pré eclampsia

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FACULDADE INTEGRADO DE CAMPO MOURÃO
ANA LUIZA DE CARVALHO
HAMABYLE M. CABRAL GOTARDO
SÍNDROMES DE HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ: FATORES DE RISCO E CUIDADOS
CAMPO MOURÃO - Pr
2017
ANA LUIZA DE CARVALHO
HAMABYLE M. CABRAL GOTARDO
SÍNDROMES DE HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ: FATORES DE RISCO E CUIDADOS
Trabalho realizado na Disciplina de Projeto Integrador II apresentado a Faculdade Integrado de Campo Mourão, PR. Como requisito à obtenção parcial da nota.
Acadêmicos (as) de Enfermagem:
 Ana Luiza de Carvalho
 Hamabyle M. Cabral Gotardo
 Professoras Orientadoras:
 Damiana Guedes da Silva
 Simone Jurema Ruggeri Chiuchetta Colli 
CAMPO MOURÃO - Pr
2017
RESUMO
Normalmente a pressão arterial fica elevada na gestação, devido ao aumento do volume sanguíneo que será utilizado na circulação do cordão umbilical do bebê. A Hipertensão Gestacional é diagnosticada quando há uma elevação da pressão arterial, que é detectada depois do 4° mês de gestação, ela afeta e leva à morte uma grande parte das gestantes. Qualquer desequilíbrio que ocorra na gestante que possui hipertensão pode levar a morbimortalidade materno-fetal. 
É comum confundir Hipertensão Gestacional com a Pré-eclâmpsia, sua única diferença é que a Hipertensão Gestacional não apresenta proteína na urina. A Pré-eclâmpsia progride para Eclâmpsia, mas nem todas as mulheres chegam a obter a forma mais grave da doença, todavia quando evolui para Eclâmpsia a mulher passa a ter convulsões constantes.
 Quando os sintomas de Pré-eclâmpsia aparecem tardiamente, é melhor para a mãe e para o bebê, pois a única forma de cessar essa patologia é o nascimento do feto. Mesmo com os métodos utilizados por médicos de prevenção, que são a aplicação de suplemento de cálcio, aspirina em baixa dose e óleo de peixe, nenhuma forma é totalmente eficaz e confiável. No tratamento dessas doenças os medicamentos mais comumente utilizados são: sulfato de magnésio, hidralazina, nifedipina e labetalol. 
Os efeitos que essas patologias podem causar na mãe são: problemas respiratórios, cardíacos, efeitos no cérebro e complicações renais. Torna-se necessário que estudos e pesquisas voltadas para essas doenças sejam mais aprofundados até que se descubra melhores formas de preveni-las e tratá-las, pois possuem grande impacto na sociedade, nas taxas de natalidade e mortalidade.
Descritores:Hipertensão Gestacional, pré-eclâmpsia, eclampsia, recém-nascido, gestantes.
METODOLOGIA
Tal estudo foi realizado através da leitura e interpretação de artigos científicos de acordo com o tema proposto, foram encontrados nas bases de dados: Google Acadêmico; SciELO; BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) afim de se obter informações para seu desenvolvimento. Foram utilizados os seguintes descritores, da língua portuguesa: Hipertensão arterial na gravidez; pré-eclâmpsia; eclampsia; tratamento; cura. 
O desenvolvimento deste trabalho se deu em duas etapas, sendo a primeira ocorreu no período de 14 de Agosto de 2017 a 11 de Setembro de 2017; e a segunda etapa no período de 11 de Setembro de 2017 a 23 de Outubro de 2017, assistido pela Prof. orientadora da disciplina de Projeto Integrador da Faculdade Integrado de Campo Mourão, nas dependências da faculdade.
O tema foi escolhido devido a grande incidência de casos e mortes materno-fetal, causadas pela hipertensão arterial em gestantes, e assim de forma a se compreender a relação do conteúdo quanto ao tema proposto, e ser submetido à análise e avaliação.
A realização da pesquisa iniciou-se através de resumos e títulos, após a verificação do conteúdo escolhido, buscou-se o texto completo, foi utilizado 6 artigos dos últimos 10 anos para realizar a versão parcial deste trabalho. 
A atividade será realizada na forma de seminário, tendo como objetivo aprimorar o conhecimento dos alunos em relação a patologias dentro da enfermagem. As apresentações serão realizadas em meio acadêmico, pela Faculdade Integrado de Campo Mourão.
INTRODUÇÃO
O período gestacional é o estado em que ocorrem diversas interações entre substâncias vasoativas, hormônios e mudanças físicas iniciadas pela placenta. As alterações que ocorrem no útero e placenta são indispensáveis no desenvolvimento do feto sem comprometer a gestante. Para o crescimento do feto, útero e placenta é necessário um aumento do volume sanguíneo de 40% a 50%, o que eleva consideravelmente a cardiomegalia temporária. Outros fatores prováveis seriam a diminuição da resistência vascular e provavelmente a vasodilatação, esses fatores são comuns em uma gravidez normal. Durante um período gestacional comum a pressão arterial não fica elevada. Em muitos casos pode acontecer a hipotensão, porém, nesse período a pressão pode subir para 130/80 mmHg. (1)
Sabe-se que na gestação, o organismo feminino se mantém em equilíbrio, mesmo que haja alterações anatômicas ou endócrinas, isso acontece através de mecanismos compensatórios. Apesar disso, existem doenças que fazem com que aconteça um desequilíbrio, representando um alto risco de morbimortalidade materno-fetal. (2)
Esse desequilíbrio é causado por síndromes hipertensivas, como a hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Essas doenças estão entre as principais causas de mortes durante a gravidez no Brasil. Esses problemas podem acarretar diversos outros para a vida materna como: edema pulmonar, hemorragia cerebral, deslocamento prematuro da placenta, parto prematuro ou morte fetal. (1)
A pré-eclâmpsia é uma patologia obstetrícia, que é comum aparecer no primeiro trimestre ou após a 20° semana de gestação. Ela é caracterizada pela hipertensão arterial ou proteinúria, que pode resultar em convulsões ou coma. Se não for tratada evolui para formas mais graves, entre elas está a eclâmpsia e a síndrome de HELLP. (2)
Pré-eclâmpsia é uma síndrome multifatorial, sua incidência de casos no mundo é de 5% a 7%, sendo considerada a terceira maior causadora de mortes no mundo e a primeira no Brasil. Mesmo com os avanços nos conhecimentos científicos estudados nos últimos anos, a pré-eclâmpsia ainda é considerada a síndrome que leva a repercussões mais graves na fase materno fetal. Através de alguns estudos foi sugerida a existência de aspectos imunogenéticos, com possíveis implicações no marco inicial no processo fisiopatológico. Cerca de 5% das mulheres com pré-eclâmpsia, desenvolvem eclampsia. (3)
 A eclampsia consiste em uma fase agravada da pré-eclâmpsia, onde a gestante pode ter crises convulsivas após a 24° semana de gestação. Ela pode causar vários problemas em relação a mãe e o feto, como problemas respiratório e doenças hepáticas, também existe a possibilidade de parto prematuro, onde o feto pode não resistir e vir a óbito. Durante o parto ou 48 horas do período pós-parto, existe a possibilidade de morte materna. (4)
Em relação a pré-eclâmpsia e eclampsia a hipertensão arterial é a fase inicial, onde se caracteriza como uma patologia clínica, acarretada de infecções e hemorragias, que também é responsável pelo grande número de óbitos materno-fetal. (2)
A eclampsia distingue-se pela presença de convulsões em mulheres, cuja gravidez se complicou devido à pré-eclâmpsia, excluindo outros diagnósticos diferenciais, tais como a epilepsia, meningite, sepse, entre outros. (5)
Diante de problemas que agravam a saúde de gestantes ou dos fetos e recém nascidos, está a hipertensão gestacional ou a pré-eclâmpsia e eclampsia, onde existe a necessidade de entendimento de algumas estratégias existentes na promoção a saúde e que previne agravos e faz entender determinadas condições que podem comprometer a saúde. Dessa forma, o objetivo deste trabalho é discutir a prevalência de determinadas doenças causadas em gestantes e apresentar as formas de tratamentos e possíveis complicações.
O QUE É HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLAMPSIA?
A Hipertensão Arterial na Gravidez, também chamada de Hipertensão Gestacional ou Doença Hipertensiva Específicada Gravidez (DHEG), conhecida por elevar a pressão arterial e geralmente ser detectada a partir do 4 ou 5 mês da gravidez. Também é a doença que mais afeta gestantes, está na faixa de 5% e 10% de casos comprovados. Qualquer desequilíbrio que ocorra durante a gravidez pode representar risco de morbimortalidade materno-fetal. A Hipertensão na Gravidez trata-se de uma patologia que é acarretada por outras infecções e hemorragias e que é responsável por um número significativo de óbitos relacionados a gestantes ou ao feto. (1,2)
Quando a hipertensão se instala na segunda metade do período gestacional, sem proteinúria, e os níveis retornam a valores normais, esta condição é denominada Hipertensão Induzida pela Gravidez. Geralmente, em quase toda gravidez a pressão arterial acaba se elevando por causa do aumento da quantidade de sangue que será utilizado para circular no cordão umbilical do bebê e outras partes do corpo, porém quando a pressão permanece oscilando o diagnóstico de DHEG pode ser constado. (4)
É comum relacionar a Hipertensão Gestacional à Pré-eclâmpsia, porque ambas são semelhantes, porém a Hipertensão Gestacional não apresenta proteinúria na urina, e a Pré-eclâmpsia sim. O edema pode estar em alguns casos ocultos. A proteinúria pode ser de aparecimento tardio. Em mulheres com Pré-eclâmpsia, a pressão sanguínea habitualmente retorna a valores normais dias a semanas após delivramento (expulsão da placenta de dentro do útero). Hoje, a fisiopatologia da Pré-eclâmpsia é bem estudada, porém a sua etiologia, marcadores preditivos e meios de prevenção efetivos permanecem obscuros. (1,4)
Essa doença é uma complicação encontrada somente na gestação humana e é mais comum o aparecimento em primíparas, gestações múltiplas e mola hidatiforme. Há maior frequência na raça negra, em obesas e tabagistas. Não há ainda concludentes explicações para as bases genéticas e bioquímicas. (1,2)
Atualmente é aceito que fatores genéticos são importantes no desenvolvimento da doença, devido ao aumento do risco em gestantes com histórico familiar, Pré-eclâmpsia em gestação anterior e em parceiro cujas mães ou parceiras anteriores possuem histórico de Pré-eclâmpsia. A Pré-eclâmpsia figura como principal causa de mortalidade materna no Brasil e por essa razão, seu estudo é de grande interesse em saúde pública. (6)
Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões na mulher com Pré-eclâmpsia. Pode ocorrer na segunda metade da gestação ou no pós-parto. Ocasionalmente as convulsões ocorrem mesmo quando não existe hipertensão, apenas proteinúria. Outras mulheres podem ter desenvolvido hipertensão e proteinúria, mas apenas um ou dois dos sinais de Eclâmpsia grave quando ocorre uma convulsão. Os sintomas da Eclâmpsia são principalmente as convulsões e tensão arterial diastólica de 90 mm Hg ou mais após a 20ª semana de gestação e proteinúria 2+ ou mais. (2,3,4)
Historia
No início a pré-eclâmpsia era confundia com epilepsia, pois não haviam tantos casos naquela época, pouco tempo depois essa doença foi separada da epilepsia, e aceita por entidades, mas apenas em 1776 que foi empregado o nome “eclâmpsia” que representa a hipertensão na gravidez. Depois de 150 anos, iniciaram pesquisas onde era comprovado a presença de proteína na urina, que foi a forma de se compreender o quadro clínico. Através da evolução que ocorreu após a descoberta da doença foi comprovado que mulheres que tiveram Pré-eclâmpsia na primeira gravidez têm sete vezes mais risco de tê-la novamente na segunda gestação, comparadas a gestantes que não desenvolveram Pré-eclâmpsia na primeira gestação. No entanto, se possuir história familiar desta alteração o risco é quatro vezes maior. (1)
Diagnostico
O diagnóstico precoce é, eminentemente, laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemática nas mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia e/ou dor no quadrante superior direito do abdome. (7)
Define-se Hipertensão na Gravidez, quando há um aumento, na PA sistólica, superior a 30 mmHg; e/ou na PA diastólica, superior a 15 mmHg, do valor normal da cliente, conhecido previamente, confirmado após duas medidas, com intervalos de no mínimo 4 horas, com a gestante sentada, em repouso. (2,4)
As complicações mais recorrentes na Hipertensão Gestacional são: prematuridade, desconforto respiratório, broncoaspiração meconial, taquipneia, hipertensão pulmonar e óbito fetal. A Pré-eclâmpsia precede, quase sempre, a Eclâmpsia. No entanto nem todos os casos progridem de forma linear de doença ligeira para grave. Algumas mulheres desenvolvem, de forma repentina e sem aviso, Pré-eclâmpsia grave ou Eclâmpsia,o que se torna muito perigoso quer para mãe quer para o feto. (8,9)
É importante levar em conta que existem duas fases da Pré-eclâmpsia a leve e a grave. Na leve há presença de proteinúria, pressão arterial 140x90 mmHg ou mais e edema após a 20ª semana da gestação. Na grave quando a PA for igual ou maior que 160x110mmHg e apresentar sintomas do tipo oligúria, sinais de insuficiência cardíaca incipiente e sinais premonitórios de Eclâmpsia (cefaléia, escotomas, dor no hipocôndrio direito e confusão mental). (3,4,9)
A Pré-eclâmpsia é diagnosticada se for apresentado na 20ª semana de gestação com pressões iguais ou maiores que 140/90 mmHg, acompanhada de edema e proteinúria maior que 300 mg nas últimas 24 horas. Esta patologia pode ser suspeitada se forem observados, além de elevação da pressão arterial, sintomas como cefaléia, dor abdominal ou testes laboratoriais anormais, especificamente queda do número de plaquetas ou anormalidades das enzimas hepáticas. (1,3)
Tratamento
Quanto mais tarde a Pré-eclâmpsia surgir melhor, pois a única cura é o nascimento do bebê, cessando definitivamente a patologia, e se a essa patologia surgir muito antes, o desdobramento para que os sinais vitais da mãe e do bebê não sejam prejudicados é bem maior, e nem sempre o médico consegue controlar esses sinais, e o feto acaba sendo retirado antes de 34 semanas (tempo razoável para retirada da criança), e possivelmente pode vir a óbito. Persistem algumas incertezas quanto à melhor forma de tratar os casos de Pré-eclâmpsia [...] O parto, considerando a fisiopatologia do evento, é a melhor forma de tratamento. (2,4,9)
O uso de sulfato de magnésio é recomendado em todos os casos de Pré-eclâmpsia grave e Eclâmpsia para prevenção e tratamento das crises convulsivas. Da mesma forma, o tratamento dos picos hipertensivos é recomendado com a droga com a qual o clínico tenha maior familiaridade: hidralazina, nifedipina e labetalol têm sido as mais utilizadas com essa finalidade. (3,4)
A corticoterapia antenatal está indicada sempre que existir risco iminente de prematuridade entre a 24ª e a 34ª semana. Em contrapartida, não há evidências suficientes para recomendar repouso e administração de expansores plasmáticos de rotina, assim como há necessidade urgente de ensaios clínicos randomizados para determinar se o tratamento anti-hipertensivo de manutenção nas gestantes apresenta benefícios ou riscos para mães e fetos, em todas as formas clínicas da doença, em particular nos casos de Pré-eclâmpsia pura. (3)
O tratamento desta doença envolve algumas etapas: assegurar que as vias aéreas estão permeáveis e a mulher consegue respirar; controlar as convulsões; controlar a tensão arterial; cuidados e avaliação gerais, incluindo controlo do balanço hidroeletrolítico; parto, avaliar cuidadosamente para prevenir mais convulsões e identificar as complicações. As convulsões são controladas através da administração de fármacos anti-convulsivos. O fármaco de eleição, tanto para prevenir como para tratar a Eclâmpsia é o sulfato de magnésio. Se este não estiver disponível, pode ser administrado diazepam mas existe um risco maior de depressão fetal dado que este fármaco passa a barreira placentária. (4,9)
É pouco provável que uma dose única de diazepam cause depressão neonatal, mas, se o tratamento se mantiver o risco aumenta, podendo o efeito durar vários dias. Os anti-hipertensivos devem ser administrados sea tensão arterial diastólica é igual ou superior a 110 mm Hg. O objetivo é manter a tensão arterial diastólica entre os 90 e os 100 mm Hg para prevenir uma hemorragia cerebral. A hidralazina é o fármaco de eleição. Qualquer estímulo pode originar uma crise convulsiva, pode ser por estímulos externos, como o barulho, as luzes fortes e a mobilização da mulher devem ser reduzidos ao mínimo. A mulher deve ser cuidada num quarto individual, sossegado e nunca deve ser deixada sozinha, uma vez que pode ter uma crise a qualquer altura, inalar secreções ou vômitos e/ou sofrer complicações sérias se não estiver ninguém no quarto para a assistir. (3,4)
Várias tentativas terapêuticas têm sido aplicadas, nos últimos anos, tais como: suplementação de cálcio, aspirina em baixas doses, óleo de peixe, antioxidantes e doadores de Óxido Nítrico. Porém, até o momento não temos grandes estudos bem conduzidos que possam garantir o efeito benéfico de qualquer destas substâncias usadas como ação preventiva (10)
No processo de tratamento da Pré-eclâmpsia grave o primeiro passo a ser realizado é a internação, e alguns procedimentos auxiliares como repouso em decúbito lateral esquerdo, dieta hiperprotéica e normossódica, controle dos sinais vitais com balanço hídrico rigoroso, prevenção da Eclâmpsia, restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico, avaliação laboratorial mais completa, avaliação da vitalidade e maturidade fetal. (9)
Fatores de Risco
	Os órgãos mais afetados na Pré-eclâmpsia, Eclâmpsia e Hipertensão Gestacional são os rins onde ocorre a endoteliose capilar glomerular que torna a filtração glomerular mais baixa, reduzida em 30% a sua função ou até mais; no fígado ocorre o aumento do nível de transaminases (TGP, TGO), e em
casos mais graves pode ocorrer sangramento da glândula permitindo a distensão da cápsula de Glisson com dor no hipocôndrio direito; o sistema nervoso central no qual as ocorrências de edema cerebral e vasoespasmos seriam responsáveis pelos sintomas de irritabilidade do sistema nervoso central, levando a cefaléia, escotomas, diplopia e confusão mental que costumam anteceder a crise convulsiva. (2,6)
A vasoconstrição exagerada resultaria em isquemia cerebral; o sistema cardiovascular em que volume intravascular na pré-eclâmpsia é baixo, resultante da lesão endotelial que aumenta a permeabilidade capilar, facilitando a saída de líquido para o extravascular (edema) com consequente redução da pressão coloidosmótica no intravascular. (2)
O vaso espasmo e a duração do quadro hipertensivo concorrem para este fato. A redução do volume intravascular levará a uma redução no rendimento cardíaco que tentará compensar pelo aumento de volume sistólico e/ou da freqüência cardíaca; as alterações hematológicas que ocorre a redução da perfusão trofoblástica leva à disfunção endotelial que perde a capacidade de produzir agentes vasodilatadores facilitando a ação vasoconstritora da endotelina, tromboxane A2 e os procoagulantes como ativador do fator XII e o fator de crescimento derivado da plaqueta que é também vasoconstritor. (3,4)
A fibronectina e o antígeno do fator VIII, conseqüência da injúria das células endoteliais, estão aumentadas na pré-eclâmpsia. A ativação da cascata de coagulação, incluindo a ativação plaquetária e a redução dos níveis de antitrombina III, são importantes alterações encontradas na Pré-eclâmpsia. (2,4,10)
Podendo ocorrer também a presença da Síndrome de Hellp, uma complicação da Pré-eclâmpsia que causa anemia hemolítica microangiopática (hemólise), elevação das enzimas hepáticas, crescimento intra-uterino retardado e plaquetopenia. (7)
Possiveis Complicações
Os efeitos que a Eclâmpsia pode causar na mãe são: problemas respiratórios (asfixia, aspiração de vômito, edema pulmonar, broncopneumonia), problemas cardíacos (falência cardíaca), efeitos no cérebro (hemorragia, trombose, edema), complicações renais (insuficiência renal aguda), doença hepática (necrose do fígado), hemólise, enzimas hepáticas elevadas, contagem de plaquetas baixas, coagulopatia de consumo (CDC), distúrbios visuais (cegueira temporária devido a edema da retina) e ferimentos durante as convulsões (fraturas). (4,9)
No feto os efeitos causados pela redução de débito sanguíneo na placenta são: hipóxia que pode causar lesões cerebrais se for grave ou prolongada resultando em deficiência mental ou física, atraso do crescimento intra-uterino (ACIU) e em casos graves o nascimento de um feto morto. (4)
A Pré-eclâmpsia tardia, com início a partir da 20ª semana gestacional, é a mais frequente e geralmente é associada a uma placentação adequada ou levemente comprometida. Caracteriza-se por ausência ou leve resistência ao fluxo nas artérias uterinas, menor comprometimento do crescimento fetal e resultados perinatais mais favoráveis. Por outro lado, a Pré-eclâmpsia de início precoce, que ocorre antes da 20ª semana de gestação, é menos frequente,mas associa-se à forma clinicamente mais grave, refletindo lesões isquêmicas placentárias. Seu componente genético é mais acentuado, há maior taxa de recorrência e seu prognóstico é mais sombrio para a gestante e seu concepto. (9)
As possíveis complicações da Hipertensão Gestacional são muito semelhantes com as de Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia que acometem o binômio mãe/filho como: descolamento da placenta, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, morte materno fetal, oligúria, crise hipertensiva, edema pulmonar, edema cerebral, trombocitopenia, hemorragia, acidente vascular cerebral, cegueira, intolerância fetal ao trabalho de parto e a Síndrome de HELLP. (8)
CONCLUSÃO
A Hipertensão Gestacional, Pré-Eclâmpsia e Eclampsia são doenças de alto risco na gravidez, que levam a vida da mãe e do feto em risco, sendo umas das principais causas de morte materna no Brasil, atingindo a taxa de 10% da população feminina em fase gestacional, tornando-se de extrema importância, uma vez que, suas formas de prevenção eficazes são desconhecidas, permitindo que o número de casos seja crescente, reduzindo o número de mulheres e nascidos vivos da população ou permitindo que mãe e feto carreguem sequelas do tratamento para sempre. 
Assim, torna-se necessário que estudos e pesquisas voltados para essas doenças sejam mais aprofundados até que se descubra melhores formas de preveni-la e tratá-la, pois possuem grande impacto na sociedade.
REFERÊNCIAS
(1) SILVA, G. M. Fatores de risco para pré eclampsia – Recife 2009. 71 folhas: il., tab., quadro.
(2) PEIXOTO, M. V. MARTINEZ, M. D. VALLE, N. L. B. Síndromes Hipertensivas na Gestação. Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde 2008; 3(1):208-222.
(3) NETO, C. N. SOUZA, A. S. R. AMORIM, M. M. R. Tratamento da pré-eclâmpsia baseado em evidências. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(9):459-68
(4) OMS. Eclampsia. 20 Avenue Appia, 1211 Genebra 27, Suiça. Maio 2005.
(5) GUIMARAES, F. SILVEIRA, M. B. F. SILVA, C. R. SOUZA, S. RUIZ, D. J. T. MARIANA. Assistência de enfermagem a mulheres com pré-eclâmpsia e/ou eclâmpsia: revisão integrativa. Revista da Escola de Enfermagem da USP, vol., núm. 2, marzo-abril, 2016, pp. 324334 
(6) OLIVEIRA, T. S. Polimorfismo genéticos associados à pré-eclâmpsia. Tendências na produção científica. Goiânia-GO 2016. 55 f.; 30 cm
(7) PERAÇOLI, J. C. PARPINELLI, M. A. Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(10): 627-34
(8) ROLIN, K. M. C. COSTA, R. D. THÉ, R. F. ABREU, F. R. H. Agravos à saúde do recém-nascido relacionados à doença hipertensiva da gravidez: conhecimento da enfermeira. Rev Enferm Atenção Saúde.. jul/dez 2014; 3(2):19-28
(9) REIS, Z. S. N. LAGE, E. M. TEIXEIRA, P. G. PORTO, L. B. GUEDES, L. R. OLIVEIRA, E. C. L. CABRAL, A. C. V. Pré-eclâmpsia precoce e tardia: uma classificação mais adequada para o prognóstico materno e perinatal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(12):584-90.
(10) CORDOVIL, Ivan. Hipertensão arterial na gravidez: aspectos práticos. Ver. SOCERJ:16(1):9-15,Jan –Mar. 2003