13- Nódulos mamários

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Marc 13: Nódulos mamários 
Objetivos 
1- Aprender a fisiopatologia, a etiologia, os fatores de risco e as manifestações clínicas dos nódulos mamários; 
2- Compreender o rastreamento, o diagnóstico clínico e diferencial e os tipos histológicos dos nódulos; 
3- Elucidar a classificação (Bi-rads) e tratamento diferenciando nódulos benignos e malignos; 
4- Entender a importância do diagnóstico precoce do CA de mama. 
 
Nódulos são lesões que podem ser delimitados em três dimensões (largura, comprimento e profundidade). O seu achado é em geral 
assimétrico, quando em comparação com a outra mama. Em aproximadamente 80% dos casos, os nódulos palpáveis são de origem benigna. Os 
adensamentos são diferentes dos nódulos porque são lesões delimitadas em apenas duas dimensões (largura e comprimento). Em caso da 
presença de nódulos, deve-se investigar a data da percepção, velocidade de crescimento, localização, consistência, relação com traumatismos ou 
ciclo menstrual. Os pseudonódulos são achados palpatórios fisiológicos que simulam tumores por diferenças de consistência do parênquima 
mamário. Os exemplos de pseudonódulos incluem: tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper, prolongamento axilar, junção 
costoesternal em pacientes magras e diferença de consistência na região subareolar com o parênquima, dentre outros. 
 
Como investigar 
- Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) 
A PAAF é o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferencia imediatamente as lesões císticas das lesões sólidas. 
É um procedimento ambulatorial, de simples realização e baixo custo. Possui sensibilidade e especificidade superiores a 90%. Pode ser empregada 
em tumores clinicamente identificáveis ou guiada por ultrassonografia ou exame radiológico. O limite deste método é apenas fornecer material 
para estudo citopatológico e não fornecer diagnóstico. É importante ressaltar que um resultado negativo não exclui a possibilidade de câncer. 
Podem-se encontrar dois resultados: cistos e tumores sólidos. Nos cistos simples, o fluido aspirado não é sanguinolento e a massa 
desaparece após a aspiração. Nos carcinomas intracísticos ou neoplasias parcialmente císticas, ocorre líquido aspirado sanguinolento, massa 
palpável persistente após aspiração do líquido, recidiva frequente dos cistos. Já os tumores sólidos são diagnosticados após a falha em aspirar 
líquido com a PAAF. Sempre diante de um nódulo suspeito, a citologia só possui valor se positiva. Nesta situação, se for negativa, é obrigatória a 
realização de biópsia. 
A saída de líquido amarelo-esverdeado e a ausência de massa residual dispensam o estudo citológico do líquido. Em outras palavras, 
o líquido pode ser desprezado. O próximo passo consiste na solicitação de exames de imagem para avaliar o sítio onde a lesão se encontrava. Caso 
estes exames sejam normais, a paciente só deverá retornar em quatro a seis semanas. Caso os exames revelem alterações sugestivas de 
malignidade, está formalmente indicada a biópsia. É importante salientar que o tipo de exame de imagem a ser solicitado dependerá da idade da 
paciente. A presença de um nódulo sólido e/ou de líquido sanguinolento e/ou de nódulo residual ou a existência de mais de duas recidivas de 
cistos simples indicam o estudo citológico acompanhado da solicitação de exames de imagem (solicitados de acordo com a idade da paciente), e 
da realização de biópsia. 
A citologia negativa não encerra a investigação de um nódulo suspeito de malignidade. A aspiração de líquido sanguinolento, a 
presença de massa palpável após a retirada de todo líquido, mais de duas recidivas de coleções de líquido e a persistência de densidade 
mamográfica após a aspiração favorecem a hipótese de carcinoma intracístico ou carcinoma parcialmente cístico. Nestas situações, a realização 
de biópsia está formalmente indicada para estudo histopatológico. 
- Ultrassonografia das Mamas (USG) 
Possui grande eficácia no diagnóstico de lesões clínicas e subclínicas pela utilização de transdutores de alta frequência. Até o presente 
momento, não existem ensaios clínicos comprovando a eficácia da ultrassonografia como modalidade de rastreamento populacional do câncer 
de mama. No grupo de alto risco, a ultrassonografia pode ser utilizada em conjunto com a mamografia, com a finalidade de melhorar o 
desempenho do rastreamento. É um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos; apresenta adequada eficiência na 
definição de imagem em mamas densas (pacientes jovens) e complementa o rastreio mamográfico; garante boa acurácia na identificação de 
lesões vegetantes intracísticas; permite a localização de pequenos tumores para retirada cirúrgica ou para punções; e possibilita a avaliação do 
resultado da quimioterapia primária. 
É um método indicado principalmente em mulheres jovens, lactantes e gestantes, para se evitar a exposição à radiação ionizante. As 
desvantagens incluem a incapacidade na detecção de microcalcificações e a baixa resolução em mamas lipossubstituídas. A complementação da 
mamografia com a ultrassonografia pode ser considerada obrigatória e com grande benefício no diagnóstico nas seguintes situações: quando há 
lesão palpável sem expressão na mamografia (pela alta densidade do parênquima mamário ou localização em “zonas cegas”); nos nódulos 
regulares ou lobulados, que possam representar cisto; e nas lesões densificantes (assimetria difusa, área densa) que podem representar lesão 
sólida, cisto ou parênquima mamário. A complementação pode ser dispensada nos pequenos nódulos de aspecto benigno em mamas adiposas. 
 
 
- Mamografia de Alta Resolução (MMG) 
É o método principal e seguro de auxílio ao exame clínico no câncer de mama. Definitivamente, é o método propedêutico mais 
importante no diagnóstico das lesões subclínicas. Ela reduz em torno de 30% a taxa de mortalidade por câncer de mama. A MMG de alta resolução 
possibilita a identificação de lesões muito pequenas, com o mínimo de radiação, sem apresentar risco para as pacientes. Além disso, auxilia na 
caracterização dos achados clínicos e evidencia outros focos de tumor. No entanto, embora o método possua alta sensibilidade, alguns fatores 
podem alterar a sensibilidade do método. Cerca de 10 a 15% dos tumores podem não ser detectados. Na maioria das vezes, tal fato é atribuído a 
uma maior densidade mamária. 
 
É um exame radiológico realizado no mamógrafo que compreende pelo menos duas incidências principais: mediolateral oblíqua e 
craniocaudal. É importante lembrar que a avaliação é comparativa entre os dois lados e com exames prévios. Então, para que fique bem claro: a 
MMG é particularmente útil na avaliação de nodularidades, adensamentos, calcificações e cistos em mamas adiposas. As imagens das alterações 
benignas geralmente se resumem a calcificações grosseiras e nódulos com contornos regulares e nítidos. Contrariamente, as imagens sugestivas 
de malignidade incluem nódulos espiculados, sem margens definidas, e microcalcificações pleomórficas agrupadas. 
As indicações da mamografia incluem: 
Rastreamento de lesões subclínicas em mulheres assintomáticas: possibilitando uma abordagem terapêutica mais conservadora, e assegurando 
um melhor prognóstico. A idade em que se deve indicar o rastreamento é controversa na literatura: 
 
 
Estudo de lesões palpáveis: possibilita a observação das características radiológicas (sinais de benignidade ou de suspeição de malignidade). 
Acompanhamento pré e pós-terapêutico de pacientes com câncer de mama: visa o rastreio da mama contralateral e a detecção de recorrência 
em pacientes submetidas à cirurgia conservadora. E, ainda, acompanha com eficiência a resposta da quimioterapia pré-operatória. 
Guia para procedimentos invasivos: permite a localização da lesão, a punção-biópsia ou marcação pré-operatória com guia metálica de lesões 
subclínicas (microcalcificações suspeitas). 
Planejamento cirúrgico. Cancerofobia.Pesquisa de sítio primário em câncer oculto. 
 
- Ressonância Magnética (RM) 
As indicações mais comuns são: estudo da mama contralateral de pacientes com diagnóstico de câncer; na avaliação de focos 
secundários do tumor na mama ipsilateral; casos não conclusivos nos métodos tradicionais; carcinoma oculto; planejamento terapêutico; 
avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante; suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes. Também pode ser 
empregada na elucidação de focos de metástases, apresentando especificidade significativa no caso de implantes ósseos. 
É um exame não invasivo, de custo elevado, de alta sensibilidade e valor preditivo positivo de 100% para os tumores invasores maiores 
de 2 mm. A RM não identifica microcalcificações ou tumores intraductais ou invasores menores que 2 mm. Os principais fatores limitantes do 
método correspondem à impossibilidade de localização das lesões subclínicas e sua baixa especificidade. A melhor época para a realização da RM 
é entre o 6º e o 17º dia do ciclo menstrual. Fora deste período, podem ser encontrados achados inespecíficos que podem conduzir a erros de 
diagnóstico. 
Conduta após os métodos de imagem 
O diagnóstico final do câncer é feito por meio do achado histopatológico. Assim, nos achados sugestivos de malignidade está indicado 
o estudo histopatológico. A biópsia cirúrgica (excisional) é considerada “padrão-ouro”, porém, no contexto da apresentação de câncer de mama 
em estádios avançados, biópsias minimamente invasivas podem desempenhar um importante papel por fornecer o diagnóstico antes da 
terapêutica, seja sistêmica ou cirúrgica, do ponto de vista do custoefetividade. Nas lesões não palpáveis da mama classificadas como categorias 4 
e 5 (BI-RADS®) e, eventualmente, nas lesões categoria 3 (BI-RADS®), a obtenção de material para exame histopatológico pode ser feita por meio 
de biópsia cirúrgica e biópsia percutânea (agulha grossa e vácuo). A punção por agulha fina (PAAF) pode ser usada para lesões palpáveis e 
impalpáveis, de conteúdo cístico ou sólido. 
1 - Core Biópsia (punção com agulha grossa ou biópsia de fragmento ou biópsia percutânea com agulha grossa) 
A Punção por Agulha Grossa (PAG), ou core biopsy, é um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que retira fragmento de tecido 
mamário para o exame histopatológico por meio de dispositivo automático para biópsia (pistola), que utiliza agulhas de core de 12 ou 14 Gauge 
e pistola própria que obtém fragmentos filiformes do tumor para exame histopatológico. Requer anestesia local (botão anestésico) e mini-incisão 
na pele com lâmina de bisturi. Posiciona-se a agulha pelo pertuito do bisturi até a superfície da lesão. A agulha é acoplada a uma pistola. Vários 
disparos são realizados, e amostras de fragmentos são obtidas. 
2 - Mamotomia (biópsia percutânea a vácuo) 
A biópsia percutânea a vácuo utiliza um sistema de aspiração a vácuo em conjunto com um sistema de corte, com agulhas de 11 até 8 Gauge (mais 
calibrosas), que obtém maior amostra tumoral. Ele pode ser guiado por raios X (estereotaxia), ultrassonografia ou ressonância magnética. Em 
comparação com a biópsia percutânea com agulha grossa, a biópsia a vácuo tem as vantagens de obter maior número de fragmentos, maiores e 
mais consistentes, com melhor desempenho nas microcalcificações, com uma única inserção da agulha. As desvantagens são o custo elevado e a 
pequena disponibilidade. Geralmente, não está indicada nos nódulos palpáveis, pois métodos menos sofisticados 
3 - Biópsia Cirúrgica 
A biópsia cirúrgica é o método mais tradicional e com maior disponibilidade. Pode ser incisional, quando há retirada de parte da lesão, e excisional, 
quando ocorre retirada total da lesão. No caso das lesões não palpáveis, a biópsia deve ser orientada por Marcação Pré-Cirúrgica (MPC), com a 
finalidade de marcar a lesão. A MPC pode ser guiada por raios X (estereotaxia), por ultrassonografia e por ressonância magnética. Para marcar a 
lesão, pode-se utilizar um fio metálico ou marcador radioativo. É considerado o padrão-ouro para obtenção de amostra dos tumores para exame 
histopatológico. 
Tanto a core biópsia quanto a mamotomia são preferíveis às biópsias cirúrgicas, mas nem sempre estão disponíveis. 
Em resumo... 
 
Diagnósticos diferenciais 
- Fibroadenoma 
É o tumor benigno mais prevalente da mama feminina. Sua manifestação mais comum é um tumor palpável. A faixa etária mais 
acometida é de mulheres jovens entre 20 e 35 anos. Pode ocorrer na puberdade. O risco de câncer subsequente é o mesmo da população geral. 
No entanto, sua associação com doenças proliferativas pode resultar em um aumento do risco para câncer mamário. Tipicamente, apresenta-se 
como tumor palpável de consistência fibroelástica, móvel, indolor, de 2 ou 3 cm em seu maior diâmetro, com rápido crescimento inicial, que 
posteriormente se estabiliza. 
O tratamento conservador com acompanhamento pode ser empregado quando a imagem apresenta características de benignidade, 
e a paciente possui menos de 25 anos. Entre os 25 e 35 anos, a conduta deve ser individualizada. Já após os 35 anos, a retirada dos nódulos está 
indicada quando estas lesões são palpáveis, quando apresentam crescimento rápido, quando há história familiar de câncer de mama e em caso 
de imagem ultrassonográfica ou mamográfica duvidosa. 
- Papiloma Intraductal 
Corresponde a um tumor da árvore ductal, que acomete principalmente os ductos subareolares principais. É relativamente frequente. 
É solitário, normalmente não excede 2-3 mm e se localiza nos ductos terminais. Possui como apresentação clínica mais comum a presença de 
descarga papilar uniductal serossanguinolenta (50%) ou sanguinolenta (50%), muitas vezes espontânea ou à compressão do ducto dilatado a 
montante. A faixa etária mais acometida situa-se entre os 30 e 50 anos. Na presença de nódulo e derrame papilar predomina a investigação do 
nódulo. 
- Lipoma 
É uma proliferação benigna das células lipídicas. Apresenta-se como um nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes 
dimensões. Pode sofrer necrose (citoesteatonecrose) e apresentar áreas endurecidas, que o confundem com um carcinoma. A macroscopia é 
muito característica. O tratamento do lipoma é polêmico na literatura: algumas fontes informam que a conduta pode ser expectante. Outros 
advogam seu tratamento cirúrgico. 
- Tumor Phyllodes ou Filoides 
São relativamente raros. Acometem pacientes entre a terceira e quinta décadas de vida. Distinguem-se pelo seu crescimento rápido, 
grande volume e tendência a recorrência local. Apresentam aspecto histológico muito parecido com os fibroadenomas, mas se diferenciam deles 
pela celularidade de seu estroma. O tumor filoides possui estroma hipercelular, enquanto o fibroadenoma comum possui estroma de baixa 
celularidade. Em torno de 20% dos casos sofrem transformação maligna. O tratamento habitual do tumor filoides consiste em excisão com 
margens livres. 
- Hamartoma 
Corresponde a um tumor benigno, que se manifesta com maior frequência na terceira e quarta décadas de vida, mais frequentes na 
pós-menopausa. É formado por uma quantidade variável de tecido glandular, gordura e tecido conectivo fibroso. Clinicamente, são macios, com 
textura semelhante ao parênquima, e muito similares aos lipomas e aos fibroadenomalipomas. Apenas a histopatologia é capaz de diferenciá-los. 
O tratamento consiste na retirada completa do tumor.