Tosse: sintomas, causas e classificação

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Medicina – 3º Período – Arielle Moraes
Prática Médica I – Tosse
Tosse
A tosse é o mais importante e mais frequente sintoma respiratório. Esse sintoma pode indicar uma variedade de patologias, podendo ser pulmonares ou extra-pulmonares. É preciso saber diferenciar se é uma tosse aguda, tosse crônica, tosse por infecção, se é relevante, uma emergência, ou se é apenas um sintoma associado. 
A tosse consiste em uma expiração rápida e profunda. Ocorre a inspiração, e ao inspirar ocorre fechamento da glote, contração dos músculos respiratórios como diafragma, e ao forçar a glote será aberta subitamente fazendo uma expiração profunda, causando a tosse. 
É um fato de incomodo e uma das principais causas de falta ao trabalho e ao colégio. Causa desconforto em lugares cheios, e certo constrangimento em idosos com incontinência urinária (ao tossir acaba urinando acidentalmente). Ainda acarreta prejuízo no sono e leva à um custo, muitas vezes não necessário, com a saúde. 
Pode causar hemorragias conjuntivais pelo aumento da pressão, fratura de arcos costais em pacientes mais idosos e debilitados, hérnias inguinais pelo aumento da pressão em pessoas idosas, e ainda desconforto em recém-operados.
Fisiopatologia 
Existem dois mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo. 
▪ O clearance mucociliar, através do qual os movimentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, uma fina camada de muco com partículas a serem depuradas. Vai ajudar a expelir pelo muco. 
▪ A tosse ocorrendo por meio de ato reflexo é o segundo mecanismo envolvido neste sistema de proteção das vias aéreas inferiores, podendo ser voluntária ou involuntária. 
Neurofisiologia
O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores. 
O mecanismo da tosse requer um complexo arco reflexo iniciado pelo estímulo irritativo em receptores distribuídos pelas vias aéreas e em localização extratorácica. O início deste reflexo dá-se pelo estímulo irritativo que sensibiliza os receptores difusamente localizados na árvore respiratória, e posteriormente ele é enviado à medula. 
(A parte de receptores que é mais importante, e não a parte de nervos)
Os receptores da tosse podem ser encontrados:
▪ Vias aéreas superiores: cavidade nasal, seios maxilares (nervo trigêmeo aferente), faringe (nervo glossofaríngeo aferente), canal auditivo externo e membrana timpânica.
▪ Vias aéreas inferiores: laringe, carina e brônquios.
▪ Na pleura, no estômago (nervo vago aferente), no pericárdio e diafragma (nervo frênico aferente) e no esôfago.
▪ Os receptores de tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar. 
As vias aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo. As vias eferentes dirigem-se do bulbo à glote e aos músculos expiratórios responsáveis pelo fechamento da glote, pelo nervo frênico e pelos nervos que inervam os músculos expiratórios.
Origem da Tosse 
A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Os estímulos podem ser: 
▪ Natureza Inflamatória: hiperemia, edema, secreções e úlcerações (asma). 
▪ Mecânica: poeira, alergia, irritação das vias aéreas, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias. 
▪ Química: gases irritantes, inalantes, contato com ambientes insalubres e pós químicos.
▪ Térmica: frio ou calor excessivo, extremos de temperatura.
Benefícios
▪ Eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, o que determina compressão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da produção de alta velocidade do fluxo nas vias aéreas. 
▪ Proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos. É o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar. 
▪ Proteção contra arritmias potencialmente fatais ao originar aumento da pressão intratorácica.
Investigação
▪ Frequência – frequente ou rara
▪ Intensidade – forte ou fraca
▪ Tonalidade – rouca, afônica, bitonal ou “de cachorro”
▪ Expectoração – seca ou produtiva
▪ Decúbito – melhora ou piora
▪ Período do dia em que é maior sua intensidade 
Classificação
▪ Tosse Aguda: duração inferior a três semanas
 - História e exame físico minuciosos
 - Doença potencialmente grave ou não?
 - Doenças de baixo risco: Resfriado, gripe, sinusite aguda, traqueobronquites agudas, rinite, exposição a alérgenos e irritantes, medicamentos, exacerbações de asma, DPOC e rinossinusites.
 - Doenças de alto risco: exacerbações graves de asma, DPOC ou rinossinusites, pneumonia, edema pulmonar cardiogênico e embolia pulmonar. 
▪ Tosse Subaguda: duração entre três e oito semanas
 - História e exame físico minuciosos
 - Pós infecciosa ou outra causa?
 - Pós infecciosa: história recente de virose
 - Outras causas: as clássicas da tosse crônica como asma e síndrome das vias aéreas superiores (rinossinusites), doença do refluxo gastroesofágico, bronquite eosinofílica e doenças broncopulmonares evidenciadas pela história clínica, exame físico e exames de imagem
▪ Tosse Crônica: duração de mais de oito semanas
 - DPOC, asma crônica e tuberculose
Duração
▪ Tosse Aguda: duração inferior a três semanas
▪ Tosse Subaguda: duração entre três e oito semanas
▪ Tosse Crônica: duração de mais de oito semanas
Particularidades
▪ Características da tosse: produtiva, seca, irritativa, pigarro, paroxística, rouca, com estridor. 
▪ Ritmo diário: matinal, noturna, piora com decúbito
▪ Época e condições de início: locais e ambientes, após infecções, exercícios, mudança de postura, deglutição, exposição a alérgenos e irritantes.
▪ Enfermidades, sinais e sintomas associados: atopia, sintomas gastrointestinais, déficit pondero estatural, parasitoses, cardiopatias, hipoxemia, infecções em outros aparelhos, sinusite, hiperplasia de adenoides.
Frequência
Depende da abundância, do grau de irritação das zonas tussígenas e do grau de irritabilidade das vias reflexas que produzem a tosse. Não há relação direta entre a frequência da tosse e a gravidade das lesões. 
Afecções benignas das vias aéreas inferiores podem causar mais tosse que lesões graves do parênquima pulmonar.
Intensidade
▪ Tosse em ímpetos isolados, variando de frequência. 
▪ Tosse quintosa: surgir em acessos, geralmente de madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vômitos e sensação de asfixia (coqueluche).
▪ Tosse emetizante: caracteriza-se pela existência de vômitos por ela provocado. Aparece geralmente após as refeições. É um acesso de tosse violenta, seca, em geral quintosa, vem vômito e sem náuseas.
Tonalidade
▪ Rouca: encontrada nas laringites crônicas (causadas geralmente por infecções por fungos), nos processos ulcerosos das cordas vocais (câncer, tuberculose, sífilis), no edema de cordas vocais. Fumantes também. 
▪ Afônica: encontrada nas lesões das cordas vocais, na paralisia dos músculos da que atuam no fechamento da glote, no edema de laringe. 
▪ Bitonal: é própria dos indivíduos que apresentam lesão do nervo recorrente, em geral localiza-se à esquerda. Comum em recém-nascidos que fazem cirurgia de fechamento do canal arterial. 
▪ “De cachorro”: tonalidade grave, é estridente, um tanto rouca. Própria de compressões, inflamações e infecções traqueobrônquicas. 
Expectoração
▪ Tosse seca: ocorre sem que haja matéria estranha para expelir da árvore brônquica ou quando, embora havendo secreção, esse se mantém com dificuldade de ser removível, como na bronquiolite, traqueíte e laringite. Pode ter origem devido à uma irritação fora do aparelho respiratório. 
▪ Tosse úmida: tosse seguida de expectoração de substâncias anormais como muco, sangue e pus.
Expectoração é consequência da tosse. Deve ser avaliado o volume, cor, odor, transparência e consistência. Geralmente é classificada por sua constituição como: serosa,rica em água, como no edema pulmonar agudo; mucoide como asma; purulento rico em piócitos e hemoptoico com sangue.
Os bronquíticos crônicos (bronquiectasia) costumam eliminar pela manhã grande quantidade de secreção.
- Lesões alveolares – pneumonias bacterianas: após algumas horas ou dias surge uma secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa.
- Lesões intersticiais – pneumonias virais
Fetidez típica do abcesso pulmonar. 
Tuberculose: expectoração com sangue geralmente desde o início da doença
Decúbito
A mudança de posição do corpo de um lado para o outro ou passando da posição supina para sentada tem um violento acesso de tosse. Pode tratar-se de caverna, dilatação brônquica, ou de derrame pleural moderado.
O líquido se desloca e vai ocupar outros locais, irritando novos pontos da pleura ou da mucosa brônquica, alcançando novos filetes do vago, produzindo a tosse.
Causas
Aparelho respiratório: laringe, traqueia, brônquios e pleura, bronquites agudas e crônicas, bronquiectasias, tuberculose pulmonar, carcinoma brônquico, infarto pulmonar e pleuris.
Outros aparelhos: reflexos, adenopatias traqueobrônquicas, dentárias, amigdalianas, faríngea (faringite crônica), gástrica (ingestão de bebidas frias), intestinal (vermes, tumores fecais, hemorroidas, etc), hepática (litíase biliar) e uterina. As mais comuns são as que provêm de aneurismas da aorta torácica e da ICC.
Tosse Nervosa
É necessário que não se encontre nem no aparelho respiratório, explorado clinicamente e radiologicamente, nem em qualquer outro ponto do organismo nenhuma causa capaz de explicar o fenômeno que se observa e que o paciente apresente sinais de excessivo nervosismo ou de histeria capazes de justificar a natureza nervosa da sua tosse.
A tosse nervosa é seca, sonora, persistente, incomoda, fatigante, excepcionalmente quintosa, cessando geralmente durante o sono e durante as refeições. Outro tipo de tosse nervosa é realmente um tique.
Causas
▪ Asma brônquica – geralmente seca
▪ Refluxo gastroesofágico
▪ Sinusites – seca por irritação de orofaringe associada a dor, cefaleia e febre
▪ Bronquites – comumente purulenta 
▪ Bronquiectasias
▪ Medicamentos (bloqueadores da ECA, betabloqueadores, AINEs, antagonistas do cálcio) 
▪ Pneumonias
▪ Irritação do canal auditivo externo – tosse seca
▪ Tensão nervosa (tosse psicogênica) 
▪ Adenoides
▪ Amigdalites
▪ Faringites – tosse seca
▪ Laringites
▪ Traqueítes
▪ Pleurites
▪ Tuberculose pulmonar – tosse com sangue
▪ Abcesso pulmonar
▪ Câncer de pulmão 
▪ Embolia pulmonar – tosse com sangue
▪ Infarto pulmonar
▪ Pneumoconicose
▪ Insuficiência ventricular esquerda
▪ Corpo estranho – tosse seca e depois de um período evolui com produção de secreção
▪ Estenose mitral 
▪ Tumores do mediastino
▪ Megaesôfago
▪ Edema agudo de pulmão (com espuma) – presença de raios de sangue
Drogas que Reduzem o Reflexo da Tosse
▪ Antitussivos – dextrometorfano (não opióide) e codeína (opióide) são inibidores do reflexo da tosse. 
▪ Mucolíticos, mucocinéticos, expectorantes e fluidificantes e outros remédios apresentados aos médicos e familiares para auxiliar a eliminação da secreção brônquica, e por consequência da tosse, são produtos sem comprovação científica.
▪ Beta-adrenérgicos (asma) – salbutamol
▪ Beta2-adrenérgico + ipatrópio por via inalatória (nebulização)
▪ Corticoesteróide por via inalatória (budesonida e outros) ou mesmo sistêmica (prednisolona por via oral) estão sendo pesquisados e já usados
▪ Anti-histamínicos – fármacos como desclorfeniramina ou cetirizina
Obs: nenhum deles tem estudos comprovando eficácia de 100%. É usado principalmente codeína.
Mecanismos de Supressão ou de Diminuição da Efetividade da Tosse
▪ Anormalidades ou alterações no arco reflexo que podem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos
▪ Idosos ou crianças com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor grave – baixo reflexo para tosse
▪ Uso de medicamentos sedativos e narcóticos
▪ Tumores de sistema nervoso central e hipertensão intracraniana
▪ Doenças neuromusculares pela menor capacidade de mobilizar o ar na fase inspiratória
▪ Cirurgias abdominais e torácicas
▪ Anomalias da laringe com ineficácia de abertura da glote fisiologicamente e por procedimentos médicos como traqueostomia
Micoplasma
Manifestação clínica: tosse seca somente, sem febre nem outros sintomas. Geralmente a tosse tem duração de 15 a 30 dias. O início da tosse geralmente é seca e depois pode evoluir para produtiva pois o paciente toma expectorantes. Se o paciente toma anti-histamínicos que melhoraram a tosse enquanto estava tomando, então o tratamento pode ser feito para micoplasma: azitromicina de 3 a 5 dias ou até resolver. É passado de maneira muito fácil, apenas pelo ar já é possível se contaminar. Ele principalmente coloniza e irrita a orofaringe.