LESÃO RENAL AGUDA

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HARRISON
LESÃO RENAL AGUDA
A lesão renal aguda (LRA), antes conhecida como insuficiência renal aguda, caracteriza-se pela redução repentina da função renal com retenção de escórias nitrogenadas e outros produtos residuais eliminados normalmente pelos rins. 
LRA não é uma única doença, mas é o termo usado para descrever um grupo heterogêneo de condições que tem em comum alguns elementos diagnósticos, sobretudo aumento da concentração de ureia (U) e/ou elevação da concentração plasmática ou sérica de creatinina (Cr), em geral associado a diminuição do volume urinário. 
Um paciente pode ter LRA sem lesão do parênquima renal. 
A LRA complica 5 a 7% das hospitalizações para cuidados agudos e até 30% das internações em unidade de terapia intensiva (UTI). A LRA está associada a aumento acentuado do risco de morte entre pacientes hospitalizados, sobremaneira aqueles internados em UTI, onde as taxas de mortalidades intra-hospitalar passam de 50%. 
A LRA aumento o risco de desenvolvimento ou piora da DRC. 
Os pacientes que sobrevivem e se recuperam de um episodio de LRA grave com necessidade de diálise tem risco aumentado para desenvolvimento posterior de doença renal em estágio terminal com necessidade de diálise. 
A LRA pode ser adquirida na comunidade ou no hospital. As causas comuns de LRA adquirida na comunidade incluem depleção de volume, efeitos adversos de medicamentos e obstrução do trato urinário. Os cenários clínicos mais comuns para LRA adquirida no hospital são sepse, cirurgias de grande porte, doença crítica envolvendo insuficiência cardíaca ou hepática, administração de contraste iodado intravenoso e administração de medicamentos nefrotóxicos. 
As etiologias da LRA são subdividas em 3: azotemia pré-renal, doença renal parenquimatosa intrínseca e obstrução pós-renal. 
AZOTEMIA PRÉ-RENAL 
é o tipo mais comum de LRA
elevação da concentração da U ou da Cr em consequência do fluxo plasmático renal inadequado e da pressão hidrostática intraglomerular insuficiência para manter a filtração glomerular normal. 
Os distúrbios clínicos mais associados são: hipovolemia, redução do débito cardíaco e fármacos que interferem com as respostas autorreguladoras renais, inclusiva AINES e inibidores de angiotensina II. 
Pode estar associada a causas intrínsecas. 
Períodos prolongados de azotemia pré-renal podem causar lesão isquêmica, condição geralmente conhecida como necrose tubular aguda (NTA).
Por definição não inclui lesão do parênquima renal e pode ser revertida rapidamente quando a hemodinâmica intraglomerular é normalizada. 
O fluxo renal representa 20% do DC, a vasoconstrição renal e a reabsorção de sal e aguda ocorrem como resposta homeostática a diminuição do volume circulante efetivo ou FC, de forma a manter a pressão arterial e aumentar o volume intravascular para preservar a perfusão dos vasos sanguíneos cerebrais e coronarianos. 
Os mediadores dessa resposta são angiotensina II, norepinefrina e vasopressina (ADH). Apesar da redução do fluxo sanguíneo renal, a filtração glomerular pode ser mantida pela vasoconstrição eferente renal mediada pela angiotensina II, que mantem a pressão hidrostática dos capilares glomerulares mais próximas do normal e, desse modo, impede as reduções profundas da TFG, contanto que a redução do fluxo sanguíneo renal não seja excessiva. 
Além disso, um reflexo miogênico intrínseco a arteríola aferente causa dilatação quando há diminuição da pressão de perfusão e, desse modo, mantem a perfusão glomerular. 
A biossíntese intra-renal das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina, prostaglandina E2), da calicreína e das cininas e, possivelmente, do óxido nítrico (NO) também aumenta em resposta a redução da pressão de perfusão renal. 
A autorregulação também é realizada pelo feedback tubuloglomerular, no qual as reduções das quantidades de solutos apresentados a mácula densa provocam dilatação da arteríola aferente justaposta de forma a manter a perfusão glomerular. Esse mecanismo é mediado em parte pelo NO. 
A autorregulação falha quando a pressão arterial sistólica cai para menos de 80mmHg. 
Fatores de risco:
Aterosclerose, HAS e idade avançada podem causar hialinose e hiperplasia da mioíntima, resultando estreitamento da arteríola e diminuição da capacidade de vasodilatação da aferente. 
DRC: a vasodilatação da aferente renal pode estar operando em sua capacidade máxima para aumentar a TFG em resposta a diminuição da massa renal funcionante. 
Fármacos: podem alterar as respostas compensatórias. Os AINES inibem a síntese de prostaglandinas renais e limitam a vasodilatação da aferente. Os IECA e BRAs imitam a vasoconstrição da eferente
Cirrose: a resistência vascular sistêmica diminui acentuadamente em consequência da vasodilatação arterial primária na circulação esplâcnica e, por fim, resulta na ativação das respostas vasoconstritoras semelhantes ao que ocorre na hipovolemia. 
LRA INTRÍNSECA 
As causas mais comuns são sepse, isquemia e nefrotoxinas endógenas e exógenas. 
Em muitos casos a azotemia pré-renal progride para lesão tubular. 
As outras causas são classificadas anatomicamente com base na sua localização: glomérulo, túbulo e interstício e vasos sanguíneos. 
LRA associado a sepse:
A LRA complica mais de 50% dos casos de sepse grave e aumenta expressivamente o risco de morte. 
A redução da TFG pode ocorrer mesmo quando não há hipotensão franca detectável, apesar de a maioria dos casos de LRA grave geralmente ocorrer em presença de colapso hemodinâmico que requer suporte de vasopressor. 
Os efeitos hemodinâmicos da sepse – atribuídos a vasodilatação arterial generalizada, em parte mediada pelas citocinas (NO) – podem reduzir a TFG. 
Os mecanismos envolvidos podem ser a vasodilatação arteriolar eferente excessiva, principalmente nos estágios iniciais da sepse, ou a vasoconstrição renal causada pela ativação do sistema simpático, do SRAA, da vasopressina e da endotelina. 
A sepse pode causar lesão endotelial, que acarreta trombose microvascular, ativação das espécies reativas de O2 e adesão e migração dos leucócitos; todas essas alterações podem lesar as células dos túbulos renais. 
LRA associado a isquemia: 
Rins saudáveis recebem 20% do DC e são responsáveis por 10% do consumo de O2 em repouso. 
Os rins também possuem uma das regiões mais hipóxicas do organismo, a medula renal. 
A medula externa é particularmente vulnerável a lesão isquêmica em razão da arquitetura dos vasos sanguíneos que fornecem oxigênio e nutrientes aos túbulos. 
Clinicamente, a LRA é mais frequente quando a isquemia coincide com reservas renais limitadas (ex: DRC, idoso) ou insultos coexistentes como sepse exposição a fármacos vasoativos ou nefrotóxicos, rabdomiólise e estados inflamatórios sistêmicos associados a queimaduras e pancreatite. 
A LRA associada a isquemia é uma complicação grave no período pós-operatório, sobretudo após procedimento cirúrgicos de grande porte com perdas sanguíneas e hipotensão intra-operatória significativa. Os procedimentos mais associados são bypass cardiopulmonar (além de fluxo não pulsátil, ativa os leucócitos e processos inflamatórios pelo circuito extracorpóreo, hemólise com nefropatia secundário aos pigmentos liberados e lesão aórtica com ateroembolismo), intervenções vasculares com clampeamento da aorta e cirurgias intraperitoneais. Os fatores de risco incluem: idade avançada, DRC, DM, ICC e intervenções cirúrgicas de emergência; uso de contraste nos exames de imagem aumenta o risco de LRA. 
Queimaduras e pancreatite aguda leva a perdas volumosas de líquidos para os compartimentos extra vasculares. Além disso, podem causar inflamação descontrolada e aumentar o risco de sepse e lesão pulmonar aguda, que podem facilitar o desenvolvimento e a progressão da LRA. Pacientes que desenvolvem síndrome compartimental abdominal, na qual a pressão intra-abdominal é acima de 20mmHg, causam compressão das veiais renais e diminuição da TFG.
As causas microvasculares da LRA incluem as microangiopatias trombóticas, esclerodermiae doença ateroembólica. As doenças de grandes vasos incluem dissecção, tromboembolismo ou trombose da arterial renal e compressão ou trombose das veias renais. 
LRA associado a nefrotoxinas: 
Todas as estruturas renais são sensíveis a lesão toxica, inclusive os túbulos, o interstício, vasos e sistema coletor; o rim é sensível a nefrotoxicidade em razão da perfusão sanguínea ser extremamente alta e da concentração das substâncias que circulam nos néfrons e no interstício medular. 
Os fatores de risco: idade avançada, DRC e azotemia pré-renal; e a hipoalbuminemia. 
Os contrastes iodados estão entre as principais causas de LRA. A evolução clínica é: elevação de Cr nas primeiras 24 e 48h após a exposição, que atinge níveis máximos dentre 3 a 5 dias e regride dentro de 1 semana. Os pacientes com DRC e mieloma múltiplo são mais susceptíveis e podem ter uma LRA mais grave. A lesão é causada por diversos fatores: hipóxia da medular externa em consequência a alteração da microcirculação renal e obstrução dos vasos; lesão citotóxica direta (radicais livres); obstrução tubular transitória pelo material do contraste.
Os aminoglicosídeos e anfotericina B causam necrose tubular. 
A LRA não oligúrica ocorre de 10 a 30% dos pacientes que usaram aminoglicosídeos que é filtrado pelo glomérulo e se acumula no córtex renal. Em geral, a LRA começa após 5 a 7 dias de tratamento e pode evidenciar-se mesmo depois da interrupção do tratamento. A hipomagnesemia é um achado comum. 
A anfotericina B causa vasoconstrição renal e toxicidade tubular direta pelas espécies reativas de O2. A nefrotoxicidade é dependente da dose e duração do tratamento. As manifestações clínicas incluem poliúria, hipomagnesemia, hipocalcemia e acidose metabólica. 
A vancomicina e aciclovir estão relacionadas também a LRA. 
Os agentes quimioterápicos acumulam-se nas células dos túbulos proximais e causam necrose e apoptose. 
A LRA pode ser causada por alguns compostos endógenos, inclusive mioglobina, ácido úrico e cadeias leves do mieloma. 
A rabdomiólise pode ser causada por lesões traumáticas com esmagamento, isquemia muscular durante cirurgias vasculares ou ortopédicas, compressão durante o coma ou imobilização, atividade convulsiva prolongada, exercício excessivo, intermação ou hipertemia maligna, infecções, distúrbios metabólicos e miopatias. 
Os fatores patogênicos da LRA por compostos endógenos incluem vasoconstrição intrarrenal, toxicidade direta e obstrução mecânica. 
A síndrome de lise tumoral ocorre devido a liberação de grandes quantidades de ácido úrico que resulta em sua precipitação nos túbulos renais e causa LRA. outras anormalidades associadas a lise tumoral são hiperpotassemia e hiperfosfatemia. Essa síndrome ocorre de forma espontânea ou durante o tratamento de tumores sólidos ou mieloma. 
As cadeias leves do mieloma também podem causar LRA por toxicidade tubular direta. 
LRA PÓS-RENAL 
Ocorre quando o fluxo unidirecional normal da urina é bloqueado de forma repentina (parcial ou totalmente), resultando no aumento retrógrado da pressão hidrostática e interferindo na filtração glomerular. 
A obstrução do fluxo urinário pode ser causada por distúrbios funcionais ou estruturais de qualquer estrutura desde a pelve renal até a extremidade da uretra. 
Um fluxo urinário normal não exclui obstrução parcial, porque a TFG normalmente é cerca de 2x maior do que o fluxo urinário. 
Para que ocorra LRA nos indivíduos normais, a obstrução deve envolver os dois rins, a menos que apenas um deles seja funcional. 
A obstrução unilateral pode causar LRA quando já DRC coexistente significativa ou, raramente, em consequência do vasoespasmo reflexo do rim contralateral. 
Causas: hipertrofia benigna ou câncer na próstata (obstrução do colo vesical), bexiga neurogênica, tratamento com agentes anticolinérgicos, cateter de Foley obstruído, coágulos, cálculos, estenoses uretrais, abcesso ou lesão cirúrgica acidental. 
A fisiopatologia inclui aumento súbito das pressões intratubulares. 
DIAGNÓSTICO: 
Elevação da creatinina de pelo menos 0,3 mg/dl em relação ao valor basal dentro de 48h
Elevação da creatinina de pelo menos 50% maior que o valor basal dentro de 1 semana
Redução do débito urinário para menos de 0,5ml/kg por hora por mais de 6h
Com essas definições alguns pacientes com LRA não terão dano tubular nem dano glomerular. 
É importante diferenciar LRA de DRC, quando se tem uma Cr basal recente é mais fácil. Quando não se tem, analisa os métodos de imagem, na DRC os rins podem estar pequenos, retraídos; ou vê pelo laboratório (anemia normocítica na ausência de perda sanguínea ou hiperparatireoidismo secundário com hiperfosfatemia e hipocalcemia). 
A azotemia pré-renal deve ser considerada quando o paciente tem vômitos, diarreia e glicosúria com poliúria secundários ou utiliza vários fármacos, inclusive diuréticos, AINES, IECA e BRAs. No exame físico vê hipotensão ortostática, taquicardia, diminuição da pressão venosa jugular, redução do turgor cutâneo e mucosas desidratadas. 
A história de doença prostática, nefrolitíase ou neoplasias malignas pélvicas ou para-aórticas deve sugerir LRA pós-renal. Dor em cólica no flanco com irradiação para a virilha sugere obstrução ureteral aguda; noctúria e aumento da frequência ou hesitação urinária podem ocorrer com as doenças prostáticas; distensão abdominal e dor suprapúbica podem estar associadas a distensão vesical maciça. 
A revisão cuidadosa de todos os fármacos utilizados é fundamental a investigação dos pacientes com LRA. Além de causarem LRA, as doses dos fármacos administrados devem ser ajustadas com base na TFG estimada. As reações idiossincráticas a uma gama variada de fármacos podem causar nefrite intersticial alérgica, que pode acompanhar-se de febre, artralgia e erupção eritematosa pruriginosa. 
A LRA acompanhada de púrpura palpável, hemorragia pulmonar ou rinossinusite sugere a possibilidade de vasculite sistêmica com glomerulonefrite. 
Doenças ateroembólica pode estar associada a livedo reticular. 
Os sinais de isquemia de membros podem indicar rabdomiólise. 
COMPLICAÇÕES 
Uremia: o acúmulo de escórias nitrogenadas, evidenciado pela concentração elevada de ureia sanguínea, é marca característica da LRA. Com a elevação da ureia podem ocorrer alterações do estado mental e complicações hemorrágicas (anemia e sangramento; depressão da eritropoiese e disfunção plaquetária). 
Hipervolemia e hipovolemia: a expansão do volume dos líquidos extracelulares é uma das principais complicações da LRA oligúrica ou anúrica e é atribuída as reduções da excreção de sal e água. Resultando pode ser aumento do peso, edema pendente, elevação da pressão venosa jugular e edema pulmonar. 
Hiperpotassemia: umas das complicações mais preocupantes. É comum em casos de rabdomiólise, lise tumoral e hemólise em consequência da liberação do potássio intracelular das células destruídas. Pode levar a arritmia. 
Acidose
Hiponatremia: administração excessiva de cristaloides hipotônicos ou glicosados. Leva a anormalidades neurológicas. 
Hiperfosfatemia e hipocalcemia: a hiperfosfatemia ocorre nos estados hipercatabólicos ou na LRA secundária a rabdomiólise, hemólise ou sd. Da lise tumoral. A hipocalcemia pode ser associada a disfunção do eixo de vit. D – paratormônio-fator de crescimento de fibroblasto. 
Sangramentos: os efeitos hematológicos diretos da uremia são a depressão da eritropoetina e a disfunção plaquetária. 
Infecções: fatores desencadeantes comuns da LRA; 
Complicações cardíacas: arritmias, pericardite e derrame pericárdico. 
Desnutrição: a LRA caracteriza-se por um estado de hipercatabolismo grave e, por essa razão, a desnutrição é uma complicação frequente. 
TRATAMENTO
Medidas gerias: melhora da função hemodinâmica, correção dos desequilíbrios hidroeletrolíticos, a interrupção do uso de fármacos nefrotóxicos e os ajustes de dose dos fármacos administrados.
Azotemia pré-renal: dependem da melhora da perfusão renal (reposição volêmica) e melhora da funçãocardíaca (agentes inotrópicos, redutores de pré-carga e da pós-carga, antiarrítmicos e recursos mecânicos). 
LRA pós-renal: o diagnóstico imediato e a correção precoce da obstrução podem evitar o desenvolvimento de lesões estruturais irreversíveis. 
Cirrose e síndrome hepatorrenal: a reposição volêmica é mais cautelosa pois não se sabe precisar as condições intravascular. Cuidado para LRA causada por peritonite bacteriana espontânea (albumina evita isso).
LRA intrínseca: 
Associada a glomerulonefrite ou vasculite: imunossupressores e/ou plasmaférese (transfusão de plasma). 
Nefrite intersticial alérgica causada por fármacos: interrupção do agente desencadeante. 
Esclerodermia: inibidores de ECA
PTT SHU idiopática: plasmaférese
Rabdomiólise: volume imediata e vigorosa, incialmente 10L de líquidos por dia. 
LRA pós-renal: o diagnóstico imediato e a correção precoce da obstrução do trato urinário podem evitar o desenvolvimento de lesões estruturais irreversíveis induzidas pela estase urinária.