Protocolo de Levantamento de Problemas para Reabilitação PLPR Manual

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Um instrumento baseado na Classificação de Internacional de Funcionalidade, 
Incapacidade e Saúde – CIF
PLPR / Protocolo de levantamento de Problemas Para a reabilitação
AUtorAS:
rosana Ferreira Sampaio
Fabiane ribeiro Ferreira
Mariana Angélica Peixoto de Souza
Universidade Federal de Minas Gerais
Índice
O que é o Protocolo 
de Levantamento 
de Problemas para 
a Reabilitação – 
PLPR?
O que é O PrOtOcOlO de levantamentO de PrOblemas 
Para a reabilitaçãO – PlPr?
Principais 
objetivos do 
PLPR
É um instrumento desenvolvido para sistematizar a coleta de informações funcionais durante o acolhimento dos 
usuários de serviços de reabilitação. o instrumento possui um formato estruturado, com questões que cobrem os 
componentes Condição de Saúde, Função do Corpo, Atividade, Participação e Fatores Contextuais (Ambientais e 
Pessoais) da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da organização Mundial de 
Saúde.
• Identificar as principais demandas do usuário; 
• Indicar os profissionais que devem ser envolvidos no cuidado;
• Apontar o serviço mais indicado para iniciar o atendimento a pacientes adultos 
que busquem serviços de reabilitação.
o protocolo pode ser aplicado por qualquer profissional que compõe a equipe de reabilitação e deve ser respondido 
pelo próprio paciente ou por informante próximo, durante o primeiro atendimento em uma rede de serviços de 
reabilitação. É indicado para o acolhimento de usuários adultos e idosos. 
PRPL - passo a passo
POr que cOletar infOrmações funciOnais é imPOrtante?
As decisões tomadas no campo da saúde são sempre pautadas em uma base teórica 
que guia os pensamentos e atitudes dos profissionais (sAmpAio & luz, 2009).“
A reabilitação tem por objetivos a promoção, prevenção e a restauração da funcionalidade dos indivíduos, buscando 
reduzir o impacto de uma condição de saúde ou alterações anatômicas/fisiológicas no desempenho de atividades 
e participação em situações reais de vida. 
Para que o planejamento e monitoramento do processo de reabilitação sejam adequados, é necessário que, desde 
o primeiro contato com o indivíduo, sejam coletadas informações abrangentes relacionadas às suas demandas 
funcionais, definição de objetivos e planejamento de metas. A maneira que os serviços e profissionais de reabilitação 
abordam fenômenos como funcionalidade, incapacidade, dependência, independência, adoecimento e saúde está 
relacionada aos modelos teóricos e conceituais que os norteia. Desde 2012 o Ministério da Saúde preconiza o 
uso do modelo da CIF como orientador das ações de reabilitação no Sistema Único de Saúde (SUS) e na Saúde 
Suplementar (BrASIL, 2012b).
PRPL - passo a passo
o modelo da CIF adota uma perspectiva biopsicossocial, concebendo a funcionalidade e incapacidade humana 
como uma interação dinâmica entre o indivíduo com uma condição de saúde e os fatores contextuais – pessoais e 
ambientais. Desde a publicação da CIF, este modelo tem sido aplicado em diferentes situações, que incluem desde 
o desenvolvimento de ferramentas de avaliação funcional para aplicação clínica, ao uso para o planejamento de 
políticas, ações, serviços e investimentos em reabilitação. 
o PLPr foi desenvolvido para abordar essas duas necessidades: 1) a identificação sistematizada das necessidades 
funcionais dos usuários que buscam os serviços e 2) orientar a organização e planejamento das ações dos serviços 
de reabilitação organizados em rede.
o fluxo do usuário dentro da rede deve ser otimizado pela troca de informações entre 
todos os seus pontos, permitindo estabelecer um contínuo ininterrupto de assistência 
nos diferentes níveis de cuidado.
PRPL - passo a passo
o primeiro contato do usuário com o serviço é um momento chave para se estabelecer vínculos de 
corresponsabilização entre os envolvidos no processo, articular as ações desenvolvidas nos diferentes pontos 
da rede, delinear as responsabilidades de cada segmento e orientar os fluxos de acesso dos usuários. Através da 
construção desses vínculos, o acolhimento favorece a reorganização dos processos de trabalho em saúde, resgata 
a equipe multiprofissional e permite a qualificação das relações entre os profissionais, gestores e usuários (FrANCo 
et al., 1999; MITRE et al., 2012). Nesse sentido, é essencial promover a adequada comunicação entre profissionais e 
serviços que compõem a rede, desde o acolhimento.
A sistematização das informações coletadas no acolhimento garante que dados relevantes 
para o início da abordagem do usuário sejam obtidos de maneira uniforme em todos os 
pontos da rede.
PRPL - passo a passo
cOmO Preencher, interPretar e tOmar decisões 
utilizandO O PlPr?
o PLPr é composto por três páginas e está dividido em três partes:
•	1ª	parte	–	Identificação	do	paciente
•	2ª	parte	–	Resumo	das	Informações	Sociais	e	de	Saúde
•	3ª	parte	–	Breve	Descrição	Funcional	(BDF)
PRPL - passo a passo
1ª	parte 
 
Identificação	
do paciente Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA AREABILITAÇÃO
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s.
Na primeira página, além da identificação do 
paciente, encontra-se um quadro para o registro dos 
qualificadores dos itens da BDF e local para o registro 
dos resultados principais do PLPr.
2ª	parte 
 
Resumo	das	Informações	
Sociais	e	de	Saúde
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3ª	parte 
 
Breve	Descrição	Funcional	
(BDF)
Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
do peso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentos 
românticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticasAtualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
El
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 G
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s.
3ª	parte 
 
Breve	Descrição	Funcional	
(BDF)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NENHUMA LEVE MODERADA GRAVE COMPLETA
DEFICIÊNCIA OU DIFICULDADE
ESCALA VISUAL PARA QUANTIFICAÇÃO DE DIFICULDADE
Por favor, aponte abaixo o número ou palavra que melhor representa seu nível de dificuldade nesta questão:
Orientações de preenchimento – entreviste o (a) paciente utilizando as perguntas que se encontram do lado direito quadro a seguir. Caso a resposta 
seja negativa, preencha com 0 (ZERO) o espaço logo após o código correspondente à pergunta (à esquerda do quadro). Em caso afirmativo, solicite a ele 
(a) que quantifique a dificuldade apresentada em cada questão, sendo 0 nenhuma dificiência/dificuldade e 10 dificiência/dificuldade completa, utilizando 
a escala visual analógica anexada a este protocolo. 
Em seguida, utilize a tabela anterior para converter o valor apontado pelo (a) paciente em um qualificador da CIF. Utilize esse qualificador para preencher 
o espaço logo após o código correspondente no quadro com as questões da “Breve descrição funcional “.
Ao término da entrevista, repasse os qualificadores para o quadro “Síntese da breve descrição funcional “ da primeira página. Preencha todo o espaço 
correspondente ao qualificador, de forma a criar um gráfico de barras. Caso os qualificadores encontrados sejam 8 (Não especificado) ou 9 (Não aplicável), 
marque o quadro apenas com um X no local correspondente. Finalize o protocolo completando as informações abaixo do quadro (Resultado do PLRP).
Breve descrição funcional
Qualificadores
Valores
EVA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não 
especificado Não aplicável
Qualificadores
da CIF 0 1 2 3 4 8 9
0
2
4
6
8
10
1 2 43 5 6 7 8 9 10
El
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M
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ai
s.Aqui são apresentadas as instruções para a aplicação 
da BDF, cujas perguntas norteadoras encontram-se 
atrás da página.
também acompanha protocolo uma escala 
visual para auxiliar na avaliação da magnitude ou 
quantificação de dificuldade dos itens da terceira 
parte (BDF). 
3ª	parte 
 
Breve	Descrição	Funcional	
(BDF) Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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A seguir serão exploradas cada 
uma das partes do PLPr de forma 
detalhada e individualmente.
1ª	parte 
 
Identificação	
do paciente
A primeira parte do protocolo contém informações gerais sobre o usuário e é composta pelas questões 
CP01 a CP07.
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
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 G
er
ai
s.
1ª PaRte - Identificação do paciente
o avaliador deve iniciar preenchendo os itens: data da 
entrevista, nome e profissão do entrevistador. 
Em seguida, as informações coletadas dizem respeito 
ao usuário:
CP01. Prontuário: o número do prontuário do usuário 
deve ser escrito de forma completa, incluindo 
símbolos e letras, quando for o caso. 
nome do paciente: escrever o nome completo 
telefone: possíveis contatos
CP02. data de nascimento: dia, mês e ano 
CP03. idade: em anos.
CP04. sexo 1 para masculino e 2 para feminino.
CP05. informante: marcar o quadradinho 1 “PrÓPrIo 
USUÁrIo” quando este estiver respondendo 
ao protocolo e 2 “oUtro” quando, por 
impossibilidade do usuário, o acompanhante 
estiver respondendo o protocolo. Neste último 
caso, preencher o item “descrição” com o tipo 
de relação existente entre o respondente e o 
usuário (ex.: filho, neto, amigo, vizinho, esposa, 
cuidador).
CP06. serviço que realizou o acolhimento: escrever 
o nome completo do local em que o PLPr está 
sendo aplicado.
CP07.
CP07a. centro de saúde de referência: escrever 
o nome completo do Centro de Saúde de 
referência do usuário.
1ª PaRte - Identificação do paciente
cOmO Preencher a 1ª Parte
CP07b. esf: escrever o nome, número ou cor da Equipe 
de Saúde da Família (eSF) responsável pelo 
usuário em seu Centro de Saúde de referência. 
CP07c. acs: escrever o nome do Agente Comunitário 
de Saúde (ACS) responsável pela família do 
usuário.
Nesta primeira página, logo abaixo dos itens de 
identificação do usuário, encontra-se o quadro com 
a Síntese da Breve Descrição Funcional e ainda um 
quadro para preenchimento do resultado do PLPr. 
o preenchimento dessas duas seções deve ser 
realizado posteriormente.
1ª PaRte - Identificação do paciente
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicasd 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
El
ab
or
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po
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Ro
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 F
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 S
am
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2ª	parte 
 
Resumo das 
Informações	
Sociais	e	de	
Saúde	
A segunda parte do protocolo compõe-se de informações sociodemográficas como escolaridade, profissão, 
estado civil e condição de moradia; e informações de saúde como condição de saúde, demanda pela reabilitação, 
além de medidas antropométricas, fatores de risco, percepção de saúde, recursos, ajudas e tratamentos recebidos. 
tratam-se de informações onde são explorados os componentes da CIF condição de saúde, função do corpo e 
fatores ambientais . A 2ª parte é composta pelas questões SS01 a SS18.
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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s.
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS01. escolaridade: marcar a alternativa 
correspondente ao nível de escolaridade 
do usuário entre as opções apresentadas. 
Não escolarizada é a pessoa que não aprendeu 
a ler e escrever ou que, embora tenha aprendido, 
esqueceu. Marque também este item para 
pessoas que só saibam escrever o próprio nome. 
Considere como alfabetizada a pessoa que, por algum 
motivo, tornou-se física ou mentalmente incapacitada 
de ler ou escrever; marque normalmente seu nível de 
escolaridade. 
Deve ser diferenciado nos níveis fundamental, médio 
e superior, o fato destes terem sido realizados por 
completo ou de forma incompleta. 
SS02. Principal profissão/ocupação: escreva a 
profissão ou ocupação atual do usuário. Caso 
este seja aposentado e não tenha nenhuma 
ocupação na atualidade, escreva a profissão ou 
ocupação principal, anterior à aposentadoria, 
e marque na questão SS03 o item aposentado. 
Considere trabalho principal aquele de maior 
número de horas normalmente trabalhadas por 
semana.
SS03. tipo de vínculo na principal profissão/
ocupação: marcar a alternativa correspondente 
ao tipo de vínculo na profissão/ocupação 
principal do usuário.
SS04. estado civil: marcar a alternativa correspondente 
ao estado civil atual do usuário.
cOmO Preencher a 2ª Parte
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS05. número de filhos: escrever o número 
correspondente à quantidade de filhos que o 
usuário relata possuir. Incluir apenas os filhos 
vivos.
SS06. reside com: esta questão tem como objetivo 
indicar as pessoas com quem o usuário mora. 
Marcar a (s) opção (s) correspondente (s).Para 
esta questão é possível marcar mais de uma 
opção.
SS07. Principal responsável pela renda familiar: ser 
o principal responsável pela renda familiar 
significa que a maior parte dos proventos 
da família são de origem do trabalho/
aposentadoria/outro recurso do usuário. Marcar 
a opção correspondente à sua realidade.
SS08. número de dependentes: escrever o número 
correspondente à quantidade de pessoas 
dependentes do responsável pela renda familiar. 
No caso do usuário não ser o responsável pela 
renda familiar, relatar quantos indivíduos, 
incluindo ele, são dependentes do principal 
responsável pela renda de sua família.
condição de saúde diagnosticada: escrever por 
extenso o diagnóstico descrito pelo médico. Caso esta 
informação não esteja disponível marcar a opção NI 
(não informado).
SS09. cid: escrever o CID-10 informado pelo médico. 
Caso esta informação não esteja disponível 
escrever NI (não informado).
condição de saúde autorrelatada: escrever por 
extenso o problema de saúde relatado pelo usuário, ou 
seja, como o mesmo descreve sua patologia.
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
motivo de busca da reabilitação: descrever o que o usuário busca na reabilitação. Esta informação deve ser fiel 
ao relato do usuário.
tempo de início das queixas: registrar o tempo decorrido desde o início das queixas que motivaram a busca pela 
reabilitação (em dias meses ou anos). Esta informação tem como objetivo auxiliar na definição de casos crônicos e 
agudos.
Segue abaixo um exemplo de preenchimento dos últimos cinco itens:
SS10. altura: registrara altura do usuário em metros. Esta medida pode ser autorrelatada.
SS11. Peso: registrar o peso do usuário em quilos. Esta medida pode ser autorrelatada.
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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s.
fratura do antebraço d quebrei o braço direito
s52
1 mês“ não estou conseguindo desabotoar meu sutiã e antes eu conseguia” 
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS12. fatores de risco: marcar a(s) opção(s) correspondente(s) aos fatores de risco relatado pelo usuário entre as 
opções disponíveis. 
No caso de fumante e consumo de álcool, relatar a quantidade de cigarros/dia e doses/semana, 
respectivamente. caso seja marcado o item 5. outros, escrever no espaço em branco qual o outro fator de 
risco. Se o usuário não apresentar nenhum fator de risco, marcar a opção 6.nenhum. Para esta questão é 
possível marcar mais de uma opção. Esta informação pode ser importante no encaminhamento do usuário 
a programas específicos para o seu fator de risco. 
SS13. auto avaliação da saúde física: Pergunta - de uma maneira geral, como você avalia sua saúde física no 
último mês? Marcar opção escolhida pelo usuário.
SS14. auto avaliação da saúde emocional: Pergunta - de uma maneira geral, como você avalia sua saúde 
emocional no último mês? Marcar opção escolhida pelo usuário.
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS15. uso de recurso assistivo: define-se como recurso assistivo “recursos que contribuem para proporcionar 
ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficiência e conseqüentemente promover vida 
independente e inclusão” 
 
Pergunta: 
Você usa algum recurso assistivo? 
 
Para essa pergunta é possível 2 opções: 
• não - para aqueles que não utilizam• sim - para aqueles que fazer uso de recurso assistivo 
Em caso afirmativo especifique os recursos que o usuário utiliza. É possível marcar mais de um item. 
Caso seja marcada a opção 8. outros, escreva no espaço em branco qual recurso. 
Antes de passar para a questão SS16, pergunte ao usuário: Existe algum recurso assistivo que você necessita mas 
não utiliza? Em caso afirmativo marque a opção não mas necessito (para aqueles que não utilizam certo tipo de 
recurso assistivo, mas que percebem a necessidade, ou o recurso já foi indicado por profissional de saúde e ainda 
não foi adquirido por impossibilidade ou outro motivo). Complete a questão registrando o recurso que necessita.
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS16. necessidade de ajuda para as atividades de vida diaria (avds): 
Pergunta: 
Você tem ajuda de pessoas para realizar suas atividades diárias? 
 
Para essa pergunta é possível 2 opções: 
• não - para aqueles que não recebem ajuda 
• sim - para aqueles que recebem ajuda 
Em caso afirmativo, especifique as pessoas que ajudam a realizar as avd. É possível marcar mais de um 
item. Caso seja marcada a opção 6. outros não parentes, escrever no espaço em branco o nome e a relação 
dessa pessoa com o usuário. 
 
Em caso negativo, antes de passar para a questão SS17, pergunte ao usuário: Você tem dificuldade para 
realizar as AVDs sem ajuda? Em caso afirmativo marque a opção não mas necessito (para aqueles que 
não recebem ajuda mas que percebem a necessidade) e registre, na percepção do usuário, pessoas que 
poderiam oferecer essa ajuda.
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS17. uso de medicamento e/ou tratamento para a saúde: 
Pergunta: 
Você está recebendo algum tipo de tratamento e/ou medicamento para sua saúde? 
 
Para essa pergunta é possível 2 opções: 
• não - para aqueles que não fazem uso de medicamento/tratamento 
• sim - para aqueles que fazem uso de medicamento/tratamento 
Em caso afirmativo, especifique o tipo de medicamento/tratamento que o usuário está recebendo. 
É possível marcar mais de um item. Caso seja marcada a opção 6. outros, escrever no espaço em branco 
o medicamento/tratamento recebido.
 
Em caso negativo, antes de progredir com a entrevista,pergunte ao usuário: Existe algum tipo de 
medicamento/tratamento que você necessita mas não recebe? Em caso afirmativo marque a opção 
não mas necessito (para aqueles que não fazem uso de medicamento/tratamento mas que percebem a 
necessidade)e registre o medicamento/tratamento relatado pelo usuário. 
 
informações significativas sobre a saúde passada e presente: neste espaço devem ser registradas, de 
forma resumida, as informações relevantes sobre algum acontecimento na vida do usuário que possa 
colaborar com o raciocínio clínico para a avaliação do caso.
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS18. deficiências permanentes observadas: assinale, conforme o caso: visual (cegueira ou baixa visão), auditiva 
(surdez de vários níveis), física, mental/intelectual e nenhuma; pode ser marcado mais de um tipo de 
deficiência. Essas opções dizem respeito à deficiência clássica, o que exclui, por exemplo, pessoas que 
corrigem completamente a visão com o uso de óculos. em caso da não observação de deficiência marcar 
o item 5. nenhuma.
3ª	parte 
 
Breve	 
Descrição	
Funcional	 
(BDF)	
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
A terceira parte do protocolo compõe-se de 25 questões distribuídas em 10 domínios da vida. Cada uma 
dessas questões foi elaborada com base nos códigos da CIF e em suas definições, e tem como objetivo guiar 
o profissional entrevistador na definição da magnitude do nível de saúde ou na gravidade do problema 
apresentado pelo usuário. Em outras palavras, por meio da pergunta espera-se que o entrevistador consiga 
definir o qualificador correspondente a dificuldade que o usuário apresenta para realizar tarefas do seu dia-a-dia 
ou a magnitude do problema que apresenta. trata-se de uma parte onde informações sobre os componentes da 
CIF funções do corpo, atividade e participação são exploradas.
Entreviste o usuário utilizando as perguntas que se encontram do lado direito do quadro. Caso a resposta seja 
negativa preencha com 0 (zero) o espaço logo após o código correspondente à pergunta (ex.: b455.0). Em caso 
afirmativo solicite ao usuário que quantifique a dificuldade apresentada, sendo 0 (zero) nenhuma deficiência/
dificuldade e 10 (dez) deficiência/dificuldade completa. Utilize a escala visual para auxiliar o usuário na 
quantificação da dificuldade. Na escala, além do número de 0 (zero) a 10, o usuário pode utilizar a escala de cores 
(clara - mais intensa) e as palavras nenhuma, leve, moderada, grave e completa. Ainda, é possível utilizar o gráfico 
de colunas perguntando ao usuário: ”qual o tamanho da sua dificuldade?
cOmO Preencher a 3ª Parte
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
Uma vez determinada a percepção de dificuldade, esta deve ser convertida para os qualificadores da CIF por 
meio da tabela de conversão de qualificador para a BDF. os qualificadores finais devem ser 0 - nenhuma, 1 - leve, 
2 - moderada, 3 - grave, 4 - completa, 8 - não especificado e 9 - não aplicável. o qualificador 8 - não especificado 
significa que a informação é insuficiente para especificar a gravidade da dificuldade apresentada; já o qualificador 
9 - não aplicável significa que é inapropriado aplicar um código particular (p.ex. b650 Funções de menstruação 
para mulheres em idade de pré-menarca ou pós-menopausa).
Importante destacar que a quantificação da magnitude do problema é uma aproximação inicial baseada na 
percepção do usuario, não sendo esperado precisão. Avaliação clínica detalhada e criteriosa deve ser empregada 
por cada profissional envolvido com o caso, antes de iniciar o tratamento.
conversão da escala visual para os qualificadores da cif:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NENHUMA LEVE MODERADA GRAVE COMPLETA
DEFICIÊNCIA OU DIFICULDADE
ESCALA VISUAL PARA QUANTIFICAÇÃO DE DIFICULDADE
Por favor, aponte abaixo o número ou palavra que melhor representa seu nível de dificuldade nesta questão:
Orientações de preenchimento – entreviste o (a) paciente utilizando as perguntas que se encontram do lado direito quadro a seguir. Caso a resposta 
seja negativa, preencha com 0 (ZERO) o espaço logo após o código correspondente à pergunta (à esquerda do quadro). Em caso afirmativo, solicite a ele 
(a) que quantifique a dificuldade apresentada em cada questão, sendo 0 nenhuma dificiência/dificuldade e 10 dificiência/dificuldade completa, utilizando 
a escala visual analógica anexada a este protocolo. 
Em seguida, utilize a tabela anterior para converter o valor apontado pelo (a) paciente em um qualificador da CIF. Utilize esse qualificador para preencher 
o espaço logo após o código correspondente no quadro com as questões da “Breve descrição funcional “.
Ao término da entrevista, repasse os qualificadores para o quadro “Síntese da breve descrição funcional “ da primeira página. Preencha todo o espaço 
correspondente ao qualificador, de forma a criar um gráfico de barras. Caso os qualificadores encontrados sejam 8 (Não especificado) ou 9 (Não aplicável), 
marque o quadro apenas com um X no local correspondente. Finalize o protocolo completando as informações abaixo do quadro (Resultado do PLRP).
Breve descrição funcional
Qualificadores
Valores
EVA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não 
especificado Não aplicável
Qualificadores
da CIF 0 1 2 3 4 8 9
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1 2 43 5 6 7 8 9 10
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3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
São estes os qualificadores que devem ser registrados nos espaços após os códigos no quadro das questões da 
BDF. Veja o exemplo abaixo:
Entrevista com o Sr. X:
Para as 4 primeiras perguntas o Sr. X respondeu não, portanto o qualificador 0 (zero) pode ser utilizado 
diretamente.
Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
do peso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentos 
românticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticas
Atualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
El
ab
or
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0
0
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3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
Na pergunta sobre utilização de transporte o Sr. X respondeu sim e foi mostrado a ele a escala visual. Numa escala 
de 0 (zero) a 10 ele respondeu que sua dificuldade era 6. Dificuldade 6 é uma dificuldade grave.
Na tabela de conversão para os qualificadores da CIF encontramos que o valor 6 na escala visual deve ser 
convertido para o qualificador 3 da CIF, e é este valor que deve ser registrado no quadro. 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NENHUMA LEVE MODERADA GRAVE COMPLETA
DEFICIÊNCIA OU DIFICULDADE
ESCALA VISUAL PARA QUANTIFICAÇÃO DE DIFICULDADE
Por favor, aponte abaixo o número ou palavra que melhor representa seu nível de dificuldade nesta questão:
Orientações de preenchimento – entreviste o (a) paciente utilizando as perguntas que se encontram do lado direito quadro a seguir. Caso a resposta 
seja negativa, preencha com 0 (ZERO) o espaço logo após o código correspondente à pergunta (à esquerda do quadro). Em caso afirmativo, solicite a ele 
(a) que quantifique a dificuldade apresentada em cada questão, sendo 0 nenhuma dificiência/dificuldade e 10 dificiência/dificuldade completa, utilizando 
a escala visual analógica anexada a este protocolo. 
Em seguida, utilize a tabela anterior para converter o valor apontado pelo (a) paciente em um qualificador da CIF. Utilize esse qualificador para preencher 
o espaço logo após o código correspondente no quadro com as questões da “Breve descrição funcional “.
Ao término da entrevista, repasse os qualificadores para o quadro “Síntese da breve descrição funcional “ da primeira página. Preencha todo o espaço 
correspondente ao qualificador, de forma a criar um gráfico de barras. Caso os qualificadores encontrados sejam 8 (Não especificado) ou 9 (Não aplicável), 
marque o quadro apenas com um X no local correspondente. Finalize o protocolo completando as informações abaixo do quadro (Resultado do PLRP).
Breve descrição funcional
Qualificadores
Valores
EVA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não 
especificado Não aplicável
Qualificadores
daCIF 0 1 2 3 4 8 9
0
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1 2 43 5 6 7 8 9 10
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NENHUMA LEVE MODERADA GRAVE COMPLETA
DEFICIÊNCIA OU DIFICULDADE
ESCALA VISUAL PARA QUANTIFICAÇÃO DE DIFICULDADE
Por favor, aponte abaixo o número ou palavra que melhor representa seu nível de dificuldade nesta questão:
Orientações de preenchimento – entreviste o (a) paciente utilizando as perguntas que se encontram do lado direito quadro a seguir. Caso a resposta 
seja negativa, preencha com 0 (ZERO) o espaço logo após o código correspondente à pergunta (à esquerda do quadro). Em caso afirmativo, solicite a ele 
(a) que quantifique a dificuldade apresentada em cada questão, sendo 0 nenhuma dificiência/dificuldade e 10 dificiência/dificuldade completa, utilizando 
a escala visual analógica anexada a este protocolo. 
Em seguida, utilize a tabela anterior para converter o valor apontado pelo (a) paciente em um qualificador da CIF. Utilize esse qualificador para preencher 
o espaço logo após o código correspondente no quadro com as questões da “Breve descrição funcional “.
Ao término da entrevista, repasse os qualificadores para o quadro “Síntese da breve descrição funcional “ da primeira página. Preencha todo o espaço 
correspondente ao qualificador, de forma a criar um gráfico de barras. Caso os qualificadores encontrados sejam 8 (Não especificado) ou 9 (Não aplicável), 
marque o quadro apenas com um X no local correspondente. Finalize o protocolo completando as informações abaixo do quadro (Resultado do PLRP).
Breve descrição funcional
Qualificadores
Valores
EVA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não 
especificado Não aplicável
Qualificadores
da CIF 0 1 2 3 4 8 9
0
2
4
6
8
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1 2 43 5 6 7 8 9 10
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3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
Portanto, ao final dessa pergunta o quadro do Sr. X para o domínio Mobilidade recebe os seguintes qualificadores:
Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
do peso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentos 
românticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticas
Atualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
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3
Este procedimento deve ser realizado para todas as 25 perguntas da BDF. É importante ressaltar que as perguntas 
podem ser adaptadas para a linguagem do usuário. Algumas perguntas são seguidas de informações em itálico 
que têm como objetivo auxiliar no entendimento do entrevistador quanto ao conteúdo da pergunta e não devem 
ser lidas para o usuário. 
Na primeira página do protocolo, no quadro com a Síntese da BDF, a ultima coluna (EVA) pode ser utilizada para 
anotação dos valores de 0 a 10 respondidos pelos usuários de forma a facilitar a conversão para os qualificadores 
da CIF ao final da entrevista.
Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
do peso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentos 
românticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticas
Atualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
El
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 G
er
ai
s.
Em caso de dúvidas, necessidade ou interesse no 
aprofundamento do item é possível buscar mais 
detalhes consultando o código em questão no livro 
da Classificação Internacional de Funcionalidade, 
Incapacidade e Saúde – CIF.
Após a aplicação da BDF e, portanto, do registro 
dos qualificadores da CIF para as 25 questões, voltar 
à página 1 para preencher a Síntese da BDF e o 
resultado do PLPr.
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
A Síntese da BDF, como o próprio nome indica, tem o objetivo de sumariar os qualificadores registrados para as 
25 perguntas do quadro, de forma a permitir uma visualização gráfica do resultado. Portanto, os qualificadores 
encontrados durante a entrevista devem ser repassados para o quadro da página 1. Preencha todo o espaço 
correspondente ao qualificador de forma a criar um gráfico de barras. Caso os qualificadores sejam 8 (não 
especificado) ou 9 (não aplicável), apenas marque um x no local correspondente. 
Veja na página seguinte um exemplo de preenchimento da SBDF: 
observar como é marcado os qualificadores 8 e 9.
o objetivo dessa síntese é fornecer uma primeira visão do nível de funcionalidade do usuário, que seja clara e 
compreensível para qualquer profissional de saúde envolvido no cuidado. É possível ainda calcular um escore 
final para a BDF numa escala de 0 (Zero) a 100 pontos. o cálculo do escore da BDF e sua interpretação são temas 
encontrados no final da 3ª parte deste manual.
cOmO Preencher a síntese da breve descriçãO funciOnal:
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
El
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x
os principais resultados do PLPr são: 
• identificar a demanda principal do indivíduo; 
• identificar os profissionais envolvidos no cuidado; ; 
• identificar o coordenador de caso, para os casos mais complexos; 
• auxiliar na definição do local para início da atenção (início do fluxo);
cOmO Preencher O resultadO dO PlPr:
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
El
ab
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r: 
Ro
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 G
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Perda de movimento e dor no mse
fisioterapia
creab
Para alcançar esses resultados é preciso retornar a todas as informações contidas no protocolo, o que inclui suas 
três partes.Utilizando-se do raciocínio clínico, da experiência profissional e das impressões percebidas durante 
a entrevista, o entrevistador poderá organizar as informações relevantes para as primeiras tomadas de decisões 
em relação ao caso que busca a reabilitação e deverá registrar: a demanda principal do usuário, o profissional ou 
profissionais mais indicados para iniciar o cuidado, um coordenador para o caso quando este for mais complexo 
e o local onde este usuário deve iniciar o cuidado. Casos complexos são aqui entendidos como aqueles que 
envolvem o cuidado em mais de um ponto da rede ou o acompanhamento de diferentes profissionais e serviços; 
aqueles cujas demandas, clinicas e/ou social, envolve o saber de diferentes áreas ou ainda os casos definidos 
como tal em reunião de equipe.
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
1. Preencher a 1ª parte - Identificação do paciente - Questões CP01 - CP07.
2. Preencher a 2ª parte - resumo das Informações Sociais e de Saúde - Questões SS01 - SS18.
3. Aplicar a Breve Descrição Funcional (BDF) e registrar os qualificadores da CIF - 25 questões.
4. transferir os qualificadores da BDF para o quadro da página 1 do PLPr.
5. retornar às informações relevantes obtidase avaliá-las para as primeiras tomadas de 
decisões em relação ao caso.
6. Preencher o resultado do PLPr.
resumO dOs PassOs Para aPlicaçãO dO PlPr
cálculO e interPretaçãO dO escOre 
da breve descriçãOfunciOnal (bdf) - OPciOnal
O ESCORE DA BDF
o eBDF foi criado de forma a dar pesos equivalentes para cada um dos 10 domínios da BDF, independente do 
número de itens que os compõem. Desta forma, é possível estabelecer também a importância de cada domínio da 
funcionalidade na vida do usuário, observando o escore de cada um deles individualmente.
Para isso, foi estabelecida uma pontuação total para a BDF de 100 pontos distribuídos para os 10 domínios, ou 
seja, cada domínio da BDF tem o valor de 10 pontos. Como o número de itens em cada domínio não é igual foi 
estabelecido um valor de ponderação para cada um deles.
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
cOmO calcular O escOre da breve descriçãO funciOnal (bdf)?
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
o escore da BDF deve ser calculado após a aplicação da 3ª parte do PLPr (Breve Descrição Funcional – PÁGINA 3 
do formulário). Uma vez determinados os qualificadores da CIF para cada um dos 25 itens da BDF, esses devem 
ser repassados para o quadro de eBDF, na coluna QCIF (qualificadores da CIF).
os escores encontrados para cada item de cada um dos domínios devem ser somados e registrados em espaço 
reservado na linha correspondente ao domínio. Nesta linha encontra-se: 
• o nome do domínio; 
• entre parênteses está o intervalo dos valores possíveis para a soma dos itens do domínio;
• o espaço para o registro da soma encontrada;
• o valor para a ponderação da soma dos qualificadores e
• o espaço para registro do valor do domínio (0-10) após ponderação
o valor encontrado com a soma dos qualificadores deve ser multiplicado pelo valor de ponderação presente 
na linha correspondente ao domínio. o valor encontrado após essa operação deve ser registrado nesta linha na 
coluna QCIF. Este valor deve estar no intervalo entre 0 e 10 e corresponde ao valor do domínio.
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Fe
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M
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as
 G
er
ai
s.
0
2,5
2
1
1
1
5
Valores dos qualificadores da CIF encontrados na 
entrevista da BDF para cada um dos itens do domínio 
MOBILIDADE
resultado 
do domínio 
MOBILIDADE 
após 
ponderação
Valor para ponderação do 
domínio MOBILIDADE
Soma dos qualificadores da 
CIF após aplicação da BDF
Linha 
correspondente 
ao domínio 
MOBILIDADE
o procedimento deve ser realizado para todos os 
dez domínios. Ao final, o eBDF será encontrado 
somando-se os totais ponderados de cada um 
dos domínios. Este escore estará numa escala de 
0 a 100 pontos. 
Exemplo de cálculo do eBDF :
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
Exemplo de cálculo do eBDF :
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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0
2
1
1
1
1
1,251
0
0
1
4,387
2
2
3
104
4
1,251
0
1
1,251
0
1
5,837
0
3
4
4,175
1
2
2
00
9
35,88
interPretaçãO e utilizaçãO dOs resultadOs dOs escOres
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
os escores da BDF podem ser utilizados analisando individualmente cada domínio ou considerando a BDF como 
um todo (eBDF). A opção pela análise conjunta ou por domínios deve ser feita de acordo com a situação de uso. 
A seguir, serão apresentadas algumas considerações a respeito desses escores.
1007550250
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
ESCORE TOTAL (eBDF):
A maior utilidade do eBDF reside na análise comparativa de diferentes usuários e serviços. o eBDF permite 
avaliar o nível de funcionalidade da população em uma escala contínua, que considera de maneira equivalente 
as diferentes dimensões da funcionalidade do indivíduo. Essa informação pode ser utilizada com uma série de 
propósitos, relacionados ao planejamento de ações e serviços de reabilitação, incluindo:
- conhecer o nível de funcionalidade da população que busca determinado serviço; 
- comparar o nível de funcionalidade da população acolhida nos diferentes serviços da rede; 
- contribuir para a regulação da lista de espera e priorização do atendimento, a partir de dados da funcionalidade 
dos usuários.
Vale destacar que o escore total da BDF deve ser utilizado cuidadosamente. De maneira isolada e individual, 
o eBDF pode ser pouco informativo sobre a funcionalidade de um único indivíduo. Não se propõe estabelecer 
“valores de referência” ou “pontos de corte” para os escores. Para uma análise individualizada, é necessário 
considerar as demais informações do PLPr.
3ª PaRte - Breve Descrição Funcional (BDF) 
ESCORE DE CADA DOMíNIO DA BDF:
os escores obtidos em cada domínio, por outro lado, permitem sua utilização para análise conjunta da população 
ou individualizada da funcionalidade de um usuário para, por exemplo: 
- em análise individualizada, identificar áreas da funcionalidade que seriam prioritárias para a abordagem pela 
reabilitação, em cada caso;
- em análise conjunta, verificar as áreas da funcionalidade nas quais a população coberta por um determinado 
serviço mais demanda atendimento, fornecendo informações que permitam o planejamento das ações e 
intervenções.
 
Exemplos 
de aplicação 
prática do 
PLPR
- A descrição do caso
- O PLPR preenchido
-	A	análise	do	protocolo	para	a	definição	do	resultado
-	O	cálculo	do	Escore	da	Breve	Descrição	Funcional	(eBDF)
-	Análise	comparativa	do	eBDF	entre	os	dois	casos.
Esta	seção	inclui,	como	exemplo,	casos	clínicos	de	dois	usuários	que	foram	acolhidos		
por	profissionais	de	reabilitação,	utilizando	o	PLPR.	Serão	apresentados:
Caso
1
A	DEScRIçãO	DO	cASO	1
M.J.V., é uma senhora de 78 anos, viúva, tecelã aposentada. Há alguns meses queixa-se de dor no ombro e recente-
mente consultou-se com um médico ortopedista que diagnosticou ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps e 
ruptura parcial do tendão do supra-espinhal, e a encaminhou para atendimento fisioterapêutico.
Ela vive com uma de suas filhas, que no momento está desempregada e depende da aposentadoria da mãe, mas a 
ajuda na realização das tarefas diárias. 
M.J.V. sempre foi independente para a realização de suas atividades. Porém, no momento, relata dificuldades para 
movimentar o ombro esquerdo, limitando a realização de algumas atividades diárias. Além disso, devido à dor no 
ombro, há dois meses afastou-se do grupo de atividades físicas do qual fazia parte há mais de três anos. relata queganhou peso e as antigas dores que sentia no joelho voltaram a incomodá-la. 
A seguir encontra-se o PLPr utilizado pela fisioterapeuta para registrar as respostas da senhora M.J.V.
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
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centro de saúde X marrom sílvia
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maria José fisioterapeuta95 15
m.c.v. 1234b
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figura 1
O	PRPL	PREEnchIDO
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
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Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
El
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dor nos ombros e no joelho
fisioterapeuta --
centro de saúde - atendimento individual
figura 3
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivarama busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
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Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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tecelã
ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps
e parcial do tendão supra espinhal
dor nos joelhos e ombro e
melhorar a dor e andar sem dificuldade
Ombro: 3 meses Joelhos: 5 anos
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13
1,70
77
ni
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
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S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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muito alérgica. relata cirurgia antiga para diverticulite
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Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
do peso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentos 
românticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticas
Atualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
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Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
dopeso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentos 
românticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticas
Atualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
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Ao analisar o PLPr respondido pela senhora M.C.V. algumas características merecem destaque para definição do 
resultado:
idade
situação de trabalho
situação de moradia
condição de saúde/
motivo de busca da reabilitação
fatores de risco
avaliação da saúde
recursos assistivos
ajudas
bdf
78 anos
tecelã aposentada 
Viúva
reside com uma filha, que depende da renda da mãe
ruptura de tendões do ombro esquerdo
Dor no ombro esquerdo e joelhos
Sintomas crônicos (3 meses e 5 anos)
Sobrepeso
Saúde física: Muito ruim
Saúde emocional: Moderada
Utiliza óculos, prótese auditiva, prótese dentária
recebe ajuda da filha para realização das atividades
Nove itens da BDF com qualificadores altos, indicando 
dificuldade grave ou completa
AnáLISE	DAS	InFORmAçõES	DO	PRPL	-	cASO	1
demanda Principal: “dor no ombro e joelhos”
- M.C.V. buscou o serviço queixando-se de dor no ombro esquerdo e joelhos. 
- Ainda que não tenha sido encaminhada ao serviço de reabilitação devido à dor nos joelhos, essa queixa foi 
relatada durante o acolhimento e não deve ser negligenciada.
- Na BDF foi verificada dificuldade grave (qualificador 3) nas ‘Funções relacionadas aos processos de excreção’. 
Embora essa dificuldade não tenha sido mencionada em outro momento – e não seja demanda principal do 
processo de reabilitação – poderá ser investigada e abordada ao longo do processo, uma vez que foi identificada 
no acolhimento.
Profissionais envolvidos no cuidado: “fisioterapeuta”
- As queixas da usuária estiveram relacionadas à dor. 
- Analisando as respostas à BDF, verifica-se que o domínio “Mobilidade” concentrou grande número de qualificadores 
altos, verificados também nos domínios “Auto-cuidado” (item: ‘cuidados relacionados aos processos de excreção’), 
“Dor e desconforto”, “Atividade interpessoal” (item: ‘recreação e lazer’), “Funções do sono” (item: ‘sono’), “tarefas e 
demandas gerais” (item: ‘realizar a rotina diária’).
- A saúde emocional foi relatada como “moderada” mas nenhum item da BDF relacionada ao domínio “Afeto” 
apresentou qualificador alto, não evidenciado a necessidade de abordagem psicológica no momento.
RESuLtADO	DO	PRPL	-	cASO	1
- Embora “sobrepeso” tenha sido relatado como fator de risco e a usuária tenha relatado dificuldade moderada 
(qualificador 2) no item “Funções de manutenção do peso”, optou-se por não solicitar abordagem por nutricionista 
neste primeiro momento. o ganho de peso pode ter sido decorrente do afastamento das atividades físicas (ver 
descrição do caso). Caso a dificuldade para manutenção adequada do peso permaneça, a abordagem nutricional 
poderá ser solicitada em um segundo momento do processo de reabilitação.
- Uma vez que esse não é um caso complexo, não há necessidade de apontar um coordenador.
local para início da atenção: “centro de saúde – atendimento individual”
- relata dor grave (qualificador 3), assim como dificuldade grave em 4 itens do domínio de mobilidade, o que 
poderia demandar indicação de tecnologia específica. Porém, os sintomas apresentados são crônicos, a usuária 
está com dificuldade para utilização de transporte. 
- Ainda que a Atenção Básica possua menor complexidade de recursos terapêuticos, neste momento seria a melhor 
opção para a usuária. A definição pelo início do processo de reabilitação na Atenção Básica foi baseada no alto 
custo/benefício que o deslocamento para a Atenção Especializada (longe de sua residência) representaria para a 
senhora M.C.V., considerando sua idade e as dificuldades de mobilidade que ela relatou no acolhimento. 
- A dor grave e as dificuldades específicas são indicativos para, inicialmente, atendimento individual. Futuramente, 
a usuária poderá ser inserida em algum atendimento em grupo e, posteriormente, retornar às suas atividades 
físicas.
cáLcuLO	E	AnáLISE	DO	EScORE	DA	BREvE	DEScRIçãO	FuncIOnAL	-	cASO	1
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções detolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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9 2015
5 4 1937 1234b
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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0
0 0
0
0
9
Caso
2
A.M.S., é uma mulher de 38 anos, solteira, que trabalha informalmente como cabeleireira. Vive com seus pais e um 
filho de 8 anos de idade. Buscou o serviço de reabilitação queixando-se de dores no membro superior direito (co-
tovelo e punho) que iniciaram há um mês e dor na região lombar há cerca de um ano. Atualmente está aguardando 
consulta especializada com médico ortopedista, mas em consulta com o médico da saúde da família, foi diagnosti-
cada epicondilite à direita e lombalgia.
A principal queixa da usuária no momento está relacionada à dificuldade na realização de seu trabalho remune-
rado. relata que não está conseguido atender muitas clientes no mesmo dia, e com isso, sua renda está cada vez 
menor e está perdendo clientes. Embora ela não seja a única a contribuir financeiramente com a casa (seu pai pos-
sui a principal fonte de renda), sua renda ajuda a compor o orçamento. 
A	DEScRIçãO	DO	cASO	2
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
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31 9999 9999
12 1976 38
nasf nordeste
centro de saúde X 7 inês
x
claúdia fisioterapeuta910 15
a.m.s. 1234b
x
figura 1
O	PRPL	PREEnchIDO
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
El
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figura 2
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
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aliviar dores no cotovelo/ punho d e coluna para trabalhar melhor
terapeuta ocupacional e fisioterapeuta --
atenção secundária (serviço de referência em reabilitação)
figura 3
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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cabelereira
lombalgia crônica e epicondilite à d dor no cotovelo e punho d e coluna que dificultam o 
trabalho
melhorar as dores para trabalhar melhor
cotovelo e punho: 1 mês 
coluna: 1 ano
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11
1,75
82
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Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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trombose há cerca de 5 anos. aborto espontâneo há 10 anos.
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Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
do peso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentosromânticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticas
Atualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
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Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
do peso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentos 
românticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticas
Atualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
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AnáLISE	DAS	InFORmAçõES	DO	PLPR	-	cASO	2
Ao analisar o PLPr respondido pela usuária A.M.S. revela algumas características importantes de destaque para 
definição do resultado:
idade
situação de trabalho
situação de moradia
condição de saúde/
motivo de busca da reabilitação
fatores de risco
avaliação da saúde
recursos assistivos
ajudas
bdf
38 anos 
Cabelereira 
Solteira
reside com um filho e seus pais
Dor no cotovelo e punho D e coluna, que dificultam o 
a realização de seu trabalho
Sintomas agudos no cotovelo e punho
Sintomas crônicos na coluna
Fumante, Sobrepeso
Saúde física: Moderada
Saúde emocional: Boa
Utiliza óculos,
recebe ajuda da sua mãe na realização 
das tarefas domesticas
Nove itens da BDF com qualificadores altos, indicando 
dificuldade grave ou completa
RESuLtADO	DO	PLPR	-	cASO	2
demanda Principal: “aliviar dores no cotovelo/punho d e coluna trabalhar melhor”
- A.M.S. procurou areabilitação devido a dores no membro superior direito e coluna, que estão limitando a execução 
das atividades relacionadas ao seu trabalho
Profissionais envolvidos no cuidado: “terapeuta Ocupacional e fisioterapeuta”
- Na BDF foi verificada dificuldade completa (qualificador 4) nos itens ‘Funções relacionadas à mobilidade das 
articulações’ e ‘realizar a rotina diária’. Apresentou também dor máxima (qualificador 4) na escala. Apresentou 
também dificuldade grave em itens dos domínios “Mobilidade”, “Auto-cuidado” e “trabalho remunerado”. Parece 
que todos os itens com dificuldade grave ou completa estiveram relacionados com as queixas de dor. 
- A decisão pela abordagem de dois profissionais foi orientada pela queixas funcionais da usuária: dificuldades no 
auto-cuidado, rotina diária e trabalho remunerado, assim como redução da mobilidade e dor intensa.
- o fator de risco “sobrepeso” foi verificado, mas a usuária não relatou dificuldades no item “Funções da manutenção 
do peso” da BDF. Uma vez que a usuário não destacou o sobrepeso como uma demanda inicial para a reabilitação, 
optou-se por não solicitar abordagem do nutricionista neste primeiro momento. Caso a dificuldade para 
manutenção adequada do peso permaneça, a abordagem nutricional poderá ser solicitada em um segundo 
momento do processo de reabilitação.
- Uma vez que esse não é um caso complexo, não há necessidade de apontar um coordenador.
local para início da atenção: “atenção especializada – cer”
- relata dor importante (qualificador 4), assim como dificuldade grave em quatro itens do domínio “Mobilidade”, 
dois itens do domínio “Auto-cuidado”, no item ‘realizar a rotina diária’ do domínio “tarefas e demandas gerais” e 
no domínio “trabalho remunerado”. Apresenta lombalgia crônica, mas sintomas agudos no membro superior D. 
- os sintomas apresentados estão restringindo sua participação na atividade profissional (cabeleireira). Vale 
destacar que a usuária está em faixa etária produtiva (38 anos), possui um dependente (seu filho) e desenvolve 
sua atividade de maneira informal – o que pode estar comprometendo sua remuneração, já que sua principal 
queixa está na impossibilidade de trabalhar de maneira adequada.
- Assim, ainda que a usuária apresente dificuldade “grave” para utilização de transporte, o encaminhamento para a 
Atenção Especializada seria a melhor opção neste momento. Na Atenção Especializada ela terá acesso a recursos 
e atendimento especializado que poderão agilizar e potencializar seu processo terapêutico. 
cáLcuLO	E	AnáLISE	DO	EScORE	DA	BREvE	DEScRIçãO	FuncIOnAL	-	cASO	2
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionadosaos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
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EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
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b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
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d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
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DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
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TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
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d 6 6 0 . Ajudar os outros
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TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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30,38
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0
Escore por domínios - caso 1 Escore por domínios - caso 2
Mobilidade 6 6,5
Comunicação 0 0
Eutrofia 2,5 0
Auto-cuidado 3,13 3,75
Dor e desconforto 7,5 10
Atividade interpessoal 5 0
Energia e sono 3,75 2,5
Afeto 0 0
tarefas e demandas gerais 2,5 6,66
trabalho remunerado 0 7,5
eBDF total 30,38 36,91
AnáLISE	cOmPARAtIvA	DO	EBDF	DOS	cASOS	1	E	2
A análise dos eBDF permite visualizar os diferentes domínios nos quais as usuárias apresentam pior funcionalidade, 
assim como o valor total do eBDF. 
A usuária exemplificada no Caso 1 apresenta pior funcionalidade nos domínios “Dor e desconforto”, “Mobilidade”, 
“Atividade interpessoal” e “Energia e sono”; enquanto a usuária do Caso 2 nos domínios “Dor e desconforto”, “Tra-
balho remunerado”, “Tarefas e demandas gerais”, e “Mobilidade”. Essas informações indicam as áreas da funcionali-
dade que devem ser priorizadas na abordagem de cada usuária apontando, inclusive, os possíveis profissionais que 
devem ser envolvidos no cuidado.
Em uma análise comparativa do eBDF, a usuária do Caso 2 apresenta escore mais elevado que a usuária do Caso 
1, indicando que a usuária do Caso 2 reporta pior funcionalidade na BDF. Conforme mencionado anteriormente, 
o eBDF pode ser utilizado para diferentes propósitos, por exemplo, para regulação da fila de espera – nesse caso, 
apontando a necessidade de priorizar o atendimento da usuária exemplificada no Caso 2.
PLPR
	O que é o Protocolo de Levantamento de Problemas para a Reabilitação – PLPR?
	Por que coletar informações funcionais é importante? 
	Como preencher, interpretar e tomar decisões utilizando o PLPR?
	1ª parte - Identificação do paciente
	2ª parte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde
	3ª parte - Breve Descrição Funcional (BDF)
	Exemplos de aplicação prática do PLPR 
	Índice