Cap 1 Hemograma

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INTRODUÇÃO E FILOSOFIA DE TRABALHO
o hemograma é o exame que avalia quantitativa e qualitativa-
mente os elementos celulares do sangue. É o exame complementar
mais requerido nas consultas, fazendo parte de todas as revisões de
saúde. Levantamentos feitos pelo autor evidenciaram repetidamente
sua presença na lista de exames em cerca de 48% dos pacientes que
coletaram sangue no laboratório. Essa preferência universal denota
que o hemograma, além de fundamental na triagem de saúde, é co-
adjuvante indispensável no diagnóstico e no controle evolutivo das
doenças infecciosas, das doenças crônicas em geral, das emergências
médicas, cirúrgicas e traumatológicas, e no acompanhamento de qui-
mio e radioterapia, relacionando-se com toda a Patologia.
Além disso, o hemograma é a Hematologia. O autor, com consul-
tório de hematologia clínica anexo ao laboratório, sempre fez o hemo-
grama contemporaneamente às consultas; com a tecnologia atual, em
minutos. Inúmeras vezes, fez o diagnóstico pelo resultado do hemo-
grama antes de questionar e examinar o paciente. Dispondo-se de
facilidades para esse procedimento, uma longa elaboração diagnós-
tica é abortada por um relance ao monitor do contador eletrônico,
complementado ou não por um minuto de microscopia. A história e
o exame físico, direcionados pela hipótese fundamentada, tornam-se
rápidos e eficientes. Outros exames, se necessários, são escolhidos
dentre os exatamente apropriados ao caso e geralmente feitos com o
sangue já coletado; não há perda de tempo nem despesas inúteis. O
paciente passa uma hora no consultório e, já da primeira consulta, e
tendo gasto apenas com exames específicos para o caso,retorna para.
casa com o diagnóstico e o tratamento. No caso de tratar-se de uma
22 Renato Foilace & cols.
hemopatia séria, sai, no ato, com pedido de internação no hospital
escolhido; quando as alterações hematológicas causais da consulta
confirmarem-se decorrentes de doença de outra especialidade, é de-
volvido com um laudo ao colega que o enviou ou aos especialistas
apropriados.
Essa prática simplista de hemograma no ato, tão gratificante,
econômica e difícil de se igualar em outras especialidades, pois em
nenhuma a biópsia é tão pouco invasiva e o exame tão rápido, deve
ser feita com especial atenção, já que o hemo grama varia com a hora
e com as condições da coleta, discutidas na p. 28.
O hemograma atual é feito em contadores eletrônicos, que aspi-
ram o sangue e fazem automaticamente todas as determinações em
múltiplos canais. As câmaras para contagem de glóbulos ao micros-
cópio, a centrífuga de hematócrito, o colorímetro para hemoglobina,
mesmo os contadores eletrônicos com um só canal de contagem e
diluição externa do sangue a examinar são peças históricas, relegadas
ao museu do laboratório.
Apesar da generalização da tecnologia eletrônica, ainda há sig-
nificativa variação interlaboratorial, pois o hemo grama depende da
qualidade do equipamento, do grau de especialização do pessoal téc-
nico, da filosofia de trabalho do laboratório e das tradições locais.
Pode variar até por decisões político-econômicas, de acordo com a
procedência das requisições: em uma instituição fechada, pode haver
um hemograma para o corpo clínico (p. ex., apenas o laudo original
da máquina eletrônica) e outro para pacientes e médicos de fora da
instituição. Para interpretar o hemograma, há necessidade do conhe-
cimento da tecnologia empregada, dos parâmetros" fornecidos, da
maneira de expressar os resultados e da correlação com a Patologia - so-
bre isso versa o presente livro.
Os contadores eletrônicos fornecem um hemograma com todas
(ou várias dentre) as determinações feitas diretamente (Tabela 1.1,
A) e os parâmetros delas derivados por cálculo, pelo computador
(Tabela 1.1, B). Algumas determinações só são fornecidas por equi-
• Os dados numéricos, tanto os gerados pelo contador eletrônico (p. ex., conta-
gens de glóbulos, VCM, dosagem de hemoglobina), como os calculados a partir
destes pelo computador da máquina (p. ex., hematócrito, HCM, histogramas),
foram inapropriadamente denominados parâmetros pelos fabricantes desse
equipamento. O termo consagrou-se pelo uso.
Hemogromo 23
TABELA 1.1
Componente~,do hemograma
A) Determinações feitas diretamente pelos contadores eletrônicos
Eritrograma
Contogem de eritrócitos (E) em milhões (M)IIlL
Dosagem de hemoglobina (Hgb) em g/dL
Medida do volume dos eritrócitos em fL (média = VCM)
Medido da concentração hemoglobínica individual dos eritrócitos (linho
Advia)
Contagem de reticulócitos (Retics) em % e IIlL (vários modelos top of fine)
índices reticulocíticos: maturidade (pela corga de RNA), volume, concen-
tração hemaglabínica (idem)
Contagem de eritroblastos 1100 leucócitos e IIlL (idem)
Leucograma
Contagem de leucócitos IIlL
Fórmula leucocitária % e IIlL
Por volumetria (3 tipos celulares, em contadores de pequeno porte)
Por volumetria e citometria em fluxo (5-9 tipos celulares e flags ou
estimativas para células anormais, em contadores de grande porte)
Determinação da fração leucocitária vióvel (WVF) (top of fine da linha
Cell-Dyn)
Imunofenotipagem restrita (software especial em alguns modelos top of
fine)
Ploquetogramo
Contagem de plaquetas (Plaq.) IIlL
Medida do volume plaquetário (média = VPM) em fL
Contagem imunofenotípica das plaquetas (top of fine da linha Cell-Dyn)
Contagem de plaquetas reticuladas (top of fine da linha Sysmex)
B) Parâmetros derivados pelo computador
Hematócrito (Hct): VCM x E
Hemoglobina corpuscular média (HCM): Hgb 7 E
Concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM):
HCM 7 VCM (ou Hgb 7 Hct)
Média (CHCM) e desvio-padrão (HDW) das concentrações hemoglobínicas
corpusculares individuais (linha Advia)
Conteúdo hemoglobínico dos reticulócitos (HCr) (linho Advia)
Histogramas: curvas de frequência do volume corpuscular
(dos eritrócitos) e de diversos outros parâmetros
(Continuo)
24 Renato Foilace & cols.
TABELA 1.1
(Continuação)
Amplitude de distribuição do volume corpuscular (RDW)
Scatterplots da distribuição dos leucócitos
Amplitude de distribuição do volume plaquetário (PDW)
Plaquetócrito (Pct): VPM x Plaq (geralmente deletado)
Alarmes ou avisos (flags) relativos às três séries
pamento de uma procedência ou só pelos modelos mais sofisticados
(top ofline) de uma ou várias linhas. Algumas são eletivas (feitas sob
comando do operador), outras exigem software especial. Apesar da
excelência da tecnologia, a microscopia persiste necessária em signifi-
cativa fração de casos; as máquinas apontam suas próprias dúvidas
(jlags = avisos), tanto na exatidão das cifras como na identificação
das células, e todas devem ser esclarecidas; e as máquinas não veem
tudo, e algo do que não veem pode ser clinicamente relevante. Déca-
das de prática diária e amplo conhecimento de Patologia são requisi-
tos indispensáveis para o hernatologista-laboratorista desincumbir-
se a contento dessa tarefa.
Todos os contadores atuais fazem um conjunto de determina-
ções básicas, que inclui eritrograma completo e contagens de Ieucóci-
tos e plaquetas. Quase todos os modelos de pequeno porte fazem, ao
mesmo tempo, uma fórmula leucocitária simplificada (de três tipos
celulares), que deve ser completada pela microscopia. Contadores
eletrônicos de grande porte (e alto preço) fazem uma fórmula leuco-
citária completa, com cinco ou seis tipos celulares e outros, apresen-
tados como flags; usando-se esses contadores, a microscopia é restrita
a hemo gramas alterados.
A visão abrangente de um médico-hematologista, com vida pro-
fissional dividida entre a clínica e o laboratório, adiciona um toque de
especialista à numerologia de alta precisão das máquinas eletrônicas:
uma sequência de hemogramas transforma-se em uma poderosa lista
que suscita hipóteses clínicas e complementações diagnósticas. Médi-
cos com essa ambivalência estão se tomandoraros; a pós-graduação
em Hematologia não contempla a Patologia Clínica respectiva, dedi-
cando-se quase que exclusivamente à oncologia hospitalar. Nos Esta-
dos Unidos e Europa, há hemo patologistas, que fazem, a um tempo,
Hemogroma 25
anatomia patológica e patologia clínica do sangue e dos órgãos hema-
topoéticos; essa especialidade até hoje não se desenvolveu no Brasil.
No laboratório, a presença desse hematologista em extinção
gera uma filosofia de trabalho: o fornecimento sistemático de resulta-
dos elucidativos, não apenas de listas de números a interpretar. He-
mo gramas anormais só são fornecidos após elaborada tentativa de
esclarecimento ou com sugestões de como esclarecê-los. Para tal fim,
esse workaholic não se importa de ultrapassar os limites da requi-
sição do médico e dos horários de trabalho. Na falta de dados que
permitam interpretação total, telefonemas aos médicos requisitantes,
para discussão, são largamente utilizados. Telefonemas aos pacientes,
entretanto, devem ser usados com muita parcimônia e somente se o
médico não for encontrado. Por exigirem diplomacia e autoridade,
na opinião do autor, somente devem ser feitos pelo próprio médico-
hematologista; como regra, geram gratidão e confiança, porém, nos
casos em que são ma1conduzidos ou envolvem pacientes emocional-
mente instáveis, podem gerar apreensão e desconfiança.
A otimização dos serviços prestados nos termos dessa filosofia
de trabalho não é subjetiva nem teórica; o autor a viu comprovada
diariamente em seus 50 anos de atividade profissional. As horas e os
insumos gastos com exames feitos a mais, com repetições para confir-
mação, com telefonemas e informações, com discussões internas com
o pessoal da hematologia, não elevam o preço cobrado pelos exames,
elevam só o custo. O ganho de qualidade é obtido às expensas da
rentabilidade financeira. Gastar-se o mesmo em marketing, ou no es-
tabelecimento de relações participativas com médicos ou instituições,
talvez fosse mais lucrativo, mas, na opinião do autor, a prática não se
coaduna com uma patologia clínica ética e produtiva: a rentabilidade
financeira na prestação de serviços médicos não deve ser visada como
um fim, mas como um efeito colateral do inevitável sucesso dessa
filosofia.
Do lado do médico requisitante, por sua vez, cria-se o dever da
escolha consciente does) laboratório(s) que indicará aos pacientes.
Sabendo que a referida filosofia, sustentada por uma tecnologia de
ponta, é tradicional em um laboratório e que não custa mais, é racio-
nal e ético indicá-Io, preterindo outros. Afinal, é seu dever escolher o
que há de melhor para os pacientes!
A comunicação frequente, escrita, fonada ou pela internet, gera
um bom relacionamento recíproco, com compreensão e receptivida-
de do médico aos resultados do laboratório. Resultados considerados
26 Renala Failace & cais.
pelo médico requisitante como duvidosos, improváveis ou incompatí-
veis com os previstos, serão reconferidos após diálogo telefônico com
o patologista-clínico, fora da presença do paciente. Correções deverão
ser aceitas com tolerância pelos médicos requisitantes se decorrerem
de má transcrição das cifras originais; em um laboratório, onde tran-
sitam milhões de dígitos por dia, inevitavelmente algum terá emissão
errônea não notada. Repetições serão combinadas quando se concluir
pela improbabilidade de resultados; todas as reconferências deverão
ser gratuitas. Ampliações de requisições médicas, com acréscimo de
exames não pedidos, mas percebidos necessários pelo patologista-clí-
nico, são éticas e recomendáveis, mas só serão cobradas do paciente
com aquiescência do médico e por interferência deste.
REGISTRO E PROCESSAMENTO DE DADOS
A manutenção da qualidade total nos laboratórios de patologia
clínica exige permanente controle, do cuidado nos registros iniciais e
na identificação das amostras à conferência final e entrega dos resul-
tados. O registro de ingresso dos pacientes deve incluir nome comple-
to e data de nascimento, telefone para contato, médico requisitante
(digitado pelo número do Conselho Regional de Medicina), lista dos
exames pedidos, observações ou comentários do médico (se houver),
e os dados contábeis pertinentes. A identificação por código de barras
é sempre recomendável e indispensável em laboratórios grandes. O
computador abre um registro numerado para o paciente, distribui os
registros contábeis pelas contas das respectivas instituições requisi-
tantes e mantém a lista dos exames pedidos acessível no sistema a
todas as seções técnicas. Exames anteriores do paciente, buscados no
computador pelo nome e conferindo-se a data de nascimento para
evitar erros de homonímia, devem ser mantidos acessíveis por 3 a 5
anos para permitirem comparações quando pertinentes.
A transferência de resultados do contador eletrônico para o
computador do laboratório, que emite os laudos finais, no caso de he-
mo gramas integralmente dentro dos limites de referência arbitrados
e sem flags, deve ser feita por interfaciamento direto com as máqui-
nas, sem interferência humana. Com limites precisos e sensatamente
definidos para hemogramas cujos resultados auto matizados dispensem
melhor esclarecimento, esse procedimento zera os erros humanos de
Hemograma 27
transcrição e impede a manipulação perigosa dos dados por pessoal
menos qualificado.
No caso de hemogramas com interfaciamento rejeitado pela pre-
sença deJlags ou por cifras fora dos limites arbitrados, o autor sugere
que o programa faça imprimir pela máquina um resultado completo
(algumas fornecem uma laboratory worksheet detalhada), a ser en-
viado para conferência por técnico sênior; este define a necessidade
de microscopia e responsabiliza-se por todas as manipulações com-
plementares que lhe parecerem necessárias, até o fornecimento do
resultado final. Alguns laboratórios preferem incluir as correções ej
ou observações diretamente no resultado no sistema, outros, na cópia
impressa, com digitação para o sistema do novo resultado final. Em
qualquer caso, há possibilidade de erro humano. Para mínimizá-lo, o
autor faz algumas sugestões:
• Acrescentar observações nos resultados por meio de códigos que
geram legendas. Exemplos: código POLI faz imprimir "policrorna-
tose", GTOX, "granulações tóxicas nos neutrófilos", etc., com a
respectiva semiquantificação, descrita adiante neste capítulo. Isso
evita erros da digitação de frases longas ou palavras complexas,
como anomalia de Pelger-Huet, Códigos numéricos são mais fáceis
de usar, mas também mais fáceis de serem trocados por engano.
• Incluir no programa do computador uma série de limites e correla-
ções numéricas lógicas entre os parâmetros do hemograma. Exce-
ções a essa regra arbitrária passam a ser aceitas no programa, por
digitação ou modificação de resultados no sistema, somente quando
acompanhadas de dígitos de controle preestabelecidos, anotados pelo
técnico sênior, Isto é, pela inclusão do dígito de controle, o técnico
confirma a veracidade do dado alterado; na falta do dígito, o pro-
grama rejeita-o. Exemplos: o programa "sabe" que VCM = Hct .;-
E; se o VCM for maior que 110 (número arbitrado), é exigido um
dígito de controle significando macrocitose; se o VCM alto dever-
se a erro de digitação ou modificação involuntária na contagem
de eritrócitos ou hematócrito, o resultado é rejeitado por falta do
dígito.
• Delimitar extremos para o possível de cada parâmetro ou de suas
correlações. Exemplos: o resultado absurdo causado pela presença
de crioaglutininas, como o da Figura 5.4 (p. 139), não é aceito pelo
sistema nem que o técnico deseje fomecê-lo. Um Hct = 24% é in-
28 Renato Failace & cais.
compatível com uma Hgb = 14,0 g/dl.; a rejeição é automática e
irreversível. Se Hct, HCM, CHCM não corresponderem às respectivas
fórmulas de cálculo, nunca serão aceitos.
• Digitação feita em duplicata é um método de segurança muitousa-
do, mas insatisfatório: erros feitos pelo técnico no boletim original
são digitados igualmente nas duas versões. Salvaguardas incluídas
no sistema são sempre mais fáceis e seguras, portanto preferíveis a
controles por tarefa humana.
COLETA DE MATERIAL
Apesar de haver diminuição do volume plasmático ao passar-se do
repouso, na horizontal, à posição vertical, por acúmulo gravitacional
e transudação nos membros inferiores, o que aumenta as cifras eri-
troides do amanhecer ao entardecer em 2-3% (pode chegar a 5-10%
em obesos e cardiopatas), e de haver uma elevação circadiana, da ma-
nhã para a tarde, na contagem de leucócitos, as diferenças costumam
ser clinicamente irrelevantes, de modo que a coleta de sangue para
hemo grama pode ser feita a qualquer hora. Evita-se apenas coletá-lo
após exercício físico, que causa considerávelleucocitose (neutrofilia),
e nas duas horas que sucedem refeições lautas ou ricas em gordu-
ra. Neutropenia em hemo grama coletado em condições basais exige
confirmação com coleta no fim da manhã ou na segunda metade da
tarde. Poliglobulia em hemo grama coletado no fim do dia exige con-
firmação em coleta de manhã cedo.
Para hemo grama, usa-se sangue coletado de veia superficial da
dobra do cotovelo, com agulha de calibre compatível com o volume a
coletar. O autor recomenda os calibres (0) seguintes:
• 0 0,6 mm para coletas até 2 mL (berçário e veias afetadas por qui-
mioterapia)
• 00,7 mm para coletas até 5 mL (dorso da mão e pulso, pediatria)
• 00,8 mm (é o usual) para coletas até 20 mL (para 20 mL comple-
tos, melhor 00,9 mm). Volumes maiores, que não costumam ser
necessários para patologia clínica, exigem butterfly.
A jugular externa é segura e útil para crianças pequenas e pa-
cientes com veias difíceis ou esclerosadas. O risco de punção arterial
Hemograma 29
ou de veia profunda é dificilmente justificável para exames rotineiros
de patologia clínica. Só se faz hemo grama de sangue capilar em uni-
dades de oncopediatria, com coletador e tecnologia especializados.
A dor da picada da agulha diminui com o aumento do ângulo
de penetração, mas o risco de ultrapassar a veia aumenta na mesma
proporção. Reação vasovagal por coleta de sangue é infrequente, mas
ocorre. O coletado r deve estar atento; se notar palidez, ou o paciente
queixar-se de tontura, imediatamente fazer com que se deite. A rea-
ção é fugaz e inócua; o risco é a queda. Contenção do paciente só
se faz com autorização do responsável, sendo, assim, só aplicável a
crianças ou pessoas mentalmente inválidas; pacientes anestesiados ou
comatosos fazem exceção óbvia.
O sangue é recebido em um tubo contendo 1 a 2 mg de EDTA
sódico ou potássico por mL coletado. O volume recomendado para o
tubo deve ser respeitado; desproporção sangue/EDTA causa erro pré-
analítico. Se houver preferência por tubo contendo EDTAem solução,
a gota deve ser insignificante para o volume de sangue coletado; vo-
lume de sangue inferior ao recomendado toma significativa a diluição
pelo anticoagulante, com diminuição das cifras hematimétricas. Ma-
terial insuficiente exige nova coleta. Como há tubos pediátricos para
hemo grama, com minidose de EDTA, compatíveis com a coleta de
0,5 a 1 mL de sangue, convém tê-los à mão para uma eventual coleta
escassa. Coleta lenta e difícil, por falta de fluxo na veia punciona-
da, favorece a agregação plaquetária e a coagulação: nunca aceitá-Ia!
É necessário trocar o material e puncionar outro local. A heparina
não se presta como anticoagulante para leucograma e contagem de
plaquetas; ela destrói os leucócitos e causa uma coloração de fundo
violeta nas lâminas, mas é tolerável para o eritrograma, desde que
em mínima quantidade para evitar diluição. A diferença entre o he-
mograma do sangue de veias e de artérias periféricas é insignificante;
o eritrograma pode ser feito com o sangue coletado para gasometria
arterial desde que não seja diluído com excesso de heparina.
A coleta de sangue de cateteres profundos é necessária em mui-
tos pacientes, especialmente nos que estão recebendo quimioterapia.
Necessária, mas tecnicamente indesejável. É preciso aspirar inicial-
mente um volume significativo de sangue e desprezá-lo, porque esta-
va em estase e com heparina no cateter. Com esse cuidado, o sangue
obtido é satisfatório para eritrograma e leucograma; a contagem de
plaquetas, entretanto, sempre será insegura pela perda inevitável no
30 Renata Failace & cols.
trajeto. Em pacientes internados, é recomendável que a coleta seja
feita por pessoal próprio da unidade. A coleta no recém-nascido é
discutida no Capítulo 19.
A coleta com seringas e agulhas descartáveis é mais fácil para
o coletador e causa menos hematomas nos pacientes do que a coleta
com tubos a vácuo e agulhas bipolares, mas implica em maior risco
de ferimento acidental com a agulha. O uso de luvas de borracha é
recomendado, mas é certo que o prejuízo ao tato interfere no traba-
lho e que as luvas não protegem contra o risco citado, de modo que
a recomendação não é universalmente seguida. O uso de luvas é re-
gulamentar e obrigatório para todo o pessoal que manipula materiais
biológicos nas seções técnicas do laboratório.
Como o coletador trabalha só e tem as mãos ocupadas, cabe ao
próprio paciente ou a um acompanhante comprimir o local da punção
para o estancamento. Mesmo instados com insistência (nas salas de
coleta do laboratório do autor havia um pôster mostrando a maneira
correta de pressionar), geralmente não o fazem com a pressão e o
tempo adequados. A consequência é um hematoma local, pois o es-
paradrapo, sem firme compressão prévia por 3-4 minutos, é ineficaz
para evitá-lo.
Mesmo com pessoal de coleta capacitado e experiente, a coa-
gulação incipiente ou total de uma amostra de sangue a cada 500 a
l.000 costuma ocorrer em todos os laboratórios, tornando-se neces-
sária nova coleta.
A distensão sistemática de lâminas com gotas de sangue nativo,
da ponta da agulha, era recomendada por alguns patologistas-clínicos
para que as células sempre fossem vistas ao microscópio sem alte-
rações causadas pelo anticoagulante. O risco de trocas, o atraso na
sequência da coleta, o desvio da atenção dos coletadores do paciente
para esse trabalho, o aumento do risco de acidentes e a lenta secagem
das lâminas pela dificuldade de se usar um secador na sala de coleta
fazem preferir-se, hoje, a distensão de lâminas a partir do sangue já
anticoagulado. Deve ser feita, sempre que possível, antes de quatro
horas, no máximo em seis; se o transporte para um laboratório central
demandar maior prazo, é necessário distendê-las na origem.
Amostras de sangue enviadas devem ser transportadas a '=' 5°C e
com um mínimo de agitação. Lâminas já distendidas não devem ficar
no ambiente refrigerado junto com as amostras, pois podem hernoli-
sar pela umidade. Deve-se embrulhá-Ias separadamente e transportá-
Ias, evitando exposição a temperaturas >32°C. O sangue transporta-
Hemograma 31
do deve ter recepção preferencial no laboratório de destino de modo
a passar imediatamente à seção técnica para processamento.
CONTADORES ELETRÔNICOS
A contagem eletrônica de glóbulos começou com a patente por
Wallace Coulter e seu irmão, nos anos 1950, de um dispositivo capaz
de contar e medir os pulsos de condutividade (impedância) causados
pela passagem de partículas através de um orifício pelo qual flui uma
corrente elétrica. O contador primitivo tinha uma haste oca, com o
interior comunicado com o exterior por um orifício de pequeno diâ-
metro, com um eletrodo metálico interno e outro externo, e uma fon-
te geradora de corrente contínua. Uma bomba pneumática aspirava
o sangue, apropriadamente diluído em solução eletrolítica, de fora
para dentro pelo estreito orifício, até um volume exato predetermina-
do. Ao cruzarem individualmente o orifício, os glóbulos, pela menor
condutividade, desencadeavam pulsos de impedância,sentidos pelo
galvanômetro do instrumento. Os pulsos eram contados e medidos, e
a calculadora, levando em conta a diluição e o volume aspirado, con-
vertia o resultado em número de glóbulos por J.lL de sangue. 31 )::'6/11
O método mostrou-se adequado à finalidade a que se propu-
nha: contagem e medida dos glóbulos sanguíneos. Os instrumentos
primitivos, que exigiam um diluidor manual externo para as amostras
de sangue a examinar, evoluíram nos anos 1960 e começo dos anos
1970 para instrumentos capazes de aspirar o sangue, distribuí-Ia em
alíquotas apropriadamente diluídas para canais separados, um para
contar e medir plaquetas e eritrócitos, outro para contar e medir leu-
cócitos e dosar hemoglobina por espectrofotometria, após hemólise
pelo líquido diluidor. Aperfeiçoados na mecânica, na eletrônica e,
principalmente, no software do computador de apoio, os contadores
eletrônicos por impedância, isto é, com tecnologia baseada no princípio
Coulier, tornaram-se reprodutíveis e seguros, fornecendo cifras hema-
timétricas fidedignas; são fabricados e muito utilizados até hoje, com
a designação usual de contadores eletrônicos de pequeno porte.
No fim dos anos 1970, a tecnologia de impedância foi acrescida
de citometria em fluxo, maravilha tecnológica com inúmeras perspec-
tivas e variantes para identificação celular, dando origem aos atuais
contadores eletrônicos de grande porte. As novas máquinas são capazes
de fornecer a multiplicidade de parâmetros listados na Tabela 1.1, e
32 Renato Failace & cols.
são utilizadas na generalidade dos grandes laboratórios. A mecânica
dos instrumentos, nos anos 1980, foi automatizada pela técnica de
perfuração sequencial, com uma agulha aspiradora (probe), da tampa
dos frascos de sangue, dispostos em raques móveis, identificados por
código de barras. Essa automação elimina o risco da manipulação do
sangue pelos operadores e diminui a perspectiva de troca de material
por erro humano. No fim dos anos 1990, foram criados sistemas ro-
botizados, com a anexação aos modelos top of line de algumas linhas,
de equipamento automático capaz de distender e corar lâminas ele-
tivamente, sob comando de critérios incluídos no software de uma
central inteligente. Essa melhoria torna o equipamento muito caro,
sendo, por isso, pouco difundida no Brasil até hoje. Nos países desen-
volvidos, com o elevado custo da mão-de-obra, está se generalizando
rapidamente. A robotização acrescenta rapidez e certo aumento de
segurança contra erro humano ao procedimento, mas não interfere na
qualidade do produto final: o resultado do hemograma. O hemograma
feito em contadores de grande porte é o que terá resultados transcritos,
discutidos e interpretados neste livro.
Hemograma em contadores eletrônicos de pequeno porte
Todos os fabricantes fornecem aparelhos de pequeno porte e
de baixo custo de aquisição, manutenção e insumos, com tecnolo-
gia restrita à contagem e medida de pulsos de impedância (princípio
Coulter). No Brasil são usados na virtual totalidade dos laboratórios
pequenos, com até 100 hemogramas por dia. Como não performam
automaticamente uma fórmula leucocitária completa, laboratórios
com essas máquinas precisam sempre completar o hemo grama com
uma fórmula feita ao microscópio (fórmula visual, ou "manual").
Nesses contadores, o resultado fornecido é uno e indivisível.
Pedidos parcelados de leucograma, hematócrito ou contagem de leu-
cócitos pertencem à tecnologia extinta. Há uma exceção aceitável.
Havendo interesse só na série vermelha - como na seleção de doa-
dores em banco de sangue, em exames periódicos da gravidez ou de
pacientes renais crônicos em diálise - e sabendo-se que o laboratório
do serviço (ou contratado) trabalha com contador eletrônico de pe-
queno porte, isto é, sem fórmula leucocitária auto matizada, justifica-se
o pedido isolado de eritrograma. Nessa eventualidade, o laboratório
economiza o trabalho de distender lâmina e fazer a tediosa fórmula
Hemograma 33
ao microscópio, fornecendo só o eritrograma desejado com econo-
mia de custo ou preço. Também não tem sentido o pedido isolado
de contagem de plaquetas*, pois a máquina não se presta a fazê-Ia
sem as demais contagens; a contagem de plaquetas é sempre parte
do hemo grama.
Um resultado típico de contador de pequeno porte (Coulter TI
MD) é visto na Figura 1.1.
A
REL
NO.
WBC 50
50 100
SAMPLE ANALYSIS
NORMAL DISTRIBUTlON
OS/25/90 128
ID 89217783742
LAB 120
WBC 4.3
LY 56.7
MO 9.2
GR 54.1
EO # (.7
BA# (.2
100 400200 300
3.98
12.9
37.0
93.0
32.4
34.9
15.0
200 PLT 10 20
FIGURA 1.1
Resultado de hemograma no Coulter T/MD.
* Em algumas localidades do Brasil, ainda se mantém uma ridícula disputa entre
entidades (públicas e privadas) tomadoras de serviços médicos e laboratórios
de patologia clínica. Aquelas mantêm a contagem de plaquetas e o hemograma
separados nas tabelas de preços, exigem requisição médica, especificando um,
outro, ou ambos, e pagam de acordo. Os laboratórios, em contrapartida igual-
mente ridícula e antiética, sonegam do resultado do hemo grama a contagem
de plaquetas, e vice-versa, quando não pedidos ambos especificamente.
34 Renato Failace & cais.
o histograma superior é o do leucograma; a medida das células,
simultânea à contagem, mostra um pico entre 35 e 95 fl., que corres-
ponde aos linfócitos (inclui os basófilos), e uma elevação rasa entre
160 e 400 fl., que corresponde aos granulócitos. Entre ambas, aos 90-
160 fl., situam-se rnonócitos, alguns granulócitos não-segmentados
e eosinófilos e, quando presentes, granulócitos imaturos e linfócitos
ativados. A fórmula numérica, vista na coluna à direita, é incomple-
ta e imprecisa, mas permite distinguir neutrofilias de linfocitoses. A
fórmula ao microscópio é indispensável para um resultado completo,
com eosinófilos e basófilos; essa trabalhosa necessidade, por outro
lado, faz com que esses hemogramas de "tecnologia pobre" mante-
nham a característica histórica de evidenciar dados citológicos não
mais notados pela eletrônica (por exemplo, pequenos desvios à es-
querda, eliptocitose sem anemia e outros).
O 22 histograma é o do volume corpuscular eritroide. É similar
ao obtido nos contadores de grande porte, que será discutido adiante.
Os resultados numéricos relativos ao eritrograma são vistos na coluna
à direita. São satisfatoriamente reprodutíveis e exatos.
O 32 histograma é o do volume plaquetário; a curva é semilo-
garítmica. A contagem de plaquetas, definidamente inferior em fide-
dignidade à oriunda de contadores maiores, e o VPM estão anotados
à direita.
Hemograma em contadores eletrônicos de grande porte
Os contadores eletrônicos de grande porte atuais, capazes de fa-
zer as determinações da Tabela 1.1, são variados, de múltiplas proce-
dências e com extensa gama tecnológica. O autor teve ampla experi-
ência pessoal com os instrumentos MAX'M e STKS (Coulter), Cell-Dyn
3500 e 4000 (Abbott) e Sysmex XE 2100; teve, também, oportunida-
de de familiarizar-se com a tecnologia e os resultados do Advia 120
(na ocasião Bayer, agora Siemens). São as linhas de instrumentos de
maior expressão internacional, e todas estão representadas no Brasil;
as empresas fabricantes e/ou distribuidoras locais oferecem contratos
de leasing e comodato, que incluem o fornecimento de insumos e as-
sistência técnica, com pagamento por exame, com um número mínimo
preestabelecido e preços variando favoravelmente de acordo com o
número mensal atingido.
Hemogramo 35
Segue-se uma lista simplificada, mas abrangente, da tecnologia
dessas quatro linhas de instrumentos:
1. Medida e contagem dos pulsos de impedância, causados pelos gló-
bulos, ao cruzarem um orifício pelo qual flui uma corrente contínua
(princípio Coulter): contagem e medida do volume de eritrócitos
e plaquetas em todos os instrumentos; contagem de leucócitos na
maioria.
2. Medida da condutividadeelétrica dos glóbulos, em radiofrequência,
no orifício de impedância: sensível à estrutura interna das células,
usada para diferenciação dos tipos de leucócitos na fórmula das
linhas Beckrnan Coulter e Sysmex.
3. Análise, em vários ângulos, da dispersão" da luz (foco luminoso
de tungstênio ou laser) focalizada nos glóbulos em citometria em
fluxo: identificação (em alguns, contagem) dos tipos celulares em
todas as linhas de instrumentos.
4. Dispersão e absorvância da luz (laser) após reação da mielope-
roxidase: identificação dos granulócitos (peroxidase +) na linha
Advia.
5. Idem, após efeito lítico preferencial do solvente sobre o citoplasma
dos leucócitos: identificação dos basófilos, resistentes à lise, em
várias linhas de instrumentos; identificação de células imaturas
(resistentes por falta de lipídios na membrana) na linha Sysmex.
6. Idem, após coloração supravital do ácido ribonucleico (RNA):
identificação dos reticulócitos na linha Beckman Coulter.
7. Dispersão de luz polarizada: identificação dos eosinófilos pelo efeito
despolarizante, em várias linhas de instrumentos.
8. Avaliação da fluorescêncía após marcação do RNA citoplasmático
com derivados da fluoresceína: identificação dos reticulócitos nas
linhas Cell-Dyn, Sysmex e Advia.
9. Avaliação da fluorescêncía do DNA nuclear após marcação com io-
deto de propidium: identificação de leucócitos inviáveis (membrana
permeável ao marcador) e eritroblastos na linha Cell-Dyn.
10. Avaliação da fluorescência em leucócitos após permeabilização da
membrana por solvente e marcação com um corante fluorescente de
*Dispersão da luz (light scatter ou laser scatter) tem aqui o sentido de "dispersão
por reflexão e refração", não de abertura do espectro cromático.
36 Renalo Failace & cais.
polimetina: identificação dos leucócitos e de plaquetas reticuladas
na linha Sysmex.
11. Avaliação da fluorescência após marcação das células com anticor-
pos monoclonais fluorescentes (imunofenotipagem limitada), feita
com software especial por alguns modelos top ofline: contagem de
plaquetas (com anti-CD61) e de linfócitos CD3, CD4 e CD8 na linha
Cell-Dyn. Outras aplicações ainda em estágio experimental.
12. Espectrofotometria: é usada de modo universal para a dosagem de
hemoglobina; as diversas linhas de instrumentos diferem quanto
à conversão da Hgb antes da colorimetria: cianometemoglobina
(Beckman Coulter), hemoglobína-lauril-sulfato de sódio (Advia e
Sysmex), meternoglobina-imidazol (Cell-Dyn).
Todos as linhas de contadores utilizam-se do princípio Coul-
ter (item 1, acima) como método básico das contagens; eritrócitos e
plaquetas, distinguidos por limiares de volume, geralmente compar-
tilham um mesmo canal de impedância. Da mesma forma, o hemoli-
sado destinado à dosagem espectro foto métrica da hemoglobina (item
12, acima) também é usado para a contagem de leucócitos. As linhas
Coulter e Sysmex usam o trajeto de impedância para a medida de
condutividade dos leucócitos (ver item 2, na página anterior).
Os demais princípios para identificação celular (itens 3 a 11, aci-
ma) dependem da técnica de citometria em fluxo (jlow cytometry); os
glóbulos são direcionados para uma tubuladura delgada, onde fluem
um atrás do outro, envoltos em uma bainha de solvente e focados
por técnica hidrodinâmica. Ao entrarem nos múltiplos canais do siste-
ma, alíquotas são diluídas, e as células, suspensas em uma variedade
de fluidos, com características específicas de tonicidade, de atividade
como solvente, com ou sem corantes, sejam de impregnação, enzimá-
ticos ou imunológicos, alguns fluorescentes. Finalmente passam por
um ponto do trajeto (jlow cell) onde são contados e submetidos aos
diversos processos de identificação.
Naflow cell, os glóbulos em coluna são alvejados individualmen-
te por raios luminosos em diversos ângulos para analisar a difração da
luz e por lasers para estimular fluorescência nos que tomaram os co-
rantes marcados com fluoresceínas. Múltiplos fotodetectores recebem
a luz difratada, outros identificam a fluorescência em um ou vários
comprimentos de onda. A energia é convertida em pulsos elétricos,
que são digitalizados e enviados ao computador. O software recebe as
informações dessas dezenas de milhares de células que passam pelo
Hemogramo 37
trajeto em segundos e distribui a imensa quantidade de dados em
clusters de identificação predeterminados, permitindo uma avaliação
qualitativa e quantitativa integral das populações em teste. O termo
'fantástico" é extrapolado por essa tecnologia.
Os instrumentos das quatro linhas discutidas fornecem, de modo
idêntico, embora por tecnologia variada, contagens e volumetria de
eritrócitos e plaquetas, contagem e fórmula diferencial de leucócitos,
dosagem de hemoglobina, índices hematimétricos, histogramas do
volume corpuscular (eritroide e plaquetário), scatterplots leucocitá-
rios usados para a diferenciação celular, flags e comentários codifica-
dos ou escritos sobre anormalidades.
A tecnologia empregada nas contagens de glóbulos em cada linha
é resumida na Tabela 1.2. A da fórmula leucocitária, pela grande dis-
paridade entre os instrumentos, é descrita individualmente no texto
correspondente, junto com inovações, características e parâmetros
únicos de cada linha.
Para uma discussão técnica detalhada, o leitor deve consultar,
na internet, os sites das empresas fabricantes e os manuais de instru-
ção de cada instrumento em particular, obtidos com os distribuidores
locais.
TABELA 1.2
Tecnologia usada nas contagens de glóbulos
pelas quatro linhas de instrumentos discutidas no texto
Beckman Cell-Dyn Sysmex Advia
Coulter Abbott Roche Siemens
Eritrócitos Impedância Impedância Impedância Impedância
e óptica
Leucócitos Impedância Óptica e Impedância Óptica
fluorescência e óptica
Plaquetas Impedância Óptica e Impedância; Óptica
impedância; óptica/fluo-
irnunofluo- rescência
rescência (alternativa)
(opcional)
Reticulócitos Coloração Fluorescência Fluorescência Fluorescência
(opcional) com novo- com CD4K530® com polimetina com oxazina
azul-de- 750
metileno
38 Renato Failace & cais.
Linha Beckman Coulter (Coulter STKS, GEN""Se LH750)
No eritrograma, destaca-se a alta qualidade do histograma,
alongado na abcissa, baixo na ordenada e com traçado firme, porque
o software edita pulsos aberrantes. Na opinião do autor, é mais fácil
de interpretar do que os histogramas das demais linhas e, por isso,
predomina nas ilustrações deste manual.
O leucograma é feito com a tecnologia que a Coulter denomina
"VCS":
• Volume (medido por impedância);
• Condutividade (em frequência de ondas de rádio);
• Laser Scatter.
A figura plana do scatterplot do leucograma é o plano frontal de
uma imagem tridimensional, um cubo, elaborada pelo computador
do aparelho, com as medidas VCS distribuídas pelas três arestas que
partem da origem. Os resultados obtidos para cada célula são plo-
tados e geram conglomerados espaciais, que a máquina separa por
planos móveis, vistos em frontal como linhas. Há um conglomerado
de linfócitos (LY), de neutrófilos (NE), de monócitos (MO) e de eosi-
nófilos (EO) ; os basófilos (BA), atrás dos linfócitos, só são vistos em
outra incidência. No display do instrumento, o scatterplot é colorido
com um código de cores correspondente ao número de eventos em
cada ponto (Figura 1.2, A). São listadas as porcentagens de cada tipo
celular (fórmula relativa) bem como sua conversão em números por
ul, (fórmula absoluta).
Há flags na série leucocitária para desvio à esquerda e granu-
lócitos imaturos, linfócitos atípicos e blastos, e um mais amplo slide
review; na plaquetária, há flags para excesso de pulsos junto aos ex-
tremos do intervalo volumétrico e presença de agregados. A máquina
fornece uma interpretação de fábrica, que imprime macrocitose ou
microcitose, hipo ou hipercromia, etc., de acordo com os limites de
referênciaque atribui às cifras; identifica e aponta até população di-
mórfica pela análise do histograma.
O canal de reticulócitos (determinação opcional) fornece a conta-
gem, o volume médio dos reticulócitos e a fração reticulocítica imatura.
O mais avançado e recente modelo (top of line) da série, o Coul-
ter LH7S0, pode ser fornecido anexado a equipamento capaz de dis-
tender e corar lâminas (Figura 1.3) em obediência a critérios de uma
central inteligente.
Hemograma 39
A
Eosinophils
B
FIGURA 1.2
Scatterplots vistos no monitor, de leucogramas do Coulter STKS (A) e do Cell-
Dyn 4000 (B). O pontilhado verde excessivo em (B) indica eosinofilia.
FIGURA 1.3
Contador Coulter LH750, acoplado a equipamento automatizado para dis-
tender e corar lâminas.
(Cortesia do Laboratório do Hosp. St. Louis, Paris, 2007.)
40 Renala Foilace & cais.
Linha Cell-Dyn Abbott (Cell-Dyn 4000 e Sapphire)
A linha tem as seguintes características, algumas inovadoras:
• Óptica com laser de argônio, com potência capaz de excitar fluores-
cência nas células marcadas com iodeto de propidium para o DNA,
e com uma fluoresceína própria (CD4K530®) para o RNA, o que
permite identificar a fração de leucócitos inviáveis, os eritroblastos,
e fazer a contagem de reticulócitos.
• Leitura simultânea de todos os dados naflow cell, com laser scatter
em quatro ângulos e fluorescência. Impedância aperfeiçoada por
fluxo forçado. As células são marcadas com códigos de cor. Um
exemplo do scatterplot no monitor é visto na Figura 1.2 (B); o pon-
tilhado verde excessivo ilustra presença de eosinofilia. Um exemplo
completo da worksheet em cores, fornecida como opção para uso no
laboratório, de hemo grama muito alterado de um recém-nascido,
pode ser visto na Figura 19.1, p. 312.
• Contagem de leucócitos reprodutível até 250.000/~L.
• Contagem de plaquetas por dupla tecnologia, automaticamente es-
tendida em casos com trombocitopenia; mantém satisfatória precisão
entre 5.000 e 2 milhões/ul., Há, ainda, uma contagem ímunofeno-
típica opcional, com marcação fluorescente do CD61, considerada
como método de referência para contagem de plaquetas.
• A mesma coloração imunofluorescente permite, de modo opcional,
a contagem de linfócitos CD4 e CD8.
o modelo Cell-Dyn 4000 saiu de linha, substituído pelo novo
modelo Cell-Dyn Saphire visto na Figura IA. A Abbott fornece outros
dois modelos de contadores de grande porte, mais simples e econômi-
cos: Cell-Dyn 3500 e 3700.
Linha Sysmex Roche (Sysmex XE 2100)
o uso de tecnologia de impedância com corrente elétrica de
dupla frequência assemelha-se ao da linha Coulter. O sistema é ali-
nhado em foco hidrodinâmico, com bainha de solvente, impedindo
falsos pulsos. Os leucócitos são contados no sistema de impedância e,
novamente, na citometria em fluxo. A identificação é feita por light
scatter frontal (mede o tamanho) e lateral (avalia o conteúdo, princi-
palmente as características nucleares). A fluorescência é avaliada em
fotodetector lateral.
Hemograma 41
FIGURA 1.4
Cell-Dyn Saphire.
(Cortesia do Laboratório Richet, Rio de Janeiro, 2008).
o canal de reticulócitos, com um software apropriado fornecido
com o instrumento, permite uma avaliação em unidades arbitrárias
(RET Y e RBC Y) do volume dos reticulócitos e dos eritrócitos e uma
contagem de plaquetas reticuladas (ver Capo 18, p. 301).
A linha Sysmex é bem aceita no Brasil na competição por qua-
lidade/preço. A Sysmex-Roche também oferece um modelo com tec-
nologia de preparo automático de lâminas em casos selecionados por
uma central inteligente (ver Figura 1.5) e um modelo, também de
grande porte, mas mais simples e econômico (XS-l 000).
Linha Advia Siemens (Advia 120)
Desde os primeiros modelos nos anos 1970, essa linha original-
mente japonesa de contadores eletrônicos utiliza duas técnicas únicas:
• Coloração cito química de mieloperoxidase para identificação de
granulócitos no leucograma; o canal de peroxidase é eficaz na dife-
renciação e permite o diagnóstico imediato da deficiência genética,
não-rara, de mieloperoxidase.
42 Renato Failace & cols.
FIGURA 1.5
Dois conjuntos Sysmex XED-SP 1000 com dispositivos automáticos para distensão
e coloração de lâminas.
(Cortesia do Laboratório Weinrnann, Porto Alegre, 2008.)
FIGURA 1.6
Instrumento Advia 120 na bancada de trabalho.
(Cortesia do Laboratório da Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, 2008.)
Hemogromo 43
• A contagem e a medida de eritrócitos (após esferação isovolumétrica)
e de plaquetas é feita por laser scatter em dois ângulos; o índice de
refração correlaciona-se com a densidade celular e permite a deter-
minação da concentração hemoglobínica individual dos eritrócitos.
A máquina fornece a média (CHCM = cell hemoglobin concentration
mean) e uma curva de frequêncía dos valores individuais, quantifi-
cando hipocromia e hipercromia com números estatísticos. A técnica
é extensiva ao canal de reticulócitos: obtém-se o volume (VCMr) e
o conteúdo hemoglobínico (HCr) reticulocíticos médios.
A Figura 1.6 mostra o instrumento Advia 120. O preço e a di-
ficuldade de manutenção da linha Advia no Brasil tornam-na menos
competitiva do que a Sysmex; daí ser menos difundida.
MICROSCOPIA
Embora a observação tradicional ao microscópio persista in-
substituível em casos particulares, a impossibilidade de manter um
staJf, com técnicos experientes, capazes de examinar centenas ou
milhares de lâminas por dia, venceu a resistência e os escrúpulos
dos mais ferrenhos adeptos da microscopia universal. Em todos os
grandes laboratórios que usam contadores com fórmula leucocitá-
ria completa, o exame ao microscópio atualmente só é feito em ca-
sos selecionados. Em locais onde essa política, agora geral, ainda
compete com hemo gramas feitos à moda antiga, com contadores de
pequeno porte e fórmula visual (manual), essa orientação deve ser
anotada no resultado. Com exceção do hemograma de instituições
fechadas (como hospitais universitários), em que o corpo clínico
está formalmente informado dos novos tempos, cabendo inclusive
ao médico requisitante solicitar exame microscópico complementar
quando julgar necessário.
Em muitos hospitais, os médicos recebem o resultado direta-
mente do contador, on-line, com o sistema de computadores da enti-
dade. O requisitante sabe o que vai receber ao solicitar o hemograma.
Mas, em laboratórios abertos ao público e aos médicos em geral, tem
sido difícil difundir o conhecimento de que receberão um hemograma
inacreditavelmente exato quanto aos números, mas limitado à visão
das máquinas na identificação celular. Apesar da maravilhosa tecnolo-
gia eletrônica, as máquinas não veem tudo, e o que não veem pode ~er
clinicamente significativo ou, ao menos, biologicamente relevante.
44 Renato Foilace & cols.
Critérios para indicação de microscopia
A consulta a vários laboratórios de grande porte em Porto Alegre
mostrou certa homogeneidade de critérios; costumam ir à microsco-
pia lâminas dos hemo gramas que se enquadram em certos critérios
de identificação e procedência, que tenham flags das máquinas ou
resultados numéricos fora dos limites de referência, todos discutidos
a seguir:
1. Idade: <5 anos. Motivo: a frequência de desvio à esquerda por
diarreia ou viroses e a dificuldade de definir valores de referência
nesse grupo etário.
2. Idade: >75 anos. Motivo: a grande prevalência de doenças crônicas
subclínicas; mesmo com números normais poderá haver policro-
mato cito se (anoxemia?), rouleaux, neutrófilos hipersegmentados,
etc.
3. Procedência: hemogramas vindos de clínicas onco-hematológícas,
todos os pacientes internados ou apenas os da UTI, ou de outros
setores em que predominem pacientes graves.
4. Em laboratório de hospital ou clínica em que a informática permita
delta-check: fazê-lo, limitando-o a 30 dias e tolerando ± 10% de
variação.
5. Pedidos médicos específicos:pesquisa de linfócitos atípicos, de
esferócitos, pedido de mono teste, etc.
6. Flags emitidos pelo aparelho: não costumam diferir muito entre
os diversos contadores eletrônicos. Geralmente são: ImmGrans/
bands, Blasts, Variant lymphs, NRBC, Plt.Clumps, Review slide. Todos
exigem microscopia.
7. Limites de referência dos parâmetros numéricos: variam pouco en-
tre os laboratórios consultados. Os números do quadro apresentado
na página seguinte são os recomendados pelo autor:
A concordância de critérios entre os laboratórios locais não impli-
ca em concordância internacional. Seguem-se exemplos ilustrativos.
O laboratório do Hospital Saint Louis (Paris) opta por uma políti-
ca simplista: os médicos recebem apenas uma transcrição interfaciada
dos dados numéricos fornecidos pelas máquinas, sem qualquer parti-
cipação humana, salvo no controle de qualidade; só é feita microsco-
pia mediante solicitação escrita do médico requisitante.
Por outro lado, os laboratórios do St. Mary's Hospital (Londres)
e do New York-Presbiterian (Cornell Medical Center, New York) cara c-
Hemograma 45
Eritrócitos < 3,8 >6 M/J.!L
Hemoglobina <11 > 17 g/dl,
VCM < 78 > 100 fL
CHCM < 31 > 36 %
RDW > 15 %
Leucócitos < 3500 > 12000 /J.!L
Neutrófilos < 1500 > 7000 /J.!L
< 30 > 75 %
Linfócitos < 1000 > 4000 /J.!L
Monócitos > 1500 /J.!L
Eosinófilos > 1500 /J.!L
Basófilos >2 %
Plaquetas < 120000 > 400000 /J.!L
terizam-se por detalhar extensos procedimentos operacionais-padrão
para essa escolha. *
No St. Mary's, o procedimento começa pelo exame do resultado
na tela por técnico do laboratório (Registered Biomedical Scientist).
Cabe-lhe decidir pela validade das contagens; dispõe dos resultados
anteriores do paciente, se houver. Tem autoridade para aceitar ou
mandar repetir as contagens da máquina, mas há critérios recomen-
dados: alterações da CHCM, valores inesperados ou inexplicados para
Hgb alta ou baixa, diminuição desta (em relação a anteriores), idem
para VCM, contagens de leucócitos e plaquetas (nesse caso, examina
a amostra para coagulação), basofilia. O técnico, nessa etapa, tem
autoridade para indicar e fazer proceder a microscopia de lâmina,
ou dispensá-Ia. Há, entretanto, critérios obrigatórios de microscopia:
requisição do médico, dados numéricos alterados em casos novos
(plaquetas < 60.000/J.!L, Hgb < 12,5 [d'] e < 10,5 [9] /dL, leucó-
citos < 3.500/J.!L], índices hematimétricos improváveis, linfocitoses
inexplicadas e jlags. Também são examinadas lâminas em casos com
anotação clínica de linfonodomegalias, suspeita de linfoma, pedidos
de contagem de bastonados e pré-eclâmpsia.
No New York Presbiterian, o procedimento-padrão inclui as ações
que devem ser tomadas em relação a cada jlag da extensa lista do
*Comagradecimentos à Dra. Barbara Bain (St. Mary'sHospital) e ao Dr.Ricliard
Silver (New YorkHospital).
46 Renato Failace & cais.
Beckmann-Coulter e à igualmente extensa lista de achados anormais
nas contagens. Exige-se microscopia em todas as anemias com micro
ou macrocitose ou RDW > 20. No leucograma, leucócitos < 2.000 ou
> 20.000/I-1L, linfócitos > 60%, monócitos > 15%, basófilos > 5%,
eosinófilos > 30%, eritroblastos > 5% e plaquetas < 20.000 /1-1L.
Laboratórios consultados em Buenos Aires optam por critérios
similares aos usados em Porto Alegre.
Com os critérios descritos, no laboratório do autor eram feitas
e examinadas lâminas em 20 a 30% dos hemogramas dos pacientes
de ambulatório. A porcentagem era alta, porque o laboratório atendia
a clínica de vários hematologistas e serviços de oncologia. Em labo-
ratórios para pacientes oriundos de ambulatórios de atendimento de
massa, a porcentagem a examinar, com esses critérios, costuma estar
entre 10 e 20%.
Se levar-se em conta que, na verdade, essas porcentagens são
coerentes com o número de hemo gramas efetivamente anormais, as
medidas tomadas parecem estatisticamente corretas. O problema é que
os 20% (por hipótese) anormais não são exatamente os mesmos 20%
examinados: há falso-positivos e falso-negativos em ambos os grupos!
Sempre são examinados desnecessariamente alguns normais, em de-
trimento de alguns anormais não examinados.
Na experiência do autor, após uma década (anos 1990) de uso
contínuo dos contadores eletrônicos descritos, com observação micros-
cópica complementar feita em todos os hemogramas, as alterações da Ta-
bela 1.3 costumam passar despercebidas pela tecnologia.
Embora a lista de "dados perdidos" seja extensa, há que se re-
conhecer que:
1. A maioria das alterações listadas costuma acompanhar-se de alte-
rações numéricas (p. ex., anemia), que indicariam necessidade de
microscopia complementar.
2. Algumas, embora biologicamente relevantes, não têm significação
clínica. A ovalocitose sem anemia e a anomalia de Pelger-Huêt são
estigmas curiosos, sem consequências para os portadores; mas
justifica-se fazer hemo grama num laboratório de alto conceito e
receber um resultado sem a percepção dessas anomalias? É o que
ocorre agora, com a vitória da automação sobre o artesanato.
3. O fato de fazer-se observação microscópica complementar como
rotina não significa, por outro lado, que as alterações citadas serão
notadas. Da Tabela 1.3, algumas são quase sempre notadas (ovalo-
Hemograma 47
TABELA 1.3
O que as mÓ~uinas não veem
No eritrogramo
Policromatocitose
Pecilocitose (de um modo geral)
Pecilócitos específicos
Inclusões (Jolly, pontilhado basófilo, outras)
Eritroblastos < 5% (salvo alguns modelos top of line)
Rouleoux
No leucograma
Desvio à esquerda (há flag /mm GranslBonds em 80% dos casos com
neutrofilio, mas em menos de 40% dos casos sem neutrofilia); a
anomalia de Pelqer-Huét nunca é notada
Granulações tóxicas e corpos de Dõhle
Plasmócitos
Linfócitos atípicos (há flag Variant /ymphs em 80% dos casos com
linfocitose, mas, em menos de 30%, sem linfocitose; identificam muitos
como monócitos)
Linfócitos linfomatosos ou leucêmicos em pequeno número
(há Flog Blasts quando mais de 5- 10%)
Linfócitos com granulação ou vacuolização anormais
Hoiry cells geralmente aparecem como monócitos
No plaquetograma
Agregação, quando discreta (agregação acentuada sempre causa
Flag P/t oggregation)
Satelitismo plaquetário (há trombocitopenia sem flog)
citose, rouleaux, desvio à esquerda e Pelger, granulações tóxicas,
linfócitos atípicos e plasmocitose); outras, menos vezes.
Por outro lado, nos exemplos a seguir, os dados perdidos teriam
grande importância se fossem notados:
1. Policromatocitose sem anemia: com hemoglobina próxima ao
limite superior da normalidade, é sinal de anoxemia; próxima
ao limite inferior, sugere perda sanguínea recente.
2. Esferocitose, mesmo sem anemia, é um diagnóstico relevante;
explicaria litíase, subicterícia, etc. Às vezes, a máquina nota-a pela
elevação da CHCM.
48 Renato Failace & cols.
3. Acantocitose e corpos de Howell-Jolly indicam hipofunção esplê-
nica. Se forem notados em paciente esplenectomizado,.o achado é
irrelevante (porque já sabido); em paciente não-esplenectomizado,
entretanto, é altamente relevante, pois sugere doença inflamatória
crônica do trato digestivo, geralmente de difícil diagnóstico.
4. Leptocitose indica doença hepatobiliar; rouleaux indica eritrossedi-
mentação elevada.
S. A presença de eritroblastos e de mielócitos pode ser sinal de me-
tástases ósseas de tumor, mas é rara sem anemia.
6. O desvio à esquerda, as granulações tóxicas e os corpos de Dôhle
são discutidos no leucograma. A plasmocitose e os linfócitos atípicos
são fundamentais para o diagnóstico de viroses.
7. É desnecessário comentar a importância do achado de células
linfomatosas e leucêmicas. Não é raro vê-Ias em pequeno número,
ainda sem linfocitose significativa nem alterações numéricas das
demais séries.
A lista de exemplos poderia ser infindavelmente alongada. É fá-
cil compreender que o ganho geral na precisãodos números acompa-
nhou-se de certo retrocesso na citologia de casos pontuais.
Técnica e cuidados para a microscopia
São distendidas lâminas para exame das amostras incluídas nos
critérios anteriores. Nos laboratórios de grande porte, com centenas
de hemogramas/dia, os parâmetros de referência para esse fim costu-
mam estar incluídos no sistema: resultados que dispensarem mícros-
copia são liberados por interfaciamento com o computador central,
sem interferência humana. Naqueles que não passarem no crivo, o
resultado é impresso para avaliação pelo técnico sênior, e lâminas são
requisitadas. Havendo uma central inteligente e equipamento automa-
tizado, as lâminas são distendidas e coradas automaticamente a man-
do do sistema. Laboratórios menores imprimem todos os resultados
para aprecíá-los e julgá-los um a um.
O autor recomenda identificar as lâminas com o número do
registro do paciente, escrito na extremidade fosca da lâmina, a lápis
ou com tinta indelével. A coloração é feita em equipamento auto ma-
tizado ou manualmente, se o número de lâminas for pequeno, com
corantes Wright-Giemsa ou May-Grünewald-Giernsa. A procedência
Hemograma 49
e a qualidade dos microscópios depende da disponibilidade financei-
ra do laboratório, mas o autor recomenda que todos sejam equipa-
dos com objetivas de imersão de 50 aumentos e oculares Wide Field
de 10 aumentos. Essa combinação gera um campo microscópico no-
tavelmente amplo e nítido. O alto preço dessas objetivas é amplamen-
te compensado pelos resultados. Objetivas a seco não permitem igual
qualidade de visão; objetivas de imersão de 100 aumentos, mesmo
em microscópios de ótima qualidade, perdem em nitidez o que se
ganha em ampliação, limitam a extensão do campo examinado e
aumentam o tempo gasto para observar um número significativo de
células. O autor utiliza-as raramente, e só para ver células especiais
ou inclusões celulares.
O exame microscópico exige rigorosa disciplina. Começa-se pela
inspeção da série vermelha; para isso, devem ser focados campos
onde os eritrócitos tocam-se quase sem superposição; observam-se a
forma, as dimensões e a anisocitose (comparando com o VCM, o RDW
e examinando o histograma), a coloração (com especial atenção para
policromatocitose) e o empilhamento; deve-se julgar se os dados nu-
méricos, que devem estar sempre disponíveis ao observador, são con-
dizentes com o que é visto. A seguir, estima-se o número de plaquetas
e compara-se com a cifra contada.
Passa-se à série branca; para iniciar, comparando a contagem
fornecida com o número de leucócitos vistos por campo. Se o equi-
pamento não fornecer a fórmula, ou fornecer só fórmula simplificada
(de três elementos), a fórmula é feita, identificando-se e anotando-se
100 leucócitos, mas o exame é prorrogado a 200 se houver leucoci-
tose, porcentagem elevada de células de baixa frequência (basófilos,
plasmócitos) ou células anormais. Anotam-se os neutrófilos basto nados
em separado dos segmentados; como a fórmula é visual, cabe registrar
desvio à esquerda, se houver. Deve-se atentar para atipias linfocitárias
(especialmente se houver linfocitose ou neutropenia). Observa-se se a
fórmula é compatível com o grupo etário do paciente e com a fórmula
de três elementos fornecida pela máquina, se for o caso.
A experiência do observador não deve ser invocada para justificar
um encurtamento aquém de 90 segundos do tempo de observação. Ha-
vendo fórmula automatizada completa, analisam-se da mesma maneira
a série vermelha e as plaquetas e, se a fórmula for normal e o scatterplot
mostrar boa separação dos tipos celulares, observa-se (sem contar) ao
menos 20 neutrófilos para excluir desvio à esquerda (já que a máquina
não distingue bastonados e segmentados). A seguir, revisa-se a mor-
50 Renato Failace & cais.
fologia dos linfócitos; se for normal, sem plasmócitos, mielócitos ou
células mais raras, libera-se a fórmula fornecida pela máquina para o
computador do laboratório; o tempo gasto com essa microscopia sem
fórmula cai a cerca de 30 segundos.
As alterações notadas à microscopia devem ser transcritas nos
resultados. Dentre as usuais, algumas são objeto de quantificação pelo
próprio contador eletrônico: macro e microcitose pelo VeM, anisoci-
tose pelo RDW, etc. Outras, como a presença de leucócitos imaturos
(mielócitos, blastos) ou inconstantes (plasmócitos) transcrevem-se
incluindo-os nos 100 leucócitos da fórmula leucocitária.
Há alterações, entretanto, que não se relacionam com os dados
fornecidos pelas máquinas, e que é impossível ou inviavelmente tra-
balhoso converter em números ou porcentagens, como a policromato-
citose, a frequência dos vários tipos de pecilócitos entre os milhões de
eritrócitos, de linfócitos atípicos dentre os linfócitos normais - pois há
formas de transição - e várias outras.
E não basta anotar, de modo simplista, presença de policromato-
citose: identificar um eritrócito policromático a cada 10 campos mi-
croscópicos não é o mesmo que notar 10 eritrócitos policromáticos a
cada campo! Até a gravidez pode causar o primeiro achado; só uma
anemia hemolítica, raramente uma pós-hemorrágica, causa o segun-
do. Anotação idêntica em ambos os casos é um desserviço: há que
anotar a policromatocitose quantificada.
A adjetivação da magnitude de uma alteração ou da frequên-
cia de um elemento anormal é prática corrente e tradicional. Termos
como
(para grau da alteração) (para frequência do elemento)
leve
discreta
moderada
nítida
acentuada
considerável
raros
ocasionais
alguns
vários
muitos (as)
numerosos (as)
são amplamente empregados. A grandeza expressa por esses adjeti-
vos, entretanto, é subjetiva: depende demais dos olhos e da imagina-
ção dos que veem a lâmina e dos que leem os resultados.
O problema não é só brasileiro ou da língua portuguesa. Em
inglês são usados os seguintes termos:
Hemogromo 51
slight
mild
moderate
marked
rare
occasional
afew
many
Além deles, até a indesejável observação high band (ou low band)
é usada para dispensar a numeração de 100 leucócitos na fórmula
visual (manual), para obtenção de um valor percentual para os neu-
trófilos bastonados.
Publicações internacionais e uma recomendação antiga da OMS
preconizam semiquantijicação de 1+ a 4+ como critério mais repro-
dutível e uniforme. Os fabricantes das principais linhas de contadores
eletrônicos já a adotaram nos comentários sobre os resultados; pre-
feriram, entretanto, simplificá-Ia para 1+ a 3+. O autor recomenda
esse procedimento nos termos da Tabela 1.4.
I
TABELA 1.4
Semiquontificcçõo de 1+ a 4+ "-...
1+ = olteração notada só com especial atenção
(p. ex., policromatocitose em gróvida)
2+ = alteração notada no exame de rotina, mas não chamativa
(p. ex., acantócitos em esplenectomizados)
3+ = alteração óbvia, imediatamente notada
(p. ex., granulações tóxicas em paciente recebendo filgrastima)
4+ = alteração móxima, presente em grande número de células
(p. ex., policromatocitose em anemia hemolítica autoimune,
eritrócitos em alvo na hemoglobinopatia C homozigótica)
(No preferência por apenas 1+ o 3+, os conceitos 1+ e 2+ acima corresponderão o
1+, e os demais serão idênticos, só que poro 2+ e 3+.)
ERROS MAIS COMUNS
Há erros, ditos pré-analíticos, que decorrem de imperfeição da
amostra de sangue levada à máquina, não de mau processamento.
São numerosos e comuns:
1. Sangue coagulado: a demora na aspiração do sangue à coleta
permite ativação das plaquetas e da coagulação antes da ação
do EDTA.Quando a coagulação no tubo é completa, é facilmente
52 Renata Failace & cais.
notada pelo operador; o sangue é desprezado e nova coleta solici-
tada. Quando a coagulação é parcial, há consumo progressivo das
plaquetas, formação de filamentos dispersos de fibrina, às vezes
pequeno coágulo junto à rolha, e pode não ser notada. Algumas
vezes, a fibrina impede a aspiraçãoou entope a agulha aspiradora
do instrumento, e o resultado é rejeitado com o flag apropriado.
Outras vezes, a máquina aspira soro, com mais ou menos glóbulos,
variavelmente retidos na fibrina; o resultado é totalmente errado,
mas enganoso, pois mostra pancitopenia, porém a anemia tem
índices eritroides coerentes. Qualquer citopenia sem causa óbvia
exige cuidadosa inspeção da amostra de sangue.
2. Plasma derramado: a perda de plasma, por derramamento ao
abrir-se a rolha ou por vazamento, quando os glóbulos estão
sedimentados, causa um aumento harmônico das contagens e da
hemoglobina que facilmente passa despercebido. O operador deve
atentar para tubos sujos por fora, e o técnico sênior deve estranhar
valores hematimétricos elevados sem razões óbvias.
3. Material hemolisado in vitro: causa desproporção entre a dosa-
gem de hemoglobina, que permanece correta, e a contagem de
eritrócitos, erroneamente diminuída, com aumento impossível da
concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM). Deve-se
observar a cor do plasma, no sangue sedimentado ou centrifugado,
sempre que CHCM > 35%. Quando há hemólise significativa, os
estromas interferem na contagem de plaquetas, com resultados
aberrantes, geralmente comflag. O julgamento caso a caso pode
permitir que resultados de amostras com hemólise leve, com CHCM
ainda normal, sejam aceitos.
4. Anticoagulante (EDTA) em excesso, geralmente por volume de
sangue inferior ao apropriado ao tubo, causa desidratação dos
eritrócitos, só parcialmente corrigida pelo solvente usado no
contador eletrônico, e há diminuição do volume corpuscular e
dos parâmetros dele derivados. Quando o tubo contém EDTA em
solução, o sangue dilui-se excessivamente, com baixa paralela
das contagens e da hemoglobina. O hemo grama, feito do sangue
coletado em tubo para testes de coagulabilidade (nove partes
para uma de solução de citrato de sódio), expressa essa diluição;
a contagem de plaquetas baixa desproporcionalmente, porque o
citrato não impede a agregação.
Hemograma 53
5. Sangue velho ou malconservado: o sangue, in vitro, tem durabilidade
limitada. A temperatura alta e a trepidação no transporte aceleram a
deterioração: há hemólise, cariólise, cariorrexe e citólise dos leucó-
citos e agregação e lise das plaquetas. Conservado a mais de 20°C,
começa a putrefação após 48 horas. Os prazos usuais de conservação
adequada para contagens eletrônicas em sangue coletado em tubo es-
téril, mantido sem agitação, são: 26 a 35°C = 4 horas, 8 a 25°C = 12
horas, 1 a 7°C = 24 a 48 horas. O laboratório deve ser informado da
hora de coleta e das condições de transporte de materiais enviados.
Em postos de coleta afastados, a coleta tardia (após a passagem do
transporte diário) é possível: coleta-se o sangue, distendem-se duas
lâminas (identificadas e guardadas em caixa fechada, à temperatura
ambiente) e conserva-se o sangue em refrigerador até o transporte
e o processamento na manhã seguinte. O contador Cell-Dyn 4000
identifica no canal de fluorescência e conta os leucócitos em necro-
biose, pois a permeabilidade alterada das membranas permite-lhes
absorver fluoresceína, que marca os núcleos. A fração leucocitária
viável (WVF) aparece no resultado como decimal da unidade; nos
sangues recentemente coletados, WVF > 0,980.
6. Falta de homogeneização do sangue ao entrar na máquina: causa
aspiração incorreta, com excesso de plasma ou de glóbulos. O
resultado é totalmente errado, mas, como há compatibilidade
entre as cifras e os índices hematimétricos são coerentes, o erro
facilmente passa despercebido. Há necessidade de alto grau de des-
confiança para estranhar eritrocitoses ou anemias sem justificativa
aparente ou contagens de leucócitos incompatíveis com o aspecto
à microscopia. Nos aparelhos atuais, com transporte automático
das amostras e agitação incluída no sistema, o erro por falta de
homogeneização geralmente decorre de um excesso de sangue no
tubo, faltando espaço aéreo para a agitação apropriada.
7. Crioaglutinação: é um defeito intrínseco do sangue em exame,
mas pode ser dito pré-analítico, porque o fenômeno ocorre pelo
resfriamento à temperatura da sala (ou do refrigerador), antes da
entrada na máquina. A aglutinação dos eritrócitos faz contar dou-
blets ou triplets como um só glóbulo, a contagem é grosseiramente
falseada para menos, e o VCM para mais, gerando uma CHCM
impossível. Um resultado do Coulter STKS é visto na Figura 5.4, p.
139. Para corrigir o problema, geralmente basta aquecer o sangue
54 Renato Failace & cols.
em banho-maria a 37°C e processá-lo imediatamente. Em salas frias,
pode haver necessidade de aquecer os solventes com estufas sob as
mesas. Em casos extremos (crioaglutininas com título> 1.000), as
contagens podem ser impossíveis. Crioglobulinas em concentrações
altas podem causar gelificação do plasma e interferir na aspiração
da amostra; alguns instrumentos geramflag nessa eventualidade.
Podem também interferir na contagem de plaquetas, raramente na
de leucócitos.
Em todos os casos em que o problema pré-analítico gera defeito
irreversível na amostra (itens 1 a 5, anteriores), a repetição do exa-
me repetirá o erro. Nova coleta torna-se indispensável. A diplomática
função de pedir o retorno do(a) paciente para esse fim é uma tarefa
diária em laboratório que coleta mais de mil hemogramas por dia.
Há erros analíticos, decorrentes de mau funcionamento ou ma-
nipulação inadequada dos contadores eletrônicos e de interpretação
incorreta dos resultados da máquina e dos achados da microscopia.
Para notá-los, persiste a necessidade do alto grau de desconfiança, dos
operadores aos técnicos seniores, até a liberação dos resultados. Mes-
mo porque há erros inexplicáveis: a máquina fornece uma série de
hemo gramas impecáveis e, no meio deles, um, com a série vermelha
erroneamente elevada e/ou leucocitopenia espúria; repete-se, e tudo
está normal. Os erros analíticos serão discutidos com as determina-
ções hematimétricas especificamente afetadas.
Além desses erros, podem ocorrer trocas de material, erros na iden-
tificação, na transcrição, no fornecimento verbal, telefônico, por fax ou
intemet dos resultados, no processamento de dados, etc. Não há uma
solução geral para esse problema; sempre haverá uma previsão de erros
e consequente tolerância das partes envolvidas, quando ocorrerem.
Assim, qualquer resultado que suscite dúvidas na interpretação
exige reconferência e/ou repetição does) exame(s). O autor recomen-
da uma linha telefônica de ligação gratuita com esta frase impressa
nos resultados: dúvidas na interpretação ou inconformidades, consulte-
nos pelo fone 0800 ...
Quando um resultado duvidoso for proveniente de um labora-
tório que mereça confiança, deve ser repetido no mesmo, após con-
tato direto entre o médico requisitante e o patologista-clínico, para
esclarecimentos. Os pedidos de reconferência devem ser recebidos no
laboratório com o maior respeito e, naturalmente, a preço zero.
Hemogroma 55
EXPRESSÃO DOS RESULTADOS
A Figura 1.7 mostra o layout recomendado pelo autor.
HEMOGRAMA
linha e modelo do contador eletrônico usado (informar, aqui ou no fim)
ERITROGRAMA
Eritrócitos'
Hemoglobina
Hematócrito
VCM
HCM
CHCM
RDW
milhões/f.ll
g/dl
%
fl
pg
% (ou g/dl)
%
AQUI: observações (se houver) sobre a série vermelha, interpretação do histograma (se alterado),
reticulócitos % e If.ll (se foram contados)
lEUCOGRAMA
leucócitos If.ll
Neutrófilos % If.ll
(distinguir bostonodos e segmentados, se for notado desvio à microscopio)
linfócitos % If.ll
Monócitos % If.ll
Eosinófilos % If.ll
Basófilos % If.ll
(mielócitos, blostos e outros, se houver)
Com (ou sem) observação microscópica complementar (anotar o opção havido no caso)
AQUI: observações sobre o série bronco (se pertinentes)
If.ll
fl (se o laboratório tiver comprovação da estabilidade do VPM
e valores de referência próprios)
AQUI:observações sobre as plaquetas (se pertinentes)
PLAQUETAS
VPM
FIGURA 1.7
Layouf recomendado para resultado de hemograma .
• Eritrócitos, hemácias e glóbulos vermelhos são sinônimos perfeitos. O autor
prefere eritrócitos pela derivação grega coerente com leucócitos e demais nomes
de células, e pelo uso consagrado de derivados, eritrocitose, eritrocitopenia,
eritropoese e outros, impossíveis de derivar de hemácias. Glóbulo vermelhõ é
uma tradução popular de eritrócito.
56 Renato Failace & cols.
Salvo em instituições fechadas, com médicos iniciados na tecno-
logia do hemo grama automatizado, os laboratórios não fornecem aos
pacientes e/ou médicos requisitantes os resultados originais, gerados
nas impressoras dos contadores eletrônicos. As razões são várias:
• As abreviações e siglas, em inglês, os gráficos eflags são ininteligíveis
para os não-iniciados nessa tecnologia. Mesmo o aprendizado da
interpretação dos resultados de um tipo de máquina não implica
na compreensão dos resultados de outras; são todas diferentes.
• A entrega do resultado original, junto com uma transcrição para a
forma convencional, curioso costume de alguns laboratórios bra-
sileiros que usam contadores de pequeno porte, não deve ser feita.
Causa confusão ou a preferência pela transcrição com desprezo
da original; trabalho perdido. A inserção de células não descritas
pela máquina na fórmula, mas notadas à microscopia, geraria um
resultado duplo e ambíguo com risco de decisões médicas errôneas
por interpretação afoita de resultados incompreendidos.
• O interfaciamento entre os contadores e os computadores do la-
boratório permite a transmissão automática de todos os valores
numéricos originais para um layout próprio, com terminologia por
extenso, em português. A transmissão dos histogramas, por outro
lado, mantém-se difícil ou impossível. As valiosas curvas são sone-
gadas nos resultados, daí a necessidade de substituí-Ias por frases
esclarecedoras.