimento pode ser medida facilmente pela inserção de 
uma agulha conectada a um medidor de pressão (arterial ou venosa central) 
no compartimento muscular. Se a pressão for >30 mm Hg, indica-se 
escarotomia (ATLS 2012). 
A síndrome compartimental também pode estar presente em queimaduras 
circunferenciais abdominais e torácicas  causando aumento das pressões 
de pico inspiratórias. Escarotomias abdominais e torácicas realizadas ao 
longo das linhas axilares anteriores com uma incisão cruzada na linha 
clavicular e na junção do tórax e abdômen geralmente aliviam o problema. 
Para manter a circulação periférica em paciente com queimaduras 
circunferências das extremidades, o médico deve: 
 Remover todas as jóias, identificações ou pulseiras de identificação 
de alergias nas extremidades. 
 Avaliar o status da circulação distal, verificando cianose, se o 
enchimento capilar é lento ou se existem sinais progressivos de 
comprometimento neurológico (parestesia e dor em tecido 
profundos). 
 Avaliação de pulsos periféricos  USG Doppler. 
 Dificuldade circulatória causada pela queimadura circunferencial da 
extremidade pode ser aliviada por escarotomia, que não costuma ser 
necessária nas primeiras 6 horas após a queimadura, deve-se 
consultar o cirurgião. 
 Fasciotomia (rara)  restaurar circulação no trauma ósseo 
associado, lesões por esmagamento, lesão elétrica de alta voltagem 
ou com queimaduras abaixo da aponeurose. 
Sondagem Gástrica 
Necessária quando há náusea, vômitos (prevenir aspiração), distensão 
abdominal ou se a queimadura envolve mais de 20 % da ASCT, deve ser feito 
antes de eventual transferência. 
Narcóticos, Analgésicos E Sedativos 
Gravemente queimados podem estar mais ansiosos e inquietos pela 
hipoxemia e hipovolemia do que pela dor. Logo, deve-se tratar a hipoxemia 
e hipovolemia antes de administrar a analgesia, que inclusive pode 
mascarar a hipovolemia e hipoxemia. 
Adm. em doses pequenas e frequentes, e apenas IV. 
O simples cobrimento da queimadura já alivia a dor. 
Cuidados Com A Ferida 
Cobrir com pano limpo (impede contato com corrente de ar  dolorosa). 
Não romper bolhas. 
Não aplicar antissépticos. 
Remover qualquer substância usada previamente antes de usar 
antibacterianos apropriados. 
Aplicação de compressas frias pode levar a hipotermia. 
Não aplique água fria em pacientes com queimaduras extensas (ASCT>10%) 
Uma queimadura fresca é uma área limpa que deve ser protegida de 
contaminação. Se necessário, limpar ferida suja com solução salina. 
Curativos apertados e constrição do escarro da queimadura  lesão 
tecidual profunda. 
Antibióticos 
Não tem indicação profilática na queimadura. 
Reservado para eventuais infecções. 
Queimaduras Especiais 
Queimaduras químicas 
Podem ser causas por ácidos, álcalis ou derivados do petróleo. 
Queimaduras por ácidos  menos graves  faz necrose coagulativa 
(impede penetração mais profunda do ácido). 
Queimaduras por álcalis  mais graves  faz necrose liquefativa (penetra 
mais profundamente). 
Rápida remoção da substância química e atenção imediata ao cuidado da 
ferida são essenciais. 
Fatores que influenciam a queimadura química: duração de contato, 
concentração e quantidade do agente. 
 
Se o pó seco ainda estiver presente, remover com escova antes de lavar. 
Caso contrário, lavar imediatamente com água quente por 20 a 30 minutos 
com chuveiro ou mangueira (álcalis requerem maior irrigação). 
Neutralizar as substâncias não apresenta vantagens sobre a lavagem, pois 
a reação pode causar calor e mais dano tecidual. 
Queimadura ocular alcalina requer irrigação contínua nas primeiras 8 horas 
(usa-se cânula de pequeno calibre fixada no sulco palpebral). 
Queimaduras específicas (hidrofluorídrico)  centro de queimados. 
Queimaduras elétricas 
Resultam do contato com uma fonte eletricidade que transmite corrente 
pelo nosso corpo. 
O corpo funciona como condutor de eletricidade, pois dentro do sangue e 
nos nervos já existem íons e correntes elétricas capazes de conduzir energia 
elétrica. 
O calor gerado pela condução da eletricidade gera danos teciduais internos, 
sem necessariamente provocar queimaduras graves na superfície do corpo 
(queimaduras elétricas frequentemente são mais graves do que parece à 
inspeção externa) 
Diferentes velocidades de perda de calor por tecidos superficiais e 
profundos são responsáveis pela coexistência de pele aparentemente 
normal e necrose muscular profunda. 
Pode causar tromboses locais e lesões nervosas (correntes nos vasos e 
nervos) 
Frequentemente há necessidade de fasciotomias. 
 Ferimentos elétricos graves geram 
contratura da extremidade (eletricidade faz músculo contrair). Uma mão 
fechada com uma pequena ferida de entrada de eletricidade deve alertar o 
clínico para probabilidade de uma lesão tecidual profunda de tecido moles. 
Esse paciente recebeu fasciotomia para descomprimir a musculatura e 
evitar Síndrome Compartimental. 
Tratamento imediato: 
 Estabelecer via aérea 
 Oxigenação e ventilação 
 Acesso venoso em extremidade não afetada 
 Monitorização com ECG 
 Colocação de cateter na bexiga 
Pode haver arritmias cardíacas que podem causar PCR 
O monitoramento prolongado é indicado quando há: 
 Lesão pela queimadura elétrica 
 Perda da consciência 
 Exposição à alta voltagem (>1000V) 
 Anormalidades no ritmo cardíaco 
Devido a contratura forçada da musculatura, checa-se a presença de: 
 Danos esquelético-musculares associados 
 Rabdomiólise  IRA (se houver mioglobinúria, não esperar teste de 
urina para hemocromogênios, para iniciar terapia)  A 
administração de líquidos deve ser aumentada para garantir uma 
diurese de, no mínimo, 100 mL por hora no adulto ou 2 mL/kg em 
crianças < 30 kg. A acidose metabólica deve ser corrigida pela 
manutenção da perfusão adequada. 
Queimaduras de alcatrão 
Acontecem em ambiente industriais secundárias a alcatrão ou asfalto 
quente (temperatura de até 232°C). 
Complicação  aderência do alcatrão à pele e roupas. 
Tratamento  resfriamento rápido do alcatrão e cuidado na suaremoção. Uso de óleo mineral para dissolver alcatrão. 
Padrões de queimadura indicando abuso 
Queimaduras circulares e queimaduras com bordas nítidas e padrões 
únicos devem despertar suspeitas; eles podem refletir um cigarro ou 
outro objeto quente (por exemplo, um ferro) sendo mantido contra o 
paciente. 
Lesões por queimaduras antigas no cenário de um nova lesão 
traumática, como uma fratura, também deve levantar suspeitas de 
abuso. Acima de tudo, o mecanismo do padrão de lesão deve 
corresponder com a história da lesão. 
Transferência do Paciente 
Critérios para transferência do paciente para centro de queimados: 
1. Queimadura de espessura parcial em mais de 10% de ASCT. 
2. Queimaduras envolvendo rosto, mãos, pés, genitália, períneo e 
articulações principais 
3. Queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa etária 
4. Queimaduras elétricas, incluindo lesões por raios 
5. Queimaduras químicas 
6. Lesão por inalação 
7. Lesão por queimadura em pacientes com comorbidades 
8. Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (por 
exemplo, fraturas) nas quais a lesão por queimadura representa maior risco 
de morbimortalidade. Nesses casos, se o trauma apresenta maior risco 
imediato, o paciente pode ser inicialmente estabilizado em um centro de 
trauma antes de ser transferido para uma unidade de queimados. 
9. Crianças queimadas em hospitais sem qualificação profissional ou 
equipamento para cuidar de crianças 
10. Lesão por queimadura em pacientes que necessitarão de intervenção 
social, emocional ou de reabilitação especial 
Todas as informações pertinentes sobre os resultados dos testes, ASCT da 
queimadura, sinais vitais, fluidos administrados e débito urinário devem ser 
documentadas. 
Deve haver cuidados para não se perder a via aérea durante a transferência. 
 
Lesões por frio: efeitos teciduais locais 
A gravidade da lesão pelo frio depende da temperatura, duração da 
exposição, condições ambientais (umidade), quantidade de roupas de 
proteção, estado geral de saúde do paciente (presença de doença vascular 
periféricas) e feridas abertas. 
 
Tipos de lesão por frio: 
1 - Crestadura ou " frostnip". A forma mais leve de lesão pelo frio é 
denominada crestadura ou "frostnip" e é caracterizada por dor, palidez e 
diminuição da sensibilidade da parte afetada. É reversível com o 
aquecimento e não resulta em perdas teciduais, a não ser que a agressão 
seja repetida ao longo dos anos, o que causa perda do panículo adiposo ou 
atrofia (ATLS 2012). 
2 - Congelamento (Frostbite): danos pela formação de cristais de gelo 
causando lesão na membra celular, oclusão microvascular e subsequente 
anóxia tecidual. Pode haver lesão por isquemia-reperfusão no 
reaquecimento. É classificado de acordo com a profundidade de 
envolvimento em: 
1. Primeiro grau – hiperemia e edema sem necrose da pele 
2. Segundo grau - vesículas grandes e de conteúdo claro acompanham 
a hiperemia e o edema e há necrose de espessura parcial da pele 
3. Terceiro grau: Ocorre necrose de espessura total de pele e necrose 
do tecido subcutâneo acompanhadas pela formação de vesículas de 
conteúdo hemorrágico 
4. Quarto grau: Há necrose de espessura total da pele, incluindo 
necrose muscular e óssea, com gangrena. 
Obs: a classificação nem sempre é acurada em termos prognósticos. 
Embora quase sempre a parte acometida se apresente inicialmente 
endurecida, fria, esbranquiçada e anestesiada, o aspecto das lesões muda 
frequentemente durante o curso do tratamento, a conduta terapêutica 
inicial aplica-se a todos os graus de lesão. O tratamento cirúrgico final da 
ulceração causada por congelamento depende o nível de demarcação do 
tecido perfundido. Este demarcação pode levar de semanas a meses para 
atingir uma etapa final. Por isso, o desbridamento cirúrgico precoce ou a 
amputação raramente são indicados, a não ser que ocorra infecção com 
sepse. 
3 – Lesão não congelante: ocorre devido a lesão microvascular endotelial, 
estase e oclusão vascular. O termo pé (ou mão) de trincheira ou pé (ou mão) 
de imersão descreve uma lesão não congelante por exposição crônica a 
ambiente úmido e a temperaturas pouco acima do ponto de congelamento, 
ou seja, 1,6°C a l0°C. Embora o pé inteiro possa parecer preto, pode não 
haver destruição de tecidos profundos. O quadro evolui através da 
alternância de vasoespasmo e de vasodilatação arterial. Os tecidos afetados 
apresentam-se frios e anestesiados no início e evoluem para a hiperemia 
em 24 a 48 horas. Com a hiperemia surge uma sensação intensa e dolorosa 
de queimação e de disestesia, assim como lesões teciduais caracterizadas 
por edema, formação de bolhas, vermelhidão, equimoses e ulcerações. 
Podem surgir complicações de infecção local, como celulite, linfangite ou 
gangrena. Bons cuidados higiênicos locais podem evitar a ocorrência da 
maioria dessas lesões. 
Tratamento Do Congelamento e das Lesões não Congelantes 
Deve ser imediato, a não ser que exista risco de novo congelamento ou 
membro já se encontre completamente necrosado. 
Padrão: Colocação da parte afetada em água circulante a 40°C até que 
ocorra o retorno da perfusão e a coloração volte a ser rosada (o que leva, 
usualmente, 20 a 30 minutos). 
Tipos de reaquecimento: 
 Reaquecimento passivo (cobrir com cobertor)  conta com a 
mecanismo termorregulador intrínseco do paciente para gerar calor 
e elevar a temperatura corporal. Este método é usado para 
hipotermia leve. 
 Reaquecimento ativo  envolve o fornecimento de fontes adicionais 
de energia embala térmica (por exemplo, solução IV aquecida, 
pacotes aquecidos em áreas de alto fluxo vascular, como a virilha, 
axila e início da circulação extracorpórea). Usado em pacientes com 
hipotermia moderada e grave. 
O calor seco deve ser evitado, assim como esfregar ou massagear a área. 
Processo de reaquecimento pode ser extremamente doloroso, sendo 
essencial que se usem analgésicos adequados (narcóticos infundidos por via 
EV). 
Aquecimento de grandes áreas podem resultar em síndrome de reperfusão, 
com acidose, hipercalemia e edema local. Portanto, monitora-se o status 
cardíaco e periférico do paciente durante o reaquecimento. 
Objetivo do tratamento  preservar os tecidos danificados, prevenindo a 
infecção, evitando abrir vesículas não infectadas e elevando a parte afetada 
que é deixada exposta ao ar ambiente. 
Não é necessário reposição volêmica (perde de líquidos não é significativa) 
ou antibioticoterapia profilática. 
Feridas devem ser mantidas limpas e bolhas não infectas são deixadas 
intactas por 7 a 10 dias (curativo biológico estéril, capaz de favorecer a 
epitelização subjacente) 
Nicotina e atividades físicas devem ser evitadas até resolução do edema. 
Bloqueio simpático, heparina e oxigenoterapia não tem efeito terapêutico 
consistente. Agentes trombolíticos são eficazes apenas se forem adm. nas 
primeiras 23 horas do congelamento. 
Lesões por frio: Hipotermia Sistêmica 
Pacientes em trauma são suscetíveis à hipotermia, e qualquer grau de 
hipotermia neles pode ser prejudicial (tríade da morte: coagulopatia, 
acidose e hipotermia). 
Pode ser limitada com a infusão de fluidos e sangue aquecidos (ao invés de 
líquidos na temperatura ambiente). Além de manter aquecimento do 
ambiente e cuidado na administração de medicamentos que prejudicam a 
regulação central da temperatura (paralisantes). Evitar a hipotermia 
iatrogênica durante a exposição e infusão de líquidos é importante pois a 
hipotermia pode piorar a coagulopatia. 
Hipotermia é definida como uma temperatura corporal central abaixo de 
35 ° C. Determinar a temperatura central, preferencialmenteesofágica, retal ou vesical. 
Na ausência de concomitante lesão traumática, a hipotermia pode ser 
classificada como leve (35 ° C a 32 ° C), moderado (32 ° C a 30 ° C) ou grave 
(abaixo de 30 ° C). 
1/3 das lesões severas está associada a hipotermia. Sinergia de hipotermia 
e presença de lesão traumática pode levar a um aumento falência e 
mortalidade de órgãos. Na presença de lesão, limiares diferentes para 
classificação são recomendados: hipotermia leve é de 36 ° C, hipotermia 
moderada é <36 ° C a 32 ° C e hipotermia grave é <32 ° C. 
Pode ser diagnosticada usando o sistema de estadiamento suíço 
(mensuração da temperatura central pode ser difícil e requer termômetro 
especial) 
 
Tipos de hipotermia: 
 Hipotermia aguda com exposição repentina ao frio (imersão em água 
fria ou em avalanche), que sobrecarrega a capacidade do corpo de 
manter normotermia. Estabelece-se em 30 minutos. 
 Hipotermia subaguda ocorre em conjunto com depleção das reservas 
de energia do corpo. É acompanhado por hipovolemia e seu 
tratamento requer que os médicos administrar fluido junto com o 
aquecimento do paciente corpo. 
 Hipotermia subcrônica ocorre quando há exposição prolongada ao 
frio leve e a resposta termoreguladora é inadequada para combatê-
la (queda de idoso com fratura no fêmur e imobilidade prolongado 
no chão). 
Ambientes frios e úmidos oferecem o maior risco de produzir hipotermia. 
Idosos são mais suscetíveis a hipotermia por causa de sua capacidade 
prejudicada de aumentar a produção de calor e diminuir a perda de calor 
em vasoconstrição. As crianças também são mais suscetíveis devido a sua 
relativa superfície corporal maior, além de ter fontes limitadas de energia 
Sinais 
Tremor (levemente hipotérmicos) 
Pele fria (devido vasoconstrição) 
Confusão Mental, Amnésia, Apatia, Fala Arrastada e Perda de Habilidades 
Motoras (hipotermia moderada) 
Pupilas Fixas E Dilatadas, Bradicardia, Hipotensão, Edema Pulmonar, Apneia 
ou Parada Cardíaca (gravemente hipotérmicos) 
FC e PA variáveis. 
Ausência de atividade respiratória ou cardíaca não é incomum (FC e FR 
devem ser atentamente monitoradas) 
Efeitos Fisiológicos 
O débito cardíaco cai proporcionalmente ao grau hipotermia e começa a 
irritabilidade cardíaca aproximadamente a 33 ° C. Os achados do ECG são 
inespecíficos, mas pode incluir ondas J (Osborn). Estes aparecem como uma 
deflexão ascendente após o complexo QRS. 
A fibrilação ventricular se torna cada vez mais comum quando a 
temperatura cai abaixo de 28 ° C e a temperaturas abaixo de 25 ° C, pode 
ocorrer assistolia. 
Drogas cardíacas e desfibrilação geralmente não são eficazes na presença 
de acidose, hipóxia e hipotermia. Em geral, adie esses métodos de 
tratamento até o paciente é aquecido a pelo menos 28 ° C. 
Acesso venosos periféricos de grande diâmetro ou femorais são preferidos 
(devido a irritabilidade cardíaca). Quando subclávia ou jugular interna 
forem usadas não avance o fio ao coração. 
Administre 100% de oxigênio enquanto o paciente está sendo reaquecido. 
Conduta 
A atenção imediata das equipes de trauma deve ser focado em abordar as 
ABCDEs, incluindo iniciar ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e 
estabelecimento de acesso intravenoso se o paciente estiver em PCR. 
Evite a perda de calor removendo o paciente de ambiente frio e substitua 
roupas molhadas e frias por cobertores quentes. 
Administre oxigênio através de uma máscara com reservatório. 
Use a técnica de reaquecimento adequada determinada pela temperatura 
central, condição clínica do paciente, técnicas disponíveis e experiência de 
da equipe de trauma. 
 
A hipotermia leve geralmente é tratada com reaquecimento externo 
passivo. Repita as medições de temperatura, pois talvez seja preciso 
aprimorar a técnica de aquecimento. 
Hipotermia moderada pode ser tratada com aquecimento externo em uma 
sala quente usando cobertores, aquecedores de ambiente, cobertores 
aquecidos e fluidos intravenosos aquecidos. 
Hipotermia grave pode exigir reaquecimento ativo. Forneça ar umidificado 
e aquecido através ventilação mecânica. Lavagem fluida quente através um 
cateter da bexiga, tubo de toracostomia ou peritoneal, cateter de diálise 
pode ser eficaz. O bypass cardiopulmonar é o método mais efetivo de 
reaquecimento de doentes com hipotermia grave. Esses pacientes 
necessitam de monitoração cuidadosa de função de seus órgãos durante o 
processo de aquecimento. 
Em pacientes com metabolismo acentuadamente reduzido e na ação de 
compressões torácicas vigorosas, pode-se converter o ritmo organizado em 
fibrilação. Na ausência de um ritmo organizado, a RCP deve ser instituída e 
continuada até que o paciente seja reaquecido ou haja outras indicações 
para interromper a RCP. No entanto, o papel exato da RCP como um 
complemento ao reaquecimento permanece controverso. 
Faça uma pesquisa cuidadosa por distúrbios associados (por exemplo, 
diabetes, sepse e ingestão de drogas ou álcool) e lesões ocultas e trate-os 
imediatamente. 
Obtenha amostras de sangue para hemograma completo, perfil de 
coagulação, fibrinogênio, eletrólitos, glicose no sangue, álcool, toxinas, 
creatinina, amilase, testes de função hepática e hemoculturas. 
"Você não está morto até que você esteja quente e morto". No paciente 
que sofreu PCR ou morte por hipotermia, não se declara sua morte até que 
ele seja reaquecido. Exceções: paciente que sofreu evento anóxico ainda 
normotérmico e que não tem pulso ou respiração. Nível sérico de potássio 
superior a 10 mmol/L. Ferida fatal (ferida por tiro transcerebral, 
exsanguinação completa, etc.) e hipotermia. 
Lesões pelo Calor 
A exaustão por calor e a insolação, as formas mais graves de lesão por calor, 
são condições comuns e evitáveis. A temperatura central excessiva inicia 
uma cascata de eventos patológicos inflamatórios que levam à leve 
exaustão pelo calor e, se não tratada, eventualmente à falência de 
múltiplos órgãos e à morte. A severidade da insolação se correlaciona com 
a duração da hipertermia. A rápida redução da temperatura corporal está 
associada a uma melhor sobrevida. Certifique-se de avaliar pacientes com 
hipertermia para o uso de drogas psicotrópicas ou um histórico de 
exposição a anestésicos. 
Fisiopatologia 
As informações eferentes enviadas aos neurônios sensíveis à temperatura 
no hipotálamo anterior pré-óptico resultam em resposta 
termorregulatória: 
 A primeira resposta a uma temperatura central elevada é a 
vasodilatação periférica, aumentando a perda por radiação. A 
vasodilatação cutânea pode aumentar o fluxo sanguíneo periférico 
de 5% para até 20% do débito cardíaco total. 
 A transpiração é necessária para dissipar o calor quando a 
temperatura ambiente excede 37 ° C (A temperatura ambiente e a 
umidade relativa do ar podem afetar a eficiência da dissipação de 
calor).Por média as pessoas produzem 1,5 L de suor por hora, 
aumentando para 2,5 L em atletas bem treinados. 
 Também existe mudanças comportamentais, como remover roupas 
ou mudar para uma área mais fria. 
A termorregulação adequada depende da hidratação adequada. A 
adaptação cardiovascular normal ao estresse térmico intenso é aumentar o 
débito cardíaco em até 20 L/ min. Essa resposta pode ser prejudicada pela 
depleção de sal e água, doenças cardiovasculares ou medicamentos que 
interferem na função cardíaca (como betabloqueadores), resultando em 
maior suscetibilidade a insolação. 
Quando a resposta fisiológica normal falha em dissipar o calor, a 
temperatura do corpo aumenta constantemente até atingir 41 ° C a 42 ° C 
(105,8 ° F a 107,6 ° F) ou temperatura máxima crítica. 
No nível celular, a exposiçãoao calor excessivo pode levar à desnaturação 
de proteínas, fosfolipídios e lipoproteínas e à liquefação dos lipídios da 
membrana. Isso resulta em colapso cardiovascular, falência de múltiplos 
órgãos e, finalmente, morte. Uma reação inflamatória coordenada ao 
estresse térmico envolve células endoteliais, leucócitos e células epiteliais, 
na tentativa de proteger contra lesões nos tecidos e promover a 
cicatrização. 
Uma variedade de citocinas é produzida em resposta ao calor endógeno ou 
ambiental  mediam febre e leucocitose e aumentam a síntese de 
proteínas da fase aguda. Lesão de células endoteliais e trombose 
microvascular difusa são características proeminentes da insolação, 
levando à Coagulação intravascular disseminada. A fibrinólise também é 
altamente ativada. A normalização da temperatura corporal central inibe a 
fibrinólise, mas não a ativação da coagulação (esse padrão se assemelha ao 
observado na sepse). 
O golpe de calor e sua progressão para disfunção de múltiplos órgãos 
devem-se a uma interação complexa entre as alterações fisiológicas agudas 
associadas à hipertermia (por exemplo, insuficiência circulatória, hipóxia e 
aumento da demanda metabólica), citotoxicidade direta do calor e 
respostas inflamatórias e de coagulação do hospodeiro. 
Tipos de lesão por Calor 
 Exaustão pelo Calor - é um distúrbio comum causado por perda 
excessiva de água corporal, depleção de eletrólitos, ou ambos. 
Espectro mal definido de sintomas: dor de cabeça, náusea, vômito, 
tontura, mal-estar e mialgia. Distingue-se de insolação por ter função 
mental intacta e uma temperatura central inferior a 39 ° C (102,2 ° F). 
Sem tratamento, a exaustão pelo calor pode levar a insolação. 
 Insolação - é uma condição sistêmica com risco de vida que inclui (1) 
temperatura corporal central elevada ≥ 40 ° C (104 ° F); (2) 
envolvimento do sistema nervoso central na forma de tontura, 
confusão, irritabilidade, agressividade, apatia, desorientação, 
convulsões ou coma; e (3) resposta inflamatória sistêmica com 
falência de múltiplos órgãos que pode incluir encefalopatia, 
rabdomiólise, insuficiência renal aguda, síndrome do desconforto 
respiratório agudo, lesão miocárdica, lesão hepatocelular, isquemia 
ou infarto intestinal e complicações hemotológicas, como coagulação 
intravascular disseminada (DIC) e trombocitopenia. São hipotensos 
ou normotensos com uma ampla pressão de pulso. Mas geralmente 
são traquicárdicos e taquipnéicos. O nível de enzimas musculares e 
hepáticas será elevado. A pele é geralmente quente e seca ou úmida 
e diaforética. 
 
 
Existem duas formas de insolação: 
 Insolação Clássica, Ou Não-Excessiva (mortalidade de 10 a 33%) - 
ocorre frequentemente durante ondas de calor ambientais e envolve 
exposição passiva ao ambiente havendo falha dos mecanismos de 
termorregulação. Os indivíduos afetados principalmente são crianças 
pequenas, idosos e doentes físicos ou mentais. Sobreviventes podem 
ter danos neurológicos permanentes. 
 
 Insolação por Esforço ou Excessiva - geralmente ocorre em pessoas 
saudáveis, jovens e fisicamente ativas que realizam exercícios 
extenuantes ou trabalham em ambientes quentes e úmidos. A 
insolação ocorre quando a temperatura corporal central aumenta e 
o sistema termorregulador falha em responder adequadamente. 
Desidratação, baixa aptidão física, falta de aclimatação, privação do 
sono e obesidade aumentam a probabilidade de desenvolver 
insolação por esforço. 
 
Conduta 
Ao tratar lesões provocadas pelo calor, preste atenção especial à proteção 
das vias aéreas, ventilação adequada e ressuscitação de fluidos, porque a 
aspiração pulmonar e a hipóxia são causas importantes de morte. 
Inicialmente, administre 100% de oxigênio; após o resfriamento, use os 
resultados da gasometria arterial para orientar o fornecimento adicional de 
oxigênio. 
Pacientes com nível alterado de consciência, hipercapnia significativa ou 
hipóxia persistente devem ser intubados e ventilados mecanicamente. 
Obtenha os níveis de gases no sangue arterial, eletrólitos, creatinina e 
nitrogênio da uréia no sangue o mais cedo possível. Faça uma radiografia 
de tórax (Insuficiência renal e rabdomiólise) 
Use métodos padrão para tratar hipoglicemia, hipercalemia e acidose. A 
hipocalemia pode se tornar aparente e requer reposição de potássio, 
principalmente quando a acidose é corrigida. 
Convulsões podem ser tratadas com benzodiazepínicos. 
A pronta correção da hipertermia pelo resfriamento imediato e o suporte 
das disfunções orgânicas sistêmicas são os dois principais objetivos 
terapêuticos em pacientes com insolação. 
O resfriamento rápido melhora a sobrevivência. O objetivo é diminuir a 
temperatura corporal para <39 ° C em 30 minutos. Spray de água e fluxo de 
ar sobre o paciente são ideais no ambiente pré-hospitalar. Como 
alternativa, aplique compressas de gelo em áreas de alto fluxo sanguíneo 
(por exemplo, virilha, pescoço, axila). 
O método de resfriamento baseado na condução - a imersão em água 
gelada iniciada poucos minutos após o início da insolação por esforço - é 
rápido, seguro e eficaz em militares ou atletas jovens, saudáveis e bem 
treinados. Não use esse método em pacientes idosos, pois ele pode 
aumentar em vez de diminuir a mortalidade. 
Em eventos de acidentes em massa com insolação clássica, a unidade de 
resfriamento corporal (URC) pode atingir excelentes taxas de resfriamento 
com maior sobrevida. A URC envolve a pulverização dos pacientes com água 
a 15 ° C e a circulação de ar quente que atinge a pele de 30 ° C a 35 ° C. Essa 
técnica é bem tolerada e permite monitoramento e ressuscitação ideais de 
pacientes inconscientes e hemodinamicamente instáveis. A sobrevivência e 
os resultados da insolação estão diretamente relacionados ao tempo 
necessário para iniciar a terapia e resfriar os pacientes a ≤ 39 ° C. 
Farmacologia 
No caso de hipertermia maligna relacionada a agentes anestésicos ou 
síndrome maligna dos neurolépticos, o dantroleno (Dantrium, Revonto) 
reduz a excitação e contração muscular e diminui a temperatura corporal 
central. Não foi demonstrado que o Dantrolene diminui a temperatura do 
corpo quando usado no tratamento de insolação. 
Os medicamentos podem aumentar potencialmente o risco de insolação 
por esforço. Os exemplos incluem, entre outros, álcool, qualquer 
estimulante prescrito ou sem receita, cafeína ou bebidas energéticas, 
diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina 
(especialmente combinados com diurético), anti-histamínicos e 
anticolinérgicos. Anfetaminas e salicilatos em grandes doses pode elevar o 
ponto de ajuste hipotalâmico. Medicamentos antipsicóticos e 
antidepressivos, como lítio (Lithobid, Lithane) e inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina, podem interferir nos mecanismos 
termorregulatórios. Quando possível, obtenha um histórico de medicação 
do paciente, família e / ou pessoal pré-hospitalar. 
 
Prognóstico 
Os fatores associados ao mau prognóstico incluem hipotensão, necessidade 
de intubação endotraqueal, coagulação alterada, idade avançada, 
temperatura> 41 ° C, longa duração de hipertermia, coma prolongado, 
hipercalemia e insuficiência renal oligúrica.