Manual de Orientação Mamografia

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INCIDÊNCIAS OBLIQÜAS PROGRESSIVAS
Ocasionalmente, o achado mamográfico identificado nas
incidências habituais ou em apenas uma projeção não é
elucidado utilizando-se as técnicas já descritas acima. Permane-
ce a dúvida se a imagem observada representa uma somação de
estruturas fibroglandulares ou se constitui lesão real.
Recentemente foi descrito um novo recurso técnico por
PEARSON ( 2000 ).
Essa técnica denominada de incidências obliqüas progressi-
vas, consiste em obter imagens adicionais em posição obliqüa, adici-
onando 15° a cada nova incidência. Inicia-se a partir da projeção
onde a imagem é observada em direção a outra incidência padrão.
Por exemplo, se a densidade for identificada apenas em
crânio-caudal (0 graus) então faz-se novas incidências inclinando
Figura 7 - DIAGRAMA FRONTAL DA MAMA DIREITA – nas incidências crânio-
caudal e lateral da mama é fácil determinar a localização do tecido. Nas incidências
CC, o tecido medial se projeta medialmente e o tecido lateral, lateralmente. Nas
incidências 90º laterais, o tecido superior se projeta acima do mamilo, enquanto o
tecido inferior se projeta sob o mamilo. Todavia em uma incidência oblíqua médio-
laterla, algum tecido no quadrante inferior externo projeta-se superiromente ou aci-
ma do nível do mamilo (A) e algum tecido no quadrante superior se projeta inferior-
mente ou abaixo do nível do mamilo (B).
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o tubo de RX progressivamente em 15°, 30° e 45° na direção
da incidência padrão médio-lateral obliqua. Ou, se a imagem
for observada na médio-lateral obliqua (60°) então as novas
incidências serão realizadas em 45°, 30° e 15° na direção da
incidência padrão crânio-caudal.
Da mesma forma, pode-se utilizar essa técnica com incidên-
cias obliquas progressivas à partir de 90 graus (perfil absoluto).
Nessa técnica é essencial que os mamilos permaneçam na
mesma altura durante o posicionamento para a obtenção das
imagens. Da mesma forma, ao dispor os filmes no negatoscópio,
esse detalhe deve ser respeitado, e esses orientados para formar
uma linha reta horizontal imaginária.
Para facilitar esse procedimento, pode-se colocar um re-
paro metálico no mamilo antes de obter as imagens.
Figura 8 - Esquema ilustrando o adequado posicionamento dos filmes nesse tipo de
estudo. Estes deverão ser colocados em seqüência progressiva, conforme a angulação,
que estará assinalada no alto da imagem. É essencial que os mamilos fiquem orien-
tados de tal modo a formarem uma linha imaginária horizontal (linha vermelha).
Modificado de PEARSON ET AL ( 2000 )
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Caso o achado mamográfico inicial não seja identificado
nas incidências oblíquas progressivas, conclui-se que se trata de
somação de estruturas fibroglandulares e prossegue-se apenas
com controle de rotina.
Se a imagem permanecer visível, mas apresentar conside-
rável alteração em seu tamanho, forma e densidade, pode-se
considerá-la como tecido fibroglandular residual assimétrico.
Nesse caso, também não necessita de avaliações adicionais.
Ocorrendo persistência da imagem ou sem alteração evi-
dente após a utilização desta técnica, a comparação com ma-
mografia prévia é indispensável. A inexistência desta lesão no
exame anterior pode representar uma neodensidade. Assim
como, ao mostrar-se associada a uma distorção fibroglandular,
pode representar um carcinoma infiltrativo, especialmente o
lobular. Em ambas condições deve-se prosseguir investigação.
Figura 9 - Técnica de incidências oblíqüas
progressivas aplicada ao caso anterior,
evidenciando que a assimetria era um arte-
fato por somação de imagens. (a) angulação
em 15°; (b) angulação em 30°; (c) angulação
em 45° e (d) angulaçãoem 60°
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ASSIMETRIAS EM MAMAS DENSAS
Quando detectada uma ASSIMETRIA em MAMAS
DENSAS observamos com relativa freqüência que a compres-
são seletiva não oferece maiores informações persistindo a dú-
vida inicial. Assim nossa rotina nesses casos é complementar
inicialmente com a ultra-sonografia.
Figura 10 - Paciente apresentando exame mamográfico com assimetria na intersecção
dos quadrantes inferiores à direita, mais evidente na incidência crânio-caudal (a) e
cuja compressão seletiva não elucidou a dúvida diagnóstica. Realizadas incidências
anguladas progressivas respectivamente em 15°(b), 30°(c), 45°(d), 60°(e) e 90°(f)
mostrando alteração da forma e atenuação da densidade.
OBS.: Notar a presença de reparo metálico nos mamilos orientando a disposição dos
filmes de modo a formar uma linha imaginária horizontal, fato que facilita a localiza-
ção da imagem nas outras incidências.
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Ao se visibilizar lesão nodular à mamografia e necessitando-se
de avaliação adicional, damos preferência à complementação pela
ultra-sonografia. Isso porque, principalmente nos casos de mamas
densas, o tecido fibroglandular é firme e a pressão direta exercida
pelo compressor não “espalha” o contorno encoberto da imagem.
É freqüente utilizar-se nesses casos de uma ou mais inci-
dências sem se obter um diagnóstico conclusivo. Evitam-se es-
sas exposições desnecessárias, que também elevam o custo do
exame, se selecionarmos melhor os casos e indicar a ultra-
sonografia como primeiro recurso adicional.
A seguir, ilustramos dois casos onde a COMPRESSÃO LO-
CALIZADA não foi elucidativa, mas a ULTRA-SONOGRAFIA
possibilitou a orientação adequada da conduta.
Figura 11 -
(a) Incidências padrão mostrando área de densidade em quadrante súpero-lateral esquerdo
(b) Compressão seletiva que não mostrou alteração da área.
(c) Compressão seletiva com rolamento da mama que também não evidenciou alteração.
(d) Ultra-sonografia complementar que diagnosticou um nódulo sólido.
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Figura 12 -
(a) Incidências padrão mostrando área de assimetria em quadrante súpero-lateral
esquerdo
(b) Compressão seletiva que não mostrou alteração da área.
(c) Ultra-sonografia complementar que diagnosticou dois cistos adjacentes.
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E. CRITÉRIOS PARA BIÓPSIA E SEGUIMENTO DE
NÓDULOS, CALCIFICAÇÕES E ASSIMETRIAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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4. KEMP C, BARACAT FF, ROSTAGNO R. Lesões não palpáveis da mama –
diagnóstico e tratamento. Revinter 2003, 75 – 84.
5. CARDEÑOSA G. Interpretação de imagens da mama. Guanabara Koogan
2004 . Segunda edição.
6. LOUVEIRA MH, KEMP C, RAMOS MM, FREITAS AR, CASTRO IM,
SJEJNFELD J. Densidade mamográfica assimétrica: como investigar – revisão de
literatura e apresentaão de rotina de investigação. Radiol Bras 2004;37(3):199-205.
(*) conduta de acordo com o BI-RADS final
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IX. CINTILOGRAFIA MAMÁRIA
Mario Luiz Vieira Castiglioni
A cintilografia mamária é uma técnica não invasiva de
imagem que é tão ou mais sensível que a mamografia e a resso-
nância nuclear magnética, mas com maior especificidade na
caracterização das lesões malignas. Os dados da imagem po-
dem aumentar a compreensão da natureza de qualquer lesão
mamária, orientando melhor o diagnóstico e a terapêutica.
Essa técnica oferece a possibilidade de aprimorar o diag-
nóstico do câncer de mama sem a necessidade de equipamen-
tos ultra dedicados e técnicasque consomem muito tempo na
sua execução e conclusão final. Fornece informações funcio-
nais e biológicas, complementando as informações anatômicas
obtidas com os outros métodos.
A cintilografia mamária requer a administração
endovenosa de um radiofármaco adequado, seguido da aquisi-
ção de imagens de emissão usando uma gama-câmera para iden-
tificar a presença e o local da lesão.
RADIOFÁRMACOS
Desenvolvidos inicialmente como agentes de perfusão
miocárdica, partir de 1989 os agentes lipofílicos marcados com
tecnécio-99m foram amplamente utilizados na detecção de
inúmeros neoplasmas, aparecendo como agentes adequados
para explorar processos celulares específicos e a biologia das
células malignas. Nessa classe estão incluídos o sestamibi (MIBI)
e o tetrofosmin (TTF), que têm características biofísicas, quí-
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micas e farmacocinéticas semelhantes, compartilhando meca-
nismos de captação nas células normais e malignas.
MECANISMO DE CAPTAÇÃO DOS RADIOFÁRMACOS
A captação dos agentes lipofílicos pelas células tumorais
depende de um mecanismo de transporte ativo (ATP-depen-
dente), sendo necessário haver fluxo sangüíneo regional ade-
quado, integridade da membrana celular e integridade do po-
tencial transmembrana das mitocôndrias. Concentram-se no
interior das mitocôndrias e no citoplasma das células normais e
cancerosas. Como as células cancerosas tendem a ser metaboli-
camente muito mais ativas, mais mitocôndrias existem em seu
interior, e maior é a concentração do radiofármaco, chegando
a ser nove vezes maior que as células normais ao seu redor. Como
resultado desse transporte ativo, as imagens obtidas estão rela-
cionadas à atividade metabólica e não necessariamente ao ta-
manho do tumor.
Tanto a captação como a saída desses radiofármacos do
interior das células estão relacionadas a vários fatores.
A captação inicial dos agentes lipofílicos pode estar rela-
cionada ao grau de proliferação celular. Algumas evidencias
mostram que em lesões malignas da mama existe correlação do
grau histológico de proliferação com a intensidade de capta-
ção dos agentes lipofílicos.
Em contra partida à proliferação existe a apoptose celu-
lar, que é um mecanismo ATP-dependente e auto-regulado que
leva a morte celular programada. Existem dois caminhos para
se iniciar a apoptose: o primeiro é mediado por receptores de
morte nas membranas celulares e o outro é mediado pelas
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mitocôndrias. Ambos os caminhos estimulam substâncias
intracelulares que promovem a clivagem de substratos celula-
res e causam as mudanças biológicas e morfológicas caracterís-
ticas da apoptose. Alteração no controle desse mecanismo pode
estar relacionada à expressão exagerada de proteínas anti-
apoptóticas (família Bcl-2) que estão localizadas no interior da
membrana mitocondrial inibindo a sua permeabilização. A
expressão aumentada dessas proteínas está relacionada à baixa
captação dos agentes lipofílicos pela célula tumoral, e está rela-
cionada à resistência aos tratamentos quimioterápico e
radioterápico.
Um componente dinâmico de extração remove ativamen-
te os agentes lipofílicos do citoplasma e das mitocôndrias. Um
dos mecanismos desse componente parece estar ligado ao gene
de resistência a múltiplas drogas (MDR-1), envolvido no me-
canismo de resistência de vários tumores a drogas
quimioterápicas. Os agentes lipofílicos são substratos da P-
glicoproteína (Pgp), que é codificada pelo MDR-1, e que pa-
rece transportá-los ativamente para fora da célula, numa velo-
cidade que é dependente da expressão do MDR-1 e do con-
teúdo celular de Pgp. A expressão da Pgp parece estar relacio-
nada a menor sobrevivência de pacientes com câncer de mama.
Esse mecanismo de retirada do meio intracelular torna-se útil
na determinação da resposta dos tumores à quimioterapia, já
que o clareamento da substância do local de captação torna-se
rápido e possível de ser determinado.
Portanto, baseado no parâmetro utilizado para a análise
da cintilografia mamária em pacientes com câncer de mama, a
informação coletada pode estar relacionada a diferentes pro-
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cessos celulares, mas todos parecem estar relacionados à susce-
tibilidade do câncer de mama ao tratamento.
TÉCNICA DE EXAME
Os agentes catiônicos lipofílicos são fornecidos em fras-
cos, liofilizados, prontos para a marcação, que é feita com
tecnécio-99m em condição asséptica. Esse procedimento não
leva mais que 40 minutos para ser efetuado.
A dose é separada do frasco de marcação e injetada no
paciente. Atividade de 555 a 740 MBq é suficiente para ob-
tenção de imagens de boa qualidade, podendo-se chegar até a
1,1 GBq sem risco para o paciente.
Injeta-se nas veias dos pés, para evitar artefatos decorren-
tes de extravasamento do material se injetado nas veias dos bra-
ços ou das mãos. Caso as veias dos pés não estejam disponíveis
por algum motivo, deve-se injetar o material no braço contra
lateral da mama com a lesão suspeita. Caso haja lesões suspeitas
nas duas mamas e as veias dos pés não estejam disponíveis acon-
selha-se que as veias dos braços sejam puncionadas com muita
cautela, e é recomendável uma imagem inicial dos membros
superiores para se detectar extravasamento do material.
Nenhum preparo específico é exigido para esse procedi-
mento.
EQUIPAMENTO
Gama-câmeras de uso geral podem ser utilizadas para a
obtenção das imagens. Deverão estar em bom estado de manu-
tenção, com boa resolução intrínseca e boa uniformidade. Um
colimador de alta resolução é essencial. Equipamentos com duas
cabeças necessitam menor manipulação do paciente para seu
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adequado posicionamento. Gama-câmeras dedicadas a cintilo-
grafia mamária vêm sendo desenvolvidas, com resultados inici-
ais melhores que o de equipamentos de uso geral.
POSICIONAMENTO
Os agentes lipofílicos foram desenvolvidos originariamen-
te para estudos cardíacos de perfusão e são primariamente eli-
minados pelo fígado nas vias biliares. Esses dois órgãos podem
dificultar a visibilização das lesões nas mamas por interposição
da sua atividade sobre elas. O posicionamento do paciente deve
ser feito em posição prona, diminuindo essa interferência.
É adequado o uso de coxim específico com cortes laterais
para que as mamas fiquem completamente pendentes durante
a aquisição.
PROTOCOLO DE IMAGEM
As imagens devem ser adquiridas de 5 a 10 minutos após
a injeção do radiofármaco, sempre nas projeções laterais em
posição prona, e anterior em posição supina com os braços ele-
vados acima do tórax para clara visibilização da região das axi-
las. Nas imagens laterais, a mama contra lateral deverá estar
comprimida contra o coxim para prevenir interferência de ati-
vidade.
Obliquas posteriores podem ser úteis em alguns casos de
lesões nos quadrantes laterais muito perto do tórax, onde a ati-
vidade subjacente ou a atividade ao redor pode mascará-las.
A cabeça da gama-câmera deverá estar o mais perto pos-
sível do paciente, sem causar incômodo.
Cada imagem deverá ter a duração de 10 a 15 minutos,
a fim de se obter contagem adequada para uma boa diferenci-
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ação das áreas suspeitas. Marcar os mamilos com fonte
puntiforme de tecnécio-99m e obter imagens com 3 minutos
de duração nas devidas projeções pode ser útil na localização
espacial de algumas lesões peri-areolares, já que esse estudo pode
não conseguir boas referencias estruturais.
Imagens tardias de 1 a 4 horas após a injeção do
radiofármaco poderão ser realizadas nas mesmas projeções, para
se definir o clareamento do radiofármaco quando o estudo
detectar lesão que sugira processo maligno, tentando-se definir
prognóstico dessa lesão.
Estudo tomográfico poderáser obtido (SPECT – Single
Photon Emission Computed Tomography) em ambas as fases.
Os cortes ortogonais do tórax fornecem separação espacial mais
adequada da atividade, melhorando a detecção de lesões prin-
cipalmente no cavo axilar, disseminação linfonodal nas axilas,
e território da cadeia mamária interna quando nestas houver
suspeita.
Todas as imagens deverão ser impressas em filme radioló-
gico ou papel para documentação das lesões, após ter-se defini-
do a melhor relação de brilho e contraste. As lesões muitas ve-
zes são mais bem definidas na tela do computador.
INTERPRETAÇÃO DA IMAGENS
Concentração leve e homogênea nas mamas é considera-
do como um estudo normal.
Hiperconcentração focal intensa nas mamas, com contor-
nos relativamente bem delineados, sugere processo maligno.
Hiperconcentração irregular ou difusa nas mamas, de
intensidade leve a moderada, sem definição adequada das bor-
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das e geralmente bilateral, tem baixa probabilidade de ser pro-
cesso maligno, e pode estar associado a patologias benignas
(fibroadenomas, papilomas, hiperplasia epitelial, mastite,
escleroadenose e doença fibrocística da mama).
Hiperconcentração focal (um foco ou mais) na axila, na
ausência de extravasamento no local da punção, na presença
de lesão na mama ipsilateral é altamente suspeito de
envolvimento metastático linfonodal.
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
A cintimamografia tem uma sensibilidade de 70 a 96%
(média de 84,5%) e uma especificidade de 71 a 100% (média
de 89%) na detecção de processos malignos, que é similar àque-
las referidas para o estudo com FDG-PET (Positron Emission
Tomography). O valor preditivo negativo é referido como sen-
do de 81 a 97% (média de 84%), com uma exatidão (acurácia)
média de 86%.
A maioria dos exames falsos negativos ocorre com lesões
menores que 1,0 a 1,5cm ou lesões não palpáveis. Nessas, a
sensibilidade cai para 48,2 a 72%.
INDICAÇÕES
Detecção do câncer em pacientes com mamas densas
Detecção do câncer quando a mamografia e o exame físi-
co não mostrarem anormalidades em pacientes de alto risco.
Detecção da recorrência do câncer após a cirurgia quan-
do fibrose e tecido cicatricial obscurecerem o resultado da
mamografia
Monitorizar resposta da quimioterapia neo-adjuvante
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Localização estereotáxica da área de hiperconcentração
do radiofármaco antes de alterações anatômicas aparecerem na
mamografia
PROTEÇÃO RADIOLÓGICA
Nas doses habitualmente utilizadas de 740 MBq a 1,1
GBq a dose efetiva no paciente é de 0,0085 mSv/MBq, sendo
que o órgão que recebe a maior dose de radiação é a vesícula
biliar, visto que os agentes catiônicos são eliminados pelo fíga-
do no sistema biliar (0,014 mGy/MBq).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cintimamografia não compete com a mamografia no
diagnóstico do câncer de mama e não deve ser o primeiro exa-
me na definição de lesões diagnosticadas ou suspeitadas clini-
camente.
A mamografia ainda é o exame de escolha para se fazer a
triagem das lesões das mamas, sendo a cintimamografia indicada
sempre na seqüência da investigação, quando houver suspeita
ou dúvida de um processo maligno.
Os dados obtidos na cintimamografia em uma popula-
ção devem ser analisados pelo mastologista sempre com o co-
nhecimento dos dados clínicos, o risco de neoplasia mamária
para a população avaliada e correlacionando com o resultado
da mamografia.
BIBLIOGRAFIA CONCISA
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
X. CIRURGIA RADIOGUIADA PARA
BIÓPSIA DO LINFONODO
SENTINELA
Cláudio Kemp
Mario Luiz Vieira Castiglioni
INTRODUÇÃO
O termo linfonodo sentinela foi primeiramente utilizado
por Gould et al. em 1960 ao estudarem o câncer das glândulas
parótidas. Descreveram o primeiro linfonodo que recebia os
vasos linfáticos provenientes do tumor.
A importância dessa drenagem linfática foi destacado por
Cabañas ao pesquisar pacientes portadores de câncer de pênis
e, evidenciar sobrevida de 90% em 5 anos , naqueles casos em
que a histologia mostrava ausência de metástase nesse linfonodo.
 Morton et al. (1994) reforçaram esse conceito ao con-
firmarem os achados da biopsia do linfonodo sentinela, traba-
lhando com pacientes portadores de melanoma maligno,.
Os primeiros a investigar o LS nos carcinoma de mama
foram Krag em 1993 e Giuliano em 1994. Krag descreveu a
localização através do radiofarmaco e Giuliano a técnica do
corante azul patente.
A partir daí, o interesse pela identificação do LS foi cres-
cente, principalmente, após as evidencias de serem muito baixas,
a freqüência de metástases axilares nos tumores iniciais da mama.
De fato, Silverstein (1994), em 96 casos de T1a encontrou
apenas 3% de axila comprometida. Já, Paganelli e Veronesi, em
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
estudo de 436 casos de câncer inicial (menor que 1.2cm) mostra-
ram que a dissecção axilar podia ser evitada sem risco significante,
com 98% de sobrevivência após 5 anos de seguimento.
Confirmando esses achados, estudo multicêntrico dirigi-
do por Krag, (1998), com 443 casos mostraram resultados se-
melhantes. Demonstrou que as paciente eram expostas desne-
cessariamente aos riscos operatórios e as suas complicações se a
dissecção da axila fosse realizada sistematicamente.
Por outro lado, essas evidencias apontavam que o esvazia-
mento axilar não deveria ser visto como curativo e sim como
um procedimento para estadiar e obter a maior quantidade de
informações prognósticas possíveis. De fato, Veronessi et al.
1999, comparando 737 pacientes que se submeteram a mas-
tectomia radical com e sem linfonodectomia da cadeia mamá-
ria interna não encontraram diferença de sobrevida, após 30
anos de seguimento, entre os dois grupos.
CONCEITO
O conceitodo linfonodo sentinela basea-se em dois prin-
cípios básicos:
a) a existência de uma drenagem linfática ordenada e
previsível para um linfonodo,
b) a função desse primeiro linfonodo atuar como filtro
para as células tumorais.
Desse modo, o linfonodo sentinela é o primeiro da ca-
deia linfática de drenagem do tumor, e deve refletir, o estado
de todo esse conjunto linfonodal. Por isso, sua utilização basea-
se na premissa de que estes são os linfonodos de maior risco
para metástases do câncer e que, se eles forem negativos, os
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
linfonodos remanescentes da cadeia de drenagem serão tam-
bém negativos, evitando-se assim a necessidade de um esvazia-
mento linfonodal loco-regional amplo.
A drenagem linfática das mamas tende a acompanhar o
suprimento sangüíneo, representado principalmente pelos va-
sos axilares e mamários internos e, uma contribuição mínima
dos vasos perfurantes das cadeias intercostais.
A maioria da linfa drena para os linfonodos axilares. Aproxi-
madamente, apenas 3% drenam para a cadeia mamária interna.
A drenagem linfática das mamas faz-se para o plexo lin-
fático ao redor de cada lóbulo mamário, que segue o caminho
dos ductos galactóforos, convergindo para a aréola para for-
mar o plexo sub-areolar de Sappey que é parte do plexo subcu-
tâneo e depois, superficialmente através do quadrante súpero-
lateral, dirigi-se para a região axilar (FIGURA 1).
Cintilografia mamária Evidenciando o local de injeção do radiofarmaco, o duto
linfático e o linfonodo sentinela
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
RADIOFÁRMACOS
Os radiofármacos utilizados são denominados
radiocolóides.
O radiocolóide ideal deve prover a visualização dos ca-
nais linfáticos a partir do local da injeção até o linfonodo cor-
respondente, ficando ai retido. Após a injeção, os radiocolóides
são drenados com a linfa numa velocidade que é inversamente
proporcional ao tamanho da partícula. As partículas de tama-
nho maior ficam retidas indefinidamente no local da injeção e
as partículas menores tendem a migrar e até ultrapassar o pri-
meiro linfonodo, dirigindo-se para os linfonodos do segundo
e do terceiro nivel . Esse processo de drenagem pode durar
horas.
A quantidade de radioatividade retida no linfonodo sen-
tinela, 15 a 18 horas após a injeção, é muito baixa, sendo ao
redor de 1% quando a injeção é intradérmica ou subdérmica
e, de 0,1% quando a injeção é peri-tumoral.
Vários são os radiocolóides utilizados no estudo do
linfonodo sentinela.
No nosso meio os mais utilizados são o Dextran500, o
estanho coloidal e o fitato, todos preparados a partir de frascos
liofilizados e marcados “in vitro” com a adição de tecnécio-99m,
de maneira asséptica.
TÉCNICA DE INJEÇÃO
Três parâmetros devem ser levados em conta durante a
injeção dos radiocolóides: o local da injeção, o volume injetado
e a atividade injetada. Pode-se ainda, considerar o tempo de
injeção em relação a realização da cirurgia.
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
As técnicas de injeção utilizadas são: a intratumoral, a
peri-tumoral intersticial e a intradérmica/subdérmica.
A injeção intratumoral pode ser feita utilizando-se uma
atividade maior de radiocolóide de até 4 mCi (158 MBq) em
um volume de solução de até 4 ml, objetivando aumentar a
pressão do liquido no interstício intratumoral e forçar a sua
drenagem pelo sistema linfático.
A injeção peri-tumoral intersticial é feita adjacente ao
tumor, podendo ser realizada de forma radial em pelo menos 4
pontos com um volume não maior que 1 ml por ponto de inje-
ção, e atividade total não maior que 1 a 2 mCi ( 37 a 74 MBq).
A injeção intradérmica é feita na pele sobre a lesão em
um volume de no máximo 0,3 ml, com atividade de no máxi-
mo 1 mCi (37 MBq), podendo em alguns casos ser utilizada a
injeção peri-areolar.
Das três técnicas, aquela que promove a migração mais
rápida do material, é a intradérmica/subdérmica, podendo-se
detectar o linfonodo em 20 a 30 minutos após.
AQUISIÇÃO DAS IMAGENS
O estudo deve ser iniciado imediatamente após a injeção
do radiocolóide e deve terminar quando o linfonodo sentinela
for localizado.
As imagens iniciais são importantes para se definir as vias
de drenagem linfática, podendo ser detectado mais de uma
base de drenagem na axila.
Antes do inicio da aquisição das imagens é conveniente
que após a injeção uma leve massagem seja feita sobre a região
por 2 a 3 minutos. No entanto, essa técnica é controversa pois
322
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
demonstrou-se que as células benignas podem chegar ao LS por
transporte passivo. Isto inclui na verdade, as biópsias prévias, já
que as células epitelias durante a manipulação cirúrgica são ar-
rastadas para o espaço intersticial e são drenadas para aos canais
linfáticos onde são carregadas até o LS por transporte passivo.
Por outro lado , essas células tumorais isoladas não são
metástases verdadeiras e são desprovidas de implicação
prognóstica , no entanto, podem trazer dificuldades diagnós-
tica no momento da análise intra-operatória. Esses achados são
mais freqüente em pacientes com cirurgia prévia (Jacub et al)
Imagens na projeção anterior (com os braços completa-
mente abduzidos), lateral e obliquas (quando necessário) do
tórax, são obtidas durante todo o tempo de estudo.
Após detectado, o linfonodo sentinela é marcado sobre a
pele com tinta permanente, preferencialmente em dois planos nas
projeções anterior e lateral, para se ter noção da profundidade.
Isso se faz, com a paciente deitada com os braços abduzidos em 90
graus, já que essa será a posição utilizada durante a cirurgia.
Essas coordenadas deverão ser as mais acuradas possíveis,
para que no ato operatório, faça-se uma dissecção bem orien-
tada, o que diminui em muito o tempo cirurgico e aumenta a
exatidão na localização do linfonodo sentinela. Para melhor
identificação topográfica desse linfonodo é importante enviar
uma imagem com os contornos da paciente e a localização do
linfonodo sentinela marcado com o tecnésio.
SONDA DE DETECÇÃO (“GAMMA-PROBE”) INTRA-
OPERATÓRIO
Os principais parâmetros de uma sonda de detecção são sen-
323
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
sibilidade (taxa de contagens por unidade de atividade – cts/KBq),
resolução energética (importante para a rejeição da radiação de
fundo), e resolução espacial (capacidade de localizar a atividade
dentro do volume que está sendo explorado). Vários modelos de
sondas de detecção existem atualmente e todos têm os parâmetros
acima bem definidos, com alta capacidade de detecção.
A sonda de detecção deverá ser encoberta com uma capa
estéril para sua utilização no campo operatório.
Após posicionar o paciente na mesa cirúrgica, a escolha
do melhor local para incisão deverá ser feita com a sonda de
detecção rastreando sobre a pele, o local de maior captação
(área quente), a partir das marcas na pele deixadas pelo médico
nuclear no momento da realização da cintilografia mamária
(FIGURA 2).
Identificação da área mais captante correspondente ao linfonodo sentinela
324
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
A área demarcada deverá ser dissecada e a atividade de
captação medida constantemente, até aproximar-se do
linfonodo mais captante ( “quente”). Quando este for detecta-
do, faz-se nova verificação da captação sobre o mesmo (“in
vivo”) e compara-se com outra área longe daquelas de maior
captação. Após a exerese é conveniente verificar a captação na
peça (“ex vivo”) para confirmar sua retirada, antes dela ser en-
viada para exame histológico. Em seguida, faz-se verificação no
leito cirúrgico para se certificar da ausência de atividade ou,
existência apenas residual, ou da presença de outros linfonodos
(FIGURA 3).
Sonda detectando a radioatividadedos linfonodos extirpados
O linfonodo sentinela deverá ter, comparativamente, uma
captação de 10% ou mais da área de injeção inicial e, de no
mínimo dez vezes, a da área de radiação de fundo escolhida, lon-
ge da área de injeção inicial e do linfonodo . Por isso, durante o
procedimento , na pesquisa do linfonodo sentinela, a sonda
325
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
deverá estar direcionada para longe dos locais da injeção do
material, afim de evitar riscos de contaminação na captação .
Pode-se, também, realizar ambulatorialmete a exerese do
LS com anestesia local. O objetivo é obter previamente o resulta-
do do exame anátomo-patológico do espécime, o que, possibili-
ta melhor consenso para o planejamento cirúrgico definitivo .
Por outro lado, há uma curva de aprendizado nessa téc-
nica, que é variável para cada cirurgião. São necessários em tor-
no de 30 casos para que se aumente a sensibilidade de detec-
ção do LS a níveis aceitáveis ( Cox et al,2001).
INDICAÇÕES
A pesquisa do LS tem mostrado resultados encorajadores:
acuracia de 97%, sensibilidade de 93% e especificidade de
100% (7).
Assim, a biopsia do LS está indicada, e deve-se tornar
prática usual, nas pacientes em que a axila encontra-se clinica-
mente negativa e quando tratar-se de casos iniciais (T < 3,0
cm), já que o comprometimento axilar está relacionado direta-
mente ao aumento do volume tumoral.
No entanto, alguns tumores ditos especiais, por seu com-
portamento biológico menos agressivo tais como os que se apre-
sentam circunscritos, mucinoso, papilífero, adenóide cístico e,
o subtipo tubular, que freqüentemente apresentam baixo ín-
dice de metastatização para os linfonodos axilares, podem ser
beneficiado pela pesquisa do linfonodo sentinela, mesmo com
diâmetros tumorais maiores ( < 5 cm ).
Outra questão é o carcinoma “in situ” extenso. Também
deve ser considerado para essa pesquisa pela possibilidade de
326
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
invasão na investigação posterior na peça cirúrgica. De fato,
Lagios (1982) estudando 186 casos de ca in situ, mostrou que
aqueles com extensão abaixo de 2,5 cm não apresentaram
metátase nos linfonodos axilares, já os maiores que 2,5cm , atin-
giram até 47% de comprometimento axilar.
Assim também, os casos com programação para mastec-
tomia, principalmente, quando estão associados a reconstru-
ção mamária de imediato, também deveriam ser considerados
para esse procedimento.
Procedimentos invasivos, PAAF, BAG e MMT , não
inviabilizam a pesquisa do linfonodo sentinela
Já, as biópsias cirúrgicas prévias mantém opiniões con-
traditórias.
É consistente com o conceito anatômico que o sucesso da
identificação do linfonodo sentinela depende da normalidade e
integridade da anatomia do quadrante superior lateral e da re-
gião axilar da mama, já que a drenagem dos vasos linfáticos dessa
glândula, contornam os lóbulos mamarios e voltam-se para a su-
perfície onde coalescem na região sub-areolar, e então, se diri-
gem superficialmente para os linfonodos axilares (Shons, 2002).
Por este motivo, esse autor assegura, que próteses mamá-
rias não deveriam ser inseridas através da técnica trans-axilar
ou, até mesmo , peri-areolar e orienta para que se empregue
técnicas que utilizam o sulco infra-mamário , tendo como obje-
tivo, não afetar o fluxo de drenagem linfática superficial da
mama e, com isso, interferir na identificação do verdadeiro
linfonodo sentinela,
Afirmação essa, também compartilhada por Gray et al,
2004.
327
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Para Luine et al (2005) que estudaram 543 pacientes que
se submeteram a biópsia prévia e, o LS foi identificado em 99%
dos casos, não há diferença de sensibilidade na realização do
método com ou sem biópsia prévia.
Da mesma forma, a importância da detecção dos
linfonodos da cadeia mamária interna não tem ainda signifi-
cado clínico definido. De fato, Veronessi et al (1999), com-
parando 737 pacientes randomizadas, que se submeteram a
cirurgia radical de Hasted e aquelas com mastectomia radical
e dissecção dos linfonodos da mamária interna , após 30
anos de seguimento, observaram que não houve diferença na
curva de sobrevida entre os dois grupos. Concluiram que
esses achados confirmam que o tratamento dos linfonodos
regionais não alteram a sobrevida, no entanto, referem que
para fins de estadiamento, a biópsia seletiva desses linfonodos
deveria ser considerada, principalmente, quando a localiza-
ção dos tumores estão nos quadrantres mediais. Para isso,
quando nessas localizações, a identificação se dá, mais fre-
qüentemente, quando o marcador radioativo é injetado na
parte inferior do nódulo profundamente, no parênquima
mamário.
Alem disso, de forma geral, evita-se o esvaziamento
axilar sistemático quando o LS resulta sem comprometi-
mento, com baixo risco de falso negativo. Diga-se de pas-
sagem que esses resultados representam apenas 3% dos
casos. Isto é relevante para o seguimento clinico dessas
pacientes.
Por outro lado, reduz custo do tratamento ao dimi-
nuir o tempo do procedimento cirúrgico, da internação
328
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
e, conseqüentemente, das suas complicações imediatas e
tardias .
As causas de insucesso, estão relacionadas diretamente
a experiência dos profissionais envolvidos no processo de iden-
tificação da lesão, sua correta localização, na escolha do mé-
todo para injeção do marcador radioativo, na técnica de rea-
lização do procedimento nuclear e cirúrgico.
Além disso , há aquelas relacionados às pacientes; alto
índice de massa corpórea (pacientes obesas), a idade avan-
çada, ambos pela dificuldade de difusão do marcador radi-
oativo e, invasão metastática extensa nos linfonodos regio-
nais, pois nesses casos , pode ocorrer o desvio do fluxo para
outros níveis da cadeia de drenagem dificultando a identifi-
cação do LS verdadeiro (Birdwell et al,2001) (FIGURA
4,5).
Peça evidenciando a presença de multiplos linfonodos comprometidos
329
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Deve ser considerada ainda, a possibilidade de detecção
de mais de um linfonodo sentinela, principalmente quando se
faz a injeção peri-tumoral . Esse achado se dá, em média, de 2
a 3 linfonodos por paciente. A identificação do LS compreen-
de o linfonodo corado em azul pelo corante vital utilizado (pa-
tente blue) com o canal linfático tambem de cor azul que che-
ga diretamente nele ou, qualquer linfonodo com radioativida-
de com 10% ou mais daquela do local da injeção inicial. O
número de linfonodos removidos é pouco relevante já que está
diretamente relacionado ao objetivo de identificar o linfonodo
positivo, e assim, evitar falsos negativos . De fato , a percenta-
gem de falso negativo é menor quando se identifica múltiplos
LS comparado com apenas um. (Jakub et al 2004).
Cintilografia mamária prévia evidenciando multiplos linfonodos captantes
330
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
PROTEÇÃO RADIOLÓGICA
É procedimento seguro tanto para a paciente como para
os profissionais envolvidos no processo de realização do método.
Ensaios realizados em pacientes portadores de melanoma
maligno, após a injeção intradérmica com uma atividade de 15
a 37 MBq, obteve-se uma dose efetiva de 0,0019 mSv/MBq,
sendo o órgão que recebeu a maior dose de radiação foi o baço
(0,015 mGy/MBq). Essas dosagens tornam o procedimento
extremamente seguro na faixa das atividades utilizadas.
A equipe médica, de enfermagem e os técnicos envolvi-
dos no procedimento, poderão utilizar dosimetros pessoais,
embora, a exposição para os níveis de atividade empregados,
ser extremamente baixa.
A dose de radiação estimada para as mãos do cirurgião é
de 5 a 94 mSv por paciente, que fica muito abaixo, por exem-
plo da radiação recebida anualmente de fontesnaturais que é
de 3 mSv.
Todo e qualquer material utilizado na cirurgia que teve
contato com a(s) peça(s) cirúrgica(s) ou com o campo operató-
rio deverá ser segregado e encaminhado para avaliação e poste-
rior descarte, conforme as normas de radioproteção vigentes.
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333
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
XI. LOCALIZAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA
DE LESÕES NÃO PALPÁVEIS
Cláudio Kemp
Mario Luiz Vieira Castiglioni
INTRODUÇÃO
Por muitos anos, a biópsia cirúrgica a céu aberto foi o
único método de escolha para cirurgiões removerem amostras
de áreas suspeitas para análise histopatológicas.
No caso das lesões não palpáveis, foram realizadas seg-
mentectomia ou quadrantectomia as cegas, orientada apenas
pela localização espacial de duas projeções da mamografia. No
entanto, provaram ser excessivas, além das alterações cosméti-
cas e radiográficas observadas em controle posterior.
O procedimento que mostrou ser mais efetivo para ori-
entar o cirurgião na extirpação dessas lesões, foi utilizar a colo-
cação de reparo metálico, introduzindo-o no interior da mama,
objetivando identificar a região desejada para biópsia.
O guia metálico era introduzido a “mão livre”, através da ori-
entação espacial das duas projeções crânio-caudal e perfil absoluto.
Posteriormente com o advento do compressor fenestrado,
a orientação biplanar, simplificou enormemente esta localização,
sendo a técnica mais largamente utilizada nos dias atuais (6).
Em 1992, outra grande inovação somou-se a esses pro-
cedimentos, a mamografia digital de campo localizado. Essa
técnica reduziu para 20 segundos a obtenção de imagem, tor-
nando-o rápido, de fácil manejo e mais aceitável pela paciente.
Além disso, permitia ampliar a lesão em estudo melhorando
334
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
sensivelmente a acuracidade do método (1).
Em seguida, em 1993, descreveu-se nova técnica para
localização pré-operatória de lesões não palpáveis da mama com
resultados encorajadores. Trata-se da injeção intratumoral de
colóide de alto peso molecular marcado com isótopos radioati-
vos. Durante o procedimento cirúrgico, usa-se uma sonda por-
tátil (gama-probe) que detecta a irradiação gama proveniente
da lesão. Daí, pesquiza-se o ponto de máxima captação que in-
dica onde se encontra o nódulo, denominado de ROLL ( radio-
guided occult lesion locatization) (9).
A cirurgia precedida pela localização dessas lesões, ainda
é, considerada como o método mais preciso. No entanto, apre-
senta falhas em 4% das vezes, variando de 0,2 a 20% (2). Sem-
pre que corretamente realizado, mostra-se método seguro e
orienta o cirurgião na ressecção da área desejada para estudo.
Mesmo nos casos em que o diagnóstico de câncer já foi feito
previamente por um dos procedimentos invasivos (PAAF, BAG
ou MMT), a localização da lesão se faz necessário, objetivando a
complementação cirúrgica adequada para cada caso.
A escolha do método e do material a ser utilizado depende:
do exame que identificou a lesão, da sua localização. do equipa-
mento disponível e da experiência do profissional envolvido.
TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO
A marcação pode ser feita utilizando-se um conjunto de agu-
lha e fio-guia, através de corantes ou mais recentemente, do ROLL.
Quando se opta pela colocação do reparo metálico, deno-
minado na prática de agulhamento pré-operatório, pode ser
dirigida pela mamografia ou pela ultrassonografia. Essa escolha
depende de qual método se identificou a lesão com mais nitidez.
335FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
No caso da mamografia, pode-se utilizar os métodos do
compressor fenestrado ou estereotaxia. Emprega-se a mamo-
grafia convencional, com filmes radiográficos ou mamografia
digital. Essa última diminui em muito o tempo do procedi-
mento porém o alto custo dificulta sua aquisição.
O método do compressor fenestrado é o mais utilizado.
A técnica é simples, rápida e praticamente indolor. Além disso,
o compressor fenestrado e o colimador com marcador óptico
são peças opcionais disponíveis na maioria dos mamógrafos co-
mercializados.
A estereotaxia pode ser utilizada com a paciente em posi-
ção sentada ou deitada e, nesse ultimo caso, utiliza-se uma mesa
dedicada para este fim.
O material específico é composto por uma agulha e um fio
com um gancho em sua extremidade visando fixar-se no tecido da
lesão. Há também sistemas cujo fio apresenta uma porção mais
espessa em sua extremidade o que facilita sua localização durante o
ato operatório e impede o corte acidental do fio. (FIGURA 1).
FIGURA 1 – Fotografia evidenciando os diversos sistemas de fio guia
336
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Para auxiliar a localização do fio durante a cirurgia, fo-
ram desenvolvidas cânulas rígidas estéreis que são introduzidas
através do fio guia e podem ser mais facilmente palpadas pelo
cirurgião. Na falta da cânula, pode-se substituí-la por abbocath
ou gelco número 16 ou 18, conforme a espessura do fio utili-
zado no agulhamento (5).
Pode-se também optar pela marcação da lesão através da
injeção de corante (azul patente ou do azul de metileno), em-
pregando-os isoladamente ou associados com o fio guia. A des-
vantagem desta técnica é a rápida difusão dos corantes pelos
tecidos ao redor, demarcando uma extensão maior que o ne-
cessário, e a possibilidade, de reação alérgica.
Outro método é a utilização de partículas de carbono, que é
um material inerte e não se difunde nos tecidos. Tem a vantagem
da marcação pré-cirúrgica ser realizada até com dias de antece-
dência. No entanto, durante o ato operatório, seguir uma fina li-
nha negra pode ser trabalhoso e pode ocorrer retirada de tecido
maior do que o necessário. Do mesmo modo, o sangramento pode
obscurecer a marcação, perdendo-se o local da lesão.
Antes de iniciar o procedimento, é importante rever o
exame que identificou a lesão. para a escolha do método a ser
empregado, mamografia e/ou a ultra-sonografia. Igualmente,
para certificar-se da localização da lesão e planejar a via de acesso.
Quando observada pela mamografia, a lesão deve ser
identificada nas duas radiografias ortogonais, o que dá, a sua
exata localização e possibilita escolher a melhor via de acesso.
que será, a menor distância possível entre a pele e a lesão.
Geralmente, as lesões localizadas nos quadrantes superi-
ores, quer medial ou lateral , é utilizada a introdução do fio
guia pela incidência crânio-caudal. Quando se localiza em um
337
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
dos quadrantes inferiores, a técnica empregada respeita o
quadrante onde se encontra a lesão. ou seja, se mais lateral-
mente, insere-se pela incidência lateral, ou medial, se estiver no
quadrante ínfero-medial. Mais freqüentemente se aplica a
incidência caudo-cranial quando a area desejada está na jun-
ção das quadrantes inferiores (FIGURA 2-3-4-5-6).
FIGURA 3 – Fotografia exibindo o
compressor fenestrado em incidência
crânio-caudal
FIGURA 2 – Quadro ilustrativo mostrando as opções de planejamento e vias de
acesso para lesão. ( 5)
338
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
FIGURA 4 - adiografia revelando a lo-
calização da lesão na incidência crâ-
nio-caudal
FIGURA 5 – Fotografia evidenciando a técnica do agulhamento
339
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Deve-se estar atento para as lesões cutâneas. Nesses casos,
pode-se realizar radiografias tangenciais para melhor demonstrá-
las, evitando procedimento cirúrgico desnecessário.
Se as lesões forem múltiplas, deve-se analisar cuidadosa-
mente a correspondência exata entre elas, nas incidências crâ-
nio-caudal e médio-lateral. Por vezes, deve-se colocar mais de
um fio-guia. O mesmo pode ocorrer nas lesões extensas, visan-
do assegurar-se da sua completa remoção .
Se observada à ultra-sonografia, a escolha será sempre por
esse método. Como é realizada com a paciente em decúbito dorsal
propicia maior conforto, rapidez e, principalmente, permite o
monitoramento da imagem em tempo real (5) (FIGURA 7-8).
.
FIGURA 6 – Radiografia mostrando a agulha na posição correta junto à lesão
340
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
FIGURA 7 – Fotografia exemplificando a técnica de localização por meio da ultra-
sonografia
FIGURA 8 – Imagem ultra-sonográfica evidenciando a localização da agulha no
interior do nódulo
341
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
ESCOLHA DA INCISÃO E CUIDADOS CIRÚRGICOS
As complicações cirúrgicas incluem posição inadequada,
deslocamento ou corte acidental do fio guia.
Alem da experiência dos profissionais envolvidos no pro-
cedimento, quer do imaginolista ou do cirurgião, a causa mais
freqüente é a posição inadequada do reparo metálico. Isso se
dá, quando ocorre sangramento, reflexo vaso-vagal ou a pa-
ciente refere algum grau de dor, impossibilitando realizar sa-
tisfatoriamente a técnica do agulhamento. Já no ato cirúrgico,
verifica-se o deslocamento do fio guia, quando se faz forte tra-
ção durante sua manipulação ou, em mamas gordurosas, por
não haver tecido firme para fixá-lo adequadamente (5).
O deslocamento desse fio pode ocorrer quando as lesões
se localizam em áreas onde predominam tecido gorduroso. A
tração exercida para retificar o fio e introduzir a cânula de re-
vestimento ou, sua manipulação durante o ato cirúrgico. po-
dem deslocar o gancho porque esse tecido não oferece resis-
tência para sua fixação . Em mamas com predomínio de tecido
fibraglandular isso raramente ocorre.
A escolha do local da incisão também é importante: se for
peri-areolar e a lesão estiver próxima, não há dificuldades. Em
lesões mais distantes da região areolar, a cânula de revestimento é
de grande auxílio por ser rígida e facilmente palpada, orientan-
do o local da incisão e, a extração da lesão. Outra possibilidade é
fazer a incisão no local de entrada do fio guia na pele e, seguir
com a dissecção até sua extremidade, no interior da mama. Nes-
sa circunstância, geralmente remove-se grande quantidade de
tecido, o que geralmente inviabiliza essa opção técnica, igual-
mente, para certificar-se da retirada total da lesão.
342
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Outra complicação indesejada é a transsecção acidental
do fio durante a cirurgia, o que pode provocar a permanência
de fragmentos de fio no interior da mama, e, por vezes, a não
retirada da lesão (FIGURA 9). A freqüência deste acontecimen-
to gira em torno de 3%. Isto ocorre quando se utiliza fios muito
finos no agulhamento e a tesoura na técnica de dissecção. Para
se evitar estes contratempos, recomenda-se utilizar apenas o bis-
turi na dissecção. Ao identificar o fio-guia, deve-se puxa-lo para
o interior da mama para retira-lo junto com a peça cirúrgica.
Além destas medidas, deve-se confirmar a retirada completa do
fio e da lesão na radiografia da peça cirúrgica.
FIGURA 9 – Radiografia exemplificando a secção acidental do fio guia e não retirada
da lesão
343
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
 A radiografia da peça operatória é obrigatória, permite
certificar-se da extirpação da lesão. Mais ainda, possibilita ao pato-
logista identifica-la para o exame de congelação e orienta, quando
necessário, ampliação das margens cirúrgicas. Além disso, o pato-
logista pode ter uma avaliação mais completa da lesão na peça
cirúrgica do que nosfragmentos de biópsia por agulha grossa
(core biopsy), mamotomia ou da citologia (4) (FIGURA 10-11).
FIGURA 10 – Radiografia evidenciando a retirada da peça operatória orientada com
auxílio de marcador metálico (agulhas) e mostrando a retirada da lesão
FIGURA 11 – Radiografia da peça operatória em duas incidências, exemplificando a
margem cirúrgica coincidente com a lesão.
344
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
O acompanhamento de pacientes com fragmentos de fio
metálico deixados na mama por períodos de até 11 anos, cons-
tatou que não ocorreu sua migração e que apenas uma peque-
na minoria das pacientes referiu dor local. A retirada do frag-
mento pode ser realizada cirurgicamente, precedida por novo
agulhamento, ou até mesmo. por mamatomia visando proce-
dimento menos invasivo. Na peça cirúrgica, pode-se ser en-
contrar necrose gordurosa, ou apenas tecido normal, não se
notando infecção ou reação de corpo estranho(2).
LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA (ROLL – Radioguided
Occult Lesion Localisation)
A técnica consiste em injetar no centro da lesão,
macroagregados de albumina serica humana (cujas partículas
são de 10 a 150 um), estanho coloidal ou fitato., marcados
com uma substância radioativa, 99m TC tecnesio. Esses
radiocoloides são partículas maiores que permanecem estáveis
no local da injeção, sem migração linfática considerável ou dis-
persão nos tecidos adjacentes definindo, desse modo, a área a
ser extirpada.
Após a localização pré-operatória com o sistema agulha-
reparo metálico, retira-se o fio guia do interior da agulha e in-
jeta-se o radiocolóide no interior da lesão.. O volume do
radiocolóide injetado não deve exceder a 0,2 ml, pois volumes
maiores tendem a se disseminar para os tecidos vizinhos preju-
dicando a definição das margens de exerese. A atividade pode
chegar até a 37 MBq, em casos onde a localização for feita no
dia anterior à cirurgia, pensando-se na drenagem linfática do
material no sitio da lesão e do decaimento radioativo do tecnécio-
345
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
99m. Pode-se fazer a injeção em mais de uma lesão na mesma
mama ou na mama contra-lateral, sempre lembrando que em
lesões muito próximas pode não haver diferenciação espacial
das mesmas pela interferência da radiação de uma na outra.
A introdução pode ser realizada sob orientação ultra-
sonográfica ou estereotáxica através da mamografia. Quando
executado através da ultra-sonografia é mais fácil e rápida, que
na localização estereotaxica, pois o procedimento é realizado
em tempo real.
De fato, o posicionamento considerado bom, pela técni-
ca ultra-sonográfica ocorre em 96,7% dos casos e na
estereotáxica em 94,8%.
Na estereotaxia, após a injeção da substancia radioativa,
pode-se optar por introduzir um contraste radiopaco e fazer-se
nova incidência mamográfica para verificar a distancia entre a
lesão e a imagem radiopaca. Quando se superpõe, o
posicionamento é considerado apropriado e a paciente é libe-
rada para cirurgia. Caso essa diferença revele-se maior que 2
cm, o que raramente ocorre, deve-se julga-lo como inadequa-
do e, realizar a localização pré-cirúrgica por outra técnica.
Posteriormente, faz-se imagens cintilográficas objetivan-
do comprovar o aparecimento de captação focal no
radiotraçador, ou seja, pequena área delimitada apontada como
“área quente” (FIGURA 12). Ao mesmo tempo, evidência
possíveis áreas de contaminação que podem ocorrer no trajeto
da agulha ou na pele. que, geralmente desaparecem até o mo-
mento cirúrgico. Nesse caso, faz-se a limpeza da pele e repete-
se a cintilografia. No entanto, trata-se de acontecimentos que
não interferem no procedimento cirúrgico (9).
346
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Eventualidade rara é a difusão da substância radioativa
pelos tecidos da mama. Isso se dá na introdução acidental den-
tro dos ductos ou nos vasos linfáticos. Nesses casos as imagens
cintilográficas mostram áreas de captação anômala ou difusa,
respectivamente. Considera-se como falha do método e pro-
cede-se a localização através de outra técnica.
Para facilitar o cirurgião na localização da lesão, faz-se
uma marca na pele suprajacente ao ponto de máxima capta-
ção, usando o detector portátil de irradiação gama.
A escolha do local da incisão cirúrgica, pode ser feita so-
bre a marca da pele dirigindo-se depois, diretamente para a
lesão ou, conforme prévia programação, observando critérios
oncológicos nos casos suspeitos ou ainda, visando resultados
cosméticos, nos benignos.
Local da injeção
FIGURA 12 – Imagem cintilográfica evidenciando o local da injeção
347
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Durante a cirurgia, utiliza-se a sonda, para confirmar a posi-
ção da “área quente” (origem da máxima captação) orientando a
excisão da região delimitada (FIGURA 13). Após sua remoção, a
sonda é direcionada para a peça cirúrgica para comprovar a
extirpação da lesão. Isso é feito confrontando-se os níveis de capta-
ção máxima alcançados, com aqueles obtidos antes da cirurgia
Em seguida, coloca-se a sonda na cavidade cirúrgica para
verificar a presença de eventual atividade radioativa. Se houver
ainda, sinais no traçador radiotivo, maiores que aqueles residu-
ais esperados, em geral maior que 10% da máxima captação,
nova ressecção deve ser realizada objetivando completa remo-
ção da lesão (7) (FIGURA 14).
FIGURA 13 – Identificação pré-operatória da área mais captante correspondente ao
sítio da lesão
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
A localização correta da lesão no geral ocorre em torno de
99,5% dos casos. Além disso, permite menor remoção de tecidos,
melhorando os resultados cosméticos da cirurgia (FIGURA 15).
FIGURA 14 – Identificação intra-operatória da área mais captante correspondente
ao sítio da lesão
FIGURA 15 – Identificação na peça da área de captação correspondente a lesão.
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
A técnica é de fácil aprendizado e realização e não apre-
senta risco de contaminação aos envolvidos na sua execução.
A curva de aprendizado na cirurgia radioguiada, é variável
para cada cirurgião. Não existe um consenso de quantos casos
são necessários para que se aumente a capacidade de localiza-
ção e exérese total da lesão. Sugere-se que os primeiros 10 casos
sejam feitos conjuntamente com o fio guia no interior da mama,
já que essa técnica é praticada pela maioria dos cirurgiões.
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67.
350
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
XII. PROCEDIMENTOS INVASIVOS
Claudio Kemp
A análise de materiais vários, obtidos por punção de cavi-
dades, órgãos ou tumores com agulhas ou trocateres , não é
procedimento nada recente. Os primeiros relatos referem-se a
Stanley em 1833, que estudou o material aspirado de abscessos
hepáticos. A partir daí, o método foi também usado para ana-
lisar tumores em geral.
Foram Martin e Ellis em 1930, entretanto , os primeiros
a descrever a técnica de biópsia aspirativa para tumores palpá-
veis de mama. No entanto, encontrou seu grande desenvolvi-
mento na Suécia a partir de 1950.
No início dos anos 70, o instituto Karolinska consolidou
seu uso no diagnóstico pré-operatório das lesões não palpáveis
ao desenvolver uma mesa de estereotaxia para o emprego da
PAAF, demonstrando ser técnica convincente para localizar es-
sas anormalidades radiológicas.
Como conseqüência a biópsia percutânea experimentou
um crescimento sólido e eficaz.
Paralelamente na década de 80, Lindgren desenvolveu
uma caixa de metal contendo molas que disparavam um trocarte
com o propósito de obter fragmentos de tecidos de rim orien-
tado pela USG, denominado então de “core biopsy” objetivan-
do suprir as deficiências da biópsia por agulha fina.
Em 1988, Parker,adaptou esse propulsor de biopsia au-
tomático em um sistema de biopsia estéreotáxica com a pacien-
te em posição sentada. Buscando diminuir as dificuldades ob-
servadas ao realizar o procedimento por essa técnica, adptou
351
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
esse propulsor na mesa estereotáxica desenvolvida na Suécia ,
que permitia realizar esse procedimento em posição deitada.
Em 1992, outra grande inovação somou-se a esses pro-
cedimentos, a mamografia digital de campo localizado. Essa
técnica reduziu para 20 segundos a obtenção de imagem, além
disso, permitia ampliar a lesão em estudo melhorando sensivel-
mente a acuracidade do método.
A partir de 1996, surgiu a biópsia percutânea direcional
assistida a vácuo, denominada mamotomia, com intuito de re-
solver as dificuldades inerentes aos métodos anteriores(1).
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA
A biópsia aspirativa por agulha fina é método eficaz, se-
guro e alcança acurácia em torno de 92%.
É indicada para se obter amostras de alterações palpáveis
que se mostram suspeitas ao exame fisico das mamas ou, para
confirmar seu caráter benigno, diante de pacientes ansiosas.
Mais recentemente, com o advento dos programas de ras-
treamento, lesões não palpeis tem sido a principal indicação
desse método.
O material é simples, pouco dispendioso e consiste de
agulha 25/6 , uma seringa de 20 ml, ambas descartáveis,e de
uma empunhadura para acoplar a seringa.
A técnica é de fácil aprendizado, procedimento rápido,
mesmo quando se tratam de lesões não palpáveis. Desinfeta-se
a pele e insere-se a agulha, em linha reta, na região a ser explo-
rada. Se palpável, fixa-se a área a ser puncionada entre os de-
dos indicador e médio da outra mão. Quando não palpável,
essa orientação se faz pela visão direta no monitor da ultra-
352
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
sonografia. Isso exige, preparo e conhecimento do método de
imagem. Ao introduzir a agulha dentro da lesão, faz-se a retra-
ção do êmbolo que cria uma pressão negativa cuja finalidade é
aspirar o conteúdo tumoral para o interior da agulha. Move-se
a ponta da agulha para trás e para frente, varias vezes , dentro
do tumor visando obter material representativo da lesão. Em
seguida transfere-se o produto aspirado para a lâmina de vidro
e faz-se o esfregaço. A coloração mais freqüentemente usada é
a de Papanicoloau(3).
A análise do aspecto macroscópico é importante para
avaliar a qualidade do material obtido. Haja visto que , a coleta
inadequada de material, seu preparo de forma tecnicamente
insatisfatória e a leitura por citopatologista inexperiente , são as
principais causas de eventuais resultados díspares(4).
De fato, a porcentagem de material insuficiente aumenta
de 5,1% com apenas um examinador experiente,para 22,9%
quando vários iniciam a prática do método. Da mesma forma,
índices variáveis de resultados negativo e positivo com corres-
pondente variação na curva de material insufiente e suspeito tam-
bém se observa no inicio do aprendizado do citopatologista (3).
As lesões mais comun na mama feminina durante o
menacme são os cistos.
Geralmente cistos identificados na USG quando assinto-
máticos, não são aspirados, exceto quando demonstram, em
controle posterior (4 a 6 meses), grande velocidade de cresci-
mento ou, quando se assemelham aos nódulos sólidos (cistos
espessos)ou, se existem áreas sólidas no seu interior (cistos com
lesões papilíferas). Nesse último caso, indica-se exérese cirúrgi-
ca, bem como, aqueles cistos cuja citologia resultou positiva para
neoplasia, o que raramente ocorre (1%)(3).
353
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Outras indicações resultam da ansiedade da paciente, por
vezes do médico, principalmente quando os cistos são palpá-
veis e, naquelas que apresentam dor localizada.
Para nódulos sólidos benignos, o material insuficiente é a
grande limitação.
Em casos de fibroadenoma ou das alterações não especi-
ficas que resultam alterações fibrocísticas, chegam a 16%. Não
esquecer, porém de associar a este resultado a imagem da ma-
mografia ou da ultrassonografia que podem ditar a conduta
cirúrgica ou expectante de um controle próximo - 6 meses(12).
Essa medida também pode ser utilizada em outras lesões
sólidas benignas, menos freqüentes, como papiloma ou
linfonodo. No entanto, habitualmente, essas lesões fornecem
células para análise citológica, partindo daí a conduta.
A necrose gordurosa, mais difícil de diferenciar, mesmo
na citologia, pode produzir falsos resultados. A biópsia con-
vencional ou a mamotomia para diagnóstico definitivo nesses
casos é a melhor indicação.
No carcinoma, como era de se esperar o diagnóstico
citológico é efetivo, mesmo para lesões mínimas.
A porcentagem de material insuficiente na neoplasia
maligna é extremamente baixa e, geralmente, o diagnóstico
citológico é estabelecido com segurança.
Têm-se considerado que a ultra-sonografia não tem va-
lor na investigação diagnóstica das microcalcificações. No en-
tanto, após ter sido diagnosticada pela mamografia e, usufru-
indo, da orientação espacial que possibilita o exame radiológi-
co, pode-se identificar imagens correspondentes àquelas lesões
em até 59%.
354
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
As alterações mais comuns vistas pela ultrassonografia nas
áreas de microcalcificação são atenuações do feixe sonoro (43%)
ou distorção e nódulos (25%). Focos de hiperecogenicidade
com ou sem atenuação posterior ocorre em apenas 15% das
vezes(14).
As vantagens de se utilizar a ultrassonografia como guia
para punção são várias.
A técnica é realizada em tempo real e na inserção usa-se o
menor trajeto para se chegar na lesão. Pode-se realizar movi-
mentos multidirecionados, monitorizados pela imagem, dimi-
nuindo os resultados insuficientes. É mais acessível e menos
onerosa, não necessita de investimento em aparelhos adicionais
caros. É procedimento pouco traumático, rápido e facilmente
realizável.
A PAAF, é método seguro de diagnóstico, principalmen-
te, em lesões não palpáveis. Além disso, quando comparadas
com a biópsia a céu aberto apresentam-se sem complicações,
custo reduzido, sem cicatriz ou interferência em mamogramas
futuros e reduzem o número de cirurgias desnecessárias(3,4).
BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA
COM PISTOLA AUTOMÁTICA-BAG (CORE BIOPSY)
Outra técnicade biópsia, que recentemente vem sendo
utilizada, é a BAG (Core Biopsy). Tem-se demonstrado que esse
método é superior a biópsia aspirativa por agulha fina na
acuracidade diagnóstica das lesões não palpáveis, mais ainda,
apresenta menor porcentagem de material insatisfatório.
Esse método apresenta, aproximadamente, acurácia de
94,6%, especificidade de 100% e, sensibilidade de 72%(5,7,10).
355
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
As indicações são as mesmas apresentadas para a PAAF,
ou seja, nódulos palpáveis ou aqueles identificadas nos méto-
dos de imagem, quer pela USG ou mamografia.
O material é mais complexo e dispendioso que aquele
utilizado na PAAF. A técnica é mais difícil, necessita aprendiza-
do cuidadoso e médico experimentado na sua realização.
Quando orientados pela imagem mamógrafica ou ultra-
sonográfica há que ter experiência na identificação da lesão ,
na escolha da via de acesso , nas dificuldades da metodologia e
nas suas complicações.
Utiliza-se mesa para dispor material de assepsia, de anes-
tesia local, campo fenestrado e bisturi para se fazer corte na
pele (3mm) visando facilitar a introdução da agulha. Faz´se
assepsia na pele , identifica-se a lesão e usa-se agulha grossa 12G
adaptada a um propulsor automático que tem a finalidade de
impulsionar ambas agulhas para frente 2,2cm em grande velo-
cidade . A primeira é sólida e contém na sua extremidade distal
uma chanfradura onde se aloja o material. A segunda, que a
reveste , corta o tecido e prende o espécime nessa chanfradura.
Após o disparo, retira-se o sistema, faz-se a compressão da
mama enquanto recolhe-se a amostra tissular do compartimento
da agulha. Arma-se e introduz-se novamente a agulha e novo
disparo é realizado. Os fragmentos vão sendo colhidos como um
tiro ao alvo, buscando espécimes representativos da lesão(7,8,10).
A análise macrocópica da amostra é obrigatória para ava-
liar sua qualidade. Aqueles amarelados onde predomina o teci-
do gorduroso ou sanguinolento são pouco representativos. Já
os mais consistentes, de coloração bege ou esbranquiçada são
de melhor qualidade.
356
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
A posição da paciente depende da técnida utilizada.
Quando palpável, a mulher fica em decúbito dorsal e o nódu-
lo é fixado entre os dedos para se orientar a inserção e a intro-
dução da agulha na lesão. Somente a ponta da agulha deve
introduzida dentro do nódulo. Além de fixa-lo, pode-se calcu-
lar o deslocamento da agulha e isso é particularmente impor-
tante quando a área estudada situa-se profundamente. Por isso,
essa técnica é realizada quase sempre com a paciente em posi-
ção oblíqua para que a agulha possa correr paralela ao tórax.
Quando o método é orientado pela USG, esse cuidado
torna-se mais importante. Na posição de decúbito dorsal a pres-
são do transdutor sobre a mama, torna-a menos espessa e por
causa da significante propulsão do cursor da agulha para fren-
te (2,2 cm) pode ocorrer indesejável complicação como
pneumotórax. Outras complicações são: infecção, hematoma e
dor. Necessita de profissional bem experimentado(5,8).
Torna-se efetiva em nódulos acima de 1,5 cm, pois per-
mitem a coleta de fragmentos mais representativos, contribu-
indo para a resolução diagnóstica.
Os falsos resultados são mais freqüentes em lesões meno-
res que 1 cm por perda da área em estudo durante o procedi-
mento. Isso acontece pela movimentação da paciente por dor,
ansiedade ou sangramento. Nessas condições a extração do frag-
mento fica prejudicada. Já quando ocorre sangramento, além
de borrar a imagem dificultando o correto posicionamento
para os disparos subseqüentes, inviabiliza a extração de tecidos
obtendo-se mais freqüentemente , coágulos (7)
Quando a técnica é orientada pela estereotaxia, sua limi-
tação, são as lesões localizadas junto a parede torácica ou a papila,
ou aquelas menores que um cm. Assim como, as microcalcifi-
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
cações pouco numerosas, lesões tênues, ou ainda, as assimétrias
focais e as distorções fibroglandulares. Nesses casos, pela difi-
culdade de localiza-las nas incidências anguladas de +15 e –15
que permitem o calculo da profundidade.
Alem disso, apresenta taxas de subestimação diagnóstica
nas hiperplasias atípicas em torno de 50% e no carcinoma in
situ, de 30%(7,10).
Mesmo assim, a BAG tem-se mostrado superior a PAAF
na acurácia diagnóstica das lesões palpáveis e das não palpáveis,
principalmente, pela menor percentagem de material inadequa-
do, além de fornecer diagnóstico histopatológico conclusivo.
Tratando-se de método ambulatorial , resultados conclu-
sivos são essenciais para o desfecho da conduta final .
Vale ressaltar ainda que se a imagem for incompatível
com os achados anátomopatológico , deve-se reavaliar o caso
para uma conduta acertada , principalmente quando esses re-
sultados histopatológicos forem de benignidade e o aspecto da
imagem , suspeita(7).
BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA VÁ-
CUO ASSISTIDA (MAMOTOMIA)
A mamotomia surgiu em 1996 com o objetivo de trans-
por os limites dos métodos anteriores. A acuracidade diagnós-
tica é de praticamente 100%, tanto para lesões benignas quan-
to para malignas.
Quando malignas permite planejamento cirúrgico pré-
operatório com segurança, dispensando exame por congelação.
Quando a lesão é benigna esse método mostra sua supre-
macia sobre os demais. Não há resultados suspeitos ou
inconclusivos. Por dar diagnósticos de certeza, evita cirurgia
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
posterior para confirmação e possibilita seguimento de rotina.
Falsos negativos ocorrem praticamente no início do trei-
namento. Geralmente, por perda da lesão. Tratam-se de altera-
ções que se localizam em áreas de acesso difícil como região
axilar, junto da parede torácica ou por serem muito tênues,
como se dá, com certa freqüência, com microcalcificações,
distorção fibroglandular ou nas assimetrias focais. Por vezes, são
identificadas com segurança em apenas uma incidência na
mamografia (crânio-caudal ou perfil) dificultando sobremaneira
a escolha da área mais representativa da lesão(5,7,10).
Radiografia dos fragmentos para confirmar a presença
das microcalcificações e diagnóstico anátomopatológico com-
patível com o esperado pela imagem são elementos fundamen-
tais para se evitar falsos resultados.
É mais onerosa que a punção aspirativa por agulha fina e
a biópsia percutânea por agulha grossa com pistola automática
por exigir materiais mais dispendiosos.
Tecnicamente, porém, apresenta vantagens substanciais
em relação aos métodos anteriores.
Maior comodidade no procedimento já que se introduz a
sonda apenas uma vez para retirada dos fragmentos em compara-
ção com as múltiplas e descontínuas inserções requeridas pela BAG.
Além disso, o processo de aquisição das amostras se dá de for-
ma contígua, girando a agulha e aspirando os fragmentos até com-
pletar a volta (360º), tornando-os mais representativos da lesão.
Por outro lado, o vácuo, associado ao sistema e a lâmina
do bisturi circular em alta rotação, obtêm fragmentos íntegros
e de melhor qualidade. Isso facilita a análise macroscópica e
elimina resultados insatisfatórios. Mais ainda, permite aspirar o
sangue durante o procedimento e após término do mesmo.
359
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Assim ao se fazer o curativo compressivo, evita-se o sangramen-
to e a formação de hematoma (5,9).
Infecção é praticamente inexistente. Depende da assepsia
e dos cuidados ao se realizar o procedimento.
A escolha da via de acesso, ultrassonografia ou estereota-
xia, depende das características das lesões.
Nódulos sólidos, são mais facilmente identificados pela USG
e tem aqui sua maior indicação. Como já referido, microcalcifica-
ções também podem ser identificadas pelaultrassonografia(14).
Inicialmente a técnica de mamotomia dirigida pela USG
necessitava de um sistema de braços articulados para fixar o
mamotome. Dessa forma, o operador tinha uma das mãos livres
para manipular o transdutor e a outra para operar o sistema.
Já modificado, nos dias atuais, o sistema que contém a son-
da é leve, de fácil manipulação, não necessitando da articulação
mecânica para fixar o aparelho. Os movimentos de introdução e
localização são feitos à mão livre, tornando-o muito prático.
Diante das facilitações técnicas e dos baixos índices de
complicações extendeu-se o objetivo nos casos provavelmente
benignos´, para remoção da lesão, tornado essa metodologia
também terapêutica.De fato, remoção completa da lesão até
1,5 cm pode-se observar entre 84,3% a 88% (2,6,11; Fine,
2003; kemp, 2005)
Por outro lado, lesões identificadas apenas no exame
mamográfico são as indicações precisas da mamotomia orien-
tada pela estereotaxia: Microcalcificações, distorção fibroglan-
dular e assimetrias focais suspeita. Eventualmente o mesmo se
dá com nódulos que estão em áreas de substituição gordurosa e
mostram dificuldade de vizibilização na USG. Nesses casos pre-
ferir também a orientação pela estereotaxia(9,10,11).
360
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Da análise de todos os métodos de diagnóstico, uma ati-
tude a se considerar, quais anormalidades podem ser seguidas e
quais removidas.
A argumentação “Biópsia para ter segurança” e subme-
ter as pacientes a cirurgias muitas vezes desnecessárias, revela a
insegurança do profissional, nos meios de diagnóstico. “Espe-
rar para ver” pode retardar o diagnóstico e modificar uma con-
duta conservadora.
Quando em dúvida, o benefício de uma reavaliação a
curto período, 6 meses, pode evitar cirurgias desnecessárias,
sem alterar o curso da moléstia(13).
Apresenta, no entanto, uma desvantagem. Não há ga-
rantia da lesão ser benigna e a paciente experimenta um pro-
longado estresse emocional pensando em uma anormalidade
não diagnosticada.
Portanto, o conhecimento das indicações e limitações de cada
método e, se possível, a associação entre eles é a melhor orientação
para se definir uma conduta frente a lesões duvidosas.
Lesão
Redonda
ou Oval
Irregular
Espiculada
Microcalcificações
Assimetria focal
Distorção Fibroglandular
USG USG Estereotaxia Estereotaxia
Cisto Sólido
PAAF
BAG
MMT
PAAF PAAF
BAG
MMT
MMT
Quadro 1 - Quadro ilustrativo da indicação dos métodos de intervenção percutânea
segundo os achados imaginológicos
· BAG = Core Biopsy ; MMT = Mamotomia;PAAF = Punção Aspirativa por Agulha Fina
361
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Típico Atípico
PAAF
Benigno Atipia
Diagnóstico
TecidualSeguimento
Cisto
Quadro 2 - Algoritmo dos procedimentos invasivos segundo as características da
lesão determinadas pela ultra-sonografia quando se tratam de cistos.
Quadro 2 - Algoritmo dos procedimentos invasivos segundo as características da
lesão determinadas pela ultra-sonografia e ou mamografia.
Benigno Suspeito
Orientação
da Conduta
Diagnóstico
Tecidual
Seguimento
Sólido
PAAF
Material Positivo
Compatível
com a
imagem
Incompatível
com a
imagem
362
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Como se observa na figura 1, para os cistos típicos faz-se
apenas controle de rotina e quando resultam cistos atípicos,
pode-se realizar a PAAF, objetivando surpreender um cisto
espesso ou, o câncer, o que ocorre raramente.
Há uma superposição dos métodos quando se trata de
nódulos sólidos.
Essa escolha depende, além dos aspectos técnicos já dis-
cutidos, da interação médico-paciente.
Na presença de nódulos sólidos isolados redondo ou oval
de contornos regulares característicos pela mamografia e USG
a conduta mais apropriada é a observação a curto prazo de 6
meses (13)
No entanto para as pacientes mais ansiosas ou aquelas que
necessitam mais consistência para essa conduta o método me-
nos agressivo é a PAAF.
Essa necessidade inclui pacientes com dificuldade de se
fazer controle pelas condições geográficas, aquelas desejosas de
gravidez e com receio das alterações gravídicas e suas conse-
qüências, as que vão se submeter a cirurgia plástica, as que tem
carcinoma contra-lateral ou ipsilateral mas em outro quadrante,
as de alto risco para câncer e por fim aquelas que querem diag-
nóstico imediato.
Se a lesão for hiperdensa, irregular, espiculada sugestiva
de malignidade e a citologia positiva para câncer confirmando
esse achado o tríplice diagnóstico é praticamente 100% e dá
segurança para ambos nessa conduta(3,5).
Nos casos de citologia incaracterística, material inadequa-
do, suspeito ou seu resultado incompatível com a imagem é
preferível as biópsias percutâneas com agulha grossa (BAG ou
363
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
MMT). Assim também para a paciente que exigir o método
mais seguro.
Dá o diagnóstico histológico, evita exame por congela-
ção e permite orientação apropriada. Se resultar benigno, como
o fibroadenoma, somente observação, nos malignos, orienta a
conduta cirúrgica ou quimioterápica, conforme o estadiamento
clínico.
O tamanho da lesão pode servir de limite na indicação
entre as duas técnicas BAG e MMT. Nódulos maiores que 1,5
cm preferir BAG, aqueles menores eleger a MMT. A razão dessa
medida é porque, nódulos menores que 2,0 cm podem ser quase
ou totalmente extirpados pela MMT. Nessas circunstâncias é
mais apropriado optar por um método que retire toda a lesão.
Por outro lado, como já discutido lesões menores que 1,0 cm
podem trazer dificuldades na avaliação pela BAG(6,7).
Além disso, esses nódulos mesmo com resultado benigno
se experimentar um crescimento em controle posterior vão para
cirurgia excisional temendo-se os resultados falsos negativos. Isso
pode acontecer com os fibroadenomas, por exemplo, que mais
freqüentemente crescem e se estabilizam em torno de 2,0 a 3,0
cm .
Já para as lesões; microcalcificações, distorção fibroglandu-
lar e assimetria focal a opção é MMT através da estereotaxia (8).
O motivo dessa orientação é o encontro de lesões sub-
estimadas em torno de 56% para HDA e 20% para CDIS na
BAG enquanto que na MMT isso ocorre próximo de 25% para
HDA e 11% para CDIS(5,8).
Do mesmo modo, lesões complexas como cicatriz radial,
papilíferas, carcinoma tubular e as neoplasias lobulares trazem
364
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
dificuldades para patologistas na análise dos fragmentos da
BAG. Resultados falsos negativos ocorreram em torno de 13%
na cicatriz radial e 9% nas lesões papilíferas. Já na neoplasia
lobular, a variedade dos achados desde hiperplasia lobular até
o carcinoma lobular in situ e a possibilidade de sua extensão
para os ductos, torna ainda mais difícil o diagnóstico dessas le-
sões em pequenas quantidades de tecido. Os índices de diag-
nóstico sub-estimados em torno de 34% e, não raramente, a
dificuldade de distinção com o CA ductal in situ tornam a es-
colha pela MMT ou até mesmo a biópsia excisional mais apro-
priada nessas situações(7).
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366
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
XIII. PRINCIPAIS INDICAÇÕES E
CONTRA-INDICAÇÕES DA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
MAMAS (RMM):
Vanessa Sales Vilar
Suzan Menasce Goldman
A RMM é um procedimento não-invasivo que permite a
visualização interna da mama através da produção de imagens
nos diversos planos: axial, sagital e coronal (26, 27).
Os equipamentos de RM são compostos por um campo
magnético estático e forte (grande ímã) com orifício central,
supercondutores (imersão em hélio e nitrogênio líquido), entre
0.5 e 3 Tesla (campo magnético da terra = 0.05 Tesla), um se-
gundo campo magnético (gradiente), transmissores e receptores
de ondas de rádio (bobinas) e computadores poderosos para cál-
culos, armazenamento e manipulação das imagens (26, 27).
A paciente é posicionada geralmente em decúbito ven-
tral, com as mamas pendentes e encaixadas numa bobina (re-
ceptor de sinal). A cama vai avançando em direção ao magneto
aberto, permanecendo a paciente nesta posição por cerca de
20-40 minutos para a aquisição das imagens (25).
As primeiras imagens de RM de mama in vivo foram
obtidas por Mansfiel em 1979, Ross em 1982 e El Yousef em
1982, utilizando bobina de corpo inteiro e seqüências spin-
eco. Devido à pouca resolução espacial e baixa relação sinal-
ruído, não conseguiram alcançar eficácia clínica (1).
367
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Em 1984, com o emprego da bobina de superfície por
Axel e Fritschy, a resolução espacial aumentou (1).
Com a introdução dos meios de contraste, (Gd-DTPA),
por Heywang e colaboradores (1986), o índice de informa-
ções obtidas com as imagens de RM aumentou significativa-
mente, estabelecendo-se o ponto de partida para um novo e
revolucionário método de estudo das mamas (1).
O FDA (“US Food and Drug Administration”) aprovou
sua utilização em 1991 como método auxiliar da mamografia na
detecção, diagnóstico e estadiamento do câncer de mama (2).
No mesmo ano, Merchant e colaboradores realizaram um
estudo demonstrando que os fibroadenomas, assim como os
tumores malignos, apresentavam realce após a administração
do meio de contraste. Mais tarde foi observado que o tipo de
realce era diferente entre eles (3,4).
A RM mostrou uma série de vantagens, como a capaci-
dade de adquirir imagens multiplanares, avaliação do sinal das
lesões nas seqüências ponderadas em T1 e T2, análise do realce
após a injeção do gadolínio, extensão ductal e para a parede
torácica. Dessa forma, tem importante papel no direcionamento
do tratamento a ser seguido pela paciente (2).
Atualmente a sensibilidade do método na detecção do
câncer de mama invasivo é de aproximadamente 100%, dire-
tamente relacionada ao uso dos meios de contraste, avanços
tecnológicos das bobinas de superfície e desenvolvimento de
novas técnicas de aquisição de imagem, que levaram a uma
melhor resolução espacial (5,6) .
Sua especificidade varia em torno de 37 a 100% (7, 25).
Recentemente, alguns trabalhos mostraram a utilidade
368
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
da RMM no diagnóstico do câncer de mama residual (dife-
renciando lesão de seroma) e na distinção das alterações pós-
cirúrgicas (5) .
Após 6 meses da cirurgia, a cicatriz “madura” (fibrose)
que simula morfologicamente o carcinoma, não apresenta mais
realce, enquanto que o tumor recorrente continua a realçar (8).
A ocorrência de margens positivas após nodulectomia gira
em torno de 50%, o que requer cirurgia adicional. A RMM
quando utilizada rotineiramente antes da cirurgia, tem a capa-
cidade de oferecer um melhor planejamento cirúrgico, evitan-
do a persistência de tumor residual ou de focos de tumor mul-
ticêntrico ou multifocal, não caracterizados por outros méto-
dos (mamografia e ultra-som) (8) .
Com base nos resultados promissores desses estudos, tem
sido proposto que a RMM pode ser utilizada como método
auxiliar na caracterização do câncer de mama invasivo, princi-
palmente do carcinoma ductal (5-6, 9-12) . Permite a deteção do
carcinoma com extenso componente ductal e do carcinoma
lobular infiltrativo, cujas extensões são subestimadas pela ma-
mografia (7) .
Auxilia na detecão de carcinoma multifocal, multicêntri-
co ou bilateral, com um alto valor preditivo negativo (8) .
A RMM detecta carcinoma não identificado na mama
ipsilateral em torno de 25% e na contra-lateral em aproxima-
damente 3 a 6% das pacientes durante o estadiamento pré-
operatório (7,8).
É então considerado o exame padrão ouro para o
estadiamento pré-operatório do câncer mamário devido à gran-
de acurácia diagnóstica (7) .
369
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
É também o exame de escolha para a detecção do câncer
oculto mamário em pacientes com adenopatia axilar positiva
para adenocarcinoma, exame físico e mamografia negativos.
Detecta cerca de 86% dos carcinomas ocultos, com isso reduz
as taxas de mastectomia desnescessárias e permitindo tratamento
conservador (7) .
Pacientes com alto risco para o desenvolvimento do cân-
cer de mama devem começar o seguimento mamogáfico antes
dos 40 anos. Neste grupo estão inclusas as pacientes com histó-
ria prévia de câncer, história familiar, mutações nos genes
BRCA1 e BRCA2, diagnóstico de atipias por biópsias prévias,
carcinoma lobular in situ e radioterapia prévia para doença de
Hodgkin (13). É descrito que a mamografia possui uma baixa
sensibilidade (33 a 50%) para a detecção do câncer nestas em
relação à população geral, enquanto que a RMM possui uma
alta sensibilidade que varia em torno de 86 a 100% (13).
Para a interpretação do exame de RMM são utilizados
termos e definições recomendados pelo Comitê de Ressonân-
cia Magnética de Mamas do ACR (Colégio Americano de
Radiologia), de acordo com o vocabulário do BIRADS.
O Comitê enfatiza que as imagens obtidas são
tridimensionais e que informações sobre a morfologia e cinética
das lesões são cruciais na determinação da conduta a ser segui-
da pela a paciente.
É importante saber informações sobre a história clínica
da paciente, como tamanho e localização da lesão, duração dos
sintomas,biópsia ou cirurgia prévia e seus resultados, em que
fase do ciclo menstrual ela se encontra e se está fazendo terapia
de reposição hormonal.
370
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
É necessária a comparação com exames anteriores para
certificar se a lesão é nova, estável ou se sofreu alguma modifi-
cação ou ainda com outros métodos de imagem (mamografia
e/ou ultra-sonografia).
Existe uma terminologia padronizada para classificar a
composição mamária, realces anormais e compatíveis com ma-
lignidade. Estes devem ser analisados na primeira seqüência de
imagens pós-contraste, quando o realce é mais intenso e dife-
rente do que ocorre com o tecido fibroglandular normal.
Por ser uma técnica de alta resolução, a RMM permite a
análise morfológica minuciosa da lesão, caracterizando com
precisão suas bordas, arquitetura interna e padrão de realce.
Os achados na RMM são classificados da seguinte forma:
– Realces focais: realces puntiformes separados por tecido
normal.
– Massa: lesão tridimensional. Pode ainda ser classificada quan-
to à margem em lisa, irregular ou espiculada e quanto à for-
ma em redonda, ovalada, lobulada ou irregular. Massas ir-
regulares ou espiculadas são sugestivas de carcinoma e lisas,
sugestivas de lesão benigna. As margens e forma da lesão
devem ser analisadas nas primeiras imagens pós-contraste
para evitar clareamento (“wash-out) da lesão e progressivo
realce do tecido fibroglandular adjacente normal. Seu real-
ce pode ser homogêneo, sugestivo de processo benigno ou
heterogêneo, sugestivo de malignidade, sobretudo quando
é periférico. Os fibroadenomas possuem septos internos que
não realçam e os cistos brilham na seqüência T2, podendo
apresentar realce periférico. A necrose gordurosa possui
baixo sinal central e realce periférico.
371
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
– Realce amorfo: quando não é focal, nem em formato de
massa. É classificado de acordo com sua distribuição em área
focal de realce (<25% da mama), linear (em forma de li-
nha), ductal (linear em direção à papila), segmentar (em
forma de cone na direção do mamilo, é ductal), regional
(abrange vários sistemas ductais), múltiplas regiões (pelo
menos duas áreas de realce separadas por tecido normal) e
difuso (distribuído por todo o tecido fibroglandular). Pode
ser simétrico ou assimétrico. O simétrico é o realce em espe-
lho das duas mamas (benigno), enquanto que o assimétrico
é mais proeminente em uma das mamas.
O carcinoma ductal infiltrativo é identificado como ima-
gem geralmente espiculada, irregular, com intensidade de si-
nal semelhante ao tecido fibroglandular em T1, com realce
intenso e clareamento após o contraste. Realces segmentares e
ductais também podem ser caracterizados, geralmente em di-
reção à papila (16) (Figura 1).
Figura 1.
a)Corte axial de RMM (subtração das imagens pré das pós-contraste): processo
expansivo na mama direita, com comprometimento da pele e musculatura adjacentes;
b) Reconstrução MIP axial (subtração);
 c) Reconstrução MIP sagital (subtração).
(BIRADS 5).
a b c
372
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
O carcinoma lobular pode ser caracterizado como uma
massa irregular e mal delimitada, podendo haver distorção
arquitetural associada. O realce é intenso e acompanha o pa-
drão de qualquer processo expansivo maligno, com clareamento,
ou ainda, “platô” (Figura 2).
Figura 2. a) Cortes de RMM T1 pós-contraste reconstrução sagital e b) Axial: áreas
focais de lesões suspeitas na mama esquerda. Diagnóstico de ca lobular infiltrativo
por biópsia prévia (BIRADS 6).
É bastante freqüente o encontro de pequenos focos
irregulares de realce semelhantes ao da massa principal, ca-
racterizando multifocalidade e/ou multicentricidade (17) (Fi-
gura 3).
373
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
A RM também pode ser utilizada no acompanhamento
da terapia neoadjuvante (QT pré-cirúrgica). Oferece informa-
ção precisa sobre o tamanho do tumor e se houve ou não res-
posta ao tratamento (8, 22, 23) (Figura 4).
Figura 3. a) Corte axial T2: na mama direita, observa-se lesão com contornos
espiculados e limites imprecisos, a maior no QSM com 2,0 cm e componente ductal e
na mama esquerda, imagens arredondadas hiperintensas que correspondem a cis-
tos; b) Corte axial T1 pós-contraste: intenso realce da lesão espiculada e do compo-
nente ductal da mama direita e ausência de realce nas lesões císticas à esquerda. c)
Curvas dinâmicas de realce das lesões espiculadas (multifocais) na mama direita, em
vermelho e amarelo: tipo III, clareamento (“wash-out”).(BIRADS 5).
374
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Já os fibroadenomas são caracterizados à RM como nó-
dulos arredondados, bem definidos, com contornos lobulados,
com sinal geralmente hiperintenso em T2, hipointenso em T1.
Após contraste apresentam realce lento e progressivo, predo-
minantemente periférico e ainda septos hipointensos no seu
interior (15) (Figura 5).
a b
Figura 4. a) Corte sagital T1 pós-contraste (pré-QT): lesão espiculada na JQM da
mama direita com intenso realce; b) Corte sagital T1 subtração (pós-QT): importan-
te redução do tamanho da lesão, realce apenas na periferia. (BIRADS 5).
a b c
Figura 5. a, b) Corte axial T1 subtração: lesão ovalada, circunscrita no QSM da
mama direita, com realce lento e progressivo (curva tipo I); c) Corte axial T2: a lesão
se apresenta hiperintensa. (BIRADS 2).
A RMM é indicada na a avaliação dos implantes mamá-
rios (próteses). A prótese íntegra apresenta contornos geralmente
375
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
regulares com dobras radiais que são caracterizadas por ima-
gens lineares hipointensas que vão até a periferia do invólucro.
A rotura intra-capsular é identificada pela presença de inúme-
ras imagens lineares hipointensas no centro da prótese, com
aspecto serpiginoso, ou o chamado “sinal do linguine”. É im-
portante ressaltar que estas imagens lineares não atingem a pe-
riferia. Já a rotura extra-capsular é caracterizada pela presença
de descontinuidade da prótese, material com sinal de silicone
livre no parênquima (fora da prótese) (21, 28) (Figura 6).
a b
Figura 6. Paciente com próteses mamárias bilaterais:
a)Axial T2 e b)Sagital T2: imagens lineares hipointensas no interior das próteses,
com aspecto serpiginoso, que não chegam até a periferia: “sinal do linguine”
(sinais de rotura intra-capsular). Descontinuidade do invólucro à esquerda, na
face posterior (sinais de rotura extra-capsular).
(BIRADS 2).
A avaliação cinética também auxilia na diferenciação do
diagnóstico através da análise do comportamento dinâmico das
lesões. Existem curvas de realce estabelecidas para nortearem o
raciocínio, como as ilustradas abaixo (18):
376
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
· tipo I é aquela que apresenta realce lento e progressivo
(exemplos: fibroadenoma e tecido fibroglandular);
· tipo II, platô, é incaracterística. Tumores malignos e al-
terações benignas podem ter este comportamento;
· tipo III, clareamento, é a curva mais característica de
tumores malignos.
Desenho esquemático da curva dinâmica de intensidade de sinal x tempo. Tipo Ia
corresponde a uma linha reta de realce lento e progressivo ao longo do estudo
dinâmico; tipo Ib, contínua, torna-se plana numa fase tardia após injeção do contras-
te decorrente da saturação.Tipo II é a platô, curva que inicialmente apresenta um
realce rápido e sofre um corte abrupto, começando a aplainar no período intermedi-
ário pós-contraste. Tipo III, clareamento, após captação rápida (realce intenso pre-
coce), ocorre lavagem imediata (“wash-out”) no período intermediário pós-contras-
te (2–3 minutos após injeção do meio de contraste [SI
c
- SI]/SI) (18).
377
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
 Para a realização de um exame adequado são necessári-os: equipamento de alto campo (1 a 3 T) e bobina dedicada ao
estudo das mamas, com as seguintes seqüências: GE 3D (gradi-
ente eco 3D) com saturação de gordura, sendo SPGR (para o
equipamento da GE), FFE (Philips) e Flash 3D (Siemens) com
tempo de aquisição (TA) = +ou- 2 minutos; espessura= 2 a 3
mm (aquisição paralela bilateral de ambas as mamas); 4 fases (1
pré e 3 pós-contraste); dose do contraste= 0,1-0,2 mmol/Kg;
T2 TSE FAT SAT sagital (T2 turbo spin eco com saturação de
gordura) com TA= 3 minutos; espessura= 2 mm.
 Diante desse novo panorama que vem surgindo com o
advento da RMM, resumimos abaixo suas principais indica-
ções clínicas (7, 24, 25):
· Estadiamento local pré-operatório (maior indicação)
· Avaliação de recorrência tumoral
· Pesquisa de tumor residual
· Avaliação de resposta ao tratamento
· Pesquisa de câncer oculto na mama
· Exame adicional quando a mamografia ou ultra-
sonografia não conseguem elucidar o problema
· Rastreamento de pacientes de alto risco
· Avaliação de implantes
· Apesar das suas inúmeras vantagens, não é capaz de subs-
tituir os exames padrões para diagnóstico e “screening” do cân-
cer de mama (exame físico, mamografia, PAAF ou biópsia).
Devemos salientar que a mamografia é ainda considera-
da o principal método de diagnóstico por imagem utilizado no
rastreamento e diagnóstico do câncer de mama. Apresenta sen-
sibilidade em torno de 39% e especificidade em torno de 98%.
378
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
A maior dificuldade são as mamas com alta densidade (19).
A ultra-sonografia é um método auxiliar da mamografia
utilizado na avaliação das pacientes com mamas densas (jovens
ou com TRH) e na distinção entre nódulo sólido e cisto. Possui
sensibilidade de aproximadamente 33% e especificidade de
91% (19).
A RMM possui também limitações, contra-indicando em
alguns casos a sua utilização. São elas (7):
· Necessidade de utilização de contraste endovenoso
· Alto custo
· Claustrofobia
· Utilização de dispositivos de metal incompatíveis com a RM
(alguns clips de aneurisma, marca-passo, implantes metálicos)
· Inexistência de protocolo e técnica consensuais
· Pouca disponibilidade de sistemas de biópsia compatí-
veis com o magneto (maior limitação)
Portanto a RM já possui papel determinante na avalia-
ção e acompanhamento de pacientes com câncer de mama e
provavelmente no futuro fará parte do arsenal para o rastrea-
mento do câncer mamário (14).
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Emory TH, Tuttle TM, Yee D, Garwood M. Neoadjuvant Chemotherapy of
Locally Advanced Breast Cancer: Predicting Response with in Vivo 1H MR
Spectroscopy - A Pilot Study at 4 T. Radiology 2004; 233: 424-431.
24.Sardanelli F, Lozzelli A, Fausto A. MR imaging of the breast: indications,
established technique, and new directions. Eur Radiol 2003; Nov 13 Suppl 3:
28-36.
25.Liberman L, Morris EA, Lee MJY, Kaplan JB, LaTrenta LR, Menell JH, Abramson
AF, Dashnaw SM, Ballon DJ, Dershaw DD. Breast Lesions Detected on MR
Imaging: Features and Positive Predictive Value. AJR 2002; 179: 171-178.
26. WestbrooK C, Kaut C. Ressonância Magnética Prática. Segunda Edição,
Guanabara Koogan, 2000.
27.Ronald L. Eisenberg. Radiology, An Illustrated History. Mosby Year Book. Inc.
1992.
28.Rocha DC, Bauab SP. Ressonância Magnética Mamária in Atlas de Imagem da
Mama, capítulo 24: 475.
381
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
XIV. A MAMOGRAFIA COMO
MÉTODO DE RASTREAMENTO
POPULACIONAL
Simone Elias Martinelli
O padrão da cura das doenças decorre da seqüência di-
agnóstico-tratamento. No entanto, esse modelo simplista nem
sempre dispõe da eficácia necessária para atingir seu objetivo.
Tanto o diagnóstico quanto o tratamento não alcançam 100%
de eficácia, principalmente quando se trata de doenças malig-
nas. Assim, quando a terapia não consegue o objetivo final, tenta-
se através de métodos diagnósticos, detectar a doença precoce-
mente, facilitando a tarefa curativa.
Um exemplo adequado é o câncer da mama. Frente aos
poucos progressos terapêuticos dos últimos anos, têm-se tenta-
do melhorar o diagnóstico primário, no intuito de melhorar a
sobrevida. Esse objetivo é tão exaustivamente perseguido, que
deu origem ao conceito atual “prevenção secundária” do carci-
noma da mama. Na falta de uma real prevenção primáriapara
toda a população, pretende-se um diagnóstico precoce, de
modo a garantir uma maior sobrevida e até a cura.
Tábar expressa “que a prevenção primária do câncer de
mama é de pouca utilidade, por ser uma doença de origem
multifatorial” e que “o diagnóstico em uma etapa inicial ou pre-
coce tem demonstrado uma redução adicional da mortalidade
da doença”. O’Blake Cady completa que “nenhuma das opções
cirúrgicas, tampouco a quimioterapia ou a radioterapia têm con-
382
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
seguido diminuir substancialmente a mortalidade”. Por essas con-
siderações, parece que apenas a detecção precoce do câncer de
mama modifica a história natural dessa enfermidade.
Deve-se ter claro que o objetivo final na identificação
precoce por meio de um teste de triagem consiste em prevenir
ou retardar o surgimento de uma doença ou em retardar ou
eliminar as conseqüências desta. E, a doença onde a triagem é
valiosa deve ter algumas características: ser grave, tratável e não
muito rara. Deve ter uma fase pré-clínica identificável e o tra-
tamento instituído nesta fase deve ter resultado superior ao
conseguido se realizado mais tardiamente. Esses critérios são
plenamente cumpridos no caso do câncer de mama.
Foi apenas nas duas últimas décadas que o achado
mamográfico substituiu a manifestação clínica como o primei-
ro sinal de câncer de mama e embora a taxa de incidência do
câncer de mama continue aumentando, a mortalidade por essa
doença declinou cerca de 30%. Esse importante fato deve-se
quase que exclusivamente aos programas de rastreamento que
permitiram e permitem a detecção em fases cada vez mais inici-
ais, quando o potencial de cura é indiscutivelmente maior.
As principais metas são: melhorar a qualidade de vida
com cirurgias menos mutilantes; melhorar a sobrevida global e
conseguir alcançar a cura. Dentre as estratégias disponíveis es-
tão: o rastreamento mamográfico; exames clínicos por profissi-
onais treinados e o auto-exame das mamas.
Até o momento, a experiência com a triagem mamográfica
do câncer de mama ainda questiona diversas situações. Apesar
de diversos ensaios clínicos aleatórios controlados terem eviden-
ciado a redução significativa na mortalidade por essa doença,
383
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
este ainda permanece controverso para muitos. As recomenda-
ções sobre a realização da mamografia regularmente colocam
algumas considerações: a maioria das mulheres que participam
do rastreamento não irão desenvolver a doença; muitas mu-
lheres serão submetidas a biópsia que não resultarão em cân-
cer; bem como muitas serão tratadas de carcinoma ductal in
situ, cuja evolução pode não ser a invasão.
AVALIAÇÃO DE UM TESTE DE TRIAGEM
A maioria concorda que o resultado mais apropriado da
mensuração da eficácia da triagem é a mortalidade da doença
específica. Essa medida do resultado em geral é enunciada como
risco relativo (RR), sendo a relação da mortalidade específica
da doença em um grupo examinado em comparação com um
grupo não examinado, que nesse caso mede até que ponto o
risco de morte por câncer de mama de uma mulher comum
será modificado pelo fato de ter sido submetida a uma triagem.
É consenso que os ensaios clínicos aleatórios controlados
(ECAC) sejam o melhor meio de avaliar uma triagem. Esses
estudos permitem a avaliação isolada do efeito da triagem so-
bre a mortalidade específica da doença.
Apesar de serem o método de escolha para essa avaliação,
os ECAC têm limitações importantes e também incluem altos
custos financeiros da triagem e do acompanhamento, que são
considerações vitais no dia-a-dia.
No início dos anos 60, os radiologistas no M. D. Anderson
Cancer Center da Universidade do Texas em Houston, e no
Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) realizaram
os primeiros estudos da exeqüibilidade do uso da mamografia
384
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
em grandes programas de triagem de mulheres assintomáticas.
Seu objetivo era averiguar se a triagem periódica para câncer
de mama com mamografia e exame clínico das mamas promo-
via uma redução da mortalidade na população de mulheres
por essa doença.
Entre 1963 e 1982, sete ensaios de triagem para câncer
de mama foram lançados nos EUA, Canadá e Europa. Esses es-
tudos incluíram cerca de 500.000 mulheres e apresentavam ca-
racterísticas semelhantes, mas também diferenças metodológicas
importantes. Entre as diferenças incluíram-se a diversidade da
faixa etária, a inclusão do ECM no protocolo de triagem, a quan-
tidade de incidências mamográficas por exame e a duração do
intervalo entre os exames de triagem. O QUADRO 1 resume os
8 principais ensaios aleatórios realizados.
QUADRO 1 - METODOLOGIA DOS ENSAIOS CLÍNICOS ALEATÓRIOS CON-
TROLADOS DE TRIAGEM PARA CÂNCER DE MAMA
2/1 = duas incidências na primeira triagem e uma incidência nas subseqüentes
ECM = exame clínico das mamas
NBSS= National Breast Screening Study
385
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
QUE FAIXA ETÁRIA DEVE SER SUBMETIDA AO RAS-
TREAMENTO ? QUAL INTERVALO ?
Em 1977, o primeiro ensaio clínico aleatório controla-
do, HIP, revelou uma redução de 29% na mortalidade por
câncer de mama ( RR= 0,71, com intervalo de confiança de
95% , IC= 0,55 a 0,92 ) para as mulheres submetidas à mamo-
grafia, em comparação ao grupo controle, após 9 anos de acom-
panhamento. Esse benefício global e a redução de 35% no RR
observada nas mulheres com 50 a 64 anos por ocasião da in-
clusão no estudo eram estatisticamente significativos; em con-
traste com a redução muito pequena para mulheres incluídas
com 40 a 49 anos. O estudo sueco também apresentou resul-
tados significantes estatisticamente apenas para mulheres na
faixa de 50 a 74 anos. Os outros estudos também apresenta-
vam esta mesma tendência, porém sem significado estatístico.
À medida que o seguimento foi ampliado e entrou na
segunda década, os estudos passaram a apontar também uma
redução na mortalidade nas mulheres com 40 a 49 anos. Re-
centemente, em 1997, os estudos de Malmö e Gotemburgo
relataram reduções na mortalidade estatisticamente significati-
vas de 36% e 44%, respectivamente em mulheres com 40 a 49
anos. No entanto, o estudo de Malmö incluiu mulheres apenas
acima de 45 anos e o de Gotemburgo apresentou certa
tendenciosidade da aleatorização.
Em 1995, o estudo sueco (Swedish two-county study) de-
monstrou uma redução na mortalidade de 34% em mulheres
entre 50 e 74 anos e de 13% em mulheres com 40 a 49 anos. Os
resultados desses estudos mostraram que o menor impacto sobre
a mortalidade nesta faixa etária de mulheres foi devido, ao me-
386
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
nos em parte, ao crescimento mais rápido do tumor e também
ao aumento da incidência durante esta década da vida.
A evidência da redução da mortalidade como resultado
da triagem para câncer de mama em mulheres com 50 a 69
anos resultou na concordância quase universal acerca do valor
da triagem nessas mulheres.
Gotzche e Olsen (2000) publicaram uma meta-análise
sobre os 8 principais ensaios clínicos de rastreamento mamográfico
(já enumerados no QUADRO 1) sugerindo que este não apre-
sentava benefícios. Os autores apresentam diversas críticas, prin-
cipalmente sobre o processo de aleatorização em 6 dos 8 estudos
(sendo que apenas o estudo canadense e o de Mälmo produzi-
ram grupos similares). Entretando, é o estudo canadense que
apresenta erros evidentes no processo de aleatorização (contami-
nação das amostras e tendenciosidade no grupo submetido ao
rastreamento), e esse estudo não evidenciou impacto sobre a
mortalidade das mulheres com idade entre 50 e 59 anos, nem
tampouco em mulheres entre 40 e 49 anos.
VALOR DO RASTREAMENTO POPULACIONAL EM
MULHERES ENTRE 40 E 49 ANOS
Esse é provavelmente um dos temas de maior controvér-
sia na Mastologia Preventiva. Mas, apesardas divergências quan-
to ao nível de significado estatístico da redução da mortalidade
como resultado da triagem de mulheres com 40 a 49 anos,
existe concordância geral acerca de dois achados:
I. A redução da mortalidade resultante da triagem mamográfica
é menor nas mulheres com 40 a 49 anos do que naquelas com
50 a 69 anos.
387
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Essa observação dá origem a duas questões:
· existe algo diferente acerca das mulheres mais jovens
ou de seus cânceres mamários que poderia explicar os
diferentes efeitos da triagem mamográfica sobre a mor-
talidade por câncer de mama nesses dois grupos
etários?
· o que explica a maior demora em reconhecer um be-
nefício de sobrevida nas mulheres mais jovens?
Parece que em mulheres mais jovens o tempo de duplica-
ção tumoral é menor, resultando em um crescimento mais rá-
pido e também em uma fase pré-clínica mais curta que os cân-
ceres de mulheres com mais de 50 anos.
Quando se começou a indicar a mamografia à partir dos
40 anos, timidamente, a cada dois anos Stephen Feig foi cate-
górico e estabeleceu “que a vantagem da mamografia anual
sobre o rastreamento bienal poderia significar a diminuição de
uns 10% na redução da estimativa da mortalidade”.
Pensando em uma real antecipação diagnóstica, devemos
aceitar como fato que o carcinoma dos 50 anos se iniciou na
década dos 40. E, se a cinética celular tumoral indica que é
necessário um período de oito a dez anos para sua manifesta-
ção clínica, devemos aceitar também que as possibilidades de
antecipação diagnóstica da mamografia ainda não são suficien-
tes, e essa deverá ter sua eficiência aprimorada, para detectar
precocemente aquele carcinoma, cuja evolução para atipia se-
guramente iniciou-se antes dos 50 anos.
II. A sensibilidade mamográfica nas mulheres mais jovens está re-
duzida devido ao fato dessas possuírem, geralmente mamas ra-
diologicamente densas.
388
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
São duas as possibilidades para explicar o reconhecimen-
to tardio dos benefícios da triagem em mulheres jovens: pode
existir um redução real, porém retardada nas mulheres jovens
OU o benefício da triagem constitui uma conseqüência quan-
do essas mulheres atingem os 50 anos.
Sabe-se que existem cânceres de intervalo, onde o rastrea-
mento mamográfico provavelmente não modificará a sua histó-
ria natural, pois geralmente são tumores indiferenciados, de alto
grau histológico e conseqüentemente de tempo de duplicação
tumoral menor (tumores mais agressivos e de pior prognóstico).
Porém esses são raros. Também com a melhora da sensibilidade
da mamografia (aparelhos de alta resolução), mais carcinomas in
situ são diagnosticados, e sua evolução para carcinoma invasivo é
incerta. No entanto, não é ético deixar de intervir nesses acha-
dos, embora alguns casos sejam supertratados (overtreatment).
A seguir o QUADRO 2 mostra os números estimados de
vidas prolongadas/1.000 mulheres submetidas a uma triagem
durante os próximos 10 anos, de acordo com a idade e a redu-
ção do risco relativo estimado.
QUADRO 2 - REDUÇÕES RELATIVAS E ABSOLUTAS DO RISCO EM VIRTUDE
DA MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO,POR IDADE
IDADE
40
50
60
RISCO POR
1.000 MULHERES*
7,8
12,9
19,5
REDUÇÃO RELATIVA
DO RISCO**
1318
2329
2329
REDUÇÃO ABSOLUTA
DO RISCO***
1,01,4
3,03,7
4,55,7
(*) taxa de óbito dentro de 15-20 anos de câncer de mama diagnosticados nos próxi-
mos 10 anos
(**) estimativas de risco baseadas na revisão global sueca de 1993, da metanálise de
1995, e da metanálise de 1997.
(***) número de vidas salvas por 1000 pela triagem anual durante os próximos 10 anos.
Adaptado de:
 HARRIS R: Variation of benefits and harms of breast câncer screening with age.
Monogr Natl Câncer Inst 22:139-1143, 1997
389
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
A freqüência de mamografias anormais por ocasião da
primeira triagem é a mesma para todos os grupos etários. En-
tretanto, a probabilidade de uma mamografia anormal resul-
tar em um diagnóstico de câncer ( valor preditivo positivo )
declina de 17 a 19% nas mulheres com mais de 60 anos, para
cerca de 4% para as mulheres entre 40 e 49 anos. O QUA-
DRO 3 ilustra o resultado de um único ciclo de primeira tria-
gem em 1000 mulheres de acordo com a faixa etária.
Dados de KERLIKOWSKE K et al.: Positive predictive value of screening mammography
by age and family history of breast cancer. JAMA 270:2444-2450, 1993.
QUADRO 3
1000
mulheres
40 - 49 anos
935 exames
normais
65 exames
anormais
49 sem
necessidade
de biópsia
16 biópsias
excisionais
13 benignas 1,5 CDIS 1,5 Câncer
invasivo
1000
mulheres
50 - 69 anos
930 exames
normais
70 exames
anormais
46 sem
necessidade
de biópsia
24 biópsias
excisionais
15
benignas
2 CDIS 7 Cânceres
invasivo
JUSTIFICATIVAS PARA INICIAR O RASTREAMENTO
AOS 40 ANOS
Em 1995, no estudo dos dois municípios suecos, Tábar e
cols, observaram uma redução de 30% na mortalidade de uma
população de 133.065 mulheres entre 40 e 74 anos. A redu-
390
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
ção foi de 34% nas mulheres do grupo compreendido entre
50 a 74 anos ( intervalo de rastreamento de 33 meses ) e de
13% nas mulheres do grupo entre 40 e 49 anos ( intervalo de
rastreamento de 24 meses ). Provavelmente essa diferença seja
conseqüência de dois fatores principais, já mencionados acima:
os tumores de mulheres jovens crescem mais rapidamente e é
elevada a prevalência de mulheres jovens com mamas radiolo-
gicamente densas, diminuindo a sensibilidade do exame.
Os autores consideraram ainda outro fator para justifi-
car o menor impacto do rastreamento mamográfico nessa faixa
etária: o intervalo entre os exames. Para estabelecer o intervalo
do rastreamento deve-se conhecer a taxa de crescimento do
tumor. O tempo de permanência média - TPM ( duração mé-
dia da fase pré-clínica ) constitui a janela da oportunidade
para a triagem. Neste estudo, os autores encontraram um TPM
dos cânceres de mama das mulheres com 40 a 49 anos de 1,7
anos ; na faixa 50 a 59 anos de 3,3 anos e na faixa de 60 a 69
anos de 3,8 anos. Estes dados mostram que o tempo de dura-
ção da fase pré-clínica das mulheres mais jovens foi pratica-
mente igual à metade daquele dos cânceres de mulheres mais
idosas. Conclui-se que o TPM das mulheres jovens ( 1,7 anos )
reduz a probabilidade de um câncer ser identificado por ma-
mografia em uma triagem realizada a cada dois anos ( como
neste estudo sueco ), diminuindo obviamente o benefício po-
tencial da triagem, quando realizada neste intervalo.
Ainda nesse estudo, os autores estimaram o tempo de
duplicação do volume tumoral, baseando-se no tamanho dos
tumores diagnosticados nas mamografias e o intervalo entre os
exames. Calcularam que este tempo é de 178 dias nas mulhe-
391
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
res entre 40 e 49 anos e de 255 dias nas mulheres entre 50 e
74 anos.
Segundo suas estimativas, a redução da mortalidade por
câncer de mama no grupo de mulheres entre 40 e 49 anos
aumentaria para 19% caso esse rastreamento fosse realizado
anualmente.
Ainda, Sickles, apoiando o rastreamento em idade mais
precoce, informa “que existem mais de 10 mil mortes nos Esta-
dos Unidos por câncer de mama desenvolvido em mulheres de
40 a 49 anos por ano”.
CA Cancer J Clin 2003;53: 141-169
RESULTADOS MAIS RECENTES DOS ESTUDOS DE RASTREAMENTO
MAMOGRÁFICO E SUA RESPECTIVA REDUÇÃO DE MORTALIDADE
STUDO
HIP
MALMÖ
SUECO
EDIMBURGO
ESTOCOLMO
CANADÁ NBSS – 1
CANADÁ NBSS – 2
GOTEMBURGO
TODOS OS ESTUDOS
IDADE DA INCLUSÃO
40-64
45-69
40-74
45-64
40-49
50-59
40-64
39-59
39 - 74
PORCENTAGEM DAREDUÇÃO
DA MORTALIDADE
24 (7, 38)
19 (-8, 39)
32 (20, 41)
21 (-2, 40)
26 (-10, 50)
-3 (-26, 27)
-2 (-33, 22)
16 (-39, 49)
24 (18,30)
Provavelmente a única argumentação para os que ainda
não estão convencidos dos benefícios do rastreamento
mamográfico, é a aparentemente pouco favorável relação cus-
to/benefício do mesmo. Na medicina atual, infelizmente, as
perdas e os avanços são aferidos com freqüência pelo custo do
procedimento em questão.
Segue uma tabela a respeito de custo/benefício,
construída em termos de expectativa ano/vida ganha, que ilus-
tra a relação de diferentes programas de prevenção.
392
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Nessa tabela não se nota uma diferença muito importan-
te no custo/benefício do rastreamento dos 40-49 anos e dos
50-59 anos. Também se observa que o rastreamento de câncer
de mama é menor que o de colo uterino (que se estende por
um período maior da vida da mulher) e da osteoporose. Com-
parando um exemplo em área não-médica, observamos que os
valores para evitar e reduzir acidentes no trânsito são muito
superiores.
Outros autores, por exemplo Salzman e cols. compara-
ram o custo-benefício de várias técnicas diferentes de triagem.
A triagem bianual de mulheres com 50 a 59 anos, em compa-
ração com nenhuma triagem, produziu um custo por ano de
vida preservada de US$21.400. O acréscimo da triagem de
mulheres com 40 a 49 anos a cada 18 meses ao programa de-
monstrou um custo por ano de vida preservada de
US$105.000.
DIRETRIZES E RECOMENDAÇÕES
As nações desenvolvidas constantemente deparam-se com
o mesmo dilema: determinar a eficácia dos programas de ras-
treamento para câncer de mama em diferentes grupos etários e
comparar os benefícios potenciais da triagem com os enormes
custos desses programas.
PROGRAMA
CÂNCER CÓLON-RETAL
MAMA (50-59 ANOS)
MAMA (40-49 ANOS)
COLO UTERINO
OSTEOPOROSE
CINTO DE SEGURANÇA E AIR BAG
CUSTO (DÓLARES AMERICANOS)
3.000
4.000 – 9.000
5.000 – 10.000
12.000
18.000
32.000
393
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Em 1993, a Sociedade Européia da Mastologia manifes-
tou-se contrária a triagem mamográfica de rotina para mulhe-
res com 40 a 49 anos. A maioria dos países europeus continua
realizando a triagem somente em mulheres com mais de 50
anos. Na Holanda, na Finlândia e na maior parte do Canadá e
do Reino Unido a prática consiste em uma mamografia bianual
(a cada três anos no Reino Unido), começando aos 50 anos e
terminando entre 63 e 70 anos.
Nos EUA, em contraste com a estabilidade e uniformi-
dade das diretrizes européias, consiste em recomendações di-
vergentes e em contínua mudança decorrente de pressões
exercidas por grupos especializados, sociedades profissionais,
políticas de saúde e peritos.
Em 1987, várias organizações profissionais promulgaram
em conjunto as recomendações da triagem para câncer de mama
a favor do início da mamografia aos 40 anos.
Em 1993, o National Câncer Institute (NCI) modificou
sua recomendação genérica de realizar a triagem de mulheres
em sua 5a. década a favor das discussões caso-a-caso de triagem
das mulheres e seus médicos. Assim, o NCI uniu-se ao American
College of Physicians (ACP), à American Academy of Family
Practice (AAFP) e à United States Preventive Services Task For-
ce (USPSTF) nas seguintes recomendações:
· mulheres acima de 50 anos devem ser submetidas a
uma triagem com mamografia e exame clínico a cada um a
dois anos;
· mulheres com 40 a 49 anos devem discutir a conveni-
ência da triagem com seus médicos pessoais.
A American Cancer Society (ACS) tem recomendado sis-
394
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
tematicamente o início da triagem aos 40 anos, e não especifi-
ca um limite de idade superior.
O QUADRO 4 a seguir resume as diretrizes de triagem
para câncer de mama de diferentes instituições.
QUADRO 4 - DIRETRIZES DE TRIAGEM PARA CÂNCER DE MAMA DE GRUPOS
PROFISSIONAIS SELECIONADOS
MMG= mamografia; ECM= exame clínico de mama; AEM= auto-exame de mama
· USPSTF. A intensidade das recomendações é abreviada com a letra entre parênteses:
( A ) boas evidências apoiando essa recomendação
( B ) evidências razoáveis apoiando essa recomendação
( C ) evidências insuficientes ou não inclusão dessa recomendação
A revisão das evidências induz a apoiar vigorosamente a
triagem mamográfica de mulheres entre 50 e 69 anos com um
intervalo nunca superior a dois anos, já que essa rotina apre-
senta um impacto real sobre a mortalidade por câncer de mama
(33%). É razoável realizar a triagem em mulheres acima de 70
anos que tenham uma expectativa de vida favorável. Não po-
demos ignorar o estudo de maior casuística (estudo sueco dos
dois municípios) que demonstrou um impacto menor, porém
significativo (13%) na taxa de mortalidade por câncer de mama
nas mulheres entre 40 e 49 anos; sendo que este pode ainda ser
395
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
melhorada (19%) caso a triagem seja realizada anualmente.
Em nosso meio, as estatísticas mostram que a incidência
do câncer de mama nas faixas etárias entre 40 e 49 anos e 50 e
59 anos se equivalem, como demonstrado no gráfico abaixo.
Assim, baseando-se nas evidências atuais a triagem
mamográfica Deverá ser recomendada em mulheres:
· a partir de 40 anos - anualmente
· entre 50 e 69 anos – a cada um ou dois anos (anual
naquelas sob terapia hormonal e alto risco)
· após os 70 anos – de acordo com a expectativa de vida
Uma proposta prudente seria a concretização da instala-
ção de programas de rastreamento (com equipamentos e re-
cursos humanos eficientes e suficientes em centros de atendi-
mento comunitário), seguida da implementação de mecanis-
mos para a realização de exames periódicos.
DISTRIBUIÇÃO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS DE MAMA FEMININA SEGUN-
DO FAIXA ETÁRIA REGISTRO HOSPITALAR DE CÂNCER DO ESTADO DE SÃO
PAULO. 2000-2001
Fonte: FOSP / F. SEADE
396
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Esses programas deveriam estar disponíveis para a popu-
lação feminina, cuja principal condição para a realização do
exame é a idade superior a 40 anos.
Em nosso meio, se desconhece um estudo populacional
sobre o impacto da mamografia de rastreamento. Várias são as
dificuldades: infra-estrutura para realização dos exames; custo
do exame; seguimento a médio e longo prazo da população
estudada.
A falta de informações sobre os custos do rastreamento e
dos procedimentos adicionais até o diagnóstico definitivo da
doença é fator essencial para a avaliação de sua aplicabilidade
como política de saúde pública.
Desse modo, objetivamos demonstrar os custos de um
ciclo de rastreamento mamográfico em uma amostra populaci-
onal determinada (do momento da realização da mamografia
até o diagnóstico histopatológico) juntamente com o custo do
tratamento dos casos detectados, e comparar com os custos do
tratamento de pacientes com câncer mamário avançado, visan-
do ressaltar as vantagens econômicas do diagnóstico precoce
da doença.
Na Sessão de Diagnóstico da Disciplina de Mastologia
do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina – realizou-se um ras-
treamento mamográfico em 1014 pacientes inicialmente aten-
didas no ambulatório de Climatério. Efetuou-se um único ci-
clo de rastreamento sem considerar o ulterior seguimento. As
pacientes encontravam-se na faixa etária entre 46 e 62 anos.
Os exames foram realizados em mamógrafo de alta resolução,
em filme e processadoras dedicadas, e obtidas inicialmente in-
397
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
cidências-padrão (oblíqüa médio-lateral e crânio-caudal).
Classificaram-se as mamografias de acordo com as cate-
gorias do sistema BI-RADSä e as lesões detectadas, quando in-
dicado, foram submetidas a estudo citológico ou histológico,
através de procedimentos invasivos dirigidos por ultra-
sonografia ou estereotaxia (biópsia dirigida por agulha fina -
BAAF ou biópsia percutânea com agulha grossa – BPAG).
Os custosde todos os exames e procedimentos realizados
nas pacientes foram estimados com base na tabela de procedi-
mentos médicos da AMB – Associação Médica Brasileira de
1992 - e avaliado o valor do rastreamento por paciente e tam-
bém o valor do diagnóstico dos casos de câncer de mama de-
tectados. Os custos dos procedimentos terapêuticos realizados
também foram estimados para análise comparativa.
A Tabela I mostra a classificação imagenológica final da
população submetida ao rastreamento. Foi necessário investi-
gar 53 lesões e os resultados citohistológicos estão resumidos na
Tabela II.
TABELA I - CLASSIFICAÇÃO IMAGENOLÓGICA FINAL DA POPULAÇÃO DE
1014 MULHERES SUBMETIDAS AO RASTREAMENTO
ACHADOS
MAMOGRÁFICOS
SEM ACHADOS
CALCIFICAÇÕES
ASSIMETRIAS
NÓDULOS
TOTAL= 1014
1
261
261
2
482
102
87
671
3
06
07
46
59
4
15
02
05
22
5
1
1
BI-RADS®
Foi necessário investigar 52 lesões e os resultados
citohistológicos estão resumidos na Tabela 2.
398
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Considerando nossa casuística, calcularam-se os custos dos
exames e dos procedimentos ambulatoriais realizados baseados
na Tabela AMB 92 que estão expressos na Tabela III.
TABELA II - RESULTADOS CITOHISTOLÓGICOS DAS 53 LESÕES
INVESTIGADAS
PROCEDIMENTO
REALIZADO
VIA US
BAAF (CISTOS)
BPAG (SÓLIDOS)
BPAG (SÓLIDOS)
VIA ESTEREO
BPAG (CALCIF.)
BPAG (NÓDULO)
TOTAL
CASOS
24
9
6*
16
4
52
P N
24
3
27
S
4*
4*
MI
2*
2*
RESULTADOS
CITOLÓGICOS
Benigno
5*
12
4
21
Maligno
1*
4
5
ACHADOS
HISTOPATOLÓGICOS
TABELA III - CUSTO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO RASTREA-
MENTO NA POPULAÇÃO AVALIADA DE 1014 MULHERES
PROCEDIMENTO
MAMOGRAFIA
USG MAMAS
BAF ORIENTADA
CITOLOGIA
BAG ORIENTADA
ANÁTOMO-PATOLÓGICO
CUSTO TOTAL
NÚMERO
1014
71
33
33
26
26
VALOR (AMB 92)
62,00
48,80
102,27
27,00
192,78
37,80
VALOR TOTAL
62.868,00
3.464,80
3.374,91
891,00
5.012,28
982,80
R$ 76.593,79
Verificamos que um ciclo de rastreamento mamográfico
dessa população custou cerca de R$ 66.332,80 (mamografias
e ultra-sonografias). Para o diagnóstico histopatológico
dispenderam-se mais R$ 10.260,99, totalizando R$ 76.593,79
para a detecção de 5 casos de câncer. A média de custo por
paciente foi de R$ 75,35.
399
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
A detecção do câncer de mama em fases iniciais propicia,
mais freqüentemente, o tratamento com cirurgias conservado-
ras, associadas ou não a radioterapia e agentes anti-estrogênicos
(tamoxifeno) reduzindo substancialmente o custo do tratamen-
to (15). Já nas fases avançadas, obviamente as terapias são mais
agressivas, aumentando consideravelmente os custos. Há de se
considerar ainda, além do emprego de cirurgias mais radicais,
os exames de estadiamento da doença; maior permanência hos-
pitalar; radioterapia mais ampla e principalmente o uso da
quimioterapia (que além do alto custo, também se associa a maior
morbidade).
A análise de dados disponíveis da Fundação Oncocentro
de São Paulo (16), tanto os de mortalidade como os de registro
hospitalar de câncer, evidenciam a importância do câncer da
mama no estado de São Paulo. Em 2003 a taxa bruta de inci-
dência do câncer de mama em mulheres nesse estado foi de
78,69 por 100.000, registrando-se no mesmo período cerca
de 15.530 casos novos (sendo 6681 deles em mulheres com
idade média de 56 anos). A taxa bruta de mortalidade por cân-
cer de mama por 100.000 mulheres, entre 1995 e 1999 no
estado de São Paulo foi de 14,05 (17). No biênio 1999-2000
cerca de 43% desses óbitos ocorreram na faixa etária entre 40
a 59 anos.
Cerca de 70% dessa população chegou ao hospital sem
diagnóstico ou tratamento e os 30% restantes chegaram com
diagnóstico, mas sem tratamento. Cerca de 20% dos tumores
estavam nos estágios 0 e I e 80% classificados como II, III e
IV.
400
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Dentre os tratamentos empregados, as modalidades mais
freqüentes foram: cirurgia, radioterapia e quimioterapia
(23,1%); cirurgia isolada (16%); cirurgia e quimioterapia
(14,5%) e quimioterapia isolada (10,2 %).
O custo do atendimento e tratamento do câncer no esta-
do de São Paulo no ano de 2002 atingiu cerca de 230 milhões
de reais, sendo que 37 milhões foram gastos com atendimento
ambulatorial e hospitalar; 30 milhões com radioterapia e quase
165 milhões com quimioterapia (16). Fica evidente que, se o
diagnóstico ocorrer em fases mais iniciais (carcinoma “in situ”,
estádios Ia e Ib) os gastos se reduzirão em torno de 70% do
total, já que o tratamento quimioterápico será evitado.
Em nosso estudo, avaliamos um ciclo de rastreamento em
1014 mulheres, desde a fase do teste de triagem - mamografia
– até a fase de diagnóstico, estabelecendo os custos populacio-
nais, individuais e por diagnóstico positivo realizados.
DISTRIBUIÇÃO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS DE MAMA FEMININA SEGUN-
DO ESTADIAMENTO CLÍNICO
REGISTRO HOSPITALAR DE CÂNCER DO ESTADO DE SÃO PAULO. 2000-2001
401
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Verificamos que um ciclo de rastreamento mamográfico
dessa população custou cerca de R$ 62.868,00 (estão incluí-
das as incidências mamográficas adicionais - compressão e am-
pliação). Acrescenta-se a este valor as ultra-sonografias (R$
3.464,80) e, para o diagnóstico histopatológico dispenderam-
se mais R$ 10.260,99. Totalizou-se então R$ 76.593,79 para
a detecção de 5 casos de câncer.
Convém ressaltar que no diagnóstico mamográfico (des-
de o exame radiográfico até o diagnóstico histopatológico) o
que mais onerou o rastreamento foram as radiografias, respon-
sável por cerca de 80% dos custos. Conclui-se assim, que a pro-
pedêutica complementar (ultra-sonografia e procedimentos
invasivos) totalizaram 18% do custo global. A média do custo
do diagnóstico por paciente foi de R$ 75,35.
O custo do tratamento dos casos detectados nessa
casuística (estádios 0 e I), incluindo cirurgia (média de R$
3.000,00) e radioterapia (média de R$ 3.000,00) foi de R$
6.000,00 (assim, 5 casos despenderam R$ 30.000,00).
Podemos então consideram que o diagnóstico precoce e
seu tratamento em uma população de aproximadamente 1000
mulheres totalizaram cerca de R$ 100.00,00 (cem mil reais),
cerca de R$ 100,00 por mulher.
A previsão de custo do tratamento de uma única pacien-
te no estádio III ou IV pode variar de R$25.000,00 a
R$62.500,00. Este inclui: internação e cirurgia (R$ 3.000,00
a 5.000,00), quimioterapia (R$3.000,00 a 9.000,00 por apli-
cação – média de 6 aplicações) e radioterapia (R$ 3.000,00).
Deve-se considerar que o tratamento de 2 a 4 mulheres
com câncer de mama avançado (considerados aqui apenas os
402
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
custos econômicos) pode ser equivalente ao custo do rastrea-
mento de 1000 mulheres.
Apesar de ainda existirem controvérsias sobre o impacto
do rastreamento mamográfico sobre a mortalidade pelo cân-
cer de mama, os custos econômicos aqui apresentados mostram
que os programas de rastreamento do câncer de mama consti-
tuem uma política de saúde, pois além de inúmeros outros
benefícios sociais aqui não considerados, refletem em econo-
mia dos cofres públicos.
Sabe-se que a estimativa do custo de um rastreamento é
difícil, pois é dependente de diversas variáveis, portanto com-
plexa. Esse estudo foi uma tentativa inédita em nosso meio de
avaliar os gastos no rastreamento e diagnóstico do câncer da
mama e comparar com os custos do tratamento da doença em
fases mais avançadas.
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404
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
XV. CONSIDERAÇÕES
TERAPÊUTICAS
Domingos Auricchio Petti
O diagnóstico do câncer de mama está baseado na
anamnese, no exame físico e em exames complementa-
res42,43.
Na anamnese além da queixa clínica, têm papel impor-
tante os dados epidemiológicos relacionados ao câncer de mama
como idade da paciente, história familiar de câncer de mama,
história reprodutiva da paciente (menarca, idade do primeiro
parto, menopausa), patologia mamária pregressa (câncer,
hiperplasia, doenças benignas), exposição a radiações e alcoo-
lismo42,43,47.
A paciente será considerada de risco se ela tiver entre
40-70 anos, se tiver familiar de 1o. grau afetado pela doen-
ça antes da menopausa, e se ela mesmo já tiver tido patolo-
gia mamária como hiperplasia atípica, CA in situ ou mesmo
CA invasivo, se ela tiver tido menarca precoce, ou meno-
pausa tardia e se for nuligesta ou primipara tardia (após 30
anos) e se faz uso de terapia hormonal e se foi exposta a radi-
ações e se fizer uso de bebidas alcoólicas (mais de dois
drinques por dia) 42,43,47.
405
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
O câncer de mama se apresenta em geral como um tu-
mor. Pode se manifestar com dor, alteração cutânea ou descar-
ga papilar42,43,47.
No exame físico deve-se através da inspeção estática e di-
nâmica observar a presença de edema da pele, tumor, abaula-
mento ou retração da superfície cutânea. Na palpação, identi-
ficar a presença de lesão nodular ou espessamento localizado,
avaliando-se a sua consistência, mobilidade, relação com os te-
cidos adjacentes, presença ou ausência de dor pelas manobras,
limites, superfície. Através de expressão da glândula mamária,
notar se há saída de secreção pelo mamilo e as características da
mesma. Através da palpação das axilas e da fossa supra e
infraclavicular identificar os linfonodos42,43,47.
Serão suspeito para câncer de mama, edema, retração
ou abaulamento que se relaciona com lesão nodular e espessa-
Risco muito elevado (RR e ≥3.0)
Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa
Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in situ
Suscetibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1-2)
Risco medianamente elevado (1.5 ≤RR < 3.0)
Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa
Nuliparidade
Antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia ou macrocistos apócrinos
Risco pouco elevado (1.0 ≤RR < 1.5)
Menarca precoce (≤12 anos)
Menopausa tardia (≥55 anos)
Primeira gestação de termo depois de 34 anos
Obesidade
Dieta gordurosa
Sedentarismo
Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos
Ingestão alcoólica excessiva
Idade entre 40-70 anos
Quadro 1 - Fatores de risco para o câncer de mama3
406
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
mento localizado indolor, com limite pouco preciso, de mobili-
dade restrita, superfície irregular, consistência firme. O encon-
tro de secreção sero-sanguínea ou como água de rocha tam-
bém reforçam a suspeita. O achado de linfonodos aumenta-
dos, coalescentes, eleva a suspeita42,43,47.
No entanto, o diagnóstico de câncer de mama pode ser
feito sem que haja sintomatologia clínica através de exames como:
1) mamografia (MMG) quando se pode diagnosticar al-
terações como nódulo não palpável, distorção arquitetural,
microcalcificação, dilatação ductal isolada, aumento de densi-
dade pré-existente, neodensidade, densidade assimétrica focal
ou difusa, espessamento cutâneo localizado e linfoadenopatia
axilar44,45,46.
2) Ultrassonografia (USG) que identifica lesão sólida,
principalmente na mama densa, distorção arquitetural, massa
intraductal e intracística que dependendo das características
com que se apresentam são fortemente suspeitas de malignida-
de44,45,46,47.
Além dos exames que visam o estudo da mama propria-
mente dito, como a MMG e a USG mamária, pode-se eventu-
almente diagnosticar CA de mama com a RNM TC,
Cintilografia mamária, Cintilografia óssea, Rx de tórax, e a USG
de abdome, através de achados que sugerem ser metástases como
imagem nodular em campo pulmonar, imagem nodular em
parenquina hepático, concentração de radiofarmaco em ossos,
ou imagem nas mamas em tomografia, em RNM e em
cintolografia42,47.
Os exames de imagem servem não só para diagnosticar o
câncer de mama mas para monitorar procedimento e orientar
407
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
a seleção do tratamento a ser feito e o seguimento da paciente.
Após um diagnóstico feito pela clínica e corroborado pelos
exames de imagem ou apenas suspeitado por estes, deve-se avan-
çar na propedêutica realizando uma punção (PAF) ou biópsia
(transcutanea, mamotomia ou cirúrgica) 46.
A punção com agulha fina, só deve ser usada para os ca-
sos de lesões sólidas (tumores), ou do componente sólido no
interior dos cistos. A acurácia do método gira em torno de 90%.
O valor preditivo de malignidade é aproximadamente 98%. A
porcentagem de resultado suspeito gira em torno de 10% e de
achado falso negativo próximo de 10% também. Resultado falso
positivo são raros atingindo cifra de até 1,5%.
A biópsia por agulha, com equipamentosapropriados
acoplados a mesma, como pistola, mecanismos de vácuo, per-
mite obter material para estudo histológico.
Quando não se dispuser destas técnicas, faze-se biópsia
cirúrgica que pode ser orientada pela colocação de marcador
metálico, feito previamente,utilizando-se um dos métodos de
imagem (USG,MMG ou RNM).
Quando for necessária a utilização de um método de ima-
gem, desde que seja factível, deve-se sempre optar pelo Ultrassom,
para a sua realização, por ser realizado em tempo real.
Os exames imagenológicos podem orientar no sentido
do tipo de tratamento que deve ser utilizado, para tanto é ne-
cessário ter-se em mente o estádio da doença, as formas de tra-
tamento adequado ao mesmo.
ESTADIAMENTO
O estadiamento do câncer de mama é baseado na classi-
ficação TNM (T: tumor, N: linfonodo, M: metástase)9.
408
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
O quadro 2 apresenta a classificação TNM e o quadro 3
sintetiza o agrupamento por estadios nas diversas combina-
ções possíveis.
Quadro 2 - Classificação clínica do câncer de mama pelo sistema TNM
T - Tumor
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal ou carcinoma lobular in situ ou
doença de Paget da papila sem tumor
T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
T1a - tumor com 0,5 cm ou menos em sua maior dimensão
T1b - tumor com mais de 0,5 cm e até 1 cm em sua maior dimensão
T1c - tumor com mais de 1 cm e até 2 cm em sua maior dimensão
T2 Tumor com mais de 2 cm e até 5 cm em sua maior dimensão
T3 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
T4 Tumor de qualquer tamanho, com extensão direta à parede torácica ou à pele
T4a - extensão para parede torácica
T4b - edema (incluindo peau d’orange) ou ulceração da pele da mama ou nódulos
cutâneos satélites,
confinados à mesma mama
T4c - T4a e T4b associados
T4d - carcinoma inflamatório
N - Linfonodais regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados (por ex. foram removi-
dos previamente)
N0 Ausência de metástases nos linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodo(s) auxiliar(es) homolateral (is) móvel (is)
N2 Metástase nos linfonodos axilares homolaterais fixos uns aos outros ou a
outras estruturas
N3 Metástase nos linfonodos da cadeia mamária interna homolateral
M - Metástases a distância
MX A presença de metástases a distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástases a distância
M1 Metástases a distância (incluindo as metástases nos linfonodos
supraclaviculares)
409
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Quadro 2: Classificação clínica do câncer de mama pelo
sistema TNM.
Quadro 3: Estadiamento do câncer de mama em função
das diversas combinações possíveis pelo sistema TNM.
O tratamento do câncer de mama pode ser curativo ou
paliativo. O tratamento curativo está indicado para os casos de
doença loco-regional. O tratamento paliativo está indicado para
pacientes com metástases à distância ou para pacientes que fo-
ram previamente tratadas e desenvolveram metástases à distân-
cia ou recorrência local42,44.
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
O tratamento para o câncer de mama deve ser ministra-
do por uma equipe multidisciplinar visando o tratamento inte-
gral da paciente. As modalidades terapêuticas são a cirurgia e
a radioterapia para tratamento loco-regional e a quimioterapia
e a hormonioterapia para tratamento sistêmico.
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIa T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIb T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIa T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Estadio IIIb T4 qualquer N M0
qualquer T N3 M0
Estadio IV qualquer T qualquer N M1
Quadro 3 - Estadiamento do câncer de mama em função das diversas Combinações
possíveis pelo sistema TNM
410
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
CIRURGIA
Tipos de Cirurgia
Conservadoras: Tumorectomia (exérese do tumor sem
margens); Ressecção segmentar ou setorectomia (exérese do
tumor com margens).
Não conservadoras: Adenomastectomia subcutânea ou
mastectomia subcutânea (retirada da glândula mamária, pre-
servando-se pele e complexo aréolo-papilar) ; Mastectomia sim-
ples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo-
papilar) ; Mastectomia com preservação de um ou dois múscu-
los peitorais com linfadenectomia axilar (radical modificada);
Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(is) com
linfadenectomia axilar (radical).
Indicações Cirúrgicas
Carcinoma in situ:
Lobular: Indica-se apenas biópsia excisional, que é sufi-
ciente para diagnóstico e tratamento desta condição que é so-
mente um fator de risco para o desenvolvimento de carcino-
ma, e exige vigilância clínica e mamográfica rigorosa 10, po-
dendo ser considerado o uso de tamoxifeno com finalidade
profilática 11.
Ductal: A mastectomia simples é um tratamento curati-
vo para 98% dos casos12, mas certamente representa procedi-
mento excessivamente mutilante para considerável parcela de
casos. Os tumores com diâmetro inferior a 2 cm e margens
cirúrgicas livres de comprometimento podem ser tratados pela
ressecção segmentar seguida da radioterapia complementar. Foi
descrito por Solin e col.13 a taxa de sobrevivência em 15 anos
411
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
de 96% com a rotina de ressecção segmentar e radioterapia.
No entanto, para casos menores do que 4 cm e margens de
ressecção livres, a conduta conservadora com radioterapia leva
em torno de 10% de recidiva local14. Em casos selecionados de
bom prognóstico, e margens superiores a 1 cm, pode-se omitir
a radioterapia15. Indicam-se cirurgias não conservadoras da
mama, seguida ou não de reconstrução mamária, para tumo-
res maiores do que 2 cm, ou com impossibilidade de se assegu-
rar a obtenção de margens livres em função da extensão ou
multicentricidade tumoral15. A linfadenectomia de nível I (base
da axila) ou a dissecção do linfonodo sentinela deve ser realiza-
da em casos de comedonecrose ou alto grau nuclear (GIII),
devido a possibilidades de microinvasão e envolvimento axi-
lar14. Recomenda-se a seguir hormonioterapia adjuvante com
tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos. Estudo clínico aleatorizado,
com 5 anos de seguimento, mostrou redução da média anual
de recorrências invasoras pós-cirurgia conservadora e radiote-
rapia de 1,6% para 0,9% (risco relativo: 0,56 e redução de
risco absoluto: 0,7%)16.
Carcinomas invasores com diâmetro tumoral inferior a
3 cm: Pesquisas do Instituto de Tumores de Milão demonstra-
ram que os tumores menores que 3 cm tratados pela ressecção
segmentar, seguida de linfadenectomia axilar e radioterapia,
têm os mesmos resultados oncológicos do que aqueles tratados
por mastectomia radical17. Assim, a cirurgia conservadora pre-
enche os pré-requisitos que norteiam o tratamento cirúrgico
do câncer de mama que são: máximo de controle loco-regio-
nal, estadiamento, prognóstico com menores morbidade e
mutilação. São pré-requisitos para se indicar cirurgia conserva-
412
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
dora: mamografia prévia, diâmetro inferior a 3 cm, ausência
de comprometimento de pele, tumor único, avaliação das mar-
gens cirúrgicas18.
Ressalte-se que podem ocorrer recidivas locais após ci-
rurgia conservadora em até 10% dos casos, com prejuízo emo-
cional e repercussão negativa no prognóstico oncológico. A
recidiva local depende do grau de agressividade do tumor, do
diâmetro tumoral e do comprometimento microscópico das
margens cirúrgicas. A avaliação das margens pode ser feita no
intraoperatório, pois modifica a extensão da cirurgia e contri-
bui para reduzir a incidência de recidiva local após as cirurgias
conservadoras19.20. Quando for feita posteriormente a cirurgia
e for identificado comprometimento das mesmas, recomenda-
se a re-intervenção cirúrgica.
Nas cirurgias conservadoras recomenda-sede rotina a
radioterapia complementar na mama, sendo opcional o “boost”
de reforço na área tumoral prévia17.
A linfadenectomia axilar seletiva é baseada na retirada
do linfonodo sentinela (LS), que é o primeiro linfonodo a dre-
nar as micrometastases do tumor primário. O LS pode ser iden-
tificado pelo cirurgião pela injeção de corantes vitais ou radio-
fármacos, seguido de linfocintilografia e uso de detector portá-
til de radiação (probe). O exame citohistológico feito por pato-
logista pode indicar ou não a presença de micrometástases.
Trata-se de nova modalidade para selecionar as pacientes
com tumores menores que 3 cm, sem adenomegalia axilar, para
a linfadenectomia. Deve ser realizada por equipe multidiscipli-
nar treinada (mastologista, patologista e médico nuclear). Não
se deve indicar em pacientes submetidas previamente a biópsia
413
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
com hematoma, cicatrizes extensas, plástica de mama ou
quimioterapia neoadjuvante. Não havendo disponibilidade da
técnica do linfonodo sentinela pelo cirurgião ou em caso de
positividade histopatológica do mesmo, deve-se fazer a linfade-
nectomia axilar21.22.
Carcinomas invasores com diâmetro tumoral superior
ou igual a 3 cm (com ou sem quimioterapia neoadjuvante): A
mastectomia com linfadenectomia deve ser indicada para tu-
mores maiores que 3 cm. As técnicas modificadas, com preser-
vação de um ou ambos músculos peitorais, são mais emprega-
das, pois asseguram resultados semelhantes à radical, facilitam
a reconstrução plástica e reduzem a morbidade23.
A opção pela técnica depende das condições locais intra-
operatórias, clínicas e idade da paciente. Sempre que se indica
uma mastectomia em pacientes com bom prognóstico e boas
condições clínicas, pode-se indicar a reconstrução mamária. A
reconstrução plástica não interfere no prognóstico oncológico
das pacientes e condiciona melhor equilíbrio emocional e qua-
lidade de vida24.
RADIOTERAPIA
Após cirurgia conservadora, deve-se irradiar toda a mama
das pacientes submetidas a esse tipo de cirurgia, independente
do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia e/ou hormo-
nioterapia e mesmo com margens cirúrgicas livres de compro-
metimento neoplásico25.
O reforço da dose na área tumoral (“boost”) está indi-
cado nas pacientes com menos de 50 anos, com mais de 25%
de carcinoma ductal in situ na peça cirúrgica, na presença de
414
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
margens exíguas (menor que 1 cm), comprometidas ou desco-
nhecidas e em tumores com alta agressividade local26.
Com relação aos carcinomas ductais in situ, se a opção
for cirurgia conservadora, as pacientes devem ser submetidas à
radioterapia pós-operatória em toda a mama. Na indicaçãodo
“boost”, levar em conta o tamanho do tumor, grau nuclear,
presença de comedonecrose e margens (menores do que 1
cm)27.
O papel da radioterapia pós-mastectomias tem sido con-
troverso, mas algumas publicações randomizadas recomendam
esta indicação28,29 . No encontro de St. Gallen, (Suíça), foram
definidos fatores considerados consensuais, bastando somente
a presença de um deles para a indicação de radioterapia pós-
mastectomia30. Foram eles:
 Tumores maiores ou iguais a 5 cm (somar com biópsia
prévia);
 Pele comprometida;
 Grau III; Dissecção axilar inadequada (menos do que
10 linfonodos);
 Invasão extra-capsular linfonodal (mesmo em um único
linfonodo);
 Margemcomprometida (menor que1cm);
 Quatro ou mais linfonodos comprometidos.
 A utilização de quimioterapia com antracíclicos no pe-
ríodo pós-operatório, tanto das cirurgias conservadoras quanto
das mastectomias, protela o início da radioterapia para o térmi-
no da terapêutica sistêmica, não devendo ultrapassar o período
de 6 meses da cirurgia.
A indicação de se irradiar as drenagens linfáticas é a
415
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
mesma tanto para as cirurgias conservadoras quanto para as
mastectomias. A presença de um único linfonodo comprome-
tido é suficiente para irradiar-se a fossa supra clavicular
homolateral. Existindo acima de 4 linfonodos axilares compro-
metidos e em tumores centrais ou mediais, pode-se incluir os
linfonodos da cadeia da mamária interna, principalmente nos
3 primeiros espaços intercostais, uma vez que a probabilidade
de comprometimento é de 30%.
As condições técnicas mínimas para a execução de radiote-
rapia pós-operatória das pacientes com carcinoma de mama são:
Imobilização individualizada;
 Simulação;
Homogeneidade da dose (variação de 8 a 12%);
 “Portal” filmes semanais.
TERAPIA SISTÊMICA ADJUVANTE:
QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA
Quimioterapia neoadjuvante
O objetivo da quimioterapia neoadjuvante é reduzir o
volume tumoral tornando tumores irressecáveis em ressecáveis,
e/ou possibilitando a cirurgia conservadora nos tumores inici-
almente candidatos à mastectomia radical31.
O esquema quimioterápico utilizado deve ser baseado em
regimes contendo antraciclinas (Doxorrubicina ou
Epirrubicina) associadas a Taxanes (AT) ou ciclofosfamida e
Fluorouracil (FAC, FEC, AC) administrando-se de 3 a 4 ciclos
de acordo com a resposta.
A resposta à quimioterapia neoadjuvante é um fator
preditivo de sobrevida livre de doença e sobrevida global32.
416
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Tratamento adjuvante sistêmico
Hormonioterapia Adjuvante:
Hormonioterapia adjuvante com Tamoxifeno 20 mg/dia
por 5 anos deve ser empregada em todas as pacientes com re-
ceptor hormonal positivo, sendo o benefício observado nas
pacientes na pré ou pós-menopausa, com ou sem utilização de
quimioterapia.
Quimioterapia Adjuvante:
Poliquimioterapia adjuvante deve ser recomendada nas
pacientes com tumores maiores que 1 cm, independente do
status linfonodal, receptores hormonais, idade ou menopausa.
Para pacientes com tumores menores que 1 cm a decisão deve
ser individualizada33.
Linfonodos Axilares Negativos:
Recomenda-se como esquemas de quimioterapia apro-
priados CMF (ciclofosfmida, metrotrexate, fluorouracil) por 6
meses ou AC (adriblastina, ciclofosfamida) por 4 ciclos34.
Linfonodos Axilares Positivos:
Regimes baseados em antraciclinas apresentam resulta-
dos superiores ao esquema CMF, devendo ser preferencialmente
empregados35.
Recomenda-se como regimes apropriados FAC
(fluorouracil, adriblastina, ciclofosfamida), FEC (fluorouracil,
epirubicina, ciclofosfamida), AC, CMF, A-CMF36.
A utilização de paclitaxel na adjuvância é ainda objetivo
de estudo37.
Observações:
A dose das medicações empregadas nos regimes
quimioterápicos administrados para a adjuvância não deve ser
417
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
diminuída arbitrariamente, devendo ser reajustadas somente
em caso de toxicidade de acordo com os critérios estabelecidos
sob pena de prejudicar o resultado terapêutico38.
O aumento da intensidade de dose além do que é con-
vencionalmente empregado é contra-indicado no momento39.
Ablação ovariana (cirúrgica, radioterápica ou análogos
de LHRH ou GnRH) nas pacientes pré-menopausadas está
associada à redução do risco de recidiva e morte na ausência de
utilização da quimioterapia33.
Terapia Biológica:
Tratamento ainda de uso restrito, em que através de anti-
corpo monoclonal se bloqueia o crescimento das células tumorais.
Algoritmos de conduta - Carcinoma lobular in situ
↓↓↓↓↓ Marcador de risco
Biópsia excisional
Considerar tamoxifeno
20 mg/dia por 5 anos
Cirurgia conservadora e
radioterapia*
Carcinoma ductal in situ
T< 2cm e T≥≥≥≥≥ 2cm ou
Margens livres Multicentricidade
Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos
Comedocarcinoma e/ou GIII realizar
linfadenectomia de base da axila ou
dissecção de linfonodo sentinela
* Em casos selecionados pode-se omitir radioterapia
418
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
SEGUIMENTO
Está demonstrado queo prognóstico das pacientes trata-
das de câncer de mama não muda se houver intensa
propedêutica para diagnosticar metástases a distância subclínicas
ou se a propedêutica for mínima40 .
Por isso, a recomendação básica é a de exame clínico 3-6
meses nos primeiros 2 anos após o tratamento e depois anual-
mente.
É importante que a mamografia seja anual para acompa-
nhamento das mamas tratadas conservadoramente “screening”
das mamas contra-laterais e que a primeira mamografia após
cirurgia conservadora seja realizada em 6meses40.
Algoritmos de conduta – Carcinoma invasor T < 3cm
↓↓↓↓↓ Marcador de risco
Cirurgia conservadora
Linfadenectomia axilar*
Radioterapia de mama
(“boost”opcional)
* A linfadenectomia axilar pode ser orientada pela biópsia do linfonodo sentinela
Carcinoma invasor T ≥ 3cm*
(ou casos que não preencherem os
 pré-requisitos para cirurgia conservadora)
Mastectomia radical ou radical modificada
Considerar a reconstrução imediata ou tardia
Não indicar radioterapia
 T< 5cm
Axila negativa
Ausência de comprometimento
De pele ou músculo
Radioterapia
Complementar
E I, II e IIa com 1-3 E IIIb ou qualquer caso com
Linfonodos axiliares pelo menos 4 linfonodos
Axilares comprometidos
Plastrão Plastrão
Fossa supraclavicular Fossa supraclavicular
Mamária Interna
419
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Após o tratamento do câncer, durante o seguimento da
doente, vai ser usada a mamografia e o ultrassom com a finali-
dade de monitorar a mama contralateralmente e diagnosticar
recidiva, ou novo tumor da mama tratada. Deve-se lembrar
que a mama operada vai se apresentar com modificações devi-
do à retirada de parte da mesma. Dessa forma pode-se ter di-
minuição de seu volume, presença de distorção da sua arquite-
tura, área de fibrose cicatricial (tanto da pele quanto do
parênquima), retrações, calcificações (por necrose dos tecidos
ou de suturas) presença de prótese, reparo metálico, processo
reacional ao tratamento radioterápico que trazem dificuldades
Quimioterapia Adjuvante
T< 1cm T≥< 1cm
Não está indicada
Estádios I e IIa com Estádios IIb, III ou qualquer
Linfonodos axilares livres estádio com linfonodos
- CMF - FAC
- FAC ou FEC - FEC
- AC - A CMF
- AC Taxanos
- Taxanos
- CMF (em função de idade
avançada ou condições
clínicas desfavoráveis)
Hormonioterapia Adjuvante
- Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos
Se os receptores estrogênis e/ou de
Progesterona forem positivos (independente do
 estado menstrual) ou na pós-menopausa com
receptores não avaliados
420
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
de interpretação dos achados. As alterações encontradas são
freqüentes nos primeiros anos após o tratamento mas tendem a
se atenuar e se estabilizam com o passar dos anos.
O seguimento da doente também é feito no sentido de se
diagnosticar as metástases à distância. Para tanto ao lado da
anamnese e do exame físico o médico poderá diante de acha-
dos físicos e da sintomatologia da paciente se valer de exames
como Rx de tórax (meta tórax) USG abdome (meta hepática
ou anexial) cintilografia (meta óssea), T.C. (meta cerebral) ou
pedir logo um PET SCAN para avaliar o corpo todo. Caso não
haja queixas e nem achados físicos, por estudos feitos, não se
justifica a solicitação destes exames como rotina.
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424
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
XVI. REFLEXÕES A RESPEITO DA
POSTURA DO PROFISSIONAL EM
MASTOLOGIA / MAMOGRAFIA
Eduardo Navajas Filho
Muito se poderia escrever e pensar sobre o tema propos-
to, mas nos ateremos aos aspectos relacionais e terapêuticos
destas especialidades e procedimentos médicos. Daremos ênfa-
se a como pode se processar o que acontece do ponto de vista
emocional nestas atividades profissionais.
Ao receber, estas pacientes não me atenho tanto aos as-
pectos clínicos e patológicos presentes mas em que pessoa (pa-
ciente) está acontecendo tudo isto. Procuro entender como
que elas sentem e processam tal ou qual situação e aconteci-
mentos clínicos, e tanto quanto possível procuro co-relacionar
este funcionar dinâmico-emocional com os mesmos.
Assim, se houver depressão e/ou ansiedade procuro loca-
lizar isto não só por ocasião do aparecimento dos sintomas mas
dentro de um contexto histórico-pessoal e da sua subjetivida-
de, procurando assim ajudar a paciente a entender os sentidos
de seu infortúnio e sofrimento e podendo elaborá-los dentro
do processo terapêutico possível.
Entendemos por subjetividade as manifestações do sujei-
to, ou seja, de como a pessoa sente e processa os acontecimen-
tos da vida, e é de natureza, como não poderia deixar de ser,
basicamente emocional. É parte constante desta subjetivida-
de, a sexualidade das pessoas incluindo aí seus relacionamen-
tos interpessoais e sua atividade sexual.
425
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Diga-se a bem da verdade, que levamos anos num proces-
so complexo para realizarmos esta tarefa. De maneira nenhuma
deixamos de considerar que para os médicos de especialidades
clínicas e cirúrgicas, por não terem esta formação, resulta difícil
este proceder com relação aos aspectos emocionais das pacientes.
É preciso reconhecer que não é tarefa fácil integrar de
modo eficiente e eficaz as emoções que acontecem no encontro
médico-paciente, tanto do ponto-de-vista das pacientes quan-
to do médico, com o estabelecimento de condutas, sejam clíni-
cas ou cirúrgicas. Em outras palavras, Integrar o subjetivo com
a objetividade que o ato médico implica.
Não obstante, no cotidiano clínico de qualquer especia-
lidade clínica, a dimensão emocional é inerente e presente sem-
pre, muitas vezes determinantes de como se dá a consulta, o
prognóstico e conduta adotados. Não reconhecer isto pode
comprometer parcial ou totalmente o processo terapêutico em
curso.
Em toda consulta médica sabemos que o clima é denso,
intensamente emocional e que muitas vezes a objetividade com
que a paciente é atendida não contempla os aspectos emocio-
nais presentes que estão demandando atenção nestas ocasiões.
É desejável que se constitua uma aliança terapêutica que
é quando há um entendimento mútuo da situação em curso,
bem como uma cumplicidade de ambos no sentido de benefi-
ciar do melhor modo possível o atendimento à paciente e seu
tratamento.
É sobre isto que nos propomos a abordar e desenvolver este
tema de tal modo que possa resultar útil e benéfico para os colegas
na sua função terapêutica e, principalmente, para os pacientes.
426
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Temos atendido, como dito anteriormente, algumas pes-
soas que nos foram encaminhadas por colegas clínicos ou ci-
rurgiões com o peso e a suspeita de diagnostico de malignidade
e pude constatar as mais variadas reações e conseqüências em
suas vidas, do casal bem em suas famílias, a partir desta cir-
cunstância principalmente após confirmado o diagnóstico.
Tais reações variam de intensidade e qualidade depen-
dendo da personalidade do paciente, sua dinâmica e contexto
de vida, seja do casal ou de sua família.
Mesmo que esses fatores aparentemente estejam favoráveis
esta condição não absolutamente impede reações e conseqüências
até desastrosas. Desastrosas a que me refiro são reações de intensa
angústia e depressão após o diagnóstico e antes dele a simples sus-
peita era carregada de muitas fantasias e ansiedade. Penso que es-
tas constatações não são exclusividade de nossa clínica, é muito
mais observável nos consultórios e clínicas daqueles que nos enca-minham. Daí ser imprescindível para eficiência e eventual êxito
do trabalho médico, que o mesmo se intere destes aspectos da vida
da paciente e é por aí que a mesma sente o interesse e presença do
médico bem como sua disponibilidade de escutá-la , formando o
que se chama de vínculo afetivo-emocional através do qual o mé-
dico pode exercer sua função terapêutica.
Então podemos dizer e pensar que o processo terapêutico
de qualquer paciente começa por ocasião da percepção do des-
conforto ou sintoma seguido da decisão de procurar este ou
aquele médico. É bem verdade que existem inúmeros pacien-
tes que, frente a seu quadro clínico, postergam a procura de
profissionais ou simplesmente não os procuram , numa clara
atitude de negação ou não enfrentamento do problema.
427
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Imaginemos uma pessoa, mulher, no nosso caso específi-
co, que ao fazer o auto-exame na hora do banho, como é reco-
mendação dos especialistas da área, nota um “caroço” no seio
direito e também algumas “bolinhas” na axila correspondente.
Tentemos pensar e sentir com empatia e sensibilidade o
que pode passar por sua mente, o que este achado mobiliza bas-
tando para isso, observar reações na clínica, seja ginecológica,
mastológica ou psiquiátrica/psicoterápica e interagir com elas.
A angústia da dúvida de não saber ao certo do que se trata,
“Pode ser maligno?”. Esta incerteza mobiliza como dissemos uma
avalanche de emoções nas pacientes , umas de forma mais contida
e não menos intensa, outras de forma mais explícita e expansiva.
É compreensível que aparecem sim, intuições e fantasias
sombrias sobre o que aconteceria se fosse confirmada a suspeita
acima, justamente pelo seu gineco, masto ou imagenologista
nem sempre nesta ordem.
É justamente sobre estes profissionais que recai toda esta
intensa carga emocional composta de sentimentos, ressentimen-
tos, ódio da realidade (de um eventual diagnóstico maligno).,
de não entender porque justamente “acontecer isto” neste
momento da vida, do porque ser “comigo”, etc.
Isto pode levar há um comprometimento da auto-esti-
ma da paciente, desestruturar casamentos dependendo de
como e em que condições e dinâmica pré-existentes, bem como,
a dinâmica de sua família.
Sentimentos de solidão e mágoas da vida podem ser in-
tensificados nestas circunstâncias, sem que a paciente encontre
oportunidade de se comunicar com alguém sobre tudo isso,
tendo apenas a chance de falar com aquele profissional que
428
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
está prestes a fazer o diagnóstico. Isso caracteriza uma situação
clínica difícil de lidar do ponto-de-vista emocional. Deman-
dando certas atitudes que não se ensinam em livros, mas que
podem ser apreendidas por experiência clínica , mas muito mais,
por supervisão e convivência com psicoterapêutas , tanto a ní-
vel de clínica privada como em equipes multi e interprofissionais.
É preciso pensar o diagnóstico e a doença como episódios
críticos da vida e , como já dissemos, mobilizam fantasias e esta-
dos mentais que acabam sendo determinantes do prognóstico e
evolução clínicos destes quadros. É freqüente observar que o
diagnóstico e a doença possam desencadear além de problemas
específicos daquela circunstância desencadeiem também lem-
branças, traumas, perdas e mágoas de outras épocas da vida.
Potencializando assim, a carga emocional do diagnóstico atual .
Não queremos caracterizar um perfil psicológico destas
pacientes, mas sim se elas realmente buscam a oportunidade
de conversar sobre tudo isso com seu gineco/masto,
complementado pela capacidade destes profissionais de ter es-
cuta, sensibilidade e capacidade de empatia e, como conseqüên-
cia disso, poder entender o sofrimento.
Não existe condição melhor onde se pode notar a de-
manda da paciente de ser atendida e compreendida no seu
sofrimento. É preciso atender e compreender do ponto de vis-
ta do profissional, tudo isto acontecendo, antes de se pensar
em qualquer encaminhamento para psiquiatra/psicoterapia. A
paciente sente e percebe que o médico está presente na escuta
de suas queixas, percebe também a disponibilidade do mesmo,
bem como serve de continência para estas fantasias e/ou pensa-
mentos que produzem angústia e/ou depressão . Isto é o prin-
429
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
cípio da psicoterapia de qualquer médico fora da área mental.
A psicoterapia, como um processo, começa justamente
no consultório do médico clínico que atende a paciente. E é
deste período que, dependendo de como ele é feito, se dá con-
tinuidade ao processo psicoterápico através do encaminhamen-
to, exitoso ou não, para profissionais específicos.
É preciso que a paciente não se sinta encaminhada para
estes profissionais sem que ela entenda, emocionalmente, o por-
que do mesmo. E ao chegar a estes profissionais encontra senti-
do em sua presença nesse lugar, e daí possa dar continuidade
ao que aí foi fazer.
A ênfase não é tanto no quadro psicopatológico, depres-
são por exemplo, nem em perfis psicológicos, ou ainda, no co-
nhecimento deste tema pelo gineco/masto, mas sim na combi-
nação de escuta, sensibilidade, capacidade de empatia do pro-
fissional com a facilidade ou dificuldade da paciente se expor
emocionalmente e se sentir compreendida e acolhida, ao mes-
mo tempo que compreender e acolher o que diz o médico. Em
outras palavras, compreender e ser compreendida.
Antes de qualquer encaminhamento para profissionais
da área mental, psiquiatra e/ou psicoterapeuta , é absulotamente
imprescindível , e disso depende o êxito do mesmo, é impor-
tante ressaltar que o médico saiba do que se passa com aquela
paciente e avalie basicamente quais os recursos disponíveis para
tratá-la, seja tratamento medicamentoso ou psicoterápico, ou
em outras palavras, quando o gineco-masto é suficientemente
informado e sabe discriminar desde o seu consultório após tri-
agem , para quem encaminhar.
É importante considerar também que, além das caracte-
430
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
rísticas da personalidade da paciente, a sua faixa etária combi-
nadas. Por exemplo uma jovem menos estruturada emocional-
mente e uma mulher de mais idade com mais recursos emocio-
nais ou vice-versa.
Queremos enfatizar que absolutamente não se trata de exi-
gir do médico nenhuma técnica psicoterápica específica formal
para estas pacientes, mas principalmente ser terapêutico, o que
compreende escuta, empatia sensibilidade e, claro, o conheci-
mento básico do tema que é inerente à clínica gineco-mastológica.
É importante para o mastologista que ele procure se in-
teirar do histórico e das características emocionais de sua pa-
ciente, para poder adequar a sua comunicação desses diagnós-
ticos dentro de um “timing”.
Recomenda-se também, do ponto de vista do papel
terapêutico do médico, que a escuta não seja uma escuta passi-
va mas sim seletiva, atenta ao que é comunicado para si e ao
que ele irá comunicar à sua paciente, sempre levando em con-
sideração o “timing” desse encontro.
Quando falamos em subjetividade não nos referimos àque-
la das pacientes que atendemos mas do que esta subjetividade
provoca na nossa. E é desta interação que chamamos de intersub-
jetividade que é o terreno onde acontece determinante da quali-
dade e êxito ou não, de uma consulta ou tratamento médico.
É importante assinalar que, além da formação profissio-
nal específica em questões emocionais presentes no cotidiano
clínico, é desejável que o médico clínico/cirurgião à semelhan-
ça do que é imprescindível na formação de psicoterapeutas
psicodinâmicos e psicanalista, que se tome essa iniciativa.
Disso decorre que o básico para fazer o encaminhamen-
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
to para psicoterapia é que este profissional realmente acredite
na possibilidadede eficiência da mesma, até por experiência
própria como paciente, e isto, de algum modo, será repassado
e sentido pelas pacientes como algo que lhes poderá ser útil e
verdadeiro, na medida em que poderão ser contemplados os
complexos aspectos emocionais sempre presentes nas diferen-
tes situações clínicas nesta ou naquela paciente.
Em outras palavras, é estar presente no momento da con-
sulta e durante o tratamento procurando ser neutro, mas pelo
menos, não distante ou defendido emocionalmente. Sabemos
que não é fácil conseguir isto, pois demanda formação profis-
sional e, principalmente, pessoal, além de supervisão.
Podemos afirmar que é impossível não se emocionar por
ocasião do atendimento médico, seja ele clínico, cirúrgico ou exa-
me subsidiário de tecnologia de ponta, como é o caso da mamo-
grafia, mas é fundamental saber o que fazer com estas emoções.
Não se emocionar, reprimir a emoção, distanciar-se da
paciente poderá comprometer, parcial ou totalmente, a opor-
tunidade de ser terapêutico durante a consulta e o processo
terapêutico. Ressalvando , é claro, a objetividade necessária para
a conduta adequada.
É preciso que o gineco-masto considere que dependendo
do diagnóstico, ao se proceder a conduta médica adequada para
esta ou aquela pessoa , pode implicar em mutilações que irão,
como já dissemos mobilizar intensas reações emocionais que en-
volvem não apenas a paciente, mas o casal e sua família. É preciso
pensar também que do ponto-de-vista do médico, embora am-
parado por conhecimentos e experiência clínica/cirúrgica obje-
tivos haverá um “custo” emocional subjetivo para o mesmo.
432
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Por ocasião do encaminhamento ao imagenologista após
feito vínculo com o gineco- masto há o risco de que o primeiro
passe a ser o “ carrasco” da situação, por fazer um diagnóstico
de malignidade por meios “tecnológicos e frios”.
Isso nos leva a pensar qual é o lugar da atenção ao emoci-
onal em meio a tanta tecnologia de ponta e precisão diagnósti-
ca, mas que não evitariam, pelo menos atualmente, as condutas
cirúrgicas, como a mastectomia parciais ou radicais , além de
quimioterapias, e obviamente suas conseqüências emocionais.
Se nos propusermos fazer e pensar o que foi referido aci-
ma estaremos nos aproximando do que é essencial da profissão
médica, ou seja, ser terapêutico, poder ajudar e aliviar o sofri-
mento dos nossos pacientes sensu lato, ou seja, integrando a
tecnologia de ponta e o progresso científico ao emocional.
Dependendo desta relação podemos pensar ao que se fala
como consentimento informado ou, como se diz, atualmente,
decisão compartilhada sem tantos riscos de surpresas e turbu-
lências emocionais que isso possa implicar.
Como dissemos desde o início há inúmeros aspectos, nes-
ta temática, que geralmente não são simples e estão interligados,
demandando sempre a nossa atenção e pensamento. No entan-
to, não é possível abarcá-los todos, muito menos solucioná-los,
mas sempre buscando caminhos possíveis e adequados a cada
pessoa (paciente) que já atendemos, e que iremos atender.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Brasileira – 1976
· BALINT, MICAHEL Y ENID - Técnicas Psicoterapêuticas em Medicina . .
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· BALINT, MICAHEL - the Doctor , His patient and the Illness(1957) – 2ª Ed.
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· KRISCHNAMURTI - O mistério da compreensão – Cultrix – São Paulo – 1992
· McDOUGALL, J. – Teatros do Corpo – Livraria Martins Fontes Editora – 1991
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1979
· EKSTERMAN, A. O Corpo como linguagem - X Congresso Brasileiro de
Psicanálise, rio de Janeiro - 1985
434
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
XVII. ASPECTOS MÉDICOS LEGAIS
DA MAMOGRAFIA
João Baptista Optz Jr
Para se falar do aspecto médico legal em mamografia, a
que se lembrar que trata-se de metodologia não invasiva, po-
rem, que pode provocar procedimentos invasivos.
Significando dizer que tem que ser considerado a condi-
ção de co-responsabilidade entre as conclusões contidas num
laudo mamográfico e a conseqüência gerada sobre o aspecto
de dano psicológico, material e moral do resultado contido no
laudo. Por outro lado, por definição não se poder pensar em
exame “defensivo”, ou seja, deixar de considerar de forma es-
crita aspectos que possam sob o ponto de vista diagnóstico ter
importância na evolução do estudado mamograficamente. Este
e o principal segredo para que o mamografista mantenha o
equilíbrio entre seu resultado escrito e as conseqüências por ele
geradas ao paciente e ao médico que solicitou a investigação.
Sem contudo perder a maestria e importância do exame no
prognóstico e procedimento a ser adotado.
Sendo assim entendo de fundamental importância para
o mamografista a definição dos conceitos jurídicos básicos aos
quais está submetido no exercício de sua profissão.
RESPONSABILIDADE
Designa a situação especial de toda pessoa, física ou jurí-
dica, que infringe norma ou preceito de direito objetivo e que,
em decorrência da infração, que gerou danos, fica sujeita a
determinada sanção. (J. Cretella Júnior).
435
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Responsabilidade civil contratual
Aquela que decorre do descumprimento de uma cláusu-
la contratual, ensejando prejuízos a um dos contratantes – Art.
1056 do Código Civil: “não cumprindo a obrigação, ou deixan-
do de cumpri-la pelo modo e no tempo devidos, responde o deve-
dor por perdas e danos”.
Responsabilidade civil extracontratual
Aquele em que o agente causador do dano não está liga-
do à vitima por laços contratuais. Por ser expressa pelo Artigo
159 do Código Civil: “Aquele que, por ação ou omissão voluntá-
ria, negligência ou imprudência violar direito, ou causar prejuí-
zo a outrem, fica obrigado a reparar o dano”.
CULPA
Em sentido amplo, é a falta cometida contra o dever, por
ação ou emissão precedida de ignorância ou negligência – re-
vela a violação de um dever preexistente, implicando sempre a
falta de diligência que é devida na execução do ato a que se está
juridicamente obrigado.
DOLO
Ocorre quando há positiva intenção de causar o dano.
Tipos de culpa contratual
In abstrato ou objetiva: se a falta era evitável, caso houvesse
emprego de diligência ou cuidados comuns, por parte do agente.
In concreto ou subjetiva: quando o agente causador do
dano revela falta de atenção ou omissão involuntária da
diligencia, que normalmente emprega nos seus negócios.
436
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
In comittendo ou positiva: quando a falta se origina de
uma ação ou ato positivo que ocasiona lesão ao direito de al-
guém.
In omittendo ou negativa: quando a falta é motivada por
omissão ou abstenção da prática do ato.
Tipo de culpa extracontratual ou de terceiro
In eligendo: quando o dano provém da falta de cautela
ou providência na escolha do preposto.
In vigilando: quando o dano é causado pela falta de dili-
gência, vigilância, atenção, fiscalização ou qualquer outro ato
de segurança por parte do agente no cumprimento do dever.
O RISCO E A RESPONSABILIDADE CIVIL
Risco
É a possibilidade de perigo por acontecimento eventual
incerto, mas previsível, que ameaça de dano à pessoa ou a coisa.
Teoria do risco
O risco determina que o seu responsável suporte as con-
seqüências de seus atos,mormente quando são sintetizados em
danos a terceiros, ainda que sem culpa, bastando o fato nocivo
ser um efeito, cuja causa esteja no simples desenvolvimento da
atividade humana, na atividade profissional – cabe a
responsabilização do agente independente de culpa.
SUJEITOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL
Sujeito passivo
Pessoa natural ou jurídica sobre quem atua o direito de
outrem, ou perante a qual é obrigado (réu).
437
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Sujeito ativo
Pessoa natural ou jurídica que tem o poder de exercitar
certo direito subjetivo de que é titular, em virtude de lei ou
contrato – no caso de morte os sucessores.
SOLIDARIEDADE QUANTO À RESPONSABILIDADE
CIVIL
A solidariedade corresponde a coexistência e
interdependência de direitos, obrigações, ou responsabilida-
des comuns a várias pessoas, num mesmo ato ou fato. Há soli-
dariedade quando, na mesma obrigação, concorre mais de uma
credor ou mais de devedor, cada um com um direito, ou obri-
gado à dívida toda.
Ordinariamente, no caso de responsabilidade solidária,
a vitima pode acionar qualquer um dos co-responsáveis ou to-
dos, para quitar parte ou o total da indenização devida. Ao co-
responsável solidário que quitou o total da indenização, caberá
a parte proporcional que lhe couberem.
DANO
Todo mal ou ofensa que tenha uma pessoa causada a ou-
trem, quer em razão da existência de um vínculo contratual,
quer extracontratualmente. Há sempre um nexo psicológico
entre o autor e o fato por ele praticado que resultou no dano, o
qual configura sempre um ilícito: a culpabilidade.
O requisito fundamental para efeito do dever de indeni-
zar á a dano, o prejuízo causado a outrem – não há indenização
se não há dano a ser ressarcido.
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Classificação do dano
· Simples: compõem-se de apenas em elemento.
· Qualificado: cometido com violência ou outro meio que
o torne mais grave.
· Atual ou iminente: quando está preste a verificar-se.
· Material ou patrimonial: afeta diretamente um bem
material.
· Moral: quando afeta os bens de ordem moral, relacio-
nados à liberdade, honra, pessoa, família, atividade profissio-
nal etc.
· Ex delicto: resulta da prática de um ilícito penal.
· Irreparável: aquele que provocou uma perda ou preju-
ízo irreversível.
· Coletivo: quando lesa ou ofende direitos de um grupo
de indivíduos.
Dano moral – responsabilização civil
Não se pode negar as ligações e relações entre o Direito e
a Ética – do grego ethos, significando costume – como padrão
de comportamento, sancionado pela sociedade que o adotou.
A ética designa a reflexão sobre a moralidade, as regras e
os códigos morais – que norteiam a saúde humana – esclarece
e sistematiza as bases do fato moral e determina as diretrizes e
os princípios abstratos da moral.
A moral vem a ser o conjunto de prescrições a respeito
do comportamento humano, no que concerne a condutas con-
sideradas lícitas e ilícitas, estabelecidas e aceitas numa época
por determinada comunidade humana.
Assim, o dano moral, diz respeito a ofensa ou violação
que não fere os direitos patrimoniais, mas sim os seus bens de
439
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
ordem moral, referentes a sua liberdade, honra (pessoal e fami-
liar), reputação, conceito social, estima, etc.
Segundo Cícero: “honos praemium virtutis” (a honra é o
prêmio da virtude).
Associe-se a isto alguns fatores de cunho social que envol-
vem o profissional médico:
1. Baixo nível na formação técnico profissional
2. Carência de recursos tecnológicos na maioria dos hospitais.
3. Perda do status médico com a socialização da medicina.
4. Ausência de hábito do médico em escrever e descrever seus
procedimentos, recorrendo a siglas e abreviações.
5. Exploração do profissional por capital nacional e estrangei-
ro.
6. Pobreza populacional e alto custo do exercício da medicina.
7. Baixa remuneração do médico, dificultando a atualização e
reciclagem profissional, levando-o a sujeitar-se às regras do
capital.
8. Nenhuma formação e informação técnico-jurídica do pro-
fissional médico.
9. Vislumbramento da população de enriquecimento fácil pela
falta de formação inata do brasileiro.
10. Mudança da relação médico-paciente oriunda das trans-
formações sociais influenciadas pela maior conscientização
populacional de seus direitos.
RESPONSABILIDADE DO MÉDICO
Fenômeno médico-jurídico – relação médico paciente
Alguns apontam a opinião de que o exercício da ativida-
de médica, na época contemporânea, perdeu completamente
440
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
a grandeza da sua função social, transformando-se num
inescrupuloso (e, atualmente, nem sempre lucrativo) negócio,
salvo honrosas exceções.
A medicina também é uma forma de saber que atribui a
um sujeito “um poder de vida e morte”, de separar a saúde da
doença, reproduzindo as relações de poder da sociedade como
um todo. Assim, o médico é obrigatoriamente responsável pelo
bom uso deste poder.
Concepção da responsabilidade contratual do médico
A atividade médica: configura um contrato entre médi-
co e paciente, de molde a caracterizar a hipótese semelhante ao
do mandato?
O simples fato de considerar a atividade médica como
contratual não tem o condão, ao contrário do que poderia pa-
recer, de presumir a culpa, como acontece nos contratos civis
comuns. O princípio é no sentido de que ao cliente incumbe
provar a inexecução da obrigação, por parte do profissional.
Diz-se, juridicamente, que o ônus da prova é do paciente. Exis-
tem, contudo, exceções, que serão apontadas. Saliente-se que a
“prova” supracitada não é tão difícil de ser produzida: diagnós-
ticos diferenciais ou mesmo perícias médicas judiciais (sempre
realizadas nas ações envolvendo erros médicos) podem ser soli-
citadas pela vítima e comprovarem a culpa do profissional, es-
tabelecendo o nexo causal entre a sua conduta e os danos ocor-
ridos na vítima.
Relacionamento médico-paciente
Consulta = apuração de sintomas + solicitação de exames
e pareceres complementares + obtenção de um diagnóstico +
441
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
elaboração de um prognóstico + estabelecimento da melhor
terapêutica a ser adotada. Qualquer erro neste processo pode
assumir graves conseqüências.
Obrigação de meio e obrigação de resultado no campo médico
Teoricamente e, via de regra, a obrigação do médico para
com o seu paciente é classificada como uma “obrigação de meio”,
ou seja, obriga-se a diligenciar, a empregar todos os meios téc-
nicos disponíveis para o exercício de sua função, sem, todavia,
garantia do resultado. Diz-se, ainda no plano teórico, que se o
resultado não for à cura, o médico não pode sofrer sanção, a
menos que tenha cometido negligência, imprudência ou im-
perícia.
Entretanto, até pelo fato de a Medicina não ser uma ci-
ência exata, mas sim de conceitos e verdades transitórias, tal
conceito não é absoluto: a relação do médico para com o paci-
ente pode, em grande parte dos casos, ser caracterizada como
uma obrigação de resultado (ou mista, de meio e de resultado),
em que o médico se obriga a realizar certo fim, além da cogita-
ção dos meios – a execução considera-se atingida quando o
médico cumpre o objetivo final.
Tal questão é de fundamental importância para a avalia-
ção da responsabilidade do médico e somente será definida pelos
registros e provas das condutas adotadas em face de todas as
circunstâncias que o caso apresentou ao profissional.
Alguns exercícios da atividade médica podem, entretan-
to, ser encarados absolutamente como uma obrigação mista (de
meio e de resultado):
· Ao médico anestesista cabe atingir um resultado único.
· Quanto ao cirurgião plástico também temos a mesma
442
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
situação, a menos que se trate de umacirurgia reparadora.
· Aos procedimentos médicos desnecessários para preser-
vação da saúde do paciente, ou sem caráter reparador, solicita-
do muitas vezes para o atendimento da vaidade do paciente:
cabe a execução de um resultado único, preestabelecido.
Que, levaram à avalanche de ações que hoje tramitam
em nossos egrégios tribunais. Chega-se ao cúmulo de denomi-
na-se “erro médico” as ações e inquéritos que investigam proce-
dimentos oriundos de atos médicos, sem ter-se concluído pela
culpa ou não do profissional, o que chega a ser um pré-julga-
mento, pois, quando duma interpelação já se intitula como erro,
subentende-se o profissional cometeu engano e conseqüente-
mente deverá ser punido; sendo que não se pode falar em erro,
se ficar provado que, apesar de todo empenho profissional, não
se alcançou o resultado desejado ou, que, a evolução do proce-
dimento médico escapou ao controle, mesmo tendo ele proce-
dido dentro dos padrões técnico-científicos preconizados, a
chamada “Lex Artis”.
Denota-se uma tendência atual a consagrar o conceito
subjetivo de culpa, no campo da responsabilidade civil, que,
parece estar cedendo espaço ao conceito de risco, no qual o
indivíduo responde apenas pelo dano causado, estando isen-
to nos casos de força maior, culpa da vítima, atos de terceiros
ou a não existência de nexo causal entre o fato e o ato propri-
amente dito. Assim sendo, conclui-se que, todas as vezes que
se provar a razão direta de causa e efeito, na aplicação da teo-
ria do risco, obrigar-se-á o profissional a reparar o dano na
forma da lei.
443
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
Responsabilidade civil nos métodos invasivos
Sob o ponto de vista social (e não médico), os procedi-
mentos invasivos são aqueles que mais colocam a prova a capa-
cidade técnica do profissional médico e, conseqüentemente,
seu poder de decisão, sendo estes, dentro do exercício da Me-
dicina, a maior causa das conseqüências físicas e psíquicas, in-
cluindo-se, obviamente, a cirurgia dentro desses procedimen-
tos.
É fundamental a manifestação da vontade ou da aquies-
cência do paciente ou seu responsável para execução de qual-
quer procedimento invasivo, uma vez que envolvem a questão
do direito, a integridade física embasada na Declaração de
Narumberg, datada de 1946, ficando apenas excluídas as emer-
gências legalmente provadas que imponham prejuízo ao aten-
dido.
Art. 46 do C.E.M.: “É vedado ao médico: efetuar qual-
quer procedimento médico sem o esclarecimento e o consenti-
mento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo
em iminente perigo de vida”.
Art. 146, § 3° do Código Penal: “Constranger alguém,
mediante violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver
reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de resistên-
cia, a não fazer o que a lei permite, ou fazer o que ela não man-
da: pena – detenção de 3 meses a 1 ano ou multa. § 3° não
compreendem na disposição deste artigo: a intervenção médi-
ca ou cirúrgica, sem o consentimento do paciente ou de seu
representante legal, se justificada por iminente perigo de vida”.
Nos procedimentos estéticos reparadores nos quais o pa-
ciente busca corrigir uma imperfeição ou a melhora de sua
444
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
aparência, de uma forma geral supõe-se sob o ponto de vista
jurídico-sociológico, que o paciente não é doente, nem tão pou-
co pretende ficá-lo, conseqüentemente o médico, não se engaja
na cura.
O médico, neste caso, propõe-se a um resultado preten-
dido pelo paciente e não deve proceder a intervenção caso não
possa corresponder à expectativa deste.
Crescendo desta forma o dever de informação e sobretu-
do a obrigação da vigilância, devendo até mesmo recusar-se
caso os riscos gerem desequilíbrio na chamada relação custo-
beneficio.
Acredito que a obrigação de resultado em determinados
procedimentos, aliada a pouca ou nenhuma documentação pré,
durante e pós-procedimento e principalmente quando enten-
der o atendido tratar-se de dano a sua pessoa caberá ao médico
provar que o resultado não se deu por sua culpa, mas também
que a condição geradora do resultado não era imprevisível.
CONSEQUENCIAS PENAIS NA RESPONSABILIDADE
DO ERRO MÉDICO
Exposição ao perigo
Código Penal – Art. 132: expor a vida ou a saúde de
outrem a perigo direto e iminente.
Pena: detenção, de 3 meses a 1 ano, se o fato não consti-
tui crime mais grave.
Havendo morte do paciente
Código Penal – Art. 121: matar alguém
§ 3°: se o homicídio é culposo, a pena é detenção de 1 a
três anos.
445
FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
§ 4: no homicídio culposo, a pena é aumentada de um
terço, se o crime resulta de inobservância de regra prática de
profissão, arte ou oficio, ou se o agente deixar de prestar imedi-
ato socorro à vítima, não procurar diminuir as conseqüências
do ato, ou foge para evitar a prisão em flagrante.
Havendo lesões corporais
Código Penal – Art. 129: ofender a integridade corporal
ou a saúde de outrem. Pena: detenção de 3 meses a 1 ano.
§ 6°: se a lesão é culposa, a pena é detenção de dois meses
a um ano.
§ 7°: no caso de lesão culposa, aumenta-se a pena de um
terço se o crime resulta de inobservância de regra prática de
profissão, arte ou oficio, ou se o agente deixar de prestar imedi-
ato socorro à vítima, não procurar diminuir as conseqüências
do ato, ou foge para evitar a prisão em flagrante.
MEDIDAS INDISPENSÁVEIS E OBRIGATORIAS PARA
UM MELHOR RESGUARDO PROFISSIONAL NO
EXERCICIO DA MEDICINA
· Registro de toda a consulta, em todas as suas fases (apu-
ração de sintomas + solicitação de exames e pareceres de cole-
gas + obtenção de um diagnóstico + elaboração de um prog-
nóstico + estabelecimento da melhor terapêutica a ser adota-
da) em forma escrita.
· Registro especial dos procedimentos de risco ao pacien-
te, com autorização e ciência do paciente ou de seu responsável
legal.
· Registro especial da terapêutica prescrita ao paciente,
principalmente na prescrição de medicamentos.
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
· Embasamento da terapêutica em literatura médica.
· Ciência do paciente ou de seus representantes legais nas
intervenções cirúrgicas.
· Estudo preliminar detalhado e pormenorizadamente
embasado sob o ponto de vista técnico nos casos de interven-
ções cirúrgicas com ou sem caráter reparador.
· Estudo preliminar detalhado e pormenorizadamente
embasado sob o ponto de vista técnico nos procedimentos mé-
dicos que caracterizam uma obrigação de resultado.
· Manutenção do sigilo médico.
· Formalização na apresentação “verbal” de diagnósticos
e resultados laboratoriais – acesso restrito ao médico responsá-
vel pelo tratamento ou ao colega que o encaminhou.
É a Medicina, de todas as ciências humanas, a mais difícil
de ser exercida, sob o ponto de vista legal, pois o seu objetivo
único é a preservação da vida e manutenção da saúde humana.
Equivale dizer que o simples fato de o médico ter sido
aprovado e ter-lhe sido dado o diploma é uma prova oficial de
seu conhecimento cientifico, porém, a sua ilibada moral pro-
fissional será questionada diuturnamente durante todo o exer-
cício profissional, o que significa dizer que mesmo tendo o
médico a maior das especializações aliada a melhor formação
do mundo, isto não lhe dá passaporte para que aja indistinta-
mente.
Finalmente, entendo estar o erro profissional médico de
forma cabal ligado à personalidade de quem executa a Medici-
na e ignora a relação médico-paciente, independentemente de
sua formação profissional.
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
RESPONSABILIDADE CIVIL NOS MÉTODOS
INVASIVOS
Constitui sob ponto de vista social (e não médico) que os
procedimentos invasivos são aqueles que mais colocam à prova
a capacidade técnica do profissional médico e conseqüentemen-
te seu poder de decisão, sendoestes, dentro do exercício da
Medicina, a maior causa de conseqüências físicas e psíquicas,
incluindo-se, obviamente, a cirurgia dentro destes procedimen-
tos.
É fundamental a manifestação da vontade ou da aquies-
cência do paciente ou se responsável para execução de qual-
quer procedimento invasivo, uma vez que envolvem a questão
do direito, à integridade física, embasada na Declaração de
Nuremberg datada de 1946, ficando apenas excluídas as emer-
gências legalmente provadas que imponham prejuízo ao aten-
dido.
ART. 46 do CEM:
“É vedado ao médico: efetuar qualquer procedimento
médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do
paciente ou de responsável legal, salvo em iminente perigo de
vida.”
Art. 146, § 3°, do Código Penal:
“Constranger alguém, mediante violência ou grave ame-
aça, ou depois de lhe haver reduz\ido, por qualquer outro meio,
a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite, ou
fazer o que ela não manda:
Pena – detenção de 3 meses a 1 ano ou multa.
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FEBRASGO - Manual de Orientação Mamografia
§ 3° não compreendem na disposição deste artigo: a
intervenção médica ou cirúrgica, sem o consentimento do pa-
ciente ou de seu representante legal, se justificada por iminen-
te perigo de vida”.
Os procedimentos estéticos reparadores de uma forma
geral, no qual o paciente busca corrigir um imperfeição ou a
melhora de sua aparência, supõe sob o ponto de vista jurídico-
sociológico que este não é doente e nem tão pouco pretende
ficá-lo, consequentemente o médico não se engaja na cura.
O médico, neste, caso, propõe-se a um resultado preten-
dido pelo paciente e não deve proceder a intervenção caso não
possa corresponder à expectativa deste.
Crescendo desta forma o dever de informação e sobretu-
do a obrigação de vigilância, devendo até mesmo recusar-se a
intervir caso os riscos gerem desequilíbrio na chamada relação
custo-benefício.
Acredito que a obrigação de resultado em determinados
procedimentos, aliada a pouca ou nenhuma documentação pré,
durante e pós procedimento e principalmente quando enten-
der o atendido tratar-se de dano à sua pessoa caberá ao médico
provar que o resultado não se deu por sua culpa, mas também
que a condição geradora do resultado não era previsível.
BIBLIOGRAFIA
Código do Processo Civil Brasileiro
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