Doença Oclusiva Arterial Periférica

Prévia do material em texto

Doença oclusiva arterial periférica
Epidemiologia
Doença arterial oclusiva periférica (DAOP), comumente chamada de doença arterial periférica (DAP)ou doença vascular periférica (DVP), refere-se à obstrução ou deterioração das artérias, exceto as que suprem o coração e dentro do cérebro. Existem vários processos patológicos que manifestam seus efeitos na circulação arterial.
O denominador comum desses processos é o comprometimento da circulação e a isquemia resultante no órgão final envolvido. Muito prevalente em nossa sociedade, a doença oclusiva arterial, em sua interação, constitui a principal causa de morte. Além da morte por infarto do miocárdio ou AVC, a incapacidade significativa e a perda de função por DAP resultam em alto custo na qualidade de vida para a nossa população envelhecida e um custo financeiro direto ao nosso sistema de saúde.
A incidência de DAP sintomática aumenta com a idade em cerca de 0,3%/ano para homens entre 40-55anos para cerca de 1%/ano para homens acima dos 75 anos. Nos Estados Unidos, a DAP afeta 12%-20%dos americanos com mais de 65 anos.
A DAP é mais predominante na população não branca, e não está totalmente explicado o aumento na incidência dessa comorbidade. Índice tornozelo-braquial (ITB) menor que 0,90 é quase duas vezes mais comum em negros não hispânicos que em brancos. O risco aumenta em fumantes e pacientes com hipertensão (HAS), dislipidemia, estado hipercoagulável, insuficiência renal e diabetes melito (DM) (Fig.63-1). A predominância de DAP é muito alta em população diabética mais jovem, afetando um em cada três diabéticos com mais de 50 anos. O diagnóstico é crítico porque as pessoas com DAP têm risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral (AVC) 4-5 vezes maior que na população da mesma idade(Fig. 63-2). O risco de DAP também aumenta em indivíduos com mais de 50 anos, homens, obesos ou com histórico familiar de doença vascular, ataque cardíaco ou AVC. Outros fatores de risco que estão sendo estudados incluem níveis de vários mediadores inflamatórios, como proteína C reativa e homocisteína.
Princípio básico da doença vascular: Microanatomia da Parede Vascular
A parede arterial consiste em três camadas concêntricas:
1. A camada mais interna é a íntima. Estruturalmente, é um tubo de células endoteliais em que o eixo longo de cada célula é orientado longitudinalmente. As células são alinhadas em camada única e interagem com o sangue, fornecendo reatividade metabólica e sinalizando através do transporte de mediadores pela sua arquitetura celular interna. A parte íntima é separada da média pela membrana elástica interna.
2. A parte média é a principal estrutura de suporte para a artéria. É predominantemente composta de células musculares lisas dispostas circunferencialmente, colágeno, elastina e proteoglicanos. Os proteoglicanos são formados de dissacarídeos ligados à proteína; eles servem de material de liga ou cimento nos espaços intersticiais. O suprimento sanguíneo para a parte mais interna da média é feito por difusão direta através da íntima. O suprimento sanguíneo para as camadas mais externas é fornecido pelas artérias penetrantes menores, conhecidas como vasa vasorum. A média é separada da camada mais externa, a adventícia, pela membrana elástica externa.
3. A adventícia contém fibroblastos, colágeno e tecido elástico, e é a camada de força da artéria.
Aterosclerose
A aterosclerose é a patologia mais comum associada a DAP. Há vários termos usados para descrever esse processo que são semelhantes e, mesmo assim, distintos em ortografia e significado, e que normalmente são confundidos. A raiz principal, athera, vem do grego e significa “papa de aveia”; um ateroma pode ser literalmente traduzido como uma massa de papa de aveia. A aterosclerose é o endurecimento de uma artéria provocado especialmente por uma placa ateromatosa. O termo aterogênico é usado para substâncias ou processos que causam aterosclerose. Arteriosclerose é um termo geral que descreve qualquer endurecimento (e perda de elasticidade) de artérias médias ou grandes (do grego arteria,significando artéria, e esclerosis, significando endurecimento); aterosclerose é qualquer endurecimento (e perda de elasticidade) das arteríolas (pequenas artérias).
Vários fatores causais foram definidos para a arteriosclerose. Hiperlipidemia, hipercolesterolemia,hipertensão, diabetes melito e exposição a agentes infecciosos ou toxinas como o fumo são fatores de risco importantes e independentes. Pensa-se que o mecanismo comum seja a lesão da célula endotelial, a proliferação de célula muscular lisa, reatividade inflamatória e depósito de placa.
Há vários componentes encontrados na placa aterosclerótica — lipídios, células musculares lisas, tecido conjuntivo e células inflamatórias, geralmente macrófagos. O acúmulo de lipídios é central ao processo e distingue ateromas de outras arteriopatias. Em placas avançadas, é vista calcificação, e áreas erosivas ou ulcerações podem ocorrer, expondo o conteúdo da placa a células pró-trombóticas circulantes. Há uma correlação importante entre morfologia da placa e sequela clínica. O núcleo lipídico da placa pode se tornar uma mistura necrótica de lipídios extracelulares amorfos, proteínas e fatores pró-trombóticos cobertos por uma camada de células musculares lisas de espessura variável, a capa fibrosa. Se a capa fibrosa fina se rompe e os conteúdos do centro lipídico são expostos aos fatores humorais circulantes, o corpo, percebendo a ulceração como uma lesão, mobiliza as plaquetas para o local e inicia a formação de trombos. Dessa forma, uma estenose hemodinamicamente insignificante, de relativo baixo grau pode precipitar uma trombose aguda e resultar em evento isquêmico dramaticamente significativo.
A morfologia da placa pode ser avaliada por ultrassom e ressonância magnética. A placa heterogênea com capa fibrosa fina ou ulceração, frequentemente descrita como instável ou vulnerável, provavelmente é virulenta em sua natureza, com risco elevado de embolização de partículas e potencial trombótico. A isquemia, então, pode resultar de vários possíveis comportamentos da placa, como a invasão no lúmen(estenose ou obstrução) com hipoperfusão, estagnação e trombose; a ruptura da capa fibrosa, induzindo a formação de trombo no lúmen com obstrução total; e embolização dos detritos trombóticos na circulação a jusante.
Apesar de a aterosclerose ser um distúrbio sistêmico, há um interessante padrão de distribuição previsível das placas ateromatosas por toda a árvore arterial que provavelmente é o resultado do estresse hemodinâmico consistente associado ao desenho anatômico humano. As placas tendem a ocorrer em bifurcações ou dobras associadas ao estresse externo repetitivo. As áreas em que o estresse aumenta com distúrbios no fluxo ou turbulência, com vetores lateralizantes e formação de turbilhonamento, são propensas a degeneração ateromatosa. Aorta abdominal infrarrenal, bifurcações ilíacas, bifurcações carotídeas, artérias femorais superficiais na saída do canal de Hunter e óstios das artérias coronárias,renais e mesentéricas são locais comuns da formação de placas. Reciprocamente, as artérias das extremidades superiores e as artérias carótidas, renais e mesentéricas, além de seus óstios, frequentemente estão muito menos envolvidas.
Avaliação e tratamento do paciente com doença arterial periférica 
Os pacientes tipicamente são encaminhados a especialistas vasculares para esclarecer o diagnóstico e determinar uma estratégia para o tratamento. O processo envolve avaliação clínica, estabelecendo os detalhes da história clínica do paciente e fazendo exame físico, estudo diagnóstico para esclarecer e localizar o problema, elucidar o potencial da gravidade funcional da condição e finalmente avaliar a gravidade da condição do paciente com os riscos em potencial e benefícios da intervenção terapêutica.
Histórico e Exame Físico
O rápido avanço em tecnologia de imagem e terapias endovasculares mostra o lado de alta tecnologiadacirurgia vascular, mas a base desse campo é de “baixa tecnologia”. O histórico e o exame físico podem identificar com precisão o local e a relativa gravidade da doença vascular do paciente.O sintoma mais comum apresentado na doença vascular da extremidade inferior é a dor. A caracterização da dor — local, precipitação, fatores agravantes e de alívio, duração e evolução — pode permitir o diagnóstico ou exclusão da maioria das doenças arteriais e venosas com alto grau de sensibilidade, mesmo antes de examinar o paciente. O esclarecimento da natureza da dor como ponto inicial permite segregar os pacientes em duas grandes categorias de apresentação para DAP: insuficiência arterial crônica e oclusão arterial aguda.
Insuficiência Arterial Crônica
A apresentação clínica varia de assintomática à perda de tecido. Claudicação intermitente é um sintoma comum no cenário de paciente ambulatorial, e normalmente significa doença oclusiva vascular leve a moderada. Classicamente, a dor ocorre com a atividade ou locomoção e é aliviada com o repouso. Por causa da frequência da doença arterial femoral superficial, o local mais comum da dor é a panturrilha, mas a claudicação também pode envolver coxas ou nádegas porque a doença arterial pode ser localizada no segmento aortoilíaco. A doença arterial normalmente está um nível acima do grupo muscular sintomático. O diagnóstico diferencial da dor na perna é amplo, e as modalidades de tratamento são igualmente discrepantes. A Tabela 63-1 mostra uma abordagem ao diagnóstico diferencial de claudicação.
Os pacientes que têm limitação para caminhar por causa de artrite, doença pulmonar grave ou insuficiência cardíaca, ou que têm diabetes com neuropatia, podem não ter dor nas pernas e apresentar doença inicial avançada. A piora na perfusão leva à isquemia crítica dos membros (ICM), que pode se manifestar por dor em repouso. Descrita como dor que pode ocorrer em repouso, ela acorda o paciente do sono. Pacientes com ICM também apresentam perda de tecido com ulceração ou feridas nos pés que não cicatrizam. Essa dor é normalmente no dorso do pé e é aliviada com pernas pendentes na beira do leito. O paciente também pode ter perda de tecido com ulcerações ou feridas nos pés que não cicatrizam (Tabela 63-2).
A avaliação inicial deve incluir a história clínica detalhada, incluindo as comorbidades. Além de doença da artéria coronária (DAC), estenose da artéria carótida (EAC) e histórico de AVC, os fatores de risco para aterosclerose (p. ex., diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, hiper-homocisteinemia) devem ser avaliados e seus níveis de otimização entendidos. Como o tratamento clínico é a base da terapia vascular,uma revisão dos medicamentos do paciente é imperativa, com atenção para a necessidade de agentes antiplaquetários, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão de angiotensina (ECA) e estatina como rotina. O uso prévio de heparina, protamina (neutral protamine Hagedorn)2 e insulina NPH deve ser anotado. Alergias aos agentes de contraste ou iodo devem ser documentadas.
O histórico cirúrgico e o exame físico incluem detalhes das incisões cirúrgicas de intervenções anteriores. Muitos pacientes passaram por revascularização do miocárdio; a presença de mamária interna esquerda revascularizando artéria coronária descendente anterior esquerda e a retirada da veia safena para ponte coronariana podem mudar o plano cirúrgico de revascularização periférica. Cateterismo coronáriano frequente ou recente (ou angiografia periférica) pode sugerir a mudança do acesso de região inguinal com tecido cicatricial significativo. Os relatos de procedimentos anteriores devem ser revistos para detalhes do acesso ao fechamento ou achados de estenose de artéria periférica. Cirurgia anterior, seja no pescoço,abdome, coluna, articulações ou operações vasculares, podem afetar a decisão, e é importante se esforça rpara obter detalhes desses procedimentos. Um histórico familiar de parentes de primeiro grau com aneurisma aórtico abdominal, AVC ou infarto do miocárdio prematuro deve ser buscado.
Uma revisão dos sintomas vasculares pode encontrar presença ou ausência de ataque isquêmico transitório ou AVC, como enfraquecimento unilateral ou déficit sensorial, dificuldade com a fala ou a deglutição, dificuldade de encontrar palavras ou mudanças na memória, tontura, ataques de queda, visão embaçada, fadiga dos braços, perda ou ganho de peso após comer, insuficiência renal ou dificuldade de controle da hipertensão, impotência, claudicação, dor em repouso ou perda de tecido. Assim como para todos os pacientes, um entendimento detalhado do estado funcional do paciente ajuda a delinear as metas da terapia e o risco perioperatório. Pacientes que têm dificuldade nas suas atividades diárias pela doença vascular ou outras comorbidades e não podem dar um quadro preciso de suas funções cardíacas provavelmente necessitarão de exame cardiovascular minucioso (check-up). O histórico de tabagismo deve ser documentado, bem como os esforços para parar de fumar.
O exame físico começa com os sinais vitais, que frequentemente revelam hipertensão e taquicardia. A pressão sanguínea nos dois braços deve ser documentada. Presença ou ausência de sopro carotídeo e cardíaco, e os sopros abdominais, do flanco ou da virilha devem ser anotados. O abdome deve ser apalpado para a pulsação aórtica. Cicatrizes de incisões devem ser anotadas. As pulsações da carótida bilateral, radial, ulnar, femoral, poplítea, da artéria dorsal do pé (DP) e tibial posterior (TP) devem ser apalpadas e anotadas com as amplitudes. Se os pulsos não forem palpáveis, um Doppler de onda contínua pode ser usado para verificar a qualidade e a intensidade do som e a pressão supramaleolar na artéria dorsal do pé e na tibial posterior. Achados físicos comuns de DAP incluem perda de cabelo, pele seca brilhante com hipertrofia das unhas. Em ICM, achados clássicos de rubor e palidez com teste de hiperemia reativa positiva após elevação do membro podem ser observados. Nos casos de dor em repouso grave, os pacientes podem ter edema periférico porque são obrigados a manter as pernas pendentes no leito, na tentativa de aliviar a dor. Os pés devem ser meticulosamente examinados à procura de ulcerações ou sinais de lesões na pele. Deve ser feito exame neurológico documentando a força muscular equivalente,a sensibilidade dos membros e o estado dos pares cranianos.
Exames laboratoriais de rotina devem incluir hemograma completo, bioquímica (para avaliar a função renal e a glicose) e lipidograma. O nível de albumina pode ser útil para delinear a adequação do estado nutricional do paciente, se estiver em questão. O nível da hemoglobina glicada A1c (HbA1c) indica oíndice do controle glicêmico do paciente nos últimos 120 dias.
Um eletrocardiograma deve ser obtido. Qualquer teste cardíaco anterior, incluindo ecocardiograma,ecocardiograma por estresse, cintilografia miocárdica sensibilizada com sestamibi adenosina-dobutamina ecoronariografia, deve ser reavaliado e anotado no prontuário.
Teste Fisiológico e Imagem
O laboratório vascular é uma ferramenta potente no arsenal da cirurgia. Testes não invasivos confirmam e localizam doenças, fornecem informações essenciais para demonstrar resultados pós-operatórios, permitem o acompanhamento de longo prazo dos enxertos coronários e intervenções percutâneas, e podem detectar a recorrência de doenças silenciosas. Testes feitos comumente em laboratório incluem o índice tornozelo-braço (ITB), o grandiente descendente de pressão segmentar (GDPS), com medida da pressão multissegmentar dos membros inferiores, morfologia das curvas das ondas com Doppler de registro e índice de pressão dedo-braquial (IPDB), registro do volume de pulso (RVP), fotopletismografia (FPG) e ecocolor Doppler arterial. O laboratório vascular representa uma das últimas arenas nas quais os teste indiretos não invasivos são amplamente utilizados como ferramenta diagnóstica.
Independentemente do planejamentopara intervenção, é recomendado que pacientes assintomáticos com risco para DAP e aqueles com sintomas passem pelos testes do ITB e do GDPS. Esses exames podem ser realizados com um simples medidor de pressão sanguínea (aparelho de pressão) e uma sonda Doppler de onda contínua. Com o paciente em posição supina, após vários minutos de descanso para permitir que a pressão do membro volte à linha-base, o manguito é inflado no tornozelo, com a sonda Doppler mantida no local do sinal distal na DP ou TP. A pressão sistólica é gravada com a desinflação do manguito de pressão quando o sinal do Doppler retorna. Esse processo pode ser feito com múltiplos medidores para determinar a pressão segmentada (Fig. 63-3), que é útil na localização do nível da lesão obstrutiva (GDPS). O ITB para um membro é calculado usando a pressão mais alta de um dos tornozelos dividida pela pressão braquial mais alta (Tabelas 63-3 e 63-4). Pacientes com ITB de 0,90 ou menos têm risco aumentado em 3-6 vezes de mortalidade cardiovascular.
*O diagnóstico de DAP é dado por ITB <0,9. ITB >1,3 é interpretada como anormal por causa das artérias tibiais incomprimíveis, frequentemente observadas no estádio final da insuficiência renal. Exemplo: a ITB é calculada usando a maior pressão dos dois tornozelos (como indicativo de perfusão do membro) e a maior pressão braquial (como indicativo de pressão sistêmica). Neste exemplo, os valores de ITB esquerdo e direito são 0,30.
Formas análogas de Doppler de onda contínua podem ser obtidas com as pressões segmentares. A FPG usa uma fonte de emissão de luz infravermelha e um fotossensor; é baseada no princípio de que a luz vermelha é diminuída com o aumento do fluxo sanguíneo nos tecidos para gerar uma pressão e uma forma de onda no dígito. O dado gerado nesses estudos deve incluir pressões da artéria braquial bilateral, coxa alta e baixa, panturrilha, DP, TP e dedo do pé com registro das curvas geradas (Fig. 63-4). Uma diminuição na pressão de 20 para 30 mm Hg entre segmentos adjacentes é indicativa de lesão significativa. A forma de curva arterial do Doppler normal demonstra fluxo trifásico com o componente sistólico da curva ascendente, e o fluxo reverso se faz na diástole com o componente da curva abaixo da linha de base. Com a doença obstrutiva, a perda característica inicial é a reversão do componente do fluxo, levando ao fluxo multifásico (anteriormente chamado de bifásico). A doença grave leva ao embotamento da forma de onda arterial, com a amplitude e a vertente diminuídas do curso ascendente da curva. Com a piora dos sintomas, o fluxo diastólico fica elevado, resultando em fluxo monofásico. Uma mudança na forma da curva do gráfico pode ser interpretada, juntamente com uma mudança na pressão, como indicativa de doença naquele nível. As limitações do ITB e as determinações da pressão segmentar incluem calcificação parietal, como observado em DM e em pacientes renais crônicos (DREF), levando a pressões elevadas que não refletem precisamente a pressão da perfusão intra-arterial. Com vaso não compressível, um ITB maior que 0,70 com pressão digital absoluta maior que 50 mm Hg, com forma de curva Doppler normal, é indicativo de fluxo preservado porque as artérias digitais são relativamente resistentes à calcificação intramural. A pressão da coxa alta nem sempre diferencia entre doença ilíaca comum, externa, ou femoral comum. Uma estenose proximal pode diminuir o fluxo em toda a extensão abaixo de tal forma que a precisão do gradiente descendente de pressão seja perdida.
Pacientes sintomáticos com pulsos distais palpáveis ou ITB em repouso normal devem passar por teste de esforço com a medida do ITB pós-exercício. A diminuição na resistência vascular periférica que ocorre com a vasodilatação induzida por exercício aumentará a queda na pressão transestenose. Os pacientes passam por teste de ITB em repouso, seguido pelo exercício em esteira até ocorrer o sintoma; a repetição do teste de ITB pode, então, revelar diminuição na pressão do tornozelo de 20 mm Hg ou diminuição no ITB de 0,20. Essas mudanças, ou uma falha no ITB em retornar à linha- base pré-exercício dentro de três minutos, são interpretadas como resultado positivo.
O ecocolor Doppler fornece imagem modo B (escala cinza), espectro Doppler pulsado, e dado de fluxo em cores para análise e, em mãos experientes, pode fornecer informação sensível e específica sobre a aorta, vasos viscerais, renais, ilíacos e vasos dos membros inferiores, incluindo os vasos distais. Os picos de velocidade sistólica (PVS) e de velocidade diastólica são registrados. Curvas espectrais de velocidade são geradas e analisadas. O fluxo de cor é usado para demonstrar vasos patentes, mesmo com fluxo muito baixo, e para distinguir o fluxo anterógrado do retrógrado. Assim como na análise do Doppler defluxo contínuo, uma mudança na forma da curva de velocidade de trifásica para monofásica ou um aumento no PVS seguido por uma queda nessa mesma velocidade indica uma lesão hemodinamicamente significativa. Um índice entre o PVS na estenose e o PVS do segmento normal proximal de 2,0 ou mais correlaciona-se com uma estenose de 50% ou mais. A visualização dos segmentos intra-abdominais requer que o paciente esteja em jejum para eliminar os gases intestinais; os estudos podem ser dificultados pelas formas corporais. Calcificação grave nos vasos distais pode impedir a imagem do fluxo (Figs. 63-5 e 63-6).
Estudos por Imagem
Para planejar uma intervenção, são necessários exames de imagens para delinear a localização e a natureza da doença. O padrão-ouro para esses propósitos tem sido a angiografia. Devido à sua natureza invasiva,com risco de complicações, ela tem sido, geralmente, reservada para confirmar o diagnóstico durante a terapia endovascular, servindo como ferramenta indispensável na realização desses procedimentos. Esse algoritmo mudou de alguma forma na prática contemporânea. A maioria das angiografias tem sido terapêutica e não diagnóstica, em lesões que são consideradas de indicação para a intervenção endovascular no mesmo tempo da angiografia inicial. Alternativa menos invasiva é a angiotomografia(ATC) ou a angiorresonância (ARM), que podem oferecer imagens vasculares de excelente padrão,permitindo o planejamento do procedimento cirúrgico aberto ou endovascular sem a necessidade deangiografia pré-operatória na maioria dos casos.
Angiografia
O acesso é feito normalmente através da artéria braquial esquerda ou femoral comum contralateral. Um estudo diagnóstico completo é feito em quatro passos: (1) aortografia abdominal, com cateter de múltiplos orifícios colocado na aorta abdominal, no nível do diafragma, imagem da aorta abdominal, tronco celíaco, artéria mesentérica superior (AMS), artéria mesentérica inferior (AMI) e bifurcação aórtica; (2) angiografia pélvica com cateter de múltiplos orifícios na bifurcação aórtica, imagem das artérias ilíaca comum bilateral, hipogástricas e ilíaca externa, artérias femoral comum e femoral superficial proximal AFS) e artéria femoral profunda (Fig. 63-7). (3) A artéria femoral comum contralateral, então, é selecionada usando um cateter de orifício terminal, e imagens da AFS contralateral, femoral profunda, poplítea, tibial e dorsal do pé são obtidas após um bólus de contraste com movimentação da mesa até o pé ou com injeções de contraste para cada segmento da perna até o pé. (4) A bainha de acesso é recuada até o nível da artéria ilíaca externa ipsilateral distal para obter a imagem do membro ipsilateral. Gradientes de pressão transestenótica e imagens multiplanares podem avaliar a significância de uma lesão estenótica duvidosa. A avaliação completa do afluxo aórtico, ilíaco e das extremidades inferiores bilaterais requer 75- 100 mL de contraste.
As complicações da angiografia diagnóstica e de todos os procedimentos endovasculares incluem hematoma na região inguinal, sangramento retroperitoneal, pseudoaneurisma, e dissecação arterial. Até um pequeno volumede sangue após o acesso arterial braquial pode causar hematoma braquial sintomático, e o comprometimento neural necessita de exploração e evacuação do hematoma. Essas complicações são reduzidas pelo uso rotineiro do acesso guiado por ultrassom e técnicas de micropunção.O risco de nefropatia induzida por contraste é limitado pelo uso prudente do contraste, cateterização seletiva, que diminui o volume do bólus de contraste necessário para opacificar o vaso, e o uso de contraste de baixa ionicidade ou agentes de contraste iso-osmolar. Os pacientes são orientados para aumentar a hidratação oral na preparação para a arteriografia e após a mesma. Metformina e inibidores da ECA, bem como diuréticos, são suspensos antes do procedimento e até 48 horas após. Há alguma evidência para administração pré-operatória de acetilcisteína, 1.200 mg VO duas vezes ao dia, antes e depois da arteriografia, bem como hidratação IV usando solução salina, metade do normal, com 1,5ampola de bicarbonato de sódio ou soro glicosado a 5% (D5W), com três ampolas de bicarbonato de sódio. Pacientes com histórico de alergia ao contraste devem ser pré-medicados de acordo com as diretrizes institucionais com esteroides e bloqueadores de histamina (p. ex., difenidramina).O risco de exposição à radiação para procedimentos diagnósticos é limitado, mas, com a crescente complexidade das intervenções endovasculares, a exposição cumulativa é uma preocupação em potencial para o paciente e para o médico expostos durante o procedimento terapêutico. O monitoramento é essencial e rotineiro.
Angiotomografia
O uso generalizado de múltiplos canais de detectores de TC melhorou sua velocidade, a cobertura do volume e a espessura do corte das imagens de tal forma que um simples bólus de contraste pode ser captado enquanto passa pelo sistema arterial. Uma vantagem da ATC (Fig. 63-8A) é a contrastação de todo o vaso, fornecendo detalhes para a visualização de trombos e calcificações; a arteriografia tipicamente mostra somente o lúmen da artéria. A angiotomografia produz cortes finos, como de 0,625mm, que permite reconstrução tridimensional e reformatação multiplanar, que não é alcançada com a arteriografia convencional. As desvantagens da ATC são semelhantes às da arteriografia no que dizrespeito ao uso de contraste e radiação ionizante, pois tem potencial para complicações pelo uso de agentes de contrastes iodados e efeito cumulativo significativo de exposição à radiação
Angiorressonância
Os defensores da ARM por contraste com gadolínio (Fig. 63-8B) relatam hipersensibilidade e especificidade dessa modalidade para demonstrar o grau e a extensão da lesão, e até superioridade em definir os vasos distais quando comparada à arteriografia convencional.3 Desvantagens da ARM incluem o desconforto, a necessidade da cooperação do paciente, o exame mais demorado, o custo, as contraindicações para certos implantes metálicos e relatos de toxicidade renal com o uso do agente de contraste gadolínio. Seu uso é contraindicado em doença renal se houver risco de fibrose sistêmica nefrogênica. Esta é uma complicação rara associada à administração de agentes à base de gadolínio em pacientes com insuficiência renal tendo índice de filtração glomerular de 30 mL/min ou mais baixo.4 Os pacientes sensíveis desenvolveram nódulos fibrosos na pele, olhos e articulações. Contratura grave que limita o movimento e comprometimento do coração, fígado e pulmões foram descritos.
Angiografia com Dióxido de Carbono
A angiografia usando CO2 como meio de contraste pode ser útil em pacientes com insuficiência renal crônica grave. O CO2 desloca temporariamente o sangue da artéria e ocupa o seu lugar, permitindo a imagem angiográfica. O CO2 se dissolve rapidamente, mas deve-se dar um intervalo de 3-5 minutos entre as injeções. As limitações do uso desse agente de contraste incluem visualização precária, especialmente dos vasos distais. O bólus pode causar desconforto significativo ao paciente. Há relato de complicação do uso de CO2 causando embolia com isquemia mesentérica. O CO2 não é utilizado em arteriografia cerebral nem no arco aórtico.
Ultrassom Intravascular
Com as melhorias nos transdutores menores de alta frequência, o uso do ultrassom intravascular (USIV)(Fig. 63-9) vem aumentando. O USIV fornece imagem axial (transversa) de 360 graus do lúmen do vaso ao longo do seu trajeto e dados qualitativos sobre a anatomia da parede do vaso. Tem sido usado nas intervenções periféricas para recanalizar oclusões totais crônicas (OCTs) e para auxiliar o tratamento endovascular da dissecação aórtica. Como ferramenta diagnóstica, coadjuvado pelo ecocolor Doppler,fornece a histologia virtual da parede do vaso, mostrando a delimitação entre o fluxo e o trombo. A histologia virtual atribui cor aos componentes da placa, identificando a placa de densidade fibrosa,fibroadiposa, calcificada e ulcerada. Está demonstrado que esses achados são bem correlacionados com a histologia real na avaliação de doença coronária5 e das artérias carótidas.O uso de USIV, porém,aumenta o tempo do procedimento e o seu custo limita sua aplicabilidade.
Tratamento
Tratamento Clínico
Apesar do envelhecimento populacional e do aumento no número de pessoas afetadas pela doença arterial aterosclerótica, a morbidade do infarto do miocárdio e do AVC tem diminuído. Isso provavelmente é secundário aos avanços no tratamento médico e ao aumento na conscientização das pessoas afetadas quanto à disponibilidade de medicamentos que podem limitar a progressão da doença. A American Heart Association (AHA) publicou diretrizes para a modificação do risco que tem sido cada vez mais agressivo nos esforços para tratar essa importante preocupação da saúde pública. Na prática cirúrgica contemporânea, a modificação do hábito alimentar, o controle de antiagregantes plaquetários e anti hipertensivos,e as estratégias para parar de fumar estão se tornando padrões no tratamento de pacientes com doença vascular. A Tabela 63-5 resume as diretrizes da AHA para a modificação do fator de risco.
Os fatores de risco que contribuem com a DAP são os mesmos que os da aterosclerose:• Fumo. O tabagismo em qualquer forma é a causa de modificação mais importante de DVP internacionalmente. Os fumantes têm até 10 vezes mais risco relativo de DVP nos efeitos relacionados com a dosagem. A exposição ao fumo passivo a partir da exposição ambiental também demonstrou promover mudanças no endotélio, o precursor da aterosclerose.• Dislipidemia. Os níveis do colesterol HDL diminuídos e a elevação no colesterol total, no colesterol LDL e nos triglicerídeos (TG) estão correlacionados com a DAP acelerada. A correção da dislipidemia por dieta e/ou medicação está associada a maior melhora nos índices de ataque cardíaco e AVC em curto prazo. O benefício é ganho, apesar de a evidência atual não demonstrar grande reversão da aterosclerose periférica e/ou coronária.• Hipertensão. A pressão sanguínea elevada está correlacionada com o risco aumentado de desenvolver DAP e eventos coronários e cerebrovasculares associados (p. ex., ataque cardíaco, AVC).• Diabetes melito. A presença de DM envolve um risco 2-4 vezes de DVP provocado pela disfunção da célula muscular lisa e endotelial nas artérias periféricas. O diabetes contabiliza até 70% das amputações não traumáticas feitas, e um diabético que fuma tem cerca de 30% de risco de amputação dentro de cinco anos.
Revascularização: Tratamento Cirúrgico 
Claudicação Intermitente 
Pacientes com claudicação intermitente (CI) são tratados pela modificação do fator de risco para diminuirseu risco de infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral (AVC). Esquema com cilostazol eexercícios supervisionados são recomendados; essas terapias, associadas à modificação do fator de risco(principalmente parar de fumar), demonstraram melhorar a distância de caminhada. Os pacientes sãotranquilizados de que estão em risco limitado de perda do membro, aproximadamente 2%-3% em atécinco anos. Apesar de incapacidade significativa poder ocorrer comoresultado da CI, os sintomas semantêm estáveis por causa do desenvolvimento de circulação colateral ou, talvez, alterações no andar quefavorecem os grupos musculares não isquêmicos.7 Porém, 25% dos pacientes com CI terão deterioraçãono seu curso clínico, normalmente durante o primeiro ano após o diagnóstico; o melhor indicador dessedeclínio é o ITB inicial. Os pacientes com ITB inicial menor que 0,50 têm risco maior que 2 comparadosao pacientes com ITB maior que 0,50. Pacientes com CI e pressão inicial do tornozelo de 40-60 mm Hgtêm índice de perda anual de membro de 8,5%.Os pacientes que inicialmente apresentam pressão do tornozelo baixa ou ausência de pulso femoral, ouaqueles que retornam com sintomas graves, sem melhora, com estilo de vida limitante e que nãoresponderam adequadamente às medidas não cirúrgicas são considerados para a intervenção
Isquemia Crítica do Membro
O paciente que inicialmente apresenta dor em repouso ou piora da claudicação para dor de repouso passa pelo mesmo histórico detalhado e exame físico com modificação do fator de risco que os pacientes que apresentam doença mais amena. Porém, como a dor em repouso está associada a risco significativo da perda do membro sem intervenção, exames de imagem para planejar a revascularização são indicados imediatamente aos pacientes se o risco perioperatório não for um empecilho.
De forma semelhante, é oferecido aos pacientes que apresentam úlceras nos pés que não cicatrizam, gangrena seca ou infecção necrosante. É adotado um processo rápido para planejar revascularização que restabeleça o fluxo sanguíneo no pé. No caso de perda de tecido com infecção, a decisão imediata quanto à necessidade de desbridamento cirúrgico ou amputação antes da revascularização deve ser feita. No caso de sepse grave com instabilidade hemodinâmica ou evidência de falência de múltiplos órgãos, os pacientes podem precisar de amputação antes da revascularização. Porém, se um paciente com toxicidade sistêmica da infecção reagir rapidamente à administração de antibióticos IV, a revascularização antes do desbridamento pode minimizar a perda de tecido. Veja a Figura 63-11.
Pé Diabético
A DVP é comum entre pacientes com diabetes (Fig. 63-12). CI é duas vezes mais comum entre pacientes diabéticos que entre pacientes não diabéticos. Um aumento da hemoglobina glicada (HgbA1C) de 1% pode resultar em risco maior que 25% de DAP. Os grandes índices de amputações principais são 5-10 vezes maiores em diabéticos que em não diabéticos. Por causa das relações causais, a American Diabetes Association recomenda uma avaliação do ITB a cada cinco anos em pacientes com diabetes.
Os cuidados com pacientes diabéticos devem começar com medidas preventivas, e é importante evitar infecções em pacientes com pés não sensíveis por causa da neuropatia. Estes pacientes precisam usar sapatos adequados permanentemente para protejar os pés. Sapatos adaptados com inserções ortóticas devem ser usados para distribuir o peso por igual e evitar pressão nas cabeças metatársicas do pé.
Os pacientes diabéticos podem não estar cientes da presença de infecções ou lesões ulcerativas por causa da neuropatia periférica, que causa diminuição da sensibilidade. Nessa população, as infecções podem progredir rapidamente, com dano significativo ao tecido por causa da associação de retardo do tratamento e função imunológica comprometida.
No atendimento inicial, um exame físico cuidadoso é importante para planejar o tratamento apropriado.A celulite sobrejacente é avaliada, e qualquer possibilidade de abscesso subjacente é examinada por palpação para avaliar se existe crepitação ou detecção de drenagem de fluido purulento. A celulite não deve ser confundida com rubor pendente provocado por isquemia grave em pacientes com DAP. A presença de um abscesso requer drenagem imediata antes da revascularização.
O estado da circulação arterial é registrado no prontuário. Presença ou ausência de pulso nas extremidades inferiores, ou seja, nas artérias femorais comuns, poplíteas e artérias dos pés, é examinada.O pulso pode ser difícil de apalpar por causa do edema decorrente da infecção do pé; o ecocolor Dopplerarterial pode ser útil na avaliação da extensão da doença arterial.
Pacientes diabéticos insulino-dependentes podem ter paredes arteriais calcificadas nas artérias de médioe pequeno calibre, que podem falsamente elevar a pressão da perna. Nessa situação, as pressões digitais do pé podem ser medidas com precisão, e a pressão maior que 30 mm Hg é preditiva de cura após a amputação local ou desbridamento.
Raios X simples com múltiplas incidências do pé podem ajudar a avaliar a extensão da infecção do pé. Gás no tecido mole significa infecção do tecido profundo e necessidade de desbridamento cirúrgico urgente. Osteomielite avançada pode ser detectada; porém, raios X simples podem não mostrar infecção óssea precoce. A imagem por ressonância magnética (IRM) do pé é uma modalidade de imagem sensível para detectar infecção do tecido mole e osteomielite precoce.Exame laboratorial de rotina é avaliado para sinais súbitos de sepsis. A piora repentina do controle glicêmico ou um aumento no nível de creatinina é visto com frequência, normalmente sem leucocitose.Em infecções com celulite apenas e sem envolvimento subjacente do tecido mole, os pacientes são tratados com terapia antibiótica IV. Se a celulite não se resolver em alguns dias, pode não haver cobertura antibiótica adequada, e a presença de infecção do tecido profundo é considerada. A escolha do uso de antibióticos e o pé devem ser reavaliados; o reexame por imagem do pé pode ser necessário.
A causa de celulite persistente e a persistência da infecção estão normalmente na infecção profunda subjacente ou osteomielite. Outros pacientes podem apresentar gangrena, exposição articular ou exposição óssea, ou abscesso. Nesses pacientes, o desbridamento cirúrgico é necessário, além da antibioticoterapia.Pequenas úlceras abertas podem ser tratadas com desbridamento simples, mas normalmente há envolvimento do tecido profundo que não é visível na superfície. Para remover todo o tecido não visível e fazer drenagem ampla, pode ser preciso amputar. Se houver infecção extensiva do pé, com gás, dor na panturrilha ou sepse sistêmica, o paciente pode precisar de amputação como terapia inicial. Após o desbridamento cirúrgico, os pacientes são tratados com cuidado agressivo, usando troca de curativo e antibiótico de amplo espectro contínuo até que chegue o resultado da cultura do material coletado durante a cirurgia, e o uso de antibióticos específicos seja possível. As feridas são avaliadas de perto para infecção persistente que possa precisar de intervenção cirúrgica adicional. Em pacientes com circulação arterial adequada, a ferida pode ser fechada secundariamente após a resolução da infecção.Todos os pacientes com evidência de doença oclusiva arterial concomitante são considerados para a revascularização da extremidade inferior com cirurgia aberta ou stent para otimizar a cicatrização da Ferida e salvar o membro.
Amputações da Extremidade Inferior
A amputação, infelizmente, para a maioria dos cirurgiões e seus pacientes, representa uma falha da terapia ou cuidado. O consentimento para essa operação, independentemente do nível, normalmente é imbuída de uma gravidade emocional que outros procedimentos carregam, mesmo mais complexos, perigosos, com risco de vida. Não raro, as amputações em paciente vascular são propensas a complicações, e a necessidade de revisão é comum; desse modo, prolonga o tempo de hospitalização do paciente, alongando o processo de recuperação, diminuindo as chances de recuperação funcional e contribuindo com alto índice de depressão. Por isso, é da incumbência do cirurgião assegurar que todos os passos sejam tomados para minimizar os riscos de complicações locais e sistêmicas.9O índice de mortalidade perioperatória para amputação abaixo do joelho é de 5%-10%, e acima do joelho é ainda maior, 10%-15%, comprovando as reservas limitadas dos pacientes submetidosa esses procedimentos.10 A cicatrização da amputação abaixo do joelho é precária; quase um terço dos pacientes precisa de desbridamento ou cicatrização por segunda intenção ou conversão para amputação acima dojoelho (Fig. 63-13). Apesar de aconselhamento otimista pré-operatório, a recuperação funcional comdeambulação é ruim em pacientes com amputação acima do joelho
A determinação do nível apropriado da amputação foi extensamente estudada (Tabela 63-6). Em um esforço de preservar o comprimento do membro e diminuir as demandas metabólicas da locomoção, tentam-se as amputações dos dedos e transmetatarsianas (ATM). Além da avaliação clínica, foram estudadas as pressões arteriais segmentares, formas das curvas de velocidade Doppler e a pressão nos dedos do pé. O diabetes, combinado à pressão do dedo do pé menor que 30 mm Hg, foi correlacionado com a falha na cicatrização de amputações menores. A medida da pressão transcutânea O2 (TcPO2), facilmente obtida através de um pequeno sensor na pele, na área da amputação proposta, tem precisão maior que 87% na predição da cicatrização da ferida. Leitura mais alta que 40 mm Hg está associada a cicatrização de sucesso, enquanto TcPO2 menor que 20 mm Hg está associada a falha. A pressão absoluta do tornozelo maior que 60 mm Hg tem demonstrado predição da cura de amputação abaixo do joelho com precisão de 50%-90%.
Isquemia Arterial Aguda de Membro
Uma forma prática para lembrar as condições de um membro com isquemia aguda é utilizar a regra dos cinco (ou seis) pês, dependendo da vontade de cada um em incluir frialdade (poikilothermia). Pain (dor), pallor (palidez), pulselessness (sem pulso), paresthesias (parestesia) e paralysis (paralisia) são frequentemente mencionadas como indicativas de isquemia arterial aguda. Esses sintomas e achados, porém, são frequentemente variáveis em grau e não predizem necessariamente a extensão da doença ou o grau de isquemia. Uma condição semelhante pode ser vista nos casos de trauma contuso ou penetrante, no qual o aporte sanguíneo nativo, não doente, é interrompido repentinamente. É a condição aguda do insulto que leva a essa constelação de sintomas; o membro com isquemia crônica pode não apresentar todos os sintomas referidos na regra dos cinco ou seis pês porque tem circulação colateral. O paciente com isquemia aguda em membro sem isquemia crônica pode ter circulação colateral menos desenvolvida e menos tolerante à isquemia prolongada.
A causa da isquemia aguda de membro normalmente é o tromboembolismo no paciente virgem de intervenção. A fonte do embolismo pode ser o coração, no qual a fibrilação atrial é uma comorbidade observada comumente. Fontes embólicas alternativas incluem os folhetos valvulares, a aorta e as artérias ilíacas que podem alojar trombos, com ou sem doença aneurismática concomitante. Os pacientes com histórico anterior de bypass cirúrgico ou colocação de stent podem ter oclusão aguda do enxerto ou falha do stent, ou podem ter progressão da doença. Esse histórico e o local da lesão oclusiva determinarão a tomada de decisão cirúrgica. A isquemia aguda de membro constitui uma emergência cirúrgica. Como na maioria dos casos de doença vascular, há métodos endovascular e de cirurgia aberta para tomada de decisão sobre a conduta de tratamento.
Como em todos os casos, histórico detalhado e exame físico são necessários para um diagnóstico clínico da gravidade da doença:
• Membros categoria I são viáveis e não ameaçados imediatamente.
• Membros categoria IIa estão ameaçados mas são recuperáveis se tratados.
• Membros categoria IIb são recuperáveis se tratados como emergência.
• Membros categoria III têm isquemia irreversível e não são recuperáveis.
Por isso, os pacientes cujos membros são viáveis e não aparentam ameaça imediata (categoria I), bem como aqueles ameaçados mas recuperáveis sem paralisia, mas com mudanças sensoriais menores (categoria IIa), são candidatos em potencial para a terapia trombolítica. Os pacientes com os membros ameaçados com alterações neurológicas significativas (categoria IIb) requerem intervenção urgente e podem ser mais bem tratados com intervenção cirúrgica. Os pacientes com isquemia irreversível e membro não recuperável requerem amputação primária (Fig. 63-22).
Eles não podem ter contraindicação à trombólise, que incluiria diátese hemorrágica ativa, hemorragia gastrointestinal recente (menos de 10 dias), cirurgia intracraniana ou espinal, ou trauma intracraniano nos três meses anteriores. Também os pacientes com AVC recente, dentro de dois meses, representam uma contraindicação absoluta para trombólise. Contraindicações relativas maiores incluem cirurgia ou trauma não vascular principal nos 10 dias anteriores, hipertensão descontrolada, punção de vasos não compressíveis, tumores intracranianos e cirurgia ocular recente. Contraindicações menores para trombólise incluem insuficiência hepática, endocardite bacteriana, gravidez e retinopatia diabética hemorrágica.
Uma alternativa à trombólise é a trombectomia aberta. Os pacientes começam a tomar heparina na apresentação. O controle proximal e distal na artéria femoral ou da artéria poplítea abaixo do joelho é obtido. Uma arteriotomia longitudinal é feita, e o balão de trombectomia é introduzido no sentido proximal e distal, com cuidado, até que surja sangramento de fluxo excelente e sangramento de refluxo razoável. A fluoroscopia pode ser usada para ajudar no procedimento de trombectomia, com contraste usado no balão de embolectomia e na artéria. Uma vez removido com sucesso o coágulo, a artéria é irrigada com solução salina heparinizada, proximal e distalmente antes de recolocar os clampes. A arterioplastia com remendo deve ser considerada para evitar a estenose da artéria. O estudo angiográfico de avaliação é útil para confirmar a remoção dos trombos e identificar a lesão causadora da trombose. Fasciotomia de quatro compartimentos pode ser necessária, dependendo da duração do insulto isquêmico.As complicações da trombectomia aberta incluem dano à íntima e dissecção. 
As complicações da trombólise incluem sangramento, que em casos menos graves é do acesso arterial, locais de punção venosa ou cateter de Foley, mas podem ser graves ocorrendo hemotórax, hemorragia gastrointestinal e hemorragia cerebral sintomática.Se não houver lesão causal, o paciente deve ser submetido a investigação de hipocoagulabilidade. Anticoagulação oral deve ser considerada.