Preventiva

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Coeficientes
Morbidade: risco da população em adoecer. 
	P = n casos/pop; I (coeficiente de ataque) = n casos novos/pop
	Quanto maior o numero de casos, maior o risco de adoecer.
	Aumentar a prevalência: quando aumenta o numero de casos novos (quando aumenta a incidência), quando ocorre imigração de casos.
	Diminuir a prevalência: quando morrem, quando curam, quando casos emigram.
*morte e cura: defecção.
	P = se I = defecção.
	P aumenta se I > defecção.
	P diminui se I < defecção.
	P aumenta: droga que cura.
	P diminui: droga que trata, melhora condição de base, mas não cura.
	P aumenta em maior possibilidades de métodos dx, pois aumenta a I.
	Quanto maior a incidência, maior será a prevalência, mas depende da duração da doença. P = I x duração. Se a duração for longa, a prevalência é alta, mas se a duração é curta (por morte ou cura), a prevalência é baixa. 
	O melhor parâmetro para avaliar uma doença aguda é I, enquanto que para avaliar doença crônica é melhor a P.
Mortalidade: risco da população morrer.
	M = n óbitos/pop exposta ao risco. 
	O coeficiente de mortalidade bruta é um coeficiente que não pode ser comparado em regiões diferentes, pois possuem estrutura etárias diferentes. Além disso, não é um bom parâmetro para avaliar qualidade de vida, pois não se sabe quais foram os óbitos, não é especificado.
	Uma das vias de DO vai para o município que registra a causa dos óbitos no SIM. O DO pode ser feito no local de ocorrência do óbito, porem a contabilização no registro precisa ser feito no local de residência, pois caso contrario, os locais que apresentam maior acesso a saúde teriam maior índice de mortalidade.
	Coeficiente de mortalidade por idade: infantil. MI = n óbitos < 1 ano/n de nascidos vivos. É um bom indicador, pois cças não nasceram para morrer, por isso que se estiver alto significa que a qualidade o pais é péssima e dessa forma, quando se tem um caso de MI deve-se fazer notificação compulsória.
	MI neonatal precoce (< 7 dias) ou tardia (entre 7 e 27 dias completos) = n óbitos < 28 dias/n NV. *avalia o pediatra. Sua causa tem diminuído, mas ainda encontra-se elevado.
	MI infantil tardia ou pós neonatal = n óbitos 28 dias ate 1 ano/n NV. *avalia o meio ambiente em que a cça vive, ou seja, a qualidade de vida que o país oferece (vacinação, AM, condições de afastamento materno). Antes da década de 80 era a ppl causa de óbito da MI. As doenças infecto parasitárias eram as ppls causas que matavam no país.
	MI de natimortos = natimortos (> 22sem)/n NV + NM. *avalia a assistência do obstetra.
	MI perinatal = natimortos (> 22sem) + < 7 dias/n NV + NM. *a culpa é da assistência do parto. Atualmente, no brasil, é a ppl causa de MI é a primeira semana de vida por afecções perinatais (alguma intercorrência no momento do parto levou ao óbito).
*independente da idade do óbito da MI, sempre deve-se melhorar o pré natal, pois é quando se consegue identificar situações e melhorar o pós natal.
*as ppls causas de óbitos na MI são afecções perinatais > malformações congênitas > afecções respiratórias. Ou seja, as ppls causas são neonatais.
	Em 1940 havia 160 óbitos por 1000 NV, enquanto que hoje tem-se 15 óbitos por 1000 NV. A queda foi pplm após década de 80 com instalação da vacinação e melhoria do saneamento básico. Em todas regiões do brasil, houve queda da MI e as regiões norte e nordeste apresentaram maior queda de MI.
	Coeficiente de mortalidade por causa: materna. MM = n óbitos por causas maternas (do pré natal até o puerpério, 42 dias do pós parto)/n NV. É um bom indicador de saúde e vem diminuindo no brasil. Se houver MM deve-se notificar no SINAM, pq 90% dos óbitos poderiam ser evitáveis com boa assistência. As ppls medidas para diminuir é diminuir numero de cesáreas, integralizar pré natal e parto.
*pré natal adequado deve ter no mínimo 6 consultas, com 1 no primeiro trim, 2 no segundo trim e 3 no terceiro trim.
	Causas diretas: são causas consequentes do pré natal, parto e puerpério. As ppls causas são pré eclampsia > hemorragia > infecção. Muito mais frequente que a causa indireta.
	Causas indiretas: exitia uma doença previa que foi piorada no parto e puerpério (ex: cardiopatia).
*causas externas (acidentais ou incidentais) não são consideradas causas maternas. 
*morte por aborto provocado é um crime, vai para o IML, é considerado causa materna.
Letalidade: risco da doença matar.
	L = n óbitos/n doentes.
	Procura avaliar a gravidade da doença. Uma doença de 100% de óbito é a raiva e uma forma de prevenção é vacina e soro. E uma doença de 0% é a escabiose que nunca levará ao óbito.
	A letalidade não é especifica para cada doença.
	Em uma doença grave, com curta duração e letalidade alta, os coeficientes de incidência e mortalidade tendem a ser semelhantes.
*se a mamografia for utilizada como dx para o câncer de mama, a I aumenta (pq dx mais), a M diminui (pq dx mais, consegue tratar mais) e L tb diminui.
Índice: apresentam numerador e denominador iguais. É uma razão proporcional.
	IM = n óbitos por idade; causas/n óbitos.
	ISU: razão de mortalidade proporcional em indivíduos > 50 anos. Se ISU é alto, significa que a maioria dos óbitos é em > 50 anos e por isso significa que é um bom país. Se ISU é baixo é um péssimo país. Corresponde a um excelente indicador de saúde, pois permite comparar regiões diferentes.
	1 nível: >= 75% pais desenvolvidos. Existem diferenças regionais, mas o Brasil já se encontra no primeiro nível de ISU.
	2 nível 50 a 74.
	3 nível: 25 a 49%.
	4 nível: < 25% pais subdesenvolvido.
	Quanto mais alto o ISU, melhor é o país.
	Curva de Nelson Moraes: gráfico que representa os óbitos em cada faixa etária. CNM = n óbitos por faixa etária/n óbitos.
	Curva do tipo I (em N): nível de saúde muito baixo, pq tem muita gente morrendo, tanto cças como jovens e adultos, pois o país oferece péssimas condições para viver naquela região.
	Curva do tipo II (em L ou em J invertido): nível baixo, pq o meio ambiente não é favorável e ser mais frágil (cça) acaba por morrer. Mas se sobreviver ao primeiro ano de vida, há maior chance de viver.
	Curva do tipo III (em U): nível de saúde regular, pq tem um pouco de jovens morrendo, embora a maioria dos óbitos ocorra em idosos.
	Curva do tipo IV (em J): nível de saúde elevado, pq tem somente idosos morrendo, caracterizando que o país da qualidade de vida para sobreviver até se tornar mais idoso. O brasil se encontra na curva tipo IV.
Ppls causas de óbitos: doença CV > neoplasias > causas externas > respiratórios > causas desconhecidas (isso é ruim, pois reflete má assistência a população e mau preenchimento da DO).
Ppls causas de óbitos nos homens: doença CV > causas externas > neoplasias > respiratórios.
*morte por causa externa nos homens: agressão e homicídio.
Ppls causas de óbitos nas mulheres: doença CV > neoplasias > respiratórios > causas externas.
*morte por causa externa nas mulheres: acidentes de transito.
Ppls causas de óbitos infantil: afecções perinatais > malformações congênitas > respiratórios > DIP.
Ppls causas de óbitos em jovens (1 a 40 anos): causas externas.
Quando uma cça nasce, existe uma expectativa de vida e se morrer antes da expectativa almejada, tem-se um numero de anos potenciais de vida perdidos. Assim, a ppl causa que “rouba” anos de vida da pessoa, é aquela ppl causa de óbito que ocorre na população jovem que corresponde a causas externas. Da mesma forma ocorre em pcts com anos potenciais de trabalho, pois as causas externas levam a sequelas que impedem o individuo de trabalhar.
Ppls causas de internação no brasil (e tb nas mulheres): causa obstétrica.
Ppl causa de internação nos homens: respiratório, como consequências de causas externas.
Transição demográfica:
	Queda da fecundidade (n NV/n mulheres em idade fértil), que hoje está em torno de 1,8 (já foi 7). É o ppl determinante.
	Queda da mortalidade geral, pq houve queda da MI e pq há maior sobrevida dos pcts em torno dos 50 anos com doenças crônicas.
	Aumento da esperançade vida, pq houve queda da mortalidade e as pessoas passaram a viver mais. As mulheres vivem em media 7 anos a mais que os homens, pq as causas externas matam mais (2 ppl causa em homens).
	Aumento do índice de envelhecimento, houve aumento de idosos (>= 60 anos) em relação aos jovens (<= 15 anos).
	Mudança no gráfico com estreitamento da base (queda da fecundidade) e alargamento do ápice (queda da mortalidade geral com aumento do índice de envelhecimento).
Transição epidemiológica
	Queda das doenças transmissíveis.
	Aumento das doenças crônico degenerativas e morte por causas externas.
	O brasil ainda tem a tripla carga de doenças (doença CV, causas externas e doenças infecciosas). 
Declaração de óbito (atestado de óbito é a mesma coisa):
	Em morte natural:
		Com assistência medica (PSF, ambulância): o medico preenche.
		Sem assistência medica (ngm prestava assistência): SVO.
		Sem SVO: medico publico ou qlq medico.
		Sem medico: 2 testemunhas capazes + responsável (cartório).
	Em morte suspeita/violenta:
		IML preenche.
		Sem IML: medico perito eventual.
	Sempre evitar colocar como causa de óbito básica e intermediaria: PCR, sepse.
Atestado de óbito é o que o cartório emite a partir da via da DO que a família leva ao cartório e é o documento definitivo para que ocorra o sepultamento e crematório (para fazer o crematório, 2 médicos precisam assinar a DO).
Estudos epidemiológicos
	Descritivos: apenas descreve os acontecimentos.
	Analíticos: quer provar e testar uma hipótese.
	Estudo ecológico: população que se observa apenas uma vez.
	Serie temporal: população que se observa ao longo do tempo.
	Ensaio comunitário: quando intervém na população, como vacinação.
	Inquérito: quando observa uma única vez individuo.
	Coorte: quando se observa o individuo ao longo do tempo prospectiva.
	Caso controle: quando se observa o individuo ao longo do tempo retrospectivamente.
	Ensaio clinico: quando se intervém no individuo.
Estudo ecológico: 
Usa dados secundários, em sistemas de informação. 
É um estudo barato, rápido e fácil de fazer. 
Gera hipótese, suspeitas, mas não confirma dx, pq quando se olha ao individuo, a doença e FR estão presentes ao mesmo tempo e por isso não tem como dizer se o FR realmente veio antes da doença. 
A grande marca dos estudos transversais (ecológico no agregado; inquérito no individuo) é apenas gerar hipóteses. 
É um estudo que pode induzir ao erro (ou falácia ecológica) ao individualizar a doença.
Estudo coorte: 
É um estudo que observa o individuo daqui pra frente, a partir de uma suspeita na mão, espera-se o delineamento. O ideal é trabalhar com dois grupos, os expostos ao FR e os não exposto ao FR para saber se irão desenvolver a doença ou não. 
O grande estudo de coorte é o estudo de Framinghan, que avaliava pessoas com DLP, HAS se tinham doença CV ou não. Ou seja, o coorte serve para definir risco. É o grande estudo para definir riscos.
É um estudo caro, longo, sujeito a perdas. É um estudo ruim para doenças com longo período de incubação e para doenças raras. O FR (a exposição) pode ser raro, mas a consequência (doença, desfecho) não pode ser raro.
Pode ser do FR para doença, da doença para sequela, da sequela para morte, pq parte de um risco para uma consequência.
Pode analisar e estudar varias doenças.
Estudo caso controle:
	Observa indivíduos retrospectivamente. 
	A partir de dois grupos, caso (doentes) e controles (não doentes) e procurar FR no passado, se tinham exposições de risco no passado através de questionários e perguntas.
*o estudo transversal observa uma única vez, enquanto que no caso controle, observa varias vezes o individuo.
	É mais rápido, mais barato que coorte.
	O caso controle não define riscos, pois precisa confiar em informações do passado (confia na informação que a pessoa relata), enquanto que no coorte tem o FR na mão. As pessoas não lembram muito de exposições no passado e os prontuários não são bem preenchidos. 
	O caso controle apenas estima riscos e está mais vulnerável a erros, pq a pessoa não lembra e ainda pode ter o viés de memoria (as pessoas doentes lembram mais que as não doentes) e pq o investigador induz ao erro no questionamento. 
É bom para doenças raras e longas. Mas é ruim para FR raros. Como parte da doença, é bom para estudar vários FR no passado.
*coorte histórica ou coorte não concorrente ou coorte retrospectiva: parte do FR para doença, mas avaliado no passado.
Ensaio clinico:
	Experimentos, que inicialmente é passa por uma fase pré clinica, que corresponde a medicamentos testados em animais e mais de 90% são abandonados nessa etapa. Aqueles aprovados na pré clinica, passa para fase clinica que apresenta 4 etapas:
		Etapa de segurança: procura estabelecer se a droga é segura em humanos, testado em poucas pessoas.
		Etapa de dose: procura dosar a posologia mais adequada, testado em mais pessoas.
		Etapa do ensaio clinico: compara a droga nova com placebo e com a droga para tto convencional. 
		Etapa de vigilância e comercialização: procura estabelecer efeitos colaterais mais raros e aderência na população.
	O ensaio clinico é um coorte intervencionista, pois procura avaliar a consequência da intervenção. Porem consegue controlar os fatores e variáveis e é o melhor estudo para testar medicamentos.
	É um estudo complexo, caro, longo, vulnerável a perdas e ainda apresenta um aspecto social e ético.
	Efeito Hawthorne: efeito comportamental das pessoas presente no estudo, que significa que o individuo irá se cuidar mais durante o estudo.
	Efeito placebo: efeito psicológico sobre ação da droga, onde a pessoa acredita na melhora com a intervenção.
	Assim, frente a melhora da pessoa com a intervenção, não se sabe se houve melhora por mudança do comportamento ou por efeito psicológico ou por real melhora da droga. Dessa forma, para evitar esses efeitos procura-se trabalhar com dois grupos, sendo um deles o controle, pois esses efeitos irão se anular nos dois grupos. 
Além disso, a escolha (seleção) tem que ser feita de maneira probabilística (de forma aleatória), através de um sorteio, que corresponde a randomização, conseguindo evitar o erro de seleção e tb conseguindo evitar o erro de confusão. A randomização visa garantir que os dois grupos sejam o mais homogêneo possível. A única diferença dos dois grupos é que um recebe o medicamento e o outro não, fora isso, os dois grupos serão os mais semelhantes possíveis.
	E para evitar que as pessoas saibam a que grupo pertencem, deve-se mascarar evitando o erro de aferição. O ensaio pode ser aberto, onde todos sabem a que grupo pertencem (como na comparação de tto cx com QT). Ensaio simples cego é quando somente os pcts não sabem a que grupo pertencem. Ensaio duplo cego é quando nem os médicos sabem a que grupo pertencem.
	O controle, randomização e mascaramento evitam os erros sistemáticos.
	A analise geral do estudo pode ter duas interpretações possíveis, avaliando o beneficio da droga nos que finalizaram o estudo, que corresponde a avaliação somente dos pcts que tomaram a medicação corretamente e terminaram o estudo, ou seja, avalia o beneficio da droga em uma situação ideal (eficácia da droga), e por isso só tem validade interna no estudo.
Na pratica, procura-se avaliar o beneficio da droga naqueles em que se tinha intenção de tratar (todos que iniciaram o estudo), mas que acabou beneficiando apenas alguns (pois morreram, abandonaram o estudo pq não gostaram ou se sentiram bem) e por isso avalia a efetividade da droga, em condições reais e tem validade externa, pois tem a capacidade de generalizar e externalizar o beneficio da droga.
Transversal: foto, gera suspeitas, mas não confirma. Dça e FR ao mesmo tempo.
Coorte: vou estar observando daqui pra frente, define riscos. FR doença.
Caso controle: vou estar observando daqui pra trás, bom para doença rara e longa. Não define risco, apenas estima. Doença FR.
Ensaio clinico: experimentos. Interfere no FR, para prevenir doenças.
Analise dos estudos
	Medidade frequência: com que frequência a doença aparece no estudo. No estudo transversal, a medida de frequência é a prevalência. No estudo longitudinal (coorte e ensaio clinico), a medida de frequência é a incidência. No estudo caso controle não tem medida de frequência.
	Medida de associação: se existe relação entre o FR e a doença. 
No estudo de coorte é RR (risco relativo). RR = I exp/I não exp.
O RAR avalia a parcela de culpa do FR nos doentes, ou seja, avalia o quanto que o FR contribuiu para doença. RAF (risco atribuível ao fator) = I exp – I não exp.
O RAP ou fator atribuível a população avalia a parcela de culpa do FR na população de maneira geral e se retirar o FR, irá se reduzir x% da doença na população apresentando maior impacto na sobrevida da população. RAP = (I pop – I não exp)/I pop.
	 No estudo caso controle é o OR (razão de chances, pois é apenas uma estimativa do risco). OR = ad/bc.
	No estudo de ensaio clinico é RR = I exp/I controle.
	RRR (redução do RR) avalia o quanto reduziu o risco de morrer com a instalação da nova droga. RRR = 1 – RR. Avalia a eficácia e efetividade da droga, dependo dos indivíduos que foram avaliados (todos que tinham intenção de tratar ou somente os que finalizaram o tto, respectivamente)
	O RAR (redução absoluta do risco) avalia a diferença entre a I cont e a I exp. RAR = I cont – I exp.
	O NNT (numero necessário de morte) avalia o quanto é necessário tratar para prevenir um caso de morte. Assim, quanto menor o NNT melhor é a droga pq significa que precisa tratar menos pessoas para evitar um caso de morte. NNT = 1/RAR. Na pratica, custo beneficio tb interfere na hora escolher a droga para tratar, além do NNT. Ou seja, o NNT ajuda a avaliar a eficiência da droga (relação do custo beneficio com a NNT).
	Interpretação:
	RR, OR ou RP = 1: sem associação.
	RR, OR ou RP > 1: FR.
	RR, OR ou RP < 1: fator protetor.
	Medida estatística: define se pode confiar na associação encontrada. Pode-se errar de forma aleatória (ao acaso) ou de forma sistemática (viés).
	Para evitar o erro aleatório, deve-se repetir o estudo em 100 vezes e pode-se errar no máximo 5 vezes. Assim o acaso (valor de p) deve ser < 0,05. Sem os erros aleatórios, tem-se um estudo confiável.
*para que o p seja confiável, o IC 95% precisa se manter todas as vezes acima de 1 (FR) ou todas as vezes < 1 (fator protetor).
*o estudo mais preciso é aquele que apresenta o IC 95% mais estreito.
*o estudo que trabalha com mais gente é aquele que tem IC 95% mais estreito, ou seja, aqueles que são mais precisos, pois com maior amostra uma resposta diferente não irá influenciar muito no resultado final.
*para dizer que existe diferença estatística entre dois estudos é preciso que o IC 95% de um estudo não se sobreponha no IC 95% do outro estudo, ou seja, o estudo A (IC 0,2 a 0,5) é mais fator protetor que o estudo B (IC 0,6 a 0,7).
	Os erros sistemáticos são os de seleção, aferição (informação) e confundimento. Quando não se tem erros sistemáticos, considera-se um estudo valido e acurado.
	
Revisão sistemática
	Pode ser qualitativa ou quantitativa (usa um método estatístico para integrar os resultados do estudo: metanálise).
	A metanálise tem uma grande capacidade de síntese de informações. Além disso, é um estudo barato e rápido.
	As desvantagens da metanálise são as discordâncias dos resultados encontrados. Além disso, há um viés de publicação, onde há um tendência para publicar estudos com resultados positivos.
	A metanálise pode ser avaliada pelo OR ou pode ser avaliada nas linhas horizontais pelas tabelas (os desenhos não podem cruzar a linha do 1).
Critérios de causalidade (de Hill):
Temporalidade (obrigatório): FR antes da doença. Pode passar despercebido no estudo transversal (pois FR e doença se apresentam ao mesmo tempo)
Forca de associação: quem se expõe tem mais risco de obter a doença
Relação dose resposta: quem se expõe mais tem mais risco.
Consistência: quando tem mais estudos afirmando a mesma coisa
Plausibilidade: explicação do pq o FR leva a doença, explicação fisiopatológica.
Analogia: algo parecido já existe e já confirmado. É uma evidencia fraca.
Especificidade: quando o FR só causa uma doença.
Coerência: o achado está de acordo com o paradigma atual.
Evidencia experimental: critério de reversibilidade, onde tirando o FR, a doença regride.
Testes diagnósticos
	Sensibilidade e especificidade são características próprias do teste e não se alteram com a prevalência.
	Sensibilidade = a/a+c. Quanto maior a sensibilidade, maior a chance de falso positivo, porem menor chance de falso negativo, dessa forma, maior VPN e menor VPP. Testes sensíveis são bons para rastreio, pois possuem a capacidade de achar os doentes.
	Especificidade = b/b+d. Quanto maior a especificidade, maior a chance de ser falso negativo, porem menor a chance de falso positivo, dessa forma, maior VPP e menor VPN. Testes específicos são bons para firmar dx, pois possuem a capacidade de achar os não doentes.
	Os VP variam de acordo com a prevalência. Quanto maior a prevalência, maior VPP e menor VPN. Enquanto que quanto menor a prevalência, menor o VPP e maior VPN. VPP = a/a+b. VPN = c/c+d.
Curva ROC:
	Quanto mais pra cima e quanto mais pra esquerda maior a acurácia do teste, ou seja, maior a chance do teste acertar seu resultado e corresponde a maior área abaixo da curva traçada na curva ROC.
	Quanto mais sensível o teste, mais se perde em especificidade, pois gera mais FP. E quanto mais especifico o teste, menos sensível é o teste, pois gera mais FN. 
Notificação compulsória:
	Critérios de inclusão: magnitude (frequência e importância da doença no meio, através da prevalência e incidência), disseminação (capacidade da doença colocar outras pessoas em risco, expressa a transmissibilidade da doença, possibilidade de sua disseminação através de vetores e demais fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos), transcendência (consequência pela relevância sócio econômica e/ou gravidade, dano causado pelo problema, vinculando-se aos conceitos de mortalidade e letalidade), vulnerabilidade (capacidade de ser controlável ou não, de ser vulnerável às ações), doenças internacionais (VIPS) e eventos inusitados (surtos).
	Doenças de notificação compulsória: BESTEIRAS.
	VIPS: varíola, influenza humana H5N1, pólio/PFA, SARS (por coronavírus)
	Vacinas: TB, todas hepatites virais, difteria, tétano, coqueluche, haemofilo invasivo, doença meningocócica, febre amarela, sarampo, rubéola, varicela grave (pct internado) ou óbito por varicela, qualquer evento adverso pós vacinal.
*rotavírus, pneumonias, meningites e caxumba não são notificadas.
	Síndromes febris: dengue, febre amarela grave (com síndrome ictero hemorrágico), leptospirose (tb pode fazer a sd ictero hemorrágica), hantavirose, malária, febre do Nilo Ocidental, febre tifoide, febre maculosa (e outras riquetisiose), febre de chickungunya, febre hemorrágica e reemergente (febre purpurica brasileira, arenavirus, lassa, ebola, marburg).
*a febre de chickungunya não é uma doença do brasil, mas é uma doença que veio pelos soldados. É um vírus semelhante ao vírus da dengue e o mosquito aedes aegypti tb é um vetor, porem tem menor mortalidade, mas é mais crônica e da muita dor articular.
	Doenças endêmicas: doença de Chagas nos casos agudos, leishmaniose (visceral ou tegumentar), esquissostomose, hanseníase, acidentes de trabalho, óbitos maternos e infantil.
	Doença do terrorismo: antraz pneumônico, botulismo, tularemia, varíola, violência em qlq situação (domestica, no trabalho, sexual e tentativa de suicídio).
	Bichos loucos: doença de Creutzfeldt Jacob (doença da vaca louca), peste (pulga louca), peçonhentos (cobra, escorpião, aranha), raiva e acidentes com animais que poderiam transmitir a raiva.
*toxoplasmose não deve ser notificada.
	Intoxicações exógenas: agrotóxicos, metais pesados e gases tóxicos.
	Doenças que começam com “Si”: sífilis, SIDA e qlq situação com HIV, sinistra cólera.
*síndrome do corrimentonos homens não é mais notificada.
	Risco à saúde publica.
	
	Notificação imediata: IMEDIATAS (int, mata todos, eventos de risco à saúde publica, dça de chagas aguda, intern antigas, acidentes, terrorismo, ac, sd febris).
	Internacionais: VIPS e CPF (cólera, peste, febre amarela).
	Terrorismo: antraz pneumônico, tularemia, botulismo e violência (somente se sexual ou tentativa de suicídio).
	Mata todos: raiva ou acidentes com animais transmissor da raiva.
	Acidentes: de trabalho grave (só por exposição a material biológico não entraria; o que entra são acidentes em menores de idade ou que tenha amputação de membro ou que leve a óbito), por animais peçonhentos.
	Síndromes febris: dengue com óbito, malária em região extra amazônica, leptospirose, hantavirose, febre hemorrágica e reemergente, febre do Nilo ocidental, febre tifoide, febre maculosa, febre de chickungunya
	Vacinas: difteria, tétano, coqueluche, haemofilo invasivo, doença meningocócica, febre amarela, sarampo, rubéola, varicela grave (pct internado) ou óbito por varicela, qualquer evento adverso pós vacinal.
*exceção: TB e hepatites virais não são de notificação imediata.
	Doença de chagas aguda e eventos de risco à saúde publica.
Processo epidêmico:
	A diferença entre epidemia e endemia não é pelo numero de casos, mas pelo padrão da doença nos últimos 10 anos.
	O diagrama de controle mostra a incidência media de uma doença qualquer nos últimos 10 anos, e a partir da incidência media traz 2 desvios padrão pra cima e 2 desvios pra baixo traçando uma variação mínima e máxima. Se a doença se comportar nesses limites, considera-se que a doença tem um comportamento esperado, ou seja, tem um padrão endêmico. Qualquer variação da doença acima do limite epidêmico (limite endêmico superior) considera-se uma epidemia. 
Se a doença tiver um padrão abaixo do limite endêmico inferior, considera-se que se tem uma um decréscimo endêmico, que inclusive é bom pois representa que a doença está com comportamento diminuído. Quando a doença está ausente pode ser considerada erradicada, como a varíola pq não existe mais e não precisa de medidas de controle. Ou a doença ausente pode estar eliminada, como a pólio onde ainda existem medidas de controle e se houver 1 caso de pólio no brasil, considera-se como epidemia (pois o padrão era zero).
	A endemia se comporta dentro do padrão esperado, com frequência constante com variações cíclicas ou sazonais.
	A epidemia se comporta acima do padrão esperado, com frequência crescente que ultrapassa o limiar epidêmico. Pode ser classificada de acordo com a expansão geográfica e de acordo com a velocidade em que se instala:
Surto: é localizada.
Pandemia: doença em vários países ao mesmo tempo, é amplo em mais de um continente.
Explosiva maciça: tem como meio de transmissão uma fonte comum, como ar (legionella no ar), agua (cólera), alimento (maionese). Nesses casos, tem regressão tb rápida.
Progressivas propagadas: atingem o limite epidêmico mais lentamente. Os meios de transmissão podem ser pessoa-pessoa, como respiratório e sexual; ou pessoa-vetor, como mosquito (dengue, febre amarela). Nas fontes persistentes (múltiplas exposições), há uma regressão mais lenta. Os casos secundários são aqueles em que há regressão absoluta com surgimento de novos casos.
*progressão é o tempo que leva até chegar na incidência máxima após ultrapassar o limite endêmico superior. 
*egressão é o tempo que leva para atingir o limite superior endêmico.
Historia natural das doenças:
	Período pré patogênico: são os fatores ambientais, sociais e causas genéticas que podem favorecer mais FR para que a doença se instale. São situações que podem propiciar.
	Período patogênico: quando agente causador entre em contato com o agente suscetível. Corresponde a interação estimulo-suscetível. Geralmente é o momento que o pct ainda está assintomático, mas que já há alterações bioquímicas, fisiológicas e histológicas, caracterizando o período de incubação. Quando os sinais e sintomas se estabelecem podem surgir defeitos permanente e cronicidade levando ao deslance da doença (sequela da doença).
Prevenção primaria (atua na fase pré patogênica): primordial ou de promoção a saúde, que atua em qlq situação, como morar bem e comer bem. Será proteção especifica quando agir contra um fator especifico, como vacinas, controle de vetores. Outros exemplos são aconselhamento genético em casais, proteção contra acidentes domésticos para idosos.
Prevenção secundaria (atua na fase patogênica): dx e tto precoces, com exames periódicos, inquéritos e isolamento de casos. Tb atua nas limitações da invalidez, evitando sequelas. Outros exemplos são teste ergométrico em pcts acima de 50 anos assintomáticos e outros teste de screening, captopril na fase aguda do IAM.
Prevenção terciaria (atua no deslance): atua na sequela estabelecida com reabilitação, fisioterapia e recolocação profissional.
Prevenção quaternária: evitar a iatrogenia, com prevenções excessivas, como impedir CATE em pcts assintomáticos.
	
Acidentes de trabalho:
	Lesão, doença ou morte que leve a redução temporária ou permanente.
	Doença de trabalho é uma forma de acidente de trabalho.
	Seja trabalho formal ou informal é considerado acidente de trabalho.
	Pode ser típico quando ocorre no local e horário de trabalho ou atípico quando ocorre no transporte casa – trabalho.
	Deve-se adequar o trabalho ao trabalhador.
	Entra em notificação compulsória. Em casos de acidentes em menores, que leve a amputação ou óbito a notificação é imediata.
	Para os trabalhadores formais ou daqueles que contribuem a previdência deve-se emitir a CAT (4 vias). É obrigação do empregador emitir a CAT no 1 dia útil após o acidente ou imediatamente em acidentes fatais. A CAT pode ser preenchida por qlq medico (não é necessário ser medico do trabalho), bem como por sindicato, segurado ou seus dependente e autoridades publicas.
	Em doenças degenerativas, endêmicas e que não incapacitam o pct não são consideradas acidentes de trabalho. Além disso, é sempre obrigatório a determinação do nexo causal para os acidentes relacionados ao trabalho.
	Os acidentes de trabalho são classificados de acordo com classificação de Schilling:
I: trabalho é a causa, como as pneumoconioses.
II: o trabalho funciona como um risco, como para uma doença coronariana, doenças do aparelho locomotor.
III: o trabalho é um agravante, como a asma.
Agrotóxicos:
	Inseticidas: 
Os organoclorados agem no SNC, mas não são mais usados, pq são muito cumulativos (no meio ambiente podem acumular por 30 anos). 
Os organosfosforados e carbamatos agem inibindo acetilcolinesterase e se intoxica pela própria acetilcolina. Suas vias de absorção são oral, respiratória ou pele. A clinica é de uma síndrome colinérgica (qx parassimpático), com borramento visual, bradicardia, hipotensão arterial, broncoespasmo, sialorreia, náuseas e vômitos, dor abdominal. Essa inibição é irreversível. Por isso, o tto é inibindo a acetilcolina com atropina + pralidoxima. Se VO faz lavagem gástrica com uso de carvão ativado; se na pele lava bastante a pele.
Os piretroides e piretrinas são mais usados para dedetização e o máximo que pode acontecer, quando o individuo se expõe a esses inseticidas, são irritação, alergia e leve neuropatia.
Herbicidas:
O paraquat faz uma lesão pulmonar direta.
Esgotamento profissional (“burn-out”):
	É mais comum em mulheres com condições instáveis. Acomete aproximadamente 4% da população (na profissão medica pode chegar a 40%), com 40 anos e pplm nas pessoas que tem trabalho com outras pessoas. 
	Corresponde a Schilling II.
	A pct se apresenta com exaustão emocional, despersonalização e diminuição do envolvimento com outras pessoas. Além disso, há uma serie de manifestações como náuseas, cefaleia, fadiga crônica, alteração do sono. Nesse período, surgem as alterações comportamentais com consumo excessivo de café, álcool nos fins dos dias e drogas.
	O tto consiste em horário rígido de trabalho, conciliar atividade esportivae social, ansiolíticos e orientações psicológicas.
Intoxicação por metais pesados:
	Benzeno (benzenismo): a ppl via de intoxicação é respiratória. É comum em pcts que trabalham com petróleo e siderúrgicas. Causa mielotoxicidade e por isso a investigação é hemograma e hx ocupacional.
	Chumbo (saturnismo): através de tintas e baterias de carro. Causa dor abdominal GIGA, ou seja, linha gengival (orla ou linha de Burton, por acumulo na gengiva), anemia sideroblástica e dor abdominal (pq dificulta a síntese das porfirinas), gota e HAS.
	Mercúrio (hidragirismo): através cloro – soda e lâmpadas fluorescentes. Causa síndrome nefrotica e lesão no SNC.
	Cromo: através de galvanoplastia e curtumes (couro). O cromo irrita por onde passa e a irritação pode levar a perfuração de septo nasal. Tb pode levar ao câncer de pulmão.
	Cadmio: causa osteoporose, levando a fraturas.
	Arsênico: causa queimaduras graves.
Princípios da bioética: 
Beneficência (fazer o bem), não maleficência (não fazer o mal), justiça (distribuição dos direitos e responsabilidade na sociedade) e autonomia (respeitar a vontade do pct). 
Em situações que envolvam risco de morte, a beneficência supera a não maleficência. Nesses casos sempre deve-se procurar fazer o bem, mesmo que isso acarrete algum dano ao pct.
	Resiliência: capacidade de retornar para forma original.
Vírus ebola: é um filovirus (RNA) e o morcego funciona como reservatório. 
O período de incubação é de 1 a 21 dias (em media de 5 a 7 dias) e durante o período de incubação não existe transmissão da doença. Somente quem tem a doença estabelecida é que ocorre a transmissão, que se dá por contato com secreções (sangue, saliva, suor) ou objetos/superfícies contaminadas. Não é transmitida por via respiratória.
É uma doença muito grave, a letalidade é de 20 a 90%. Causa uma tempestade de citocinas, ou seja, é uma SIRS violenta, onde há aumento da permeabilidade com extravasamento, diatase hemorrágica e hipotensão por perda de liquido para terceiro espaço. A icterícia pode estar presente, mas é mais forte a síndrome febril hemorrágica. É o pct que inicia com febre de inicio súbito, com mialgia, cefaleia, fadiga, evoluindo para sangramento (gegivorragia, hemorragia conjuntival, fezes sanguinolentas).
Casos suspeitos (indivíduos que venham da Nigéria) devem ser acompanhados por 21 dias, pois é o tempo máximo que tem para doença se manifestar.
O melhor tto é o suporte com boa hidratação e diurese. A ribavirina usada inicialmente pode diminuir o agravo da doença.
Como a forma de transmissão é pelo contato, deve-se isolar o pct sintomático em quarto com banheiro e o profissional da saúde deve atende-lo com EPI completo (mascara, gorro, luvas e capote com elástico) com precaução de contato e gotículas.
Precaução da transmissão para contato é com EPI completo.
Precaução da transmissão respiratório por gotícula (é mais pesada e por isso não atinge distancia maior que 1 metro). As ppls doenças com transmissão por gotículas são caxumba, difteria, meningite, influenza e coqueluche. O pct deve ser internado em um quarto em isolamento e o profissional de saúde deve usar mascara.
Precaução de transmissão respiratória por aerossol (é mais leve e permanece no ar por mais tempo e atinge distancia maior que 1 metro). As ppls doenças são TB, sarampo e varicela (pplm no imunodeprimido e disseminada). Nesse caso, não basta usar mascara cx, pq ultrapassam os aerossóis conseguem atravessá-la, mas deve ser a mascara N95 ou PFF2 (peça facial filtrante num 2). Além disso, o pct deve ficar em um quarto privativo com pressão negativa (se não for possível, então que o deixe em um quarto com janelas abertas).
Vírus da raiva:
	Tem um tropismo por nervos periféricos, por isso é considerado mais grave em lesões de extremidades.
	A prevenção completa é com 5 doses de vacina e soro, porem nem sempre é necessário.
	Em todas lesões, deve-se lavar com agua e sabão (é viricida).
	Acidente
	Cão/gato não suspeito
	Cão/gato suspeito
	Leve
	Observar por 10 dias:
-Sadio: nada.
-Sintoma, morte ou desaparece: vacina (5 doses).
	Inicia vacina (2 doses) e observar por 10 dias:
-Sadio: interrompe.
-Sintoma, morte ou desaparece: completar vacina (5 doses).
	Grave (extremidades, arranhadura profunda, lambedura de mucosa, lesão por morcego).
	Inicia vacina (2 doses) e observar por 10 dias:
-Sadio: interrompe.
-Sintoma, morte ou desaparece: completar vacina (5 doses) + soro.
	Inicia vacina (2 doses) + soro e observar por 10 dias:
-Sadio: interrompe.
-Sintoma, morte ou desaparece: completar vacina (5 doses).
*a ratazana de esgoto não transmite o vírus da raiva.
Profilaxia do tétano: para todas lesões deve-se lavar com agua e sabão.
	Historia vacinal
	Ferida de baixo risco
	Ferida de alto risco (profunda, queimadura, mordedura).
	
	Vacina
	Ig/soro
	Vacina
	Ig/soro
	Incerta ou < 3 doses
	Sim
	Não
	Sim
	Sim
	>= 3 doses
	Se ultima dose > 10 anos
	Não 
	Se ultima dose > 5 anos
	Não; ultima dose > 5 anos: Ig/soro se idoso, imunode primido ou desnutrido grave.
*em ferimentos de alto risco, tb deve-se lavar com agua oxigenada.
SUS
Modelo privatista: demanda espontânea, atende quem chega doente.
Modelo sanitarista: por algumas medidas preventivas.
Modelo alternativo: baseado na vigilância em saúde, onde há uma organização em função dos principais agravos e grupos prioritários, sempre atendendo tb quem chega doente. É o modelo do SUS.
Antes do SUS tinha um acesso restrito em quem pagava o INPS para o governo, além disso, era uma saúde voltada para o tto pela previdência, enquanto que o MS exercia muito mal a saúde de prevenção. Era uma medicina ditatorial.
	Princípios do SUS:
	Universalização: acesso a todos cidadãos.
	Integralidade: prevenção, cura e reabilitação.
	Equidade: tto desigual, priorizando quem precisa mais.
	Descentralização: divisão de poderes.
	Regionalização: municipalização.
	Hierarquização: a porta de entrada é a atenção básica, onde irá se resolver 90% dos problemas, mas hierarquizar quando necessário com saúde de media e alta complexidade.
	Participação social: através dos conselhos e conferencias.
	Resolubilidade: o SUS precisa ser capaz de resolver os problemas.
	Complementariedade: contratar o privado para resolver os problemas.
Princípios éticos doutrinários: universalização, integralidade, equidade.
Princípios organizacionais e operativos: os demais.
Evolução do SUS:
	1988: SUS foi criado na constituição, mas ainda é apenas uma teoria.
	1990: lei 8080, lei orgânica da saúde, do funcionamento do SUS. Mostra o papel de cada gestor:
Cabe à direção nacional: definir normas e politicas. Possui um função especifica, responsabilidade inerente a vigilância de portos, aeroportos e fronteiras.
Cabe à direção estadual: coordena e controla.
Cabe à direção municipal: executa as funções. É responsável pela formação de consórcios administrativos intermunicipais.
	Todas as gestões podem auxiliar nas outras. 
	O privado pode atuar de forma livre e complementar, sempre dando preferencia para entidades filantrópicas e não lucrativas.
	É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência a saúde, salvo se através de organismos vinculados a ONU.
	Lei 8142: lei pequena que complementa a lei 8080, definindo a participação popular e os gastos.
	A participação popular nos conselhos e conferencias. 
	Os conselhos devem ser compostas 50% pela população, 25% por profissional de saúde e 12,5% por prestador de serviço e 12,5% representantes do governo. Vão controlar a execução e gastos da saúde. Tem caráter permanente (podem ficar eternamente no cargo, por mais que tenham eleição 2/2 anos, pois podem se reeleger sempre) e deliberativos (pois tudo que definem fica estabelecido, faltando apenas a aprovação do executivo). Suas reuniões são mensais.
	As conferencias tb são compostas por 50% pela população, 25% por profissional de saúde e 12,5% por prestador de serviço e 12,5% representantesdo governo e as reuniões ocorrem 4/4 anos e é necessário que suas reuniões sejam convocadas. O ideal é que o executivo convoque, mas na maioria das vezes são os conselhos que convocam as reuniões. As conferencias avaliam a situação da saúde e criam diretrizes da politica da saúde.
	O federal fornecia de forma regular e automática para os municípios. Através do numero de habitantes, o federal fornecia dinheiro correspondente para o município poder exercer saúde.
	NOB 91: não acrescentou em nada na evolução do SUS.
	NOB 93: confirmou a municipalização, ou seja, os municípios tornaram-se gestores com poder incipiente parcial e semi plena. Criou as comissões bi e tripartite, pois alguns municípios acabavam atendendo mais pcts de outros municípios. Como recebiam um valor de acordo com o numero de habitantes, as comissões vieram para aumentar o fornecimento de dinheiro de acordo com o numero de pcts atendidos.
	As comissões bipartite é quando municípios do mesmo estado discutiam a respeito do numero de pcts atendidos. Nessas comissões participam o estado e municípios (COSEMS).
	As comissões tripartite é a nível nacional, onde municípios de estados diferentes discutiam a respeito do numero de pcts atendidos. A comissão intergestora tripartite é formado pela MS, estado (CONASS) e municípios (CONASEMS).
	NOB 96: somente agora o município apresenta poder pleno da saúde. Os municípios poderiam optar pela gestão plena pela atenção básica ou por gestão plena do sistema municipal (ou seja, atenção básica, media e alta complexidade). Como a atenção básica todos municípios passaram a exercer, estabeleceu-se um PAB fixo (inicialmente era 10r/hab, hoje é 23r/hab). O PAB variável seria fornecido a mais nos municípios com gestão plena da AB, que passarem a exercer tb o PSF, bucal, indígenas, adolescente, PMAQ, penitenciário.
	NOAS 2001/2002: presidente Serra criou uma regionalização organizada (acesso a saúde o mais próximo da residência) e uma ampliação da atenção ambulatorial (incentivo financeiro ao município para exercer mais, ampliar a atenção ambulatorial e parar de encaminhar pcts para os municípios referencias) com equidade nos recursos e no acesso à saúde.
	Estabeleceu municípios referencias que passaram a receber $ para media complexidade, pois atende seus habitantes e outros habitantes de outros municípios. 
*os de alta complexidade é fornecido após autorização.
	O PAB ampliado passou a ser fornecido ao município que ampliava seu atendimento ambulatorial com observação na urgência, atendimento domiciliar (medico e enfermeiro), cx ambulatorial, ECG, alguns exames laboratoriais.
	Pacto pela saúde em 2006: 
	Pacto pela vida: estabelecendo prioridades na saúde, com melhoria na saúde do idoso, câncer de colo e mama, MI e MM, doenças emergentes e endemias (dengue, hanseníase, BK, malária, influenza) promoção a saúde (qualidade de vida) e a AB (PSF). Estabeleceu-se que deveria ser revista anualmente, de forma que foi acrescentado: saúde mental (CAPS é a porta de entrada), homem, trabalhador, com deficiência, risco de violência.
*PRIORIDADES.
	Pacto em defesa do SUS: com participação social, procurando arrecadar mais dinheiro para o SUS.
	Pacto de gestão do SUS: reforçando as responsabilidade das esferas gestoras.
Portas de entrada do SUS: AB (tradicional, pplm pelo PSF), CAPS (saúde mental), UPA (situação de urgência), acesso especial (ex: mutirão de hérnias).
Financiamento do SUS
	A fonte financiadora da saúde vem dos impostos sociais (CONFINS, CSLL).
	A ppl fonte financiadora vem do desconto compulsório da folha dos trabalhadores, que vai para seguridade social, vai toda para previdência. O desconto sobre a folha de salários não entra no financiamento do SUS.
	O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum da união, dos estados, do distrito federal e dos municípios.
	A EC 29 (2000) e a lei complementar 141 (2012) definiu quanto cada esfera deve fornecer para o SUS:
Federal: $ do ano anterior + correção do PIB.
Estadual: $ 12% da sua receita.
Municipal: $ 15% da sua receita.
6 blocos de financiamento do SUS:
AB: PAB fixo + variável. É o segundo que mais consome recurso.
Atenção de media e alta complexidade: MAC (SAMU, FIDEPS) + FAEC. É o que mais consome recurso.
Vigilância da saúde: epidemiológicas/ambiental + sanitária.
Ações farmacêuticas: básicas, estratégicas e excepcionais. Alguns medicamentos o MS banca 90% do valor dos medicamentos. Porem para HAS, DM e asma o MS banca 100% dos medicamentos, que são através das farmácias populares.
Gestão do SUS.
Investimentos em saúde.
Sobrando o $ de um bloco, não pode usar para outro bloco. 
Os gastos de saúde no Brasil são majoritariamente privados com predominância do segmento de planos e seguros saúde.
Atenção básica:
	Faz promoção, proteção, prevenção, dx, tto, reabilitação e manutenção.
	O ideal é usar o PSF como estratégia para atender na AB.
	Tem elevada complexidade (significa que tem ser um medico com muito conhecimento, já que 90% é resolvido na AB) e baixa densidade (com poucos exames e poucos equipamentos).
	É medicina centrada na pessoa.
	As estratégias mínimas da AB eram controlar BK, hanseníase, DM, saúde bucal, cça, mulher, idoso e desnutrição.
	Os princípios que regem a AB são 4 princípios principais: primeiro contato (acessibilidade, porta de entrada), longitudinalidade (acompanha o pct ao longo do tempo, criando vinculo), integralidade (atendendo o pct em tudo que ele necessita) e coordenação (se não for possível conter os problemas do pct na AB, deve-se fazer a referencia e aguardar a contra referencia e integralizando seu cuidado).
Os princípios secundários da AB são enfoque familiar com genograma (ppl instrumento utilizado), orientação comunitária (contato com a comunidade, com palestras) e competência cultural (facilitar a relação com linguagem local).
É a medicina voltada a narrativa, estimulando o pct falar, centrada no individuo com visão mais ampla.
Estratégia da saúde da família (ESF):
	O mínimo é que seja composto por 1 medico, 1 enfermeiro, 1 tecnico de enfermagem e 4 a 6 ACS (1 ACS para no máximo 700 hab).
	O ESF ampliado conta com 1 dentista e 1 técnico bucal.
	1 ESF para no máximo 4000 hab.
	Deve ser integral e hierárquico, racionalizando a complexidade (encaminhando se necessário).
	Não foi criado para ser colocado somente em municípios menores e para interiorizar o medico, porem inicialmente houve uma dificuldade em estender o ESF nos municípios maiores. O PROESP é um programa que financia dinheiro para municípios com mais de 100000 hab para conseguir estender ao longo do seu território.
	É um modelo substutivo, biopsicossocial (visão orgânica, psicológica e social no ambiente em que o pct vive) voltado para promoção a saúde, centrado na pessoa.
	Todos devem fazer trabalho integral 40h/sem, onde somente o medico pode trabalhar 20h/sem e atuar em duas ESF.
	Deve fazer a territorialização e adscrição de clientela (responsabilidade do ACS) em no máximo 3000 a 4000 hab. É intenção cada vez mais do MS que os problemas sejam resolvidos no território, pois ali se conhece o pct e a família. 
E para reforçar cada vez mais o conceito territorial foi criado programas para auxiliar no ESF, como NASF (núcleo de apoio na saúde de família), que não corresponde a porta de entrada. O NASF coloca outros profissionais com níveis superiores (pediatra, ginecologista, nutricionista, etc) para apoiar e ajudar a resolver os problemas naquele território.
O NASF reforça 9 diretrizes: interdisciplinaridade, intersetorialidade, educação popular/ permanente em saúde, territorialização, contexto social, integralidade, promoção de saúde e humanização. É classificado em:
NASF 1: apoia 5 a 9 ESF e funciona 200h/sem.
NASF 2: apoia 3 a 4 ESF e funciona 120h/sem.
NASF 3: apoia 1 a 2 ESF e funciona 80h/sem.