Pelve e Períneo

Prévia do material em texto

UC12: Anatomia do Sistema Reprodutor Feminino
Pelve e períneo
Introdução à pelve e ao períneo
A pelve é a parte do tronco ínfero-posterior ao abdômen e é a área de transição entre o tronco e os membros inferiores. 
A pelve é subdividida em pelves maior e menor. A pelve maior oferece proteção às vísceras abdominais inferiores, enquanto a pelve menor oferece a estrutura óssea para os compartimentos da cavidade pélvica e períneo, separados pelo diafragma da pelve musculofascial.
Externamente, a pelve é recoberta pela parede ântero-lateral do abdome anteriormente, pela região glútea do membro inferior póstero-lateralmente e pelo períneo inferiormente. 
O períneo refere-se tanto à área de superfície do tronco entre as coxas e as nádegas, que se estende do cóccix até o púbis, quando ao compartimento superficial situado profundamente a essa área e inferiormente ao diafragma da pelve.
O períneo inclui o ânus e a genitália externa – vulva, na mulher.
Cíngulo do membro inferior
Funções do cíngulo pélvico:
▪ Sustentar o peso da parte superior do corpo nas posições sentada e em pé.
▪ Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de pé e caminhar.
▪ Oferecer fixação para os fortes músculos da locomoção e postura, bem como aqueles da parede do abdômen, resistindo às forças geradas por suas ações.
▪ Conter e proteger as vísceras pélvicas (trato urinário e órgãos reprodutivos internos) e abdominais inferiores (intestino).
▪ Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e para o útero grávido.
▪ Proporcionar fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos.
▪ Proporcionar fixação para músculos e membranas que auxiliam nessas funções, formando o assoalho pélvico e preenchendo espaços existentes nele e ao seu redor.
Ossos e características do cíngulo do membro inferior
O cíngulo pélvico é formado pelos ossos do quadril – ílio, ísquio e púbis – e pelo sacro.
As faces internas (mediais ou pélvica) dos ossos do quadril limitam a pelve, formando suas paredes laterais.
Os dois ossos do quadril são unidos anteriormente pela sínfise púbica e articulam-se posteriormente com o sacro nas articulações sacro-ilíacas.
A margem óssea que circunda e define a abertura superior da pelve (margem da pelve) é formada por:
Promontório e asa do sacro.
Linhas terminais direita e esquerda – linha arqueada da face interna do ílio e linha pectínea do púbis e crista púbica.
O arco púbico é formado pelos ramos isquiopúbicos dos dois lados. Esses ramos encontram-se na sínfise pública e suas margens inferiores definem o ângulo subpúbico (distância entre os túberes isquiáticos direito e esquerdo).
A abertura inferior da pelve (saída pélvica) é limitada por:
Arco púbico anteriormente.
Túberes isquiáticos lateralmente.
Margem inferior do ligamento sacro-tuberal (entre o cóccix e os túberes isquiáticos) póstero-lateralmente.
Extremidade do cóccix posteriormente.
- Os limites da abertura inferior da pelve também são os limites profundos do períneo.
A face superior côncava do diafragma músculofascial da pelve forma o assoalho da cavidade pélvica verdadeira, enquanto a face inferior convexa forma o teto do períneo.
Orientação do cíngulo do membro inferior
► Variações nas pelves masculinas e femininas:
►Diâmetros pélvicos conjugados.
O diâmetro verdadeiro (conjugado) entre o promontório sacral e a face póstero-superior da sínfise púbica não se altera durante a gestação.
► Fraturas pélvicas – ramos do púbis, acetábulos e regiões das articulações sacroilíacas e asas do ílio são especialmente frágeis.
Articulações e ligamentos do cíngulo do membro inferior
As articulações primárias do cíngulo do membro inferior são as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica.
Articulações sacroilíacas.
As articulações sacroilíacas são formadas por uma articulação sinovial anterior (entre as faces auriculares do sacro e da asa do ílio) e uma sindesmose posterior (entre as tuberosidades do sacro e do ílio).	Comment by Sandra: Articulação fibrosa.
Os ligamentos sacroilíacos anteriores sã apenas a parte anterior da cápsula fibrosa da parte sinovial da articulação.
Os ligamentos sacroilíacos interósseos situam-se profundamente entre as tuberosidades do sacro e do ílio, e estão envolvidas na transferência de peso do esqueleto axial para os membros inferiores.
Os ligamentos sacroilíacos posteriores são a continuação externa posterior à mesma massa de tecido fibroso (sindesmose),
Como as fibras dos ligamentos sacroilíacos interósseos e posteriores seguem do sacro obliquamente para cima e para fora, o peso axial que empurra o sacro para fora na verdade empurra os ílios para dentro (medialmente).
Inferiormente, os ligamentos sacroilíacos posteriores são unidos por fibras que se estendem da margem posterior do ílio e da base do cóccix para formar o ligamento tuberosacral. Esse ligamento segue da parte posterior do ílio e da parte lateral do sacro e do cóccix até o túber isquiático, formando o forâme isquiático. O ligamento sacroespinal segue da parte lateral do sacro e do cóccix até a espinha isquiática, separando esse forâme em forâme isquiático maior e menor.
Sínfise púbica.
A sínfise púbica consiste em um disco interpúbico fibrocartilagíneo e ligamentos adjacentes unindo os corpos dos ossos do púbis no plano mediano.
O ligamento púbico superior une as faces superiores dos cos corpos do púbis e disco interpúbico, estendendo-se até lateralmente até os tubérculos púbicos. 
O ligamento púbico inferior arredonda o ângulo subpúbico.
Articulações lombossacrais.
As vértebras L5 e S1 articulam-se na sínfise intervertebral IV anterior e nas duas articulações dos processos articulares posteriormente. Essas articulações são fortalecidas por ligamentos iliolombares.
Articulação sacrococcígea.
Ligamentos sacrococcígeos anterior e posterior.
► Espondilólise e espondilolistese:
A espondilólise é um defeito que permite que parte de um arco vertebral se separe de seu corpo.
A espondilolistese ocorre quando o defeito é bilateral e a vértebra L5, por exemplo, pode deslizar anteriormente sobre o sacro.
► Relaxamento dos ligamentos pélvicos e aumento da mobilidade articular durante a gravidez.
Cavidade pélvica
A cavidade pélvica contém as porções terminais dos ureteres, a bexiga, o reto, os órgãos genitais pélvicos, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Além disso, contém um transbordamento de vísceras abdominais – alças do intestino delgado e grosso.
Paredes e assoalho da cavidade pélvica
Parede ântero-inferior da pelve: formada pelo corpo e ramos do púbis e sínfise púbica; participa na sustentação da bexiga.
Paredes laterais da pelve: formada pelos ossos do quadril, membranas obturadoras e músculos obturadores internos; as faces mediais desses músculos são cobertas pela fáscia obtuatória, espessada centralmente como um arco tendíneo que fornece fixação para o diafragma da pelve.
Parede posterior (parede póstero-lateral e teto): formada pelo sacro e cóccix, paredes póstero-laterais músculo-ligamentares – formadas pelos ligamentos associados às articulações sacroilíacas – e os músculos piriformes.
Assoalho pélvico: formado pelo diafragma da pelve, que é constituído pelos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e por suas fáscias superior e inferior. 	Comment by Sandra: Essa musculatura se contrai em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal (tosse, esforços).	Comment by Sandra: Fixado ao corpo do púbis anteriormente e às espinhas isquiáticas posteriormente.
O músculo levantador do ânus possui três partes: puborretal, pubococcígeo, íliococcígeo.
O músculo levantador do ânus sustenta as vísceras abdominopélvicas e ajuda a manter a continência urinária e fecal.
►Lesão do assoalho pélvico: o estiramento ou ruptura do músculo levantador do ânus ou da fáscia da pelve durante o parto pode alterar a posição do colo da bexiga e da uretra, causando incontinência urinária de esforço.
►Treinamento de “relaxamento” pré-natal para parto participativo.Peritônio e cavidade peritoneal pélvica
O peritônio parietal que reveste a cavidade abdominal continua inferiormente até a cavidade pélvica, mas não chega ao assoalho pélvico.
Exceto pelos ovários e pelas tubas uterinas, as vísceras pélvicas não são completamente revestidas pelo peritônio, situadas abaixo dele na maior parte; apenas a face superior e súpero-lateral são cobertas.
Uma camada areolar frouxa entre a fáscia transversal e o peritônio parietal da parte inferior da parede anterior do abdome permite a expansão da bexiga entre essas camadas enquanto é distendida por urina. Consequentemente, o nível da reflexão do peritônio sobre a face superior da bexiga – fossa supravesical – é variável conforme o enchimento da bexiga.
A reflexão do peritônio também produz a escavação retouterina, cujas extensões laterais denominam-se fossas pararretais.
Uma prega peritoneal dupla, o ligamento largo do útero, estende-se entre o útero e a parede lateral da pelve de cada lado, formando uma divisória que separa as fossas paravesicais e fossas pararretais de cada lado.
As tubas uterinas, ovários, ligamentos dos ovários e ligamentos redondos do útero estão envolvidos pelo ligamento largo.
Fáscia da pelve
A fáscia pélvica é o tecido conjuntivo que ocupa o espaço entre o peritônio membranácea e as paredes e o assoalho pélvico musculares não ocupados pelas vísceras pélvicas.
Fáscia membranácea da pelve: parietal e visceral:
A fáscia parietal da pelve reveste a face interna dos músculos que formam as paredes e o assoalho pélvico.
A fáscia visceral inclui a fáscia membranácea que reveste diretamente os órgãos pélvicos. Destacam-se o ligamento pubovesical – que liga o púbis ao fundo da bexiga em mulheres – e as ligamentos sacrogenitais – do sacro na lateral do reto à vagina.
Fáscia endopélvica: frouxa e condensada.
Tecido cconjuntivo abundamente entre as lâminas membranáceas parietal e visceral.
O ligamento transverso do colo e a forma como o útero normalmente se apoia no topo da bexiga proporcionam a principal sustentação passiva do útero.
Estruturas neurovasculares da pelve
As principais estruturas neurovasculares da pelve situam-se extraperitonealmente contra as paredes póstero-laterais. Os nervos situam-se mais externamente ou superficiais, com estruturas vasculares internas (mediais) a eles. Em geral, as veias são laterais (externas) às artérias.
Nervos pélvicos
A pelve é inervada principalmente pelos nervos espinais sacrais e coccígeos e pela parte pélvica do sistema nervoso autônomo.
Os músculos piriforme e coccígeo formam um leito para os plexos nervosos sacral e coccígeo.
Plexo Sacral
O plexo sacral está localizado na parede póstero lateral da pelve menor, onde está intimamente relacionado à face anterior do músculo piriforme. 
Os dois principais nervos originados no plexo sacral são os nervos isquiático e pudendo. A maioria dos ramos do plexo sacral asi da pelve através do forâme isquiático maior.
Nervo isquiático – é formado pelos ramos anteriores dos nervos espinais L4-S3, que convergem sobre a face anterior do músculo piriforme; na maioria das vezes, o nervo isquiático atravessa o forâme isquiático maior inferiormente ao músculo piriforme.
Nervo pudendo – é o principal nervo do períneo e dos órgãos genitais externos; deriva dos ramos anteriores dos nervos espinais S2-S4, deixa a pelve através do forâme isquiático maior e entra no períneo através do forâme isquiático menor.
Nervo glúteo superior – inerva os músculos glúteo médio e mínimo e o músculo tensor da fáscia lata.
Nervo glúteo inferior – inerva o músculo glúteo máximo.
Nervo obtuatório – atravessam o canal obtuatório e suprem os músculos mediais da coxa; nenhuma estrutura pélvica é suprida pelo nervo obtuatório.
Plexo Coccígeo
Situa-se na face pélvica do músculo isquiococcígeo e supre esse músculo, parte do levantador do ânus e a articulação sacrococcígea. Os nervos anococcígeos originados nesse plexo suprem uma pequena área de pele entre a extremidade do cóccix e o ânus.
Nervos autônomos pélvicos
Os nervos autônomos entram na cavidade pélvica por quatro vias:
◦ Troncos simpáticos sacrais.
◦ Plexos periarteriais das artérias retais superiores, ováricas e ilíacas internas: fibras vasomotoras simpáticas.
◦ Plexos hipogástricos.
◦ Nervos esplâncnicos pélvicos: via para inervação parassimpática das vísceras pélvicas.
Inervação aferente visceral na pelve
Linha de dor pélvica: corresponde ao limite inferior do peritônio.
Artérias pélvicas
A pelve é ricamente suprida por artérias, entre as quais ocorrem múltiplas anastomoses, proporcionando extensa circulação colateral. Seis artérias principais entram na pelve menor das mulheres: artérias ilíacas internas (2) e ováricas (2), artéria sacral mediana e artéria retal superior.
Artéria ilíaca interna
O ureter cruza a artéria ilíaca comum ou seus ramos terminais na bifurcação ou imediatamente distal a ela.
A artéria ilíaca interna é a artéria mais importante da pelve, responsável pela irrigação sanguínea das vísceras pélvicas e por parte da irrigação da parte músculo esquelética da pelve.
A artéria ilíaca interna geralmente termina na margem superior do forâme isquiático maior, formando as divisões anterior e posterior. Os ramos da divisão anterior da artéria ilíaca interna são principalmente viscerais, isto é, irrigam a bexiga, o reto e os órgãos reprodutivos.
Artéria umbilical:
Quando o cordão umbilical é seccionado, as partes distais desses vasos não funcionam mais e tornam-se ocluídas distalmente aos ramos que seguem até a bexiga. As partes ocluídas formam cordões fibrosos denominados ligamentos umbilicais mediais. A parte permeável da artéria umbilical segue ântero-inferiormente entre a bexiga e a parede lateral da pelve, dando origem à artéria vesical superior, que emite numerosos ramos para o fundo da bexiga.
Artéria obtuatória:
Segue ântero-inferiormente sobre a fáscia obtuatória na parede lateral da pelve e segue entre o nervo e a veia obtuatórios. Em seguida, deixa a pelve através do canal obtuatório e supre os músculos da face medial da coxa.
Na pelve, a artéria obtuatória emite ramos musculares, uma artéria nutrícia para o ílio e um ramo púbico, que se anastomosa com o ramo púbico da artéria epigástrica inferior.
!!! Variação anatômica – artéria obtuatória aberrante ou acessória originada da artéria epigástrica inferior.
Artéria retal média: irriga a parte inferior do reto, anastomosando-se com as artérias retais inferior e superior.
Artéria vaginal:
Segue anteriormente e depois passa ao longo da face lateral da vagina, de onde envia muitos ramos para as faces anterior e posterior da vagina, partes póstero-inferiores da bexiga e parte pélvica da uretra.
Anasomosa-se com o ramo vaginal da artéria uterina.
Artéria uterina:
Em geral, a artéria uterina origina-se diretamente da artéria ilíaca interna, mas pode se originar da artéria umbilical.
Desce na parede lateral da pelve e entra na raiz do ligamento largo. Aqui, segue medialmente para chegar à margem lateral do útero; enquanto passa medialmente no ligamento largo, a artéria uterina passa superiormente ao ureter. Ao chegar ao lado do colo, a artéria uterina divide-se em um ramo vaginal descendente menor, que irriga o colo e a vagina, e um ramo ascendente maior, que segue ao longo da margem lateral do útero, irrigando o corpo e o fundo do útero. O ramo ascendente bifurca-se em ramos ovárico e tubário, que suprem as extremidades mediais do ovário e da tuba uterina e se anastomosam com os ramos ovárico e tubário da artéria ovárica.
Artéria pudenda interna:
Deixa a pelve entre os músculos piriforme e coccígeo, atravessando a parte inferior do forâme isquiático maior. Passa, então, ao redor da face posterior da espinha isquiática ou do ligamento sacroespinal e entra na fossa isquioanal através do forâme isquiático menor. Quando sai do canal do pudendo divide-se em seus ramos terminais, as artérias profunda e dorsal do clitóris.
Artéria glútea inferior.
Divisão posterior da artéria ilíaca interna:Artéria glútea superior.
Artéria iliolombar.
Artérias sacrais laterais.
Artéria Ovárica
Origina-se da parte abdominal da aorta inferiormente à artéria renal e superiormente à artéria mesentérica inferior.
Segue medialmente no ligamento suspensor do ovário e entra na parte súpero-lateral do ligamento largo, dividindo-se em um ramo ovárico e um ramo tubário.
Artéria Sacral Mediana
Geralmente se origina na parte posterior da aorta abdominal imediatamente acima de sua bifurcação.
Artéria retal superior: é a continuação direta da artéria mesentérica inferior.
Veias pélvicas
Os vários plexos da pelve menor (retal, vesical, prostático, uterino e vaginal) se unem e são drenados principalmente pelas veias ilíacas internas, mas alguns deles drenam através da veia retal superior para a veia mesentérica inferior ou através das veias sacrais laterais para o plexo venoso vertebral interno. Outras vias de drenagem venosa da pelve menor incluem a veia sacral mediana, a veia retal superior (para o sistema porta) e as veias ováricas.
As veias iliolombares geralmente drenam para a veia ilíaca comum.
Linfonodos da pelve
Linfonodos ilíacos externos e internos, linfonodos sacrais, ilíacos comuns e linfonodos pararretais.
Os grupos primários e menores de linfonodos pélvicos são altamente interconectados; isso permite a remoção de linfonodos sem perturbar a drenagem, bem como a disseminação do câncer em praticamente qualquer direção.
4. Vísceras pélvicas 
4.3 Órgãos genitais internos femininos
4.3.1 Vagina
A vagina é um tubo musculomembranáceo (7-9 cm de comprimento) que se estende do colo do útero ao vestíbulo da vagina (fenda entre os lábios menores). Contém os óstios da vagina e externo da uretra e as aberturas das duas maiores glândulas vestibulares. A extremidade superior da vagina circula o colo do útero, formando os fórnices da vagina.
A vagina:
• Serve como canal para o líquido menstrual.
• Forma a parte inferior do canal pélvico (do parto).
• Recebe o pênis e o ejaculado durante a relação sexual.
• Comunica-se superiormente com o canal cervical (canal fusiforme que se estende do istmo do útero até o óstio externo do útero) e inferiormente com o vestíbulo.
A vagina geralmente está colapsada, de modo que suas paredes anterior e posterior estão em contato.
Relações anatômicas:
Anteriormente: fundo da bexiga e uretra.
Lateralmente: músculo levantador do ânus, fáscia visceral da pelve e ureteres.
Posteriormente: canal anal, reto e escavação retouterina.
O fórnice da vagina é um recesso ao redor do colo e possui partes anterior, posterior e lateral.
Quatro músculos comprimem a vagina e atuam como esfíncteres: pubovaginal, esfíncter externo da uretra, esfíncter uretrovaginal e bulboesponjoso.
Suprimento arterial da vagina:
As artérias que irrigam a parte superior da vagina são provenientes das artérias uterinas. As artérias que irrigam as partes média e inferior da vagina são provenientes das artérias vaginal e pudenda interna.
Drenagem venosa e linfática da vagina:
Plexos venosos vaginais que drenam para as veias ilíacas internas através da veia uterina – veias vaginas são contínuas às do plexo uterino, formando o plexo uterovaginal. Os plexos venosos vaginais também se comunicam com o vesical e retal.
A drenagem linfática da vagina ocorre da seguinte maneira:
Parte superior: linfonodos ilíacos internos e externos.
Parte média: linfonodos ilíacos internos.
Parte inferior: linfonodos sacrais e ilíacos comuns.
Óstio externo: linfonodos externos superficiais.
► Correlações clínicas:
Distensão da vagina: a distensão da vagina durante o parto é profunda ântero-posteriormente e estreita transversalmente.
Exame digital através da vagina (toque vaginal).
Fístulas vaginais: pode haver a entrada de urina na vagina através da fístula vesicovaginal e uretrovaginal; a entrada de fezes pode ocorrer via fístula retovaginal.
Culdoscopia e culdocentese: 
A culdoscopia consiste na introdução de um instrumento endoscópico através do fórnice posterior da vagina para exame de ovários e tubas uterinas.
A culdocentese é uma incisão feita na parte posterior do fórnice da vagina para a drenagem, por exemplo, de um abcesso pélvico na escavação retouterina.
4.3.2 Útero
O útero é um órgão muscular oco, piriforme, com paredes espessas.
O útero não-grávido geralmente está localizado na pelve menor, com seu corpo sobre a bexiga e o colo entre a bexiga e o reto. Na mulher adulta o útero geralmente está antevertido e antefletido.	Comment by Sandra: Anteversão: inclinado ântero-superiormente em relação ao eixo da vagina.Anteflexão: curvado anteriormente em relação à bexiga.
A posição do útero muda com o grau de repleção da bexiga e do reto.
Corpo do útero: dois terços superiores do órgão; inclui o fundo, parte arredondada situada acima dos óstios uterinos das tubas. Está situado entre as lâminas do ligamento largo do útero.
Constituição da parede do corpo do útero:
Perimétrio – revestimento seroso externo; consiste em peritônio sustentado por uma fina lâmina de tecido conjuntivo.
Miométrio – camada de músculo liso; local de passagem de nervos e vasos.
Endométrio – camada mucosa interna; local de implantação do blastocisto. Sua porção superficial é eliminada na menstruação.
Istmo do útero.
Colo do útero: é o terço inferior cilíndrico e estreito do útero. É dividido nas porções supravaginal – entre o istmo e a vagina – e vaginal – se projeta para a vagina. A porção vaginal do colo do útero circunda o óstio do útero e, por sua vez, é circundada por um espaço estreito, o fórnice da vagina.
A quantidade de tecido muscular no colo do útero é bem menor do que no corpo do útero. O colo é principalmente fibroso e formado por colágeno, uma pequena quantidade de músculo liso e elastina.
Os cornos do útero são as regiões súpero-laterais do órgão, onde entram as tubas uterinas.
A fusão incompleta dos ductos paramesonéfricos resulta em diversas anomalias congênitas, como o útero duplo ou bicorne.
A cavidade uterina, em particular o canal do colo – do óstio anatômico interno ao óstio do útero –, e a luz da vagina constituem o canal de parto.
Ligamentos do útero
Ligamento útero-ovárico: fixa-se externamente ao útero póstero-inferiormente à junção útero-tubária.
Ligamento redondo do útero: fixa-se antero-inferiormente à junção útero-tubária.
- Esses dois ligamentos são vestígios do gubernáculo ovárico, relacionado à descida da gônada de sua posição no desenvolvimento sobre a parede posterior do abdômen.
O Ligamento largo do útero é uma dupla lâmina de peritônio (mesentério) que se estende das laterais do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve. Esse ligamento ajuda a manter o útero em posição.
Lateralmente, o peritônio do ligamento largo é prolongado superiormente sobre os vasos como ligamento suspensor do ovário.
A tuba uterina situa-se dentro de um pequeno mesentério chamado mesossalpinge. Da mesma forma, os ovários situam-se dentro de um mesentério denominado mesovário. A maior parte do ligamento largo do útero, inferior à mesossalpinge, serve de mesentério para o próprio útero, e se chama mesométrio.
A sustentação ativa ou dinâmica do útero é feita pelo diafragma pélvico. A sustentação passiva é proporcionada por sua posição – antefletido e antevertido sobre a bexiga.
O colo é a parte menos móvel do útero, devido aos ligamentos transversos do colo (cardinais) – estendem-se do colo e dos fórnices laterais da vagina até as paredes laterais da pelve – e aos ligamentos retouterinos (uterossacrais) – seguem das laterais do colo até o sacro. 
Juntos, os mecanismos de sustentação mantêm o útero centralizado na cavidade pélvica e resistem à tendência que o útero “caia” – prolapso uterino.
Relações do útero:
O peritônio cobre o útero anterior e superiormente, com exceção do colo. O peritônio é refletido anteriormente do útero sobre a bexiga e posteriormente sobre a parte posterior do fórnice da vagina para o reto.
Anteriormente: escavação vesicouterina e face superior dabexiga.
Posteriormente: escavação retouterina contendo alças do intestino delgado e a face anterior do reto.
Lateralmente: ligamento largo do útero e ligamentos transversos do colo fasciais; na transição dos dois ligamentos, os ureteres seguem anteriormente.
Suprimento arterial do útero: provém principalmente das artérias uterinas, com possível suprimento colateral das artérias ováricas.
Drenagem venosa e linfática:
Plexo venoso uterino que drena para as veias ilíacas internas.
Fundo e parte superior do corpo do útero – linfonodos lombares (cavais/ aórticos). Locais de entrada das tubas uterinas e de fixação do ligamento redondo – linfonodos inguinais superficiais. Corpo e colo – Linfonodos ilíacos externos via ligamento largo. Colo – linfonodos ilíacos internos via ligamentos transversos do colo e linfonodos sacrais via ligamentos uterossacrais (retouterinos).
► Correlações clínicas:
Câncer do colo do útero, exame cervical e esfregaço de Papanicolaou.
Exame do útero – o amolecimento do istmo é um sinal precoce de gravidez.
Modificações da anatomia normal do útero com a idade:
Ao nascimento, o útero é relativamente grande e possui proporções corpo:colo adultas (2:1), devido à influência pré-parto dos hormônios maternos.
Algumas semanas após o nascimento, o útero adquire dimensões e proporções infantis (1:1).
Durante a puberdade, o útero, em especial o corpo, cresce rapidamente, assumindo proporções adultas.
Na fase pós-púbere e pré-menopáusica, o útero da mulher não grávida é piriforme e ocupa a cavidade pélvica. Sofre variações de peso, densidade e tamanho conforme o ciclo menstrual.
Durante a gravidez, o útero torna-se progressivamente maior e com paredes cada vez mais finas. Imediatamente após o parto, o útero apresenta paredes espessas e edema, mas seu tamanho diminui rapidamente.
Durante a menopausa o útero diminui de tamanho, assumindo novamente proporções e tamanho infantil.
Disposição do útero e prolapso uterino:
O útero pode assumir outras disposições além da antevertida e antefletida, como: anteflexão excessiva, anteflexão e retroversão e retroversão e retroflexão.
Em vez de pressionar o útero contra a bexiga, o aumento da pressão intra-abdominal tende a empurrar o útero retrovertido sobre a vagina. A situação é exacerbada na presença de ruptura do corpo do períneo ou na atrofia dos ligamentos e músculos do assoalho pélvico.
Histerectomia – vaginal ou abdominal – excisão do útero.
Inervação da vagina e do útero:
Apenas a quinta ou quarta parte inferior da vagina tem inervação somática. A inervação dessa parte da vagina provém do nervo perineal, um ramo do nervo pudendo, que conduz fibras aferentes simpáticas e viscerais, mas não fibras parassimpáticas.
A maior parte da vagina é visceral em termos de inervação. Os nervos para essa parte da vagina e do útero são derivados do plexo nervoso uterovaginal, que segue com a artéria uterina na junção da base do ligamento largo e a parte superior do ligamento transverso do colo. Fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais atravessam esse plexo.
A inervação simpática origina-se nos segmentos torácicos inferiores da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos lombares.
A inervação parassimpática origina-se nos segmentos S2-S4 da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos pélvicos.
As fibras aferentes viscerais que conduzem impulsos de dor do fundo e do corpo do útero seguem a inervação simpática retrógrada. As fibras aferentes viscerais que conduzem impulsos de dor do colo do útero e da vagina seguem as fibras parassimpáticas. As fibras não relacionadas à dor também seguem a via parassimpática.
► Correlações clínicas:
Anestesia para o parto: geral, local - raquianestesia (bloqueio espinal), bloqueio do nervo pudendo, bloqueio peridural caudal.	Comment by Sandra: Espaço contínuo com o espaço subaracnóideo cerebral; tem como sequela comum cefaleia intensa.
4.3.3 Tubas uterinas
As tubas uterinas conduzem o ovócito da cavidade peritoneal periovariana para a cavidade uterina. Também são o local habitual de fertilização.
Estendem-se lateralmente a partir dos cornos uterinos para a cavidade peritoneal perto dos ovários. Estendem-se em direção póstero lateral até as paredes laterais da pelve, onde se curvam anteriores e superiores aos ovários.
Regiões (lateral → medial):
Infundíbulo: extremidade distal que se abre para a cavidade peritoneal a partir do óstio abdominal; contém processos digitiformes, as fímbrias, que se abrem sobre a face medial do ovário.
Ampola: parte mais larga e local da tuba; é o local mais frequente de fertilização do ovócito.
Istmo: parte da tuba com parede espessa, que entra no corno uterino.
Parte uterina: segmento intramural curto que se abre no óstio uterino.
► Correlações clínicas:
Infecções no trato genital feminino – como o trato genital feminino comunica-se com a cavidade peritoneal através dos óstios abdominais das tubas uterinas, infecções da vagina, útero e tubas podem resultar em peritonite. 
Uma importante causa de infertilidade em mulheres é a obstrução da tuba devido à salpingite (inflamação das tubas uterinas).
Permeabilidade das tubas uterinas.
Ligadura das tubas uterinas – abdominal ou laparoscópica: os ovócitos que entram nas tubas de pacientes com tubas degeneram e são absorvidos.
Gravidez ectópica tubária.
Remanescentes dos ductos embrionários – o epóoforo e o apêndice vesicular formam-se a partir de remanescentes do ducto mesonéfrico; essas estruturas podem acumular líquido e formar cistos.
4.3.4 Ovários
Os ovários são gônadas femininas, nos quais se desenvolvem os ovócitos. Também são glândulas endócrinas que produzem os hormônios reprodutivos. 
Os ovários são suspensos por pregas peritoneais: da face póstero-superior do ligamento largo nas paredes laterais da pelve pelo mesovário e das paredes laterais da pelve pelos ligamentos suspensores dos ovários.
Após a puberdade, há fibrose e distorção progressiva da superfície ovariana, devido à repetida ruptura de folículos ovarianos e liberação de ovócitos.
Os vasos sanguíneos, linfáticos e nervos ováricos entram e saem da face súpero-lateral do ovário no ligamento suspensor do ovário.
O ovário se fixa ao útero pelo ligamento útero-ovárico, que segue dentro do mesovário.
Como o ovário está suspenso na cavidade peritoneal e sua superfície não é coberta por peritônio, o ovócito expelido na ovulação passa para a cavidade peritoneal. Entretanto, sua vida intraperitoneal é curta, porque geralmente é aprisionado pelas fímbrias do infundíbulo da tuba uterina.
► Correlações clínicas:
Exame laparoscópico das vísceras pélvicas.
Estruturas neurovasculares que servem os ovários e tubas uterinas:
Artérias ováricas e uterinas ascendentes. Seus ramos anastomosam-se entre si, proporcionando uma circulação colateral das fontes abdominais e pélvicas.
As veias que compõem o plexo pampiniforme geralmente se fundem para formar a veia ovárica. A veia ovárica direita ascende para a veia cava inferior, enquanto a esquerda ascende para a veia renal esquerda. As veias tubárias drenam para a artéria ovárica e para o plexo uterino.
Os vasos linfáticos drenam para linfonodos lombares (cavais/ aórticos).
Os ovários e tubas uterinas estão localizados acima da linha de dor pélvica. Fibras viscerais simpáticas e parassimpáticas.
5. Períneo
O períneo refere-se tanto a uma área superficial externa quanto a um “compartimento” superficial do corpo.
O compartimento do períneo é limitado pela abertura inferior da pelve pelo diafragma da pelve, que é formado pelo músculo levantador do ânus (puborratal, pubococcígeo e íliococcgeo) e ísquiococcígeo.
As estruturas osteofibrosas que marcam os limites do compartimento do períneo são:
Sínfise púbica, anteriormente.
Ramos inferiores do púbis e ramos isquiáticos, ântero-lateralmente.
Túberes isquiáticos, lateralmente.
Ligamentos sacrotuberais, póstero-lateralmente.
Parte inferior do sacro e do cóccix, posteriormente.
A área perineal é a região estreita entre as partesproximais das coxas. É uma área em forma de losango que se estende do monte púbis anteriormente, das faces mediais das coxas lateral, e das pregas glúteas e da extremidade superior da fenda interglútea posteriormente.
Uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos túberes isquiáticos divide o períneo em dois triângulos:
Trígono anal – posterior à linha divisória.
O canal anal e o ânus constituem as principais características do triângulo. Situam-se no centro e são circundados pelo corpo adiposo isquioanal.
Trígono urogenital (UG) – anterior à linha divisória.
Ao contrário do trígono anal aberto, o trígono UG é fechado por uma fina lâmina de fáscia profunda e resistente, a membrana do períneo, que se estende entre os dois lados do arco púbico, cobrindo a parte anterior da abertura inferior da pelve. Essa membrana é perfurada pela uretra e pela vagina. Forma a base para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos (vulva).
O ponto médio da linha que une os túberes isquiáticos é o ponto central do períneo, onde se localiza o corpo do períneo, uma massa irregular que contém fibras colágenas e elásticas e músculos esqueléticos e lisos. 
O corpo do períneo situa-se profundamente à pele, com relativamente pouco tecido subcutâneo sobrejacente, posterior ao vestíbulo e anterior ao ânus ou canal anal. É o local de convergência de vários músculos, como:
M. Bulboesponjoso.
M. Esfíncter externo do ânus.
M. Transverso superficial e profundo do períneo.
Alças lisas e voluntárias do músculo esfíncter da uretra, levantador do ânus e túnicas musculares do reto.
► Correlações clínicas:
Ruptura do corpo do períneo durante o parto/ traumatismo/ infecção:
Produz a retirada da sustentação do assoalho pélvico. Pode haver prolapso das vísceras pélvicas.
O enfraquecimento do corpo do períneo associado à diástase (separação) das partes puborretal e pubococcígea do músculo levantador do ânus também pode resultar em protusões herniárias na bexiga, reto ou escavação retovaginal.
Episiotomia: incisão cirúrgica do períneo e da parede ínfero-posterior da vagina para aumentar o óstio da vagina.
5.1 Fáscias e espaços do trígono urogenital
5.1.1 Fáscias do períneo
A fáscia do períneo possui camadas superficial e profunda. O tecido subcutâneo do períneo é formado por um panículo adiposo superficial e um estrato membranáceo. Em mulheres, o panículo adiposo forma a substância dos lábios maiores e do monte púbis.
A fáscia de revestimento do períneo reveste intimamente os músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso do períneo. Em mulheres, essa fáscia está fundida ao ligamento suspensor do clitóris.
5.1.2 Espaço superficial do períneo
O compartimento superficial do períneo é o espaço virtual entre o estrato membranáceo da tela subcutânea e a membrana do períneo. 
Em mulheres, o compartimento superficial do períneo contém:
◦ Clitóris e músculos associados (isquiocavernoso).
◦ Bulbos do vestíbulo e músculos adjacentes (bulboesponjoso).
◦ Glândulas vestibulares maiores.
◦ Músculos transversos superficiais do períneo.
◦ Vasos e nervos relacionados (ramos perineais profundos dos vasos pudendos internos e nervos pudendo).
5.1.3 Espaço profundo do períneo
O compartimento profundo do períneo é limitado inferiormente pela membrana do períneo, superiormente pela fáscia do diafragma da pelve e lateralmente pela fáscia obturatória interna.
Nas mulheres, o espaço profundo do períneo contém:
◦ Parte da uretra, centralmente.
◦ Parte inferior do músculo esfíncter externo da uretra, circundando a uretra.
◦ Extensões anteriores dos corpos adiposos isquioanais.
◦ Massa de músculo liso no lugar do m. transverso profundo do períneo.
◦ Neurovascularização dorsal do clitóris.
5.2 Características do trígono anal
5.2.1 Fossas isquioanais
As fossas isquioanais são grandes espaços cuneiformes, revestidos por fáscia, situados entre a pele da região anal e o diafragma da pelve. São preenchidas por gordura e tecido conjuntivo frouxo. Os corpos adiposos das fossas isquioanais são atravessados por várias estruturas neurovasculares.
As duas fossas se comunicam por meio do espaço pós-anal profundo.
5.2.2 Canal do pudendo e seu feixe neurovascular
O canal do pudendo é uma passagem praticamente horizontal na fáscia obturatória que cobre a face medial do músculo obturador interno e revesta a parede lateral da fossa isquioanal.
A artéria e veia pudendas, o nervo pudendo e o nervo para o músculo obturador interno entram por esse canal na incisura isquiática menor. Quando entram no canal, essas estruturas dão origem à artéria retal inferior e aos nervos anais (retais) inferiores, que suprem o músculo esfíncter externo do ânus.
Próximo à extremidade distal (anterior) do canal do pudendo, o nervo e a artéria se bifurcam em nervo e artéria perineais, que suprem o espaço superficial do períneo, e artéria e nervo dorsais do clitóris – nervo sensitivo primário –, que suprem o espaço profundo.
O nervo perineal possui dois ramos: os nervos perineais superficiais (cutâneos), que dão origem aos nervos labiais posteriores, e os nervos perineais profundos (musculares), que suprem os músculos do espaço superficial e profundo do períneo, a pele do vestíbulo e a mucosa da parte inferior da vagina.
5.2.3 Canal anal
M. esfíncter interno do ânus – contração involuntária.
M. esfíncter externo do ânus – contração voluntária.
5.4 Períneo feminino
5.4.1 Órgãos genitais externos femininos
Os órgãos genitais externos femininos incluem: o monte púbis e os lábios maiores (cercando a rima do pudendo), os lábios menores (cercando o vestíbulo), o clitóris, os bulbos do vestíbulo e as glândulas vestibulares maiores e menores. Vulva e pudendo são termos sinônimos para todo esse conjunto.
A vulva serve:
▪ Como tecido sensitivo e erétil para excitação e relação sexual.
▪ Para orientar o fluxo de urina.
▪ Para evitar a entrada de material estranho no trato urogenital.
● Monte púbis. É a eminência adiposa, arredondada, anterior a sínfise púbica, tubérculos púbicos e ramo superior do púbis. A quantidade de tecido adiposo aumenta na puberdade e diminui após a menopausa.
● Lábios maiores. São pregas cutâneas proeminentes que proporcionam proteção indireta para os óstios da uretra e da vagina. Cada lábio maior é preenchido por um “processo digital” de panículo adiposo contendo músculo liso. Os lábios menores se situam ao redor de uma depressão central, a rima do pudendo, contendo os lábios menores e o vestíbulo. Unem-se anteriormente e posteriormente nas comissuras anterior e posterior.	Comment by Sandra: Após o primeiro parto vaginal, a comissura posterior geralmente desaparece.
● Lábios menores. São pregas arredondadas de pele, sem pelos e sem gordura. Circundam o vestíbulo para o qual se abre os óstios externos da uretra e da vagina. Anteriormente, os lábios menores formam duas lâminas. As lâminas mediais de cada lado se unem como o frênulo do clitóris. As lâminas laterais unem-se anteriormente à glande do clitóris, formando o prepúcio do clitóris. Em mulheres jovens, principalmente virgens, os lábios menores são unidos posteriormente no frênulo dos lábios menores.
● Clitóris. É um órgão erétil que consiste em uma raiz e um corpo, formados por dois ramos, dois corpos cavernosos e a glande do clitóris, que é coberta por um prepúcio.
● Vestíbulo. É o espaço circundado pelos lábios maiores no qual se abrem os óstios da uretra e da vagina e os ductos das glândulas vestibulares maiores e menores. 
Glândulas parauretrais dos dois lados do óstio externo da uretra.
O tamanho e a aparência do óstio da vagina variam com a condição do hímen, uma prega anular fina de mucosa que circunda a luz, dentro do óstio da vagina. Após a ruptura, apenas remanescentes do hímen, as carúnculas himenais, são visíveis.
● Bulbos do vestíbulo. São massas pares de tecido erétil alongado. Localizam-se ao longo das laterais do óstio da vagina, superior ou profundamente aos lábios menores, imediatamente abaixo da membrana do períneo. São cobertosinferiormente e lateralmente pelos músculos bulboesponjosos.
► Correlação clínica:
Circuncisão feminina – retirada do prepúcio do clitóris.
Traumatismo vulvar.
● Glândulas vestibulares. As glândulas vestibulares maiores (de Bartholin) estão localizadas de cada lado do vestíbulo, póstero-lateralmente ao óstio da vagina e inferiormente à membrana do períneo. As glândulas vestibulares menores se abrem no vestíbulo entre os óstios externos da uretra e da vagina.
► Infecção das glândulas vestibulares maiores.
Suprimento arterial da vulva. O suprimento arterial da vulva provém das artérias pudendas externas e internas. A artéria pudenda interna dá origem às labiais.
Drenagem venosa e linfática da vulva. 
As veias labiais são tributárias das veias pudendas externas e veias acompanhantes da artéria pudenda interna. O ingurgitamento venoso durante a fase de excitação sexual causa aumento de tamanho e consistência do clitóris e dos bulbos do vestíbulo.
A vulva contém uma rica rede de vasos linfáticos que seguem lateralmente até os linfonodos inguinais superficiais.
Inervação da vulva. 
Face anterior da vulva – nervos labiais anteriores derivados do nervo ilioinguinal e do ramo genital do nervo genitofemoral (plexo lombar).
Face posterior da vulva – ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior lateralmente e nervo pudendo centralmente (plexo sacral). 
Os nervos labiais posteriores, ramos do pudendo, suprem os lábios. Ramos profundos e musculares do nervo perineal suprem o óstio da vagina e os músculos superficiais do períneo. O nervo dorsal do clitóris supre os músculos profundos do períneo. O bulbo do vestíbulo e os corpos eréteis do clitóris recebem estimulação parassimpática através dos nervos cavernosos.
► Administração de bloqueios dos nervos pudendo e inguinal.
Músculos perineais na mulher.
Músculos superficiais do períneo: m. transverso superficial do períneo, isquiocarvernoso e bulboesponjoso.
► Exercícios de Kegel para maior desenvolvimento dos músculos perineais femininos.
► Vagismo – distúrbio ginecológico emocional.