Cuidados paliativos

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CUIDADOS PALIATIVOS
EM GERIATRIA
Glenda Maria Santos Moreira C. Mangueira
Médica geriatra titulada AMB / SBGG
Especialista em Cuidados Paliativos pelo
PALLIUM LATINO AMÉRICA / OXFORD
Presidente da SPCP –Sociedade Piauiense de Cuidados Paliativos
Medica Paliativista do PALLIARE. Nucleo de Atençao Paliativa Hospital São Marcos
Medica assistente HU UFPI
DEFINIÇÃO
 CUIDADOS PALIATIVOS
ABORDAGEM QUE OBJETIVA A QUALIDADE DE VIDA
O PACIENTE E SEUS FAMILIARES DIANTE DE UMA DOENÇA QUE
AMEAÇA A VIDA, ATRAVÉS DA PREVENÇÃO E ALÍVIO DE
SOFRIMENTOS; ATRAVÉS DA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE E
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO IMPECÁVEL DA DOR E; OUTROS
PROBLEMAS FÍSICOS, PSICOLÓGICOS E ESPIRITUAIS.
OMS-2002
Aumento envelhecimento
Diminuição nascimentos
Diminuição da fertilidade
Diminuição da mortalidade infantil
Aumento expectativa de vida
Aumento crescente doenças crônico –
degenerativas / doenças oncológicas
Necessidade de nova abordagem
• População BR 27,5 milhões pessoas entre 
1999-2009,
• 26,7% leitos ,
• 947000 internamentos novos ano,
• Aumento de longa permanência e atenção 
terciária e quaternária,
• Doenças crônicas , sem cura.
– Tavares et al. Cad. Saúde Pública 212. May ( 28)
Peculiaridades do paciente oncológico 
• Sintoma total 
• Fisico / psíquico/ social / espiritual
Caso índice
• M.R , 23 anos
• Mae de dois filhos
• Mora me PR onde casou e tem emprego junto 
com o marido
• Ca de mama localmente avançado 
• Mudança para sua cidade natal – THE 
– Motivo: família 
Avaliar ....
• Situaçao social
• Situaçao emocional
• Situaçao física 
• Situaçao espiritual
Necessidades 
DIMENSÃO NECESSIDADE
Física Alívio de sintomas
Psicológica
Segurança
Compreensão
Auto-estima
Sentimento de segurança;
Explicação dos sintomas e da doença: 
oportunidade para conversar sobre o processo 
de morrer;
Participação na tomada de decisões, sobretudo 
quando aumneta a dependência física dos 
outros;oportunidade para dar e receber.
Social: aceitação, pertences e desprendimento Atitudes não condenatórias; sentir-se 
necessitado e conectado; oportunidae de 
despedida; transferir responsabilidades
Espiritual: amor,reconciliação, auto-valorização e 
sentido
Expressões de afeto;contato humano
Perdão e cura; reconhecimento e valorização; 
sentimento de que a vida tem sentido e 
valorização
Fatores que influenciam a 
esperança nos pacientes terminais
Diminuição Aumento
Sentir-se desvalorizado Sentir-se valorizado
Abandono e isolamento
“cerco do silêncio”
“não há nada mais a se fazer”
Relações significativas
Recordaçoes
Humor
Falta de orientação , metas Metas realistas
Dor e desconforto não controlados Alívio da dor e sintomas
PROMOVER O ALÍVIO DA DOR E DE OUTROS 
SINTOMAS DESAGRADÁVEIS:
Conhecimento especifico para uso de 
madicamentos;
Ações não farmacológicas
Trabalhar com o conceito de Sintoma 
TOTAL: Aspectos psicossociais e espirituais
PRINCÍPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR
Existe um método desenvolvido pelo World Health 
Organization (WHO) que alivia a dor do câncer em ate 80 
%.Este se divide em 6 princípios:
o Pela boca: A via oral é a via de escolha para a administração de 
medicação analgésica (e outras), sempre que possível;
o Pelo relógio: Medicação analgésica para dor de moderada a 
intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo;
o Pela escada: A OMS desenvolveu uma escada analgésica de três 
degraus para guiar o uso seqüencial de drogas, no tratamento da 
dor de câncer.
PRINCÍPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR
PRINCÍPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR
• Para o indivíduo :A dosagem e escolha do 
analgésico devem ser definidas de acordo com a 
característica da dor do paciente.
• Uso de adjuvantes: Para aumentar a analgesia 
(corticosteróides,anticonvulsivantes),controlar 
efeitos adversos dos Opiáceos 
(antieméticos,laxativos), controlar sintomas que 
estão contribuindo para a dor do paciente,como 
ansiedade, depressão, insônia.
• Atenção aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores 
instruções precisas,
• tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre os 
nomes dos
• medicamentos, sua indicação, dosagem, intervalo entre as 
tomadas e
• possíveis efeitos colaterais.
• Explorar a “Dor Total” do paciente, determinando o que o 
paciente
• sabe sobre sua situação, seus medos e crenças.
MENSURAÇÃO DA DOR
• Mensurar um sintoma subjetivo é bastante 
difícil;
• Vários métodos descritos;
• A mais utilizada é a visual analógica-EVA. 
Escala Visual Analógica (E.V.A.):
• Sem Dor ___________________________________Dor Máxima
• Escala de Faces:
• Escala Verbal:
• 0 – Sem Dor
• 1 – Dor Ligeira
• 2 – Dor Moderada
• 3 – Dor Intensa
• 4 – Dor Máxima
Peculiaridades do Cuidado Paliativo
• Nada para deter a expansão X Nada a fazer
• Paciente e família
• Cuidado ativo e contínuo desde diagnóstico 
até fase de falecimento;
• Qualidade de vida ao tempo 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DOR
• Anamnese completa;
• Exame clínico;
• Investigação Laboratorial ou radiológica.
• Dor é uma experiência única e pessoal!
Peculiaridades da Geriatria
• BIOGRAFIA
• BIOLOGIA:
– RESERVA FUNCIONAL
– IATROGENIAS
• MULTIMORBIDADES
– DEMÊNCIAS , CANCÊR,INSF RENAL, INSF 
HEPÁTICA, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
• FUNCIONALIDADE
BISEP
• Burden of Illness Score for Elderly Persons: 
Risk Adjustment Incorporating the
Cumulative Impact of Diseases, Physiologic
Abnormalities, and Functional Impairments
Inouye, Sharon K. MD, et al
» Medical Care: January 2003 V.41 - Issue 1 - pp 70-83
BISEP
• COORTE 525 >70 A
• MORTALIDADE GERAL APÓS 1 ANO : 29%
• Bisep SCORE ( 0-7)
– GRUPO I : 0-1- : 8%
– GRUPO II: 2: 24%
– GRUPO III: 3: 51%
– GRUPO IV: >4: 74%
– P=0,001
• FATORES DE RISCO : 
» DIAGNOSTICO DE ALTO RISCO , ALBUMINA < 3,5, CREATININA > 1,5, 
DEMÊNCIA,IMPEDIMENTO DE MARCHA. 
» CUIDADO PALIATIVO NÃO ONCOLÓGICO!!!!
PALLIARE
proteger, amparar...
Perspectiva do CUIDAR E NÃO SOMENTE CURAR!
Movimento HOSPICE
Movimento HOSPICE
 Relato mais antigo século V: cuidados com peregrinos e 
doentes – Porto de Roma
 1840 – França – peregrinos – caráter religioso. Confunde-se 
com instituições de caridade
 1967 Cicely Saunders
 Inglesa / médica e humanista
 HOSPICES ( hospedarias)
 Saint Cristopher’s Hospice – londres
 Assistência, ensino e pesquisa
 1970 Elisabeth Kluber – Ross 
 EUA
 1982 OMS 
 Comitê do Cancêr cria grupo de trabalho / definir políticas do tipo 
HOSPICE 
 Termo CUIDADO PALIATIVO ( dificuldade de tradução de HOSPICE 
BRASIL
Hospice da USP= Campinas
Coordenador Prof Dr Toshio Chiba
Aproximadamente 40 iniciativas de serviços 
nacionais;
Distanásia
Açao, intervenção,ou procedimento médico que 
não atinge o objetivo de beneficiar a pessoa em 
fase terminal e que prolonga inutil e sofridamente 
o processo de morrer, procurando distanciar a 
morte.
Obstinação terapêutica
• : “Comportamento médico que consiste em 
utilizar procedimentos terapêuticos, cujos 
efeitos são mais nocivos do que o próprio mal 
a ser curado. Inúteis, pois a cura é impossível 
e os benefícios esperados são menores do que 
os inconvenientes provocados. Essa batalha 
fútil travada em nome do caráter sagrado da 
vida parece negar à própria vida humana 
àquilo que ela tem mais essencial que é a 
dignidade”.
Ficha de avaliação psicossocial
• Avalia a percepção psíquica do paciente, 
estado emocional,comportamento frente à 
doença,dinâmica familiar e dado sobre o 
cuidador.
Via de administração subcutânea
• Indicações: 
o Via oral ou venosa inadequadaspor 
náusea e vômitos intratáveis;
o Disfagia;
o Veias colapsadas, finas, frágeis, que se 
rompem facilmente ou nas últimas horas 
de vida.
• Contra indicações: 
o Anasarca e trombocitopenia severa.
Via de administração subcutânea
• VANTAGENS DO MÉTODO:
• Fácil administração por qualquer profissional ou 
cuidador treinado;
• Facilita a alta hospitalar para pacientes desidratados ou 
em uso de medicação analgésica;
• A infusão pode ser interrompida a qualquer hora, sem 
risco de trombose;
 • DESVANTAGENS DO MÉTODO:
• Não são possíveis ajustes rápidos de doses;
• Necessidade de supervisão para a possibilidade de 
inflamação;
• No local da infusão.
Via de administração subcutânea
Drogas: 
• Morfina
• Fentanil;
• Tramadol;
• Haloperidol;
• Metroclopramida;
• Dimenidrinato;
• Midazolan;
• Fenobarbital;
• Prometazina;
• Hidroxizina;
• Atropina;
• Escopolamina;
• Dexametazona;
• Anitidina;
• Furosemida.
• Obs: diazepam e 
clorpromazina
Afirmar a vida e considerar a morte um 
processo normal da vida
RESGATE DA POSSIBILIDADE DE MORTE COMO 
EVENTO NATURAL E ESPERADO NA PREENÇA DE 
DOENÇA AMEAÇADORA DA VIDA
ÊNFASE NA VIDA QUE AINDA PODE SER VIVIDA
Não acelerar nem adiar a morte:
DIFERENTE EUTANÁSIA
DIGNOSTICO OBJETIVO E BEM EMBASADO,
CONHECIMENTO DA HISTORIA NATURAL DA 
DOENÇA
ACOMPANHAMENTO ATIVO, ACOLHEDOR E 
RESPEITOSO
RELAÇÃO EMPÁTICA PACIENTE E FAMÍLIA
Integrar os aspectos psicológicos no cuidado ao 
paciente:
MULTIPLAS PERDAS:
Autonomia
Auto imagem
Segurança
Capacidade física
Respeito
Perdas 
materias:emprego, 
poder aquisitivi, 
status social
 ANGÚSTIA
 DEPRESSÃO
 DESESPERANÇA
 INTERFERÊNCIA 
NEGATIVA 
 EVOLUÇÃO DOENÇA E 
SINTOMAS
Integrar os aspectos espirituais no cuidado 
ao paciente:
 95% americanos creem 
em uma força superior
 93% gostariam que 
seus médicos 
abordassem essas 
questões se ficassem 
muito doentes
 Abordagem pelo 
aspecto 
 espirito= sopro , animo., 
dimensão oculta, 
imaterial, sobrenatural
O espírito conecta o 
indivíduo a sua 
dimensão divina ou 
transcendente
Oferecer um sistema de suporte que possibilite 
ao paciente viver tão ativamente qto. possivel
até sua morte;
• Problemas sociais;
• Dificuldade de acesso a serviços, 
medicamentos e outros recursos;
• Papel de facilitadores
Oferecer sistema suporte para 
familiares durante doença e luto
• Núcleo familiar e social do paciente adoece;
• Família : célula de identidade do ser humano, 
única em seus aspectos culturais , muitas 
vezes muito distante do universo cultural de 
quem o assiste;
• Família biológica e adquirida: 
parceira/colaboradora ( também no 
sofrimento)
OFERECER ABORDAGEM 
MULTIPROFISSIONAL
Integração para observar o paciente sob 
todas as suas dimensões;
O sujeito da intervenção é sempre o 
paciente respeitado sua autonomia;
Incluir a família no processo de cuidar 
estendendo o cuidado ao luto
Melhorar a qualidade de vida e 
influenciar positivamente o curso da 
doença
• Abordagem holistica
• Aumentando a sobrevida;
– Sintomas controlados
– Respeito a desejos e necessidades;
– Convivência com familiares;
– Resgatando pendências.
Iniciar precocemente os CP
• Associado aos tratamentos de cura ou 
prolongamneto de vida (QT ou RDT);
• Manter as investigações necessárias para 
compreender e controlar situações clínicas 
estressantes:
– Beneficios x não maleficio
Cuidados Precoces 
Aumento de sobrevida
N ENGL J MED 363;8 NELM.ORG 
AUGUST19,2010
Cuidados Paliativos exclusivos
 evidência de progressão de doença degenerativa, 
 terapia aplicada não pode aumentar a sobrevida de 
forma significativa. 
 manejo do paciente nos últimos dias, semanas ou 
meses de vida, 
 estado progressivo de declínio.
 os efeitos colaterais da terapêutica direcionada não 
devem acarretar uma piora na qualidade de vida do 
paciente, 
 Paciente passa a ser o foco exclusivo do tratamento
O verdadeiro sentido do cuidar...
• “Tu me importas porque és tu. 
Importas ate o ultimo momento de tua vida. 
Queremos ajudar-te não somente a morrer 
em paz ,mas a viver o mais plenamente 
possivel ate o momento final” 
Cecily Saunders
Sites de interesse
www.inca.gov.br
www.epec.net
www.cuidadospaliativos.com.br
WWW.CREMESP.ORG
WWW.PALIATIVO.ORG.BR
WWW.CREMESP.ORG.BR
WWW.STCHISTOPHERS.ORG.UK