Saúde Coletiva II resumão

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RESUMO 3° BIMESTRE – SAÚDE COLETIVA
DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTÁRIA 
O que é cárie dentária? 
- Antigamente: O dente estava hígido ou o dente estava cavitado.
- Últimas décadas pesquisas demonstraram que o desenvolvimento dos sintomas da doença cárie envolvem uma gama complexa de alterações no esmalte dentário, desde a dissolução microscópica de cristais até a lesão clinicamente detectável carie em estágio subclinico já é considerada um sinal da doença. 
Doença Cárie: 
- A cárie é o resultado (sinais e sintomas) de uma dissolução química da estrutura dentária causada pelos eventos metabólicos ocorrendo no biofilme (placa bacteriana) que cobre a área afetada.
- É a doença mais prevalente, atingindo indivíduos de países industrializados, do terceiro mundo, afetam pessoas de todas as idades e classes sociais. - Maior parte dos recursos humanos e materiais utilizados em odontologia. 
Fatores etiológicos, determinantes e modificadores da doença cárie:
Fatores Etiológicos: Sem a presença deles a doença não ocorre: substrato, hospedeiro e microflora. 
Newbrun adicionou fator tempo
Fatores Modificadores – são características das diferentes culturas.
Exemplo: classe social, comportamento, conhecimento, atitudes, renda, escolaridade.
Extrínsecos 
Fatores Determinantes – biológicos - são os mesmos nas várias populações.
Exemplo: Saliva, Higiene, Dieta, Fluor, Microrganismos Cariogênicos.
Intrínsecos 
Por que a odontologia restauradora fracassou? 
“Era da odontologia restauradora”
Diagnostico e tratamento da doença paciente chega com a doença e nos tratamos o que ele necessita – restauração/ endodontia/ próteses / raspagens.
Reparo da lesão já estabelecida
Tratamento pacientes com alto risco e baixo risco eram tratados da mesma maneira
- As evidências do fracasso da odontologia restauradora e o conhecimento científico atual fizeram com que o diagnóstico da doença cárie sofresse modificações drásticas, ou seja, passou da simples enumeração de lesões para um diagnóstico dos fatores etiológicos, determinantes e modificadores da doença. 
- Troca de restaurações indevidas ocasiona um aumento do tamanho do preparo, diminuição do tempo de vida da restauração e há maior risco de tratamento endodôntico Ciclo Restaurador Repetitivo. 
- Variedades de diagnostico e concordância no tratamento da carie, leva ao sobretratamento, ou seja, a realização de procedimentos desnecessários, como restaurações e selantes, também leva ao CRR.
 
Odontologia restauradora – simples enumerações das lesões
Odontologia de promoção – fatores etiológicos, modificadores e determinantes da doença atuantes no individuo ou na população.
Diagnóstico da doença cárie 
Anamnese 
Exame clínico
Exame radiográfico
Exames complementares: 
Dieta; 
Saliva; 
Microflora Cariogênica
ANAMNESE:
- Motivo da consulta
- Histórico de saúde 
Síndromes que diminuem o fluxo salivar
Diabetes, hipertensão arterial, pacientes idosos, tratamento radioterápicos
Medicamentos que diminuem o fluxo salivar
Anti-histamínicos, antidepressivos, agentes ansiolíticos, reguladores de apetite, anti-hipertensivos, diuréticos.
Medicamentos com sacarose
Medicamento – produzidos na forma de xaropes açucarados; pastilhas à base de açúcar 
Asmáticos – inaladores 
Checar os constituintes de uma droga 
Antibióticos, xaropes, tônicos.
- Hábitos alimentares
Frequência
Quantidade de consumo de carboidratos fermentáveis. 
- Hábitos de higiene bucal
Frequência
Produtos utilizados
Capacidade de remover o biofilme (índice de placa visível e sangramento)
- Uso de fluoretos
Água potável 
Dentifrícios 
Suplementos 
Bochechos 
Aplicação profissional
- Outros:
Análise sócio-econômica 
Condição socioeconômica 
Moradia 
Escolaridade
Profissão (doceiros, cozinheiros, provadores de alimentos, balconistas de confeitarias).
Última visita ao dentista 
Preocupação do paciente com sua saúde oral
Exame das lesões de cárie 
- Lesão é o sinal da doença.
- O primeiro sinal clínico da doença é a perda de translucidez do esmalte que adquire o aspecto de mancha branca. 
- A doença cárie causa um desequilíbrio do processo des-remineralização resultando na saída de íons do tecido dentário com consequente destruição localizada deste e formação da lesão de cárie. 
- Os sinais da doença podem ser classificados em uma escala que vai desde a perda mineral do nível ultra-estrutural até a destruição total do dente se o processo não for interrompido.
- Essas alterações (mancha branca) representam um aumento na porosidade do esmalte, indicando perda de mineral do tecido dentário. 
Zona superficial – camada externa do esmalte
Corpo da lesão – localização da mancha branca do esmalte.
Zona escura
Zona transparente
Pré-requisitos para a detecção e o diagnóstico de cárie:
- Para realizar o diagnóstico das superfícies dentárias quanto à presença ou não de lesão, 
Devemos: 
Limpar 
Isolar 
Secar a superfície dentária.
Devemos observar: 
Tipo da lesão – Esmalte/Dentina.
Atividade da lesão – Ativa/ Inativa
Localização – proximal/vestibular/radicular/
 oclusal.
-Limpeza dos dentes: mais efetiva se o biofilme removido por meio de escovas ou jato de bicarbonato.
 -Secagem dos dentes com seringa tríplice.
- Quando uma lesão de mancha branca (MB) é visualizada somente com o esmalte totalmente seco, essa penetrou aproximadamente metade da sua extensão.
- Quando uma lesão de mancha branca é visualizada com superfície úmida, essa penetrou toda a extensão do esmalte e pode estar em dentina.
Atividade de cárie
- A evidência mais forte para a atividade de cárie é a presença de lesões de cárie ativa (cavitada e/ou não cavitada) no momento do exame. 
- Quantas lesões estão presentes e onde as lesões estão localizadas. 
- Avaliação da atividade ou não da lesão 
Em esmalte
MB rugosas ou opacas indicam atividade. 
MB lisas, brilhantes ou castanhas indicam inatividade, bem como afastadas da margem gengival e sem placa. 
Outros fatores preditivos de atividade da lesão em esmalte: presença de biofilme, inflamação gengival. 
Em dentina 
Ativa: Tom amarelo-claro e aspecto úmido, estrutura amolecida. 
Inativa: Cor marrom escura ou preta, endurecida. 
- O exame tátil (sonda ou cureta) pode ser realizado para verificar a consistência da lesão, sendo um auxiliar para detectar sua atividade ou inatividade. 
Susceptibilidade da superfície oclusal ao processo da doença cárie 
- Mais susceptível ao processo da doença cárie: 
Presença de sulcos e fissuras profundas. 
- A crença de que 99% das superfícies oclusais desenvolveriam lesões pela impossibilidade de limpeza, direcionou o diagnóstico e o tratamento desta superfície no sentido de eliminar ou obliterar sulcos e fissuras. 
Avanços da década de 90 em relação à lesão de sup oclusal 
- A diminuição da prevalência de carie em algumas populações e o conhecimento do processo da carie na superfície oclusal – mudanças no diagnostico e tratamento desta superfície.
- Viabilidade das bactérias no fundo da fissura – as bactérias no fundo da fissura não são viáveis e as lesões de carie desenvolvem-se nas paredes laterais da entrada da fissura, acesso a remoção de placa e ação do flúor.
- Desgaste funcional propicia remoção do biofilme 
- Selamento biológico - pode haver mineralização da placa e até preenchimento de toda a fissura que acaba por oblitera-la
Características (formato) das lesões de cárie nas superfícies oclusais e proximais:
Na superfície oclusal a forma da lesão tem orientação de triângulo com a base voltada para a dentina e o ápice para superfície oclusal. 
Na superfície proximal a forma da lesão tem orientação de triângulo invertido com a base voltada para a oclusal e o ápice para dentina. 
Método tátil de inspeção das lesões: Sistema Americano-Sonda:
 - Tradicional exame tátil que utiliza espelho bucal e sonda exploradora para o exame.
“Considerava lesão de cárie qualquer área que prendessea ponta do explorador, requerendo força de tração para remover”. 
- Atualmente, a maioria dos pesquisadores contra-indica o uso da sonda para “explorar” a lesão porque: 
Outros fatores além de presença de cárie podem interferir na retenção da sonda na fissura. Que são anatomia do sulco oclusal, formato da sonda, pressão do examinador sobre o dente.
Pode causar iatrogênia, acelerando o processo carioso.
Serve como meio transmissor de MO para outros dentes, porque transmite as bactérias de um dente para os outros.
Não melhora o diagnóstico comparado ao exame visual (método europeu). 
Diagnóstico das lesões em dentina
 - Lesões abertas Colapso do esmalte e formação de cavidade;
- Lesões fechadas Esmalte intacto (cárie oculta), opacidade e translucidez do esmalte.
- Indícios visuais da presença de lesão em dentina incluem opacidade e translucidez da estrutura do esmalte delineando o sulco, principalmente se associado à presença de microcavidades. 
ASPECTOS CLÍNICOS E HISTOLÓGICOS DAS LESÕES EM DENTINA
	ZONAS
	CARACTERISTICAS
	Necrótica
	Dentina desorganizada, placa, restos de alimentos.
	Infectada
	Grande invasão bacteriana, desorganização irreversível do colágeno.
	Afetada (contaminada)
	Poucas bactérias, sem desorganização do colágeno e remineralizável.
Exame radiográfico como auxiliar no diagnóstico de lesões de cárie:
É um excelente auxiliar de diagnóstico de lesões de cárie. 
Permite observar a presença de zonas desmineralizadas em áreas inacessíveis ao exame visual: 
Lesões interproximais e oclusais.
Permite determinar a profundidade da lesão. 
Vantagens: 
Permite determinar a profundidade da lesão 
Permite controlar o desenvolvimento da lesão 
A técnica radiográfica interproximal ou bite wing é a indicada para o diagnóstico de cárie
Desvantagens: 
Estágios iniciais da lesão em esmalte não podem ser detectados de forma precisa 
Não permite sempre distinção entre lesões cavitadas e não cavitadas.
Podemos obter um falso positivo, onde na radiografia vemos uma lesão e clinicamente não há lesão.
Geralmente subestima a profundidade da lesão.
Nos casos onde há evidente lesão em dentina, à sensibilidade do método é boa.
- Aproximadamente 0,5 mm de esmalte é desmineralizado antes de ser visualizado pelo exame radiográfico e apenas quando toda a espessura do esmalte é envolvida pelo processo carioso é que se detecta a presença de uma zona radiolúcida. 
- A radiolucidez não corresponde necessariamente à presença de cavidade. 
A lesão interproximal, demora aproximadamente 8 anos para se estender do esmalte para a dentina do paciente e tornar-se cavidade.
Periodicidade do exame radiográfico interproximal:
- Depende do risco de cárie individual 
Baixo risco: ANUAL
Alto risco: 6 MESES
Separação interdentária:
Objetivo: Suprir a deficiência do exame radiográfico que não pode distinguir entre lesões cavitadas e não cavitadas. 
Técnica: Aplicação de um elástico separador ortodôntico (metade abaixo do ponto de contato) por 24 a 48 horas. 
Remover o elástico, tendo acesso visual à superfície. 
Desvantagens: 
Necessita de duas sessões; 
É doloroso no paciente adulto. 
Considerações finais
A carie é uma doença multifatorial, que depende da sociedade onde o individuo vive, e a presença dos fatores determinantes e modificadores para se instalar
Após a identificação da doença através de exame clinico e radiográfico, devemos interferir no fator etiológico, modificador causal da doença no paciente.
CONTROLE MECÂNICO DO BIOFILME DENTAL
PLACA BACTERIANA 
Massa bacteriana mole e aderente que se deposita continuamente sobre a superfície dos dentes, não sendo eliminada através de bochechos com água, jatos fortes de ar nem através da mastigação de alimentos duros ou fibrosos. 
BIOFILME DENTAL
Comunidade bacteriana, em uma matriz composta por polímeros extracelulares, aderidas entre si e/ou à interfaces ou superfícies sólidas.
ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO DO BIOFILME
Cavidade bucal Possibilita a instalação e o desenvolvimento de uma flora bacteriana de grande complexidade
Diversidade de seus habitats e a presença de ecossistemas localizados. 
Aquisição de uma microbiota oral residente:
FETO UTERO Boca Esteril 
Nascimento – início do processo de colonização. 
Erupção dos dentes: 
Complexidade da flora aumenta 
Facilitam a adesão e o desenvolvimento bacteriano. 
Estabilidade – adultos jovens. 
O meio bucal 
Todas as superfícies da cavidade bucal se apresentam cobertas por um filme proteico de origem salivar, extremamente fino, e estão constantemente sujeitas à colonização bacteriana. 
Saliva - 1 ml: 
Contém 200 milhões de microrganismos
300 espécies diferentes Microbiota sofisticada – Convivem em equilíbrio com o hospedeiro. 
Sulco gengival – Fluido tissular: Depende do grau de inflamação da gengiva. 
2 tipos de superfícies para a colonização bacteriana: 
Tecidos moles: Palato, Bochecha, Língua – Constante renovação epitelial 
Superfícies dentárias duras: Esmalte, Superfícies radiculares expostas e outras superfícies: Dentina; Implantes; Aparelhos ortodônticos e protéticos; Restaurações - Remoção mecânica. 
O habitat específico para as bactérias da placa 
- Habitat: Área específica que abriga uma determinada flora bacteriana. 
Dentes – superfície oclusal
A flora de um habitat se desenvolve através de uma série de estágios: COLONIZAÇÃO.
- Acesso: Os microrganismos devem ser capazes de se introduzir no habitat e serem transmitidos de um habitat para outro. 
- Bactérias são imóveis: Conduzidas até um habitat por um objeto animado ou inanimado. 
- Reservatórios de bactérias: Sobrevivem e Transferem para um novo habitat. 
A língua, amígdalas, e a mucosa bucal atuam com reservatórios de bactérias Condições favoráveis podem colonizar bolsas periodontais. 
Diabetes
Estresse
Doença sistêmica
Medicamentos
O dorso da língua é um importante reservatório para o Streptococcus mutans Importância da higienização da língua.
FORMAÇÃO DA MATRIZ DA PLACA
Após 2 a 4 horas
Película adquirida 
Camada acelular fina, constituída por proteínas salivares adsorvidas que separa a saliva das superfícies dentárias. 
Espessura varia de 2 a 10 µm. 
Base para adesão de microrganismos formando a placa dental. 
Função: Proteção do esmalte contra abrasão e atrito. 
Adsorção da primeira camada de moléculas: Ocorre imediatamente após a limpeza. 
FORMAÇÃO E COMPOSIÇÃO DA PLACA DENTAL 
- Primeiro requisito formação da placa dental Existência de uma superfície sólida. 
Superfícies dentárias revestidas pela película adquirida. 
1 mg de placa dental – 200 milhões de bactérias. 
As bactérias pioneiras iniciam a colonização da superfície dentária: minutos após a profilaxia dos dentes Processo de sucessão bacteriana. 
- Primeiras células a se aderirem à película – cocóides. 
As bactérias se apresentam isoladas ou agregadas, sobre ou no interior da película. 
Primeiras horas: Bactérias começam a se proliferar formam pequenas colônias de organismos morfologicamente semelhantes. 
- Os primeiros colonizadores da superfície dentária
Streptococcus do grupo mutans S. sanguis; S. oralis; S. mitis 
95% dos estreptococos, 56% da microflora inicial da placa. 
- 4 horas após a limpeza
Número pequeno de bactérias: 1000 -10.000 bactérias/mm2 de superfície dentária. 
Tipos cocóides e coco-bacilares (estreptococos e actinomices).
- Após 24 horas 
O número de bactérias aumenta de 100 a 1000 vezes devido ao desenvolvimento da flora normal e não patogênica. 
- Placa bacteriana visível clinicamente após 2 dias
Acúmulo de placa após 2 dias, em um jovem com dentes e gengivas sadias. 
Mesmo em uma boca saudável, o acúmulo de placa ocorreu nas áreas de “estagnação”. 
- A partir do terceiro dia bactérias filamentosas podem ser encontradas na superfície da placa predominantemente cocóide. 
- Após 3-4 dias a espessura da placa recém-formada aumenta drasticamente, alcançandoseu máximo após 7 dias.
Aumenta a variedade de microrganismos, predomínio de bacilos longos gram-negativos e gram-positivos. 
Biofilme bem estabelecido e organizado
EVIDÊNCIA DA CÁRIE COMO DOENÇA INFECCIOSA
KEYS, P.H. The infectious and transmissible nature of experimental dental caries. Findings and implications. Arch Oral Biol, v.1, n.4, p.304-320, 1960. 
OBJETIVO: demonstrar a natureza infecciosa e transmissível da cárie dentária em hamsters e em ratos Osborne Mendel.
Este estudo mostra que a atividade de cárie INFECCIOSA E TRANSMISSÍVEL.
O grupo mais cariogênico foi do GRUPO MUTANS, especialmente S. mutans e S. sobrinus
Atualmente, o conceito de cárie como doença infecciosa e transmissível está sendo abolido, sendo uma quebra de paradigma no ensino da cariologia. 
Isto porquê:
A carie é uma doença infecciosa?
As bactérias que provocam a carie não são estranhas a boca de nenhuma pessoa
Elas são adquiridas no meio ambiente onde as crianças vivem
Não há uma espécie bacteriana única responsável pela carie
A carie é uma doença transmissível?
As bactérias adquiridas não provocam doença
Maus hábitos são sim transmitidos
Como evitar uma doença infecciosa e transmissível?
Antimicrobianos
Vacinas
HIPÓTESE ATUAL PARA EXPLICAR O PAPEL DA PLACA BACTERIANA NA ETIOLOGIA DA CÁRIE DENTÁRIA
- Hipótese da placa ecológica (MARSH,1994)
MO associados à doença também podem estar presentes em locais sadios, porém em níveis clinicamente irrelevantes.
Repetidas condições de pH baixo na placa após frequentes ingestões de açúcar favoreceram o crescimento de espécies acidúricas e acidogênicas (ácido-tolerantes) – S. mutans e lactobacilos.
Nesta hipótese a cárie é uma consequência de mudanças no equilíbrio da microbiota residente na placa provocada por alterações nas condições locais (pH baixo na placa ou diminuição da limpeza de açúcar devido a baixo fluxo salivar) FAVORECE A DESMINERALIZAÇÃO.
AQUISIÇÃO DA MICROBIOTA CARIOGÊNICA
Li Y, Caufield PW. The fidelity of initial acquisition of mutans streptococci by infants from their mothers. J Dent Res 74: 681-5,1995.
Através da tipagem molecular, os autores observaram que os genótipos de S. Mutans de crianças eram idênticos ao de suas mães em 71% dos casos.
As mães são reservatórios naturais de aquisição de S. mutans pelos bebês:
Quando os níveis salivares da mãe eram superiores a 100.000 UFC/ml as crianças tinham 9 vezes mais chances de serem colonizadas do que em níveis salivares mais baixos 
JANELA DE INFECTIVIDADE 
- Período de máxima suscetibilidade à infecção cariogênica 
- Período crítico para a aquisição primária do Streptococcus mutans
- As janelas de infectividade aceitas hoje são: 
19 a 31 meses de idade 75% da colonização
6 anos primeiro molar permanente
13 anos segundo molar permanente
A transmissão de hábitos e costumes em relação... Kramer,2000
PREVENÇÃO E CONTROLE DA ATIVIDADE CARIOGÊNICA 
Evitar ou retardar a transmissão precoce da microbiota cariogênica da mãe para a criança pela redução temporária dos reservatórios maternos de S. mutans – especialmente durante a janela de infectividade (Clorexidina). 
O controle dos contatos salivares frequentes do binômio mãe-filho. 
Desorganização da placa – higiene bucal. 
CONTROLE MECÂNICO DA PLACA DENTAL
Métodos de controle pelo paciente (autocuidado) 
Escovação - 2x ao dia/superfícies livres dos dentes 
Diferentes técnicas
Escovas cerdas macias
Uso do fio/fita dental - limpeza interproximal 
Dentifrício 
Efeito adicional de limpeza
Meio de veiculação de flúor.
 
Agentes evidenciadores de placa
Meio de controle da qualidade de higiene. 
HIGIENE BUCAL DO BEBÊ 
A higiene bucal deve ser iniciada o mais cedo possível, preferencialmente, antes de irromperem os dentes. 
A hora do banho é o melhor momento, assim não removeremos a proteção que o leite materno confere a mucosa bucal do bebê. 
Escova dental
”joelho-joelho” 
Dentifrício 
Fio dental 
Massageador gengival
É um dispositivo massageador feito de um material macio e de fácil limpeza.
Se usado como escova dental tomar cuidado, recomenda-se apenas para massagear. 
Uso recomendado - 3 a 12 meses de vida (movimentos circulares) 
Evidenciador de placa 
Auxilia o paciente a verificar a qualidade da limpeza executada. 
Ex.: solução de eritrosina a 2% 
Agentes mecânicos: 
Escova dental 
Fio dental
Dentifrícios 
Limpador de língua 
Escova dental ideal: 
A cabeça deve ser pequena o bastante para ser manipulada eficazmente .
As cerdas devem ser de comprimento uniforme. 
A textura deve permitir um uso eficaz, sem causar danos tanto aos tecidos moles como aos duros. 
A escova deve ser fácil de ser mantida limpa. 
O cabo da escova deve ser largo e grosso o suficiente para permitir uma “pega” firme e um bom controle.
- Métodos de desinfecção 
Escovas: sanitizadas/desinfetadas e trocadas em períodos de tempo regulares. 
Lavar a escova após seu uso, remover o excesso de água e borrifar um anti-séptico acondicionado em frasco spray (adquirido em farmácias de manipulação) em todas as direções da cabeça das escovas, particularmente nas cerdas. Guardar a escova no armário do banheiro. (Souza Silva, 2008)
Escova elétrica: 
- Indicações:
Após tratamento periodontal de paciente não cooperativo 
Crianças pequenas 
Idosos 
Portadores de aparelhos ortodônticos 
Portadores de deficiências 
Acidentados 
TÉCNICAS DE ESCOVAÇÃO:
Não há nenhuma diferença significante entre os métodos de escovação ou tipos de escovas na capacidade de remoção de placa bacteriana. 
Adequação a habilidade do paciente. 
A variável no controle de placa é o paciente. 
Posição de Starkey: 
Independente da técnica utilizada. 
Em crianças de pré-escolar e com pouca habilidade manual. 
Criança deve ficar em pé, na frente e de costas para mãe ou pessoa que vai executar a escovação e encostar a cabeça contra ela. 
Técnica de Fones Indicada para crianças na idade pré-escolar, menos hábeis. 
Faces vestibulares e linguais são movimentos circulares.
Faces oclusais é no sentido ântero-posterior com a escova posicionada paralela ao plano oclusal ou incisal.
Nos dentes anteriores na região palatina posiciona-se a escova verticalmente em relação ao longo eixo do dente.
Técnica de Stillman modificada Aconselhada para crianças com mais de 7 ou 8 anos, mais habilidosos.
Baseia na ação vibratória das cerdas combinada com um movimento de deslizamento da escova no sentido do longo eixo dos dentes. 
Grande vantagem de massageamento gengival.
A escova é colocada na linha mucogengival, com seu longo eixo das cerdas apontado lateralmente contra a gengiva e estas vão deslizar da gengiva para oclusal e incisal.
Os movimentos são iguais para os arcos superiores e inferiores.
Movimento da escova é no sentido ântero-posterior (superfície oclusal ou incisal) Região palatina ou lingual anterior a escova deve estar na posição vertical.
Técnica de Bass 
As cerdas de uma escova extra-macia deverão estar aplicadas contra o dente , determinando um ângulo de 45º entre as cerdas e a coroa dental. 
As cerdas ficarão dirigidas para a apical dos dentes superiores e inferiores localizadas no sulco gengival. 
A escova deve ser ativada com pressão suave.
Quando a gengiva for sadia é a técnica indicada.
FIO OU FITA DENTAL
FORMA secção achatada ou circular 
FUNÇÃO remoção da placa bacteriana 
MODO DE USAR:
Tomada do fio 
Posicionamento para dentes superiores
Posicionamento para dentes inferiores
Movimentos de cima para baixo 
Uso da escova interdental Uso em espaços interdentais amplos como consequência da perda de suporte periodontal.
MEIOS SUPLEMENTARES DE LIMPEZA
ESCOVA UNITUFO:
Para áreas de difícil acesso 
Pacientes portadores de aparelho ortodôntico e protético 
Raspadores de Língua: 
Função: remoção da saburra do dorso da língua. 
Modo de usar:
Passar sobre toda a extensão da língua de trás para frente 
Lavar o aparelho e enxaguar a boca
Repetir de3 a 5 vezes
Fazer higiene bucal
TENDÊNCIAS ATUAIS PARA CONTROLE DA DOENÇA CÁRIE
O que mudou na Cariologia e sua aplicação prática?
- Cárie NÃO É uma doença infecciosa e transmissível, e sim faz parte de um grupo de doenças não comunicáveis como câncer, diabetes e doenças cardiovasculares (OMS, 2015). 
Assim, não se transmite por beijo ou colher. 
Também não é uma doença herdada.
- O que mães e pais transmitem são hábitos, costumes e atitudes.
- Reduzir cárie não tem um caminho simples como eliminar um tipo de microrganismo ou aumentar a resistência do dente
O QUE FAZER ENTÃO??? cuidar com a higiene e alimentação 
CONCLUSÕES 
Cárie é uma doença não passível de ser erradicada porque ela é provocada por bactérias naturais da boca de todos quando da exposição à açúcares da dieta.
Lesões de cárie se formam e progridem nos dentes de todos durante toda a vida, porém essas podem ser paralisadas ou parcialmente revertidas.
SELANTES DE FOSSULAS E FISSURAS
Tratamento da doença cárie 
Concepção antiga: Procedimentos restauradores de cavidades nas superfícies dentárias. 
Hoje: Observação e Controle da doença. 
Remoção mecânica do biofilme
Controle da dieta
Aplicação de flúor
Tratamento tradicional INVASIVO 
Tratamento restaurador: Não garante o controle do desenvolvimento da doença cárie no indivíduo
CICLO RESTAURADOR REPETITIVO – Nos sabemos que quando o paciente parte para a restauração, isso se torna um ciclo repetitivo até a perda do dente.
Tratamento preventivo NÃO INVASIVO 
O tratamento odontológico atual é individualizado, baseado na avaliação do caso e determinação da atividade da doença. 
Trabalha com fatores etiológicos – reduzir atividade e prevenir novas lesões. O paciente tem mancha branca de cárie ativa, presença de gengivite, nos devemos atuar na doença, sendo essa a ideia do tratamento não invasivo.
Mínima invasão – para tratamento da cárie
- Conservação da estrutura dentaria;
- Selante de fossas e fissuras
SELANTES: 
Justificativa: base teórica
No Brasil, apenas 47% das crianças são livres de cárie aos 5 anos de idade e a prevalência de cárie dentária aos 12 anos de idade é de 57%, com CPO-D = 2,07(acima da meta da OMS que é de menos 1).
Com variações entre populações, tem sido reportado que em torno de 90% das lesões de cárie em crianças escolares ocorrem em fossas e fissuras, principalmente de superfícies oclusais. (Brasil, 2011) 
HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA OBLITERAÇÃO DE FOSSAS E FISSURAS
	AUTOR (ANO)
	TÉCNICA
	DESCRIÇÃO
	BLACK 1895
	Extensão preventiva 
	Estender o preparo cavitário até as zonas imunes da superfície oclusal.
	HYATT 1923
	Odontomia profilática
	Preparo cavitário + Restauração com amalgama logo após a erupção
	BODECKER 1929
	Erradicação da fissura
	Eliminação das fissuras por desgaste e polimento
	GORE 1939
	Substâncias Químicas
	Obliteração dos sulcos utilizando nitrato de celulose em solvente orgânico
	BUONOCORE 1955
	Condicionamento ácido do esmalte
	Superfície de esmalte retentiva para os materiais seladores da superfície oclusal
	CUETO e BUONOCORE 1967
	1ª Selante de fossas e fissuras: Bis-GMA
	Obliteração mecânica de fossas e fissuras da superfície oclusal
	DÉCADA de 90
	Observação e controle
	Controle dos fatores etiológicos e determinantes da doença cárie
O selante de todas as fossas e fissuras não é justificado economicamente e não é necessário fazer em todos os pacientes, e se for feito se torna um sobretratamento.
Definição: Os selantes são substâncias que apresentam capacidade de escoar nas fossas e fissuras, penetrando nas microporosidades do esmalte previamente condicionado, em geral por um ácido, formando projeções de resina (tags). 
Após sua polimerização, formam uma película contínua e resistente que, quando perfeitamente adaptada e retida, é capaz de fornecer uma barreira mecânica que impede o acúmulo de placa bacteriana e concomitantemente, permite uma melhor higienização. 
	Existe fossulas e fissuras que são muito profundas, isso dificulta a higienização do paciente, mesmo que o paciente tenha uma boa higienização, não consegue realizar devido a profundidade desses sulcos, nesses casos é indicado o selante.
Pré-requisitos do material:
Aderência / adesão 
Simplicidade da técnica 
Fluidez 
Polimerização rápida 
Pouca toxicidade 
Baixa solubilidade 
Indicações 
Fossas e fissuras hígidas ou com lesão em esmalte 
Pacientes cujos fatores etiológicos e determinantes da doença não foram passíveis de controle 
Materiais Seladores 
Selantes resinosos – preferencia por possuir maior longevidade
CLASSIFICAÇÃO:
Segundo forma de ativação 
Fotoativados 
Quimicamente ativados 
Segundo composição 
Sem carga inorgânica (até 19% de partículas inorgânicas) – melhor penetração e escoamento
Com carga inorgânica (20 a 50% de partículas inorgânicas) – melhor resistência ao desgaste
Incorporação de flúor: 
Curto período de liberação 
VANTAGENS E DESVANTAGENS: SEGUNDO COMPOSIÇÃO
Sem carga inorgânica: 
Vantagem: Maior penetração em profundidade das projeções resinosas no esmalte condicionado. 
Desvantagem: Menor resistência ao desgaste.
Com carga inorgânica: 
Vantagem: Maior resistência ao desgaste; 
Desvantagem: Maior dificuldade de penetração no interior da fissura. 
Estudos clínicos tem demonstrado não haver diferença entre os dois tipos de selantes quanto ao grau de retenção em dentes permanentes. 
Grau de retenção de selantes de fossas e fissuras em primeiros molares – Os selantes até 7 anos tem uma ótima retenção.
“A técnica de aplicação é, sem dúvida, o fator responsável pela eficiência de retenção do selante e permanência do mesmo na superfície ao longo do tempo” (Thysltrup& Fejerskov, 2002). 
Perda do selante resinoso: Aplicação imprópria devido ao inadequado controle da umidade.
Para o selante resinoso tem que o usar o isolamento absoluto
RECOMENDAÇÃO: Selar apenas os dentes onde a erupção seja suficiente para permitir o controle da umidade. 
Selantes ionoméricos
Características 
Vantagem: Liberação de flúor 
Desvantagem:
Retenção inadequada
Menor resistência ao desgaste e fratura. 
Indicação: 
Dentes recém-erupcionados: controle crítico da umidade 
Efeito cárie-preventivo: pacientes com alta atividade de cárie 
SELAMENTO OCLUSAL COM IONÔMERO DE VIDRO - CIV
- Komatsu et al. (1994), utilizaram CIV tipo 3 (forração – selante) e obtiveram uma redução de cárie de 66,5% em relação a controles não tratados após 3 anos, com reaplicação a cada 6 meses. 
O problema do selante Ionômerico é que a cada 6 meses ele precisa ser reaplicado. 
Critérios para indicação dos selantes
Fatores ligados ao dente – macromorfologia, estágio de erupção (antes do dente tocar o antagonista ele não possui atrito, estando mais susceptível a lesões cariosas).
Fatores ligados ao paciente – risco de cárie (placa sobre o dente, dieta cariogênica, não ter acesso a água fluoretada ou produtos de higiene) e estado motivacional (cooperação do paciente e dos pais).
Se o paciente estiver na dentição mista ou possuir experiências de cárie anterior ele está mais susceptível a desenvolver cárie
Dentição permanente – quando está toda concluída (13/14 anos) tem menor risco de desenvolver cárie desde que tenha os fatores etiológicos da cárie controlados.
Critérios de seleção 
Molares em erupção Não é possível isolar:
Mancha Branca Ativa: CIV convencional (Ketac Molar ou Maxion R)
Pacientes de alto risco ou atividade: CIV modificado resina (Vitremer) 
 
Molares irrompidos É possível isolar:
Mancha Branca Ativa: Resinoso (Fluroshield) 
Pacientes de alto risco ou atividade: Resinoso (Fluroshield) 
Paciente de baixo risco – Não realizar nenhum procedimento de selante.
CONTRA-INDICAÇÕES PARA USO DE SELANTES
Pacientes sem risco de cárie 
Dentes irrompidos há mais de 4 anos e livres de cárie 
Fossas e fissuras rasas O selante vai cair mais rapidamente, pois o escoamento do selante não ocorre perfeitamente.Lesões em dentina Tratamento Restaurador
SELEÇÃO DO PACIENTE
Isolamento do campo operatório
Relativo ou absoluto.
Profilaxia
Condicionamento ácido
Lavagem/secagem
Aplicação e polimerização do selante
Inspeção visual
Reavaliações periódicas.
TÉCNICA OPERATÓRIA SELANTES IONOMÉRICOS
IONÔMERO DE VIDRO CONVENCIONAL
- INDICAÇÃO: Molares em erupção, pois estes não permitem a confecção do isolamento absoluto, em dentes com lesões iniciais na forma de mancha branca. 
- TÉCNICA OPERATÓRIA:
Profilaxia (escova Robson com pedra pomes e água ou jato de bicarbonato)
Lavar com seringa 
EVITAR: Veículo Oleoso (Pasta Profilática)
Isolamento Relativo (rolo de algodão e sugador potente)
Operador realiza o isolamento relativo com roletes de algodão e auxiliar manipula o material: o vidro deve ser posicionado perpendicular ao bloco de papel para que se diminua a possibilidade de bolhas de ar. A primeira gota é desprezada, utilizamos a segunda gota para manipular. Proporção e manipulação do CIV seguindo as instruções do fabricante. O vidro do pó deve ser agitado antes do seu uso sempre deve ser observada a quantidade a ser utilizada do pó. A proporção para o CIV convencional é de 1:1. Dividir o pó em 4 partes iguais, serão usadas 3 partes Tempo de aglutinação de 20 segundos: 5 segundos + 5 segundos + 10 segundos. 
- Aspecto brilhante 
- Forma fio (indica a presença de grupos carboxílicos livres para que ocorra a união química entre o ionômero e o dente).
Secagem do dente com ar
Inserção do material com sonda exploradora ou espátula numero 1 com o material em ponto de fio e aspecto brilhante.
Pressão digital com luva vaselinada por 15 segundos.
Proteção da superfície: Verniz cavitário, Esmalte (incolor), Camada grossa de vaselina
Checagem da oclusão com carbono
Remoção de excessos – Lamina de bisturi ou hollemback 3s do centro para margem.
Orientações ao paciente – 1 hora sem comer e evitar mastigar naquele lado por um dia
** OBS: Variação na técnica utilizada pela disciplina: Usar ¾ da porção de pó para 1 gota de líquido. 
- IONÔMERO DE VIDRO MODIFICADO POR RESINA COMPOSTA
 - INDICAÇÃO: Molares em erupção, pois estes não permitem a confecção do isolamento absoluto, em pacientes de alto risco à cárie. 
- VANTAGENS: 
Maior dureza
Maior resistência à perda
- MECANISMO DE PRESA: Reação ácido base, fotoativação, polimerização química da fase resinosa.
- TÉCNICA OPERATÓRIA:
Profilaxia (Escova Robson com pedra pomes e água ou jato de bicarbonato)
Lavar com seringa 
EVITAR: Veículo Oleoso (Pasta Profilática)
Isolamento Relativo (rolo de algodão e sugador potente)
Operador realiza o isolamento relativo com roletes de algodão e auxiliar manipula o material: espátula de plástico e bloco de papel ou placa de vidro, dispensar o material na proporção 1:1, frasco do líquido em 90°, dividir o pó em 4 partes, serão usadas 2 partes, aglutinação do pó ao liquido, cada metade por 15 segundos, tempo total de aglutinação 30 segundos.
Condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos
Lavagem do dente por 30 segundos
Secagem com jato de ar
Aplicação do primer com microbrush Fotopolimerizar por 20 segundos
Inserção do material nos sulcos com sonda
Fotopolimerizar por 40 segundos
Proteção da superfície com o glaze do material 
Fotopolimerizar por 40
Checagem da oclusão com carbono
Remoção de excessos com brocas multilaminadas
Orientações ao paciente: 1 hora sem comer e evitar mastigar naquele lado no dia.
** OBS: variação na técnica utilizada pela disciplina: Usar 1/2 da porção de pó para 1 gota de líquido. 
TÉCNICA OPERATÓRIA SELANTES RESINOSOS
- INDICAÇÃO: Molares totalmente erupcionados, pois estes permitem a confecção do isolamento absoluto, em pacientes com alto risco a cárie ou dentes com lesões iniciais na forma de mancha branca.
- TÉCNICA OPERATÓRIA:
Anestesia nas papilas do dente a ser selado
Isolamento Absoluto: grampo apenas no dente a ser selado
Profilaxia com pedra pomes e água ou jato de bicarbonato, lavagem e secagem
Ácido fosfórico 37% por 30 segundos
Lavar por 30 segundos com Spray ar-água
Secagem com jato de ar
Aplicar o material com sonda (evita a infecção cruzada) ou com própria seringa.
Fotopolimerizar por 40 segundos
Verificação do selante com a ponta da sonda exploradora tentar remover o selante e verificar a presença de bolhas ou áreas não seladas.
Checagem da oclusão com carbono
Desgaste se necessário com brocas multilaminadas
TÉCNICA OPERATÓRIA INVASIVA – SELANTE RESINOSO
Lesão de cárie incipiente com cavitação na região de sulcos, fossas e fissuras: Técnica Invasiva.
Remoção mecânica apenas do tecido cariado utilizando-se de instrumentos rotatórios de tamanho adequado para um preparo com o mínimo de desgaste de estrutura dentária sadia com a broca 2137.
REALIZAR O SELANTE RESINOSO, NÃO PODE USAR O SELANTE IONÔMERICO QUANDO SE FAZ INVASÃO.
Anestesia nas papilas
Isolamento Absoluto: grampo apenas no dente a ser selado
Profilaxia com pedra pomes e água ou jato de bicarbonato, lavagem e secagem
Ácido fosfórico 37% por 30 segundos
Lavar por 30 segundos com Spray ar-água
Secagem com jato de ar
Aplicar o material com sonda ou com própria seringa
Fotopolimerizar por 40 segundos
Verificação do selante com a ponta da sonda exploradora tentar remover o selante e verificar a presença de bolhas ou áreas não seladas 
Checagem da oclusão com carbono
Desgaste se necessário com brocas multilaminadas
Proservação 
Acompanhamento periódico nas consultas de manutenção (de acordo com risco) 
De 4 a 6 meses
Margens seladas 
Integridade do material 
Reaplicação sobre material defeituoso (perda parcial ou total) 
Lesões de cárie incipientes: selar ou não! 
- Eficácia dos selantes oclusais sobre lesões de cárie incipientes 
Bloqueio da fonte de nutrientes dos microrganismos. 
Capacidade de reparo da dentina. 
Ataque ácido reduz 70 a 95% a microbiota viável: Efeito bactericida. 
A presença de lesões incipientes em fossas e fissuras não afeta a adesão dos selantes com a superfície do esmalte. 
Considerações finais 
A moderna odontologia evita ciclos restauradores repetitivos e ineficazes; acompanha, estabelece condutas expectantes e promove saúde para a qualidade de vida.
NUTRIÇÃO, DIETA E CARIE DENTÁRIA.
CÁRIE: Doença de caráter multifatorial, fortemente influenciada pelos carboidratos da dieta e pela ação dos componentes salivares.
A cárie é uma doença multifatorial
Fatores Biológicos ou Determinantes:
Saliva, dieta, higiene, microrganismos.
Classe social, etc...
Doença Cárie 
Processo dinâmico Perda mineral Alteração Equilíbrio entre a superfície dentária e o fluido da placa Resultado Metabolização de carboidratos fermentáveis pelos microrganismos.
DIFERENÇA ENTRE NUTRIÇÃO E DIETA
Dieta – É a ingestão rotineira de alimentos e bebidas realizada por qualquer pessoa diariamente, independente de seu valor nutricional. Tudo o que é ingerido pelo individuo.
Nutrição – É a ingestão e absorção dos nutrientes e seu efeito sobre os processos metabólicos do organismo. Absorção e circulação dos nutrientes em todos os tecidos. Relacionando-se com o equilíbrio energético do organismo.
Nutrição e dieta podem afetar a dentição de três maneiras:
Por sua influência na estrutura do dente: pré-eruptivo;
Na erosão dental: intra-oral local, depois da erupção do dente;
No processo da cárie dentária: pré e pós-eruptivo.
INFLUÊNCIA DA DIETA NA ESTRUTURA DO DENTE:
Efeito pré-eruptivo
- Desnutrição durante o período de gestação
Defeitos na formação dentária
Retardo na erupção dos dentes decíduos 
Erupção precoce dos dentes permanentes – Dificuldade de controle da placa
Alteração nas glândulas salivares: Diminui fluxo salivar e capacidade tampão
Alterações durante a odontogênese
Diminuição do ácido ascórbico e Diminuição da altura dos odontoblastos.
Deficiência de vitamina A: atrofia ou pobre diferenciação dos ameloblastosDeficiência proteica aumenta à susceptibilidade a cárie dentária.
Má nutrição calórica proteica durante a infância:
Aumenta a susceptibilidade à cárie dentária
Alimentos ricos em açúcar são o principal determinante dietético da cárie dentária Efeito pós-eruptivo.
Efeito pré eruptivo
O efeito do alimento durante a formação dos dentes – mineralização – resistência dos dentes. 
Os defeitos de esmalte ocorrem só na fase pré-eruptiva.
Efeito pós-eruptivo
Mais relacionado à dieta – açúcar – produção de ácidos pelas bactérias – desmineralização do esmalte dentário (cárie).
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DO PAPEL DOS AÇÚCARES E AMIDO NA ETIOLOGIA DA CÁRIE
- VIPEHOLM (Gustafsson et al. 1954): 
Em 1946-1951 na Suécia; 436 pacientes adultos, deficientes mentais. 
A ingestão de açúcar nas refeições, como bebidas e pão, resultou em pequeno aumento da taxa de cárie. 
Consumido entre as refeições, o açúcar retido por um longo período na boca resultou na mais alta atividade de cárie.
	GRUPO CONTROLE
	PACIENTES QUE CONSUMIRAM AÇUCAR NA FORMA DE BEBIDAS
	PACIENTES QUE RECEBIAM BALAS ENTRE AS REFEIÇÕES
	Dieta quase livre de açúcar – baixa incidência de cárie
	Pequeno aumento das lesões de cárie
	Aumento significativo no numero de superfícies cariadas
CONCLUSÕES PRINCIPAIS DO ESTUDO DE VIPEHOLM
Sacarose entre as refeições e pegajosas – longos períodos na cavidade bucal – maior efeito cariogênico. 
A prevalência de cárie está diretamente relacionada à frequência e forma do açúcar ingerido
- HOPEWOOD HOUSE (Harris,1963): 
Crianças de 6 a 13 anos de orfanato da Austrália. 
Dieta lactovegetariana, com quantidades mínimas de açúcar e farinha refinada
Crianças com baixa prevalência de cárie comparado ao grupo controle.
Os níveis de prevalência não eram mantidos quando as crianças deixavam a instituição. 
Prevalência muito baixa de lesões de cárie – Apesar da má higienização e flúor na água 0,1 ppm
46% das crianças de 12 anos – livres de cárie, comparado com apenas 1 % daquelas de mesma idade que frequentavam outras escolas da região.
O índice de carie destas crianças aumentou drasticamente quando deixaram o orfanato e adquiriram hábitos alimentares sem nenhuma restrição.
- PESQUISAS RECENTES: 
Barberato & Toledo (1991) afirmaram que, apesar dos açúcares serem essenciais ao desenvolvimento da cárie, a sua relação com a doença não é linear, o que comprova o caráter multifatorial da cárie dental. 
McDonald & Avery (1995) – dieta rica em gordura, pobre em carboidratos e praticamente isenta de açúcar – baixa atividade de cárie. 
ALIMENTOS, COMPOSIÇÃO E CARIOGENICIDADE
Grupo de alimentos e nutrientes: 
Alimentos construtores 
Proteínas
Alimentos energéticos
Glicídios ou carboidratos e lipídeos.
Alimentos reguladores
Vitaminas, sais minerais e frutas.
Polissacarídeos; monossacarídeos e dissacarídeos SGM + LB ÁCIDOS.
POLISSACARIDEOS
Amido: 
Principal carboidrato da dieta humana
Batata, mandioca, farinhas e grãos (arroz, feijão, milho)
Pequeno decréscimo no pH da placa
Não é degradado em açúcar na boca - não tem sabor doce.
MONOSSACARÍDEOS
Glicose:
Açúcar encontrado em algumas frutas e vegetais: Uva, cebola e mel
Muitos alimentos são convertidos em glicose no organismo: Metabolizada para suprir energia gasta nas atividades diárias do corpo – “açúcar do sangue”. 
Metade da doçura da sacarose.
Frutose:
Glicose, frutose e galactose
Encontrado naturalmente em algumas frutas e vegetais, e no mel. 
Uma vez e meia mais doce do que a sacarose
Galactose e Maltose:
São componentes dos dissacarídeos e polissacarídeos
Não são encontrados na sua forma livre, exceto a galactose: Produtos a base de leite fermentado.
DISSACARIDEOS
Sacarose:
Glicose + frutose
Ocorre naturalmente na cana-de-açúcar e na beterraba
Pequenas quantidades: Grãos de cereais e farinhas, frutas e vegetais
É o açúcar mais comum no uso doméstico, também usado em muitos produtos como conservantes sendo um grande problema visto pela OMS
Usado no processamento de alimentos: Sabor, textura e conservação. 
Lactose:
Glicose + galactose. 
É encontrada somente no leite e seus derivados. Cerca de 1/3 da doçura da sacarose. 
Maltose:
Glicose + glicose. 
Obtida a partir da hidrólise do amido, durante a fermentação do trigo e cevada para obter o malte: Fabricação de cerveja e alimentos maltados.
Os açúcares são os componentes mais cariogênicos da dieta.
Sacarose – Mais cariogênico
Glicose; maltose e frutose – Cariogenicidade semelhante à sacarose.
Lactose – Menos cariogênico.
Cariogenicidade do Amido 
AMIDO - Associado com sacarose são tão ou mais cariogênicos que a sacarose: Cereais matinais, biscoitos, salgadinhos de milho. 
Cariogenicidade dos açúcares 
A frequência e quantidade de ingestão dos açúcares são importantes na etiologia da cárie. A cariogenicidade dos alimentos está relacionada ao tempo de permanência na cavidade bucal e suas características físicas de consistência e adesividade.
Classificação dos açúcares de acordo com o seu estado físico no alimento:
Açúcares intracelulares ou intrínsecos 
Açúcares extracelulares ou extrínsecos não láticos 
- Açúcares intracelulares ou intrínsecos:
Sacarose, glicose e frutose que fazem parte da estrutura natural do alimento
Açúcares da das frutas e vegetais integrais em seu estado natural
Menos disponíveis às bactérias bucais: Cariogenicidade muito baixa, pelo peso molecular alto as bactérias não conseguem degradar. 
- Açúcares extracelulares ou extrínsecos não láticos:
Sacarose, glicose e frutose que não fazem parte das células do alimento por que é adicionado ao alimento.
Açúcares adicionados a alimentos processados e aqueles encontrados em alimentos como mel e sucos de frutas, e o açúcar de mesa.
Mais disponíveis às bactérias bucais: Principal causa dietética da cárie, por que o peso molecular é baixo e ficam disponíveis pra bactérias.
 
Alimentos ricos em açúcares extracelulares ou extrínsecos fornecem apenas calorias e são altamente cariogênicos.
AÇUCAR OCULTO
Adicionado pela indústria nos alimentos processados
70% dos alimentos vendidos nos supermercados, são “escondidos” sob mais de 60 nomes diferentes e são, muitas vezes difíceis de identificar nos rótulos, as vezes pode estar escrito carboidrato
Mais comuns são: maltodextrina, xarope de milho, xarope de glicose, glicose de milho, dextrose, frutose, extrato de malte
Ketchup e os molhos tipo barbecue (levemente adocicados) contêm duas colheres de café de ácucar por colher de sopa de molho.
A QUESTÃO É: por que não sentimos o sabor tão doce desta quantidade elevada de açucar:
Porque são açucares com menor poder adoçante, mas com um poder cariogenico grande.
A SACAROSE:
Enzimas glicosil e frutosil transferase na parede da bactéria permitem o metabolismo dos açúcares para a formação de polissacarídeos extracelulares (glicano e frutano) permite a aderência bacteriana em grande quantidade no biofilme. 
Entre as bactérias ficam uma matriz de polissacarídeo
PEC – Torna a placa dental mais cariogênica 
- Facilita a difusão do açúcar
- Leva a quedas mais acentuadas do pH na interface dente-placa CARIE DENTAL
Curva de Stephan (1940). 
Quantos minutos o pH leva pra cair depois da ingestão do açúcar	
Demonstrou que após o consumo de açúcar, o pH da placa dental baixa, alcançando o nível mínimo depois de cerca de 10 minutos e volta ao normal, vagarosamente, após 60 minutos.
	Toda vez que se consome um alimento com carboidrato, esse processo se repete. Cada ataque ácido o pH permanece 15-20 minutos abaixo do pH crítico (5,5). Consumo frequente de açúcar durante o dia ocasiona frequente baixo do pH da placa – desmineralização várias vezes ao dia.
Consistência: Tempo necessário para que o alimento seja eliminado da cavidade bucal; quanto maior o tempo, maior a cariogenicidade.
Carboidratos das frutas, vegetais e bebidas tem um tempo de eliminação de aproximadamente 5 minutos.
Chicletes, bombons, balas, chocolatesem geral e biscoitos tem um tempo de eliminação de até 40 minutos.
Frequência: Quanto maior a frequência da ingestão do alimento; Maior a cariogenicidade pela queda do pH. 
Frequência é mais prejudicial do que quantidade, podemos comer uma caixa inteira de chocolate de uma vez, mas não podemos comer um chocolate a cada 10 minutos, por que com isso o processo DESxRE nunca alcançara o equilíbrio.
Momento da ingestão: Ingerir açúcar após as refeições e não entre, pois há aumento da saliva e higienização. Açúcar ingerido produz acido na placa por 20 a 30 minutos. Toda vez após a ingestão deve se escovar os dentes.
Medidas para diminuir o tempo de eliminação dos carboidratos 
Escovação logo após as refeições
Usos de goma de mascar sem açúcar, vegetais crus e alimentos fibrosos promovem a estimulação física do fluxo salivar.
Consumo de alimentos protetores
ALIMENTOS x CARIE DENTÁRIA
Frutas frescas – baixa cariogenicidade
Frutas secas – alta cariogenicidade
Bebidas açucaradas com sabor de frutas – alta cariogenicidade
Mel 
Constituído por 85% de açúcares: frutose e glicose. 
É altamente cariogênico. 
Alimentos com efeito protetor dos dentes 
Flúor
Chá, peixe
Gorduras: 
Parece reduzir cariogenicidade 
Os carboidratos ficam menos disponíveis
Queijo
Estimula fluxo salivar
Aumento da concentração de cálcio na placa 
Caseína - redução da desmineralização. 
Nozes, cacau, amendoim e pipoca salgada:
	Capacidade de elevar o pH da placa.
Alimentos duros e fibrosos: 
Estimulam o fluxo salivar e a capacidade tampão da saliva. 
LEITE 
É considerado um alimento não cariogênico, apesar de conter lactose.
Altas concentrações de Ca e fósforo.
Componentes protetores: Caseína e gordura: Ajudam a prevenir a dissolução do esmalte e desmineralização. 
Leito Humano: Mais lactose e menos cálcio e fosforo
Leite bovino: Menos lactose e mais cálcio e fósforo, se for adicionado nescau, neston esse leite se torna cariogênico.
Cariogenicidade – frequência e duração da exposição da superfície dentária ao leite, se a mãe der muito leite com muita frequência esse leite pode se tornar cariogênico.
Qual tem maior cariogenicidade? O leite artificial 
Os substitutos da sacarose são classificados de acordo com a capacidade de fornecer calorias e doçura ao alimento, bem como a sua origem, podendo ser obtidos da natureza ou sintetizados em laboratório. Em sua maioria, não são cariogênicos: Adoçantes calóricos/ Adoçantes não calóricos.
Adoçantes calóricos 
Sorbitol: Cremes dentais, gomas de mascar sem açúcar e alguns medicamentos. 
Xilitol: Reduz o acúmulo de placa e estimula a secreção salivar.Balas, gomas de mascar, alguns medicamentos e substitutos de saliva, alguns tipos de tridente tem xilitol
Manitol: B1alas duras e pastilhas expectorantes.
Adoçantes não calóricos 
Encontrados no comércio em sua forma pura para o consumo – adoçantes de mesa – ou como ingredientes de alimentos dietéticos industrializados e cremes dentais.
São todos não-cariogênicos
Possuem doçura muito superior à da sacarose. 
Ex: Sacarina, Ciclamato de sódio, Aspartame, Acesulfame-k, Esteviosídeo
AVALIAÇÃO DA CARIOGENICIDADE DA DIETA
Diário alimentar: O paciente registra tudo o que foi consumido durante um período de 3 a 7 dias. Verificamos se o paciente esta tendo uma dieta cariogênica.
Diário de 24 horas: O paciente tem que registrar tudo o que ingeriu desde o café da manhã até a noite No diário tem que descrever tudo, até quantas colheres de açúcar foram adicionadas.
Aconselhamento dietético:
A orientação alimentar deve basear-se: 
Diário alimentar 
Hábitos alimentares 
Possibilidades econômicas do paciente. 
Recomendações dietéticas: 
3 refeições principais 
2 lanches por dia
 
AUMENTAR INGESTÃO: 
Frutas frescas e vegetais; 
Alimentos ricos em amido. 
REDUZIR INGESTÃO: 
Gorduras;
Açúcares; 
Sal; 
Álcool
Instrução de Dieta 
Diário de dieta: 
Frequência de consumo de carboidratos fermentáveis 
Uso inteligente do açúcar: diminuir número de exposições; aumentar intervalo entre as exposições. 
TENDÊNCIAS ATUAIS PARA CONTROLE DA DOENÇA CÁRIE
O que fazer?
Estratégias de redução de cárie devem levar em consideração suas causas, notadamente socioeconômicas e comportamentais. 
O consumo “irracional” do açúcar é sem dúvida “causa” de cárie, mas famílias e gestores não se convencem em agir sobre estes fatores “apenas” para prevenir cárie.
Devemos nos aliar à ideia de “common risk approach”, ou seja, racionalizar o uso de açúcar como forma de combate a um fator de risco comum a outras doenças. 
OMS recomenda: 
Bebês: retardar a introdução do açúcar Quanto mais tarde a introdução é melhor.
Crianças e adultos: Reduzir o consumo de açúcar livre para menos de 10% do total de energia consumida (strong recommendation).
	A recomendação da OMS (2015) é que o consumo de açúcar não ultrapassae 10% das calorias totais da dieta. Para uma dieta de 2000 calorias o limite seria 50g de açúcar = 12 colheres de café 25g/dia = prevenção de cárie e o ganho de peso, a OMS, diz que ingerir açúcar não ira só causar o problema da cárie dentária, sendo um fator de risco comum para várias doenças como diabetes, hipertensão.
CONCLUSÕES: 
Cárie é uma doença não passível de ser erradicada porque ela é provocada por bactérias naturais da boca de todos quando da exposição à açúcares da dieta. 
Lesões de cárie se formam e progridem nos dentes de todos durante toda a vida, porém essas podem ser paralisadas ou parcialmente revertidas. 
Cárie não é o resultado da deficiência de uso de fluoreto, porém fluoreto é o único agente que significativamente reduz a velocidade de progressão das lesões de cárie. 
Cárie é uma doença biofilme açúcar dependente, assim quando os dentes são escovados com dentifrício fluoretado o controle da doença e da progressão das lesões podem ser simultaneamente feitos. 
Para um efeito máximo do controle de cárie é imprescindível que haja um controle dietético do consumo de produtos de produtos açucarados. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Os profissionais de saúde bucal devem proporcionar aconselhamento dietético. 
Incluindo a redução no consumo dos açúcares, como um importante componente na educação em saúde dos seus pacientes
Principalmente aqueles mais susceptíveis à cárie.
TRATAMENTO NÃO-RESTAURADOR DA DOENÇA CÁRIE 
Tratamento da doença cárie
- Concepção antiga: procedimentos restauradores de cavidades nas superfícies dentárias.
- Hoje: Observação e Controle da doença
	
Tratamento preventivo: NÃO-INVASIVO 
O tratamento odontológico atual é individualizado, baseado na avaliação do caso e determinação da atividade da doença. 
Trabalha com fatores etiológicos – reduzir atividade e prevenir novas lesões. 
Para que não entremos no CRR e com isso o paciente venha perder o seu elemento dental mais tarde, por que sabemos que uma vez restaurado, a cada 5 anos devemos trocar e com isso o dente será desgastado até o seu total desgaste e sua perda.
Tratamento preventivo X restaurador 
Quanto maior o risco de cárie, mais essencial será o tratamento preventivo, e menos eficaz será o tratamento restaurador. 
Plano de tratamento 
Ao tomar uma decisão de tratamento: invasivo ou não-invasivo, deve-se considerar: 
Idade do paciente ou tempo de um dente na cavidade bucal criança menor de 8 anos, é necessário a cooperação dos pais, para o controle do biofilme.
Primeiro molar permanente
Segundo molar permanente
Segundo molar decíduo.
Esses dentes levam um tempo para chegar 
Risco ou atividade de cárie não faz controle de placa, não ter acesso a agua fluoretada.
Identificação de pacientes com maiores chances de desenvolver lesões. 
Avaliado, principalmente, pela sua experiência anterior de carie.
Desenvolvimento físico e emocional da criança ou cooperação do paciente
Interesse e grau de motivação do paciente e núcleo familiar manifestados por uma reação positiva a orientação fornecida.
Idade o período criticopara o desenvolvimento de lesões de carie é entre o inicio da erupção dentaria até sua oclusão funcional.
Abordagem de mínima intervenção conservação da estrutura dentaria odontologia minimamente invasiva.
Qual a importância do tratamento ser minimamente invasivo?
- Prevenção da capacidade mecânica do elemento dentário O dente é melhor estrutura, do que um material restaurador. 
- Tecnologia simplificada Materiais restauradores adesivos.
- Menor tempo
- Menor custo
ODONTOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA: BASES 
Controle químico-mecânico do biofilme
Controle químico – Dentifrício fluoretado
Controle mecânico – Escovação
Atuação no ciclo des-remineralização atuar nos fatores etiológicos e impedir que o tempo de desmineralização seja maior que o de remineralização.
Mecanismos de adesão Resina composta; CIV; 
Materiais restauradores biocompatíveis CIV – cavidades menores e menos desgaste dental, para uma maior preservação do elemento dental.
Opções para inativar as lesões de mancha branca na superfície oclusal:
Selante
Aplicação tópica de flúor
Verniz de clorexidina
Aplicação de cariotático. 
TRATAMENTO: OBSERVAÇÃO E CONTROLE 
CONCEITO: Observação clínica - Não intervenção 
INDICAÇÕES:
Constatação radiográfica de ausência de lesão cariosa – Lesão em esmalte
Periodicidade do paciente no consultório 
Educação para saúde do paciente ou responsável
Fatores etiológicos passíveis de controle – Motivação para o controle da dieta e do biofilme.
VANTAGENS: Total preservação da estrutura dental.
Sintomas precoces de cárie proximal ou oclusal não devem provocar uma decisão automática para restaurar! 
- Técnica: informar sobre filosofia de tratamento, informar quanto aos fatores de risco e seu controle.
Paralisação da lesão pelo controle mecânico e químico do biofilme. 
Retornos periódicos.
	
CONTROLE DE PLACA BACTERIANA
	Atenção especial nos períodos de erupção dos molares decíduos e permanentes; Técnicas seletivas dirigidas às superfícies de maior risco de acordo com a idade e destreza do paciente e Auxílio e supervisão dos responsáveis em crianças < de 8 anos de idade
	
ACONSELHAMENTO DIETÉTICO
	Introdução da sacarose o mais tarde possível na dieta do bebê; Número máximo de 5/6 refeições/dia (frequência); Consumo racional de açúcar (junto às refeições) e Aconselhamento personalizado dirigido a pacientes de alto risco de cárie.
	
USO RACIONAL DE FLÚOR
	De acordo com a atividade de cárie e idade do paciente; Manutenção constante de um regime de alta frequência e baixa concentração de flúor na cavidade bucal (dentifrício e agua fluoretada) e Alta atividade de cárie associação de métodos de alta concentração e alta frequência (aplicação de flúor profissional).
Profilaxia básica realizada na ausência de manifestação clínica e/ou radiográfica da doença 
Informação teórica Como a lesão de carie se desenvolve e qual a importância da higiene;
Instruções sobre autocuidado bucal
Uso de dentifrício fluoretado
Orientação dietética
Controle profissional
Informação teórica: 
A etiologia da doença e seu desenvolvimento; 
Importância da remoção regular de placa; 
Consumo de uma dieta balanceada; 
Uso de dentifrício fluoretado; 
Necessidade de controle profissional regular. 
Instrução sobre autocuidado bucal: 
Remoção mecânica da placa: Escova de dente e fio dental. 
Aplicação tópica de flúor: Uso de dentifrício fluoretado.
 
Controle mecânico da placa dental 
Os pais devem participar ativamente nos procedimentos de autocuidado bucal de seus filhos. 
De acordo com a faixa etária: Devem realizar, ajudar, ou supervisionar a escovação dentária.
 
Dentifrício fluoretado 
É a flluorterapia mais simples, econômica, racional, realizada pelo indivíduo e está associada a uma melhor remoção de placa. 
Orientações dietéticas 
É indispensável que informações e orientações gerais sobre a relação dieta e cárie sejam dadas à população em geral. 
A mudança do hábito alimentar deve ser proposta pelo dentista somente quando estes hábitos estejam interferindo na saúde do indivíduo. 
Controle profissional 
Frequência das visitas: 
Indivíduos livres da doença 1 vez ao ano
Indivíduos com atividade da doença A cada 3 meses ou a cada 4 meses.
Tratamento da doença com manifestação clínica de atividade 
Medidas complementares de controle de placa e dos fatores determinantes da doença cárie: 
Participação profissional na remoção mecânica da placa 
Aconselhamento dietético 
Outras formas de produtos fluoretados e quimioterápicos 
 
Participação profissional na remoção mecânica da placa: 
Tornar a remoção da placa um procedimento mais efetivo em termos de controle da doença.
 
Aconselhamento dietético: 
Aconselhamento dietético individualizado para pacientes com alto risco de cárie – diário alimentar. 
Ingestão adequada de açúcar.
Frequência de consumo de carboidratos fermentáveis Reduzir exposições e aumentar o intervalo entre as exposições. 
Uso racional de flúor no controle da cárie dentária: 
BAIXO RISCO: Regime de alta frequência e baixa concentração de flúor – agua fluoretada.
ALTO RISCO: Regime de alta frequência e alta concentração – gel fluoretado/ verniz fluoretado.
Paralisação da lesão pelo controle químico do biofilme 
- Produtos de aplicação profissional: 
Alta concentração e baixa frequência de aplicação.
Solução neutra de fluoreto de sódio 2% F – NaF;
Gel de fluorfosfato acidulado 1,23% F – APF; 
Verniz de fluoreto de sódio 22,6 mgF/ml – NaF. 
Paralisação da lesão pelo controle químico do biofilme 
- Observação e controle (Arrow, 1998): 
Produtos fluoretados 
Quimioterápicos 
CARIOSTÁTICO - Diamino Fluoreto de prata
Função: Criar ambiente propício a diminuição da velocidade de progressão da doença cárie; Interrupção ou Paralisação do processo carioso.
 
MECANISMO DE AÇÃO Formação de fluoreto de cálcio e de fosfato de prata e Proteinato de prata 
Anticariogenico 
Reduz a solubilidade da apatita – Processo de - Antes da aplicação, deve-se informar os pais que a região em que o processo de carie estiver presente, ocorrera o escurecimento.
- Para melhor eficácia no tratamento as reaplicações devem ser feitas trimestralmente, maximizando a ação cariostatica da solução. 
Ação bacteriana 
Bacteriostática
TÉCNICA DE APLICAÇÃO:
Profilaxia com pedra pomes e agua
Preteção da pele e mucosa do paciente com vaselina
Isolamento relativo com roletes de algodão
Manter sugador
Friccionar bolinha de algodão embebida no produto por 3 minutos
Retirar isolamento e limpar vaselina
** Se usar pote dappen, o mesmo deve ser de plástico.
VANTAGENS: 
Tornar o esmalte dental mais resistente;
Inibir a formação de placa; 
Diminuir a produção ácida dos microorganismos na dentina cariada; 
Reduzir a população de Streptococcus mutans; 
Obliterar os canalículos dentinários expostos; 
Estabelecendo uma ação cariostática e impedindo o desenvolvimento de cárie.
 
Estudos relataram uma diminuição de 65% do índice de cárie em molares, com a aplicação trimestral de cariostáticos. 
DESVANTAGENS: 
Escurecimento, em função de terem um poder de pigmentação alto pela precipitação da prata;
Em concentrações altas, podem causar irritação pulpar.
VERNIZ DE CLOREXIDINA:
- Mecanismo ação: 
Desorganização e ruptura da membrana da bactéria; 
No biofilme age desalojando pontes de cálcio; 
Adesividade Efeito inibidor de desenvolvimento de lesões e nº mutans por até 3 meses. 
Técnica de aplicação:
Profilaxia profissional com pedra pomes
Secar as superfícies dentarias – Ideal 1 minuto.
Fazer isolamento relativo com rolos de algodão 
Colocar o verniz no pote dappen
Aplicar o produto nas superfícies indicadas com microbrush
Manter o sugador na boca durante a aplicação
Após a aplicação jogar 1 a 2 gotas de agua nos dentes que receberam a aplicação
Retirar o isolamento
Pedir para o paciente cuspir por 30 segundos – 2 a 3 vezes
Não consumir sólidos ou líquidospor no mínimo 2h, escovar os dentes somente 12h após a aplicação 
Recomendações e cuidados:
Não consumir sólidos ou líquidos por no mínimo 2 horas
Escovar os dentes somente 12 horas após a aplicação.
- Para melhor eficácia no tratamento as reaplicações devem ser feitas semanalmente (4 semanas), intercalando com verniz fluoretado.
VANTAGENS: 
Efeito a longo prazo; 
Efeito inibidor geral da cárie em torno de 46%. 
DESVANTAGENS: 
Efeitos adversos locais: 
Descoloração dos dentes, língua, restaurações e próteses; 
Descamação e do ferimento na mucosa oral; 
Distúrbio do paladar e gosto amargo. 
TEMPO LIMITADO DE USO. 
CONCLUSÃ0: 
3 aplicações de gel de clorexidina (1x/semana), somente na superfície oclusal, seriam suficientes para controlar a população de SM até a erupção completa dos molares. Pois a clorexidina manteve a supressão dos SM por até 3 meses. (SANABE et al., 2010) 
Frequência de controle do tratamento X Atividade da doença
- Maior atividade Maior controle
- Deve-se considerar para o controle da doença, a incidência e o padrão de distribuição das lesões na dentição.
LESÕES CORONÁRIAS DE SUPERFÍCIES LISAS LIVRES: 
São facilmente visualizadas; 
A ausência de placa espessa associada a uma gengiva marginal sadia indica: 
A remoção mecânica da placa regular. 
A lesão em processo de inativação. 
LESÕES CORONÁRIAS DE SUPERFÍCIES PROXIMAIS: 
Radiografias bite-wing para controle 
Indicadores clínicos de perda mineral: 
Presença de placa dentária espessa nas superfícies proximais; 
Papila gengival inflamada. 
Velocidade de progressão Lenta – cerca de 4 anos para transpor o esmalte. 
LESÕES INICIAIS NA SUPERFÍCIE OCLUSAL: 
Presentes nos estágios iniciais de erupção: 
Função mecânica reduzida; 
Acúmulo de placa favorecido; 
Escovação um procedimento difícil. 
Controle profissional Intervalos mais curtos: 1-4 meses. 
SUPERFÍCIE OCLUSAL EM OCLUSÃO FUNCIONAL – lesões estacionadas: 
Função mecânica oral 
Escovação 
Controle em intervalos maiores: 5-6 meses. 
Superfície lisa e brilhante e uma coloração escurecida. 
LESÕES DE SUPERFÍCIE RADICULAR 
Estacionadas:
Coloração marrom-escura; 
Consistência endurecida; 
Superfícies brilhantes e alisadas. 
SELAMENTO OCLUSAL 
Indicação: Pacientes que não respondam a um tratamento baseado no controle da atividade de doença Lesões iniciais na superfície oclusal mostrem sinais de evolução durante o tratamento.  O selante quando permanece intacto: Cria uma barreira física entre a superfície oclusal e o meio bucal; 
Impede o acúmulo de bactéria com potencial cariogênico – e consequentemente a progressão da doença. 
TRATAMENTO NÃO-RESTAURADOR DA CAVIDADE DE CÁRIE 
- Indicações: 
** Cavidade com localização e forma que permite a remoção regular da placa ou a simples eliminação de parte do esmalte sem suporte dentinário Torna a cavidade acessível à escovação; 
** Dente sem sensibilidade térmica, sensibilidade a produtos açucarados ou se apresenta essa sensibilidade Desaparece durante o tratamento; 
** Localização da cavidade esteticamente favorável; 
** Estrutura remanescente não fragilizada, e portanto sujeita a fratura.
** Terço cervical de dentes inferiores e dos posteriores superiores, carie radicular
Contra indicação superfícies proximais.
Considerações finais 
Tratamento da doença cárie – controle da atividade da doença. 
Mesmo em populações com alta prevalência de cárie e com grande necessidade de procedimentos restauradores, somente a implementação do tratamento restaurador não promove a saúde bucal da população. 
O tratamento da doença cárie tem como objetivo: Estacionar ou reduzir a velocidade de progressão da doença para manter as lesões a nível subclínico e possibilitar que as lesões clinicamente identificáveis estacionem.
CONTROLE QUIMICO DO BIOFILME
Controle químico do biofilme: JUSTIFICATIVAS 
Tanto a cárie como as doenças dos tecidos moles dos dentes, são de origem bacteriana, e deste modo, substâncias antibacterianas poderiam ser utilizadas para combatê-las. 
É difícil conseguir que indivíduos mantenham um adequado controle mecânico de placa, assim substâncias antimicrobianas poderiam tentar compensar essa desmotivação. 
PLACA BACTERIANA E DOENÇAS BUCAIS
Formação de uma placa dental não relacionada com a doença
Devido a ausência e/ou deficiência de atos mecânicos, as bactérias se acumulam sobre os dentes, formando uma placa dental cada vez mais espessa.
O acumulo de bactérias pode ocorrer de duas maneiras distintas:
Ausência de uma dieta rica em açúcar: 
Placa bacteriana, relacionada com bactérias que produzem substancias toxicas, provoca desequilíbrio entre as forças de defesa do hospedeiro e o agente agressor.
Presença de uma dieta rica em açúcar:
Placa bacteriana, exposição/frequência a sacarose, além do desequilíbrio da microbiota, placa mais porosa, e menor concentração orgânica.
FORMAÇÃO DE UMA PLACA DENTAL CARIOGENICA:
Bactérias na saliva bactérias sobre os dentes ausência de forças mecânicas acumulo de bactérias (PH ácido) Placa dental cariogenica desmineralização do esmalte/dentina lesões de cárie microbiota predominante cárie em esmalte (streptococcus mutans, lactobacilos) cárie em raiz (streptococcus mutans, lactobacilos, etc).
Placa bacteriana x cárie dentária:
Lesões incipientes de cárie se desenvolveram em 3 semanas em indivíduos que deixaram placa acumular livremente sobre os dentes.
Formação de uma placa dental periodontopatogênicas:
Bactérias na saliva bactérias sobre os dentes (ausência de forças mecânicas) acumulo de bactérias exacerbação da inflamação (aumento do fluido gengival) placa dental periodontopatogenica Gengivite (periodontite) microbiota predominante. 
GENGIVITE X CÁRIE
Acumulo de placa por deficiência mecânica: Destruição dos tecidos moles
Acumulo de placa por deficiência mecânica + consumo de sacarose: Destruição dos tecidos duros
Controle químico do biofilme:
O objetivo primário em saúde bucal seria manter o controle do acumulo das bactérias sobre os dentes;
Quando o controle mecânico for insuficiente, o controle químico deve ser usado como um coadjuvante.
*Entre as bactérias ficam uma matriz de polissacarídeos extracelulares (PEC).
O controle químico pode ser:
Profilático: (quando a doença não está instalada)
- Prevenir o desequilíbrio da microbiota bucal e não eliminá-la.
Terapêutico: (Quando a doença já está instalada)
- Já existe um desequilíbrio da microbiota em relação à cárie ou doença periodontal. O objetivo é atingir as bactérias predominantes relacionadas com as doenças envolvidas e, propiciar o reequilíbrio da microbiota e sua harmonia com o hospedeiro.
SUBSTANCIAS ANTIMICROBIANAS UTILIZADAS
Características das substancias antimicrobianas:
Baixa toxicidade em relação aos tecidos da cavidade bucal
Baixa permeabilidade nos tecidos bucais
Não provocar desequilíbrio da microbiota
Substantividade (RETENTIVIDADE – permanecer por maior período de tempo possível)
Características das substancias antimicrobianas: SUBSTANTIVIDADE
Capacidade de um agente aderir às superfícies orais e sua taxa de liberação dos sítios de ligação. 
Tal característica permite o contato prolongado entre o agente e o microrganismo alvo do biofilme. 
Agentes com potencial para controlar a formação de placa e sua eficácia 
Antisépticos fracos: triclosan, citrato de zinco 
Anti-sépticos intermediários: compostos quaternários de amônia, agentes oxidantes, óleos essenciais 
Anti-sépticos fortes: cloridrato de clorexidina, fluoreto de estanho, fluoreto de sódio
Mecanismos de ação das substancias antiplaca
Prevenir ou reduzir a adesão das bactérias na superfície dental; 
Prevenir ou inibir o crescimento de microrganismos na superfície dental; 
Prevenir ou inibir a formação da matriz da placa dental; 
Modificar a bioquímica da placa ( - produtos citotóxicos); 
Modificar a ecologia da placa (microbiota menos patogênica). 
Controle químico do biofilme
Garcia-Godoy (1990)e Svatun (1987): Pacientes submetidos a profilaxia profissional e exaustiva orientação após 3 meses, atingiam 60 a 80% do índice de placa inicial.
Agentes antiplaca – PRODUTOS COMERCIAIS
Veículos de administração dos agentes antiplaca
Bochechos 
Sprays 
Dentifrícios 
Géis 
Gomas de mascar/pastilhas 
Veículos de liberação prolongada – vernizes 
A escolha do veículo vai depender: da compatibilidade entre o agente ativo e os constituintes do veículo, da colaboração do paciente.
Veículos de administração dos agentes antiplaca: BOCHECHOS
Veículo mais simples
Mistura de componente ativo em água ou álcool, com a adição de um agente surfactante e um aromatizante
Muitos agentes antimicrobianos são compatíveis com esse veículo.
Veículos de administração dos agentes antiplaca: SPRAYS
VANTAGENS:
Doses relativamente pequenas são requeridas para alcançar a eficácia
 Boa aceitação do paciente ou do profissional devido a sua facilidade de aplicação. 
Veículos de administração dos agentes antiplaca: DENITIFRICIOS
Principais funções:
Debridar os dentes do manchamento; 
Dar à boca sensação de frescor e limpeza; 
Servir como veículo para o agente profilático.
Ingredientes essenciais:
Um sistema abrasivo; 
Um agente surfactante; 
Um agente ligante; 
Um agente aromatizante. 
Complexa formulação - cuidados devem ser tomados para assegurar a biodisponibilidade dos componentes ativos.
Veículos de administração dos agentes antiplaca: GÉIS
Sistema aquoso consistente, mas sem material abrasivo ou espumante.
 São compatíveis com os agentes antimicrobianos e aplicados geralmente em moldeiras.
Veículos de administração dos agentes antiplaca: GOMAS DE MASCAR E PASTILHAS
O efeito depende da liberação do agente durante o ato de mascar ou durante a dissolução. 
Boa alternativa para pacientes com pouca aceitação em relação à escovação dentária e com xerostomia. 
Veículos de administração dos agentes antiplaca: VEICULOS DE LIBERAÇÃO PROLONGADA – VERNIZES
Tem um efeito a longo prazo do agente profilático. 
A eficácia do agente depende de seu grau e taxa de liberação pelo material. 
Agentes antiplaca: CLOREXIDINA
Características:
É o agente mais estudado e também o mais eficaz. 
É utilizada como substância padrão para a mensuração do potencial de outros agentes. 
Tem largo espectro: o Streptococcus mutans são muito sensíveis. 
Um efeito antimicrobiano imediato ocorre após um bochecho com clorexidina:
A microbiota salivar e da placa são reduzidas em 80 a 95%. 
Bom efeito clínico devido à alta substantividade;
 Efeito inibidor geral da cárie em torno de 46%; 
Efeitos adversos locais: 
 Descoloração dos dentes, língua, restaurações e próteses; 
Descamação e do ferimento na mucosa oral; 
Distúrbio do paladar e gosto amargo
Tempo limitado de uso. 
Mecanismo de ação:
Ação microbiana:
Desorganização geral da membrana celular da bactéria; Ruptura, precipitação do citoplasma – morte. Inibe adesão bacteriana na superfície dental. 
Veículos: Bochechos, gel, verniz, dentifrício.
	Indicação – Clorexidina
	Meios de utilização
	Aparelho ortodôntico fixo, quimioterapia e radioterapia, pós-operatório de cirurgias bucais
	Bochecho solução 2% (10 ml) ou 0,12% (15 ml) 2x ao dia por 14 dias;
Bochechar 1min;
20min após a escovação
	Pacientes especiais
	Aplicação profissional de gel 1 ou 2% 1x ao dia por 14 dias ou verniz de 3 em 3 meses
	Prevenção contaminação cruzada
	Gel a 1% para aplicação caseira em moldeira por 14 dias
	Lesões iniciais de cárie
	Verniz 1 sessão semanal (4 semanas) intercalada com verniz fluoretado, se necessário, completar com protocolo caseiro: gel de clorexidina 1% gel NaF 0,2% em dias alternados por 14 dias.
*1º, 2º e 3º janela de infectividade, DEVE SER aplicado clorexidina*
Agentes antiplaca: CLOREXIDINA
Diglocunato de clorexidina a 0,12%:
Frasco de 250 ml
Bochecho com 15 ml da solução 2x ao dia, durante 1 minuto
20min antes ou após a escovação
VERNIZ DE CLOREXIDINA
Técnica de aplicação:
Profilaxia com pedra pomes;
Secar as superfícies dentárias (1min);
Fazer isolamento relativo;
Colocar o verniz em um casulo;
Aplicar o produto nas superfícies indicadas;
Após a aplicação jogar 1 a 2 gotas de água nos dentes
Retirar isolamento
Pedir para o paciente cuspir por 30 seg – cuspir de 2 a 3x
Recomendações:
Não consumir sólidos ou líquidos por no mínimo 2h
Escovar os dentes somente após 12h após a aplicação
*Para melhor eficácia no tratamento, realizar sessão semanalmente (4 semanas), intercala com verniz fluoretado.
GEL DE CLOREXIDINA
Tratamento para mães durante janela de infectividade;
Aplicação em moldeira 1x ao dia por 14 dias.
*Aplicação em casa
	Agente
	Ação
	Produto comercial
	Indicação
	Meios de utilização
	Triclosan
	Desorganização membrana celular
	Plax, colgate, total 12 (+gantrez)
	Paciente desmotivado, aparelho ortodôntico fixo
	Bochechos solução 1x ao dia, creme dental
	Zinco
	Inibição especifica de enzimas de membrana e intracelulares
	Signal ação global Prevent (+ triclosan)
	Paciente desmotivado, histórico de gengivite
	Creme dental
	Oléos essenciais
	Desorganização membrana celular
	Listerine (+ fraco)
	Paciente desmotivado, histórico de gengivite
	Bochechos solução 1x ao dia
	Cloreto de Cetil peridíneo - CPC
	Desorganização membrana celular
	Cepacol
	Paciente desmotivado, aparelho ortodôntico, histórico de gengivite
	Bochechos solução 1x ao dia
Agentes antiplaca: TRICLOSAN
Agente antimicrobiano não iônico.
 Eficácia antiplaca e substantividade do triclosan isoladamente são limitadas (Jenkins, 1991). 
Para aumentar a eficácia aumentando a retenção oral e diminuindo a taxa de liberação adicionou-se o gantrez. 
Ou potencializar o efeito do triclosan pela adição do citrato de zinco.
Tricloguard com triclosan e copolímero PVM/MA (Gantrez)
Deasy (1992) redução de placa de 28% quando utilizado bochecho pré-escovação e de 32% quando associado ao dentifrício com triclosan/gantrez
Então o bochecho prévio não se justifica. 
Indicação:
Paciente desmotivado 
Aparelho ortodôntico 
Uso: Bochecho 1X ao dia
Agentes antiplaca: TRCLOSAN + CITRATO DE ZINCO
Pacientes com escovação deficiente:
Auxiliam no controle de placa e saúde gengival.
Agentes antiplaca: XILITOL
É um álcool açucarado com 5 átomos de C. 
É não acidogênico. 
Formação inadequada de polissacarídeos extracelulares, diminuindo a adesão do Streptococcus mutans. 
Efeito: mastigação.
Agentes antiplaca: ÓLEOS ESSENCIAIS
Mecanismo de ação:
- Desorganização da membrana celular
Indicação:
- Paciente desmotivado
- Histórico de gengivite
- Aparelho ortodôntico
*Uso: Bochecho 1x ao dia
Agentes antiplaca: CLORETO DE CETIL PERIDINEO 
Compostos de amônia quartenaria 
Propriedade antimicrobiana
Mecanismo de ação: Desorganização da membrana celular
Indicação: 
Paciente desmotivado
Histórico de gengivite
Aparelho ortodôntico
CPC incorpora aos materiais dentários, adesivos ortodônticos
USO: Bochecho 1x ao dia
Agentes antiplaca: CLORAMINA T
Alternativa para a clorexidina em creme dental o Diminui a formação de cálculo. 
Efeito dessensibilizante. 
Não produz manchas nos dentes, mucosas, lingua, restaurações e próteses.
Não causa distúrbios de paladar. 
Permite uso contínuo. 
Agentes antiplaca: Hexametafosfato
Mecanismo de ação:
Quelam o cálcio da saliva – reduz a formação de cálculo e manchamento 
Creme dental
Indicação:
Paciente desmotivado
Histórico de gengivite
Aparelho ortodôntico
Conclusões:
Os agentes químicos profiláticos não devem ser usados rotineiramente, e sim apenas se os métodos profiláticos convencionais não se mostrarem efetivos. 
Pode ser o caso de indivíduos física ou mentalmente deficientes, com hipossalivação por doenças sistêmicas ou por uso de medicamentos. 
Situações temporárias como pacientes desmotivados, que usam aparelho ortodôntico, no pré e pós-cirúrgico também podem requerer o uso de substâncias antimicrobianas por um período de tempo variável.Embora existam substâncias antimicrobianas eficientes para o controle químico da placa, nenhuma delas deve ser utilizada como substituto do controle mecânico.
ART – TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMATICO 
Tratamento da doença carie:
Tradicional – Tratamento dos sinais e sequelas da carie
Não contribui para uma melhora efetiva da doença
Apenas favorece o aumento no numero de dentes restaurados
Ciclo restaurador repetitivo – CRR
Necessidade de reparos posteriores nos dentes
Perda do elemento dentário.
Inovador – visão do todo e não meramente de suas partes
Determinação social da doença carie
Mínima intervenção possível
Preservar ao máximo a estrutura dental remanescente
ART 
Abordagem de mínima intervenção com materiais adesivos que permitem a conservação da estrutura dentaria. 
O ART é baseado na escavação das lesões de cárie com instrumentos manuais, removendo-se as camadas necrótica e infectada da lesão de cárie, seguida da restauração com material restaurador. 
Aspectos clínicos e histológicos das lesões de dentina
Zona necrótica dentina desorganizada, placa, restos de alimentos
Zona infectada grande invasão bacteriana, desorganização irreversível do colágeno
Zona afetada (contaminada) poucas bactérias, sem desorganização do colágeno, remineralizável.
Histórico:
1980 Tanzânia – estudo piloto
Dr. Frencken (Universidade da Holanda) 
Instrumentos manuais para o preparo cavitário e cimento de policarboxilato como material restaurador. 
9 meses – todas as restaurações permaneceram nos dentes. 
Mais tarde – CIV – material definitivo. 
Modelo de atendimento primário de saúde bucal para populações excluídas do atendimento odontológico convencional. 
- Países menos favorecidos. 
- Dispensa eletricidade e equipamentos odontológicos caros. 
1994: OMS Reconheceu a técnica como revolucionária no controle da doença cárie e vem estimulando sua divulgação e desenvolvimento.
 
Proposta inicial Projeto que engloba procedimentos preventivos e curativos possíveis de serem desenvolvidos em condições de “atividade de campo”, compatíveis com a necessidade dos pacientes em sua realidade – populações desfavorecidas, em bairros mais distantes dos grandes centros e sem muito acesso ao dentista. 
Filosofia de tratamento Intervenção mínima 
“Promover o controle da doença com mínima intervenção, paralisando a lesão cariosa e evitando sua progressão”. – Removendo parcialmente a lesão cariosa, nos conseguimos parar o seu progresso e assim voltar a remineralizar o dente. 
 Conceito: 
A técnica atraumática deve ser considerada como parte de um “pacote” que inclui a promoção de saúde bucal, prevenção e tratamento de urgência. 
O tratamento restaurador atraumático baseia-se na escavação em massa, com a utilização de instrumentos manuais, da camada de dentina que está infectada e sem possibilidade de remineralização, mantendo o tecido dentinário que está apenas afetado, passível de remineralização, e posterior fechamento dessas cavidades com cimento de ionômero de vidro. 
Duvidas:
Durante anos a remoção total de tecido cariado, aliado à limpeza e posterior preenchimento da cavidade com material restaurador, foi considerado requisito essencial para o sucesso de uma restauração. 
Tratamento conservador.
Não há evidências conclusivas de possível efeito deletério na não remoção da camada de dentina afetada (Kidd, 2005). 
O ART segue os rumos de uma filosofia de tratamento baseada em uma vasta evidência científica acumulada ao longo de cerca de 20 anos de pesquisas. 
“... O paradigma corrente de se remover todo o tecido infectado antes da restauração do dente já não é mais sustentado pelas evidências científicas atuais. De fato, o que a evidência parece indicar é que a prática corrente pode ser até mesmo prejudicial ao complexo dentinopulpar devido à interferência muito precoce e muito vigorosa das lesões ativas, realizadas antes que as defesas naturais das dentinas esclerótica e reparativa tenham chance de atuar.”
“O argumento apresentado é que não é necessário remover o tecido infectado e desmineralizado para que o processo carioso seja controlado. Esse argumento faz sentido se for admitido que o processo ocorre na biomassa bacteriana, e a lesão cariosa infectada é apenas um reflexo desse processo.” 
Controvérsias 
Temporário X Definitivo
Estratégia para aumento de cobertura - “Alternativa para os pobres” – Hoje não é mais somente para os pobres.
Opção inovadora no tratamento da carie - “Mínima invasão”.
Existe uma distância entre a publicação de investigações científicas - evidência – e sua incorporação na prática clínica. Esse fenômeno deve-se à rotina do trabalho odontológico, que gera uma identificação do profissional com as técnicas que utiliza e dificulta sua abertura para aceitar novas modalidades de tratamento – o ART é aceito com certa resistência e certo preconceito.
Objetivos 
Preservação da integridade dental 
Remoção da biomassa microbiana na cavidade bucal 
Eliminar sítios de retenção microbiana 
Aumento de cobertura - Universalização da atenção – Levamos atendimento para aquela população desfavorecida de atendimento.
Economia de tempo e material, com qualidade. 
Indicações:
- Critérios de inclusão 
Lesão de cárie envolvendo dentina 
Sem dor espontânea e sem exposição pulpar 
Abertura suficiente para entrada da colher de dentina (0,9 mm) 
- Critérios de exclusão 
Envolvimento pulpar 
Presença de dor espontânea, abcesso, mobilidade ou fístula. 
Falta de acesso à dentina cariada tanto na oclusal como na proximal. 
Indicações Grupos populacionais 
Grupos populacionais com dificuldade de acesso ao atendimento tradicional 
Grupos com alta prevalência de cárie 
Necessidade de promover rapidamente a estabilidade funcional 
Crianças muito jovens 
Pacientes com medo ou ansiedade
Pacientes impossibilitados de se locomover 
Pacientes institucionalizados
Suporte ao atendimento de urgências
Vantagens 
Possibilidade de aumento da cobertura 
Possibilidade de atender grupos com problemas complexos de acesso 
Redução de custos operacionais 
Máxima preservação de tecido dentário sadio 
Redução da dor e do uso de anestésicos 
O material restaurador possibilita união ao tecido dentário 
A restauração danificada é facilmente reparável 
Previne o aparecimento de lesões secundárias pela liberação de fluoretos - CIV
Fácil aceitação por adultos e crianças 
Grande auxiliar de programas educativos e de promoção da saúde
Dificuldades
Menor longevidade das restaurações – CIV com pouco tempo de adesão.
Dificuldade de aceitação pelos profissionais de saúde
Restringe-se a cavidades de tamanho pequeno e médio – Em cavidades profundas não é feito pois há um grande risco de exposição pulpar.
Possibilidade de cansaço manual
A técnica exige constante atenção
Faltam instrumentais manuais mais apropriados
Como a lesão de carie dentinária progride?
	O processo carioso se inicia no esmalte com múltiplas microlesões em resposta à placa na superfície do dente
A desmineralização posterior segue os primas de esmalte, criando a reação dentinária logo abaixo dessas lesões.
	Nas lesões oclusais, a direção dos prismas conduz a uma abertura menor no topo do que na base – PIRAMIDE.
	Isto resulta em esmalte desmineralizado muito pouco ou nada suportado pela dentina abaixo:
Parte desse esmalte deve ser removido para se obter acesso á lesão dentinária junto a JAD.
O esmalte também deve ser removido quando for fino e sujeito a fraturas.
As lesões de cárie dentinária tem capacidade de cicatrização? 
Estímulos cariogênicos causa externa Progressão da doença cárie 
Estímulos cariogênicos reduzidos Doença não progride 
Processo de defesa natural entra em ação Enquanto os cristais bloqueiam os túbulos dentinário Lesão dentinária inativa.
Lesão dentinária inativa: 
Ao exame clínico, esta lesão é mais escura que a dentina normal ou que a lesão dentinária ativa. 
A cicatrização depende do efeito remineralizadorda saliva: 
Composição e fluxo salivar 
Acesso à lesão PELO FLUOR
Nas lesões que a saliva tem pouco acesso e de difícil higienização: 
A cicatrização não é provável e torna-se necessário:
Tratamento restaurador + medidas preventivas – Lesão dentinária ativa. 
DEVE HAVER UM “DESENHO” CAVITÁRIO
Aspectos clínicos das lesões em dentina:
A lesão de cárie dentinária externa quase totalmente desmineralizada contribui pouco ou nada para a resistência do dente Deve ser removida – dentina amolecida. 
A lesão de cárie dentinária interna está parcialmente desmineralizada e ainda possui potencial para remineralizar Deve ser mantida intacta. 
Dentina infectada: 
Consistência amolecida, coloração amarelada, aspecto umedecido, fácil remoção com colher de dentina. 
Deve ser removida – NÃO É PASSIVEL DE REMINERALIZAÇÃO
Dentina afetada: 
Coloração mais acastanhada, consistência endurecida, aspecto seco, se curetada sai em lascas. 
Deve ser mantida – PODE SER REMINERALIZADA.
Remoção apenas do tecido desmineralizado do dente Mínima invasão
Aumento da vida do dente.
Como aumentar a vida de um dente que precisa de restauração?
Superfície oclusal – fossulas e fissuras – mais susceptível a lesão cariosa
Deve-se selar toda superfície oclusal, além da lesão cariosa na fossulas mesial. Por exemplo, para evitar a ocorrência de novas lesões SELANTES.
O que acontece com a dentina cariada externa que não é removida? Alguns microrganismos estarão sempre presentes em um preparo cavitário, estes necessitam de um substrato cariogênico e de um numero grande para produzirem desmineralização. Deve-se tentar reduzir o numero de microrganismos e tirar o substrato cariogênico, para deter o processo carioso.
Se uma restauração adesiva ou um selante forem colocados corretamente, formarão uma barreira física que evitará que os nutrientes cheguem aos microrganismos abaixo da restauração.
Não há necessidade de remover a dentina cariada interna, mais dura, manchada e, nem a porção escura de dentina secundaria.
REMOÇÃO PARCIAL DA DENTINA CARIADA
Lesão em esmalte atinge a JAD Início da lesão em dentina. 
O órgão dentino-pulpar deposita minerais no interior dos túbulos dentinários para conter a invasão bacteriana – dentina esclerótica. É mais mole que a dentina hígida. 
Os odontoblastos presentes na polpa, para defender-se, secretam outra camada de dentina, localizada sobre o órgão pulpar - dentina terciária ou reacional. É mais mole que a dentina hígida.
Lesão não controlada, barreiras de defesa vencidas. 
Progressão da lesão. 
Zona de desmineralização inicial: não tem invasão bacteriana; não tem colágeno degradado Porém já sofreu ação dos ácidos que provoca perda mineral – dentina mais amolecida.
Zona de invasão bacteriana: há presença de bactérias - houve degradação irreversível do colágeno. 
Zona de desmineralização avançada: grande número de bactérias; desmineralização e destruição parcial da matriz dentinária. 
Zona necrótica: grande número de bactérias; desmineralização avançada e destruição total da matriz dentinária.
	ZONAS HISTOLÓGICAS
	ZONAS CLINICAS
	ZONAS CLINICAS E HISTOLÓGICAS
	Zona necrótica
	Zona necrótica
	Dentina desorganizada, placa, restos alimentares. 
	Zona desmineralizada avançada
Zona invasão bacteriana
	
Zona infectada
	Grande invasão bacteriana, desorganização irreversível do colágeno. 
	Zona desmineralizada inicial
Zona esclerose
Zona dentina reacional
	
Zona afetada (contaminada)
	Poucas bactérias, sem desorganização do colágeno, remineralizável.
Instrumentos necessários para a remoção dos tecidos dentinários desmineralizados.
O preparo cavitário não está mais baseado nos princípios de retenção mecânica Uso de materiais adesivos.
Preparo cavitário mínimo – apenas o tecido dentinário amolecido infectado, é removido.
Ainda há necessidade de usar brocas em alta rotação para remover tecido dentinário amolecido? NÃO, POIS SÃO MUITO INVASIVOS.
A remoção do tecido dentário infectado, amolecido deve ser feita com:
Instrumentos manuais como colher de dentina e machados dentais
Maior sensibilidade tátil para o operador.
Instrumentos manuais são menos invasivos.
Materiais restauradores adesivos para tratamentos com abordagens de mínima intervenção
- Materiais adesivos restauradores
Cimentos de Ionômero de Vidro 
Apresentação: pó (AIO², vidros de F) + líquido (ácidos orgânicos ou água) 
Adesão química às estruturas dentárias 
Liberação de flúor (até 8 anos in vitro) 
Incorporação de flúor: dentifrícios
Classificação do CIV:
De alta viscosidade Maxxion R; Ketac Molar – Inventado para esta finalidade.
Modificado por resina Vitro Fil LC
Convencional Vidrion R
Materiais e instrumentais necessários para a técnica ART
Instrumental:
Pinça, sonda e espelho 
Colheres de dentina de diferentes tamanhos 
Machados 
Espátula para inserção do CIV - PLASTICA
Hollemback 3S – REMOÇÃO DOS EXCESSOS
Material: 
Pote dappen com água 
Cimento de ionômero de vidro indicado para ART – KETAC MOLAR
Bloco para manipulação + espátula de plástico 
Roletes e bolinhas de algodão 
Vaselina sólida 
Papel carbono para articulação 
Material de proteção do CIV (vaselina ou verniz cavitário) 
Clorexidina 2% 
Instrumentos rotatórios 
*Quando há possibilidade de utilizar estes instrumentos – somente no acesso à cavidade.
TÉCNICA ART
A técnica ART – passo a passo:
Arrumação da bandeja;
Isolamento do campo operatório para melhor visualização da cavidade;
Examinar, após o isolamento, a extensão e profundidade da lesão;
Placa bacteriana e restos alimentares deverão ser removidos com a sonda exploradora ou com uma bolinha de algodão embebida em água e posterior secagem;
PROCURAR ESMALTE SEM SUSTENTAÇÃO, DESCOLORIDO E DESMINERALIZADO - REMOVER
TÉCNICA NÃO VAI ANESTESIA!!!
Movimentos para frente e para trás com o machado, mantendo leve pressão; (quebra do esmalte desmineralizado, frágil e sem suporte);
Remoção do tecido cariado com colher de dentina; (iniciar sempre nas paredes circundantes – remoção total);
Remoção total do tecido dentinário cariado nas paredes circundantes e remoção parcial do tecido cariado (camadas necróticas e infectada) na parede pulpar;
Parar a remoção do tecido cariado na parede pulpar: quando tiver consistência firme e resistência à escavação, cor mais amarronzada, inicio de sensibilidade;
Limpeza da cavidade com bolinha de algodão e clorexidina 2%: esfregar com bolinha de algodão e depois lavar com agua, secagem com bolinha de algodão mantendo a dentina umedecida;
Após o preparo cavitário, tanto com instrumentos manuais a smear layer que impede a adesão entre o material e a dentina;
Para remoção da smear layer: Aplicação de ácido poliacrilico por 10s, com bolinha de algodão sob fricção.
Limpeza da cavidade com bolinha de algodão e agua novamente;
Secar com bolinha de algodão, mantendo a dentina umedecida;
*A secagem excessiva da cavidade antes da colocação do CIV leva a uma adesão pobre e a reprodução de frestas entre o material e o dente 
 14. Operador realiza o isolamento relativo e auxiliar manipula o material – vidro deve ficar na posição perpendicular.
 15. O vidro do pó deve ser agitado antes do seu uso e sempre deve ser observada a quantidade a ser utilizada do pó
 16. 1 colher do pó uma gota do liquido
Dividir o pó em duas partes iguais
Acrescentar a primeira metade do pó ao liquido e aglutinar (10 segundos)
Acrescentar a segunda parte e misturar
Todo o pó deve ser incorporado ao liquido (+10s)
Tempo estimado de espatulação – 20s
Aspecto brilhante formar fio
Inserção do CIV de alta viscosidade com colher de dentina ou espátula n1
O ionômero deve ser inserido na cavidade em pequenas porções e realizar movimentos com a espátula no sentido de promover sua boa distribuição
Pressão digital com luvas e vaselina por 15s (de vestibular para lingual – de mesial para distal)
Após a presa inicial do material: Remoção grosseirados excessos com Hellemback 3s do centro para a margem para não deslocar o material
Checagem da oclusão com carbono
Remoção fina dos excessos com Hollemback 3s 
Proteção da superfície: Com verniz cavitário/esmalte (secagem rápida)
Orientações ao paciente:
1 hora sem alimentar-se
Não mastigar do lado do procedimento por 24 horas
ART MODIFICADO 
- Fidelidade aos princípios biológicos do ART original. 
- Inclusão de todos os recursos disponíveis: 
Luz elétrica
Consultórios odontológicos particulares: 
Sugador 
Uso de RX
Outros materiais: 
Ionômeros modificados por resina. 
Vantagens: 
Melhores resultados obtidos com a técnica praticada nos consultórios onde o ambiente é melhor preparado para os procedimentos; 
Utilizada com sucesso na odontopediatria por não requerer uso de anestesia; 
Outras indicações: Pacientes especiais, com limitações para procedimentos demorados; Odontogeriatria.
TÉCNICA ART MODIFICADO
A técnica ART Modificado – passo a passo:
Profilaxia, anestesia (P/ colocação do grampo) e isolamento absoluto;
Remoção parcial do tecido cariado – colher de dentina;
Condicionamento ácido fosfórico 37%: 30s em esmalte e 15s em dentina;
Lavagem do dente com agua: por 30s;
Secagem do esmalte e dentina: com papéis absorventes;
Operador realiza lavagem e secagem do dente e auxiliar manipula o material;
Manipulação do material: VITREMER
Espátula plástica e bloco de papel ou placa de vidro;
Dispensar o material na proporção 2 liquido e 1 de pó;
Dividir o pó em 2 partes;
Aglutinação do pó ao liquido cada metade por 15s – tempo total de aglutinação de 30s;
Aplicação do primer: fotopolimeriza por 20s;
Inserção do material: em incrementos com colher de dentina ou espátula n1 – fotopolimeriza por 40s;
Proteção da superfície: Com glaze do material – fotopolimeriza por 40s;
Checagem da oclusão com carbono;
Remoção dos excessos: com brocas multilaminadas.
Orientações ao paciente:
Paciente 1 hora sem comer
Evitar mastigar naquele lado no dia
Considerações finais:
O ART pode e deve ser indicado para qualquer cidadão, independente da classe social. A presente técnica não deve ser utilizada isoladamente, mas associada a outras medidas de educação e prevenção. 
A abordagem atual da remoção da dentina cariada aponta no sentido de que, para evitar a progressão da cárie é necessária a perturbação do biofilme, que pode ser obtida até mesmo com a remoção parcial de dentina cariada, e o selamento da cavidade de forma adequada, de caráter provisório ou definitivo.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO CLÍNICO
1ª Consulta: Procedimentos 
Assinatura do Termo de Consentimento 
Identificação do paciente 
Anamnese 
Avaliação do exame radiográfico: 
Interproximal: 4 (adulto) e 2 (criança) 
Periapical: quando houver necessidade 
Bochecho com solução de clorexidina a 0,12% durante 1 minuto (deve ser realizado antes de qualquer procedimento) 
Profilaxia profissional 
Preencher odontograma 
Indicação de fluorterapia e classificação quanto ao risco 
Conferir odontograma (professor) 
Montagem do plano de tratamento 
Conferência do plano de tratamento (professor) 
2ª Consulta: Procedimentos 
Avaliação do controle de placa (Índice de Higiene Oral Simplificado - IHOS) 
Orientação da higiene bucal (escovação supervisionada e uso do fio dental) 
Execução da sequência do plano de tratamento 
DEMAIS SESSÕES: execução da sequência do plano de tratamento
 IMPORTANTE!!! 
Não iniciar a execução do tratamento antes da assinatura do PLANO DE TRATAMENTO pelo professor responsável! 
Nunca dispensar o paciente antes que os procedimentos clínicos tenham sido AVALIADOS pelo professor responsável.
SEMPRE realizar IHOS na 2º sessão e na última!!!
Plano de tratamento:
Dividido em quadrantes
Com base no diagnóstico, necessidades e risco/atividade
Alto risco/atividade: Fluorterapia (mínimo 4 sessões)
Ficha do plano de tratamento:
IMPORTANTE: Os pré-requisitos para a realização do plano de tratamento são:
Identificação do paciente/Anamnese
Exame radiográfico interproximal
Odontograma devidamente preenchido
Indicação de fluorterapiaPLANO DE TRATAMENTO
*Antes da 1º sessão, realizar plano de tratamento, preenchimento da ficha, e IHOS inicial.
1º SESSÃO: Ex. RP (74 e 84) + FFA 1,23% boca toda
2º SESSÃO: Ex. RP (71 e 81) + FFA 1,23% boca toda
3º SESSÃO: Ex. FFA 1,23% boca toda + exodontia 52 e 51
4º SESSÃO: Ex. FFA 1,23% boca toda + exodontia 62 e 61
5º SESSÃO: Ex. Reavaliação remineralização + IHOS final
DATA: 
PROFESSOR:
ACADEMICO:
Avaliação da atividade da doença:
Inativa:
MBs brilhantes ou pigmentadas (cor escurecida) e lisas
Cavidades com tecido dentinário escurecido e duro.
Ativa:
Esmalte: manchas brancas rugosas e opacas
Dentina: tecido de consistência amolecida e de cor marrom-clara
FLUORTERAPIA
	MATERIAL
	INDICAÇÃO
	Flúor fosfato acidulado
	Pacientes que não tenham restaurações
	Fluoreto de sódio neutro (NaF 2%)
	Pacientes que possuem restaurações
	Verniz fluoretado (Duraphat) NaF 8%
	Lesões de MB isoladas
	Selante ionomérico
	Superficies oclusais com MB em esmalte
IMPORTANTE: Pré-requisito para o preenchimento do Odontograma: PROFILAXIA PROFISSIONAL
ODONTOGRAMA
	DIAGNÓSTICO
	TIPO DE TRATAMENTO
	Cárie inicial (MB ativa)
	Re (remineralização) ou S (Selante)
	Cárie com cavidade
	RP (Restauração provisória) (ART) ou RD (definitiva)
	Dente restaurado (acumulo de placa)
	REP (Recontorno e polimento)
	Dente restaurado (fratura/mal adaptada)
	RS (Reparo/selamento)
	Calculo supragengival
	RAP (Raspagem)
Indicação de Fluorterapia
- Aplicação tópica de flúor: ( ) Sim ( ) Não Número de sessões .... Tipo de flúor ....
Critérios para indicação de fluorterapia:
Presença de lesões de mancha branca ativa
Presença de microcavidade e/ou cavidade de cárie
Padrão de distribuição das lesões 
Superficies livres
Superficies proximais e oclusais
Presença de sangramento gengival
Novas lesões (em relação ao último exame)
Classificação: ( ) alto risco ( ) baixo risco
Odontograma:
Baseado nas necessidades de tratamento
Só os procedimentos que serão realizados (clínica de SC II)
Fluorterapia:
	MATERIAL
	INDICAÇÃO
	Flúor fosfato acidulado (FFA 1,23%)
	Pacientes que não tenham restaurações
	Fluoreto de sódio neutro (NaF 2%)
	Pacientes que possuem restaurações
	Verniz fluoretado (Duraphat) NaF 5%
	Lesões de MB isoladas
	Selante ionomérico
	
IHOS: Definição e objetivo
IHOS: Índice de Higiene oral simplificado 
Objetivo: Medir o acumulo de placa dental bacteriana
Simplificado:
Avalia as superfícies:
Vestibular (16,11,26 e 31) e lingual (36 e 46), que representam todos os segmentos posterior e anterior da cavidade bucal.
IHOS: Critérios (quantitativamente)
Bom – 0 – 0,5
Regular – 0,7 – 1,8
Fraco – 1,9 – 3,0
0 – Ausencia de placa
1 – Presença de placa até 1/3 da superfície
2 – Presença de placa até 2/3 da superfície
3 – Presença de placa em + 2/3 da superfície
Calculo do IHOS (preenchimento da ficha)
Soma da quantidade de placa por superfície de dente, dividido pelo número de superfícies examinadas 
Ex. 1+1+1+1+1+1 / 6 = 1 
Regra de 3 simples: Ex. 3 --------- 100%
 1 -------- X% 
 X = 33,3% (34%)
2º Consulta: Procedimentos:
Avaliação do controle de placa (Índice de higiene oral simplificado – IHOS)
Orientação da higiene bucal (escovação supervisionada e uso de fio dental)
Execução da sequência do plano de tratamento.
*Demais sessões: execução da sequência do plano de tratamento.
FLUORETOS 
	
“Dentre os mais diversos agentes preventivos ou terapêuticos de sucesso, que causaram um impacto importante na saúde e qualidade de vida das pessoas, talvez seja difícil encontrar um que se assemelhe ao íon flúor (fluoreto = F-). Não há quem não saiba, mesmo entre os indivíduos com menor acesso ao conhecimento gerado no meio científico, que “o flúorprotege os dentes da cárie””.
Concepção antiga: incorporação do flúor no esmalte, flúor era usado sistemicamente
método preventivo. O flúor so agiria nos dentes decídos e somente 10% seria incorporado como anticárie
Concepção atual: fluoreto presente no meio bucal – método terapêutico, uso do flúor tópico e constante na cavidade bucal em grande frequência e baixa concentração. Ex: uso de dentifrio, água fluoretada.
	 
Flúor: é o elemento químico mais eletronegativo e reativo. Sempre vai estar ligado com outro íon. O flúor é o halogênio mais abundante da crosta terrestre, com uma concentração de 950 ppm: Solo, água e alimentos. 
Na água do mar encontra-se numa proporção de aproximadamente 1,3 ppm. 
Água: Variadas concentrações. 
Como o flúor foi introduzido na odontologia? 
- Frederick McKay (oficial do serviço de saúde pública norte americano) e Trendley Dean: Fluorose dental 
- Mckay (1901): Começa a visualizar a fluose e investiga a água
“Manchamento marrom do Colorado”. 
13,7 ppm de F 
Ele viu que esses pacientes com manchamento não tinham cárie e relacionou a ausência de cárie com a alta concentração de flúor na água.,
- Dean (1936): 1 a 1,2 ppm de F - nível “ótimo” desse íon na água de abastecimento público.
	Esse nível de flúor tinha efeito anticárie e baixo nível de fluorese sendo um grau leve e difundiu para que todas as regiões dos estados unidos em 1942 fluoretassem a água
	Maior descoberta do século XX em questão de prevenção.
MECANISMO DE AÇÃO DO FLÚOR 
Três teorias básicas que tentam explicar o mecanismo de ação dos Fluoretos 
1. Fluoretos no esmalte resistente à cárie – teoria sistêmica 
2. Fluoretos no fluido que envolve os cristais do esmalte e dentina – teoria tópica, teoria dinâmica
3. Efeito do fluoreto na inibição da produção de ácido na placa bacteriana – teoria microbiologica
Fluoretos no esmalte resistente à cárie: 
- Suprimento de flúor sistêmico durante a mineralização dos dentes 
- Flúor absorvido no esmalte 
- Substituição: Hidroxiapatita (HAP) por Fluorapatita (FAP) somente 10% de resitência a cárie e para os dentes decíduos
- Resistência prolongada à cárie. 
	
Fluoretos no fluido que envolve os cristais do esmalte e dentina: 
- Suprimento de flúor sistêmico e/ou tópico durante toda a vida 
- Flúor disponível no meio bucal, evitando que o cálcio e fosfato saiam do esmalte e permite que o p.H. se torne mais neutro
- Inibição da cárie: diminui a desmineralização e Aumenta a remineralização. 
1. bactérias na saliva dente e placa dental 2. Açúcar 3. Ácido 4. Demineralização do esmalte 4ª. Ca, P esmalte = pH <5.5 Dentina = pH <6.5 5. Tempo 6. Remineralização esmalte-dentina 
	O flúor não impre o ínicio da doença cárie ele reduz eficientemente a progressão da lesão
SALIVA 
Dentes
Desenvolvimento da doença
Dente
SALIVA 
Efeito do fluoreto na inibição da produção de ácido na placa bacteriana 
- Suprimento de flúor constante na cavidade bucal 
- Inibição da ação bacteriana 
- Inibição da cárie.
DIRETO: inibe enzimas bacterianas: enolase e ATPase 
INDIRETO: aumenta [H+] intra-celular = maior gasto de energia para expulsar H+ Em altas concentrações, maiores do que temos no consultório para ter a ação bacteriostática e bactericida. 
Morte das bactérias acidogênicas e acidouricas
 
Questão Importante: Por quanto tempo o fluoreto fica retido na cavidade bucal após o tratamento? 
O flúor tópico tem que estar na cavidade bucal constantemente, para garantir o seu efeito anticárie. 
FOTO GRÁFICO
REAÇÕES DO FLÚOR NO AMBIENTE BUCAL
- Reservatórios de fluoretos na placa dental e na lesão inicial de cárie 
FORMAÇÃO DE FLUORETO DE CÁLCIO
Quando a concentração da solução é acima de 100 ppm é formado fluoreto de cálcio em forma de glóbulos esféricos espalhados pela superfície. 
Quanto mais alta a concentração do fluoreto e mais baixo o pH da solução, mais fluoreto de cálcio será formado ao redor do esmalte.
Dependendo do grau de concentração quanto mais concentrado mais glóbulos de fluoreto de cálcio se forma.
Flúor administrado: armazenado sob a forma de glóbulos. Quando o pH baixa esses glóbulos irão se romper
Glóbulos: formas microscópicas semelhantes a pequenas esferas formados pela reação do fluoreto com o esmalte - CaF2 - reserva de flúor. 
O CaF2 é acionado pelos ácidos que desmineralizam o dente. 
Presença de F- no meio – dente perde Ca e P para o meio bucal mas fanha P e F do meio – (pH<5,5 >4,5) supersaturante em relação ao produto de solubilidade da FA ocorre uma troca da perda de Ca e P na forma de há pelo ganho de Ca e P na forma de FA.
Absorção, distribuição e eliminação do flúor no corpo 
Ingestão do flúor: entra em contato com o esmalte e a placa e, já exerce sua ação. 
b e c. Absorção: trato gastrointestinal, inicialmente no estômago e, em seguida, no intestino. 
d. Sistema gastro-intestinal: flúor passa para a corrente sanguínea onde é distribuído para várias partes do corpo e para a cavidade bucal, na saliva, onde entra em contato com os dentes e exerce seu efeito preventivo. Uma pequena parte reage com osso e dente
e. Flúor: armazenado no osso renovável, há uma constante remodelação óssea e esse flúor fica disponível novamente. 
f e g. Flúor em excesso é metabolizado pelos rins (f), armazenado na bexiga (g) e excretado pela urina. 
h. Excreção fecal do flúor, uma pequena parte.
 
	O flúor sempre agirá de forma tópica, quando ingerido será liberado pelas glândulas salivares e terá seu efeito tópico.
Em condições de acidez estomacal a absorção do flúor é mais rápida. 
Ingerido junto com outros alimentos tem absorção mais efetiva (fica retido por mais tempo no trato gastrointestinal). 
Porém, alimentos ricos em cálcio podem reduzir o grau de absorção para 60%. Porque o flúor reage com o cálcio do leite
MÉTODOS ATUAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE FLÚOR 
As principais razões para o sucesso do flúor tem sido: 
- Baixo custo, muito barato para sem introduzido em vários veículos como a água, o creme dental, alguns alimentos por exemplo.
- Variedade de métodos pelos quais ele pode ser administrado: 
Aplicação comunitária ou coletiva 
Auto aplicação ou individual 
Aplicação profissional 
Aplicação Comunitária ou Coletiva 
Água fluoretada 
Bochecho com flúor na escola
Auto aplicação ou individual 
Dentifrício fluoretado 
Soluções fluoretadas para bochecho diário
Aplicação profissional 
Géis fluoretados 
Verniz fluoretado
Mousse floretado
APLICAÇÃO COMUNITÁRIA OU COLETIVA 
Medidas intervencionais do flúor na comunidade 
Principais medidas: 
Água 
Lei 6050/74. 
Como medidas de saúde pública: 
Ampla penetração numa população 
Requerem pouco ou nenhum esforço individual. 
Desvantagem: 
Fluorose dental devido a múltipla exposição ao flúor e a água pode ser um agravante para a fluoresse
FLÚOR SISTÊMICO - Termo “Sistêmico” – flúor ingerido 
Formas de utilização do flúor sistêmico 
Agua 
Suplementos
Leite
Sal
FLUORETAÇÃO DO LEITE 
Fornece benefícios nutricionais e efeito anticárie. 
VANTAGEM: liberação de flúor pode ser controlada. 
DESVANTAGEM : pessoas que escolham não beber leite.
 	Estudos bem controlados sobre a fluoretação do leite são necessárias antes deste método ser recomendado para implantação futura.
	O leite é selecionado para alguns países que não tem água fluoretada e então utilizam a fluoretação do leite, entretanto existe a teoria que esse flúor reage com o cálcio do leite e a liberação portanto é mais lenta.
FLUORETAÇÃO DO SAL 
Pode ser empregado como substituto da fluoretação da água 
Baixo custo: US$ 0,03 (NaF) per capita/ano 
Efetividade na prevenção – livre escolha – com ou sem flúor 
Controle da dosagem 
Diversificado número de produtores e distribuidores 
Variações naturais do flúor na água de beber 
250 ppm (250 mgF por Kg de sal) 
NaF 
Colômbia, Espanha, México, Alemanha e França 
Ao final dos anos 1990-tentativa de adicionar flúor ao sal de cozinhapara as regiões Norte, Nordeste. 
No Nordeste já há flúor natural na água o que levaria a uma sobredosagem. 
Diferenças regionais no consumo de sal. 
Preocupação médica sobre a ingestão aumentada do sal. 
OMS- reconhece que o método é viável, prático, seguro e eficiente 
Porém....falta de CONTROLE DO TEOR DE FLÚOR
 
SUPLEMENTOS FLUORETADOS - COMPRIMIDOS E GOTAS 
Flúor (comprimido e gotas) - 1950 
Sal de escolha – NaF 
Suplementos pré-natais – sem comprovação científica. 
Surgiu na época que se considerava que o efeito anti cárie era sistêmico (gestação e infância). 
Atualmente: efeito irrelevante 
De acordo com as recomendações SUS/SP (2000), a prescrição de medicamentos fluoretados no período pré-natal não trás nenhum benefício que justifique sua indicação e o pós-natal tem indicação muito limitada. 
Por falta de evidências científicas, não há indicação de uso de suplementos de flúor pré natal. 
Suplementos de flúor pós-natal tem indicação individual limitada, sendo contraindicados como medidas de saúde pública/coletiva. Quando é indicada somente para os bebes que moram em um locais com alto índice de cárie e não tem água fluoretada.
FLUORETAÇÃO DA ÁGUA 
No Brasil a água foi fluoretada em 1953 em Baixo Guandu/ES. 
Hoje disponível para 43% dos habitantes do país. 
Atualmente medida presente em mais de 30 países, beneficiando 250 milhões de pessoas (Fejerskov e Kidd, 2013). Lei no Brasil 43% do brasil tem água fluoretada.
Recomendado pela OMS e pela OPAS. 
OMS: Recomenda a fluoretação das águas de abastecimento público como medida da mais alta prioridade para prevenção e controle da cárie dentária. (60ª Assembleia Mundial da Saúde, realizada em Genebra, em maio de 2007.) 
Dezenas de estudos brasileiros e internacionais admitem que a eficiência da medida situa-se em torno de 60% de redução na ocorrência de cárie dentária.
O uso de flúor no abastecimento público de água no Brasil foi regulamentado pelo Decreto nº 76.872, de 22 de dezembro de 1975, que instituiu a obrigatoriedade da fluoretação em todas as estações de tratamento, conforme a Lei nº 6.050, de 24 de maio de 1974. 
Brasil maior sistema de fluoretação da água de abastecimento publico do mundo.
	
	
Compostos de flúor recomendáveis na fluoretação da água: 
Fluoreto de Sódio (NaF) 
Fluorita ou Fluoreto de Cálcio (CaF2) 
Ácido Fluorsilícico (H2SiF6) 
Fluorsilicato de Sódio (Na2SiF6) 
Fluoretação da água: CUSTO INESPRESSIVOS: 
Custo médio per capta/ano U$0,5 (em torno de 1,44 real por pessoa/ ano)..
	Nas condições brasileiras atuais, não fluoretar água ou interromper sua continuidade deve ser considerada uma atitude juridicamente ilegal, cientificamente insustentável e socialmente injusta.
Fluoretação da água 
Etapa final do tratamento de água que será adicionado o flúor
Procedimento relativamente simples
Evitar risco de interrupção por falta de produto fluorado, então tem que ter bastante água estocada com flúor para ser mandada para as casas
Efetividade depende da continuidade da execução durante anos seguidos e da manutenção do teor de flúor. Se cortar o regime não tem efeito anticarie.
Conforme sobe a temperatura a sanepar diminui o flúor na água e quando diminui a temperatura a sanepar aumenta o flúor na água, por causa da ingestão em dias quentes há uma maior ingestão de água e em dias frio uma menor ingestão de água.
FILTROS DOMÉSTICOS: 
Podem reduzir em até 90% o teor de flúor na água (Robinson et al., 1991). 
Fluoretação da água 
Desvantagens:
Falta de liberdade de escolha. 
A ampla disponibilidade de outros produtos contendo flúor: 
Múltipla exposição ao flúor = Risco de fluorose dental 
Custo-efetividade ruim em países com baixa prevalência de cárie. 
ÁGUAS MINERAIS: há águas sem flúor, abaixo da concentração, com ótima concentração e com excessiva concentração. 
Melhor evidência disponível sobre água fluoretada 
O nível de prevenção devido à água é hoje em torno de 15 a 20%. 
A fluoretação diminui a equidade/desigualdade social (mas há necessidade de mais estudos).
Se uma infra-estrutura adequada está disponível em uma área com alta incidência e prevalência da doença, a água fluoretada é a medida de saúde pública para controlar a cárie dentária, com a melhor custo-efetividade.
MÉTODOS TÓPICOS DE USO DE FLUORETOS
Introdução
- Concepção antiga: incorporação do flúor no esmalte – método preventivo. 
- Concepção atual: fluoreto presente no meio bucal – método terapêutico. 
MECANISMO DE AÇÃO DO FLÚOR TÓPICO 
Formação de fluoreto de cálcio 
Quando a concentração da solução é acima de 100 ppm é formado fluoreto de cálcio em forma de glóbulos esféricos espalhados pela superfície. 
Quanto mais alta a concentração do fluoreto e mais baixo o pH da solução, mais fluoreto de cálcio será formado! 
Flúor administrado: armazenado sob a forma de glóbulos. 
Glóbulos: formas microscópicas semelhantes a pequenas esferas formados pela reação do fluoreto com o esmalte - CaF2 - reserva de flúor. 
O CaF2 é acionado pelos ácidos que desmineralizam o dente. 
 
MÉTODOS ATUAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE FLÚOR 
As principais razões para o sucesso do flúor tem sido: 
Baixo custo
Variedade de métodos pelos quais ele pode ser administrado: 
Aplicação comunitária ou coletiva Bochecho na escola/ Agua fluoretada
Auto aplicação ou individual Dentifrício fluoretado / Bochecho com flúor
Aplicação profissional Gel fluoretado / Verniz fluoretado
APLICAÇÃO COMUNITÁRIA OU COLETIVA
Bochechos com flúor em escolares 
0,2% de NaF (900 ppm de F) Bochechos semanais. 
Redução de cárie Reduz em 30%
Método muito usado em programas escolares nos anos 70-80. 
Não é mais recomendado para a população contemporânea É eficaz, mas tem baixo custo-efetividade.
 
Programa estadual de bochecho com fluor 
Implantado em 1980, através do Decreto Estadual nº 3046 de 10 de outubro de 1980; 
Atinge atualmente 800 mil escolares que realizam semanalmente um bochecho com uma solução de fluoreto de sódio a 0,2%; 
Secretaria Estadual SA fornece sachês de fluoreto de sódio.
Hoje:
- Uso coletivo Somente para grupos de risco - indivíduos de risco:
Alta incidência de cárie. 
- NaF 0,2% (909 ppm) semanal ou quinzenal 
Intervenção com bom custo-efetividade. 
Técnica de aplicação:
2g NaF + 1 litro de agua – uso imediato
- vasilhames plásticos
- 5-10ml solução 
- copinhos de plástico
- bochechas por 1min
- expectorar
- não ingerir nada por 30min
- benefícios cessam após a saída da escola
- contraindicado para pré-escolares 
AUTO APLICAÇÃO DE FLUOR OU INDIVIDUAL
Dentifrício fluoretado em todo o mundo, o dentifrício é de longe o método mais usado de aplicação de flúor.
Combinação: remoção mecânica da placa e liberação de fluor
1955 – pasta crest – 0,4% fluoreto estanhoso.
Setembro de 1988: Foi fluoretado no Brasil o dentifrício responsável por 50% do consumo. 
No Brasil a Portaria 22 da Vigilância Sanitária é de 1989 que estabelecia que: 
O fabricante deve garantir que no seu produto há no mínimo 1.000 e no máximo 1.500 ppm de flúor solúvel. 
O fabricante deve demonstrar que seu produto mantém pelo menos 600 ppm de flúor solúvel pelo prazo de validade. 
Estes dados devem estar explícitos na embalagem. 
O fabricante deve garantir que o flúor de seu dentifrício está ativo. 
Uma nova portaria de 1994 tira o termo solúvel do texto, portanto a concentração do flúor realmente ativa nos dentifrícios hoje é duvidosa e tem-se produzido cremes com baixa concentração e até sem flúor. 
DENTIFRÍCIO FLUORETADO 
– Formulação:
Convencionais: 1000 a 1100 ppm de flúor 
Alta concentração: 1450 a 1500 ppm f (incremento de prevenção de 12 a 15%) 
As duas espécies fluoretada mais amplamente usadas na fabricação do dentifrício são: Monofluorfosfato de sódio (MFP) e fluoreto de sódio (NaF)
Dentifrício: composição básica
	Componentes
	%
	Abrasivo
	20-50
	Umectante
	20-40
	 Água
	20-35
	Ligante
	1-2Detergente
	1-3
	Flavorizante
	1-2
	Conservante
	0,05-0,5
	Preventivo-terapêuticos
	0,4-1,0
	
	
	
	
- Frequência de escovação:
A efetividade do flúor: É aumentada pelas frequentes aplicações de pequenas quantidades de flúor. 
A escovação deve ser realizada pelo menos 2X por dia em horários específicos, como depois de cada alimentação e antes de dormir, pela diminuição do pH e diminuição da saliva respectivamente. 
- Método de lavagem da boca após a escovação X eficácia anticárie dos fluoretos
A efetividade do flúor: É aumentada quanto menor volume de água após a escovação for utilizada. 
RECOMENDAR AO PACIENTE QUE ENXAGUE A BOCA COM PEQUENA QUANTIDADE DE ÁGUA APÓS A ESCOVAÇÃO. 
EFICÁCIA NA REDUÇÃO INCIDÊNCIA DE CÁRIE:
Nadanowiski & Sheiham (1980): Os serviços odontológicos explicaram 3% da variação das mudanças no nível de cárie onde a maioria dos fatores socioeconômicos e os dentifrícios explicaram 65%. 
Uso do creme dental infantil Usar uma pequena quantidade: A princípio trata-se da medida mais importante que encontra respaldo nos dados epidemiológicos e nas pesquisas sobre dose e quantidade de dentifrício utilizada pelas crianças.
 
TÉCNICA TRANSVERSAL passar o fio dental transversalmente a escova, em vez de passar no longo eixo da escova, passamos de lado.
Reduz em 45% a quantidade de creme colocada na escova que fica com 0,32g – quantidade recomendada para crianças em idade pré-escolar.
Soluções fluoretada para bochecho diário
- Enxaguatórios bucais contem
Fluorfosfato acidulado (FFA) e fluoreto de sódio (NaF).
- Bochecho diário – NaF a 0,05% (225 ppm F-)
Para indivíduos que não controlam o processo de cárie: 
Alta frequência de exposição a carboidratos fermentáveis; 
Diminuição do fluxo salivar por medicamentos; 
Dificuldade de remoção do biofilme dental pela instalação de dispositivos ortodônticos.
Bochechos com flúor caseiro:
Considerações 
Solução de NaF 0,05% 
Método indicado para pessoas com alta atividade ou alto risco de cárie 
Bochechar com 10 ml da solução por 1 minuto, após a escovação, antes de dormir 
Determinar o tempo de uso 
Orientar o paciente que o procedimento deve obedecer a uma prescrição 
Certificar-se que o paciente sabe cuspir (+6 anos de idade) 
Eficácia na redução incidência de cárie: em torno de 30% 
Prescrição de NaF 0,05%
Ao menor...
Uso externo:
Fluoreto de sódio 0,05% - 1 frasco de 300 ml
Fazer bochecho com 10 ml da solução, durante 1 minuto, todas as noites antes de dormir, por 30 dias
(variável de paciente para paciente).
OBS – após o bochecho não enxaguar a boca com agua, comer ou beber.
APLICAÇÃO PROFISSIONAL
Géis e Mousses fluoretados, vernizes fluoretados 
GÉIS FLUORETADOS:
Surgiram em 1942
5. 000 a 12.300 ppm de F.
- Mais utilizados: 
Fluoreto de sódio 2% 
Fluorfosfato acidulado 1,23% (FFA) Solução de fluoreto de sódio a 1,23% ou 12.300 ppm F + ácido fosfórico tamponado em pH entre 3 e 4. Características ácidas ao produto Maior aquisição de flúor no esmalte desmineralizado. Eficácia na redução incidência de cárie: em torno de 28 a 30%. Gel fluoretado: 
TÉCNICA DE APLICAÇÃO
COM MOLDEIRA:
Profilaxia profissional com pasta profilática ou pedra pomes Não necessário para formação de CaF, mas recomendável.
Colocar o encosto da cadeira na posição vertical
Secar as superfícies dentarias (ideal 1 minuto).
Selecionar as moldeiras Moldeiras pré-fabricados.
Colocar o gel na moldeira 2,5 ml de gel por moldeira
Pote dappen parte mais rasa – dente decíduos
Pode dappen parte mais profunda – dentes permanentes
Introduzir as moldeiras na cavidade bucal (unidas ou não)
Manter o sugador na boca durante e depois da aplicação
Tempo de aplicação – 1 minuto
Retirar as moldeiras da boca
Retirar os excessos de gel apenas com gaze
Pedir para o paciente cuspir por 30 segundos (2 a 3 vezes)
Realizar 4 aplicações semanais (4 semanas seguidas) 
SEM MOLDEIRA:
Profilaxia profissional com pasta profilática ou pedra pomes Não necessário para formação de CaF, mas recomendável.
Colocar o encosto da cadeira na posição vertical
Secar as superfícies dentarias (ideal 1 minuto).
Fazer isolamento relativo com rolos de algodão.
Colocar o gel no pote dappen
Pote dappen parte mais rasa – dente decíduos
Pode dappen parte mais profunda – dentes permanentes
Aplicar com cotonete ou pincel por hemiarco.
Manter o sugador na boca durante e depois da aplicação
Tempo de aplicação – 1 minuto
Retirar os excessos de gel apenas com gaze e retirar o isolamento
Pedir para o paciente cuspir por 30 segundos (2 a 3 vezes)
Recomendações e Cuidados 
Não está indicado enxague após a aplicação; 
Não comer ou beber nada 30 minutos após aplicação; 
Nunca aplicar flúor gel com paciente em jejum; 
O FFA em gel produz alterações em materiais que apresentam partículas de vidro como resinas, IV, porcelanas e selantes. 
Opções: proteger restaurações com vaselina ou usar flúor gel neutro (NaF 2%) na mesma técnica de aplicação; 
Usar pote Dappen de plástico
Segurança e toxicidade 
Utilizando sugador durante a aplicação diminui-se 50% da ingestão. 
Cuspir após aplicação diminui em 70% a ingestão. 
Utilizando ambos os métodos durante a aplicação diminui-se em 90% a ingestão. 
Preferir produtos com características tixotropicas. quando submetidos a pressão...
Fluorfosfato acidulado 1,23% em mousse 
Formulação semelhante ao flúor gel (12.300 ppm F e pH 3,5). 
Diferença está na forma de apresentação. 
É mais seguro Menor quantidade do produto é utilizada. 
Técnica de aplicação é a mesma do gel Sempre com uso de moldeiras. 
VERNIZ FLUORETADO
- Liberar flúor para lugares específicos ou superfícies específicas na boca. 
- Lançado na década de 60 na Europa – DURAPHAT 
- No continente americano chama-se DURAFLUR 
- 5% NaF OU 2,26% F OU 22.600 ppm F-. 
- Eficácia na redução incidência de cárie em torno de 33% para dentição decídua e de 46% para dentição permanente. 
- Objetivo: Prolongar o tempo de contato entre o flúor e o esmalte dentário. 
- Frequência de aplicação 
Baixo risco: Semestral ou anual. 
Alto risco: 3 a 4 vezes por ano. 
TÉCNICA DE APLICAÇÃO
Profilaxia profissional com pedra pomes
Secar as superfícies dentarias ( ideal 1 minuto)
Fazer isolamento relativo cm rolos de algodão 
Colocar o verniz em um pote dappen
Aplicar o produto nas superfície indicada com cotonete ou microbrush
Manter o sugador na boca durante a aplicação
Após a aplicação jogar 1 a 2 gotas de agua nos dentes que receberam a aplicação
Retirar o isolamento
Se souber cuspir, faze-lo por 30 segundos (2 a 3 vezes).
Recomendações e Cuidados 
Não consumir sólidos ou líquidos por no mínimo 2 horas; 
Escovar os dentes somente 12 horas após aplicação; 
Profilaxia profissional com pasta profilática ou pedra pomes*; 
Não deve ser feito com paciente em jejum; 
Não deve ser aplicado sobre gengiva sangrante, pois a colofônia presente no produto pode provocar reações alérgicas; 
Avisar paciente sobre coloração do produto. 
CONSIDERAÇÕES 
Procedimento rápido e fácil 
Boa aceitação pela maioria dos pacientes 
Maior segurança em termos de toxicidade aguda 
Pouco tempo empregado na cadeira odontológica 
Boa opção para crianças muito jovens 
Maior e mais rápida formação de Ca2F para o FFA, mas devido à dissolução lenta, valores iguais de Ca2F são encontrados após 8 dias de aplicação. 
Toxicidade e segurança 
- É considerado seguro: 
Rápida aderência do verniz sobre o dente; 
Lenta dissolução do verniz na cavidade bucal; 
Lenta liberação de flúor e pequena quantidade de verniz aplicada topicamente (0,3 a 0,5 ml). 
Métodos de liberação de flúor 
- Para um sistema de liberação de flúor ter sucesso é necessário que: 
O flúor esteja topicamente disponível na cavidade bucal em concentrações que possam afetar o andamento dos processos de des X re; 
A ingestão do flúor seja minimizada; 
O método tenha bom custo-efetividade.Métodos de liberação de flúor 
Não há nenhum método de liberação de flúor que seja apropriado para todos, e a consideração dos riscos, benefício e custo-efetividade de qualquer programa deve ser examinada em detalhes em nível nacional, local ou individual. 
Assegurar um suprimento de dentifrício fluoretado barato e efetivo e assegurar que ele seja usado efetivamente devem ser os elementos chaves em todos os programas de intervenção de cárie (Davies et al. 1995). Outros sistemas de liberação de flúor devem ser vistos como coadjuvantes e não como alternativa, e só tem lugar se usados em indivíduos ou grupos de alto risco de desenvolvimento de cárie. 
Indicação clínica de uso de fluoreto 
1) quem não está sujeito a cárie, não precisa de fluoreto. 
2) quem está sujeito a cárie, precisa de fluoreto. 
3) quem está mais sujeito a cárie, precisa mais de fluoreto. 
4) quem esteve com o processo de cárie sob controle na presença de fluoreto, ficará sujeito a cárie na sua ausência
Uso racional de flúor no controle da cárie dentária
Atividade de carie precisa de mais flúor: alto risco: gel fluoretato, verniz fluoretado, bochecho com flúor, dentifrício fluoretado.
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL E RECONTORNO E POLIMENTO DE RESTAURAÇÕES 
Adequação do meio bucal
Anamnese: idade do paciente, doenças e medicamentos, exposição ao flúor, dieta
Remoção de áreas de retenção de placa: Cavidades abertas; Remoção de excessos das restaurações; Recontorno e polimento; Preparo periodontal; Exodontia de raízes residuais; Pulpotomia.
- Instrução de higiene bucal 
- Instrução de dieta 
- Uso de fluoretos 
- Selantes
- Restaurações provisórias
- Reavaliação em função do risco/atividade
	Se o paciente estiver com o risco de cárie controlado vamos passar para o tratamento restaurador.
Por que a odontologia restauradora fracassou? 
Protocolo de tratamento não individualizado e totalmente mecanizado. 
Novas lesões cariosas surgiam e mais estrutura dental era perdida. 
Procedimentos restauradores tratam a doença cárie? 
Concepção antiga Procedimentos restauradores- Tratam a doença cárie - Resultam em saúde bucal. Mutilação progressiva das estruturas dentais. (Serra, et. al., 2003) Os procedimentos restauradores melhoram mesmo a saúde bucal? Não, porque não eliminados os fatores etiológicos e o paciente vai aparecer com novas lesões futuramente.
	Controle da doença cárie: Risco e atividade, o risco é quando ele tem fatores etiológicos presentes, e atividade é quando ele já tem a doença carie instalada.
Concepção atual Controle da doença cárie dentária: Preparar a cavidade bucal para posterior realização do tratamento restaurador ou protético. 
Os tratamentos curativos devem estar estritamente relacionados com a prevenção e apresentar as seguintes características:
Fazer parte de programas preventivos; 
Visar maior preservação da estrutura dentária (materiais modernos); 
Evitar tratamentos excessivos com perda de estruturas desnecessárias. Se conseguirmos remineralizar o esmalte preservamos estrutura dental (WALTER et. Al., 1997). 
Adequação do Meio
Objetivos 
Criar condições para o paciente controlar a higiene bucal, eliminar raiz residual, estabilizar as cavidades abertas
Reeducação do paciente previamente ao tratamento restaurador, orientar a dieta, higiene, como controlar a placa pela escovação
Reversão do quadro de risco/atividade quando estiver estabilizado realizamos .... 
Acompanhamento 
O processo de cárie pode ser prevenido? 
- Formação do biofilme: Fissuras oclusais; Nichos gengivais ou interproximais. 
- Desmineralizações e remineralizações aleatórias se a desmineralização prevalecer temos a formação das cavidades.
	A Cárie dentária é um processo natural e onipresente, o objetivo é deixar a nível subclinico e controlar o processo
	 “Existe uma seqüência de procedimentos visando diminuir o número de microrganismos cariogênicos na boca ...” (NAVARRO & CORTÊS, 1995). 
Cada paciente deve ter um plano de conduta (tratamento) individualizado. 
Remoção de áreas de retenção de placa, quais são as áreas? Restaurações em excesso, cálculo, raiz residual, cavidades abertas.
Instrução de higiene bucal 
Instrução de dieta 
Uso de fluoretos 
Selantes 
Restaurações provisórias 
Reavaliação em função do risco/atividade (NAVARRO; CORTÊS, 1995). Para partir para o tratamento definitivo, protético ou restaurador
Remoção de áreas de retenção de placa 
Cavidades abertas ou restaurações fraturadas, porque cavidades abertar primeiro? Porque precisamos proteger o órgão pulpar.
Remoção de excessos das restaurações 
Recontorno e polimento 
Preparo periodontal (raspagem e alisamento) 
Exodontia de raízes residuais 
Pulpotomia, se já atingiu órgão pulpar deixamos por último
Remoção de áreas de retenção de placa: 
Cavidades abertas 
Restaurações provisórias de cavidades ou de restaurações fraturadas -- Devem ser realizadas logo no início do tratamento, para proteger o órgão pulpar paralisar a profressão da lesão e diminuir os focos de infecção.
Remoção de áreas de retenção de placa: 
Remoção de excessos das restaurações 
Restaurações deficientes em relação às margens e às áreas proximais 
Os excessos podem ser removidos - Recontorno e polimento. 
Recontorno e Polimento 
Avaliação criteriosa das condições clínicas das restaurações: Real necessidade de tratamento. Podem causar problemas periodontais e lesões de cárie. Vamos avaliar a necessidade de preservar ou trocar a restauração. Algumas restaurações não poderão ser mantidas e sim trocadas.
Critérios para substituição de restaurações 
Cárie secundária ativa 
Fratura de restauração 
Fratura do dente 
Excesso de restauração, sem possibilidade de recontorno 
Problemas periodontais 
Ausência de contato proximal/forma anatômica 
Estética 
Antes de indicar substituição: vamos tentar fazer na restauração: Recontorno, Selamento marginal ou Reparo. 
Vantagens:
Menor tempo clínico 
Baixo custo 
Fácil execução 
Conservam estrutura dental sadia
Programa de manutenção periódica preventiva para o tratamento do reparo dar certo: 
Sucesso do tratamento -- Capacidade do profissional de motivar e conscientizar o paciente. 
Visa o prolongamento da vida útil (funcional e estética) da restauração e ao bem-estar do paciente. 
Manutenção periódica e preventiva em pacientes com restaurações 
Protocolo clínico: 
Remoção de excessos e Recontorno
- Presença de excessos de material nas restaurações existentes:
- Facilitar a remoção de placa e manter a saúde periodontal. 
Materiais utilizados: 
Sistemas de pontas diamantadas 
Brocas multilaminadas, diamantadas 
Lâminas de bisturi n o . 12 
Tiras e discos de lixa 
Repolir a superfície no final do procedimento. 
- Excessos grosseiros ou de difícil acesso – substituir restauração. 
Recontorno e Polimento Redefine-se a forma anatômica remove-se o excesso
Ponta diamantada: Vertentes das cúspides. 
Brocas multilaminadas são usadas para remover as irregularidades e iniciar o polimento da restauração. 
Pontas de borracha abrasiva: Maior lisura. De maior para a menor (marrom, verde e azul)
Após Recontorno e polimento: Margens mais adaptadas - eliminando áreas de retenção.
 Selamento marginal – quando a adaptação não é melhorada com o Recontorno realizar o selamento com cimento ionômero de vidro
Remoção de cálculo dental
- Superfícies restauradas ou próximas de restaurações. 
- Instrumentos manuais.
Remoção de placa e manchamento extrínseco 
- Primeira necessidade do paciente:
Clareamento imediato
Remoção de manchas extrínsecas das superfícies dentais hígidas ou restauradas.
Cuidado:
Para não criar uma superfície mais áspera - o Mais acúmulo de placa e manchas. Polimento: Pastas profiláticas convencionais (pedra-pomes) – Marcas e rugosidades na superfície das resinas compostas. Polimento: resinas compostas, CIV ou porcelana – Pastas à base de óxido de alumínio: Não causam perda de polimento do material.
Aplicação tópica de flúor 
-Necessidadede remineralização de lesões de cárie ativas. 
-Prevenção do surgimento de novas lesões. 
Fluoreto de sódio de pH neutro
 - Evitar o acidulado causa:
 Condicionamento 
 Decomposição 
 Manchamento dos materiais vítreos: o Porcelanas, resinas, CIV
Aplicação periódica de selantes de superfícies 
- Periodicamente as restaurações posteriores podem ter suas margens seladas: 
Diminuir a microinfiltração e a velocidade de desgaste das mesmas. 
- Selantes de superfície:
Optiguard, Kerr;
Protect it, Jeneric-Pentron.
CIV modificado por resina – Vitremer
Orientações sobre higienização e autocuidado 
- Tipo de escova: unitufo para molares em erupção, escova infantil
- Fio dental
- Dentifrício fluoretado 
- Soluções para bochecho
Modificação de dieta 
- Lesões de cárie ativa: Restringir o consumo de alimentos que contenham carboidratos fermentáveis (sacarose) no intervalo das refeições principais. Consumo inteligente do açúcar, diminuindo a frequência e usar o carboidrato nas refeições.
- Restaurações estéticas: Substâncias corantes da dieta que podem manchar as restaurações – Chá preto, café, vinho tinto, framboesa, coca-cola, molho de tomate, chocolate.
Correção de hábitos. 
- Orientações sobre: 
Morder objetos
Abrir recipientes com os dentes
Ranger ou apertar os dentes.
 
Reparo de restaurações
Vantagens: 
Prolongamento da vida útil do tratamento restaurador 
Conservação de estrutura dental (que certamente seria desgastada na remoção do material) 
Pequeno custo do tratamento, mais barato fazer o reparo 
Resolução do problema em uma única sessão, o que é mais importante é manter a vida útil do dente, porque vamos preservar e não vai precisar remover tecido sadio que ocorre na troca da restauração.
Indicações: 
Degradação marginal das restaurações 
Manchamento e/ou alteração de cor superficial em restaurações estéticas 
Fechamento de acesso endodôntico 
Restabelecimento de contatos/contornos proximais 
Pequenas fraturas 
Lesões de cárie secundárias, com acesso possível e visibilidade adequada, as vezes temos uma restaurações de amalgama grande e uma lesão de cárie pequena, podemos remover somente aonde está a lesão e colocamos vitrimer ou resina flow (reparo).
Limitações: 
Presença de lesões de cárie de difícil remoção sem a troca da restauração 
Fraturas muito extensas 
Restaurações insatisfatórias em relação à função ou à estética 
. Preparo periodontal 
Realizar raspagem e alisamento supragengival
. Exodontia de Raiz residual 
Realizar anestesia (1 tubete por 10 kg)
Sindesmotomia – ao redor de todo o dente
Extração com fórceps – realizando movimento de extração com o fórceps, os incisivos pode fazer rotação, nos molares usamos os extratores
Curetagem se necessário
Compressão de Champet
Sutura
. Pulpotomia 
Remoção da polpa presente na câmera pulpar
Preserva-se o tecido pulpar que sai nos condutos radiculares
INDICAÇÕES:
- Quanto ao dente:
Aspecto clínico
Sintomatologia – a criança não sabe falar onde exatamente doi e nem como é a dor, por isso vamos confiar nos aspectos clínicos e radiograficos
Aspecto radiográfico
Aspectos Clínicos:
	Dente com possibilidade de restauração 
	Exposição pulpar por cárie ou traumatismo
	Ausência de fistula, abcesso e mobilidade
POLPA NORMAL OU COM ALTERAÇÃO REVERSÍVEL:
- Sangramento vermelho vivo
- Textura gelatinosa da polpa
- Fácil hemostasia – não pode ficar sangrando sem parar, para a pulpotomia ( remoção parcial da polpa) temos que ter uma hemostasia fácil, se não parar de sangrar realizamos a pulpectomia (remoção total da polpa)
Sintomatologia:
Dados subjetivos obtidos na anamnese	
Se a dor for provocada – pulpite reversível – pulpotomia
Aspectos radiográficos: Ausência de lesão periapical e inter-radicular; Ausência de reabsorção interna/externa, Presença de pelo menos 1/3 da raiz. Nesse caso vamos fazer PULPOTOMIA.
Características do material ideal: tem que ser um material que reabsorva
- promove cicatrização da polpa radicular e permitir a manutenção de sua vitalidade pulpar
- Formação de ponte de dentina para isolar a polpa radicular remanescente da câmara coronária
- Bactericida
- Não intervir na rizólise fisiológica porque o dente tem que esfoliar 
Material – formocresol
	Sucesso clínico e radiográfico médio de 96% dos dentes decíduos (formocresol americano)
Técnica:
Anestesia – terminal infiltrativa (superior) e bloqueio regional (inferior) variação da técnica
Radiografia inicial – confirmar diagnostico 
 Isolamento absoluto – campo operatório
Remoção da cárie dentária – baixa rotação e curetas
Exposição pulpar – troca e inicia abertura coronária
Abertura coronária – ponta diamantada 1014 (esférica) e ponta diamantada 3081 (ponta inativa) ou Endo Z
Remoção da polpa coronária – cureta afiada de intermediário longo
Irrigação – remoção de restos pulpares e raspas de dentina e como auxiliar na hemostasia com soro fisiológico em abundância
Aplicação do medicamento na câmara pulpar após hemostasia – bolinhas de algodão pequenas com formocresol, remover excesso de FC na gase, aplicar por apenas 5 minutos nos cotos pulpares, remover as bolinhas de algodão com formocresol
 Medicação – após retirada manutenção da hemostasia
Base Obturadora – óxido de zinco e eugenol usado para cobertura de todo o assoalho da câmara, adaptação com bolinha de algodão na câmara pulpar
Restauração – provisória ou definitiva
Radiografia final – periapical para verificação do preenchimento da câmera pulpar
Plano de conduta individualizado: 
Instrução de higiene bucal 
Instrução de dieta 
Uso de fluoretos
Selantes 
Restaurações provisórias 
Reavaliação em função do risco/atividade, o paciente poderá receber o tratamento restaurador definitivo
Instrução de Higiene Bucal: 
Manter um índice de placa compatível com saúde bucal. 
Instrução de Dieta 
Diário de dieta: Frequência de consumo de carboidratos fermentáveis 
Uso inteligente do açúcar: menor número de exposições, maior intervalo entre as exposições. (Serra, et. al., 2003) 
Uso de Fluoretos: Dentifrício fluoretado, bochechos fluoretados.
Fuorterapia 
Mancha branca ativa; Microcavidades e/ou cavidade de cárie; Lesões em superfícies livres e proximais e oclusais; Sangramento gengival; Reincidência de lesões. 
Aplicação de flúor tópico– flúor gel boca toda: Alto risco ou atividade de cárie. 
Aplicação de flúor tópico– Verniz Lesões de mancha branca isoladas 
Selantes: Pacientes de alto risco ou atividade d