protocolo queimados

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
Todas as fórmulas tendem a superestimar a energia gasta quando comparada à taxa metabólica pela calorimetria indireta. Mensurar a energia por meio da calorimetria indireta tem sido o método mais confiável de calcular a energia gasta em queimados, sendo recomendada duas vezes/semana devido à grande variação do metabolismo para ajuste da terapia nutricional. 
Varia de acordo com o tamanho da queimadura 
Formula de Curreri,1978. 
	Kcal necessária por dia = 24 kcal x peso corporal normal em kg + 40 kcal x ASCT queimadas (máximo de 50 % de queimados)
É provável que está formula superestime o gasto de energia, excedendo assim o gasto real. 
ENERGIA • Grande queimado com extensão superior a 50-60% da área de superfície corporal total queimada (ASCT): 25 kcal/kg/dia (peso corporal habitual)
Ireton-Jones (2002) – estima o gasto calórico (Kcal/dia) pela fórmula abaixo.
	GEE= 1,784 – 11 (i) + 5 (p) + 244 (s) + 239 (t) + 884 (q)
I= idade P= peso S= sexo (feminino = 0, masculino = 1) T= diagnostico de trauma (0= ausente, presente = 1) Q= diagnostico de queimadura (0= ausente, 1 = presente)
A calorimetria indireta é o método mais confiável de se avaliar o gasto de energia em queimados. 
Para pacientes pediátricos não se tem um formulas especificas, a comumente usada é 
Galveston:
	1,800kcal/ m² + 2.200 kcal/m² de queimaduras 
Para crianças menores de 3 anos de idade
Mayes e cols.
	108 +(68 x peso em kg) + 39 x% da área queimada 
A Tabela 1 ilustra diversas fórmulas para cálculo das necessidades energéticas em pacientes queimados vigentes na literatura. Observa-se que a quantidade de energia estimada pelas fórmulas apresenta diferentes variáveis para realização do cálculo, que acarreta ampla variação dos resultados. As crianças precisam de maior requerimento de energia do que os adultos devido ao crescimento e maior atividade física, porém a extensão da superfície comprometida pela queimadura irá determinar a quantidade de energia necessária.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS 
Podem ser necessárias calorias adicionais para atingir as necessidades em razão de febre, sepse, trauma múltiplo ou estresse cirúrgico. 
Paciente com baixo peso: o ganho poderal de peso pode ser desejável.
Sobrepeso; a manutenção é a meta até que o processo de cicatrização esteja completo;
Obesos: podem estar em maior risco de infecção da ferida e ruptura do enxerto.
	Importante: Para obesos suas necessidades são maiores que as calculadas com o peso ideal e menor quando calculada com o peso real.
FONTE DE ENERGIA E IMUNONUTRIENTES 
CARBOIDRATO 50 % - 60% podendo chegar até 70% (sendo necessários o uso de insulina para manter a normoglicêmica)
Excelentes populares de proteínas
Vale ressaltar de que carboidrato em excesso podem agravar a hiperglicemia e causar diurese osmótica. 
Desidratação e dificuldades respiratórias. 
LIPIDIOS < 20 %
Fonte concentradas de calorias
Os ácidos graxos ômega 3 inibem os prostaglandinas e leucotrienos que são imunossupressores
Tem função de mielinização e desenvolvimento do cérebro e transportadores de vitaminas lipossolúveis. 
PROTEINA 20% - 25%
É aumentado devido ao catabolismo proteico, perda urinaria neoglicogenes e ao processo de cicatrização. 
Grande queimado: 2,0g/kg/dia
OLIGOELEMENTOS
Cu, Se e Zn em doses superiores a RDA ou DRI
IMUNONUTRIÇÃO
Glutamina: 0,5g/kg/dia
VITAMINAS
Vitamina C e A acima da DRI
A glicose é o primeiro combustível do sistema nervoso central e das células de sangue, sendo necessário no mínimo 120 g/dia para manutenção dessas funções. No adulto, a taxa máxima de oferta de glicose é de 4 a 7 mg/kg/min. No paciente hipermetabólico, grande parte da oxidação da glicose deriva da produção endógena de aminoácidos, que fornece 2-3 mg/kg/ min de glicose9. A taxa ideal de oferta de glicose é de 3-4 mg/ kg/min ou 50%-60%, podendo chegar até a 70% do total das calorias em forma de carboidratos, sendo necessário o uso de insulina para manter a normoglicêmica. 
A proteína necessária em queimados está aumentada devido ao catabolismo proteico, perda urinária, neoglicogênese e ao processo de cicatrização. Em geral, a oferta de 20%-25% de proteínas tem sido recomendada. Em crianças, sugere-se o fornecimento e 2,5 a 4,0 g de proteínas/kg/dia. A tolerância de crianças queimadas para tal oferta proteica irá depender de sua função renal e do balanço hídrico, que pode ser ponto crítico para atingir a meta proteica19. Em adultos, dependendo da porcentagem da área queimada, a quantidade de proteína pode variar de 1-5 a 2 g/kg/dia, com o objetivo de garantir um balanço nitrogenado positivo ou minimizar seu déficit, podendo chegar até 3-4 g/kg/dia se a queimadura for extensa9. 
Lipídios são excelentes fontes de calorias (9 kcal/g) e são importantes nas dietas, principalmente em crianças, pois têm função de mielinização e desenvolvimento do cérebro e transportadores de vitaminas lipossolúveis. Ácidos graxos essenciais, como ácido linoleico, são um importante componente para as membranas celulares e síntese de prostaglandina. A recomendação mínima desse aminoácido fica em torno de 2%-3% das calorias totais19.
Outro aminoácido é o ômega 3, sendo importante para a resposta imune, boa tolerância da dieta enteral e diminuição dos leucotrienos, além de possuir propriedades imunossupressoras5. A oferta de lipídios em pacientes queimados deve ser menor 20% do total de requerimento energético. A razão ômega 3: ômega 6 ainda não está bem estabelecida20.
 Bankhead R, Boullat J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. A.S.P.E.N. enteral nutrition practice recommendations. JPEN. 2009;33(2):122-67.
Curreri PW. Nutritional support of burn patient. World J Surg. 1978; 2(2):215-222.
Harrington DT. Terapia Nutricional em queimaduras. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. cap.115, p.1903-1918.