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FISIOLOGIA DA PELE
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PELE
Maior órgão do corpo.
Funções:
Proteção.
Secreção.
Excreção.
Absorção.
Metabolismo.
Termorregulação.
Sensação.
Imagem corporal.
Epiderme
Camada mais externa.
Avascular.
Fina.
Células de Langherans, Melanócitos, Queratina e células de Merkel.
Derme
Força e estrutura.
Sustentação da epiderme.
Fibras elásticas e colágenas.
Vasos sanguíneos, nervos, glândulas sudoríparas e sebáceas.
Hipoderme
Reserva nutritiva e energética.
Temperatura.
Proteção.
Células de Langerhans são originárias da medula óssea. São células dendríticas abundantes na epiderme, contendo grandes grânulos chamados grânulos de Birbeck. ... Sãocélulas móveis e dendríticas responsáveis pela imunovigilância cutânea. Têm a função de captar, processar e apresentar os antígenos aos linfócitos T.
Através das células de Merkel e das terminações nervosas livres presentes na epiderme e também de vários tipos de terminações nervosas sensitivas presentes na derme, a pele recebe informações do meio ambiente e as envia para o sistema nervoso central.
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FERIDA
Qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas ou órgãos com prejuízo de suas funções básicas.
FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO
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CICATRIZAÇÃO
É um fenômeno biológico.
Tem início com uma lesão tecidual de qualquer natureza. 
Regeneração celular.
Proliferação celular.
Produção do colágeno. 
A resposta tecidual às lesões passa por três estágios parcialmente sobrepostos: 
Fase inflamatória.
Fase proliferativa / regenerativa / granulação.
Fase reparadora / reparativa / remodelação / maturação.
Tem função de controlar o sangramento e efetuar a limpeza da ferida. 
Reação vascular e inflamatória, seguida de hemostasia, de remoção de restos celulares e de micro-organismos. 	
Duração entre 3 a 6 dias
FASE INFLAMATÓRIA
A inflamação é um conjunto de respostas tissulares que envolvem vasos sanguíneos e tecidos perivasculares e agentes agressores como microrganismos, agentes químicos e físicos.
Sinais típicos: dor, rubor, calor e edema. 
O organismo utiliza mecanismos complexos para controle de sangramento, defesa local e limpeza.
Divide-se em três etapas distintas:
Trombocítica, granulocítica e macrofágica.
Trombocítica – controle do sangramento
Ativação da cascata de coagulação. 
Trombócitos ativados liberam substâncias biologicamente ativas como mediadores vasoativos, fatores quimiotáticos e fatores plaquetários. As plaquetas, ativadas pela lesão, agregam-se e formam um coágulo, interrompendo o sangramento.
O sistema de proteína plasmática inicia a formação de uma rede fibrinosa que, em contato com as plaquetas, constitui um tampão. Essa rede de sangue coagulado e soro recobre a ferida, mantendo as bactérias em uma área de maior atividade fagocitária, prevenindo a disseminação da infecção para outros locais.
Com a liberação da serotonina pelas plaquetas, os capilares permanecem dilatados, causando os sinais clássicos de hipertermia e hiperemia.
Granulocítica – defesa local
Caracteriza-se pela atração dos neutrófilos.
Sistema complemento consiste em proteínas plasmáticas que, ativadas por bactérias, causam vasodilatação dos capilares através da histamina e da serotonina.
As paredes vasculares abrem-se, permitindo movimentação do plasma para a área.
O plasma dilui as toxinas secretadas pelas bactérias, traz nutriente necessário para o reparo tecidual e carreia os fagócitos para o local.
O desvio líquido acarreta o edema.
O sistema complemento é ampliado pela cinina, que aumenta a permeabiliade vascular, a presença de líquido na ferida e o número de neutrófilos disponíveis para ajudar na fagocitose.
A cinina age ainda com a prostaglandina, causando dor e contração dos músculos lisos e aumentando a quimiotaxia dos leucócitos  fagocitose das bactérias.
Macrofágica – limpeza do local
Os macrófagos conseguem fagocitar partículas maiores e atuam na remodelação da matriz extracelular.
Liberam substâncias vasoativas e os fatores de crescimento, que atuam desde o desbridamento da ferida até a regulação de fases da cicatrização.
Destroem as bactérias, limpam o local da ferida dos resíduos celulares e estimulam o crescimento de um novo tecido	
Tem função de preenchimento da ferida com tecido conectivo e cobertura epitelial.
Formação de um tecido novo (angiogênese). 	
Clinicamente observa-se tecido de granulação, uma fina camada epitelial e contração das bordas da ferida. 
Dura entre 6 dias a 3 semanas.
FASE PROLIFERATIVA
Regenerativa / granulação
Caracteriza-se pelo desenvolvimento de tecido de granulação, composto por capilares e reconstituição da matriz extracelular, com deposição do colágeno, fibronectina e outros componentes.
Células endoteliais preexistentes começam a produzir enzimas que rompem a membrana basal e produzem novas células endoteliais, resultando em novo vaso.
O tecido de granulação cresce a partir das margens circundantes, sendo preenchido por novos capilares que lhe dão aspecto brilhante, granuloso e avermelhado. 
Os fibroblastos sintetizam e secretam colágeno, elastina e proteoglicanos: substâncias que reconstroem o tecido conjuntivo. 
Os macrófagos continuam desbridando a ferida.
Inicia-se o processo de epitelização.
Fechamento da superfície da úlcera pela multiplicação das células epiteliais da borda, diminuição da capilarização, redução do tamanho da ferida.
Miofibroblastos formam pontes, e contraem-se fechando a ferida.
Tem função de aumentar a força tênsil da cicatriz.
Clinicamente a cicatriz, de rosada e alargada, torna-se mais pálida, endurecida e com aspecto fibrótico. 
Duração entre 3 semanas a 2 anos.
FASE REPARADORA 
Reparativa / remodelação / maturação
A cicatriz inicial é de cor vermelha, brilhante e espessa.
Presença de diminuição da vascularização, aumento da força tênsil e reorientação das fibras do colágeno.
O resultado final do tecido de granulação é uma cicatriz composta de fibroblastos de aspecto inativo e fusiforme, colágeno denso, fragmentos de tecido elástico, matriz extracelular e relativamente poucos vasos. 
Há diminuição do número de fibroblastos e de macrófagos e aumento do conteúdo de colágeno, cujas fibras progressivamente se alinham na direção de maior tensão da ferida. 
À medida que ocorre a maturação, as estruturas tornam-se bem organizadas, o volume da cicatriz diminui, torna-se esbranquiçada.
Cinco semanas - 40% da força original.
Oito semanas - 70% da força original. 
A força tênsil nunca será igual à do tecido sadio.	
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TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
PRIMEIRA INTENÇÃO
Ocorre quando as bordas da ferida são discretas apostas ou aproximadas. 
Quando há perda pequena de tecido, ausência de infecção e edema mínimo. 
A cicatriz é mínima e o processo é mais rápido.
O fechamento total acontece em 48 h, impedindo a instalação de bactérias.
A incisão normalmente, mostra-se um tanto rosada e edemaciada. 
Inicialmente a drenagem é sanguinolenta, tornando-se serossanguinolenta e serosa.
O estreito espaço da incisão é imediatamente preenchido pelo coágulo, cuja desidratação forma a “crosta”.
No final do primeiro mês, a cicatriz está recoberta por uma epiderme intacta.
SEGUNDA INTENÇÃO
Conhecida também como união secundária.
Quando ocorre perda mais extensa de células e tecidos, infecção, e onde não é possível realizar junção de bordos.
A reação inflamatória é mais intensa por causa da maior quantidade de fibrina e tecido necrótico na ferida.
Quando ocorre grande lesão em tecidos mais profundos, a responsabilidade de fechamento cabe ao tecido de granulação.
TERCEIRA INTENÇÃO
Ocorre quando existem fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a fechamento por primeira intenção e há necessidade de mantê-la aberta para drenagem de exsudato e posterior fechamento.
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO
Locais e sistêmicos
Perfusão e oxigenação dos tecidos / suprimento sanguíneo: doenças que alteram o fluxo sanguíneo normal podem afetar a distribuiçãodos nutrientes das células e componentes do sistema imunitário. 
Também prejudicam a capacidade de transporte dos antibióticos administrados. 
Feridas isquêmicas cicatrizam mais lentamente em comparação às bem perfundidas. 
Pacientes com isquemia local, como nas doenças vasculares periféricas, estão mais propensos à infecção e a complicações frequentes da ferida cirúrgica.
Locais
Sangramento: o acúmulo de sangue favorece a aglutinação de células mortas que necessitam de remoção, além de ocasionar hematomas e isquemia, produzindo dor.
Edema e obstrução linfática: diminuem o fluxo sanguíneo e o metabolismo tecidual, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação. 
Localização da ferida: áreas mais vascularizadas e de menores mobilidade e tensão possibilitam cicatrização mais rápida (cabeça e pescoço) do que regiões menos irrigadas ou de maiores tensão e mobilidade (p. ex., cotovelos, nádegas, joelhos). 
Locais
Corpo estranho: implantes, válvulas artificiais, materiais de curativo ou outro corpo estranho por serem inertes. Bloqueia a migração de células cicatriciais. Ex. próteses de metal, plástico, entre outros materiais, usados em dispositivos de assistência à saúde. #contaminação/irritação do tecido.
Se eles são absorvíveis, o processo de absorção pode causar inflamação e a exsudação pode propiciar o crescimento bacteriano. Se os corpos estranhos forem porosos, as bactérias podem persistir dentro do material e sobreviver aos efeitos dos antibióticos e dos anticorpos.
Locais
Infecção: caracterizada pela alta concentração bacteriana, comprometimento local do tecido (escara, necrose ou corpo estranho) e comprometimento do estado geral do paciente. 
A colonização de uma ferida não deve ser confundida com infecção. Ocorre colonização quando a ferida se mantém livre de tecido necrótico e/ou material estranho e é controlada pela ação de neutrófilos e macrófagos. 
Locais
Temperatura: feridas cicatrizam mais rapidamente em temperatura de 30°C do que em temperatura de 18 a 20°C. Em 12°C, a taxa de ganho da força tênsil diminui em 20%. (vasoconstrição - diminuição do suprimento sanguíneo). 
Umidade: células epiteliais migram mais rapidamente em feridas úmidas. Por isso, é importante criar um ambiente umedecido, por meio do uso de coberturas oclusivas que permitam a hidratação tecidual, as quais podem acelerar o processo em até 40%.
Locais
Estado nutricional: deficiências nutricionais deprimem o sistema imunológico e tendem a diminuir a qualidade e a síntese do tecido de reparação. As carências de proteína e vitamina C são as mais importantes, pois afetam diretamente a síntese de colágeno. 
Obesidade: relativa hipoperfusão e isquemia que ocorre no tecido subcutâneo. Pode haver diminuição na distribuição tecidual de antibióticos. Em feridas cirúrgicas, a tensão aumentada nas bordas da lesão é normalmente observada e contribui para a deiscência, além da redução na microperfusão e da disponibilidade de oxigênio ao local.
Sistêmicos
Idade: o envelhecimento reduz a elasticidade e a resistência dos tecidos.
Alcoolismo: o consumo de bebidas alcoólicas induz a alterações na resposta de defesa do indivíduo. Suprime a resposta pró-inflamatória de citocinas, diminui o recrutamento de neutrófilos e a função fagocítica, propiciando a infecção.
Sistêmicos
Fumo/tabagismo: pacientes que fumam demoram a cicatrizar e estão sujeitos a diversas complicações, como infecção, ruptura da incisão, vazamentos de anastomoses, necrose de bordas, epidermólise e redução na força tênsil da ferida. Os resultados estéticos também são piores, no caso dos pacientes submetidos a cirurgias plásticas.
O tabagismo reduz a hemoglobina funcional e causa disfunção pulmonar, com redução do aporte de oxigênio para as células.	
Sistêmicos
Estado psicológico: o estresse pode inibir o crescimento de fibroblastos, retardando o fechamento da lesão. Os cuidados prestados pela equipe de enfermagem devem garantir a redução em fatores estressores, pela boa comunicação com pacientes e acompanhantes.
Dor: a dor excessiva pode causar vasoconstrição local e ocasionar demora na cicatrização. #controle da dor em todos os pacientes.
Sistêmicos
Medicamentos: corticosteroides, anti-inflamatórios, anticoagulantes, quimioterápicos e radioterapia diminuem a resposta inflamatória adequada, interferem na síntese proteica ou na divisão celular, afetando diretamente a produção do colágeno. Aumentam a atividade da colagenase, a qual torna a cicatriz mais frágil. 
Hiperatividade: dificulta a aproximação das bordas da ferida, e o repouso favorece a cicatrização.
Sistêmicos
TECIDO ENCONTRADO NO LEITO DA FERIDA
GRANULAÇÃO
Presença de tecido vermelho vivo, ricamente vascularizado, com presença de substâncias como: colágeno e outras células responsáveis pela resposta de reparação tecidual, apresenta sangramento com facilidade durante a manipulação
FIBRINA VIÁVEL (BRANCA)
Presença de pontos esbranquiçados sobre o tecido de granulação.
A fibrina ainda viável, mantém suas características de sustentação do tecido que está sendo formado.
Sua remoção deverá ser realizada sob avaliação criteriosa.
Mais evidentes em úlceras venosas.
ESFACELO
Membrana fibrosa, composta pelo conjunto de células mortas acumuladas no exsudato, aderida no leito da ferida.
Pode cobrir grandes áreas. 
Tecido inviável.
Deve ser removido.
NECRÓTICO
Tecido desvitalizado acometendo total ou parcialmente o leito da ferida.
Pode apresentar-se em forma de escara ou crosta necrótica de cor preta.
Também tecido espesso marrom, cinza ou esbranquiçado. 
Feridas com necrose são mais extensas do que aparentam. 
Fonte de infecção.
Deve ser totalmente removido para que a ferida volte a cicatrizar.
FERIDAS COM INFECÇÃO
Eritema ou vermelhidão em uma área restrita da ferida ou espalhado ao redor da mesma.
Celulite nos tecidos adjacentes.
Exsudação purulenta e odor repugnante.
Elevação da temperatura axilar, taquicardia e
Inapetência.
Em pacientes imunodeprimidos podem apresentar apenas queixa de dor local.
HIPERGRANULAÇÃO OU GRANULAÇÃO HIPERTRÓFICA
O tecido de granulação evidencia-se em relação ao restante da pele, impedindo que as células epiteliais presentes na camada basal se espalhem pela ferida.
EPITELIZAÇÃO
Presença de fino tecido epitelial, que recobre o tecido de granulação de cores branca-rosada ou rosa-azulada.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Feridas agudas.
Cirúrgicas, traumáticas e queimaduras.
Crônicas.
Lesões por pressão, úlceras de membros inferiores de origem vascular ou neuropática, decorrentes de doenças crônicas e degenerativas como diabetes.
FERIDAS AGUDAS
FERIDAS CIRURGICAS
Em sua essência é uma ferida intencional e aguda, podendo ter seu curso complicado devido a fatores adversos. Para que ocorra a reparação tissular poderá ser mantida aberta ou fechada
Limpas – produzidas em ambiente cirúrgico, sem contato com sistemas digestório, respiratório e geniturinário. 
Limpas contaminadas / potencialmente contaminada – contaminação grosseira por objetos pontiagudos como facas de cozinha, projétil de arma de fogo ou cirurgias em que houve abertura dos sistemas contaminados.
Contaminadas – lesão em que já se passaram 6 horas após o ato que resultou em ferida. E procedimentos cirúrgicos com interrupção importante da técnica asséptica ou extravasamento do trato gastrintestinal.
Infectadas – são aquelas que apresentam nitidamente sinais de infecção com presença de processo inflamatório e exsudação supurativa.
Tipo de ferida
Característica
Exemplos
Probabilidadede infeção
Limpa
Isenta de microrganismos
Cirurgia cardíaca
1 a 5%
Limpa contaminada
Contaminação não significativa e menos de 6 horas atéo atendimento
Cirurgiasgástricas e biliares
3 a 11%
Contaminada
Sem infeção local e com mais de 6 horasaté o atendimento
Cirurgias colônicas
10 a 17%
Infectada
Intensa reação inflamatóriae franco processo infeccioso
Apendicite e colecistite
Infectada
Cirurgias colônicas – colon... Intestino...
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Deiscência
Caracterizada pela abertura ou pela ruptura da ferida, que costuma acontecer entre o 5 ̊ e o 8 ̊ dia do pós-operatório. 
Frequentemente ocorre em condições em que a infecção está presente. 
Outros fatores: obesidade, medicações, má nutrição, estresse e hipoperfusão local.
Cicatrização normal
Deposição de colágeno nas fases inflamatória, proliferativa e na remodelagem.
Palpação de novos tecidos abaixo da incisão entre o 5° e o 9° dia após a cirurgia. 
Complicação relevante: morbidade, mortalidade, permanência hospitalar, taxa de readmissão e custos. 
Infecção que ocorre na ferida cirúrgica dentro de 30 dias da cirurgia.
Ou dentro de 1 ano, se houver implante de prótese ou corpo estranho.
Infecção de Sítio Cirúrgico - ISC
Fatores relacionados ao paciente
ASA (American Society of Anesthesiologists) grau 3 ou mais
Fumo
Idade avançada
Imunossupressão
Má nutrição
Obesidade
Uso de corticosteroides
Diabete melito
Ascite
Insuficiência renal
Icterícia
Fatores operatórios
Grau de contaminação da ferida (limpa, potencialmente contaminada, contaminada, infectada)
Procedimento aberto
Uso de material (fios de sutura, enxertos)
Técnica cirúrgica precária
Duração do procedimento
Hiperglicemia
Hipóxia
Anemia
Transfusão sanguínea
Hematoma.
Fatores de risco para ISC
FERIDAS TRAUMÁTICAS
“Lesão tecidual, causada por agente vulnerante que, atuando sobre qualquer superfície corporal, de localização interna ou externa, promove uma alteração na fisiologia tissular, com ou sem solução de continuidade do plano afetado”. 
Podem envolver desde simples escoriações a lesões amplas, que irá causar deformidades ou amputações.
Incisivas – ação de instrumento com borda afiada, pouco profunda e com rara penetração em cavidades. Margens regulares e fundo limpo.
Perfurantes – pequenas aberturas na pele e pouco sangramento, podendo atingir grande profundidade – ex. agulhas, pregos, estiletes.
Feridas com objetos encravados ou transfixados.
Contusas – objeto rombo (que não perfura). O impacto é transmitido através da pele levando a ruptura de pequenos vasos, com hemorragia e edema, mas sem perda da epiderme.
Laceradas – margens denteadas, irregulares por excessiva força de estiramento, podendo lacerar músculos, tendões ou órgãos.
Abrasivas / escoriações – retirada de células da epiderme por fricção ou esmagamento de instrumento mecânico.
QUEIMADURAS
São feridas traumáticas causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. 
Atuam nos tecidos de revestimento, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos.
Pode atingir as camadas mais profundas como: tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
Outros conceitos de feridas traumáticas
Aberta em região torácica.
Ferida por arma branca ou de fogo – pneumotórax.
Ferida com evisceração.
Exposição de um seguimento intestinal ou de outro órgão abdominal através de uma ferida.
Fratura exposta.
Ocorre quando há ruptura da pele e dos tecidos moles subjacentes à lesão óssea.
Não há necessidade de visualização do osso, mas apenas do contato dessa estrutura com cavidades contaminadas, como boca, tubo digestivo, vias respiratórias, vagina e ânus.
Amputação.
Perda de parte ou da totalidade de um membro, geralmente acompanhada de perda sanguínea.
FERIDAS CRÔNICAS
LESÃO POR PRESSÃO
Denominada anteriormente como úlcera por pressão.
Região sacra (31%), nádegas (27%), calcâneos (20%), região trocantérica (10%), membros inferiores (5%), tronco (4%), membros superiores (3%).
ÚLCERAS VENOSAS
Ocorrem nos membros inferiores decorrentes da hipertensão venosa de longa duração e/ou obstrução venosa.
70% a 90% das úlceras de membros inferiores, sendo mais frequentes em mulheres.
ÚLCERAS ARTERIAIS
Caracteriza-se pela diminuição do fluxo sanguíneo para os membros inferiores (insuficiência arterial) e, na maioria das vezes, decorre de obstrução mecânica.
Ocorre com maior frequência no sexo masculino e nos pacientes acima de 50 anos.
ÚLCERA DIABÉTICA
“Pé diabético” decorrente do diabetes mellitus (DM) mal controlado.
Estas lesões são desencadeadas por uma tríade de patologias bastante clássica que envolve a neuropatia (autonômica, sensorial e/ou motora), doença vascular periférica e infecções.
Referência 
Gamba MA, Petri V, Costa MTF. Feridas: prevenção, causas e tratamento. 1. ed. - Rio de Janeiro : Santos Ed., 2016. 352.
Referência 
Murta GF (Org.). Saberes e Práticas: Guia para ensino e aprendizado de Enfermagem. São Caetano do Sul: Editora Difusão, 2014.
Carvalho R (Org.). Enfermagem em centro cirúrgico e recuperação anestésica. Barueri: Manole, 2015.