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Aula 6 Derrame Pleural - Anotações de aula
Cirurgia Torácica (Universidade do Oeste Paulista)
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Aula 6 Derrame Pleural - Anotações de aula
Cirurgia Torácica (Universidade do Oeste Paulista)
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SBCMC III- Cirurgia Torácica 
Professor: Dr. Fábio Nishida Hasimoto Aluno: Déborah C.A.Neves 
 
 
 
 
 
 
 
PLEURA PARIETAL 
-Aderida à parede torácica; reveste internamente a cavidade torácica 
-1 camada de células mesoteliais 
-Abaixo da camada de células mesoteliaisTecido conjuntivo frouxo (capilares e linfáticos) 
PLEURA VISCERAL 
-Aderida firmemente ao pulmão; reveste o parênquima pulmonar 
-Não possui vasos linfáticos: o líquido não é reabsorvido na pleura visceral 
-Não há estomas 
 
* HISTOLOGIA PLEURAL: As pleuras visceral e parietal são formadas por uma camada de células mesoteliais; 
a diferença é que pleura parietal é mais espessa e também possui tecido conjuntivo frouxo, onde se localizam 
os vasos sanguíneos e linfáticos. O líquido pleural normal é produzido pelos capilares e é reabsorvido pelos 
vasos linfáticos; o desequilíbrio desse mecanismo ocasiona um derrame pleural. 
 
CAVIDADE PLEURAL: Espaço entre as pleuras 
Imagem à dir.: parênquima pulmonar- pleura visceral- espaço 
pleural- pleura parietal- costelas e músculos- tecido subcutâneo- pele 
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*Imagem acima: mostra as camadas da pleura parietal. NÃO PRECISA SABER 
*Microscopia eletrônica mostrando os estomas, as aberturas dos vasos linfáticos. Através desses orifícios o 
líquido pleural é absorvido, assim como as proteínas e células que caem na cavidade. 
 
LÍQUIDO PLEURAL 
 
 
PRODUÇÃO: liquido que extravasa dos capilares 
próximos à pleura parietal 
REABSORÇÃO: Linfáticos (através dos estomas) 
FUNÇÃO: reduzir o atrito entre as pleuras 
durante os movimentos respiratórios 
COMPOSIÇÃO: similar ao líquido intersticial 
 
VOLUME ESTIMADO 
• 0,1 – 0,2 mL/kg 
 
 
 
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O QUE É DERRAME PLEURAL? Excesso de líquido na cavidade pleural. 
 
CAUSAS de derrame pleural 
• Excesso de produção (transudato e exsudato) 
• Redução da drenagem/ absorção 
 
DERRAME PLEURAL TIPO TRANSUDATO 
• Muito fluído sai dos capilares 
CAUSAS 
• ↑ pressão hidrostática 
• ↓ pressão oncótica 
*A imagem mostra o capilar pleural; as bolinhas amarelas representam os solutos no interior dos capilares. 
A principal proteína responsável pela pressão coloidosmótica (setas verdes) do plasma é a ALBUMINA. A 
pressão hidrostática (setas azuis) é a “força” que o sangue exerce sobre as paredes dos capilares causando 
o extravasamento de líquido para o espaço intersticial. Em condições normais, existe um equilíbrio entre as 
pressões coloidosmóticas e hidrostáticas; no TRANSUDATO ocorre uma redução das proteínas do plasma 
(albumina, principalmente) e consequentemente diminuição da pressão coloidosmótica do plasma OU 
aumento da pressão hidrostática do capilar. 
 
CAUSAS DE REDUÇÃO DA PRESSAO ONCÓTICA cursam com redução da ALBUMINA 
• Cirrose hepática 
A imagem mostra a produção de líquido pleural pela 
pleura parietal. A reabsorção ocorre preferencialmente 
na região “caudal”, próxima ao diafragma, à pleura 
mediastinal e pleura costal inferior. 
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• Síndrome nefrótica 
 
CAUSAS DE AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA 
• Insuficiência cardíaca 
 
DERRAME PLEURAL TIPO EXSUDATO 
• Inflamação dos capilares pulmonares 
Aumento do espaço entre as células dos capilares, causando extravasamento de: 
• Fluído 
• Células inflamatórias 
• Proteínas grandes (DHL) 
*A imagem mostra um capilar pleural em um processo INFLAMATÓRIO: ocorre um aumento dos espaços 
entre as células dos capilares, causando extravasamento de líquido, proteínas e células. 
 
CAUSAS cursam com inflamação dos capilares. 
1. Infecção (ex: pneumonia, tuberculose, infecções fúngicas ou virais) 
2. Doenças inflamatórias (ex: LES e Atrite Reumatoide) 
 
OUTRAS CAUSAS (Além dos exsudatos e transudatos): 
 
1-BLOQUEIO DA DRENAGEM LINFÁTICA impedem a drenagem do líquido pleural 
• Tumores pleurais ou pulmonares 
• Fibrose 
 
2-MOVIMENTO DO FLUÍDO DO ESPAÇO PERITONEAL 
passagem de líquido do abdome para o espaço pleural, através 
dos pequenos orifícios presentes no diafragma 
• Ascite 
• Urinotórax (urina na cavidade pleural) 
 
3-QUILOTÓRAX Acúmulo de linfa na cavidade pleural devido a 
uma lesão do ducto torácico. Causas: 
• Lesão durante procedimentos cirúrgicos. Ex.: esofagectomia, 
pois o ducto quiloso é próximo ao esôfago. 
• Tumores 
 
*OBS: o ducto quiloso/torácico é originado no abdome (cisterna 
do quilo), ascende no tórax pelo lado direito e a nível de T5/T4 
passa para o lado esquerdo; desemboca entre a junção da veia 
jugular interna com a veia subclávia. A função do ducto quiloso 
é drenar a linfa rica em lipídeos (originados da absorção 
intestinal) e proteínas. Possui aspecto “leitoso”. 
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QUADRO CLÍNICO 
 
SINTOMAS 
• Assintomático 
• Dor localizada (+ comum) 
• Dispneia 
-dependendo da etiologia pode apresentar também: febre, tosse etc. 
 
EXAME FÍSICO 
• Ausculta com redução do MV (murmúrio vesicular) 
• Macicez/submacicez à percussão 
• Redução do frêmito toraco-vocal (o líquido forma uma barreira ao som) 
• Redução da expansibilidade 
• Abaulamento expiratório dos últimos espaços intercostais (Sinal de Lemos Torres) 
 
DIAGNÓSTICO 
• Rx tórax (exame inicial) 
• USG tórax 
• Tomografia se houver suspeita de derrame septado, por exemplo 
 
EXAMES RADIOLÓGICOS 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
• Evitar radiografia em decúbito dorsal o liquido “escorre” e a visualização será dificultada. Se o paciente 
estiver em leito de UTI, intubado, elevar a cabeceira para fazer o exame. 
• Ortostático 
• AP / PA e Perfil 
• Se houver dúvida: incidência de Laurel 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Velamento dos seios costofrênicos D e E 
volume estimado de 200-300 ml. 
Derrame pleural bilateral. 
Sinal do Chifre de novilho à DIREITA 
volume estimado de 2 litros. 
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Velamento de todo hemitórax direito 
aproximadamente 5 litros. 
Desvio da traqueia para contralateral o 
contrário do que ocorre na ATELECTASIA 
(desvio traqueal ipsilateral). 
Incidência de Laurel decúbito lateral com 
raios horizontais. 
Mostra a distância entre o pulmão e a parede. 
Derrames acima de 1cm PUNÇÃO. 
TC de tórax em janela de mediastino (o ar 
aparece preto na imagem): derrame 
pleural no lado direito (imagem cinza). 
Câmara cardíaca espessada: ventrículo 
esquerdo. 
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TC de tórax: derrame pleural em hemitórax 
direito. A faixa mais “clara” é o pulmão 
direito colapsado. 
TC de tórax: derrame pleural em hemitórax 
esquerdo. 
TC de tórax: derrame pleural bilateral, 
sendo o lado esquerdo o mais acometido. 
Observa-se também um derrame 
pericárdico. 
US de tórax seu uso vemaumentando, 
principalmente na UTI. A imagem 
corresponde a um vídeo que mostra um 
derrame pleural moderado 
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CONDUTA 
 
TORACOCENTESE/PUNÇÃO PLEURAL: 6°/7° espaço intercostal na linha axilar posterior, paciente em 
posição sentada; sempre puncionar na borda superior da costela para não lesionar o feixe vasculo nervoso. 
A punção serve para: 
• Diagnóstico (descobrir a causa) 
• Remoção do líquido (alívio dos sintomas) 
 
 
CONTRA-INDICAÇÕES 
• Derrames pleurais muito pequenos 
• Alterações da coagulação 
• Uso de anticoagulantes (clopidogrel, 
marevan) 
• Derrame multi-loculado 
 
COMPLICAÇÕES 
• Pneumotórax 
• Hemotórax 
• Hemoptise 
• Infecção de parede torácica 
• Hematoma hepático / esplênico 
•Edema pulmonar de reexpansão 
(puncionar no MÁXIMO 1,5 litros) 
• Síncope vasovagal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INSPEÇÃO do líquido Puncionado 
 
*OBS: Neoplasias originam DERRAMES HEMORRÁGICOS, porém, em fases iniciais o derrame pode ter 
coloração amarelo citrino. 
*Também causam DERRAME HEMORRÁGICO: TEP e Síndrome pós pericardiectomia (3 semanas a 6 meses 
após a cirurgia cardíaca, o paciente evolui com derrame pleural hemorrágico; ocorre em aproximadamente 
50% dos pacientes). Na internet está descrita como Síndrome pós-pericardiotomia (SPP) 
*Colagenoses/doenças inflamatórias e empiemas não-complicados (derrame para-pneumônico) causam 
derrames pleurais com coloração AMARELO CITRINO. 
 
 
 
 Coloração amarelo-esverdeada: EMPIEMA 
 
 
 
 
 
 
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ODOR do líquido Puncionado 
 
PÚTRIDO 
• Empiema por anaeróbios 
AMONIACAL 
• Urinotórax (obstrução de via urinária) 
 
Como saber se o derrame pleural é um TRANSUDATO ou um EXSUDATO? Através dos CRITÉRIOS DE LIGHT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCIPAIS CAUSAS DE TRANSUDATO 
• Insuficiência cardíaca 
• Pericardite constrictiva 
• Síndrome nefrótica 
• Cirrose 
• Diálise peritoneal 
• Urinotórax 
• Atelectasia (DIMINUI a pressão intrapleural, o que acaba puxando o líquido dos capilares) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITÉRIOS DE LIGHT 
 
PROTEÍNA PLEURAL / PROTEÍNA SÉRICA > 0,5 ou 
 
DHL pleural / DHL sérico > 0,6 ou 
 
DHL PLEURAL > 2/3 do limite superior normal sérico 
 
É um EXSUDATO se um 
desses critérios 
estiverem presentes 
 
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OUTROS EXAMES do líquido pleural 
 
❖ GLICOSE 
-Concentração próxima ao do plasma em condições normais 
-Baixo se menor que 60mg/dL 
-A diminuição da glicose no líquido pleural decorre do AUMENTO DO CONSUMO ou DIMINUIÇÃO DO SEU 
TRANSPORTE PARA O ESPAÇO PLEURAL. 
 
Doenças que causam REDUÇÃO DO TRANSPORTE de glicose para o espaço pleural: 
-Pleurisia reumatoide (Artrite Reumatoide a glicose do líquido pleural é tão baixa que pode chegar a 
ZERO!) 
-Derrames malignos- Neoplasias 
 
Doenças que causam AUMENTO DO CONSUMO de glicose: 
-Empiema (Polimorfonucleares, bactérias) 
-Células neoplásicas 
-Tuberculose 
-Ruptura esofágica- pois geralmente o paciente tem infecção associada 
 
❖ pH 
-Em condições normais o pH do líquido pleural é pouco maior que o do plasma devido ao transporte ativo 
de bicarbonato 
-Transudato (7,4 – 7,55) 
-Exsudato (7,3 – 7,45) 
ph < 7,3 
-Consumo de glicose = empiema, rotura de esôfago e malignidade 
-↓eliminação de ácido = inflamação, tumor ou fibrose pleural (malignidade, tuberculose, pleurisia 
reumatoide) 
pH ≈ 6 
-Lesão esofágica 
 
❖ LEUCÓCITOS 
CONTAGEM 
> 10.000 = inflamação pleural 
> 50.000 = empiema 
 
DIFERENCIAL (mais importante do que a contagem dos leucócitos) 
-Linfócitos > 85% = neoplásico, tuberculose, linfoma, sarcoidose, pleurisia reumatóide, quilotórax. 
-Eosinófilos > 10% = sangue, infarto pulmonar, pneumotórax, doenças parasitárias, fungos, drogas. 
-Basófilos > 10% = leucemia 
 
❖ AMILASE 
Quando está alterado? Valor MAIOR QUE O PLASMÁTICO ou ACIMA DO LIMITE SUPERIOR PLASMÁTICO 
CAUSAS 
-Pancreatite / pseudocisto de pâncreas 
-Ruptura esofágica (a amilase salivar passa para o tórax) 
 
❖ CREATININA 
-Solicitado se houver suspeita de URINOTÓRAX 
-Alterado se o valor for MAIOR QUE A CREATININA SÉRICA 
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❖ TRIGLICÉRIDES 
-Valor maior que 110mg/dL = QUILOTÓRAX 
 
❖ CITOLOGIA ONCÓTICA suspeita de derrame neoplásico 
-Sensibilidade 62-90% 
Positividade fácil 
- Adenocarcinoma 
Positividade difícil 
-CEC (Carcinoma espinocelular) 
-Linfoma 
-Mesotelioma 
 
❖ BACTERIOSCOPIA 
-solicitada se houver suspeita de EMPIEMA 
-Se positiva drenagem 
 
❖ CULTURA 
Geralmente negativa (uso de antibióticos) 
 
TUBERCULOSE: exames solicitados 
 
1-ADA (ADENOSINA DEAMINASE) 
Enzima presente em linfócitos T; aumenta na tuberculose pleural, normalmente os valores são > 40UI/L 
Sensibilidade de 87-100% 
Falso negativo: HIV 
Falso positivo: Empiema, linfoma, neoplasias, artrite reumatóide 
 
2-PCR (GENEXPERT): Detecta o DNA da micobactéria. Sensibilidade de 70-80% 
 
❖ BIÓPSIA PLEURAL 
 
INDICAÇÃO da biópsia pleural: Exsudatos (linfocíticos) não diagnosticados pela citologia 
CONTRA-INDICAÇÕES da biópsia pleural: 
Coagulopatias 
Infecção de pele no local 
Empiema (pode causar abscesso de partes moles) 
 
 
 
 
 
Agulha de COPE: realiza 
biópsia pleural 
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TRATAMENTO depende da etiologia 
 
DERRAME NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
Transudato + comum 
46% dos pacientes com IC desenvolvem derrame pleural 
Bilateral ou unilateral (direita) 
TORACOCENTESE SE: 
Desconforto respiratório 
Febre (suspeita de empiema) 
Dor pleural 
Dúvida da etiologia 
TRATAMENTO 
Tratar a ICC 
Pleurodese se falha no tratamento clínico e se houver recidivas 
 
DERRAME NA TUBERCULOSE 
Infecção paucibacilar (geralmente) por micobactérias na pleura 
TRATAMENTO 
-Igual da forma pulmonar 
-Reabsorção do líquido em 6 semanas 
-Quando existem muitos bacilos na cavidade pleural EMPIEMA TUBERCULOSO = drenagem e decorticação 
pulmonar se necessário 
 
QUILOTÓRAX 
CAUSAS: Neoplasia; Iatrogênica (cirurgia); Trauma 
TRATAMENTO 
-Drenagem de tórax 
-Dieta com triglicérides de cadeia média (absorvidos diretamente pelo sangue, não passam pelo ducto 
quiloso) ou Jejum + NTP (nutrição parenteral total) 
-Realizar os tratamentos citados acima por até 14 DIAS; se após esse período não houver resolução do 
quadro: TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
 
Imagem: 
A- Líquido quiloso 
B- Líquido após 14 dias de tratamento clínico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO 
 
TRATAMENTO 
SE EXPANSIBILIDADE PULMONAR COMPLETA 
-Pleurodese química com talco estéril 
-Dreno de tórax ou toracoscopia 
SE EXPANSIBILIDADE PULMONAR INCOMPLETA 
-Cateter pleural de longa permanência o paciente pode ir pra casa utilizando esse dispositivo 
-Shunt pleuroperitoneal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Múltiplos implantes na pleura parietal. 
1ª opção: pleurodese química com talco estéril. A função 
do talco é fazer com que a pleura visceral fique aderida 
com a pleura parietal, impedindo o acúmulo de líquido. 
Cateter pleural de longa permanência: o Sistema de Drenagem PleurX® permite controlar e diminuir os 
sintomas incômodos e dolorosos nos derrames pleurais. Esse dispositivoajuda a controlar o acúmulo de líquido 
pleural, fazendo a sua evacuação para um reservatório próprio, em intervalos regulares, pelo próprio paciente em 
seu domicílio. 
Shunt/Derivação pleuroperitoneal é 
colocado um cateter entre a cavidade 
pleural e o peritônio. O líquido em 
excesso é drenado para o abdome. 
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TRATAMENTO DO EMPIEMA Depende da fase em que se encontra: 
FASE I 
EXSUDATIVA 
 
FASE II 
FIBRINOPURULENTA 
 
FASE III 
CRÔNICA 
LÍQUIDO LIVRE 
 
LÍQUIDO SEPTADO 
 
PUS + 
ENCARCERAMENTO 
 
-pH >7,2 
-Glicose > 60 
-DHL< 1000 
 
-pH < 7,2 
-Glicose < 60 
-DHL > 1000 
 
-pH < 7,2 
-Glicose < 60 
-DHL > 1000 
 
-Ausência de bactérias 
 
-Líquido turvo 
-Bactérias presentes 
 
-Pus franco 
-Encarceramento pulmonar 
 
 
NÃO-COMPLICADO COMPLICADO 
 
 
QUESTÕES 
 
UFG 2010 
QUESTÃO 39 A paciente E.M.S., 23 anos, apresenta história sugestiva de tuberculose pleural, líquido pleural 
exsudativo de médio volume, citometria com predomínio de linfócitos, ausência de células neoplásicas e 
adenosina deaminase (ADA) de 55 U/L. 
A conduta, para esse caso, é: 
(A) drenagem torácica e biópsia pleural concomitantes. 
(B) iniciar tratamento antituberculose com o esquema I. 
(C) realizar bacterioscopia e cultura do líquido pleural. 
(D) realizar toracocentese com completo esvaziamento da cavidade e repetir exames 
 
 
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UNIFESP 2015 
Você é chamado para avaliar uma paciente de 55 anos com antecedente de neoplasia de mama, já submetida 
a mastectomia há 5 anos, atualmente em seguimento com oncologista. A paciente apresenta derrame 
pleural sem outros sintomas. Qual a sua conduta? 
(A) Drenagem pleural pois trata-se de derrame de origem neoplásica 
(B) Toracocentese de alívio 
(C) Toracocentese e biópsia de pleura para confirmar ou afastar metástases pleurais 
(D) Drenagem pleural e pleurodese sem necessidade de confirmação diagnóstica de metástases 
(E) Iniciar antibioticoterapia com suspeita diagnóstica de derrame pleural parapneumônico 
 
UFF 2007 
Criança de sete anos, com febre há cinco dias, chega ao hospital com exame físico e radiológico sugestivo de 
pneumonia e derrame pleural. Realizada a toracocentese, que evidencia líquido pleural seroso e fluido com 
pH ácido. Bacterioscopia e cultura em andamento. Diante desses dados, o diagnóstico provável e o 
procedimento a ser adotado são: 
(A) transudato / indicação de drenagem pleural. 
(B) exsudato / não-indicação drenagem pleural. 
(C) exsudato / indicação de drenagem pleural. 
(D) transudato / não-indicação de drenagem pleural. 
(E) derrame parapneumônico / não-indicação de drenagem pleural 
 
*É um exsudato pois o pH está baixo. Qual é a conduta? Drenagem pleural, pois trata-se de um EMPIEMA. 
 
AMRIGS 2016 
QUESTÃO 02 – Um paciente com história de neoplasia de cólon há 6 anos foi tratado com ressecção e 
quimioterapia adjuvante. Vinha em acompanhamento anual até 2 meses atrás, quando iniciou com tosse 
seca. Veio à consulta na emergência, por dispneia. Fez um RX que revelou derrame pleural unilateral. Qual 
a conduta correta nesse caso? 
A) Toracocentese de alívio com pedido de pH no líquido. 
B) Toracocentese diagnóstica com biopsia de pleura pois o diagnóstico ainda é incerto. 
C) Drenagem pleural simples. 
D) Toracotomia diagnóstica. 
E) Fibrobroncoscopia diagnóstica. 
 
AMRIGS 2016 
Paciente de 77 anos, com história de pneumonia adquirida na comunidade. Foi tratado com antibiótico por 
7 dias com importante melhora. Há 2 dias, reiniciou com febre, dor ventilatório-dependente e astenia. 
Ao exame, descorado, com 37,5 graus de temperatura. O RX demonstrou derrame pleural. Qual a conduta 
correta nesse caso? 
A) Antibiótico de amplo espectro endovenoso por mais 7 dias. 
B) Drenagem pleural. 
C) Toracocentese com biopsia de pleura. 
D) Toracocentese diagnóstica com solicitação de perfil bioquímico (pH, glicose, DHL, proteínas, Gram e 
cultural) antes de drenar, realizar punção diagnóstica e solicitar perfil bioquímico para avaliar a fase do 
empiema e depois dar seguimento ao tratamento mais adequado. 
E) Fisioterapia respiratória e revisão em 7 dias. 
 
AMRIGS 2016 
QUESTÃO 31 – Na apresentação de um derrame pleural volumoso recidivante, qual dos seguintes fatores 
deve aumentar a suspeita de etiologia neoplásica? 
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A) Derrame à direita. 
B) Derrame bilateral. 
C) Ausência de febre. 
D) Dispneia. 
E) Edema de membros inferiores. 
*Derrame pleural neoplásico não possui lado de preferência 
 
UFRJ 2012 
21) No derrame pleural da artrite reumatoide, a característica bem sugestiva é a seguinte: 
a) A dosagem da glicose no líquido pleural estar baixa (< 50 mg/dL) por bloqueio à sua passagem nos 
folhetos pleurais. 
b) O líquido costuma ser serosanguinolento. 
c) Costuma ser de grande volume. 
d) Frequentemente é empiemático. 
e) Costuma ter o líquido pleural com pH elevado. 
 
 
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