Caso clínico

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Paciente com 48 anos, feminina, raça amarela, casada, do lar, natural e 
procedente de São Paulo. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: 
Paciente realizou transplante renal doador cadáver em 5/6/6. Transfundiu 2 
unidades de concentrado de hemácias por queda de hemoglobina de 8,5 
(pré-tx) para 5,9 (2º PO). Não houve necessidade de diálise no período 
pós-transplante. Recebeu alta hospitalar no 9º PO, com creatinina de 1,8 
mg/dL e em uso de micofenolato mofetil (MMF), tacrolimus (FK), prednisona, 
amlodipina, atenolol, eritropoetina, valganciclovir, furosemida. Após consulta 
ambulatorial, reinterna em 20/6/6 por elevação da creatinina para 2,7. Neste 
momento estava 6 kg abaixo do peso da alta, referindo diarréia com 5 
evacuações ao dia havia 3 dias, sem produtos patológicos. Negava febre, 
oligúria ou disúria. Nível sérico do tacrolimus baixo, gasometria venosa com 
acidose metabólica leve. Paciente recebeu hidratação parenteral, reposição de 
bicarbonato, aumento da dose de FK para 16mg/dia, redução do MMF. Houve 
melhora da diarréia no 3º dia de internação, quando apresentou diurese de 
750mL em 24h e creatinina 3,6 mg/dL. Neste dia foi realizada biópsia do rim 
transplantado (18º PO). 
DADOS DO TRANSPLANTE: 
Características do doador: feminina, 54 anos, creatinina 1,65 mg/dL no dia da 
retirada do rim. Causa do óbito: morte encefálica por hemorragia 
subaracnóide. Tempo de isquemia total: 19 horas. Biópsia tempo zero: 
necrose tubular aguda. Perfil imunológico: Painel classe I 0%, classe II 58% 
(13/4). HLA com 5 incompatibilidades (A, B e DR). Tipagem sangüínea: ambas 
A+. Crossmatch por citotoxicidade direta por complemento (CDC) NEGATIVO 
para linfocitos B e T, inclusive com adição de anti-globulina humana (AGH) e 
negativo para linfócitos T (soro do receptor de 13/4). Sorologias negativas 
para vírus de hepatites B e C e HIV. Toxo: IgG neg, IgM neg. CMV: IgG pos e 
IgM neg. Dados da cirurgia: implante do enxerto em fossa ilíaca direita, 1 
artéria, 1 veia, Gregoir modificado; cirurgia sem intercorrência. Indução com 
antitimoglobulina (ATG) por 8 dias (dose total 975mg) e metilprednisolona 
(MP). Imunossupressão com prednisona (0,5mg/kg/dia), MMF (2000mg/dia) e 
FK (14mg/dia). 
ANTECEDENTES PESSOAIS: 
Realizou laparotomia exploradora aos 5 meses de vida, por “obstrução 
intestinal”. 
Insuficiência renal crônica terminal diagnosticada havia 9 anos após quadro 
urêmico, tendo por etiologia, glomerulonefrite crônica não especificada. Fez 
hemodiálise por 8 anos, e nos últimos 7 meses em diálise peritoneal (CAPD) 
por falta de acesso vascular. Diurese residual: 1000mL/dia. Teve 2 fístulas 
artério-venosas confeccionadas (primeira não funcionou, segunda perda por 
trombose após 2 anos). Hipertensão arterial sistêmica (HAS) desde o 
diagnóstico de insuficiência renal. Obesidade leve. Transfusão de 6 
concentrados de hemácia durante programa dialítico. Nega tabagismo, 
etilismo, ou uso de drogas injetáveis. 
EXAME FÍSICO: (realizado em 20/6) 
● Bom estado geral, descorada, hidratada, anictérica, afebril. Lúcida e 
orientada. PA 120×60. FC 76. FR 24. Peso: 74 kg. 
● Ausculta cardíaca: ritmo regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, 
sopro sistólico em foco aórtico 2+. 
● Ausculta pulmonar normal; Circulação colateral em tórax. 
● Abdomen: globoso, indolor à palpação, sem visceromegalia, sem ascite. 
Enxerto em FID indolor. Ferida operatória com 3 cm de deiscência e 
secreção sero-hemática, sem hiperemia. RHA presentes. 
● Extremidades: edema 1+ em membros inferiores. Pulsos distais amplos 
e simétricos. Pele: sem exantema nem petéquias. 
● Exame Neurológico: sem alteração. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Data Creatinin
a 
(mg/dL) 
Uréia 
(mg/dL) 
Hb 
(g/dL) 
Diurese 
(mL) 
Na / K 
(mEq/L) 
nsFK 
(ng/mL) 
Outros: 
5/6 
(pré-t
x) 
13,8 204 8,5 ? 145 / 
4,4 
– 
6/6 10,8 199 7,0 1500 143 / 
4,4 
– 
8/6 7,8 169 8,1 2250 152 / 
3,7 
– Linfócitos 300 
12/6 2,1 70 7,6 > 500 144 / 
3,1 
– Linfócitos 200, CD3 7. 
13/6 1,8 66 7,3 > 500 144 / 
3,9 
– Glicemia 94 
19/6 2,7 87 7,9 ? 141 / 
4,6 
5,7 Linfócitos 200, 
eosinófilos 0, DHL 404 
21/6 2,9 83 7,1 ? 142 / 
4,4 
– Mg 1,9, Cl 116, DHL 
362, PCR 124, 
plaquetas 417.000 
23/6 3,6 112 7,0 750 141 / 
3,5 
11,5 PCR < 1, DHL 358, Mg 
1,8, eosinófilos 0. 
● 21/6: Urinálise: pH 5,5; densidade > 1030; proteínas 1g/L; 4 leucócitos e 
5 hemácias por campo; raros cilindros granulosos. Urocultura positiva 
para ​​Escherichia coli multi-sensível (30.000 UFC/mL). Exames de fezes, 
incluindo protoparasitológico, pesquisa de microsporidia, isospora, 
cyclospora, blastocystis, cryptosporidium e leucócitos negativos. 
● US doppler (21/6): Sem evidência de coleções ou dilatação do sistema 
coletor. Anastomoses arterial e venosa pérvias. Aumento difuso e não 
homogêneo nos índices de resistência das artérias intra-renais. 
Ecogenicidade normal. 
Microscopia Óptica 
BIÓPSIA NO TEMPO ZERO: Rim com glomérulos preservados, presença de 
necrose tubular aguda. Artérias não vizualizadas. Foram vistas somente 
arteríolas que não mostraram alterações histológicas. 
Necrose 
Tubular Aguda- Tempo Zero 
BIÓPSIA NO 17º PO: Persistência de necrose tubular aguda, agora em 
regeneração. Dois glomérulos mostraram-se isquêmicos. Nesta biópsia 
evidenciou-se arteríoloesclerose hialina. Artérias não evidenciadas também 
nesta biópsia. Atrofia e fibrose intersticiais em cerca e 5% do material 
examinado. Ausência de infiltrado inflamatório caracterizando rejeição. 
NTA em 
regeneração com arteríoloesclerose hialina e glomérulo hialinizado 
BIÓPSIA NO 32º PO: Sem alteração da intensidade de fibrose e atrofia tubular. 
Ausência de infiltrado inflamatório caracterizando rejeição aguda. Glomérulos 
sem alterações.Evidenciada artéria interlobular com proliferação fibrointimal, 
carcterizada por proliferação de miocitos e ruptura de membrana elástica 
interna duplicada ao PAMS. 
Proliferação intimal com miocitos evidentes 
C4d 
positivo em mais do que 50% dos capilares peritubulares 
através de técnica de imunofluorescência indireta. 
Conclusão diagnóstica: Os achados de Necrose Tubular Aguda, C4d positivo 
em capilares peritubulares e “cross match” positivo, apontam para o 
diagnóstico de Rejeição Aguda Mediada por Anticorpo.