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Mama 
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ÍNDICE
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Doença Benigna da Mama GO 
INTRODUÇÃO
EMBRIOLOGIA
ANATOMIA
- SUPRIMENTO SANGUÍNEO DA MAMA
- INERVAÇÃO MAMÁRIA
- DRENAGEM LINFÁTICA
PROPEDÊUTICA MAMÁRIA
- INSPEÇÃO ESTÁTICA
- INSPEÇÃO DINÂMICA
- PALPAÇÃO
DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
- MASTALGIA
- TRATAMENTO
- FLUXO PAPILAR
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO FLUXO PAPILAR
- TRATAMENTO
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- CISTOS MAMÁRIOS
- NÓDULOS
FOCO NOS MÉTODOS DE IMAGEM
- MAMOGRAFIA
- ULTRASSONOGRAFIA
- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
CONCLUSÃO
Bibliografia
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INTRODUÇÃO
 
Na ginecologia e obstetrícia, uma grande área presente nas provas de
residência médica é a que abrange a mastologia. O Câncer de mama é a
neoplasia com maior mortalidade entre as mulheres e é, sem dúvidas, o
ponto alto de quem opta por seguir essa especialidade. Mas nem só de
câncer vive a mastologia e por esse motivo não devemos nos esquecer
das muitas doenças benignas que atingem as mamas. 
EMBRIOLOGIA
 
A primeira coisa que você deve ter em mente sobre a glândula mamária é
que ela é uma glândula sudorípara modificada e super especializada. O
seu desenvolvimento embriológico tem início entre a 5.ª e a 6.ª semana
da vida fetal, quando as cristas mamárias surgem, com extensão da axila
à região inguinal. Durante esse processo também são formados os botões
mamários, que darão origem aos lobos, lóbulos e ductos lactíferos. 
 
Com o desenvolvimento embrionário as cristas mamárias involuem,
permanecendo apenas na região peitoral. Quando essa regressão não
ocorre de maneira adequada há a formação de mamas e mamilos
acessórios, que sempre estarão localizados ao longo da linha láctea. Essa
condição é rara e atinge menos de 1% da população em geral. O
desenvolvimento mamário feminino tem um grande avanço na
puberdade (telarca), mas torna-se completo apenas durante o período
gestacional. 
 
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ANATOMIA
 
A mama feminina tem uma anatomia bem tranquila, composta de pele,
tecido subcutâneo e tecido mamário. Localiza-se entre a 2.ª e a 6.ª costela,
na porção anterior da caixa torácica. É revestida pela fáscia superficial,
entre os seus dois folhetos: anterior e posterior, sendo que o posterior
oferece um plano de dissecção nas cirurgias mamárias.
 
Cerca de dois terços do tecido mamário recobre o músculo peitoral maior,
sendo o terço restante ficando em contato com o músculo serrátil e a
bainha do músculo reto-abdominal. Uma porção do tecido mamário
pode se estender até a axila, também conhecido como cauda ou
prolongamento de Spence. 
Fonte: Shutterstock.
 
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Os ligamentos de Cooper são compostos por tecido conectivo e
atravessam o parênquima mamário e se inserem perpendicularmente à
derme, quando contraídos, eles são responsáveis pela aparência de pele
em casca de laranja, conhecido achado do exame clínico, associado aos
tumores malignos de mama. 
 
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O tecido mamário é constituído por componentes epiteliais e estromais,
sendo esse último responsável por 85 a 90% do volume mamário total. 
 
O componente epitelial é encontrado nas unidades ductos lobulares, as
quais são constituídas por duas camadas celulares: a primeira composta
por células epiteliais, revestindo a luz dessas unidades, e a segunda de
células mioepiteliais, que apresentam um importante papel na ejeção
láctea durante a amamentação.
 
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Figura 2: Histologia do lóbulo mamário. Fonte: imagem retirada do site http://
anatpat.unicamp.br/lamgin21.html
Em sua constituição a mama conta com cerca de 15 a 20 lobos, os quais
são subdivididos em 20 a 40 lóbulos. Os lóbulos, por sua vez, são
ramificados em unidades túbulo-alveolares. Cada lobo drena para um
ducto lactífero principal (também chamados ductos galactóforos), os
quais se estendem até a papila, onde todos desembocam no seio
lactífero. Durante o período lactacional a secreção láctea é drenada para
os 10 a 20 óstios presentes da papila. O espaço existente entre os lobos
mamários é preenchido por gordura. 
 
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http://anatpat.unicamp.br/lamgin21.html
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Figura 3: Unidade ducto-lobular terminal da mama. Fonte: Shutterstock.
Figura 4: Unidade ducto-lobular terminal da mama. Fonte: Shutterstock.
SUPRIMENTO SANGUÍNEO DA MAMA
 
 
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A vascularização da mama se dá por 3 artérias principais. A artéria
mamária interna ou também conhecida como torácica interna,
responsável por 60% do suprimento sanguíneo mamário, através dos
seus ramos perfurantes. Já a porção lateral da mama recebe o suprimento
pelos ramos da artéria torácica lateral, que tem como origem a artéria
axilar ou toracoacromial, ou subescapular, responsável por 30% do aporte
sanguíneo da região. Por fim, os ramos das artérias intercostais
posteriores são responsáveis pela irrigação da região ínfero lateral da
mama, responsável por 10% do aporte sanguíneo local. 
 
A vascularização do complexo aréolo-papilar (CAP) ocorre pela presença
do plexo areolar subdérmico, formado por ramos da artéria torácica
interna, que deve ser preservado, sempre que possível, nas abordagens
mamárias, com preservação do CAP. 
 
A drenagem venosa da mama segue o curso das artérias, porém com
destino final principal a veia axilar. As veias tendem a formar um
complexo circular ao redor do complexo aréolo-papilar, ramos deste
círculo drenam para a veia mamária interna ou veia axilar. 
INERVAÇÃO MAMÁRIA
 
A inervação da glândula mamária ocorre pela ação dos ramos laterais e
anteriores do 2.º ao 6.º nervos intercostais, sendo que a pele e porção
superior da mama também recebem ramos do nervo supraclavicular,
parte do plexo cervical. 
 
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DRENAGEM LINFÁTICA
 
O sistema linfático mamário também acompanha a drenagem arterial
dessa região. Cerca de 75% da drenagem linfática é direcionada para os
linfonodos axilares, os quais são subdivididos em 5 subgrupos com base
em seus reparos anatômicos, são eles:
 
Apical 
Central 
Braquial ou lateral 
Peitoral ou torácico lateral 
Subescapular 
 
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Figura 5: Drenagem linfática da mama. Fonte: Shutterstock. 
AXILA
 
A axila é uma região intimamente relacionada com a mama, sendo
frequentemente abordada nos tratamentos cirúrgicos para o câncer de
mama. Trata-se de uma região de abordagem delicada, pela presença de
múltiplas estruturas tidas como nobres, como vasos e nervos
responsáveis pela vascularização e inervação dos membros superiores. 
 
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A vascularização arterial da axila se dá pela artéria axilar, ramo da artéria
subclávia, já a drenagem venosa acontece pela veia axilar, localizada na
borda medial da artéria. 
 
Os principais nervos responsáveis pela inervação da axila são: nervo
torácico longo(ou nervo de Bell), responsável pela inervação do músculo
serrátil anterior e pela fixação da escápula na parede torácica; o nervo
toracodorsal, que inerva o músculo grande dorsal e o nervo
intercostobraquial (responsável pela sensibilidade da região axilar)
 
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Os subgrupos de linfonodos axilares podem ser classificados também
quanto a posição em relação ao músculo peitoral menor, chamada
classificação de Berg, é a mais utilizada para a descrição de
comprometimentos das cadeias linfonodais. 
 
Nível I: linfonodos que ficam na parte lateral à borda do músculo peitoral
menor: linfonodos axilares, mamários externos e subescapulares.
 
Nível II: linfonodos que estão entre as bordas do músculo peitoral
menor: linfonodos centrais e interpeitorais.
 
Nível III: linfonodos medial à borda do músculo peitoral menor, são os
linfonodos subclaviculares.
 
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Figura 6: Linfonodos axilares. Fonte: imagem retirada do site https://
www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/oncologi/livro2/cap/fig02-5.htm
PROPEDÊUTICA MAMÁRIA
 
A anamnese da investigação das doenças e sintomas mamários é
baseado nos aspectos gerais da história clínica habitual, pontos maiores
de atenção aos fatores de riscos reconhecidos para o câncer de mama
como menarca precoce ou menopausa tardia, uso de terapia de
reposição hormonal, antecedentes gestacionais e idade da primeira
gestação, história de amamentação, antecedentes familiares, com foco
em antecedentes oncológicos. 
 
Na investigação de sintomas mamários, a anamnese pode ser fonte de
informações que reduzem ou aumentam as chances de uma neoplasia
mamária associada, tais aspectos podem ser encontrados na tabela
abaixo. 
 
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https://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/oncologi/livro2/cap/fig02-5.htm
Tabela 1. Anamnese das principais afecções mamárias benignas.
O exame físico das mamas deve ser realizado de preferência na primeira
fase do ciclo menstrual da mulher, porém não deve ser postergado na
evidência de sintomas, devendo ser realizado em todas as consultas,
sempre na presença de um acompanhante. O exame clínico das mamas
deve incluir os seguintes passos, para uma melhor investigação:
INSPEÇÃO ESTÁTICA
 
 
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Tem como objetivo principal identificar sinais maiores sugestivos de
neoplasias mamárias malignas. Ele deve ser realizado com a mulher na
posição sentada, com o examinador à sua frente. 
Durante a inspeção estática deve se realizar uma constante comparação
entre às duas mamas, com o objetivo de identificar possíveis assimetrias,
alterações de cor ou de aspecto das mamas. 
São os principais pontos a serem observados: volume, forma, simetria,
alterações na cor e textura da pele, presença de retrações e
abaulamentos. 
Figura 7: Inspeção estática. Fonte: Shutterstock.
INSPEÇÃO DINÂMICA
 
Mantendo a posição da inspeção estática, nessa etapa o examinador deve
solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços, seguido de uma
contração da musculatura peitoral, que pode ser realizada através da
 
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compressão das palmas das mãos ou da compressão do quadril. Essa
sequência de movimentos pode ser repetida, quantas vezes for
necessário para uma melhor avaliação dos pontos já descritos na
inspeção estática.
Figura 8: Inspeção dinâmica. Fonte: Shutterstock.
PALPAÇÃO
 
A palpação das mamas deve ser realizada com a mulher deitada em
decúbito dorsal com a mão sob a cabeça, sendo exposta uma mama por
vez, de modo a minimizar o desconforto da mulher. Nesta etapa do
exame físico é possível utilizar duas técnicas, a primeira em que a
palpação é realizada com a face palmar dos dedos (técnica de Velpeaux),
ou com as falanges distais dos 2.º e 3.º dedo (técnica de Bloodgood). A
palpação pode seguir o sentido horário ou anti horário, em direção radial
 
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ou anti radial, sendo o importante palpar todos os quadrantes mamários,
até os limites anatômicos das mamas. 
Figura 9: Palpação mamária. Fonte: Shutterstock.
A região axilar, por sua vez, deve ser avaliada com a mulher
sentada, com o membro superior do lado a ser examinado relaxado,
de modo a provocar o relaxamento do músculo peitoral, facilitando
o exame. A palpação das cadeias supraclaviculares deve ser
realizada com a mulher na mesma posição, porém com a cabeça
levemente inclinada para o lado oposto ao examinado. 
DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
 
As doenças benignas das mamas são lesões frequentemente
identificadas durante o exame clínico ou de imagem de rotina, pelo
médico ou pela própria paciente. Após uma propedêutica
 
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detalhada, o seguimento dessas lesões baseiam-se
majoritariamente no alívio dos sintomas e orientação da mulher. 
 
As lesões benignas são mais frequentes em pacientes jovens, com
um aumento da incidência a partir da segunda década de vida e
declínio entre a 4.ª e 5.ª década, quando as lesões malignas se
tornam mais frequentes, principalmente após a menopausa. 
MASTALGIA
 
A mastalgia ou dor nas mamas é uma queixa frequente entre as
mulheres e corresponde a 60% a 70% das consultas ginecológicas
durante a menacme, uma vez que muitas mulheres possuem uma falsa
associação de dor com risco de câncer, relação coexistente em apenas 2%
dos casos. A cancerofobia pode intensificar o sintoma e dificultar o
tratamento e por esse motivo a orientação é um dos principais
tratamentos.
 
A etiologia da mastalgia não é totalmente conhecida. A dor mamária
pode ser classificada como cíclica, não cíclica ou ainda de origem extra-
mamária, sendo as dores cíclicas correspondentes a ⅔ de todas as
queixas de mastalgia. A dor extramamária é aquela referida na região das
mamas, porém que tem como ponto de origem a parede torácica ou
coluna vertebral, por exemplo. 
 
A sensibilidade mamária ou dor leve bilateral e difusa é normal em
muitas mulheres, normalmente mais frequente durante a fase lútea, com
remissão completa após o início da menstruação. A etiologia desse
sintoma é a flutuação dos níveis hormonais que estimulam uma
proliferação discreta do tecido mamário, por esse motivo ela pode ser
 
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associada ao uso de medicamentos hormonais, como da pílula
contraceptiva ou terapia de reposição hormonal. 
 
Nas pacientes com mastalgia cíclica, o desequilíbrio na relação estrogênio
e progesterona ao final da fase lútea do ciclo menstrual leva a alteração
do sistema dopaminérgico, provocando uma maior secreção da
prolactina e consequentemente uma elevação da sensibilidade mamária. 
 
A mastalgia acíclica, por outro lado, não tem relação com o ciclo
menstrual, podendo estar presente em mulheres tanto na pré quanto na
pós-menopausa. Cerca de 85% das mastalgias acíclicas estão associadas
ao uso de sutiãs inadequados, provocando distensão dos ligamentos de
Cooper e podem ser solucionadas com orientação e adequação do
suporte das mamas. Outras causas mais raras de mastalgia acíclica são:
mastite,hidradenite, gestação, trauma, tromboflebite e uso de
medicações.
Tabela 2: Medicamentos associados a mastalgia
A anamnese e exame físico de pacientes com mastalgia geralmente não
apresenta alterações. O rastreamento para o câncer de mama deve ser
realizado na investigação das queixas de dor mamária, sempre que
identificado lesões focais.
 
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TRATAMENTO
 
A orientação verbal é o principal tratamento da mastalgia, cerca de 80 a
90% dos casos apresentam resolução após a informação de que a dor
mamária não está associada, em sua maioria das vezes, ao câncer de
mama e de que se trata de um sintoma autolimitado. Medidas
comportamentais como uso de sutiã adequado, com maior sustentação e
alças largas, redução da gordura na dieta e prática de exercícios físicos
 
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diariamente, podem auxiliar na resolução ou redução dos sintomas.
Analgésicos e AINEs são comumente associados. 
 
O uso de medicações como vitamina E, óleo de prímula, dieta livre de
xantinas, não se apresentam como superiores ao placebo em estudos
recentes e por esse motivo não devem ser indicados. 
 
O tratamento farmacológico preferencial da mastalgia cíclica consiste no
bloqueio hormonal, podendo ser utilizado inibidores de estrogênio ou da
prolactina, bem como outros bloqueadores do eixo hipotálamo-hipófise.
Na tabela abaixo você pode encontrar os principais tratamentos para essa
condição.
Tabela 3. Tratamento de bloqueio hormonal da mastalgia
 
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Figura 10: Fluxograma para Mastalgia. Fonte: Tratado de ginecologia da Febrasgo página
903.
FLUXO PAPILAR
 
Fluxo papilar, descarga papilar ou derrame papilar. Todos esses nomes
representam a mesma condição de exteriorização de material fluido pela
papila mamária fora do ciclo gravídico-puerperal. Trata-se de um quadro
de origem benigna em 90 a 95% das vezes e pode acometer mulheres em
diferentes faixas etárias, 
 
A classificação do fluxo papilar pode ser realizada com base na localização
da causa: intraductal, extraductal ou ainda extramamária, como no caso
da galactorreia. 
 
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Tabela 4. Etiologia segundo classificação de fluxo papilar
Outra possível classificação pode ser realizada divide os fluxos papilares
entre fisiológicos, patológicos e pseudo-derrames. 
 
Os fluxos fisiológicos são aqueles decorrentes da manipulação papilar
excessiva, correspondendo à secreção apócrina, não espontânea, de
aspecto escurecido e multiductal. 
Os fluxos patológicos, são aqueles associados a lesões proliferativas,
apresentando aspecto aquoso ou sanguíneo, de aparecimento
espontâneo. 
Os pseudo-derrames, por sua vez, são aqueles associados à presença
de inversão papilar ou infecção da glândula mamária.
 
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A investigação com exames complementares é necessária com o uso da
mamografia de rotina para a exclusão de outras lesões associadas. A
ultrassonografia pode ser associada de modo a identificar lesões
intraductais ou diferenciar lesões sólidas de císticas. A ressonância
magnética pode ser associada à propedêutica complementar quando os
demais exames não mostram alterações, mas a suspeita persiste. A
ductografia e a ductoscopia são exames abandonados atualmente. A
citologia oncótica do fluxo papilar não tem valor diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO FLUXO PAPILAR
 
 
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Papiloma intraductal: lesão que se desenvolve nos ductos subareolares,
está associada a fluxo papilar seroso ou sanguinolento, é a causa mais
frequente de fluxo papilar na ausência de lesão ao exame físico ou de
imagem, estando presente em 95% das pacientes com esse quadro.
Figura 11: Diagnóstico ultrassonográfico de lesão intraductal típica de papiloma
intraductal
Fonte: Imagem retirada do site http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?
id=2935&idioma=Portugues
Papilomatose juvenil: quadro que afeta mulheres entre 10 e 14 anos, que
se apresenta na forma de nódulo palpável na região retroareolar, confere
um maior risco para câncer de mama. 
 
Ectasia ductal: dilatação dos ductos que promove estagnação da
secreção, associado por fluxo papilar viscoso, escuro ou multicolorido. Não
existe tratamento específico.
 
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http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2935&idioma=Portugues
http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2935&idioma=Portugues
Figura 12: Diagnóstico histológico de ectasia ductal. Fonte: Wikimedia.
Mastite periductal: inflamação periductal, associada a fluxo papilar
purulento, pode estar associada ao tabagismo. 
 
Adenoma de mamilo: tumor benigno localizado no complexo aréolo-
papilar, pode estar associado a fluxo papilar sanguinolento. 
Figura 13: Adenoma papilar, com fluxo papilar sanguinolento. Fonte: Imagem retirada do
livro Disease of breast página 43
 
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Doença de Paget: ulceração do complexo aréolo-papilar, decorrente da
infiltração de células neoplásicas, pode estar associado a fluxos papilares
serosos ou sanguinolentos. 
Tabela 5. Característica dos fluxos e possíveis diagnósticos 
TRATAMENTO
 
O tratamento para o fluxo papilar é dependente das características
apresentadas pelo mesmo. Os fluxos de aspecto fisiológicos não
necessitam de tratamentos, já aqueles com características suspeitas
devem seguir investigação com exérese e tratamento específico
adequado.
 
Vale lembrar: em pacientes jovens com desejo de amamentar é possível
realizar a exérese apenas do ducto comprometido, para isso é necessária
a identificação do ducto através de coloração injetada no pré-operatório,
com posterior dissecção do mesmo.
 
 
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O derrame papilar possui inúmeras etiologias. O fundamental nessa
situação é saber avaliar adequadamente os casos com maior risco para
câncer de mama, apenas 10% dos fluxos considerados suspeitos. Nesses
casos, mesmo com exames de imagem normais, a biópsia cirúrgica
sempre é necessária
CISTOS MAMÁRIOS
 
Os cistos mamários são as lesões mamárias não proliferativas mais
frequentes entre as mulheres. Essa condição acomete cerca de um terço
das mulheres entre 35 e 50 anos, sendo que em 20 a 25% desses casos há
formação de massas palpáveis, levando à busca pelos serviços médicos. 
 
A formação dos cistos simples se dá pelo preenchimento dos ductos
terminais, sob a influência da flutuação hormonal, podendo também
estar associado ao desenvolvimento e involução lobular e ao ciclo
menstrual. 
 
O quadro clínico da mulher com cistos mamários pode ser
completamente assintomático, mas também pode ser doloroso,
principalmente nos quadros de crescimento agudo. 
 
O método diagnóstico preferencial é a ultrassonografia, uma vez que com
ela é possível identificar o aspecto do conteúdo cístico (fluido, sólido,
misto) e sua complexidade (presença de debris, espessura das paredes,
septos e fluxo vascular), podendo dessa forma categorizar o cisto em
simples, complicado e complexo. 
 
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Tabela 6. Característica suspeitas de cisto mamário
Os cistos simples são osmais comuns e apresentam-se como bem
circunscritos, anecoicos, sem componentes sólidos em seu interior e com
reforço acústico posterior ao ultrassom. Uma vez definido o cisto como
simples não há necessidade de condutas adicionais ou seguimento, uma
vez que esses não apresentam risco de malignidade. A aspiração dos
cistos é apenas indicada nos casos de dor intensa e, na presença de fluido
claro, não existe necessidade de análise desse conteúdo. 
 
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Figura 14: Imagem ultrassonográfica de um cisto simples. Fonte: Wikimedia.
NÓDULOS
 
Os nódulos mamários são responsáveis pela maior parte das queixas do
consultório de mastologia, sendo em sua maioria benignos,
principalmente quando presente em mulheres abaixo dos 30 anos, mas
em sua investigação é sempre essencial afastar a possibilidade de
malignidade da lesão. 
 
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Figura 15: incidência das doenças mamárias de acordo com a idade.
Fonte: Imagem retirada do livro Tratado de ginecologia da febrasgo pagina 898, 
Os nódulos mamários são tumores que crescem na glândula mamária,
podendo ser palpáveis ou não, ou ainda sólido, ou cístico. O nódulo
mamário mais frequente é o fibroadenoma, uma lesão fibroepitelial,
formada por uma resposta exagerada do tecido mamário aos estímulos
hormonais durante a menacme. 
 
O fibroadenoma é um nódulo de crescimento limitado, com tendência à
involução após a menopausa e que geralmente não ultrapassa 2 cm.
Essas características são importantes na diferenciação dos
fibroadenomas e dos tumores filóides e fibroadenomas gigantes. Em
análise histológica dos fibroadenomas, podemos identificar que muitos
se apresentam associados a outras lesões proliferativas como adenose
esclerosante e hiperplasias ductais usuais, sendo então denominados
fibroadenomas complexos. 
 
A investigação deve ser realizada com uma anamnese detalhada; idade,
ciclo menstrual, fatores associados, como dor, alterações cutâneas,
linfonodomegalia, uso de medicamentos (principalmente os hormonais)
 
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e fatores de risco para o câncer de mama, são importantes para avaliar o
risco de malignidade da lesão. 
 
Já a propedêutica mamária deve ser baseada em três pilares: exame
clínico, exame radiológico e cito-histológico. O exame clínico, como já
conversamos anteriormente, deve ser detalhado e completo, com a
identificação do nódulo devemos buscar algumas características
essenciais para avaliação adequada, são elas: consistência, limites,
regularidade, tamanho e localização.
Figura 16: Pilares na investigação dos nódulos mamários
Os nódulos tipicamente benignos são normalmente móveis, com
consistência firme ou fibroelástica, com contornos regulares e margens
bem definidas. Os nódulos suspeitos, por sua vez, tendem a ser aderidos
aos planos mais profundos, com consistência mais endurecida, contornos
irregulares e margens pouco definidas, podendo também estar
associados a fluxos papilares suspeitos (como cristalino ou sanguinolento)
e retrações de pele e papila. 
 
Para a avaliação radiológica a ultrassonografia ganha destaque pela
capacidade de distinção entre lesões sólidas e císticas, porém devemos
lembrar que não é método de rastreamento para o câncer de mama. A
mamografia deve ser utilizada como forma de rastreamento de lesões
como lipomas e fibroadenomas calcificados, além de ser exame de
extrema importante na exclusão de lesões potencialmente malignas. A
ressonância magnética apresenta um papel mais restrito para a
investigação inicial dos nódulos, uma vez que se trata de um exame
menos disponível e de alto custo, com altas taxas de falso positivo. 
 
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Fonte: Tratado de ginecologia Febrasgo 2019
O terceiro pilar consiste na avaliação cito/histopatológica, que pode ser
realizada pela punção e biópsia (agulha fina ou grossa), podendo ou não
ser guiada por método de imagem. A punção por agulha fina (PAAF) não
precisa ser em centro cirúrgico sendo considerada o padrão-ouro na
diferenciação de lesões sólidas e císticas. Entretanto, ela apresenta menos
material para análise pelo patologista. A punção por agulha grossa é um
método que proporciona a retirada de fragmentos do nódulo,
possibilitando uma maior especificidade no diagnóstico.
 
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Mulheres com o triplo diagnóstico (exame físico, radiológico e biópsia)
normalmente apresentam baixo risco para malignidade. A realização de
biópsias cirúrgicas incisionais deve sempre ser evitada, uma vez que a
terapêutica cirúrgica pode ser bastante comprometida se diagnosticada
uma neoplasia. A biópsia cirúrgica excisional pode ser utilizada em locais
onde a biópsia não é disponível, e em casos com baixa suspeita de
câncer. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS MAMÁRIOS:
 
Fibroadenoma: lesão benigna mais frequente, aparece em 30% das
mulheres, principalmente no período da puberdade. A principal
característica desses nódulos é a consistência firme e fibroelástica, com
bordas lisas e regulares, perceptível à palpação e visualizado em exames
de imagens. O padrão de crescimento é lento, podem ser bilaterais em
10% dos casos e múltiplos em 15%. O tratamento do fibroadenoma não
necessita de cirurgia, exceto quando a lesão provoca deformidades ou
assimetrias mamárias, ou quando as características fazem suspeitar de
outra lesão fibroepitelial, como o tumor filóides.
 
 
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Tumor filóide: apresenta as mesmas características clínicas dos
fibroadenomas, porém possui a capacidade de atingir volumes maiores,
normalmente com crescimento rápido. São histologicamente diferentes
dos fibroadenomas por apresentarem maior celularidade estromal,
podendo apresentar formas benignas, malignas e borderline, a depender
do número de mitoses e índice de celularidade. O tratamento para o
tumor filóide é cirúrgico, uma vez que mesmo benigno pode causar
assimetrias e deformidades mamárias importantes. Para minimizar o
risco de recorrência é indicada a exérese com margem maior do que 1
cm. 
 
Fibroadenoma juvenil: quadro muito semelhante ao dos tumores
filóides, mas tendem a acometer mulheres mais jovens (em agudas ou crônicas. As
mastites agudas são aquelas com evolução clínica inferior a 30 dias,
sendo a mastite puerperal a mais frequente dentre elas. Já as mastites
crônicas são aquelas com quadro mais arrastado, com evolução clínica
maior do que 30 dias ou com recorrência após o tratamento, sendo mais
frequente em mulheres entre 30 e 40 anos e rara na pós menopausa. 
MASTITE AGUDA PUERPERAL
 
A mastite aguda puerperal/ lactacional ocorre durante o período de
amamentação, com maior incidência na segunda a quinta semana de
puerpério. A principal porta de entrada para os microrganismos são as
 
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fissuras nas papilas, tendo a estase láctea um meio de cultura favorável
para a proliferação de bactérias e instalação da infecção. Os
microrganismos mais associados a essa condição são: Staphylococcus
aureus e Staphylococcus epidermidis, porém não é infrequente também
infecções por Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosas e Proteus
mirabillis. 
 
Os principais fatores de risco para a mastite puerperal são: primiparidade,
parto cesárea, mamilo plano ou umbilicados. 
 
O quadro clínico é de edema, eritema e calor na mama acometida,
seguida por sintomas sistêmicos como febre, anorexia, náusea e vômitos.
As mastites causadas por estafilococos tendem a formar com maior
facilidade abscessos multioculados. 
 
O diagnóstico dessa condição é clínico e exames complementares não
são necessários. Na suspeita de abscesso mamário a ultrassonografia
pode ser utilizada para confirmação. O tratamento indicado é a
manutenção da lactação, ordenha manual e uso de sutiãs com boa
sustentação, a fim de reduzir o desconforto local. O tratamento inicial se
dá com antibióticos por via oral, porém podendo evoluir para a via
endovenosa em caso de piora clínica. Quando identificado abscesso
mamário a abordagem cirúrgica é indicada para drenagem.
Figura 17: características clínicas típicas da mastite aguda puerperal. À direita podemos
ver uma imagem ultrassonográfica compatível com abscesso, indicando conduta
cirúrgica para o tratamento. Fonte: Wikimedia.
 
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ABSCESSO SUBAREOLAR CRÔNICO RECIDIVANTE
 
O abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR) é uma mastite crônica
de causa infecciosa associada ao tabagismo, diabetes e obesidade. Trata-
se de uma infecção recorrente na região subareolar e não apresenta
fisiopatologia definida. 
 
O ASCR normalmente apresenta-se unilateral, porém em alguns casos
pode acometer as duas mamas. Inicialmente há instalação de um
quadro inflamatório bem localizado na área subareolar, com evolução
para abscesso que tende a drenar espontaneamente, podendo provocar a
formação de fístula. Essa condição tende a ser recorrente, acometendo
diversas vezes a mesma localidade, podendo até mesmo levar formação
de cavidade, a qual se reabre a cada novo processo infeccioso. 
 
O diagnóstico é clínico, porém a mamografia deve ser utilizada para a
exclusão de malignidade e a ultrassonografia pode ser indicada para
auxiliar na drenagem de abscesso quando necessário. 
 
O tratamento inicial é realizado com antibioticoterapia, porém quando há
formação de fístulas o tratamento cirúrgico, com ressecção do sistema
ductal envolvido, é indicado. Tratamentos adjuntos para cessar o
tabagismo são essenciais para o sucesso e remissão completa do quadro,
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico que mantém o hábito
tabágico podem desenvolver novas fístulas no decorrer da vida.
 
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Figura 18: Abscesso subareolar recidivante. Na segunda imagem podemos identificar a
formação de fístulas na transição entre a aréola e a pele da mama, isso acontece por ser
uma área de maior fragilidade cutânea, facilitando a abertura dos orifícios fistulosos. 
Fonte: Figuras retiradas do livro Doenças da Mama página 48
Antibióticos mais utilizados para o tratamento da mastite. Fonte: tratado de ginecologia
febrasgo 2019 
MASTITE TUBERCULOSA
 
A mastite tuberculosa é uma condição extremamente rara, porém que
deve ser considerada quando tratamos de mulheres moradoras de zonas
endêmicas. Mulheres com história pessoal ou familiar de tratamento para
tuberculose que desenvolvem quadros de mastite crônica devem ser
avaliadas quanto a esse possível diagnóstico. 
 
 
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O quadro clínico típico consiste na formação de múltiplos abscessos com
evolução lenta, podendo levar a formação de trajetos fistulosos
periféricos. Para o diagnóstico dessa condição deve-se realizar prova
tuberculínica e radiografia de tórax a fim de avaliar o foco primário
pulmonar. O diagnóstico definitivo é obtido por meio de biópsia da lesão,
com identificação de granulomas caseosos. A cultura da secreção
também pode ser avaliada para a identificação do bacilo álcool resistente
(BAAR), porém nem sempre a identificação é possível. 
 
O tratamento é realizado com tuberculostáticos (esquema RIPE) e deve
sempre ser acompanhado por um infectologista. 
MASTITE GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA
 
A mastite granulomatosa idiopática é classificada como uma mastite
crônica não infecciosa e é uma condição rara na qual há um processo
inflamatório com alterações granulomatosas em torno dos lóbulos e
ductos mamários, na ausência de qualquer agente infeccioso, trauma,
corpo estranho ou sarcoidose. Sua fisiopatologia não é definida, mas
acredita-se em uma origem autoimune. 
 
A apresentação clínica e duração pode variar, sendo uma condição
extremamente heterogênea, dificultando a suspeita e atrasando muitas
vezes o seu tratamento. Uma característica frequente é o acometimento
lobular, o que permite a diferenciação com a sarcoidose, normalmente
apresenta-se de forma difusa, com mínima formação de pus. 
 
A mastite granulomatosa idiopática é um diagnóstico de exclusão não
apresentando achados específicos em exames de imagem. O tratamento
deve ser avaliado em cada caso de acordo com a apresentação clínica. A
corticoterapia pode ser utilizada em altas doses 60 mg/ dia ou
Metotrexate, porém apresenta altas taxas de recidiva. 
 
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FOCO NOS MÉTODOS DE IMAGEM
 
Quando falamos da investigação de nódulos de mamas não podemos
deixar de dar um foco a mais nos métodos de imagem utilizados nesse
processo. As três principais modalidades são: ultrassonografia,
mamografia e ressonância magnética, vamos entender os pontos
principais de cada um a seguir.
MAMOGRAFIA
 
É o melhor método para o diagnóstico precoce do câncer de mama, com
redução da mortalidade já comprovada em diversos estudos, sendo
assim considerada um método de rastreamento populacional. 
 
São indicações:
 
Mamografia diagnóstica: utilizada em pacientes sintomáticas e é o
exame de escolha em pacientes acima de 40 anos 
Mamografia de rastreamento: realizada em mulheres assintomáticas a
partir dos 40 anos com intervalos anuais, pela indicação da Sociedade
Brasileira de Mastologia (o MS indica mamografia de rastreio bienal a
partir dos 50 anos).
Mamografia de rastreamento para alto risco: deve ser realizada 10 anos
antes da idade de diagnóstico do câncer de mama em parente de 1o
grau, mas não antes dos 30 anos ou entre os 25 e 30 anos em pacientes
com mutação dos genes BRCA1 e 2 conhecidas. Mulheres com história
pessoal de radioterapia torácica ou axilar antes dos 30 anos devem
realizar mamografia derastreamento a partir de 8 anos após
tratamento. 
 
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É realizada em pelo menos duas incidências: crânio-caudal (CC) e oblíqua
médio-lateral (OML), o que permite o entendimento tridimensional das
estruturas glandulares e possibilitando a visualização de estruturas
sobrepostas.
Figura 19: posicionamento oblíquo médio lateral, possibilitando a visualização da papila —
A, o músculo peitoral na linha retropapilar — B, e o sulco inframamário — C. Imagens
retiradas do site https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/fundamentos-da-propedeutica-
por-imagem-da-mama
Figura 20: posicionamento crânio-caudal, possibilitando a visualização da papila (A) e de
parte do músculo peitoral (B). Imagens retiradas do site https://drpixel.fcm.unicamp.br/
conteudo/fundamentos-da-propedeutica-por-imagem-da-mama
 
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https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/fundamentos-da-propedeutica-por-imagem-da-mama
https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/fundamentos-da-propedeutica-por-imagem-da-mama
https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/fundamentos-da-propedeutica-por-imagem-da-mama
https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/fundamentos-da-propedeutica-por-imagem-da-mama
A mamografia deve receber a classificação de BIRADS para detalhamento
dos achados e definição de conduta. Para mulheres com implantes
mamários a mamografia continua sendo o método preferencial de
rastreamento, podendo ser utilizada uma incidência adicional, a manobra
de Eklund, que desloca posteriormente o implante para uma melhor
compressão do tecido glandular. 
Figura 21: Mamografia com implante mamário. Fonte: Shutterstock.
 
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ULTRASSONOGRAFIA
 
É o exame mais utilizado na investigação de lesões mamárias, porém não
deve ser utilizado como forma de rastreamento. 
 
As principais limitações da ultrassonografia são: calcificações e distorções
arquiteturais, as quais podem ser identificadas no exame mamográfico,
mas que raramente apresentam correspondente ao ultrassom. 
 
São indicações da ultrassonografia mamária: 
 
Diagnóstico diferencial entre lesões sólidas e císticas
 
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Caracterização de lesão palpável 
Avaliação de achados mamográficos 
Avaliação de achados clínicos em pacientes jovens 
Avaliação dos implantes mamários
Orientação para procedimentos percutâneos: PAAF, biópsia por agulha
grossa
Diferenciação dos nódulos sólidos malignos e benignos. 
Tabela 8. Achados ultrassonográficos de nódulos mamários sugestivos de malignidade e
benignidade.
 
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Figura 22: Ultrassonografia de lesão benigna (A) e maligna (B) da mama. Fonte: 
Wikimedia.
Na primeira imagem podemos ver uma lesão tipicamente benigna, com
maior diâmetro paralelo à pele, margens circunscritas e reforço acústico
posterior. Na segunda imagem temos uma lesão com alta suspeita de
malignidade, pois é verticalizada (não paralela à pele), possui margens
obscurecidas e sombra acústica posterior. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
 
A RNM de mamas é um exame com alta sensibilidade (90 a 95%) para a
detecção de câncer, porém pelo seu alto custo fica reservada para as
seguintes condições com alto nível de evidência:
 
Rastreamento de paciente com alto risco para câncer de mama com
mutação genética conhecida ou risco de desenvolver câncer de mama
durante a vida estimado em > 20 a 25%
 
Investigação de carcinoma oculto (exame de escolha)
 
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Avaliação de resposta ao tratamento neoadjuvante do câncer de
mama 
 
Avaliação de implantes mamários.
 
Avaliação da extensão da doença 
 
Algumas indicações com maior índice de controvérsia também podem
ser encontradas nas provas, porém é sempre importante se atentar ao
enunciado e identificar a referência que está sendo utilizada na questão. 
 
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CONCLUSÃO
 
As doenças benignas da mama são muito prevalentes principalmente
nas mulheres jovens , e levam as pacientes ao ginecologista com medo
de ser câncer de mama . Saber as principais características dessas
patologias assim como a melhor maneira de investigar pode fazer muita
diferença na vida da paciente.
 
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Bibliografia
 
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REFERÊNCIAS
 
FRASSON, Antônio et al . Doenças da Mama. Guia Prático Baseado em
Evidências. 2 ed. Atheneu, 2017.
 
HARRIS, Jay R. – Diseases of the Breast – fifth edition Lippincott
Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, 2014 e alterações.
Tratado de Ginecologia, FEBRASGO, 1a edição, 2018.
 
Atlas BIRADS do ACR, Sistema de Laudos e Registro de Dados de
Imagem da mama, 5.ª edição. CBR, 2016 
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	MASTITE AGUDA PUERPERAL
	ABSCESSO SUBAREOLAR CRÔNICO RECIDIVANTE
	MASTITE TUBERCULOSA
	MASTITE GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA
	REFERÊNCIAS