Manual de Perinatologia (Perinatal)

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PERINATOLOGIA
Manual de
LARANJEIRAS
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DIRETORIA DA PERINATAL
Manoel de Carvalho
José Maria de Andrade Lopes
DIRETORIA DO CENTRO DE DIAgNósTICO
Renato Augusto Moreira de sá
Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Cristiane Alves de Oliveira
Paulo Roberto Marinho
COORDENAÇÃO CIENTÍFICA
Renato Augusto Moreira de sá
Fernanda Campos da silva
COORDENAÇÃO EDITORIAL
Ricardo Machado 
PROJETO gRÁFICO
silvia Fittipaldi 
DIAgRAMAÇÃO
Lucas Moraes
REVIsÃO
sonia Cardoso
FIChA CATALOgRÁFICA
P445 Perinatal
 Manual de perinatologia / Perinatal. – Rio de Janeiro:
julho, 2012.
 300 p.: il. (color.); 24 cm.
	 Inclui	bibliografia.
 1. Perinatologia. 2. Recém-nascidos – Cuidado e tratamento. 
 3. Manual.
CDD 618.32
CDU 618.438
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Rio de Janeiro, 2012
PERINATOLOgIA
Manual de
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Missão
Oferecer assistência de excelência 
na área de saúde perinatal.
Visão
ser referência nacional em assistência, 
ensino e pesquisa na área de saúde 
perinatal.
Valores e Princípios
1. Ética, honestidade e integridade
2. Inovação e criatividade
3. Competência e segurança
4. Investimento nas pessoas
5. simpatia, alegria e calor humano
6. Valorização do médico
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A Perinatal nasceu em 1985 no Rio de Janeiro como 
resultado do trabalho de um grupo pioneiro que há 
décadas investe na busca por excelência no cuidado 
médico. Responsável pela introdução no Brasil do con-
ceito de perinatologia na assistência materno-infantil, 
o grupo Perinatal possui foco único no atendimento 
pleno à gestante e ao recém-nascido.
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A ARTE DE BEM AssIsTIR
APREsENTAÇÃO
“Conservarei imaculada minha vida e minha arte.” 
JuRAMENTO DE hIPóCRATEs
É possível uma ciência ser também arte? No caso da Medicina, desde hipócrates a 
busca por essa resposta dá origem a inúmeros ensaios e artigos escritos por médicos, 
cientistas, filósofos... Sob as lentes da dialética desses pensadores, não raro surge a 
avaliação da natureza única, individual, subjetiva da obra de arte em contraposição 
às bases do método de investigação científica, de resultados objetiváveis, mensurá-
veis, sujeitos à comparação e à confirmação por terceiros. 
Walter Osswald,1 presidente do Instituto de Bioética da universidade Católica Por-
tuguesa (Porto), é um dos que se propõem a lançar luz sobre o tema. Para ele, a 
ponte entre essas “duas grandezas” é o “encontro” – da obra de arte com quem a 
experimenta; do médico com o paciente – a simbiose entre o que chama de “uma 
confiança e uma competência”.
Assim como na arte, defende Osswald, “neste encontro dessas duas pessoas há 
muito de individual, subjetivo, emocional, já que as circunstâncias em que ele ocor-
re não se repetirão exatamente: a febre, a dor, a angústia, a inquietação quanto ao 
prognóstico são daquele dia e daquela hora”. Portanto, para o professor da univer-
sidade do Porto, estão exatamente no que alguns críticos apontam como “desseme-
lhanças” entre Medicina e Arte as similitudes que as aproximam.
1. Medicina e Arte: uma Ressonância. Revista Portuguesa de Psicossomática, Julho-dezembro, vol.4, 
número 2, 2002, sociedade Portuguesa de Psicossomática, Porto (Portugal), p. 60-62.
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“Se esta [a arte] é”, como afirmou Gerhart Hauptmann,2 “a mais antiga língua sagra-
da da humanidade, a Medicina serve-se dessa língua para assegurar o entendimento 
entre o rosto sofredor e o rosto curador”, analisa. 
Na busca contínua pelo aprimoramento dessa “arte do encontro”, a Maternidade 
Perinatal dedicou-se à elaboração deste Manual de Perinatologia. seu propósito é 
reunir informações que contribuam para a melhor interação médico-paciente, da 
anamnese até o diagnóstico/prognóstico e adoção de medidas e condutas terapêuti-
cas. Para isso, reuniu um corpo de especialistas que apresentam, de forma objetiva 
e didática, conceitos, protocolos e orientações de condutas, desde a preconcepção 
e assistência pré-natal até as intercorrências durante a gestação e os cuidados no 
pré e pós-parto. 
Dessa forma, a Maternidade Perinatal deseja que este manual possa contribuir para 
o desenvolvimento e o aprimoramento da sagacidade e do exercício da arte de bem 
assistir, tão importantes na prática médica. 
2. Teatrólogo alemão, ganhador do Prêmio Nobel de literatura (1912) pelo conjunto de sua obra.
APREsENTAÇÃO
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SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 PRECONCEPÇÃO ................................................................................11
CAPÍTULO 2 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL ..................................................................21
CAPÍTULO 3 PROTOCOLO DE IMUNIZAÇÃO DA GESTANTE E DA PUÉRPERA ............29
CAPÍTULO 4 RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS ..................................................41
CAPÍTULO 5 ABORTAMENTO..................................................................................49
CAPÍTULO 6 GESTAÇÃO ECTÓPICA .........................................................................57
CAPÍTULO 7 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ............................................67
CAPÍTULO 8 HIPERÊMESE GRAVÍDICA ...................................................................73
CAPÍTULO 9 PREMATURIDADE ..............................................................................79
CAPÍTULO 10 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES ..........................83
CAPÍTULO 11 HIPERTENSÃO ARTERIAL PRÉ-GESTACIONAL .....................................93
CAPÍTULO 12 HIPERTENSÃO ARTERIAL GESTACIONAL ..........................................103
CAPÍTULO 13 ANEMIAS NA GESTAÇÃO ..................................................................117
CAPÍTULO 14 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL .................................................123
CAPÍTULO 15 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDEO ........................................................129
CAPÍTULO 16 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO .......................................................137
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CAPÍTULO 17 INFECÇÕES CONGÊNITAS 1..............................................................145
CAPÍTULO 18 INFECÇÕES CONGÊNITAS 2..............................................................159
CAPÍTULO 19 SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE ......................................177
CAPÍTULO 20 GESTAÇÃO GEMELAR .......................................................................191
CAPÍTULO 21 DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL ....................................................201
CAPÍTULO 22 PROPEDÊUTICA FETAL NÃO INVASIVA ..............................................209
CAPÍTULO 23 VIGILÂNCIA FETAL NAS GESTAÇÕES DE ALTO RISCO ........................217
CAPÍTULO 24 PÓS-DATISMO ..................................................................................225
CAPÍTULO 25 PREVENÇÃO DA DOENÇA ESTREPTOCÓCICA PERINATAL 
 DO GRUPO B ....................................................................................229
CAPÍTULO 26 INDUÇÃO DO PARTO ........................................................................235CAPÍTULO 27 ASSISTÊNCIA AO PARTO ..................................................................243
CAPÍTULO 28 HEMORRAGIA PÓS-PARTO ................................................................255
CAPÍTULO 29 INFECÇÃO PUERPERAL ....................................................................265
CAPÍTULO 30 PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAÇÃO, 
 NO PARTO E NO PÓS-PARTO ............................................................273
LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................287
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PRECONCEPÇÃO
CAPÍTuLO 1
O B J E T I V O
 O objetivo primário do cuidado preconcepcional é a promoção da saúde da mu-
lher em idade reprodutiva antes da concepção e, assim, melhorar os resultados 
perinatais.
 sabe-se que diversas intervenções antes da gestação melhoram o desfecho ges-
tacional; elas serão abordadas nesta seção. Em linhas gerais, essas intervenções 
podem ser divididas em três categorias: 
1. planejamento familiar; 
2. identificação de fatores de risco; 
3. intervenções e aconselhamento.
Fernanda Campos da silva
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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1. PLANEJAMENTO FAMILIAR
Objetivos:
 Orientar em relação ao planejamento da vida reprodutiva 
da mulher, incluindo a contracepção, especialmente nos 
grupos de risco.
 Diminuir gestações não planejadas e abortos provocados.
 Diminuir a taxa de cesarianas para ligadura tubária.
 Aumentar o intervalo interpartal.
2. IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO 
GESTACIONAIS
Durante o período preconcepcional, alguns fatores de risco, 
seja para a mãe ou o feto, podem ser identificados e muitas 
vezes corrigidos. A avaliação deve considerar:
Risco pessoal 
■ história pessoal e familiar, exame clínico e rastrea-
mento laboratorial.
Prevenção
■ Planejamento familiar.
■ Nutrição, suplementos, controle do peso e exercícios.
■ Vacinação.
Riscos individuais
■ Doenças crônicas.
■ uso de medicações.
■ Abuso de substâncias, exposição ambiental.
Muitas comorbidades clínicas são agravadas pela gesta-
ção ou pioram o prognóstico da gestação em si. Portanto, é 
importante que na concepção as mulheres estejam na sua 
melhor condição clínica. Além de doenças crônicas, muitas 
mulheres que engravidam têm comportamento de risco, ou 
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seja, hábitos que sabidamente afetam a gestação – o fumo 
tem relação com parto prematuro e baixo peso; o uso de 
álcool relaciona-se à síndrome alcoólica fetal, uma das prin-
cipais causas de retardo mental; o uso de algumas substân-
cias lícitas ou ilícitas; ou um comportamento sexual de risco 
à exposição a doenças sexualmente transmissíveis.
Ademais, sabe-se que os próprios antecedentes pessoais, 
em especial o passado obstétrico e a história familiar da 
grávida são relevantes na identificação do risco gestacional.
3. INTERVENÇÕES E ACONSELHAMENTO
A identificação de algum fator de risco impõe que este seja 
mais bem detalhado na anamnese, no exame físico, e pos-
sivelmente com exames complementares. Aqueles fatores 
de risco modificáveis, como o fumo, geram intervenções; já 
aqueles não modificáveis geram aconselhamento.
Nutrição, peso e exercícios
Hábitos saudáveis de vida – boa dieta e exercícios físicos 
regulares – devem ser iniciados antes da concepção. Essas 
medidas podem evitar complicações na gestação, como dia-
betes e hipertensão arterial.
 Dieta: cozimento adequado das carnes e peixes, lavagem 
exaustiva de verduras e frutas e ingestão de ovos e laticí-
nios pasteurizados. 
 Peso: mulheres com índice de massa corpórea (IMC) 
fora da faixa normal (19 a 25) devem ser especialmente 
aconselhadas. Aquelas com baixo peso devem ser inves-
tigadas para bulimia ou anorexia, e as com sobrepeso, 
quanto à redução de peso. 
 Exercício físico: deve-se estimular a prática cinco vezes 
ou mais por semana durante 30 a 60 minutos.
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Q u A D r o 1 
Doenças infecciosas e preconcepção
Suplementos
 Ácido fólico na dose de 400 mcg/dia para a prevenção 
de defeitos do tubo neural (DTN). Iniciar 30 dias antes 
da concepção e manter até 28 dias depois. Em mulhe-
res com antecedente de feto com DTN, a dose deve ser 
de 4 mg/dia.
Doenças infecciosas
Busca-se o estado sorológico das mulheres em relação a 
doenças infecciosas que tenham algum tipo de repercussão 
negativa sobre a gestação. o Quadro 1 resume o rastreio e o 
aconselhamento decorrente dele.
Doença
Força de 
evidência
Qualidade 
da evidência
Recomendação
HIV A I-b
Todo casal deve ser encorajado a saber seu estado soro-
lógico para HIV. Caso negativo, orientar sobre formas de 
transmissão e prevenção. Caso positivo, orientar sobre ris-
co de transmissão vertical; oferecer contracepção. Caso a 
opção seja gestar, iniciar tratamento antes da concepção.
Hepatite B A II-a
rastreamento universal com pesquisa do HbsAg na 
primeira consulta de pré-natal. Pode ser considerada a 
vacinação, inclusive durante a gestação.
Hepatite C C III
Não há evidência de que o rastreamento universal para 
hepatite C melhore o desfecho gestacional. Mulheres 
com alto rico devem ser testadas. As com sorologia po-
sitiva devem ser aconselhadas sobre risco para a saúde 
e transmissão, as que estiverem em tratamento devem 
ser desaconselhadas de gestar.
Tuberculose B II-2
Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e trata-
das antes da gestação.
Toxoplasmose C III
Não há evidência clara de que o aconselhamento e o ras-
treamento reduzem a infecção. Quando testadas, aquelas 
positivas podem ser confortadas de que não estão em risco 
de aquisição na gestação. As negativas devem ser aconse-
lhadas sobre as formas de transmissão e prevenção.
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 15
> >
Doença
Força de 
evidência
Qualidade 
da evidência
Recomendação
Citomegalovírus C II-2
As mulheres que têm filhos pequenos ou que traba-
lham com crianças devem ser aconselhadas sobre re-
dução de risco com cuidados de higiene.
Listeriose C III
Aconselhar mulheres a evitar patês e queijo fresco pro-
duzido com leite não pasteurizado e a cozinhar comidas 
enlatadas, como salsichas.
Parvovírus E III
Sem evidência de melhora de desfecho com rastreio 
ou aconselhamento.
Malária C III
Aconselhar a evitar viagem às áreas endêmicas. Caso 
não seja possível, orientar a contracepção e fornecer 
quimioprofilaxia.
Gonorreia B II-b Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e tratadas.
Clamídia A I-a
Todas as mulheres abaixo de 25 anos e as com fatores 
de risco devem ser rastreadas em consultas rotineiras 
antes da gestação.
Sífilis A II-a É recomendado o rastreio universal – antes da concep-
ção – e o tratamento dos casos. 
Herpes simples B II-a
Mulheres com história de herpes genital devem ser 
aconselhadas sobre transmissão. As sem história, so-
bre as formas de aquisição. o rastreio sorológico uni-
versal não é recomendado.
Bacteriúria 
assintomática
E II-a
o rastreio e tratamento na preconcepção não diminui 
a infecção e suas consequências na gestação. Não é 
recomendado.
Doenças 
periodontais
C I-b
o rastreio e o tratamento de doenças periodontais, 
apesar de benéficos para a mãe, não fazem parte do 
cuidado preconcepcional por não trazerem comprova-
dos benefícios diretos parao feto.
Vaginose 
bacteriana
D/C I-b
Em mulheres sem história de parto prematuro não há 
benefício do rastreio universal (D). Naquelas com par-
to prematuro anterior, o rastreio e tratamento parecem 
ser benéficos (C).
Estreptococo do 
grupo B
E I-b
o rastreio de colonização na preconcepção não é re-
comendado.
Estreptococo do 
grupo B
E I-2
o rastreio de colonização na preconcepção não é re-
comendado.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Doenças crônicas e hábitos sociais
A presença de comorbidades e determinados hábitos sociais 
sabidamente pioram o prognóstico da gestação. Algumas in-
tervenções para mulheres com fatores de risco específicos 
estão listadas no Quadro 2.
Q u A D R O 2
Intervenções preconcepcionais para mulheres 
com fatores de risco específicos
Fator de risco Intervenção Prevenção
Tabagismo Cessar o fumo PMT, BPN, etc.
Álcool Evitar ingestão Anomalias congênitas, retardo mental.
Obesidade
Dieta e exercícios para normalizar IMC. 
Rastreio para DM
Infertilidade, DTN, PMT, PC, hAs, DM, 
TEV.
Diabetes mellitus
Euglicemia, rastreio de bacteriúria assin-
tomática
Anomalias congênitas, abortamento, 
mortalidade perinatal, hospitalização 
materna, doença renal materna.
hipertensão arterial
Evitar inibidores da ECA, rastreio de lesão 
renal, oftálmica e cardíaca 
Anomalias congênitas, complicações hi-
pertensivas, PC, CIuR, DPP, PMT, mor-
te perinatal.
hipotireoidismo
suplementação de tiroxina para manter 
Tsh normal (0,5-2,0 muI/L)
Infertilidade, hAs, PE, anemia, PMT, 
morte fetal, possíveis problemas neuro-
lógicos na criança.
hipertireoidismo
suplementação com propiltiouracil para 
T4l normal superior e Tsh normal inferior
Perda gestacional espontânea, PMT, PE, 
morte fetal, CIuR, ICC materno, crise 
tireotóxica, doença de gravis neonatal.
Epilepsia
Menor dose segura de anticonvulsivante, 
monoterapia, ácido fólico 4 mg/dia
Anomalias congênitas.
Asma Controle clínico como em não gestantes PMT, BPN, PE, mortalidade perinatal.
Lúpus eritematoso 
sistêmico
Mais de seis meses de estabilidade clí-
nica
hAs, PE, PMT, morte fetal, CIuR, lúpus 
neonatal.
hIV
Iniciar ou ajustar medicação para: 1- car-
ga viral < 1000 c/mL 2; evitar drogas te-
ratogênicas
Infecção perinatal pelo hIV.
PMT: prematuridade; BPN: baixo peso ao nascimento; IMC: índice de massa corpórea; DM: diabetes melli-
tus; DTN: defeito do tubo neural; PC: parto cesáreo; hAs: hipertensão arterial; TEV: tromboembolismo 
venoso; ECA: enzima conversora de angiotensina; CIuR: crescimento intrauterino restrito; DPP: desco-
lamento prematuro de placenta; PE: pré-eclâmpsia; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; HIV: vírus da 
imunodeficiência adquirida.
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História reprodutiva
Antecedente de recém-nato com baixo peso 
(menor que 2.500 g)
 Principais causas: prematuridade e/ou crescimento fetal 
restrito. Como podem ser concomitantes, muitos fatores 
de risco e medidas de prevenção são comuns:
■ Antecedente de prematuridade: 
■ Principal fator de risco para novo parto prematuro.
 outros fatores importantes são o peso materno abai-
xo de 50 kg, o IMC abaixo de 19,8, raça negra, 
fumo, pequeno intervalo interpartal, história de in-
competência istmocervical, ou colo curto ao ultras-
som na gestação. 
■ Fatores de risco para crescimento fetal restrito:
■ Maternos: doença vascular crônica materna, hiper-
tensão arterial, insuficiência renal, diabetes melli-
tus, doenças do colágeno.
■ Fetais: alterações cromossômicas, diversas síndro-
mes genéticas, infecções.
■ Placentários: descolamento, placenta prévia e infar-
tos placentários.
 Intervenção para fatores de risco modificáveis: manuten-
ção do peso adequado; interrupção do fumo; orientação 
sobre correção da incompetência istmocervical na ges-
tação; possível uso de progesterona nos casos de parto 
prematuro anterior espontâneo.
Abortamento espontâneo anterior
 Perda esporádica: as pacientes que sofreram uma perda 
esporádica antes de 14 semanas de gestação podem ser 
aconselhadas em relação ao bom prognóstico para futu-
ras gestações e seguir orientação preconcepcional de ro-
tina. Aquelas cuja perda se deu após 14 semanas podem 
ser mais bem avaliadas na tentativa de relacionar a perda 
a um parto prematuro ou natimorto.
História reprodutiva
Antecedente de recém-nato com baixo peso
 Baixo peso ao nascimento: Peso menor que 2500g. 
 Principais causas: prematuridade e/ou crescimento fetal 
restrito. Como podem ser concomitantes, muitos fatores 
de risco e medidas de prevenção são comuns.
 Antecedente de prematuridade: principal fator de risco 
para novo parto prematuro.
 outros fatores importantes são o peso materno abaixo de 
50 Kg, o IMC abaixo de 19,8, raça negra, fumo, pequeno 
intervalo interpartal, história de incompetência istmocer-
vical, ou colo curto ao ultrassom na gestação. 
 Fatores de risco para crescimento fetal restrito:
■ Maternos: doença vascular crônica materna, hiperten-
são arterial, insuficiência renal, diabetes mellitus, do-
enças do colágeno.
■ Fetais: alterações cromossômicas, diversas síndromes 
genéticas, infecções.
■ Placentários: descolamento, placenta prévia e infartos 
placentários
 Intervenção para fatores de risco modificáveis: Manuten-
ção do peso adequado, a interrupção do fumo, orientação 
sobre correção da incompetência istmocervical na gesta-
ção e o possível uso de progesterona nos casos de parto 
prematuro anterior espontâneo
Abortamento espontâneo anterior
 Perda esporádica: as pacientes que sofreram uma perda 
esporádica antes de 14 semanas de gestação podem ser 
aconselhadas em relação ao bom prognóstico para fu-
turas gestações e seguir orientação preconcepcional de 
rotina. Aquelas cuja perda foi após 14 semanas podem 
ser melhor avaliadas na tentativa de relacionar a perda a 
um parto prematuro ou natimorto.
 Abortamento de repetição (3 ou mais perdas): pesquisa 
de anticorpos antifosfolipídeos, cariotipagem dos pais, e 
ultrassonografia do útero para a pesquisa de anomalias 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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 Abortamento de repetição (três ou mais perdas): pesqui-
sa de anticorpos antifosfolipídeos, cariotipagem dos pais, 
e ultrassonografia do útero para a pesquisa de anomalias 
uterinas. A avaliação da função tireoidiana, o teste de tole-
rância a glicose, ou deficiência da fase lútea não têm com-
provação de relação com aborto de repetição, não havendo 
evidências suficientes para a recomendação.
 Intervenções: a presença de anticorpos antifosfolipídeos 
pode indicar o uso de aspirina e/ou heparina. Os casais com 
alteração cromossômica devem ser encaminhados para 
aconselhamento genético na preconcepção, e as anomalias 
uterinas, como os septos ou alguns tipos de miomas, devem 
ser removidos também antes da próxima gestação. Quando 
não é identificada uma causa, o prognóstico é favorável.
Antecedente de natimorto
 Os natimortos correspondem à metade da mortalidade pe-
rinatal e 50% têm causa desconhecida. O risco de recor-
rência é duas a dez vezes aumentado em relação a uma 
mulher sem esse antecedente. O risco depende das carac-
terísticas do episódio anterior, como a etiologia, a idade 
gestacional no acontecimento, e a presença de restrição 
de crescimento. Muitas condições clínicas maternas au-
mentam o risco fetal e com isso os óbitos (Quadro 3).
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Q u A D r o 3
risco de natimortalidadeem relação a fatores 
maternos de risco
Condição clínica Prevalência (%)
Taxa de natimortos 
por 1.000
Razão de chances
Todas as gestações 6,4 1,0
Gestações de baixo risco 80 4-4,5 0,86
Doenças hipertensivas
 HAS crônica 6-10 6-25 1,5-2,7
 Pré-eclâmpsia
 ■ Leve 5,8-7,7 9-51 1,2-4,0
 ■ Grave 1,3-3,3 12-29 1,8-4,4
Diabetes mellitus
 uso de dieta 2,5-5 6-10 1,2-2,2
 uso de insulina 2,4 6-35 1,8-4,4
Lupus eritematoso sistêmico <1 40-150 6-20
Doença renal <1 15-200 2,2-30
Doenças da tireoide 0,2-2 12-20 2,2-3,0
Trombofilias 1-5 18-40 2,8-5,0
Fumo > 10 cigarros/dia 10-20 10-15 1,7-3,0
obesidade (preconcepção)
 IMC 25-29,9 kg/m² 21 12-15 1,9-2,7
 IMC ≥ 30 kg/m² 20 13-18 2,1-2,8
Antecedente de CIur 6,7 12-30 2-4,6
Antecedente de natimorto 0,5-1 9-20 1,4-3,2
Gestação múltipla (atual)
 Dupla 2,7 12 1,0-2,8
 Tripla 0,14 34 2,8-3,7
Idade materna avançada
35-39 anos 15-18 11-14 1,8-2,2
≥ 40 anos 2 11-21 1,8-3,3
raça negra x raça branca 15 12-14 2,0-2,2
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AssIsTÊNCIA PRÉ-NATAL
CAPÍTULO 2
Cristiane Alves de Oliveira
A AssIsTÊNCIA PRÉ-NATAL DEVE sER INICIADA O MAIs PRECOCEMENTE 
POssÍVEL E TEM COMO OBJETIVOs:
 Orientar sobre os hábitos de vida e tratar os pequenos distúrbios da gestação; 
 Dar assistência psicológica para a gestante e seus familiares;
 Orientar sobre o uso de medicações e de medidas que podem comprometer o 
concepto;
 Conduzir doenças próprias da gestação ou doenças preexistentes que aumentem 
risco para mãe e feto (identificar gestações de alto risco);
 Instruir sobre o parto e puerpério.
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1. PLANEJAMENTO FAMILIAR
Objetivos:
 Orientação em relação ao planejamento da vida reprodu-
tiva da mulher, incluindo a contracepção especialmente 
nos grupos de risco.
 Diminuir gestações não planejadas e abortos provocados.
 Diminuir taxa de cesarianas para ligadura tubária.
 Aumentar o intervalo interpartal.
2. IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO 
GESTACIONAIS:
Durante o período preconcepcional alguns fatores de risco 
para a gestação, seja para a mãe ou feto, podem ser iden-
tificados e muitas vezes corrigidos. Uma avaliação de risco 
preconcepcional deve considerar:
Avaliação pessoal de risco 
■ história pessoal e familiar, exame clínico e rastrea-
mento laboratorial.
Prevenção
■ Planejamento familiar
■ Nutrição, suplementos, controle do peso e exercícios.
■ Vacinação
Riscos individuais
■ Doenças crônicas
■ uso de medicações
■ Abuso de substâncias, exposição ambiental
Muitas comorbidades clínicas são agravadas pela gestação 
ou pioram o prognóstico da gestação em si. É importante que na 
concepção as mulheres estejam na sua melhor condição clínica. 
PRIMEIRA CONSULTA
Anamnese
 Queixa: avaliar as queixas presentes.
 História da gestação atual: caracterizar se a gravidez 
foi planejada; arguir sobre as queixas atuais; registrar 
o peso habitual; determinar a idade gestacional (Ig) e a 
idade (< 16 anos ou > 35 anos, se associam com maior 
frequência a disfunções gestacionais).
 História obstétrica: gestações, paridade, peso dos filhos 
ao nascer, tipo de partos, complicações, abortamentos 
espontâneos ou provocados, amamentação em gestações 
anteriores. 
 História ginecológica: vida sexual; doenças sexualmente 
transmissíveis. 
 História clínico-cirúrgica: intervenções prévias; passado 
clínico relevante (comorbidades). 
 Alergias a fatores ambientais e medicamentosos. 
 Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, fal-
ta de atividade física.
 História familiar: pesquisar doenças hereditárias, doença 
hipertensiva própria da gestação e de diabetes mellitus 
em parente de primeiro grau.
 Vacinação: pesquisar o estado vacinal da paciente em 
relação a tétano, hepatite B, rubéola e influenza.
Determinação da idade gestacional (IG)
 Data da última menstruação (DUM): a utilização apenas 
da DuM para cálculo da Ig pode estar associada a erro, 
dependente tanto da falha da memória da gestante quan-
to da possibilidade de ovulação tardia. Portanto, para um 
cálculo mais preciso é necessária a associação com o 
exame ultrassonográfico.
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 Ultrassonografia: quando realizada no primeiro trimes-
tre da gestação (com a mensuração de CCN), ideal-
mente entre seis e 13 semanas, apresenta erro médio 
na estimativa da Ig de cinco dias, para mais ou para 
menos. se houver uma diferença de mais de cinco dias 
entre a Ig calculada pela DuM e a Ig calculada pelo 
ultrassom realizado no primeiro trimestre, a Ig deve 
ser calculada considerando-se o ultrassom. Caso con-
trário (havendo diferença menor que cinco dias), a Ig 
deve ser seguida pela DuM. No segundo trimestre, o 
erro médio na estimativa da Ig é de dez dias, para 
mais ou para menos.
Cálculo da data provável do parto (DPP)
Tendo como base o primeiro dia da última menstruação 
(DuM), a gestação dura, em média 280 dias ou 40 sema-
nas. A técnica singela para o cálculo da DPP consiste em 
somar nove meses e sete dias à DuM. 
Medicações
A gestante deve ser orientada a não usar nenhuma medica-
ção sem prescrição médica, devendo a mesma alertar sobre 
sua gravidez sempre que for atendida por outro profissional 
de saúde. No primeiro trimestre da gestação, período da 
embriogênese, deve-se evitar o uso de medicamentos. 
O uso de suplemento multivitamínico com ferro no pré-na-
tal satisfaz as necessidades diárias da maioria das gestan-
tes. O uso de 30 mg de ferro elementar/dia administrado 
sob a forma de sal, como gluconato, sulfato ou fumarato, 
fornece ferro suficiente para suprir as necessidades da ges-
tação e proteger qualquer reserva preexistente. O sulfato 
ferroso na dose de 300 mg/dia corresponde a 60 mg de 
ferro elementar.
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Devem ser ingeridos alimentos ricos em ácido fólico, como 
grãos, espinafre, lentilha, grão de bico, espargos, brócolis, 
ervilha, couve, milho e laranja. No entanto, é recomendada 
a suplementação de folato para a prevenção de defeitos de 
fechamento do tubo neural e outras anomalias, como fenda 
facial, cardiopatia estrutural, defeito de membros, defeito do 
trato urinário, anomalia e hidrocefalia. A dose de ácido fólico 
recomendada para prevenção de ocorrência de defeitos do 
tubo neural é de 0,4 mg/dia, enquanto que a dose para pre-
venção de recorrência dos mesmos é de 4 mg/dia.
O ácido fólico nessas pacientes deve ser prescrito na dose de 
4 mg/dia por pelo menos três meses antes da concepção e 
continuar até 10-12 semanas após a concepção. A partir daí 
até o final da gestação e do período pós-parto (quatro-seis 
semanas ou enquanto continuar a amamentação) a suple-
mentação deve consistir de ácido fólico (0,4-1,0 mg) asso-
ciado a suplemento multivitamínico.
Determinação do risco gestacional
Na primeira consulta pré-natal, qualquer fator de risco na his-
tória pregressa da paciente ou na história da gestação atual in-
dica encaminhamento da gestante para serviço especializado.
Exames
Exame físico
Deverá ser completo, com especial atenção para:
 Ausculta cardíaca e respiratória.
■ Exame das mamas.
■ Registro do peso e altura (IMC = peso [kg] /estatura²[m]).
■ Registro dos sinais vitais.
 Palpação abdominal com delimitação do fundo uterino e 
do seu conteúdo (a partir da segunda metade da gesta-
ção, principalmente).
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 Ausculta dos batimentos cardíacos do concepto com so-
nar Doppler ou estetoscópio de Pinard.
 Exame especular.
 Toque vaginal.
Exames complementares (na primeira consulta)
 hemograma completo.
 grupo sanguíneo e Fator Rh – quando o Rh for negativo, 
solicitar Rh do parceiro.
 Coombs indireto.
 glicemia de jejum.
 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory).
 hBsAg.
 sorologia para hIV em dependência do consentimento 
da gestante.
 IgM e Igg para: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus.
 Rotina de urina (EAs – Elementos Anormais e sedimen-
tos – e urinocultura).
 Parasitológico de fezes. 
 Ultrassonografia transvaginal (até 14 semanas é a me-
lhor para avaliação da gestação, excluir gemelidade e di-
minuir as induções de parto por pós-datismo).
 Avaliação de risco fetal:
■ Translucência nucal (TN), avaliação do osso nasal e do 
ducto venoso (marcadores biofísicos de cromossomopa-
tia fetal) – devem ser avaliadas nos fetos com compri-
mento cabeça-nádega (CCN) entre 45 mm e 84 mm 
(corresponde a Ig entre 11 a 13 semanas e seis dias).
■ A dosagem no plasma materno de PAPP-A (Pregnancy-
-Associated Plasma Protein) em associação com a do-
sagem da fração livre da beta-hCg (teste duplo – mar-
cadores bioquímicos de cromossomopatia fetal) entre 
dez e 14 semanas de prenhez. 
■ Avaliação do risco materno – pode ser utilizado Dop-
pler da artéria uterina, associado à história materna 
para predição de pré-eclâmpsia.
 Colpocitologia oncótica – a colheita deve ser tríplice (va-
ginal, ectocervical e endocervical).
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CONSULTAS SUBSEQUENTES
 Intervalos: mensais, até 32 semanas; quinzenais, de 32 a 
36 semanas; semanais, a partir de 36 semanas até o parto.
 Anamnese (avaliação de queixas).
 Registro do peso materno, sinais vitais, medicações em 
uso e exames complementares:
■ ganho de peso – o cálculo ideal do ganho ponderal 
deve ser feito com base no Índice de Massa Corporal 
(IMC) da gestante pré-gestacional.
■ PA ≥ 140/90 mmhg em dois registros com intervalos 
mínimos de quatro horas, com a gestante em repouso 
no leito em decúbito lateral, diagnosticam a hiperten-
são arterial.
 Palpação abdominal, medida de fundo de útero e auscul-
ta fetal.
■ A medida do fundo do útero, obtida a partir da borda su-
perior da sínfise púbica, é importante para o rastreamen-
to de distúrbios na evolução da gravidez (como suspeita 
de restrição do crescimento fetal).
 Toques vaginais a partir de 34 semanas. 
 Orientação sobre hábitos de vida e sobre o parto.
 Gestação com IG ≥ 41 semanas – deve-se atentar para 
a presença de envelhecimento e disfunção da placenta, 
característicos da gravidez patologicamente prolongada ou 
pós-matura, que cursa com envelhecimento e insuficiência 
placentária e conduz ao sofrimento fetal.
Exames complementares
 Ultrassonografia morfológica com 20-24 semanas (in-
cluir avaliação do colo uterino nessa fase) e ultrassono-
grafia com 36-38 semanas (avaliação do crescimento 
fetal e do líquido amniótico).
 Dopplerfluxometria com 26-28 semanas de gestação 
(para estudo do fluxo uteroplacentário) e com 36-38 
semanas (para estudo do fluxo fetoplacentário). 
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 Cardiotocografia basal (CTG) ou Perfil Biofísico Fetal 
com 36-38 semanas.
 hemograma (série vermelha) no segundo e no terceiro 
trimestres.
 Rotina de urina (EAs/Elementos Anormais e sedimentos 
e urinocultura) em cada trimestre da gestação.
 VDRL no segundo e no terceiro trimestres e por ocasião 
do parto, nas pacientes VDRL negativo.
 IgM e Igg para toxoplasmose no segundo e no terceiro 
trimestres, caso a Igg seja negativa no primeiro exame.
 Teste oral de tolerância a glicose – TOTg (ver cap.14).
 Investigação de colonização genital por estreptococo do 
grupo B entre 35 e 37 semanas de gestação – cultura de 
material obtido de introito vaginal e do reto. 
■ A presença de cultura positiva ou de urinocultura po-
sitiva para estreptococo do grupo B durante a gestação 
define o diagnóstico de colonização genital por esse 
germe, devendo ser realizada profilaxia antibiótica in-
traparto para proteção do recém-nato.
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PROTOCOLO DE IMuNIZAÇÃO 
DA gEsTANTE E DA PuÉRPERA
CAPÍTuLO 3
Isabella Ballalai
A IMPORTâNCIA FUNDAMENTAL DA VACINAÇÃO 
Antes de engravidar, de preferência, a mulher deve ser orientada a atualizar suas 
vacinas de acordo com o calendário de vacinação da mulher adulta. 
Com o objetivo de auxiliar nesse sentido, a sociedade Brasileira de Imunizações 
(sBIm) e a Federação Brasileira das Associações de ginecologia e Obstetrícia (Fe-
brasgo) lançaram o Consenso de Vacinação da Mulher, cujas recomendações estão 
resumidas na Tabela 1.
Deve-se lembrar que, durante a gravidez, algumas vacinas são contraindicadas, ou-
tras recomendadas ou devem ser consideradas de acordo com fatores epidemiológi-
cos e pessoais. Veja as recomendações na Tabela 2
No pós-parto imediato é seguro vacinar e algumas vacinas são recomendadas nesse 
período com o objetivo de proteger a criança (estratégia cocoon).
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VACINAÇÃO NA PRECONCEPÇÃO
Idealmente, a vacinação deve ocorrer antes da gestação, 
para proteger a mulher de infecções potencialmente graves, 
prevenir infecções intrauterinas e permitir a transferência 
de anticorpos para o feto. 
Protocolo de imunização para a gestante
 As vacinas atenuadas estão contraindicadas durante a ges-
tação diante do risco teórico para o feto.
 A vacinação deve ser evitada no primeiro trimestre de ges-
tação – essa precaução se deve à incidência de abortos es-
pontâneos nessa fase e à importância de se evitar relação 
temporal destes com a vacinação.
 As vacinas inativadas não apresentam evidências de riscos 
teóricos para a gestante e o feto. 
 Não existe risco conhecido para o feto com a imunização 
passiva de mulheres gestantes com preparações de imuno-
globulinas humanas. 
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T a b e l a 1 
Recomendações para a vacinação da mulher
vacina tipo
número de doses 
do esquema 
vacinal completo
esquema 
de doses
intervalo 
recomendado 
antes de 
engravidar
HPV inativada três 0-1-6 meses ou 
0-2-6 meses
não informado
Tríplice viral
(sarampo, caxumba 
e rubéola)
atenuada duas
intervalo mínimo 
de 1 mês entre 
as doses
1 mês
Varicela atenuada duas
intervalo mínimo 
de 1 mês entre 
as doses
1 mês
Hepatite B inativada três 0-1-6 meses nenhum
Hepatite A inativada duas 0-6 meses nenhum
Hepatite A e B com-
binadas inativada três 0-1-6 meses nenhum
Meningite C 
conjugada inativada única – nenhum
Tríplice bacteriana 
acelular
(difteria, tétano, 
coqueluche)
inativada
depende do his-
tórico vacinal
com históri-
co vacinal = 
dose única 
sem histórico 
ou não vacinada 
anteriormente = 
0 (=dTpa) - 2 
(= dT) - 6 (=dT) 
meses
nenhum
Influenza
(gripe)
inativada uma dose anual – nenhum
Febre Amarela atenuada
uma dose a cada 
10 anosem 
situação epide-
miológica que 
justifique
uma dose a cada 
10 anos
1 mês
Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13.
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Quanto à 
recomendação
para a gestante
Vacinas 
do calendário 
da mulher
esquema 
completo
situação antes 
de engravidar
conduta na 
gravidez
conduta após 
a gravidez
ALTAMENTE
RECOMENDADA
Hepatite B três
0-1-6 meses
nenhuma dose anterior
iniciar esquema de 
doses 0-1-6 meses
dar continuidade
uma dose anterior
continuar sem recome-
çar esquema de doses
dar continuidade
duas doses anteriores
aplicar terceira dose, 
se a última há mais de 
4 meses
–
Considerações: As mulheres grávidas de qualquer idade que são identificadas como suscetíveis à hepatite B devem 
ser vacinadas.
Influenza
(gripe)
uma dose 
anual
ainda não vacinada na 
sazonalidade
vacinar –
Considerações: A recomendação da vacinação se sustenta no fato de a gestante pertencer ao grupo de risco aumentado 
para as complicações da infecção pelo vírus da influenza sazonal ou pandêmica. Além disso, a transferência de anti-
corpos por via transplacentária e pelo leite materno possibilita a proteção do bebê nos primeiros meses de vida. Além 
disso, a mãe vacinada evita a possivel transmissão do virus para o lactente que não pode ser vacinado antes dos seis 
meses de vida.
Tríplice bacteriana 
acelular 
(difteria, tétano, 
coqueluche)
de acordo 
com passado 
vacinal: 1 a 3 
doses
previamente vacinadas, com 
pelo menos três doses de 
vacina contendo o toxoide 
tendo recebido a última dose 
há menos de cinco anos 
nada ou dTpa
fazer dTpa no puer-
pério (se possível, 
na maternidade) se 
optou por não vacinar 
durante a gestação
previamente vacinadas, com 
pelo menos três doses de 
vacina contendo o toxoide 
tendo recebido a última dose 
há mais de cinco anos
uma dose de dT 
ou dTpa
fazer dTpa no 
puerpéro (se possível, 
na maternidade), se 
optou por vacinar 
com dT durante a 
gestação
em gestantes que receberam 
vacinação incompleta contra 
tétano, tendo recebido ape-
nas uma dose na vida
aplicar uma dose de dT 
e uma dose de dTpa 
ou dT com intervalo de 
2 meses
fazer dTpa no 
puerpéro (se possível, 
na maternidade), se 
optou por não vacinar 
com dTpa durante a 
gestação
em gestantes que receberam 
vacinação incompleta contra 
tétano, tendo recebido ape-
nas duas doses na vida
uma dose de dT 
ou dTpa
fazer dTpa no 
puerpéro (se possível, 
na maternidade), se 
optou por não vacinar 
com dTpa durante a 
gestação
em gestantes com vacinação 
desconhecida
aplicar uma dose de dT 
e uma dose de dTpa 
ou dT com intervalo de 
2 meses
fazer dTpa no 
puerpéro (se possível, 
na maternidade), se 
optou por não vacinar 
com dTpa durante a 
gestação
Considerações: dT = Dupla do tipo adulto - dTpa = Tríplce bacteriana acelular do tipo adulto. A dTpa é vacina inati-
vada, portanto, sem evidências de riscos teóricos para a gestante e o feto e não contraindicada nessa fase. O uso de 
dTpa em gestantes é recomendado após a 20ª semana de gestação. No entanto, devemos ressaltar que não há dados 
que descartem a possibilidade de interferência na resposta imune à vacina triplice bacteriana aplicada na criança.
RECOMENDADA
Hepatite A duas
0-6 meses
nenhuma dose anterior
iniciar esquema de 
doses
dar continuidade
uma dose anterior
continuar sem recome-
çar esquema de doses, 
se última dose há mais 
de 6 meses
–
Considerações: A atual prevalência para hepatite A, no Brasil, sugere que essa vacina seja considerada na proteção 
da gestante.
T A B E L A 2 
Recomendações para a vacinação 
da gestante
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Quanto à 
recomendação
para a gestante
Vacinas 
do calendário 
da mulher
esquema 
completo
situação antes 
de engravidar
conduta na 
gravidez
conduta após 
a gravidez
RECOMENDADA
Hepatite A e B 
combinadas
três
0-1-6 meses
nenhuma dose anterior
iniciar esquema de 
doses 0-1-6 meses
dar continuidade
uma dose anterior
continuar sem recome-
çar esquema de doses
dar continuidade
duas doses anteriores
aplicar terceira dose, 
se a última há mais de 
4 meses
–
Considerações: A vacina combinada contra hepatite A e B é opção para as pacientes com indicação de imunização contra 
hepatite A e B.
A SER CONSIDERADA 
EM SITUAÇÃO 
EPIDEMIOLÓGICA DE 
RISCO
Meningocócica 
conjugada única nenhuma dose anterior avaliar risco vacinar
Considerações: vacina inativada, portanto, sem evidências de riscos teóricos para a gestante e o feto. No entanto, na 
gestação, está indicada apenas nas situações de surtos da doença.
CONTRAINDICADAS
Febre amarela uma dose a 
cada 10 anos 
não vacinada
em principio, não vaci-
nar, mas, avaliar risco
se lactante, vacinar 
após sexto mês do 
lactente
Considerações: A vacinação contra febre amarela está indicada para as pessoas que vivem nas regiões onde a doença é 
endêmica ou que pretendem viajar para esses locais. A vacinação de gestante é contraindicada, visto o risco teórico de 
contaminação do feto. No entanto, o Ministério da saúde considera que quando o risco da doença ultrapassa o risco de 
evento adverso da vacina, o médico deve avaliar a indicação ou não dessa vacina.*
Tríplice viral
(sarampo, caxumba 
e rubéola)
duas
0-1 meses
nenhuma dose anterior não vacinar
iniciar esquema de 
doses
uma dose anterior não vacinar
aplicar a segunda 
dose
Considerações: A orientação para evitar a vacinação de gestantes com vacinas de vírus atenuados baseia-se no risco teórico 
de infecção do feto. Em estudos como o do Advisory Committee on Immunization Practices (Acip) – onde foram analisa-
das notificações de 680 recém-nascidos filhos de mulheres suscetíveis para rubéola que foram vacinadas até três meses 
antes da concepção ou durante a gestação – e o da secretaria de saúde de são Paulo – onde foram acompanhas das mais 
de seis mil gestantes vacinadas inadvertidamente durante o primeiro trimestre de gestação – não identificaram qualquer 
recém-nascido com malformações indicativas de síndrome da Rubéola Congênita. Como precaução, o Programa Nacional 
de Imunizações recomenda que as mulheres não sejam vacinadas durante a gestação, mas logo após o parto. Recomenda, 
também, que as mulheres vacinadas evitem a gravidez por um mês.
Varicela duas
0-1 meses
nenhuma dose anterior não vacinar
iniciar esquema de 
doses
uma dose anterior não vacinar
aplicar a segunda 
dose
Considerações: Vacina de vírus atenuado contraindicada na gestação. Mulheres gestantes suscetíveis e em situação de 
risco (contato com doente) devem receber imunoglobulina específica (ver item “uso de Imunglobulinas para imunização 
passiva da gestante”). Idealmente, toda mulher suscetível deve ser vacinada antes de engravidar.
HPV
três
0-1-6 meses 
ou 0-2-6 
meses
não vacinada não vacinar
iniciar esquema de 
doses
vacinando interromper
continuar sem 
recomeçar esquema 
de doses
Considerações: As duas vacinas contra o HPV receberam a classificação B de medicamentos (testadas em cobaias pre-
nhas). No entanto ainda estão contraindicadas na gestação.
* Em relação à vacina contra febre amarela:
 A segurança da vacinação contra a febre amarela durante a gravidez não foi estabelecida, e a vacina deve ser administrada 
somente quando viajar para área endêmica é inevitável ou se existir um aumento do risco de exposição.
 Infecçãodo feto com YF17D (cepa vacinal) aparentemente ocorre a uma baixa taxa e não tem sido associada com anomalias 
congênitas.
 Se os requisitos de viagens internacionais forem a única razão para vacinar uma mulher grávida, e não um aumento do risco 
de	infecção,	o	médico	deve	contraindicar	e	fazer	carta	de	justificativa	para	isso.
Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13.
> >
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USO DE IMUNGLOBULINAS PARA 
IMUNIzAÇÃO PASSIVA DA GESTANTE 
As imunoglobulinas humanas específicas são direcionadas es-
pecialmente para a proteção contra determinados microrganis-
mos ou toxinas, de doenças tais como tétano, hepatite B, raiva, 
varicela. são obtidas de doadores humanos selecionados, que 
apresentam alto título sérico de anticorpos contra a doença 
especifica, em geral pessoas recentemente vacinadas contra 
as respectivas doenças das quais deseja se proteger. As imu-
noglobulinas de uso médico são constituídas em essência por 
Igg que, em circunstâncias habituais, têm sua concentração 
sérica reduzida à metade (meia vida) em 21 a 28 dias, sendo 
a duração da proteção variável.
As imunoglobulinas para a imunização passiva estão dispo-
níveis no Brasil para gestantes e outros grupos especiais nos 
Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries), 
de acordo com o protocolo do Ministério da saúde, a seguir.
Imunoglobulinas, segundo as indicações dos Cries
Imunoglobulina humana anti-hepatite B 
 Prevenção da infecção perinatal pelo vírus da hepatite B 
(mães sabidamente infectantes).
 Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou for-
temente suspeito de infecção por VhB.
 Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B.
 Vítimas de abuso sexual.
 Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que pre-
viamente vacinados.
Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ) 
 Na pós-exposição. Quando acontecer uma das três con-
dições a seguir:
1. Que o comunicante seja suscetível, isto é: a) pessoa 
imunocompetente e imunodeprimida sem história bem 
definida da doença e/ou de vacinação anterior; b) pessoa 
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 35
com imunossupressão celular grave, independentemen-
te de história anterior.
2. Que tenha havido contato significativo com o vírus 
varicela zoster, isto é: a) contato domiciliar contínuo: 
permanência junto com o doente durante pelo menos 
uma hora em ambiente fechado; b) contato hospitalar: 
pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que 
tenham mantido com ele contato direto prolongado, de 
pelo menos uma hora.
3. Que o suscetível apresente risco especial de varicela 
grave, isto é: a) imunodeprimidos; b) grávidas; c) recém-
-nascidos de mães nas quais a varicela apareceu nos cin-
co últimos dias de gestação ou até 48 horas depois do 
parto; c) recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais 
semanas de gestação, cuja mãe nunca teve varicela; d) 
recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas 
de gestação (ou com menos de 1 kg ao nascimento), in-
dependentemente de história materna de varicela.
Imunoglobulina Humana Antirrábica (IGHR)
 Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibili-
dade quando da utilização de soro heterólogo (antitetânico, 
antirrábico, antidiftérico, etc.);
 Indivíduos que não completaram o esquema antirrábico por 
eventos adversos à vacina;
 Indivíduos imunodeprimidos – na situação de pós-exposi-
ção, sempre que houver indicação de vacinação antirrábica.
Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT)
 Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibili-
dade quando da utilização de qualquer soro heterólogo (an-
titetânico, antirrábico, antidiftérico, antiofídico, etc.);
 Indivíduos imunodeprimidos, nas indicações de imunopro-
filaxia para o tétano, mesmo que vacinado. Os imunodepri-
midos deverão receber sempre a IghAT no lugar do sAT, 
devido à meia vida maior dos anticorpos;
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Perinatal | Manual de Perinatologia
36
 Recém-nascidos em situações de risco para tétano cujas 
mães sejam desconhecidas ou não tenham sido adequada-
mente vacinadas;
 Recém-nascidos prematuros com lesões tetanogênicas em 
potencial, independentemente da história vacinal da mãe.
ESTRATÉGIA COCOON
A palavra inglesa cocoon significa ‘casulo’ e é usada para 
dar nome à estratégia mundial de conscientização e estí-
mulo à proteção de bebês ainda não imunizados contra a co-
queluche, porque não foram vacinados ou estão com o esquema 
de vacinação incompleto. É adotada nos Estados unidos e em 
outros países. 
A importância dessa estratégia está no fato de que a coqueluche 
ainda é a quinta causa de morte no mundo em menores de 5 
anos, apesar da vacinação rotineira desse grupo, e na evidência 
de que o adolescente ou adulto são os responsáveis pela trans-
missão da doença para os bebês.
Entre os principais transmissores da Bordetella pertussis, de 
acordo com estudos na literatura, estão: a mãe (32%), os irmãos 
(20%), o pai (15%), os avós (8%). Outras pessoas que têm con-
tato frequente com bebês, como as babás, os profissionais da 
educação e da saúde, por exemplo, respondem por cerca de 
25% das transmissões. 
O problema é que, na maioria das vezes, os adultos e adolescen-
tes transmitem a coqueluche sem saber. Estudos realizados nos 
EuA, Canadá, França, Alemanha, Austrália e Espanha demons-
traram que 25% dos adolescentes e adultos que apresentam 
tosse seca por mais de 14 dias, têm coqueluche e não sabem.
Fazer o diagnóstico de coqueluche não é simples, muitas vezes 
depende de exames que não estão ainda na rotina e outros que 
podem apresentar resultado falso positivo. Por esse motivo, al-
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guns países aderiram à estratégia da vacinação do adolescente e 
do adulto como forma de evitar a contaminação de bebês.
Além da coqueluche, a estratégia cocoon contempla a preven-
ção da varicela e da influenza, outras infecções graves para os 
bebês e que podem ser transmitidas por adultos de seu convívio.
1. Coqueluche – um estudo multinacional rastreou os contatos 
de lactentes hospitalizados por coqueluche e evidenciou que 
em 50% dos casos as mães eram a fonte de transmissão, se-
guidas por outro adulto (20%), os irmãos (17%), pais (10%), 
e outra criança moradora da mesma casa (3%). Esse e ou-
tros estudos recomendam a imunização de crianças, adoles-
centes e adultos contra a coqueluche – lembrando que a 
proteção conferida pela vacina tríplice bacteriana (do tipo 
pediátrica ou adulto) protege por cerca de sete a dez anos.
2. Influenza – além de a gestante integrar o grupo de risco 
para as complicações e óbitos pela doença, ela transmite 
a infecção para o lactente que, antes dos 6 meses de ida-
de não pode ser vacinado contra a influenza. A recomen-
dação é vacinar qualquer adulto e criança que convivam 
com o lactente.
3. Varicela – o recém-nascido de mãe sem registro da doen-
ça ou de imunização, e que, portanto, não recebeu os an-
ticorpos maternos contra a varicela, está suscetível. Des-
sa forma, os adultos e crianças suscetíveis que convivem 
com o RN, se adoecerem, serão fonte de transmissão. 
Portanto, a vacinação da mãe e de outros contactantes é 
a melhor forma de proteger o lactente menor de 9 meses 
(que ainda não pode ser vacinado contra a varicela).
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PROTOCOLO DE VACINAÇÃO 
PARA A PUÉRPERA
Com exceção da vacina contra a febre amarela, não existe 
contraindicação para a aplicação de vacinas atenuadas ou 
inativadas na puérpera que esteja amamentando (ou não). 
No entanto, nessa fase deve ser priorizada a aplicação de 
vacinas contra infecções que podem atingir gravemente o 
bebê (ver “Estratégia cocoon”, p. 36).
Vacinação e lactação
Em geral, as vacinas não estão contraindicadas durante a 
lactação. A exceção é a vacinação para febre amarela, que 
deve ser evitada em mulheres que estejam amamentando 
lactentes menores de seis meses.
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T a b e l a 3 
Recomendações para a vacinação 
da puérpera
Vacinas do calen-
dário da mulher
esquema 
completo
conduta
recomendar para 
outros adultos para 
proteger bebês
ESTRATÉGIA 
COCOON
Influenza (gripe) uma dose anual
vacinar as mulheres 
ainda não vacinada na 
sazonalidade
Sim. Todos que 
convivem e cuidam 
do bebê.
Tríplice bacteriana 
acelular (difteria, 
tétano, coqueluche)
dose única de dTpa
aplicar uma dose de 
dTpa no puerpério 
imediato se recebeu a 
última dose com com-
ponente pertussis há 
mais de 10 anos. Va-
cinar mesmo mulheres 
que tenham recebido 
dT na gestação
Sim. Todos que 
convivem e cuidam 
do bebê.
Tríplice viral (sarampo, 
caxumba e rubéola) duas 0-1 meses
vacinar mulheres com 
uma ou nenhuma dose 
anterior
Sim. Todos que 
convivem e cuidam 
do bebê.
Varicela duas 0-1 meses iniciar esquema de doses
Sim. Todos que 
convivem e cuidam 
do bebê.
ROTINA PARA TODA 
MULHER
Hepatite b três 0-1-6 meses
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
Hepatite a duas 0-6 meses
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
Hepatite a e b com-
binadas duas 0-6 meses
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
HPV três 0-1-6 meses ou0-2-6 meses
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
Meningocócica 
conjugada (tipo C 
ou quadrivalente - 
A.C.W135.Y)
única
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
CONTRA 
INDICADA Febre amarela
uma dose a cada 
10 anos 
indicada para quem 
vive ou vai visitar 
regiões endemicas. 
Contraindicada para 
mulheres que estejam 
amamentando meno-
res de 6 meses.
não
Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13.
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RAsTREAMENTO DE ANEuPLOIDIAs
CAPÍTuLO 4
Ana Elisa Baião
O rastreamento pré-natal consiste na aplicação de um ou mais testes à população de 
mulheres grávidas para identificar as que apresentam risco alto para aneuploidias, 
as quais serão candidatas aos testes diagnósticos invasivos.
Atualmente existem vários testes utilizados no rastreamento de aneuploidias – os 
biofísicos (marcadores ultrassonográficos) e os bioquímicos. Estes testes podem ser 
combinados, com o objetivo de melhorar o desempenho do rastreamento. 
CONDIÇÕES RASTREADAS
As aneuploidias são anomalias genéticas em que há alteração do número de cromos-
somos. A aneuploidia mais comum em nascidos vivos é a trissomia do cromossomo 
21, também conhecida como síndrome de Down (sD). Outras aneuploidias que mais 
raramente são diagnosticadas em nascidos vivos são as trissomias dos cromossomos 
13 e 18. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Essas três são as condições que se associam às alterações 
nos testes de rastreamento, embora o rastreamento alterado 
eventualmente possibilite o diagnóstico de outras aneuploi-
dias, como a monossomia do X.
IDADE MATERNA AVANÇADA
Reconhecidamente, o risco de ter um filho com uma aneu-
ploidia aumenta com a idade da mulher. são exceções as 
aneuploidias dos cromossomos sexuais, e aquelas origina-
das de translocações, herdadas ou não.
Quando, na década de 1960, tornou-se possível diagnosti-
car as aneuploidias durante a gravidez, foi estabelecida a 
idade superior a 35 anos como ponto de corte para definir a 
população de alto risco. Para essa faixa, os riscos associa-
dos aos procedimentos invasivos se equiparavam ao risco 
de ter um filho afetado por uma aneuploidia. Entretanto, os 
indivíduos afetados pela sD nascidos de mães nessa faixa 
etária representam menos de 50% do total. A partir desse 
dado, foram pesquisados métodos que permitissem rastrear 
a população mais jovem e possibilitar o diagnóstico pré-
-natal mais amplo. 
TESTES 
Os testes de rastreamento e as taxas de detecção para sD 
estão resumidos no Quadro 1.
Primeiro trimestre
 Biofísicos
 Diversos marcadores ultrassonográficos associados às 
aneuploidias foram descritos. De todos eles, o que tem 
maior sensibilidade é a translucência nucal (TN).
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 C A P Í T U L O 4 | R A S T R E A M E N T O D E A N E U P L O I D I A S
 43
 A translucência nucal é a visão pela usg do acúmulo de 
líquido entre a pele e as partes moles adjacentes à coluna 
cervical do feto, e deve ser medida entre 11 e 14 sema-
nas (45 mm a 84 mm de comprimento cabeça-nádega), 
seguindo padrão técnico rigoroso. O resultado anormal é 
a medida acima do percêntil 95 para a idade gestacional, 
não sendo adequada a utilização de pontos de corte.
 Outros marcadores do primeiro trimestre, avaliados na 
mesma ocasião da TN, são:
	 osso nasal;
	 ducto venoso;
	 regurgitação tricúspide;
	 ângulo maxilar.
 A associação dos outros marcadores aumenta a taxa de 
detecção de aneuploidias de 75% para cerca de 85%.
 Bioquímicos
 Os testes bioquímicos consistem na dosagem de algu-
mas substâncias no sangue materno e na sua compara-
ção com a distribuição normal da população. seu resul-
tado é expresso em múltiplos da mediana (MoM).
 No primeiro trimestre, os marcadores bioquímicos são:
	 beta-hCg;
	 PAPP-A (proteína A associada à gestação).
 
 A associação da TN e dos marcadores secundários com 
os testes bioquímicos confere sensibilidade de 90% a 
95%, com 3% de falsos positivos e é conhecida como 
teste combinado do 1º Trimestre, ou Pratic (programa 
de rastreamento de aneuploidias por testes de integra-
ção clínica). Atualmente, considera-se que é o teste com 
melhor desempenho associado à vantagem de, por ser 
concluído no primeiro trimestre, possibilitar a realização 
da biópsia de vilo corial para o diagnóstico precoce. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
44
Segundo trimestre
 Bioquímicos
 Ainda são os testes mais amplamente utilizados no mun-
do, e vêm sendo aos poucos substituídos pelo teste com-
binado nos protocolos de rastreamento.
 Entre 15 e 19 semanas são dosados no sangue materno 
o beta-hCg, o estriol livre e a alfafetoproteína, no teste 
conhecido como ‘teste triplo’. A adição da inibina di-
mérica A compõe o teste quádruplo, com sensibilidade 
próxima de 70% para a detecção da sD.
 Biofísicos
 Dos marcadores de segundo trimestre, a prega nucal é 
o que tem maior sensibilidade (40%) e maior razão de 
verossimilhança, representando um aumento de cerca de 
nove vezes o risco basal de aneuploidia. Todos os outros 
marcadores descritos têm peso menor no cálculo de ris-
co, ganhando maior importância apenas quando associa-
dos entre si.
CáLCULO DO RISCO
O princípio do rastreamento, comqualquer método utiliza-
do, consiste na correção do risco a partir de razões de ve-
rossimilhança particulares a cada marcador. Assim, o risco 
inicial ou basal (aquele calculado a partir da idade materna, 
antecedentes de aneuploidias, ou derivado de testes de ras-
treamento prévios) será corrigido para o risco final.
INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO INVASIVO
A indicação do cariótipo será feita àquelas gestantes clas-
sificadas como de alto risco após o rastreamento. O ponto 
de corte a partir do qual se considera o risco alto varia, de 
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modo geral, entre 1:100 e 1:300. Embora a classificação 
atribuída pelos médicos influencie a decisão de prosseguir 
ou não com a investigação fetal, o ideal é que a gestante 
seja informada dos riscos numéricos, tanto relativos ao feto 
quanto ao procedimento invasivo, para que ela possa decidir 
com base em seus próprios valores.
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
O rastreamento alterado pode estar associado a outras com-
plicações além das aneuploidias. A TN aumentada já foi 
relacionada com várias malformações e síndromes gené-
ticas, porém mais caracteristicamente com malformações 
cardíacas e esqueléticas. Dessa forma, na presença da TN 
aumentada, indica-se avaliação cuidadosa da morfologia fe-
tal e ecocardiografia fetal.
Também se deve atentar para a associação da insuficiência 
placentária com a alteração dos testes bioquímicos. 
 
Decisão informada
É considerado de extrema importância que a mulher seja 
informada de que os testes de rastreamento são opcionais e 
que sua decisão de fazê-los ou não seja com base em infor-
mação suficiente sobre os exames. 
são consideradas informações indispensáveis:
 características dos testes oferecidos (sensibilidade, taxa 
de falsos positivos);
 que condições podem ser rastreadas pelo teste;
 na ocorrência de um resultado positivo, qual seria a in-
vestigação a seguir e riscos associados à mesma;
 no caso de diagnóstico de uma aneuploidia, quais seriam 
as opções de condução da gravidez.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Tipo de teste Taxa de detecção (sensibilidade)
1º trimestre
Translucência nucal (TN) 70-75%
TN + bioquímica (beta-hCg e PAPP-A) 85-90%
2º trimestre
Teste triplo 65%
Teste quádruplo 70-80%
1º e 2º trimestres
Teste integrado (TN + PAPP-A + teste quádruplo) 95%
Teste bioquímico integrado
 (PAPP-A+ teste quádruplo) 85%
sequencial em etapas 95%
 1º Trimestre alterado – BVC*
 1º Trimestre normal – oferecido teste quádruplo
 Risco final – resultados combinados de 1º e 2º trimestres
Q u A D R O 1 :
Testes de rastreamento e taxas de detecção 
para sD (falso positivo 5%)
*BVC: biópsia de vilo corial.
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 47
Fluxograma de rastreamento 
sequencial por grupos de risco
1º trimestre
Risco > 1:100 
e < 1:1000Risco > 1:100
BVC
Risco > 1:100
Amniocentese Concluído
Risco > 
1:1000
Concluído
Risco < 
1:1000
Teste de 2º
trimestre
Resultados 
combinados
Risco >1:100 
e <1:1.000
Discutir opção 
com o casal
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ABORTAMENTO
CAPÍTuLO 5
Renato Augusto Moreira de sá 
Paulo Roberto Nassar de Carvalho 
O abortamento é a interrupção da gestação com concepto pesando menos de 500 g ou 
com idade gestacional inferior a 22 semanas completas (154 dias). Pode-se classificá-
-lo quanto à forma de expulsão do ovo em espontâneo ou induzido.
O abortamento pode se apresentar sob diversas formas clínicas, sendo que a conduta 
a ser assumida deverá se alicerçar em um cuidadoso diagnóstico diferencial entre 
estas múltiplas manifestações da gestação precocemente interrompida ou em vias 
de se interromper.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
50
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das diferentes formas clínicas de abortamen-
to pode ser realizado através dos sinais e sintomas e dos 
exames complementares, conforme exposto na Tabela 1.
Sinais e 
sintomas
Formas clínicas do abortamento
Ameaça Inevitável Completo Incompleto Infectado Retido
Exame 
especular. 
Sangra-
mento
Sangra-
mento 
discreto ou 
ausente
Sangramen-
to presente 
e por vezes 
abundante
Sangra-
mento 
discreto 
ou ausente
Sangramento 
presente e 
abundante.
 Saída de 
tecido ovular 
pelo OE1
Sangramen-
to variável.
Presença 
de secreção 
purulenta.
Ausente
Dor Discreta ou 
ausente
Cólicas 
sempre 
presentes
Ausentes
Cólicas 
sempre 
presentes
Sinais de 
peritonite 
podem estar 
presentes
Ausente
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente
Útero
Compatível 
com IG (2)
Compatível 
com IG (2)
Contraído 
e menor 
que o 
esperado 
para a IG2
Menor que 
o esperado 
para a IG2
Amolecido 
e doloroso à 
palpação
Menor 
que o 
esperado 
para a 
IG2
Orifício 
interno 
do colo 
uterino
Fechado Entreaberto Fechado Entreaberto Entreaberto Fechado
β-HCG3 Positivo
No mais 
das vezes 
positivo
Negativo
No mais 
das vezes 
negativo
Negativo Negativo
Ultrassom Sem 
alterações
Ovo defor-
mado e/ou 
baixo e/ou 
hematoma 
retrocorial
Útero 
vazio
Sugere res-
tos ovulares 
intrauterino
Pode-se 
visualizar 
restos 
ovulares 
intrauterino
BCF4 ou 
embrião 
ausente 
(confir-
mar com 
intervalo 
de 15 
dias)
1- OE: Orifício Externo do colo uterino; 2 - IG: idade gestacional; 3- β-HCG: fração beta da gonadotrofina coriônica humana; 4 - BCF: bati-
mentos cardíacos do feto.
T A B E L A 1 :
Diagnóstico das diferentes formas clínicas 
do abortamento
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 51
CONDUTA
Análise clínica
 hemograma completo: deve ser solicitado na suspeita 
de aborto infectado ou no caso de sangramento intenso.
 solicitar tipagem sanguínea e Coombs indireto: as 
pacientes apresentando sangramento importante com 
fator Rh negativo e Coombs indireto negativo devem 
ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh, de 300µg, 
IM, para prevenção de possível aloimunização. 
 O material do abortamento deve ser enviado para aná-
lise histopatológica sempre. A avaliação do cariótipo 
deve ser solicitada segundo cada caso.
Ameaça de abortamento
 Repouso relativo, acompanhamento ambulatorial e 
abstinência sexual. 
 Ultrassonografia: seriada em intervalos dependentes 
da evolução do quadro. A realização em caráter de 
emergência não é obrigatória.
 Hioscina: 1 comprimido, VO, de 6/6 horas, em caso de 
cólicas.
 Progesterona (Utrogestan: cápsula 200 mg, via vagi-
nal, 2x/dia ou Progesterona natural micronizada: 100 
mg, VO, ou via vaginal de 8/8 horas), em caso de sus-
peita de insuficiência de corpo lúteo.
Abortamento inevitável
 Internação da paciente. 
 sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul-
so radial, frequência respiratória e pressão arterial). 
 hemograma completo para monitorar a espoliação e 
rastrear a infecção. 
 Lembrar que 70% dos abortamentos até oito semanas 
resolvem-se espontaneamente.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
52
 A presença de sangramento volumoso requer a opção 
pelo tratamento imediato atravésda correção de vole-
mia (estabilização da paciente) e esvaziamento uterino:
■ Idade gestacional ≤ 12 semanas: aspiração manual 
intrauterina (AMIu) ou, quando não disponível, dila-
tação e curetagem uterina por técnica convencional.
■ Idade gestacional ≥ 12 semanas: só deve ser fei-
to esvaziamento cirúrgico uterino após expulsão do 
feto (ver tratamento medicamentoso com misopros-
tol adiante).
 Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de-
vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para 
prevenção de possível aloimunização.
 O uso de perfusão venosa de ocitocina no primeiro tri-
mestre da gestação é questionado pelo fato de o útero 
ainda não ter receptores suficientes para essa subs-
tância nesta fase da gestação. Caso se opte pela sua 
utilização: 
 Ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 
mUI/min (20UI – 4 ampolas de 5UI – do fármaco em 
500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
Abortamento incompleto
 Internação da paciente. 
 sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul-
so radial, frequência respiratória e pressão arterial). 
 hemograma completo para monitorar espoliação e ras-
trear infecção. 
 A presença de sangramento volumoso requer correção 
de volemia (estabilização da paciente) e esvaziamento 
uterino (AMIu ou dilatação e curetagem uterina).
 O uso de misoprostol, na dose de 200 µg a 400 µg, 
via vaginal, é admissível para a preparação do colo do 
útero (nos casos de colo muito rígido e fechado) antes 
do procedimento de esvaziamento uterino. Nesses ca-
sos, o misoprostol deve ser administrado entre quatro 
e seis horas antes do procedimento cirúrgico.
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 53
 O uso de perfusão venosa de ocitocina no primeiro tri-
mestre da gestação é questionado pelo fato de o útero 
ainda não ter receptores suficientes para essa substância 
nesta fase da gestação. Caso se opte pela sua utilização: 
 Ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 
mUI/min (20UI – 4 ampolas de 5UI – do fármaco em 
500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
 A conduta expectante tem boa resposta nas pacientes 
com abortamento incompleto, podendo ser feita nos 
casos de:
■ sangramento leve, sem repercussões hemodinâmi-
cas na paciente;
■ ultrassom evidenciando pequena quantidade de 
restos ovulares.
 Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de-
vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para 
prevenção de possível aloimunização.
Abortamento retido
 A ultrassonografia realizada com intervalo de 15 dias de-
fine o diagnóstico dos dois tipos de abortamento retido:
■ Retenção do ovo morto ou missed abortion – presen-
ça de embrião sem vida no saco gestacional íntegro.
■ Ovo anembrionado ou ovo cego – ausência de em-
brião no saco gestacional íntegro.
 Deve-se lembrar que 70% dos abortamentos até oito 
semanas resolvem-se espontaneamente. A conduta ex-
pectante pode ser uma opção nestas pacientes.
 Ao optar pelo esvaziamento uterino, internar a paciente:
■ Ovo cego e missed abortion com idade gestacional 
sonográfica < 12 semanas: 
■ Dilatação e esvaziamento do útero pela técnica da 
aspiração manual intrauterina (AMIu) ou, quan-
do não disponível, curetagem uterina por técnica 
convencional.
■ Missed abortion com idade gestacional sonográfica > 
12 semanas:
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Perinatal | Manual de Perinatologia
54
■ Misoprostol (ver tratamento medicamentoso com 
misoprostol a seguir).
 O uso de misoprostol, na dose de 200 µg a 400 µg, via 
vaginal, é admissível para a preparação do colo do úte-
ro (nos casos de colo muito rígido e fechado) antes do 
procedimento de esvaziamento uterino. Nesses casos, 
o misoprostol deve ser administrado entre quatro e seis 
horas antes do procedimento cirúrgico. 
 Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de-
vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para 
prevenção de possível aloimunização.
Abortamento infectado
 Internação da paciente. 
 sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul-
so radial, frequência respiratória e pressão arterial). 
 hemograma completo para monitoramento da espolia-
ção e acompanhamento do estado infeccioso. 
 A presença de sangramento volumoso requer correção 
de volemia (estabilização da paciente).
 Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de-
vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para 
prevenção de possível aloimunização.
Antibiótico 
 Patógeno não isolado:
■ Sem peritonite:
■ Cefalotina: 2g, EV, de 6/6 horas.
■ Metronidazol: 500mg, EV, de 8/8 horas. 
■ Com peritonite acrescentar: 
■ gentamicina: 80 mg, IM, de 8/8 horas.
Esvaziamento uterino 
 É prudente aguardar no mínimo uma hora após a ad-
ministração de antibiótico e ocitócito para curetagem 
uterina.
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 C A P Í T U L O 5 | A B O R T A M E N T O
 55
 Esvaziamento uterino:
■ Idade gestacional ≤ 12 semanas: aspiração manual 
intrauterina (AMIu) ou, quando não disponível, dila-
tação e curetagem uterina por técnica convencional.
■ Idade gestacional ≥ 12 semanas: só deve ser feito 
esvaziamento cirúrgico uterino após expulsão do feto 
(ver tratamento medicamentoso com misoprostol 
abaixo).
Tratamento medicamentoso com misoprostol
1. Indução do abortamento até 12 semanas e 6 dias: 
■ 800 mcg a cada 12 h
2. Indução do abortamento de 13 semanas a 16 semanas: 
■ 800 mcg dose única diária
3. Indução do abortamento de 16 semanas 1 dia a 20 se-
manas: 
■ 400 mcg a cada 12 h por 48 h
■ 800 mcg dose única diária (falha em caso de não res-
posta em 48 h)
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 gEsTAÇÃO ECTóPICA
CAPÍTuLO 6
Fernanda Campos da silva
Dois por cento das gestações são ectópicas e 18% dos casos de sangramento de 
primeiro trimestre e dor pélvica que dão entrada em serviço de emergência estão 
relacionados a esta causa.
Em 97%, o local de implantação é a tuba uterina, abdome, colo, ovário ou corno 
uterino e os fatores de risco são: cirurgia tubária anterior, gestação ectópica anterior, 
infecção do trato genital causando doença inflamatória pélvica, exposição uterina ao 
dietiletilbestrol, uso de técnicas de reprodução assistida, cirurgia pélvica ou abdo-
minal anterior, tabagismo.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
58
DIAGNÓSTICO
 Com base na anamnese, exame físico, níveis de Beta-
-HCG e ultrassonografia transvaginal.
 sinais e sintomas (principalmente em casos de rotura da 
tuba):
1. Dor pélvica;
2. Amenorreia;
3. sangramento vaginal.
 Beta-hCg: 
1. Negativo: praticamente exclui o diagnóstico de gesta-
ção ectópica (gE) em gestações concebidas natural-
mente. Já nas assistidas, é necessário excluir gestação 
heterotópica que incide em até 1% dos casos.
2. < 1500 mUI/mL: a ultrassonografia pode não confir-
mar a gestação intrauterina, será necessária uma do-
sagem seriada para avaliara a gestação. >1500 muI/
mL: a ultrassonografia transvaginal é indicada para 
confirmar a viabilidade e o local de implantação da 
gestação.
 Ultrassonografia transvaginal: 
1. sem sinais de gestação: 
a. Beta-hCg < 1500 muI/mL: os diagnósticos possí-
veis são gestação tópica inicial, gestação inviável 
(abortamento), gestação ectópica inicial. 
b. Beta-hCg > 1500 muI/mL: o diagnóstico de gesta-
ção ectópica é possível. 
2. Ausência de gestação intrauterina e massa anexial: 
diversas são as imagens ultrassonográficas possíveis 
na gE. Pode ser um cistosimples, cisto complexo ou 
embrião vivo na tuba, com ou sem líquido livre na ca-
vidade abdominal.
3. Embrião vivo em localização ectópica: confirma GE.
 Pacientes sintomáticas: seguir fluxograma 1.
 Pacientes assintomáticas: seguir fluxograma 1 a partir do 
resultado do nível de Beta-hCg.
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 C A P Í T U L O 6 | G E S T A Ç Ã O E C T Ó P I C A
 59
Fluxograma 1: 
Diagnóstico de gestação ectópica
Abortamento
em curso
Ameaça de 
abortamento
Gestante sintomática:
- Dor pélvica
- Sangramento vaginal
- Atraso menstrual
Beta-HCG
Diminuição: 
provável 
gestação 
inviável.
Negativo < 1.500 mUI/mL
> 1.500 
mUI/mL
Ausência de 
gestação
Repetir 
Beta-HCG em 
48 h
USTV
Aumento 
anormal: pos-
sível gestação 
ectópica.
Repetir 
Beta-HCG em 
48 h: considerar 
como GE se 
com aumento 
anormal
Gestação 
intrauterina: 
exclui GE
Aumento 
normal: provável 
gestação 
intrauterina
Sem imagem 
de gestação
Sem gestação 
intrauterina + 
massa anexial: 
GE provável
SG dentro da 
tuba uterina: 
diagnóstico de 
GE.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
60
TRATAMENTO
 gestação tubária: são duas as principais opções de trata-
mento, cirúrgico ou medicamentoso. Algumas pacientes 
são candidatas a tratamento expectante.
 gestação abdominal: tratamento cirúrgico.
 gestação cornual: tratamento medicamentoso.
 gestação cervical: tratamento medicamentoso.
 gestação na cicatriz da cesariana anterior: tratamento 
cirúrgico.
Tratamento cirúrgico da gestação tubária
As opções de tratamento cirúrgico são a salpingectomia ou 
salpingostomia por laparotomia ou laparoscopia.
 Laparoscopia: melhor relação custo-benefício em relação 
à laparotomia. 
 Laparotomia: indicada nos casos de instabilidade clínica.
Tratamento medicamentoso: metotrexate
 35% das pacientes com gestação tubária são elegíveis 
a tratamento medicamentoso com metotrexate. Nelas, a 
taxa de sucesso é semelhante à do tratamento cirúrgico.
 É antagonista do ácido fólico, muito utilizado para o 
tratamento de neoplasias, psoríase grave e artrite reu-
matoide.
 Inibe a síntese de DNA e a reprodução celular de células 
em proliferação ativa como as células malignas, trofoblas-
to e células fetais.
 Rapidamente excretada pelos rins.
 Dose baixa para gestação ectópica: 50 mg/m2 ou 1 mg/kg.
O Quadro 1 expõe as principais indicações e contraindica-
ções ao uso do metotrexate.
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 61
Q U A D R o 1 
Indicações e contraindicações 
ao uso de metotrexate
CANDIDATAS AO TRATAMENTO COM METOTREXATE
 Hemodinamicamente estáveis.
 Beta-HCG <5000 mUI/mL.
 Embrião sem atividade cardíaca.
 Saco gestacional até 3 cm a 4 cm.
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE METOTREXATE
 Instabilidade hemodinâmica.
 Sinais de rotura ou iminência de rotura da tuba.
 Imunodeficiências, doença pulmonar ativa, úlcera péptica.
 Hipersensibilidade ao metotrexate.
 Coexistência de gestação intrauterina.
 Amamentação.
 Impossibilidade de acompanhamento.
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS AO USO DE METOTREXATE
 Beta-HCG > 5000 mUI/mL: fator importante de falha no tratamento e necessidade de múltiplas 
doses (OR 5,5 IC95% 3,0-9,8).
 Atividade cardíaca fetal: Também associado a maior falha no tratamento (OR 9,1 IC95% 3,8-22,0).
 Massa ectópica grande: pouco se comparou resultados entre massas menores ou maiores que 
3,5 cm porque estudos de poucos casos indicaram falha em massas maiores.
 Líquido livre na pelve: quando em pequena quantidade ou restrita à pelve, não está associado a 
falha no tratamento.
Protocolos de administração
1. Dose única: mesma eficácia, menos efeitos colaterais, 
mais barato (ver Quadro 2).
2. Dose múltipla: primeira escolha nas gestações cornuais 
(ver Quadro 3).
Avaliação pré-tratamento
1. Beta-HCG;
2. Hemograma;
3. Tipo sanguíneo;
4. Função renal e hepática;
5. Ultrassonografia transvaginal.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
62
Precauções durante o tratamento, evitar:
1. Atividade sexual até Beta-hCg negativo.
2. Exame vaginal.
3. Exposição ao sol (risco de dermatite).
4. Alimentos com ácido fólico.
5. AINE – risco de supressão da medula óssea, anemia 
aplásica e toxicidade gástrica.
Q u A D R O 2 
Protocolo de administração de dose 
única de metotrexate
Q u A D R O 3 
Protocolo de administração de 
doses múltiplas de metotrexate
Dia 1 Metotrexate 50 mg/m2 de área corporal IM
Dia 4 Beta-hCg
Dia 7
Beta-hCg
 Repetir MTX se queda Beta-hCg < 25% em 
relação ao D1, ou <15% para D4.
Manter dosagem semanal de Beta-hCg até nível indetectável
Máximo de 3 doses. Caso queda <15% até terceira dose: indicar cirurgia
MTX IM 1mg/kg D1, D3, D5, D7
Ácido folínico D2, D4, D6 e D8
Beta-hCg D1, D3, D5, D7
 Queda Beta-hCg >15% Fim do tratamento
 Queda Beta-hCg <15% Dose adicional 1mg/kg
Dosagem semanal de Beta-hCg até nível indetectável
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 63
Tratamento cirúrgico x medicamentoso
 Nas pacientes suscetíveis a tratamento medicamentoso 
(35%) a eficácia é a mesma da salpingostomia.
 A paciente deve ser orientada quanto a riscos e benefí-
cios e assinar termo de consentimento para o procedi-
mento escolhido.
 Efeitos colaterais são mais frequentes com tratamento 
clínico em relação ao cirúrgico (60% x 12%).
 O nível de Beta-hCg se torna indetectável antes no tra-
tamento cirúrgico, menor tempo de monitoramento.
Tratamento expectante
 O tratamento expectante se baseia no fato de que muitas 
gestações ectópicas têm resolução espontânea: aborto 
tubário ou reabsorção.
 Pode ser uma opção para pacientes nas quais a gestação 
não foi visualizada no usTV, e/ou Beta-hCg baixo.
 Necessidade de Beta-hCg seriado para monitorização.
Gestação cervical
 Incidência: < 1% das ectópicas.
 sangramento vaginal intenso e indolor.
 O saco gestacional ou o tecido trofoblástico podem ser 
vistos ao exame especular.
 Diagnóstico por usTV:
■ saco gestacional no canal cervical.
■ Endométrio normal.
■ Útero em forma de “8” por dilatação do colo.
■ Visualização do embrião no sg. 
 Diferenciar de aborto incompleto.
 Tratamento: medicamentoso tem menor risco.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
64
Gestação cornual
 Localizada entre a trompa e a cavidade uterina.
 Metotrexate com múltiplas doses é o tratamento de es-
colha.
■ MTX 1 mg/kg dias 1, 3, 5 e 7.
■ Ácido folínico 0,1 mg/kg VO dias 2, 4, 6 e 8. 
■ Pode ser repetido em uma semana.
 A imagem na ultrassonografia com evidência de vascula-
rização pode persistir.
 Cirurgia em caso de instabilidade clínica. 
Gestação na cicatriz de cesariana anterior
 6% das ectópicas em pacientes com cesariana anterior.
 Diagnóstico por usTV: cuidado – pode ter invasão para be-
xiga/reto.
 Poucos casos descritos para uma recomendação específica.
 Desvantagens do tratamento medicamentoso: resolução 
lenta, risco de ruptura e sangramento; pode ser necessária 
a histerectomia.
 Vantagens do tratamento cirúrgico: pode remover a gesta-
ção e resolver o defeito.
 Riscos se mantêm altos para futuras gestações.
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DOENÇA TROFOBLÁsTICA 
gEsTACIONAL
CAPÍTuLO 7
Ana Elisa Baião
A denominação ‘doença trofoblástica gestacional’ abrange um grupo de doenças que 
inclui a mola completa e a mola parcial, o coriocarcinoma, a mola invasora e o tumor 
de sítio placentário, sendo as três últimas condições malignas. Na existência de do-
ença trofoblástica persistente, evidenciada pela elevação mantida da gonadotrofina 
coriônica no sangue, a condição é denominada ‘neoplasia trofoblástica gestacional’ 
(ver Fluxograma 1).
ETIOLOGIA
A mola completa é diploide e androgênica, resultando da duplicação de um esper-
matozoide após fertilização de um ovócito ‘vazio’ ou da fertilização do mesmo por 
dois espermatozoides. Não há evidência de tecido fetal.
A mola parcial costuma ser triploide com a fertilização de um ovócito normal por dois 
espermatozoides. Neste caso, pode haver feto ou evidências de linhagens celulares 
fetais, como eritrócitos.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clássico inclui sangramento vaginal irregular, útero aumentado para a ida-
de gestacional, e amolecido, e hiperêmese gravídica. A eliminação de vesículas pela 
vagina é patognomônica. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
68
Também pode ocorrer pré-eclâmpsia precoce, hipertireoi-
dismo e distensão abdominal devida a cistos tecaluteínicos.
Falência respiratória aguda e convulsões são raras e suge-
rem doença metastática. 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico definitivo é histopatológico. 
A ultrassonografia no primeiro trimestre mostrou-se eficaz em 
antecipar o diagnóstico da mola, sendo a maioria dos casos 
associados a laudos ultrassonográficos de abortamento in-
completo ou ovo anembrionado, embora seja possível a iden-
tificação de imagem típica de vesículas no tecido placentário.
A mola parcial pode ser suspeitada pela presença de cistos 
no tecido placentário associados a anomalias fetais sugesti-
vas de triploidia.
A dosagem sérica de hCg maior que dois múltiplos da me-
diana é sugestiva.
TRATAMENTO
Após a suspeição clínica, segue-se avaliação mínima com 
hemograma completo, HCG e radiografia de tórax. O trata-
mento indicado na mola completa é a aspiração uterina. Na 
mola parcial, deve-se levar em consideração o tamanho do 
feto na escolha do método de esvaziamento uterino.
O uso de ocitócito não é indicado pelo risco de embolização 
e disseminação do tecido trofoblástico na circulação veno-
sa, salvo em casos de hemorragia grave. O uso de mifepris-
tona ou misoprostol não está definido até o presente e deve 
ser evitado.
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 C A P Í T U L O 7 | D O E N Ç A T R O F O B L Á S T I C A G E S T A C I O N A L
 69
A imunoglobulina anti-D deve ser administrada após o esva-
ziamento uterino nas gestantes Rh negativo não imunizadas.
SEGUIMENTO
 Devem ser realizados exames clínicos e dosagens sema-
nais de hCg até três resultados negativos consecutivos. 
O exame deve então ser realizado mensalmente por seis 
meses. 
 Radiografia de tórax e ultrassonografia mensais enquanto 
houver hCg positivo.
 A gravidez deve ser evitada até o término do seguimento, 
preferencialmente com contraceptivos orais.
 Deve ser realizada ultrassonografia precoce na próxima 
gestação devido ao risco de recorrência de 1% a 2% da 
gestação molar.
 É recomendada a dosagem de hCg sérico seis a oito se-
manas após o término das gestações subsequentes, com 
qualquer desfecho, para investigar recorrência.
NEOPLASIA TROFOBLáSTICA GESTACIONAL
A malignização é suspeitada em caso de:
 níveis estacionários por três dosagens semanais consecu-
tivas de hCg;
 aumento do hCg;
 presença de metástases;
 níveis de hCg maiores que 20.000 muI/mL após quatro 
semanas do esvaziamento uterino;
 hCg positivo após seis meses do esvaziamento uterino.
Na presença de doença persistente, deve ser realizada ra-
diografia de tórax para investigação de metástases. Se a ra-
diografia mostrar lesões suspeitas, é indicada a tomografia 
ou ressonância magnética de cabeça, tórax e abdome. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
70
Tratamento
A escolha do tratamento quimioterápico, com uma ou mais 
drogas, baseia-se no estadiamento proposto pela Federação 
Internacional de ginecologia e Obstetrícia (Figo), em 2000, 
conforme demonstrado no Quadro 1:
O tratamento monoterápico, com metotrexate, está indicado 
para escores menores que 6, e a taxa de cura é de quase 
100%. Para escores ≥ 7, a taxa de cura chega a 95%.
O tratamento deve ser mantido, em todos os casos, até a 
negativação do hCg e até seis semanas depois. A gravidez 
deve ser evitada por um ano.
O tumor de sítio placentário, não metastático, tem resposta 
pobre à quimioterapia e deve ser tratado com histerectomia.
Q u A D R O 1 : 
Tratamento quimioterápico da neoplasia 
trofoblástica gestacional (Figo – 2000)
Escore Figo 0 1 2 4
Idade < 40 anos ≥ 40 anos – –
gestação prévia Mola Aborto Termo –
Intervalo em meses 
entre a gestação e o 
tratamento
< 4 4 – 7 7 – 13 ≥ 13
hCg pré-tratamento < 103 103 – 104 104 – 105 ≥ 105
Maior tumor (cm) <3 3 – 5 >5 –
Local das 
metástases
pulmão baço, rim gastrointestinal fígado e cérebro
Nº metástases – 1 – 4 5 – 8 >8 
Quimioterapia 
prévia
– – monoterapia
2 ou mais 
drogas
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 C A P Í T U L O 7 | D O E N Ç A T R O F O B L Á S T I C A G E S T A C I O N A L
 71
Fluxograma 1: 
Acompanhamento da doença trofoblástica gestacional
hemograma
Radiografia de tórax
histopatológico
Esvaziamento
uterino
us
Beta-hCg > 
2 MoM
Quadro clínico 
suspeito de 
gestação molar
Metástases 
pulmonares e/ou NTg
Exames normais
Beta-hCg negativo 
por três semanas e 
por seis meses com 
dosagem mensal
Beta-hCg 
estacionário ou 
crescente
Cura
Neoplasia 
trofoblástica
Quimioterapia
seguimento:
- Beta-hCg e exame clínico semanais;
- US pélvico e radiografia de tórax mensais.
Estadiamento
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hIPERÊMEsE gRAVÍDICA
CAPÍTuLO 8
Fernanda Campos da silva
A êmese gravídica afeta de 50% a 90% das gestantes e é caracterizada por algum 
grau de náusea com ou sem vômitos, podendo ser considerada normal. Tem início 
com cinco-seis semanas de gestação, com pico com nove semanas, melhorando 
após 16 a 18 semanas. De 15% a 20% das gestantes têm sintomas até o terceiro 
trimestre.
Já a forma grave de náusea e vômitos na gravidez é chamada hiperêmese, sendo 
muitas vezes de difícil diferenciação entre o normal e o patológico. É geralmente 
acompanhada de perda de peso e apresenta incidência de 0,3% a 2% das gesta-
ções. A maior parte das grávidas melhora na segunda metade da gestação, mas, em 
alguns casos, o quadro clínico pode persistir até o parto.
FATORES DE RISCO
Não são bem definidos. Possíveis fatores de risco pré-gestacionais seriam:
 gestação gemelar, doença trofoblástica gestacional, adolescente, gestações não 
planejadas.
 história de náusea/vômito a exposições prévias ao estrogênio, a enxaqueca e ao 
movimento.
 Distúrbios psiquiátricos e diabetes pré-gestacional.
 Pirose e refluxo gastroesofágico.
 Antecedente familiar de hiperêmese.
 Fatores protetores: idade materna maior que 35 anos e tabagismo.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
74
QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL
Presençade vômitos persistentes, desidratação, emagreci-
mento maior que 5% do peso pré-gestacional e cetonúria, 
após exclusão de outras causas. O início dos sintomas é 
geralmente entre quatro e dez semanas com pico de hospi-
talização com nove semanas.
 Complicações: lesão hepática e renal, hemorragia reti-
niana e distúrbios nutricionais e neurológicos (encefalo-
patia de Wernicke).
 Alterações laboratoriais:
hipocalemia Alcalose metabólica
 hematócrito (hemoconcentração) hiperuricemia
 AsT e ALT hiperbilirrubinemia
 Amilase e lipase (origem salivar) hipertireoidismo leve
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A hiperêmese geralmente é diagnóstico de exclusão. Os 
sintomas associados, como dor abdominal, febre, cefaleia, 
bócio, sintomas neurológicos, diarreia, constipação ou hi-
pertensão sugerem outros diagnósticos, como: colecistite, 
hepatite, úlcera gástrica, apendicite, infecções urinárias, 
hérnias de hiato, síndromes paraneoplásicas, hipertensão 
intracraniana.
TRATAMENTO
 Controle da náusea e dos vômitos.
 Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos 
(ver Tabela 1). 
 Prevenção das complicações.
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 C A P Í T U L O 8 | H I P E R Ê M E S E G R A V Í D I C A
 75
Internação 
hospitalar
Fluxograma 1: 
Opções terapêuticas para a hiperêmese gravídica
hidratação venosa com cristaloides.
Reposição de eletrólitos.
Dieta zero por 24 a 48 horas.
Progressão gradual: dieta pobre em 
lipídeos e rica em carboidratos.
Não aceitação: nutrição enteral por 
sonda até parenteral.
3a escolha: corticosteroides
1. Metilpredinisolona 16 mg IV 8/8 h
1ª escolha: antieméticos
1. Metoclorpramida: 10 mg IV 6/6h
2. Dimenidrato: 50 mg IV 6/6h
3. Prometazina: 25 mg IM 8/8h
4. Ondansetron: 4 a 8 mg IV até 6/6h
2a escolha: sedativos
1. Levometromazina 3 mg 
(solução a 4% – 3 gotas) VO 8/8 h
2. Diazepan 5 mg VO ou 10 mg IV até 
8/8 h
Medicamentos para êmese.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
76
T a b e l a 1 : 
esquema de reposição 
hidroeletrolítica
Q u a d r o 1 : 
recomendações dietéticas 
na hiperêmese gravídica
Fluido Uso
Primeiras 24 horas  1l de SF 0,9% em 2 h com 20 mmol de KCl
Seguido de:
 1l de SF 0,9% em 4 h com 20 mmol de KCl
 1l de SF 0,9% em 6 h
 1l de SF 0,9% em 8 h
 1l de SF 0,9% em 8 h (manutenção)
 reposição de potássio de acordo com os níveis séricos
 evitar soluções com alta concentração de glicose
 evitar reposição vigorosa de sódio
após a melhora clínica e melhor tolerância à alimentação 
via oral, algumas recomendações dietéticas são sugeridas e 
expostas no Quadro 1:
Ao preparar as refeições
 evitar cozinhar, se possível. Pedir ajuda de amigos ou familiares. Preparar preferencialmente os 
alimentos que não necessitam de cozimento, como sanduíches.
 evitar o cheiro de comida quente, tentar ingerir alimentos frios. beber limonada gelada, suco diluído 
de frutas, chá fraco ou sopa (por serem tolerados melhor do que água).
 evitar comer em lugar abafado, quente demais, ou com odores de comida.
 Ter alguém para retirar a tampa de alimentos cozidos.
Ao comer
 Comer pequenas refeições frequentes, realizar lanches leves entre as refeições.
 diminuir a ingesta hídrica nas refeições. beber líquidos de 30 min a 1 h após as refeições.
 evitar alimentos gordurosos, frituras, apimentados, muito doces.
 alimentos leves e secos.
 Comer amidos de fácil digestão, como arroz, batata, macarrão, cereais e pão.
 escolher alimentos com baixo teor de gordura e de proteínas.
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 C A P Í T U L O 8 | H I P E R Ê M E S E G R A V Í D I C A
 77
COMPLICAÇÕES
 síndrome de Mallory-Weiss: laceração da mucosa gástri-
ca pelo vômito excessivo causando hematêmese. É im-
portante diferenciar de úlcera péptica. Considerar endos-
copia caso não haja boa resposta com ranitidina IV.
 Tromboembolismo venoso: a combinação de gestação 
com imobilidade e desidratação parece predispor ao 
tromboembolismo. O tratamento consiste em corrigir a 
desidratação, mobilizar no leito, usar meia elástica e 
considerar heparina de baixo peso molecular.
 Depressão: a hg é muito associada à depressão. No en-
tanto, corrigir a depressão não reverte a hg de forma 
comprovada.
 Encefalopatia de Wernicke: complicação rara sugerida 
na presença da tríade de anormalidades oculares, confu-
são mental e ataxia. O diagnóstico inclui baixos níveis de 
vitamina B1. É potencialmente reversível, mas demanda 
tratamento rápido.
PROGNÓSTICO
 Fetal: parece aumentar as taxas de prematuridade e de 
restrição de crescimento quando associados ao baixo ga-
nho de peso na gestação.
 Materno: a encefalopatia de Wernicke é a complicação 
mais grave e que pode deixar sequelas a longo prazo. há 
risco de recorrência de hg em 15% das gestantes.
Outras dicas
 Comer quando estiver se sentindo bem ou com fome.
 Descansar após as refeições. sentar-se em uma cadeira por cerca de uma hora após as refeições.
 Evitar movimentos bruscos. 
 usar roupas soltas.
 Tomar um polivitamínico na época da concepção pode diminuir a gravidade de náuseas e vômitos 
durante a gravidez.
 Evitar o estresse constante.
 A reposição de tiamina, piridoxina e ácido fólico em dose de 5 mg/dia é recomendada.
> >
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 PREMATuRIDADE
CAPÍTuLO 9
Juliana silva Esteves Penha 
Luciana Carneiro do Cima
A prematuridade é a principal causa de internação hospitalar antenatal. O trabalho 
de parto prematuro é definido como presença de pelo menos duas contrações ute-
rinas em um período de 10 minutos, rítmicas e dolorosas, associadas à dilatação e 
apagamento do colo uterino, que ocorre entre 20 e 37 semanas de gestação. 
AVALIAÇÃO INICIAL
 Afastar possíveis patologias clínicas e obstétricas que possam estar associadas ao 
trabalho de parto prematuro. 
 Monitorização dos sinais vitais (exame físico completo).
 Rastreio infeccioso: hemograma completo, EAs e urinocultura.
 Rastreio para estreptococo do grupo B (gBs).
 Avaliação da vitalidade fetal: cardiotocografia, ultrassonografia obstétrica e Doppler, 
quando indicados.
Obs.: Estas medidas devem ser tomadas concomitantemente à tocólise. 
USO DO CORTICOIDE
A intervenção mais benéfica no trabalho de parto prematuro é o uso do corticoide. Visa 
à redução significativa da morbimortalidade neonatal e está preconizado em gestações 
entre 24 e 34 semanas, com as seguintes opções:
1ª - Betametasona 12 mg IM (duas doses com intervalo de 24 horas entre as doses)
2ª - Dexametasona 6 mg IM (quatro doses com intervalo de 12 horas entre as doses)
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Perinatal | Manual de Perinatologia
80
TOCÓLISE
Tem como objetivo prolongar a gestação para a adminis-
tração de corticoides visando à maturação pulmonar fetal. 
Não existe atualmente indicação formal para manutenção da 
tocólise após este período.
Contraindicações
 morte fetal;
 anomalia congênita incompatível com a vida;
 amniorrexe prematura (exceto em gestações abaixo de 34 semanas);
 suspeita de corioamnionite;
 complicações obstétricas ou clínicas graves.
Manutenção pós-tocólise: 
Progesterona natural micronizada: 200 mg via vaginal à noite até 34 semanas.
Drogas tocolíticas
Bloqueador do canal de cálcio (nifedipina):
Dose de ataque: 30 mg VO
Dose de manutenção: 10 – 20 mg VO em intervalos de 4 a 6 horas
Inibidor do receptor da ocitocina (Atosiban):
Etapa 1:
1 ampola de 0,9 ml IV em bolus, em 1 minuto, sem diluirEtapa 2:
Infusão de solução (90 ml de soro fisiológico, glicosado ou ringer-lactato + 10 ml de Atosiban) a 
24 ml/h por 3 horas (total de 72 ml). O restante do volume será infundido na velocidade de 8 ml/h, 
até terminar o produto.
Etapa 3 (se necessário):
Infusão de nova solução subsequente na velocidade de 8 ml/h, por até 45 horas.
Beta-agonistas (salbutamol/terbutalina):
10 mcg/min IV (5 amp em 500 ml de soro glicosado isotônico a 20 gotas/min)
manter frequência cardíaca da paciente < 120 bpm; dose máxima de 80 gotas/min
Inibidor da ciclo-oxigenase (indometacina): até 32 semanas
Dose de ataque: 50 mg VR ou 50 – 100 mg VO;
Dose de manutenção: 25 – 50 mg VO de 6/6 horas (maximo de 48 horas).
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 C A P Í T U L O 9 | P R E M A T U R I D A D E
 81
USO DO SULFATO DE MAGNÉSIO 
PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL
Indicação
Paciente com Ig ≤ 31 semanas e seis dias e Iminência de parto prematuro:
 Trabalho de parto ativo com dilatação cervical ≥ 4 cm com falha da tocólise ou contraindicação à 
tocólise.
 Amniorrexe prematura em trabalho de parto ativo.
 Parto programado por indicação fetal ou materna.
Droga de escolha
 sulfato de magnésio 4 g IV em 30 minutos (ataque);
 sulfato de magnésio infusão de 1 g/h IV (manutenção);
 Monitoração fetal contínua no trabalho de parto;
 Monitoração materna específica – frequência respiratória e reflexos profundos.
Considerações
 O sulfato de magnésio deve ser suspenso se o parto não for mais iminente ou se já foi atingido um 
máximo de 24 horas de infusão da droga. 
 A tocólise deve ser descontinuada.
 O sulfato de magnésio pode ser usado imediatamente após a suspensão do tocolítico e não há co-
traindicação após o uso de Nifedipina para tocólise ou hipertensão.
 O parto não deve ser retardado para o uso do sulfato de magnésio para neuroproteção se existe 
indicação de parto imediato.
 Não há indicação de monitorar níveis séricos de magnésio nem de cateterização vesical.
USO DE ANTIBIÓTICOS
Não há indicação para o uso de antibióticos com o objetivo 
exclusivo de prevenir o trabalho de parto prematuro em pa-
cientes com as membranas íntegras. Exceto com o objetivo 
de prevenir a infecção fetal pelo gBs, de acordo com o pro-
tocolo específico.
VIA DE PARTO 
 Não existe evidência atual que justifique a realização da 
cesariana de rotina em fetos pré-termo nas apresenta-
ções cefálicas. sua indicação nestes casos deve ser a 
mesma para fetos a termo.
 O parto cesáreo deve ser considerado como uma alter-
nativa menos traumática nas pacientes com fetos com 
apresentação pélvica. 
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RuPTuRA PREMATuRA 
DE MEMBRANAs OVuLAREs
CAPÍTuLO 10
Juliana silva Esteves Penha
A ruptura de membranas ovulares (RPMO) é definida com a ruptura de membrana 
que ocorre antes do início do trabalho de parto. Dessa forma, quando este evento 
ocorre antes de 37 semanas é chamado de RPMO pré-termo.
Sabe-se que enquanto a RPMO a termo representa um evento fisiológico, a RPMO 
pré-termo pode apresentar um amplo espectro de desfecho envolvendo mãe e feto, 
o que torna fundamental a confirmação diagnóstica. 
A RPMO pré-termo é dividida em:
 RPMO pré-termo próxima ao termo: entre 32-36 semanas;
 RPMO pré-termo distante do termo: entre 24-31 semanas;
 RPMO pré-viável: antes de 24 semanas*
* O limite de viabilidade fetal pode variar de acordo com a capacidade tecnológica da unidade de atendimento, 
sendo um tema de grande discussão na atualidade. Diante da grande repercussão desta entidade na 
morbimortalidade perinatal, o manejo na RPMO pré-termo é guiado pela presença de infecção intrauterina, 
trabalho de parto avançado e dano fetal.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
84
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de RPMO tem como base a história da pa-
ciente, somada ao exame físico. É importante lembrar que o 
exame ginecológico deve ser realizado sempre com a tenta-
tiva de minimizar o risco de contaminação, principalmente 
quando se trata de RPMO pré-termo. 
sendo assim, o exame ginecológico deve englobar o exa-
me especular com o uso de fita de pH (papel de nitrazina), 
devendo ser evitado o toque vaginal, exceto em casos de 
trabalho de parto avançado.
Para alguns casos específicos, em que a história clínica 
característica de RPMO confronta um exame físico apa-
rentemente normal, pode ser utilizado o Amnisure® ROM 
TEST, com sensibilidade de 98-99% e especificidade de 
88-100%. 
A amniorrexe não pode ser excluída ou assegurada pela ul-
trassonografia. A presença de oligodramnia, principalmente 
quando acentuada, associada à história da paciente, reforça 
a hipótese diagnóstica.
É importante lembrar que outras anormalidades podem estar 
associadas à redução do volume de líquido amniótico, como 
agenesia renal, uropatia obstrutiva e insuficiência placentá-
ria grave. 
A normalidade do volume de líquido amniótico não afasta o 
diagnóstico de amniorrexe. O ultrassom não é método para 
diagnóstico de RPMO.
Após a confirmação diagnóstica, é fundamental a iden-
tificação de sinais de comprometimento materno-fetal, 
seguida da determinação da idade gestacional em que 
o evento ocorreu para que o manejo adequado possa ser 
iniciado.
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 C A P Í T U L O 1 0 | R U P T U R A P R E M A T U R A D E M E M B R A N A S O V U L A R E S
 85
CONDUTA
Como regra geral, aplicável a todos os casos de amniorrexe 
prematura, impõe-se:
 Internação da paciente. 
 Diagnóstico da idade gestacional: confirmar idade gesta-
cional pelo ultrassom de primeiro trimestre. 
 Avaliação da vitalidade fetal: 
■ Não há teste ideal para avaliar a presença de infecção 
fetal. 
■ A cardiotocografia basal pode ser realizada a partir de 
26 semanas de gestação. 
■ A ultrassonografia pode ser utilizada para avaliação do 
volume de líquido amniótico. A presença de redução 
acentuada do líquido aumenta o risco de compressão 
funicular. A avaliação do crescimento fetal deve ser 
feita com ultrassom em intervalo não inferior a duas 
semanas.
 Rastreamento do processo infeccioso:
■ leucograma em dias alternados;
■ temperatura axilar de 4/4 horas;
■ exame físico: presença de secreção cervical purulenta 
e palpação uterina dolorosa são sugestivas de infecção 
intrauterina.
■ Marcadores indiretos de processo inflamatório (Proteí-
na C reativa – PCR).
 Cultura de swab de introito vaginal e retal para pesquisa 
de estreptococo do grupo B (GBS). A profilaxia antibióti-
ca para gBs é recomendada para pacientes em trabalho 
de parto pré-termo e/ou trabalho de parto a termo e am-
niorrexe por mais de 18 horas, a menos que a paciente 
tenha cultura recente (< cinco semanas) negativa para 
este microrganismo. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Antibiótico	e	profilaxia
Nas situações em que se deseja a extensão do período de 
latência (tempo entre a ruptura de membranas e o parto) 
como nos casos de RPMO pré-termo, preconiza-se o uso 
de antibiótico profilático para minimizar a morbimortalidade 
materno-fetal. O esquema utilizado é o seguinte:
Ampicilina/amoxilina 1 g 6/6 h – 48 h IV + Azitromicina 1 g VO dose única
Amoxilina 1 g VO 8/8 h por 5 dias
Esquema alternativo: Ampicilina 1 g EV 6/6 h + Claritromi-
cina 500 mg 12/12 h EV por 48 h; Amoxilina1 g VO 8/8 h 
+ Claritromicina 500 mg VO 12/12h por 5 dias.
Rotura prematura de membranas ovulares a termo
RPMO a termo (>) 37 sem
Prosseguir o parto, 
indução se possível.
Profilaxiapara GBS, se indicado.
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Ruptura de membranas ovulares próximo ao termo
Este grupo, na ausência de sinais de infecção no momen-
to do diagnóstico, tem seu manejo influenciado pelo grau 
de maturidade pulmonar, o que permite uma diferença de 
conduta com base na idade gestacional em que ocorre a 
ruptura, conforme representado a seguir. 
RPMO entre 34 e 36 
semanas completas*
Prosseguir o parto, 
indução se possível.
Profilaxia para GBS, se indicado.
*Conduzir na mesma forma que RPMO a termo.
RPMO entre 32 e 33 
semanas completas
Conduta expectante.
Colher swab endocervical: 
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Colher swab vaginal/retal: gBs
Realizar profilaxia para 
gBs, se indicado
Antibioticoprofilaxia para prolongar período 
de latência, na ausência de contraindicação
Rastreio infeccioso e avaliação 
de vitalidade fetal periodicamente
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Ruptura prematura de membranas ovulares distante do termo:
RPMO entre 24 e 31 semanas completas
Conduta expectante.
Colher swab vaginal/retal: gBs
Antibioticoprofilaxia para prolongar período 
de latência, na ausência de contraindicação
Rastreio infeccioso e avaliação 
de vitalidade fetal periodicamente
Colher swab endocervical:
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Realizar profilaxia para GBS, se indicado
Administrar corticoide (1 ciclo)
Tocólise: não existe consenso
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Ruptura de membranas pré-viável:
RPMO abaixo de 24 semanas 
Aconselhamento 
dos pais
Conduta expectante x Indução do parto
Colher swab vaginal/retal: gBs
Antibioticoprofilaxia para prolongar período 
de latência, na ausência de contraindicação
Rastreio infeccioso e avaliação 
de vitalidade fetal periodicamente
Colher swab endocervical: 
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Realizar profilaxia para GBS, se indicado
Tocólise: não existe consenso
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Perinatal | Manual de Perinatologia
90
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 sabe-se que a presença de oligodramnia (índice de 
líquido amniótico menor que 5 cm ou maior bolsão 
vertical menor que 2 cm) na ultrassonografia inicial 
vem sendo associada à redução no período de latên-
cia com aumento na morbidade neonatal, porém sem 
influenciar na taxa de infecção materno-fetal. No en-
tanto, é baixo o valor preditivo positivo da oligodram-
nia para os desfechos desfavoráveis.
 O manejo conservador da RPMO inclui o repouso re-
lativo no leito na tentativa de reduzir a perda líquida, 
associado ao rastreio infeccioso periódico e à avalia-
ção fetal.
 A presença de febre, dor a mobilização uterina, taqui-
cardia fetal ou materna também representa a possibi-
lidade de infecção intrauterina, e deve ser valorizada 
mesmo na ausência de alteração laboratorial.
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hIPERTENsÃO ARTERIAL 
PRÉ-gEsTACIONAL
CAPÍTuLO 11
Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Fernanda Borges Flosi
A doença vascular hipertensiva crônica (DVhC) é um dos principais problemas de 
saúde pública e acomete cerca de 3% a 5% das gestantes. 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DVhC é estabelecido quando a pressão arterial sistólica (PAs) 
é ≥ 140 mmhg e/ou a pressão arterial diastólica (PAD) é ≥ 90 mmhg em duas 
aferições diferentes com pelo menos quatro horas de intervalo em pacientes não 
grávidas ou gestantes com até 20 semanas de gestação.
Devemos ainda considerar hipertensa crônica a paciente com hipertensão gestacio-
nal que não normaliza em 12 semanas após o pós-parto e aquela que fazia uso de 
medicações anti-hipertensivas antes da gestação.
No Fluxograma 1 apresentamos esquema de conduta para tratamento da gestante 
com DVhC.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
94
T A B E L A 1 :
Tabela de correção da PA em função 
da circunferência do braço
Técnica de aferição da pressão arterial
 Paciente em repouso por pelo menos 10 minutos.
 Paciente sentada, com os pés apoiados no chão e braço 
na altura do coração.
 Utilizar esfignomanômetro de mercúrio.
 utilizar um manguito apropriado (1,5 x a circunferência 
do braço). Na falta do manguito apropriado, utilizar a 
tabela de Maxwell para correção do valor da PA aferido 
em função da circunferência do braço (Tabela 1). 
 Considerar como pressão diastólica a fase V de Korotkoff.
 Na avaliação inicial, aferir a PA em ambos os braços. se 
a pressão estiver consistentemente maior em um braço, 
utilizar sempre este nas próximas aferições. Caso contrá-
rio, aferir a PA sempre no braço direito.
Cincurferência do braço (cm) Correção PA Sistólica (mmHg) Correção PA Diastólica (mmHg)
20 + 11 + 7
22 + 9 + 6
24 + 7 + 4
26 + 5 + 3
28 + 3 + 2
30 zero zero
32 - 2 - 1
34 - 4 - 3
36 - 6 - 4
38 - 8 - 6
40 - 10 - 7
42 - 12 - 9
44 - 14 - 10
46 - 16 - 11
48 - 18 - 13
50 - 21 - 14
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 95
CLASSIFICAÇÃO
A DVHC pode ser classificada em primária ou essencial 
(~ 90% dos casos) ou secundária (~10% dos casos). Esta 
deve ser investigada quando a hipertensão é diagnosticada 
antes de 25 ou após os 50 anos, quando se inicia de forma 
grave ou na presença de achados na anamnese e/ou exame 
físico que falem a favor de uma causa subjacente. Veja a 
classificação referente à gravidade na Tabela 2.
Na gestação, as pacientes podem ainda ser classificadas 
como com baixo ou alto risco de resultados adversos. 
Constituem alto risco: 
1) hipertensão secundária; 
2) hipertensão grave; 
3) presença de lesões em órgãos-alvo; e 
4) resultados adversos em gestações anteriores.
T A B E L A 2 :
Classificação da DVHC de acordo 
com a gravidade da doença
Estágio 1 (leve) PAs: 140-159 e PAD: 90-99 mmhg
Estágio 2 (moderada) PAs: 160 – 179 ou PAD: 100-109 mmhg
Estágio 3 (grave) PAs: 180 – 209 ou PAD: 110-119 mmhg*
* Ou na presença de lesões de órgãos-alvos.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
96
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA DVHC 
NA GESTAÇÃO
 Pré-eclâmpsia sobreposta/eclâmpsia;
 Descolamento prematuro de placenta;
 Crescimento intrauterino restrito;
 Prematuridade;
 Edema pulmonar, encefalopatia hipertensiva, hemorra-
gia cerebral e insuficiência renal materna;
 óbito materno e/ou perinatal.
CONDUTA
Preconcepção e primeira consulta de pré-natal
 Obter anamnese e exame físico detalhados.
 Otimizar o controle pressórico e orientar quanto a hábitos 
saudáveis (atividade física regular, dieta adequada, perda 
ponderal, cessação do tabagismo e da ingestão abusiva de 
álcool e de outras drogas).
 Orientar quanto às repercussões da DVhC na gravidez, 
bem como da gravidez na DVhC.
 Avaliar suspensão e/ou troca de anti-hipertensivos: com a di-
minuição fisiológica da pressão arterial que ocorre até o se-
gundotrimestre da gestação, a maioria das gestantes pode 
ter sua medicação totalmente suspensa sem nenhum pre-
juízo materno e com benefício fetal. Além disso, devemos 
atentar para as medicações contraindicadas na gravidez. 
 solicitar exames maternos (Tabela 3) a fim de se avaliar a 
função dos órgãos comumente atingidos pela DVhC, bem 
como de comorbidades associadas.
 Buscar, sempre que possível, o acompanhamento conjun-
to com um cardiologista ou clínico geral.
Alvo pressórico
 Paciente sem comorbidades: PAs = 130-155 mmhg e 
PAD = 80-105 mmhg
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 Paciente com comorbidades: PAs = 130-139 mmhg e 
PAD = 80-89 mmhg
T A B E L A 3 :
Avaliação preconcepcional e/ou da gestante 
hipertensa
hemograma completo
Teste de tolerância oral à glicose
ureia, creatinina, ácido úrico e eletrólitos
EAs, urinocultura e proteinúria de 24 horas
Eletrocardiograma
Ecocardiograma e avaliação oftalmológica nas pacientes com hipertensão de longa data
Escolha do anti-hipertensivo
 Iniciar medicação anti-hipertensiva quando a pressão ar-
terial estiver acima do alvo para a paciente. Existe pouca 
informação acerca do melhor agente a ser usado, deven-
do o médico pré-natalista aplicar a terapia com medica-
mento com o qual possui mais experiência.
 
Entre os anti-hipertensivos mais utilizados na gestação 
estão: Metildopa (α-agonista de ação central) e Labelatol 
(β-bloqueador não comercializado no Brasil), seguidos 
pelos bloqueadores do canal de cálcio (Nifedipina, Amlo-
dipina e Verapamil) e outros β-bloqueadores (Propanolol, 
Metropolol). são proscritos na gravidez os inibidores da 
enzima conversora de Angiotensina (IECA) e antagonis-
tas dos receptores da angiotensina II (ARA) – devidos à 
sua fetotoxicidade. Não estão recomendados o Atenolol 
(redução do peso fetal) e Prazosin (óbito fetal).
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Perinatal | Manual de Perinatologia
98
A hidralazina (vasodilatador) como monoterapia possui 
fraco efeito hipotensor e está associada a efeitos adversos 
maternos. Pode ser utilizada, em casos selecionados, em 
terapia combinada com outros anti-hipertensivos.
Os diuréticos tiazídicos podem levar à hemoconcentração 
e hiperuricemia, prejudicando a avaliação laboratorial em 
caso de PE sobreposta, não devendo, portanto, ser utiliza-
dos nessa ocasião. Na prática, costumam ser utilizados so-
mente de forma complementar a outros anti-hipertensivos e 
em pacientes que já faziam uso dessa medicação antes da 
gestação. 
Os principais agentes, bem como as doses preconizadas, 
são mostrados na Tabela 4.
T A B E L A 4 :
Doses dos anti-hipertensivos mais utilizados 
em gestantes com DVhC
Agente Dose inicial Dose máxima
Metildopa 250 mg VO de 8/8 h
500 mg VO de 6/6 h 
(2 g a 3 g/dia)
Labetalol 100 mg VO de 12/12 h
400 mg VO de 8/8 h 
(1200 mg/d)
Nifedipina 10 mg VO de 8/8 h 20 mg VO de 8/8 h
Nifedipina de liberação 
prolongada
40 mg VO de 12/12 h
60 mg VO 8/8 h 
(120 mg/d)
Anlodipina 5 mg VO 1x/d
10 mg VO 1x/d 
(10 mg/d)
Verapamil 80 mg VO de 8/8 h
120 mg VO de 8/8 h 
(360 mg/d)
hidralazina 25 mg VO de 8/8 h 
50 mg VO de 6/6 h 
(200 mg/d) 
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 99
Recomendações não medicamentosas 
Faltam estudos para se fazer qualquer recomendação acer-
ca da restrição de sal na dieta, restrição calórica, realização 
de atividade física, diminuição de trabalho e/ou estresse.
AVALIAÇÃO FETAL
Faltam evidências acerca do melhor teste para avaliação 
do bem-estar fetal, bem como do melhor intervalo entre os 
testes. Muitos autores recomendam a realização mensal da 
ultrassonografia com Doppler a partir de 28-32 semanas e 
até o parto, para rastreio de CIuR/sofrimento fetal, além 
dos exames (usg, CTg e PBF) já realizados de rotina. 
sabe-se que a dopplervelocimetria da artéria umbilical 
nas gestações de alto risco diminui a morbimortalidade 
perinatal em 29% e está associado a menores taxas de 
indução de parto e internações hospitalares desnecessá-
rias. A avaliação pormenorizada em caso de alteração de 
algum exame é mais bem discutida no capítulo 23, “Vigi-
lância fetal nas gestações de alto risco”.
MOMENTO E VIA DE PARTO
 Todas as pacientes hipertensas crônicas são candidatas 
ao parto vaginal, ficando a cesariana reservada para ou-
tras indicações obstétricas.
 Pacientes com hipertensão leve e não complicada podem 
aguardar o parto espontâneo até 40 semanas.
 Nas pacientes com DVhC grave, deve-se considerar a 
interrupção com 37-38 semanas (ver conduta no Fluxo-
grama 1).
 Na ocorrência de pré-eclâmpsia sobreposta, o melhor 
momento e a via de parto são discutidos em capítulo 
próprio.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
100
 Ainda nas pacientes hipertensas graves, atentar para 
a não administração excessiva de fluidos devido ao 
maior risco de edema pulmonar.
 É preconizado o manejo ativo do terceiro período do 
trabalho de parto (secundamento) através do uso de 
ocitocina intravenosa ou intramuscular.
 A Ergometrina não deve ser utilizada.
 A analgesia/anestesia regional não está contraindica-
da, mesmo em uso de aspirina, desde que a conta-
gem de plaquetas encontre-se acima de 75.000 e na 
ausência de coagulopatia. 
PUERPÉRIO
 Monitorar a pressão arterial buscando manter a PAs 
<160 mmhg e a PAD < 110 mmhg, sobretudo nas 
primeiras 48 horas pós-parto, quando há maior risco 
de pico pressórico e eventos adversos. 
 Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais 
(AINEs) nas pacientes com hipertensão arterial de 
difícil controle.
 Avaliar o retorno das medicações previamente uti-
lizadas antes da gestação, sendo que os diuréticos 
devem ser utilizados com cautela, devido ao seu po-
tencial efeito negativo sobre a produção de leite.
 Os anti-hipertensivos utilizados durante a gravidez 
são permitidos durante a amamentação, bem como a 
utilização do Atenolol.
 A utilização do IECA e ARA é controversa dado seu 
potencial efeito deletério na função renal do recém-
-nato.
 se a pressão arterial estiver estável, agendar consulta 
de revisão para seis a 12 semanas após o parto.
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 101
Fluxograma 1: Conduta na gestante com DVhC
Avaliação preconcepcional
- Investigação de lesão de órgãos-alvo 
e comorbidades associadas
- suspender/Trocar IECA e ARA
- Otimizar PA e mudança de hábitos
BAIXO RIsCO
De resultado gestacional adverso
- hipertensão essencial
- PA < 180x110 mmhg
- sem lesão de órgão-alvo
ALTO RIsCO
De resultado gestacional adverso
- hipertensão secundária
- PA > 80x110 mmhg
- Presença de lesão de órgão-alvo
- Resultado gestacional anterior adverso
1ª consulta com a gestante
- hospitalização na 1ª visita
- Iniciar AAs
- Manter anti-hipertensivos / suspender 
ou trocar Atenolol
- Alvo pressórico: PAs=130-139 e 
PAD=80-89 mmhg
1ª consulta com a gestante
- suspender toda medicação hipertensiva
- Iniciar AAs
- Alvo pressórico: PAs =130-155 e 
PAD = 80-105 mmhg
BAIXO RIsCO
- Aguardar o parto 
espontâneo até 40 
semanas
ALTO RIsCO
- Avaliar interrupção da 
gestação com 37-38 
semanas
Avaliar interrupção da 
gestação de acordo com a 
idade gestacional e a causa 
específica.
PA compensada e exames normaisPA descompensada; PE sobreposta; CIuR 
ou sofrimento fetal
- Avaliação fetal: usg + Doppler mensal a partir de 28-32 semanas
- Iniciar / Aumentar anti-hipertensivo se PA acima do alvo
- se PA > 160 x 110 mmhg ou sinais de eclâmpsia: internação para 
investigação de PE sobreposta
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hIPERTENsÃO ARTERIAL 
gEsTACIONAL
CAPÍTuLO 12
Paulo Roberto Nassar de Carvalho 
Fernanda Borges Flosi
A hipertensão arterial é uma das complicações médicas mais comuns durante a 
gestação e, no Brasil, permanece como a primeira causa de morte materna direta, 
atingindo 15,1 óbitos por cem mil nascidos vivos (Datasus, 2007).
A doença hipertensiva na gestação é classificada em quatro tipos:
1. Doença Vascular hipertensiva Crônica (DVhC).
2. Pré-eclâmpsia (PE) / Eclâmpsia.
3. Pré-eclâmpsia sobreposta (à hipertensão crônica).
4. hipertensão gestacional.
A DVhC foi discutida no capítulo 11. Todas as demais são tratadas a seguir.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
104
PRÉ-ECLâMPSIA
Diagnóstico
O diagnóstico de pré-eclâmpsia (PE) é estabelecido na pre-
sença de ambos os achados numa paciente com mais de 20 
semanas de gestação, previamente normotensa:
 hipertensão arterial (PAs ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmhg) 
em duas aferições com pelo menos quatro horas de inter-
valo, mas não mais que sete dias.
 Proteinúria de 300 mg ou mais em coleta de urina de 24 h.
OBS.: O aumento de 30 mmHg na PAS e/ou de 15 mmHg na PAD, assim como a 
presença de edema, não são mais considerados critérios para PE.
Classificação
A PE é classificada em leve ou grave. Os sinais e sintomas 
de gravidade são descritos na Tabela 1.
T A B E L A 1 :
Critérios de gravidade na pré-eclâmpsia
sintomas de disfunção do sNC: 
 cefaleia intensa ou refratária à analgesia*
 turvação visual ou escotomas*
 alteração do estado mental*
sintomas de disfunção hepática: 
 dor epigástrica ou em hipocôndrio direito*
 naúseas e vômitos*
 aumento das transaminases
hipertensão arterial: PAs ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmhg em duas aferições 
com pelo menos seis horas de intervalo
Trombocitopenia < 100.000
Oligúria < 500 ml em 24 h
Proteinúria > 5 g em 24 h**
Edema pulmonar ou cianose
Crescimento intrauterino restrito
* Sinais de iminência de eclâmpsia
** Para alguns autores, a proteinúria de 24 horas não tem valor prognóstico, devendo ser usada apenas no diagnós-
tico da doença.
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 105
Fatores de risco
 Nuliparidade;
 Idade > 40 anos ou < 18 anos;
 história de pré-eclâmpsia em gestação anterior;
 história de resultado adverso em gestação anterior: 
 Crescimento intrauterino restrito, descolamento pre-
maturo de placenta ou óbito fetal.
 história familiar de pré-eclâmpsia;
 gestação múltipla;
 Obesidade;
 Condições médicas/genéticas preexistentes:
 DVhC;
 Doença renal;
 Diabetes mellitus;
 síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (sAF);
 Doenças do colágeno, vasculares e trombofilias.
Predição e prevenção
Nenhum teste é considerado confiável ou custo-efetivo na 
predição da PE. O Doppler da artéria uterina parece melhor 
predizer a PE quando na presença de incisuras diastólicas 
no segundo trimestre associadas a índices de pulsatilidade 
(PI) aumentados. 
No primeiro trimestre parece promissor a dosagem de mar-
cadores como a PIgF e PAAP-A (proteína A plasmática asso-
ciada à gestação), no entanto tais testes ainda encontram-
-se longe da realidade da maioria da nossa população.
A aspirina em baixa dose (AAs 60-150 mg VO 1 x/dia) é a 
única droga com evidência científica de benefício na pre-
venção da PE em pacientes de alto risco, quando iniciada 
precocemente na gestação.
A suplementação de cálcio (1-2 g/dia de carbonato de cál-
cio em doses fracionadas) não é mais recomendada de forma 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
106
rotineira. Em populações com baixa ingestão dietética dessa 
substância, porém, esta medida parece diminuir o risco de PE.
Principais complicações da pré-eclâmpsia
 Alterações renais, hepáticas, hematológicas e neurológicas;
 Eclâmpsia;
 síndrome hELLP;
 Descolamento prematuro de placenta;
 Crescimento intrauterino restrito;
 Oligodramnia;
 sofrimento fetal;
 Morbimortalidade perinatal.
Avaliação fetal
 Faltam evidências acerca do melhor teste para avaliação 
do bem-estar fetal, bem como do melhor intervalo entre 
os testes.
 É recomendada a realização da ultrassonografia com Do-
ppler a cada duas-três semanas para avaliação do líquido 
amniótico, crescimento e sofrimento fetal.
 A conduta clássica inclui a realização da cardiotocografia 
(CTG) ou o perfil biofísico fetal (PBF) uma a duas vezes 
por semana. 
 Em caso de mudança do quadro materno e/ou de acordo 
com a gravidade da doença, os exames devem ser solici-
tados em intervalos menores. 
 A avaliação pormenorizada em caso de alteração de al-
gum exame é mais bem discutida no capítulo 20, acerca 
da avaliação fetal nas gestações de alto risco. 
Manejo da gestante com pré-eclâmpsia
Na suspeita de PE, proceder a internação para realização de 
exames (Tabela 2) e monitorização da pressão arterial com 
fins de confirmação diagnóstica e avaliação da gravidade da 
doença. 
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 107
Pré-eclâmpsia leve
Após a avaliação inicial, o acompanhamento extra-hospitalar 
pode ser realizado em caso de PE leve, com as pacientes 
sendo conduzidas de modo expectante até o termo, a fim de 
permitir o crescimento e amadurecimento do feto.
 A restrição da atividade física é recomendada, embora 
não haja evidência de que o repouso absoluto no leito 
melhore o resultado gestacional.
 A restrição de sódio, a restrição calórica e o uso de diu-
réticos não são recomendados.
 A rotina laboratorial deve ser repetida semanalmente.
Em caso de sinais e/ou sintomas de progressão da doença, é 
recomendada a hospitalização para nova avaliação.
T A B E L A 2 :
Avaliação laboratorial na gestante 
com pré-eclâmpsia 
hemograma
Proteinúria de 24 horas
Creatinina, ureia e ácido úrico
Proteínas totais e frações
Bilirrubinas totais e frações
TgO e TgP
LDh
EAs
OBS.: O coagulograma em geral encontra-se normal na ausência de trombocito-
penia ou disfunção hepática e, portanto, não precisa ser monitorado de rotina.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
108
Pré-eclâmpsia grave
Em caso de PA ≥ 160 x 110 mmhg é recomendado o tra-
tamento medicamentoso de urgência. Os anti-hipertensivos 
utilizados são os listados na Tabela 3. se não houver controle 
da PA após dose máxima de um anti-hipertensivo, um segun-
do agente deve ser iniciado.
T A B E L A 3 :
Anti-hipertensivos utilizados na crise 
hipertensiva
Agente Dose inicial Dose máxima
hidralazina 5-10 mg IV a cada 15-20 min 20 mg
Labetalol
20 mg IV seguido de 40 mg 
após 10 min. Após, 80 mg a 
cada 10 min
220 mg
Nifedipina 5-20 mg VO a cada 30 min 50 mg 
O sulfato de magnésio deve ser utilizado na profilaxia e trata-
mento de convulsões em pacientes com pré-eclâmpsia grave 
e eclâmpsia.
Em caso de PE grave após 34 semanas de gestação, está 
indicada a pronta interrupção da gestação. Antes de 34 se-
manas, o manejo é controverso.Na presença de estabilidade 
materna e boa vitalidade fetal, alguns autores recomendam a 
monitorização rigorosa da gestação a fim de se ganhar tem-
po para a maturidade fetal. Nesses casos, deve-se manter a 
paciente internada até o parto, com avaliação diária do bem-
-estar materno e fetal.
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 109
T A B E L A 4 :
Anti-hipertensivos utilizados na crise 
hipertensiva
Agente Dose inicial Dose máxima
hidralazina 25 mg VO de 8/8 h
50 mg VO de 6/6 h
(200 mg/dia)
Metildopa 250 mg VO de 8/8 h
500 mg VO de 6/6 h
(2 g/dia)
Nifedipina 10 mg VO de 8/8 h
20 mg VO de 8/8 h 
(60 mg/dia)
Nifedipina de liberação 
prolongada
20 mg VO 1 x/dia
60 mg VO 1 x/dia 
(60 mg/dia) 
Administrar corticoterapia (Betametasona 12 mg IM 1 x/dia 
por dois dias) para maturação pulmonar fetal se idade gesta-
cional entre 24 e 34 semanas.
Deve-se avaliar a introdução de anti-hipertensivos orais na 
PE grave distante do termo. Os principais agentes usados no 
manejo da PE grave encontram-se na Tabela 4.
Utilização do sulfato de magnésio
 A dose preconizada é de 4-6 g de ataque, seguido de 
1-2 g por hora de manutenção, como exemplificado na 
Tabela 5. Em caso de insuficiência renal, reajustar a 
dose de manutenção.
 seu uso está contraindicado em paciente com miastenia 
gravis.
 Durante o período de sua administração, a paciente deve 
ser monitorada a cada quatro horas para a ausência de 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
110
reflexos patelares e depressão respiratória (frequência res-
piratória < 12 irpm), ambos sinais de hipermagnesemia. 
 A diurese < 25 ml/hora aumenta o risco de intoxicação. 
Caso seja necessária a manutenção do sulfato de magné-
sio, é recomendada a monitorização dos níveis séricos do 
magnésio. A dose terapêutica varia de 4,8-8,4 mg/dl ou 
2,0-3,5 mmol/l ou 4-7 mEq/L.
 Manter o gluconato de Cálcio 1 g IV ao lado da paciente, 
para pronta administração em caso de intoxicação.
 Manter a administração do sulfato de magnésio por pelo 
menos 24 horas após o parto. 
 Não há contraindicação ao uso concomitante com os blo-
queadores do canal de cálcio (ex: nifedipina).
T A B E L A 5 :
Dose do sulfato de magnésio
ECLâMPSIA
 O diagnóstico é estabelecido na presença de convulsões 
numa paciente com pré-eclâmpsia, excluídas outras pos-
síveis causas para a convulsão.
 Durante a crise, deve-se colocar a paciente em decúbito 
lateral, levantar e acolchoar as grades da cama, colocar 
um protetor de língua, fornecer suporte de oxigênio sob 
máscara a 8-10L/min e aspirar as secreções, se neces-
sário, a fim de se evitar traumas, acidose respiratória e 
broncoaspiração.
 A administração de diazepam ou fenitoína não deve ser 
realizada.
Ataque sulfato de magnésio 50% 8 ml + sg5% 42 ml IV. 
Correr em 10-20 minutos.
Manutenção sulfato de magnésio 50% 20 ml (ou 40 ml) + sg5% 480 ml
(ou 460 ml) IV. Correr em bomba infusora a 50 ml/h.
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 111
 O manejo adequado inclui a estabilização da paciente 
através da administração de sulfato de magnésio (anti-
convulsivante) e anti-hipertensivos (se PA ≥ 160 x 110 
mmhg).
 Até 10% das mulheres podem apresentar uma segunda 
convulsão após o início da terapia com sulfato de magné-
sio. Nesse caso, novo bolus de 2 g deve ser administrado 
em 3-5 minutos.
 Em caso de crises recorrentes apesar da terapia adequa-
da, o tratamento deve ser realizado com um barbitúrico 
intravenoso (ex: Tiopental ou Fenobarbital), infundido 
lentamente.
 uma vez a paciente estável, está indicada a interrupção 
da gestação.
SÍNDROME HELLP
Esta síndrome é caracterizada pela tríade: hemólise (defini-
da pela anemia hemolítica microangiopática), alteração da 
função hepática e plaquetopenia.
 Quando nem todos os critérios estão presentes, fala-se 
em síndrome hELLP parcial.
 Na confirmação de síndrome HELLP, a interrupção da 
gestação é recomendada. 
 se o diagnóstico é estabelecido antes de 34 semanas de 
gestação, a paciente encontra-se estável (exceto pelas al-
terações laboratoriais) e é comprovada a vitalidade fetal, 
pode ser realizada a administração de corticoterapia com 
parto 24 horas após a última dose.
 A conduta expectante até completar 34 semanas ou sur-
gir qualquer indicação materna ou fetal de interrupção 
da gravidez é levantada por alguns autores, porém há 
pouco relato na literatura para se estabelecer qualquer 
recomendação quanto à segurança desta conduta.
 A transfusão de plaquetas só é recomendada: na presen-
ça de sangramento ativo ou quando indicado procedi-
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Perinatal | Manual de Perinatologia
112
mento invasivo com plaquetas < 50.000; ou profilatica-
mente com plaquetas < 20.000.
 A dose preconizada para transfusão é de um concentrado 
a cada 10 kg de peso corpóreo.
T A B E L A 6 :
Critérios diagnósticos de síndrome hELLP
Hemólise
 Esfregaço de sangue periférico anormal (presença de esquizócitos ou helmet-cells,
equinócitos e burn cells)
	LDh > 600 uI/L
	Bilirrubina total > 1,2 mg/dl
Aumento das enzimas hepáticas (TGO ou TGP > 72UI/L)
Plaquetopenia < 100.000
Momento e via de parto
 O tratamento definitivo da PE é o parto. A decisão de reali-
zá-lo ou não depende da idade gestacional e da gravidade 
da doença.
 Pacientes com PE a termo (≥ 37 semanas de gestação) se 
beneficiam da interrupção da gestação. 
 Na ausência de outras indicações obstétricas para a cesa-
riana, o parto vaginal pode ser induzido. Em caso de gra-
vidade, não há benefício de manter a gestação após 34 
semanas.
 Na presença de PE grave, eclâmpsia ou síndrome hELLP, 
bem como no descolamento prematuro de placenta ou so-
frimento fetal agudo, o parto deve ser realizado. Considera-
ções são feitas apenas em casos distantes do termo, com 
paciente estável (compensada após crise inicial ou só com 
alterações laboratoriais) e com comprovado bem-estar fetal. 
Nesses casos, devem ser individualizados o melhor momen-
to para interrupção da gestação e a via de parto.
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 113
 É preconizado o manejo ativo do terceiro período do traba-
lho de parto (secundamento) através do uso de ocitocina 
intravenosa ou intramuscular.
 Atentar para a não administração excessiva de fluidos devi-
do ao maior risco de edema pulmonar.
 Na ausência de trombocitopenia ou coagulopatia, é preferível 
a realização de anestesia regional (peridural ou raquianeste-
sia) à anestesia geral, mesmo em uso de aspirina. Atentar 
apenas para a adequada expansão plasmática, uma vez que 
a anestesia pode levar a uma queda abrupta da pressão arte-
rial, com comprometimento cerebral ou cardíaco.
Puerpério
 Monitorar a pressão arterial buscando manter a PAs 
<160 mmhg e a PAD < 110 mmhg, sobretudo nas pri-
meiras 48 horas pós-parto, quando há maior risco de 
pico pressórico e eventos adversos. 
 Quando iniciado, o sulfato de magnésio deve ser admi-
nistrado por pelo menos 24 horas após o parto.
 Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) 
nas pacientes com hipertensão arterial de difícil controle, 
trombocitopenia, coagulopatia ou injúria renal.
 Caso paciente em uso de anti-hipertensivos orais, sus-
pender toda medicação após o parto e monitorar a PA.
 Reintroduziranti-hipertensivos somente se PA persisten-
temente > 160 x 110 mmhg.
 Repetir os exames laboratoriais até sua normalização.
 se a pressão arterial estiver estável, agendar consulta de 
revisão para 6-12 semanas após o parto.
 As pacientes com PE grave e precoce devem ser rastrea-
das para hipertensão preexistente, doença renal subjacen-
te, SAF e trombofilias.
 Orientar quanto a cuidados e risco cardiovascular no lon-
go prazo. 
Preferencialmente, referenciar a um cardiologista.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
114
PRÉ-ECLâMPSIA SOBREPOSTA
O diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta é estabelecido 
nos seguintes casos:
 surgimento de proteinúria (> 300 mg/24 h) numa pa-
ciente com DVhC.
 Aumento abrupto da proteinúria, aumento súbito da 
pressão arterial, desenvolvimento de eclâmpsia ou de 
síndrome hELLP numa paciente previamente hipertensa 
com proteinúria > 300 mg antes de 20 semanas.
O manejo dessas pacientes é semelhante ao já descrito para 
as pacientes com pré-eclâmpsia, com especial atenção para 
lesões de órgãos-alvos, prévias à gestação. Mais observa-
ções sobre a condução de gestantes com DhVC estão pre-
sentes no capítulo 30.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
O diagnóstico de hipertensão gestacional é estabelecido na 
presença PAs ≥ 140 mmhg e/ou PAD ≥ 90 mmhg (em duas 
aferições com pelo menos seis horas de intervalo) numa pa-
ciente previamente normotensa com mais de 20 semanas de 
gestação, na ausência de proteinúria. Procedimento:
 A paciente deve ser acompanhada semanalmente para o 
desenvolvimento de pré-eclâmpsia e/ou sinais de gravi-
dade.
 Não há consenso acerca do melhor exame ou intervalo 
entre os testes para avaliação fetal.
 Na ausência de intercorrências ou evolução para PE, o 
parto deve ser induzido com 40 semanas de gestação.
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Fluxograma 1: Conduta na gestante com pré-eclâmpsia
Avaliação preconcepcional 
ou 1ª consulta de pré-natal
- Iniciar AAs para as pacientes de 
alto risco de pré-eclâmpsia (PE)
- Acompanhamento pré-natal regular
Suspeita de pré-eclâmpsia
- Internação para confirmação 
diagnóstica e avaliação da 
gravidade da doença
Pronta interrupção da 
gestação
PA estável e exames 
normais
PA estável e exames 
normais
Piora clínica 
ou alteração 
laboratorial
Parto com 37 semanas Parto com 34 semanas
Pré-eclâmpsia leve
- Acompanhamento extra-
hospitalar semanal, incluindo 
rotina laboratorial
- Restringir atividade física
- Não utilizar anti-hipertensivos
- Avaliação fetal seriada
Pré-eclâmpsia grave
- hospitalização até o parto
- Tratamento anti-hipertensivo 
se PA > 160x110 mmhg
- sulfato de magnésio como 
profilaxia para eclâmpsia
- Corticoterapia se Ig entre 24-
34 semanas
- Avaliar início de anti-
hipertensivo oral na PE grave 
longe do termo
- Avaliação fetal seriada
Desenvolvimento de 
eclâmpsia, síndrome 
hEELP, Edema agudo 
de pulmão, Insuficiência 
renal, Descolamento 
prematuro de placenta 
ou sofrimento fetal
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 ANEMIAs NA gEsTAÇÃO
CAPÍTuLO 13
Fernanda Campos da silva
A anemia é definida como um estado de deficiência de hemoglobina no sangue cir-
culante para o transporte de oxigênio requerido para a atividade fisiológica (no caso a 
gravidez) de um indivíduo. Para a população de gestantes, o limite da concentração 
de hemoglobina é de 11 g/dL, abaixo do qual se define anemia, independente da 
idade gestacional.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo fisiopatológico pelo 
qual ocorrem, em três grandes grupos (ver Quadro 1):
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Perinatal | Manual de Perinatologia
118
Q u A D R O 1 :
Classificação das anemias pela fisiopatologia 
Diminuição da produção Aumento da destruição Anemia por perdas
 Anemia ferropriva
 Deficiência de vitamina B12
 Deficiência de ácido fólico
 Anemia associada a 
distúrbios da medula óssea
 Anemia associada a 
supressão da medula óssea
 Anemia da insuficiência 
renal crônica
 Anemia de doença crônica
 Anemias hemolíticas 
hereditárias
 Anemia falciforme
 Talassemia major
 Esferocitose hereditária
 Anemias hemolíticas 
adquiridas
 Deficiência de glicose-6-
fosfato desidrogenase (g6PD)
 Anemia hemolítica 
autoimune
 Anemia hemolítica 
associada a síndrome 
hemolítico-urêmica
 sangramento agudo
 sangramento crônico
Q u A D R O 2 :
Classificação das anemias pelo volume 
corpuscular médio (VCM)
Microcítica (VCM < 80 fl) Normocítica (VCM 80-100 fl)
Macrocítica 
(VCM > 100 fl)
 Anemia ferropriva
 Talassemias
 Anemias siderobláticas
 Doenças crônicas 
 Deficiência de cobre
 Intoxicação por chumbo
 Anemia hemolítica
 sangramento agudo
 Anemia associada a doença 
crônica
 Insuficiência renal crônica
 hipotireoidismo ou 
hipopituitarismo
 hipo/Aplasia medular
 Anemia hemolítica 
autoimune
 Esferocitose hereditária
 hemoglobinúria paroxística 
noturna
 Deficiência de ácido fólico 
 Deficiência de vitamina B12
 Anemia hemolítica induzida 
por drogas (ex. Zidovudina)
 Anemia associada a 
reticulocitose
 Anemia associada a doença 
hepática
 Anemia associada a abuso 
de álcool
 Anemia associada a 
síndrome mielodisplásica
As anemias também podem ser classificadas pelo tamanho 
da célula (ver Quadro 2).
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 C A P Í T U L O 1 3 | A N E M I A S N A G E S T A Ç Ã O
 119
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
As modificações fisiológicas dificultam o diagnóstico das 
anemias na gestação, o que aumenta a importância de uma 
avaliação laboratorial completa para o diagnóstico diferen-
cial, incluindo:
 Hemoglobina e hematócrito – exames a serem solicitados 
a todas as gestantes. Prosseguir investigação em caso de 
diminuição dos níveis:
■ Contagem de reticulócitos.
■ VCM.
■ Ferritina.
■ Ferro sérico.
■ Capacidade total de fixação do ferro.
■ Esfregaço de sangue periférico.
■ Biópsia de medula óssea em casos selecionados.
ANEMIA FERROPRIVA
Anemia mais comum na gestação e fora dela. Espectro final 
da deficiência de ferro. Deve sempre ser pesquisada na ges-
tação. Associada a baixo peso ao nascer, parto prematuro, 
mortalidade perinatal. Os índices normais de ferro estão ex-
postos no Quadro 3.
Q u A D r O 3 :
Índices de ferro normais na gestação 
Teste Valor normal
Ferro sérico 40-175 mcg/dL
TIBC 216-400 mcg/dL
Saturação de transferrina 16% a 60%
Ferritina sérica > 10 mcg/dL
Protoporfirina eritrocitária livre < 3 mcg/g
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Perinatal | Manual de Perinatologia
120
DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FERROPRIVA
 anemia hipocrômica e microcítica; 
  ferro sérico;
  TIBC;
  ferritina;
  protoporfirina eritrocitária livre;
Muitas vezes o diagnóstico é presuntivo. Espera-se que com 
a reposição de ferro os reticulócitos aumentem em sete a 
dez dias, com aumento do hematócrito e da hemoglobina 
nas próximas semanas. Caso não haja boa resposta, prosse-
guir a investigação à procura de outras causas de anemia.
SUPLEMENTAÇÃO
 Recomendada para todas as gestantes no segundo e ter-
ceiro trimestres na dose de 30 mg de ferro elementar 
por dia, para diminuir a chance de anemia no parto. 
TRATAMENTO
 Reposição oral: 80 mg de ferro elementar por dia por três 
a seis meses(ver Quadro 4).
 Transfusão sanguínea
■ Indicações maternas: principalmente em sangramen-
tos agudos e em situações de instabilidade clínica 
como sangramento por placenta prévia, descolamento 
prematuro de placenta.
■ Indicação fetal: anemia grave com hemoglobina < 6 
g/dL. Está associada à diminuição da perfusão pla-
centária e fetal.
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 121
Q u A D r O 4 :
Principais preparações de ferro no mercado 
e concentração de ferro elementar
Sal de ferro Ferro (mg) Ferro elementar (mg)
Fumarato 200 65
Succinato 100 35
Gluconato 300 36
Sulfato 300 60
ANEMIA MACROCÍTICA
Esse tipo de anemia pode ser megaloblástica ou não mega-
loblástica.
Megaloblástica Não megaloblástica
 deficiência de vitamina B12
 deficiência de ácido fólico
 anemia perniciosa
 alcoolismo
 doença hepática
 mielodisplasia
 anemia aplásica
 hipotireoidismo
Diagnóstico
 VCM > 100 fL.
 Quando > 115 fL o diagnóstico é quase exclusivamen-
te deficiência de ácido fólico ou vitamina B12.
 Gestação: mais comum é deficiência de ácido fólico: 
há aumento da necessidade de 50 mcg/dia para 400 
mcg/dia.
Tratamento da deficiência de ácido fólico
 Ácido fólico 1mg/dia.
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DIABETEs MELLITus gEsTACIONAL
CAPÍTuLO 14
Juliana silva Esteves Penha
A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida atualmente como qualquer altera-
ção glicêmica diagnosticada durante o período gestacional. 
Os níveis glicêmicos acima da normalidade têm relação com desfechos perinatais 
desfavoráveis (peso fetal > 90 percentil, hipoglicemia neonatal clínica, pré-eclâmp-
sia, parto prematro, distócia de ombro).
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Perinatal | Manual de Perinatologia
124
RASTREAMENTO
utiliza-se o teste oral de tolerância à glicose com sobrecar-
ga de 75 g de glicose anidra. É dosada a glicose em jejum, 
seguida da glicose plasmática na primeira hora e segunda 
após sobrecarga. 
A seguir, os valores a serem considerados para o diagnóstico 
de diabetes gestacional.
Considera-se DMg a presença de um ou mais dos valores 
descritos acima; diagnostica-se diabetes preexistente se gli-
cemia de jejum ≥ 126 mg/dl. 
 Todas as gestantes que ainda não tenham diagnóstico 
de diabetes mellitus devem ser rastreadas entre 24 e 28 
semanas de gestação;
 gestantes com glicemia de jejum na primeira consulta 
acima de 92 mg/dl devem ter seu rastreio antecipado – 
na tentativa de identificar diabetes prévia;
 gestantes consideradas de alto risco* devem ser rastrea-
das na primeira consulta pré-natal.
 glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl ou hemoglobina glicada 
≥ 6,5% ou ainda glicose plasmática ≥ 200 mg/dl identi-
ficam a presença de diabetes não diagnosticada previa-
mente.
*Alto risco: Obesidade, história prévia de DMG, glicosúria e história familiar impor-
tante para diabetes mellitus, macrossomia fetal em gestação anterior ou óbito fetal 
tardio sem causa aparente.
Momento da dosagem Valores da glicemia (mg/dl)
Jejum ≥ 92
1a hora após sobrecarga ≥ 180
2a hora após sobrecarga ≥ 153
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 125
1ª consulta pré-natal
Rastreio universal ou alto risco
solicitar: glicemia de jejum, 
hemoglobina glicada, 
ou glicemia plasmática.
Resultado compatível 
com diabetes prévio
Tratamento e segui-
mento como 
diabetes prévio
Rastrear com TOTg 75 g: 
24-28 semanas
glicemia jejum 
92-126 mg/dl
Diagnosticar como DMg
glicemia de jejum 
< 92 mg/dl
Sim Não
Não
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Perinatal | Manual de Perinatologia
126
TRATAMENTO
 O tratamento da DMg deve sempre envolver uma equipe 
multidisciplinar;
 Instaurar controle nutricional e mudança no estilo de 
vida;
 O objetivo principal é evitar hiperglicemia, cetoacidose e 
cetonúria, pois apresentam influência direta no desfecho 
perinatal.
A glicemia capilar deve ser avaliada sete vezes ao dia con-
forme o esquema:
Momento da dosagem Valores da glicemia (mg/dl)
Jejum e pré-prandiais < 105
1a hora após refeições <140
2a hora após refeições < 120
 glicemias acima das estabelecidas anteriormente indi-
cam início da insulinoterapia. 
 O controle glicêmico rigoroso promove a redução da 
frequência de polidramnia e macrossomia fetal, pré-
-eclâmpsia e distócia de ombro.
Exemplo de esquema de administração de insulina
Estimativa da dose
1º trimestre 0,7 uI/kg peso corporal por dia.
2º trimestre 0,8 uI/kg peso corporal por dia.
3º trimestre 0,9 uI/kg peso corporal por dia.
Distribuição da dose total no dia
 2/3 do total pela manhã Total da manhã (antes do café) – 2/3 NPh e 1/3 da regular.
 1/3 do total à noite
Total da noite: 50% NPh antes de dormir e 50% regular 
(15 a 20 minutos antes do jantar).
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 127
AvAliAção fetAl
O melhor parâmetro para a avaliação do bem-estar fetal em 
gestantes com diabetes é o controle adequado da glicemia. 
O quadro abaixo sugere uma forma de monitorização fetal, 
porém uma maior vigilância pode ser necessária em caso de 
mau controle glicêmico.
CondutA obstétriCA
 Gestantes com bom controle glicêmico e sem comprome-
timento fetal: indução do parto com 38-39 semanas;
 Gestantes em uso de insulinoterapia e/ou outras comor-
bidades associadas (pré-eclâmpsia): interrupção da ges-
tação de acordo com as condições materno-fetais.
MAnejo puerperAl
 Alto risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2; 
 Reavaliar no puerpério (seis semanas após o parto) com 
TOTG 75 g e glicemia de jejum;
 Se resultados normais: acompanhar apenas com glice-
mia de jejum.
Avaliação fetal na gestação complicada pelo diabetes
Período gestacional Exames de avaliação fetal
1º trimestre  USG para avaliar IG. Rastreio de aneuploidias e malformações fetais.* 
2º trimestre
 USG morfológica para rastreamento de malformações entre 20 e 24 sema-
nas.*
 Doppler das artérias uterinas com 20 semanas.
 Ecocardiograma fetal entre 24 e 28 semanas.
 USG de 3/3 semanas a partir de 24 semanas para avaliar crescimento fetal, 
circunferência abdominal e polidramnia.
3º trimestre
 USG de 2/2 semanas até 34 semanas, a seguir semanal com cálculo de peso.
 CTG basal a partir de 32 semanas (semanal).
 Doppler – somente tem valor em pacientes com possível insuficiência placen-
tária (HAC, PE ou vasculopatia).
 Observar MF diários.
USG: Ultrassonografia; IG: Idade Gestacional; CTG: Cardiotocografia; HAC: Hipertensão Arterial Crônica; PE: Pré-
-eclâmpsia; MF: Movimentos Fetais.
* principalmente para as diagnosticadas no 1o trimestre.
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sÍNDROME ANTIFOsFOLIPÍDEO
CAPÍTuLO 15
Carolina Mocarzel de Carvalho
Os anticorpos antifosfolipídeos (AAF) são uma família de autoanticorpos que se liga 
aos fosfolipídeos carregados negativamente, às proteínas ligadoras de fosfolipídeos 
ou a combinação de ambos. A associação dos AAF com trombose e perda gestacional 
está bem estabelecida.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da sAAF é, antes de tudo, clínico, de modo que a paciente deve ter 
uma ou mais das características trombóticas ou obstétricasdessa condição. Os tes-
tes laboratoriais para anticorpos antifosfolipídeos são usados para confirmar ou refu-
tar o diagnóstico. Este, para ser estabelecido, requer pelo menos um critério clínico 
e pelo menos um critério laboratorial.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
130
T A B E L A 1 :
Critérios diagnósticos para síndrome 
antifosfolipídeo
Critérios clínicos
Trombose vascular
um ou mais episódios clínicos de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer tecido 
ou órgão. A trombose deve ser confirmada por exame de imagem (ultrassonografia com Doppler) ou 
através de histopatológico. No caso da confirmação histopatológica, a trombose deve estar presente 
sem evidência significativa de inflamação na parede do vaso.
Morbidade gestacional
- uma ou mais mortes fetais inexplicadas a partir de dez semanas de gestação em fetos com morfo-
logia normal documentada através de ultrassonografia, ou
- um ou mais partos prematuros de neonatos morfologicamente normais antes de 34 semanas de 
gestação devido à eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave (de acordo com as definições padrão) ou devido 
às características de insuficiência placentária reconhecidas, ou
- Três ou mais abortos espontâneos antes de dez semanas de gestação, com exclusão de anormalida-
des anatômicas ou hormonais maternas ou de causas cromossômicas maternas ou paternas.
Critérios laboratoriais
1. Anticorpos anticardiolipina
Anticorpos anticardiolipina do isótipo imunoglobulina g ou M, ou ambos, presentes no sangue em 
título médio a elevado (ex.> 40 gPL ou MPL, ou títulos acima do percentil 99), em duas ou mais 
ocasiões separadas por 12 semanas, pelo menos, e medidas por Elisa padrão.
2. Anticorpos anti-β2-glicoproteína I
Anticorpos anticardiolipina do isótipo imunoglobulina g ou M, ou ambos, presentes no sangue (títulos 
acima do percentil 99 em duas ou mais ocasiões separadas por 12 semanas, pelo menos, e medidas 
por Elisa padrão.
3. Anticorpos anticoagulante lúpico
Anticoagulante lúpico presente no plasma, em duas ou mais ocasiões separadas por 12 semanas, 
pelo menos.
OBS.: Enquanto o anticoagulante lúpico é informado como positivo ou negativo, os anticorpos anticardiolipina e anti- 
2-glicoproteína I são frequentemente informados em unidades internacionais (GPL para a ligação o IgG e MPL para 
a ligação IgM).
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 131
TRATAMENTO
O tratamento ideal durante a gravidez deverá melhorar o 
desfecho materno e fetal/neonatal pela prevenção da perda 
gestacional, da pré-eclâmpsia, da insuficiência placentária 
e do parto pré-termo bem como pela redução ou eliminação 
do risco de trombose materna. A heparina administrada na 
mãe é, no momento, o tratamento de escolha.
uma vez estabelecido o diagnóstico de sAAF obstétrica 
(sem eventos trombóticos), a paciente deve iniciar o uso de 
aspirina (100 mg/dia) durante o período preconcepcional.
há três possíveis cenários:
1. Mulheres com sAAF, diagnosticada devido a perdas 
gestacionais pré-embriônicas ou embriônicas, mas 
sem trombose prévia.
2. Mulheres com sAAF, diagnosticadas em razão de per-
da fetal prévia ou de parto pré-termo secundário à pré-
-eclâmpsia grave ou a insuficiência placentária grave, 
mas sem trombose prévia.
3. Mulheres com sAAF que apresentaram trombose.
Uma vez identificado o cenário em que a paciente se encon-
tra, o tratamento pode ser estabelecido conforme demons-
trado nas Tabelas 2 e 3.
T A B E L A 2 :
Esquemas de tratamento de acordo 
com o cenário clínico
Cenários 1 e 2
Aspirina (100 mg/dia) no preconcepcional. Iniciar heparina (regime 
profilático) no primeiro trimestre da gravidez após a demonstração 
ultrassonográfica do embrião vivo.
Cenário 3
Essas pacientes, em função da trombose prévia, já estarão em uso 
de anticoagulante antes da concepção. Em caso de uso da warfarina, 
esta deve ser substituída pela heparina.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
132
T A B E L A 3 :
Regimes de heparina subcutânea usados 
no tratamento da sAAF na gestação
Regimes profiláticos
Perdas gestacionais pré-embriônicas ou embriônicas, mas sem 
trombose prévia.
 heparina não fracionada: 5.000 a 7.500 uI 12/12 horas no pri-
meiro trimestre, 5.000 a 10.000 uI 12/12 horas no segundo e 
terceiro trimestres.
 heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina 40 mg 1 vez ao 
dia ou Dalteparina 5.000 uI 1 vez ao dia ou Enoxaparina 30 mg 
12/12 horas ou Dalteparina 5.000 uI 12/12 horas.
Perda fetal prévia ou de parto pré-termo secundário à pré-eclâmp-
sia grave ou a insuficiência placentária grave, mas sem trombose 
prévia.
 heparina não fracionada: 7.500 a 10.000 uI 12/12 horas no 
primeiro trimestre, 10.000 uI 12/12 horas no segundo e terceiro 
trimestres.
 heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina 40 mg 1 vez ao 
dia ou Dalteparina 5.000 uI 1 vez ao dia ou Enoxaparina 30 mg 
12/12 horas ou Dalteparina 5.000 uI 12/12 horas.
Regimes de anticoagulação
Recomendado para mulheres com história de eventos trombóticos
 heparina não fracionada: 7.500 a 10.000 uI a cada 8-12 horas, 
ajustada para manter os níveis de heparina no intervalo dos limites 
terapêuticos.
 heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina 1 mg/kg a cada 
12 horas ou Dalteparina 200 uI/kg a cada 12 horas.
 heparina de baixo peso molecular (dose intermediária): Enoxapa-
rina 40 mg 1 vez ao dia até 16ª semana e a cada 12 horas a partir 
dessa data.
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 133
Considerações
 Até o momento, não há evidências que sugiram vanta-
gens entre os dois tipos de heparina (não fracionada 
e de baixo peso molecular) desde que os regimes uti-
lizados garantam efeitos anticoagulantes equivalentes 
durante as 24 horas.
 Pacientes tratadas com heparina de baixo peso molecu-
lar devem substituí-la por heparina não fracionada nas 
34-36 semanas de gestação com intuito de reduzir o 
risco de hematoma neuroaxial associado com anestesia 
epidural ou espinhal.
 A anticoagulação com warfarin pode ser recomendada, 
durante o segundo trimestre e início do terceiro trimes-
tre, em pacientes selecionadas com história trombótica 
evidente (eventos recorrentes ou trombose cerebral).
 O uso de imunoglobulina intravenosa não mostrou resul-
tados superiores à associação de aspirina com heparina.
 Devido à variedade de complicações associadas à sAAF 
na gestação, as consultas devem ser realizadas em in-
tervalos mais curtos que o habitual. Sobretudo no final 
do segundo e terceiro trimestres, a paciente deve ser 
cuidadosamente avaliada em função da maior chan-
ce de desenvolvimento de pré-eclâmpsia, restrição de 
crescimento e óbito fetal (ver Fluxograma 1).
 As complicações potenciais da gravidez em mulheres 
com sAAF incluem a perda gestacional, pré-eclâmpsia, 
insuficiência placentária, trombose materna (incluindo 
acidente vascular cerebral) e complicações associadas 
à anticoagulação.
 Nas pacientes com lupus eritematoso sistêmico (LEs) 
associado à sAAF, as complicações potenciais também 
incluem a exacerbação do LEs.
 A heparina pode induzir trombocitopenia. Recomenda-se 
que a contagem plaquetária seja checada no quinto dia 
e, após, periodicamente pelas duas primeiras semanas 
de tratamento.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
134
Fluxograma 1: Acompanhamento da gestante com sAAF
Mulheres com diagnóstico 
de sAAF que desejam engravidarConsulta preconcepcional
com obstetra e reumatologista
Iniciar aspirina
Ultrassonografia transvaginal 
para confirmar um embrião 
vivo (por volta da 6ª semana)
Início do tratamento com heparina
Cuidados clínicos Testes diagnósticos
Ultrassonografia obstétrica a cada 
3-4 semanas, iniciando nas 17-20 
semanas de gestação. Avaliar cres-
cimento fetal e líquido amniótico. 
Testes de vigilância fetal (ex: car-
diotocografia) pelo menos sema-
nais iniciando nas 30-32 semanas 
ou mais cedo, se há suspeita de 
insuficiência placentária.
Consultas pré-natais a cada 2-4 
semanas até 20-24 semanas 
e então a cada 1-2 semanas. 
Monitorizar o crescimento fetal e 
ocorrência de pré-eclampsia.
Consultas reumatológicas a cada 
2-4 semanas.
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 C A P Í T U L O 1 5 | S Í N D R O M E A N T I F O S F O L I P Í D E O
 135
CONTROVÉRSIAS 
SOBRE A SAAF OBSTÉTRICA
 Os anticorpos anticardiolipina IgM e IgA isolados são de 
significância incerta.
 Ainda não está estabelecida a relevância dos anticorpos 
anticardiolipina Igg positivos em títulos baixos.
 Níveis baixos (menores que 40 unidades MPL) de anti-
corpos anticardiolipina Igg e IgM não devem ser usados 
para diagnóstico da sAAF.
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INFECÇÃO DO TRATO uRINÁRIO
CAPÍTuLO 16
Cristiane Alves de Oliveira 
Denise Cotrim
Complicação clínica mais comum da gestação, a infecção aguda do trato urinário 
(ITu) pode ser assintomática (bacteriúria assintomática) ou sintomática (cistite ou 
pielonefrite).
FATORES DE RISCO PRINCIPAIS
A dilatação das vias urinárias e a estase da urina, observadas em geral em todas as 
gestações, são fatores facilitadores para o desenvolvimento da infecção na grávida. 
Entre os principais fatores de risco, destacamos:
 sexo feminino
 Diabetes mellitus
 hemoglobinopatias
 Anormalidades anatômicas do trato urinário
 Litíase urinária
 história de episódios de infecção geniturinária de repetição
 Baixo nível socioeconômico
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Perinatal | Manual de Perinatologia
138
AGENTES ETIOLÓGICOS
As bactérias, na maioria das vezes, atingem o trato urinário 
por via ascendente, originadas da vagina e do reto, sendo 
rara a responsabilidade hematogênica. A Escherichia coli 
é o agente etiológico em 80-85% dos casos. 
Outros patógenos gram-negativos podem ocorrer, quase 
sempre associados à uropatia obstrutiva, litíase renal ou 
diabetes mellitus: Proteus mirabilis; Staphylococcus sapro-
phyticus; Klebsiella pneumoniae; Enterococcus.
BACTERIÚRIA ASSINTOMáTICA
Na bacteriúria assintomática (BA), há colonização ativa e 
persistente do trato urinário por bactérias patogênicas em 
concentração superior a 100.000 colônias por mililitro de 
urina, sem sintomatologia específica. Se não for tratada, 
30% dos casos evoluem para pielonefrite. Incide em 2% a 
10% das gestações. O tratamento da BA reduz em 70%-
90% a probabilidade de progressão do quadro infeccioso.
Diagnóstico
 urinocultura (uRC) entre 12 e 16 semanas de gestação 
ou na primeira consulta em todas as gestantes. Está 
indicada repetição da uRC no terceiro trimestre. Colher 
jato médio da primeira urina e conservar a 4°C imedia-
tamente a amostra (caso não seja possível, o ideal é 
haver um tempo mínimo entre uma micção e outra de 
três horas antes da coleta).
 gestante que possuir fator de risco adicional para ITu 
deverá realizar uRC trimestralmente.
 O exame rotineiro de urina (Elementos Anormais e sedi-
mentoscopia/ EAs) não confirma o diagnóstico.
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Conduta
 Incentivar ingesta hídrica para aumentar a diurese. 
 Antibioticoterapia:
■ Nitrofurantoína – 400 mg/dia por sete dias. Evitar no 
1o trimestre.
■ Cefalexina – 2 g/dia por sete dias.
■ Amoxacilina – 1,5 g/dia por sete dias.
■ Cefuroxine – 1 g/dia durante sete dias.
OBS: A antibioticoterapia deve ser orientada, preferencialmente, pelo antibiograma. 
As fluoroquinolonas devem ser evitadas na gestação.
Seguimento
 urinocultura de controle uma a duas semanas após o 
término do antibiótico e depois mensalmente até o parto.
 A presença de mais de duas uRC positivas durante o 
pré-natal indica prescrição de quimioprofilaxia com ce-
falexina (500 mg/dia) ou nitrofurantoína (100 mg/dia).
 Manter quimioprofilaxia de preferência enquanto perdu-
rarem as alterações anatômicas do trato urinário decor-
rentes da gestação (até oito semanas do pós-parto).
CISTITE
As cistites, infecções sintomáticas baixas do aparelho uri-
nário, acometem de 1% a 2% das gestações. Na maioria 
das vezes, cursam sem manifestações sistêmicas como fe-
bre, cefaleia ou náuseas. Na gestação, a cistite não tratada 
pode evoluir rapidamente para pielonefrite aguda.
Diagnóstico 
 Os principais sintomas são:
■ Polaciúria.
■ Desconforto suprapúbico.
■ Disúria (dificuldade ou desconforto para urinar). 
Ardência miccional, principalmente terminal.
} Só utilizar quando houver sensibilidade no antibiograma. A resistência a E. Coli está pre-sente em até 50% dos casos. 
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■ urgência urinária. 
■ Raramente ocorre hematúria.
 Diagnóstico: uRC (contagem >105 UFC/ml).
 O EAs pode sugerir o diagnóstico, mas não substitui a uRC. 
 uRC com contagem de 102 UFC/ml em mulheres com 
sintomatologia aguda e piúria pode ser considerada 
como cultura de urina positiva, devendo a gestante ser 
conduzida como tal. 
 Quando os sintomas de infecção do trato urinário baixo 
se associam com cultura de urina negativa, pensar em 
Chlamydia trachomatis e gonococo.
Conduta
 Incentivar ingesta hídrica para aumentar a diurese. 
 Antibioticoterapia e seguimento: semelhantes aos des-
critos para bacteriúria assintomática.
PIELONEFRITE AGUDA
Acomete 1% a 2% das gestações e é a maior causa não 
obstétrica de internação materna durante o ciclo grávido-
-puerperal. Cerca de 20% das grávidas apresentam recidiva 
durante a gestação.
Diagnóstico 
 Dor lombar (com punho percussão positiva);
 Náuseas;
 Vômitos; 
 Febre (temperatura axilar > 38oC); e/ou
 Queda do estado geral;
 Presença ou ausência de sintomas da cistite.
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Achados fortemente sugestivos de pielonefrite nos exames 
laboratoriais incluem:
 Piúria significativa e hematúria frequente.
 Cultura de urina positiva (confirma o diagnóstico – con-
tagem >105 uFC/ml).
 Leucocitose e desvio para esquerda no hemograma. 
 Anemia pelo dano das células vermelhas causado pelas 
endotoxinas.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com: litíase urinária isolada, apendicite, co-
lecistite e colite.
Conduta 
 hospitalização e monitoração de sinais vitais. 
 Analgesia.
 hidratação venosa, caso necessária, para assegurar débi-
to urinário maior que 30 ml/hora.
 Avaliar a presença de trabalho de parto prematuro (e ne-
cessidade de tocólise venosa) – já que a pielonefrite é 
um fator de risco para o mesmo.
 Ultrassonografia das vias urinárias para diagnóstico de 
doenças associadas, como litíase renal.
 solicitar uRC, hemograma completo e função renal. 
 Iniciar a antibioticoterapia somente após a coleta da 
uRC empiricamente com: 
■ Cefuroxima 750 a 1,5g/IV de 8/8h (nos casos de boa 
resposta terapêutica afebre cessará entre 48 h e 72 h). 
■ Pacientes alérgicas a cefalosporinas – avaliar prescrição 
de quinolona: ciprofloxacina 500 mg/IV de 12/12 h (ava-
liar risco x benefício).
 Após resultado da uRC: antibioticoterapia segundo re-
sultados do antibiograma.
■ O antibiótico deve atingir altos níveis sanguíneos e 
concentrações elevadas no parênquima renal.
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 Nos casos não complicados: troca do antibiótico venoso 
por oral, após 48 horas sem febre, de acordo com o teste 
de sensibilidade aos antibióticos (TsA), totalizando dez 
a 14 dias de tratamento. 
 A nitrofurantoína só pode ser utilizada para a terapêutica 
de ITu baixa (pois não apresenta concentrações adequa-
das no parênquima renal).
 gestantes com fatores de risco adicionais deverão utili-
zar antibiótico venoso por dez a 14 dias. 
 Considerar falência terapêutica quando, mesmo após três 
dias completos de Cefuroxima, a paciente ainda apresentar 
febre e/ou sintomatologia urinária; nestes casos, investigar: 
■ Obstrução do trato urinário;
■ Infecção por bactérias do gênero pseudomonas;
■ Imunossupressão;
■ Infecções por bactérias multirresistentes.
 Nos casos refratários ao uso do cefuroxima, sem resulta-
do de TsA, pensar na troca do esquema terapêutico para 
cefepime 2 g, IV de 8/8 h e avaliar intervenções urológi-
cas (como nefrostomia ou colocação de cateter duplo J).
 A alta hospitalar pode ser dada após início da terapia oral.
 Avaliação da vitalidade fetal em intervalos individualiza-
dos, definidos pela resposta da gestante ao tratamento.
Seguimento
 uRC uma a duas semanas após o término do antibiótico 
e depois mensalmente até o parto.
 Pacientes com pielonefrite complicada deverão receber 
alta com prescrição de quimioprofilaxia até o parto, en-
tretanto nas situações de pielonefrite não complicada a 
quimioprofilaxia só deverá ser administrada após o se-
gundo evento infeccioso. 
 Esquema profilático recomendado para profilaxia: cefa-
lexina 500 mg/dia (primeira escolha) ou nitrofurantoína 
100 mg/dia (ambos ingeridos ao deitar).
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Complicações
 Trabalho de parto prematuro;
 Anemia;
 Insuficiência respiratória;
 Insuficiência renal;
 Celulite e/ou abscesso perirrenal;
 Choque séptico.
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INFECÇÕES CONGÊNITAS 1
CAPÍTULO 17
Cristiane Alves de Oliveira 
Juliana Silva Esteves Penha
SÍFILIS
Doença sistêmica, causada pelo Treponema pallidum, a sífilis, quando presente na 
gestação, é capaz de causar dano fetal com importante morbimortalidade. 
Atualmente é dividida em estágios, conforme descrito a seguir.
Estágios da sífilis determinados com base nos achados clínicos
Sífilis primária Presença de úlcera ou cancro genital no sítio de infecção
Sífilis secundária Presença de rash cutâneo, lesões mucocutâneas e linfadenopatias
Neurossífilis Alteração mental, lesão de pares cranianos e outras manifestações do 
sistema nervoso central
Sífilis terciária Lesão cardíaca (goma sifilítica)
Sífilis latente
Sífilis latente precoce
Sífilis latente tardia
Ausência de manifestação clínica com teste sorológico positivo
Quando ocorre em até 1 ano.
Quando ocorre após 1 ano.
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Sífilis	congênita
Transmissão vertical 
 A presença de infecção primária pode atingir 100% de 
contaminação fetal nos casos de gestante infectada sem 
diagnóstico e tratamento pré-natal.
 Quando diagnosticada na gravidez e adequadamente tra-
tada, a taxa de transmissão se reduz para 1%-2%. 
Acometimento fetal e neonatal
Manifestações perinatais
óbito fetal
Crescimento intrauterino restrito (CIuR)
hidropsia fetal / Anemia hemolítica
Microcefalia
hepatoesplenomegalia
Placentomegalia
Manifestações neonatais
surdez
Icterícia
Periostite dos ossos frontais
Tíbia em sabre
Exantema
Dentes de hutchinson
Retardo mental
Pneumonias
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Diagnóstico
Rastreio pré-natal
a) captação precoce da gestante para o início do pré-natal;
b) realização de, no mínimo, seis consultas com atenção 
integral qualificada;
c) realização do VDRL no primeiro trimestre da gestação, ideal-
mente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 
28ª semana com ações direcionadas para busca ativa a partir 
dos testes reagentes (recém-diagnosticadas ou em seguimento);
d) instituição do tratamento e seguimento adequados da 
gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos de 
forma clínico-epidemiológica;
e) documentação dos resultados das sorologias e tratamento 
da sífilis na carteira da gestante;
e) notificação dos casos de sífilis congênita.
Além disso, as medidas de controle, envolvendo a realização 
do VDRL, devem abranger também outros momentos, nos 
quais há possibilidade de a mulher infectar-se, ou, estando 
infectada, transmitir a doença para o filho: antes da gravi-
dez e na admissão na maternidade, seja para a realização do 
parto ou para curetagem pós-aborto, seja por qualquer outra 
intercorrência durante a gravidez.
Lembrar que se deve rastrear toda gestante com óbito fetal 
após a 20ª semana:
	gestantes soropositivas devem ser consideradas infecta-
das, a menos que o tratamento adequado seja comprovado 
e seja detectada queda do título dos anticorpos.
	A persistência de altos títulos sugere reinfecção.
Testes treponêmicos 
- Confirma o diagnóstico
- Cicatriz sorológica
FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed)
TP-PA (T. pallidum passive particle agglutination)
Teste não treponêmico
- Reagente após 2- 4 semanas do cancro
- Variação no título 4 vezes em 1 mês
- Falso positivo: título baixo
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
OBS: Lembrar que os testes devem ser usados de forma complementar.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Tratamento
 Tratamento imediato dos casos diagnosticados em ges-
tantes e seus parceiros.
 Tratamento do parceiro: é imperiosa a realização do tra-
tamento, mesmo na impossibilidade da realização do seu 
diagnóstico laboratorial, em razão da definição de caso 
de sífilis congênita incluir o não tratamento do parceiro 
entre seus critérios por caracterizar tratamento materno 
inadequado.
 gestantes ou nutrizes comprovadamente alérgicas à peni-
cilina, após teste de sensibilidade à penicilina, devem ser 
dessensibilizadas e mais tarde tratadas com penicilina. 
 Reforçar a orientação sobre os riscos relacionados à in-
fecção pelo T. pallidum por meio da transmissão sexual 
para que as mulheres com sífilis e seu(s) parceiro(s) 
evitem relações sexuais durante o tratamento ou mante-
nham práticas sexuais utilizando preservativos, durante 
o tratamento.
 Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou 
feminino) também no período pós-tratamento.
 Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, 
considerando resposta adequada ao tratamento o declí-
nio dos títulos em três vezes. 
 A elevação de títulos em quatro ou mais vezes (exemplo: 
de 1:2 para 1:8), acima do último VDRL realizado, justi-
fica um novo tratamento; deve-se verificar se o tratamen-
to do parceiro foi realizado.
 situações em que a gestante apresente-se na fase se-cundária da doença, a primeira dose do tratamento de-
verá ser realizada, idealmente, em ambiente hospitalar 
devido à possibilidade de desenvolvimento da Reação 
de Jarish-herxheimer, em que os principais sinais e 
sintomas são: febre, calafrios, mialgia, dor de cabeça, 
hipotensão, taquicardia e acentuação das lesões cutâ-
neas. Esta reação inicia-se, geralmente, entre duas a 
quatro horas após o tratamento com penicilina, poden-
do durar de 24 a 48 horas), com risco potencial de 
abortamento. 
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 Gestantes com diagnóstico de sífilis e titulação elevada 
ou tratadas no final do segundo ou no terceiro trimestre 
devem ser submetidas à ultrassonografia obstétrica para 
avaliação fetal 5.
 Após o tratamento adequado, os testes não treponêmicos 
na sífilis primária e secundária devem declinar cerca de 
quatro vezes após três a seis meses e oito vezes após seis 
a 12 meses, com níveis não reativos após os 12 meses. 
Na infecção latente precoce, a queda de quatro vezes no 
título ocorre, em geral, após um ano. Pacientes tratadas 
no estágio latente tardio ou que tiveram múltiplos episó-
dios de sífilis podem mostrar um declínio mais gradual 
dos títulos.
Tratamento adequado
É o completo, adequado ao estágio da doença, feito com 
penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, 
tendo sido o parceiro tratado concomitantemente.
Tratamentos inadequados da sífilis materna
 Tratamento realizado com qualquer medicamento que 
não seja a penicilina; ou
 tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com pe-
nicilina; ou
 tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou
 instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias 
anteriores ao parto; ou
 ausência de documentação de tratamento anterior; ou 
 ausência de queda dos títulos (sorologia não treponêmi-
ca) após tratamento adequado; ou 
 parceiro não tratado ou tratado inadequadamente, ou 
quando não se tem a informação disponível sobre o seu 
tratamento.
Falha terapêutica
Cerca de 14% das gestantes podem apresentar falência no 
tratamento, com consequente risco de interrupção da gravi-
dez ou nascimento de crianças com sífilis congênita. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Os fatores importantes implicados na falência terapêutica são:
 coinfecção sífilis-HIV;
 os estágios precoces da sífilis;
 altos títulos de VDRL no momento do tratamento e parto;
 parto prematuro (< 36 semanas);
 severidade da doença fetal: hidropsia, hepatomegalia, pla-
centomegalia, ascite e elevação das transaminases fetais;
 tratamento após 24 semanas;
 esquema terapêutico reduzido: 1 dose de penicilina ben-
zatina em sífilis precoce.
Estadiamento
Penicilina G
Benzatina
Intervalo entre as séries
Controle de cura 
(sorologia)
Sífilis primária 1 série Dose total: 
2.400.000 ul
Dose única VDRL mensal
Sífilis secundária ou latente 
com menos de um ano de 
evolução
2 séries Dose to-
tal: 4.800.000 ul
1 semana VDRL mensal
Sífilis terciária ou com mais 
de um ano de evolução ou 
com duração ignorada
3 série Dose total: 
7.200.000 ul
1 semana VDRL mensal
* Essa gestante não será considerada adequadamente tratada para fins de transmissão fetal, sendo obrigatória a 
investigação e o tratamento adequado da criança logo após seu nascimento.
Eritromicina – 500 mg VO 6/6 h por 14 dias
ou
Ceftriaxone – 1 g/dia IV por 10 dias
Pacientes alérgicas à penicilina:*
Tratamento do recém-nato
 A - Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou 
com tratamento inadequado, independentemente do resul-
tado do VDRL do recém-nascido, realizar: hemograma, ra-
diografia de ossos longos, punção lombar (na impossibilida-
de de realizar este exame, tratar o caso como neurossífilis), 
e outros exames, quando clinicamente indicados. De acor-
do com a avaliação clínica e de exames complementares;
 A1- se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou 
radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento deverá ser 
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feito com penicilina g cristalina na dose de 50.000 uI/
kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos pri-
meiros sete dias de vida) e a cada oito horas (após sete 
dias de vida), durante dez dias; ou penicilina g procaína 
50.000 uI/kg, dose única diária, IM, durante dez dias;
 A2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deve-
rá ser feito com penicilina g cristalina 6, na dose de 
50.000 uI/kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 ho-
ras (nos primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas 
(após sete dias de vida), durante dez dias;
 A3 - se não houver alterações clínicas, radiológicas, he-
matológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, 
deve-se aplicar o tratamento com penicilina g benzatina 
por via intramuscular na dose única de 50.000 uI/kg. 
O acompanhamento é obrigatório, incluindo o seguimen-
to com VDRL sérico após conclusão do tratamento (ver 
“seguimento”, adiante).
sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido 
deverá ser tratado com o esquema A1. 
 B - nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: 
realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-
-nascido; se este for reagente com titulação maior do que 
a materna, e/ou na presença de alterações clínicas, realizar 
hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR:
 B1 - se houver alterações clínicas e/ou radiológicas, e/ou he-
matológica sem alterações liquóricas, o tratamento deverá 
ser feito como em A1;
 B2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser 
feito como em A2;
 C - Nos recém-nascidos de mães adequadamente trata-
das: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do 
recém-nascido:
 C1 - se for assintomático e o VDRL não for reagente, 
proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na 
impossibilidade de garantir o seguimento 8, deve-se pro-
ceder o tratamento com penicilina g benzatina, IM, na 
dose única de 50.000 uI/kg.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
152
 C2 - se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com títu-
lo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente 
(ver “seguimento”, adiante). Na impossibilidade do segui-
mento clínico, investigar e tratar como A1 (sem alterações de 
LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR).
Conduta	na	gestante	com	sífilis
Mãe com sífilis
Raios-X ossos, 
punção lombar e 
hemograma
Raios-X ossos, 
punção lombar e 
hemograma
Tratar – A1 
(cristalina/ 
procaína)
Tratar 
– A3 
(benzatina)
Tratar – 
A1 (cris-
talina/ 
procaína)
LCR 
alterado 
(Neurosífilis)
Tratar 
– A2 
(cristalina)
Exames 
alterados 
LCR 
normal
Tratar 
– A1 
(cristalina/ 
procaína)
Exames 
normais 
LCR 
normal
Tratar 
– A3 
(benzatina)
Tratar 
– A2 
(cristalina)
VDRL
segui-
mento 
ou tratar 
– C1 
(benzatina)
> materno Negativo< materno
LCR 
normal
LCR 
alterado 
(Neurosífilis)
Tratar – A2 
(cristalina)
Raios-X ossos, punção 
lombar e hemograma
LCR normal
LCR 
alterado 
(Neurosífilis)
Exames 
normais 
e VDRL 
negativo 
RN assintomático RN assintomáticoRN sintomático RN sintomático
Não tratada ou 
inadequada-
mente tratada
Adequada-
mente tratada
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HIV
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida(Aids) é doença 
causada por retrovírus (hIV) de transmissão sexual e paren-
teral. A transmissão materno-fetal (transmissão vertical) do 
vírus pode ocorrer por via transplacentária, intraparto por 
inoculação direta ou através da amamentação. A carga viral 
elevada é o principal fator de risco associado à transmissão 
vertical do hIV.
Diagnóstico
 solicitar de rotina o teste Elisa para hIV na primeira con-
sulta pré-natal.
 Em caso de positividade do Elisa, é obrigatória a solicita-
ção de Western-blot (para confirmação do diagnóstico).
 Caso se confirme a presença do HIV no organismo ma-
terno, deve-se encaminhar a gestante para acompanha-
mento em centros especializados no controle e trata-
mento da Aids.
OBS.: Não é indicada a invasão do ambiente fetal (amniocentese, cordocentese) para o 
diagnóstico da infecção no concepto pelo significativo risco de contágio do feto nesses 
procedimentos.
Conduta
As taxas de transmissão vertical do hIV, sem qualquer in-
tervenção durante a gestação, situam-se entre 25% e 30%. 
Com a utilização de profilaxia, essas taxas podem chegar a 
valores abaixo de 1%-2%.
Toda gestante infectada pelo hIV deve receber terapia antir-
retroviral (TARV) durante a gestação. A indicação de TARV 
na gestação pode ter dois objetivos: 
 Profilaxia da transmissão vertical – ou seja, gestante in-
fectada, que não usa antirretroviral e não necessita de 
tratamento para sua própria saúde.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
154
 Tratamento da infecção pelo hIV – presença de indica-
ções para tratamento da mulher (objetivo de tratar a do-
ença e/ou reduzir o risco de progressão).
Deve-se solicitar no pré-natal a contagem de CD4 para esti-
mar o grau de imunossupressão existente.
Profilaxia	da	transmissão	vertical
Recomendada para gestantes assintomáticas e com LT-CD4+ 
≥ 350 céls./mm3 (dano imunológico é pequeno ou ausente), 
que não possuem, portanto, indicação de tratar a infecção 
pelo hIV. O início do esquema deve ser precoce, após o pri-
meiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez.
Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV:
 Profilaxia antirretroviral durante a gestação e parto;
 Profilaxia antirretroviral no recém-nascido;
 Cesárea eletiva (antes de início do trabalho de parto). 
Indicada para gestantes soropositivas que:
■ receberam esquema antirretroviral inadequado; ou
■ apresentam carga viral ≥ 1.000 cópias/ml ou desco-
nhecida, a partir de 34 semanas. 
■ Evitar bolsa rota por mais de quatro horas;
■ Evitar trabalho de parto prolongado e episiotomia;
■ Inibição de lactação.
Tratamento da infecção pelo HIV
Mulheres que apresentam repercussão clínica e/ou imunoló-
gica grave da infecção do hIV têm indicação de tratamento, 
independentemente da gravidez e em qualquer idade ges-
tacional. 
 Gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem 
de LT-CD4+ ≤ 350 céls./mm3 apresentam critérios de 
início de tratamento, conforme recomendado para adul-
tos que vivem com hIV, devendo iniciá-lo com o objetivo 
de tratar a doença ou reduzir o risco de sua progressão.
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 Gestantes assintomáticas com contagem de LT-CD4+ 
entre 200 e 350 céls./mm3 – o tratamento poderá ser 
postergado para após a 14ª semana de gestação, consi-
derando a relação risco-benefício.
 Quanto mais próxima de 200 céls./mm3 estiver a con-
tagem de LT-CD4+, maior será a necessidade de início 
precoce da terapia devido ao maior risco de progressão 
da doença. 
OBS.: Sempre que houver indicação de TARV na gestação, esta deverá ser mantida (e 
readequada, se necessário) após o parto.
Terapia antirretroviral recomendada na gestação – anteparto
utilizar esquema antirretroviral composto por três antirre-
trovirais de duas classes diferentes, seja para profilaxia ou 
tratamento.
 Inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosí-
deos (ITRN):
■ A associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) é a 
mais estudada em gestantes infectadas pelo hIV, sen-
do habitualmente bem tolerada. O AZT/3TC é a dupla 
de ITRN de primeira escolha para compor o esquema 
antirretroviral inicial.
■ Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia 
(Hb < 8 g/dl) e/ou neutropenia (neutrófilos < 1.000 
céls./mm3), com monitoramento mais frequente caso 
a hemoglobina seja inferior a 10 g/dl.
■ A lamivudina habitualmente é bem tolerada, sendo 
rara a ocorrência de efeitos adversos.
■ Posologia:
■ Comprimidos associados AZT (300 mg) + 3TC 
(150 mg);
■ Zidovudina – AZT (categoria C): 300 mg, VO, 2x/ 
dia, a partir de 14 semanas de gestação. Monitorar 
mensalmente as condições da paciente pelo hemo-
grama, plaquetas, TgO e TgP.
■ Lamivudina (categoria C): 150 mg, 2 x/dia.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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 Inibidor da Protease (IP):
■ O IP de escolha para terapia inicial deve ser o lopina-
vir/rotinavir (LPV/r), com base na sua maior experiên-
cia de uso, na alta potência de supressão viral e no 
perfil de segurança na gestação. 
■ O ritonavir (r) age como adjuvante farmacológico po-
tencializando o efeito do IP.
■ Posologia na gestação - Lopinavir/ritonavir (categoria C):
■ Duas tomadas diárias (2 comprimidos de 12/12 h). 
 Inibidores de transcriptase reversa não análogos de nu-
cleosídeos (ITRNN):
■ Quanto à escolha dos ITRNN na gestação, a nevirapina 
(NVP) continua sendo a opção dessa classe, devido ao 
potencial teratogênico do efavirenz (EFZ) (categoria D).
■ A frequência relatada na literatura de toxicidade hepá-
tica e/ou cutânea em gestantes, durante o uso de ne-
virapina, varia de 2,7% a 29%, acometendo principal-
mente mulheres com contagem de células LT-CD4+ 
em sangue periférico acima de 250 céls./mm3.
■ Posologia: 
■ Nevirapina (categoria B): 200 mg 1 x/dia nos primei-
ros 14 dias (esta fase de introdução deve ser realizada 
pois demonstrou diminuir a ocorrência das erupções 
cutâneas), seguida de 200 mg 2 x/ dia.
Esquemas para terapia inicial
Preferencial Alternativo
2 ITRN + IP/r 2 ITRN + ITRNN
ITRN: Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa; IP: Inibidor da Protease; ITRNN: Inibidores de trans-
criptase reversa não análogos de nucleosídeos; r = ritonavir (como adjuvante farmacológico).
Os efeitos adversos mais comuns nas primeiras se-
manas de tratamento antirretroviral são semelhantes 
àqueles que ocorrem com os adultos em geral.
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Terapia antirretroviral recomendada no parto-intraparto
 Todas as gestantes, independentemente do tipo de par-
to, devem receber AZT intravenoso (IV) desde o início 
do trabalho de parto ou pelo menos três horas antes da 
cesárea eletiva, a ser mantido até o clampeamento do 
cordão umbilical.
 Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesárea pro-
gramada, manter os medicamentos antirretrovirais 
(ARV) orais utilizados pela gestante, nos seus horários 
habituais, independentemente do jejum, ingeridos com 
pequena quantidade de água, inclusive durante o perío-
do de infusão venosa da zidovudina (AZT). A única droga 
que deve ser suspensa até 12 horas antes do início do 
AZT intravenoso é a d4T (estavudina).
■ Apresentação comercial do AZT IV: frasco ampola de 
200 mg com 20 ml (10 mg/ml);
■ Fazer AZT 2 mg/kg, EV, perfundidos em uma hora, 
seguido de 1 mg/kg/hora até o nascimento. 
■ Caso o AZT parenteral não esteja disponível, fazer: 
300 mg de zidovudina oral no começo do trabalho de 
parto ou na admissão, seguidade 300 mg a cada três 
horas, até o clampeamento do cordão umbilical.
Conduta no parto
 A condução no parto de pacientes soropositivas deve 
obedecer, com rigor, às normas gerais de proteção do 
profissional que atende à paciente para evitar sua expo-
sição ao sangue e fluidos corporais. 
 gestantes com contagem plasmática do RNA viral (car-
ga viral) ≥ 1.000 cópias/ml perto do momento do parto 
(após 34 semanas) ou desconhecida – agendar cesariana 
com 38 semanas de gestação.
 Evitar tempo de amniorrexe superior a quatro horas. 
 Proibir a mãe de amamentar e orientá-la sobre os cuida-
dos necessários para evitar a exposição do recém-nato ao 
seu sangue e fluidos corporais. 
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INFECÇÕEs CONgÊNITAs 2
CAPÍTuLO 18
Ana Elisa Baião
TOXOPLASMOSE
Parasitose de registro frequente, causada pelo Toxoplasma gondii, a toxoplasmose 
pode acometer o feto de mulheres infectadas durante a gestação. Embora a trans-
missão vertical ocorra em cerca de um terço dos fetos das gestantes afetadas e a 
grande maioria destes permaneça assintomática após o nascimento, até 4% evolui-
rão com óbito ou sequelas, como deficiência neurológica ou visual grave. 
A infecção é adquirida pela ingestão dos oocistos excretados nas fezes dos gatos 
(hospedeiro definitivo), que contaminam o solo ou a água, ou pela ingestão de cistos 
que permanecem viáveis na carne mal cozida dos hospedeiros intermediários, como 
gado, suínos ou ovinos.
A prevalência mundial da toxoplasmose é bastante variável, chegando a até 90% 
da população em algumas regiões. No Brasil, a prevalência de mulheres em idade 
reprodutiva soroconvertidas é de 60% a 65%.
A incidência da toxoplasmose aguda é estimada em 5/1.000 gestações, em estudos 
brasileiros, com taxas de transmissão vertical em torno de 10% a 20%.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Prevenção
A prevenção da infecção durante a gestação pode ser feita a 
partir de medidas ambientais e alimentares.
Medidas ambientais
 evitar mexer em jardins sem luvas e sempre lavar as 
mãos logo depois;
 trocar a caixa de areia dos gatos diariamente;
 não alimentar o gato com carne crua ou parcialmente cozida;
 manter o gato dentro de casa para que não cultive o há-
bito da caça;
 combater baratas e outros insetos.
Medidas alimentares
 não ingerir carne crua ou parcialmente cozida;
 lavar cuidadosamente frutas e verduras antes de ingeri-
-las, e dar preferência a ingeri-las cozidas e descascadas;
 lavar bem as mãos e utensílios de cozinha com água mor-
na após o contato com carne crua. 
Diagnóstico
uma vez que a infecção sintomática é muito rara em adultos 
imunocompetentes, o diagnóstico é feito pelo rastreamento 
sorológico na gestação. Mulheres não soroconvertidas, ou 
seja, com IgM e Igg negativos, devem receber orientação 
sobre a prevenção e ter sua sorologia repetida uma vez a 
cada trimestre.
O diagnóstico da infecção na gravidez é feito quando se docu-
menta a soroconversão durante o período gestacional, com IgM 
positivo. Quando o primeiro exame na gestação é positivo, po-
de-se utilizar o teste de avidez da Igg, que diferencia a infec-
ção com mais ou menos de quatro meses de evolução. Embora 
não seja comum, a IgM pode permanecer positiva no soro por 
mais de 18 meses, o que torna difícil em algumas situações 
caracterizar se a infecção foi anterior ou posterior à gestação.
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O tratamento e a investigação fetal deverão se basear no 
grau de probabilidade de que a infecção tenha se dado 
durante a gravidez. As categorias diagnósticas abaixo fo-
ram propostas a partir da probabilidade de infecção, e 
adotadas pelo European Research Network on Congenital 
Toxoplasmosis.
*Na presença de IgM específica para T. gondii positiva.
Toxoplasmose - Diagnóstico
Diagnóstico definitivo
soroconversão na gestação*
Diagnóstico fetal (PCR no líquido amniótico positivo, IgM no sangue fetal)
Diagnóstico provável
Igg com baixa avidez
Igg maior que 300 uI/mL ou com títulos crescentes 3 ou mais vezes
Diagnóstico possível
Igg com avidez duvidosa após 20 semanas de idade gestacional
Igg menor que 300 uI/mL em um único exame após 20 semanas de idade gestacional ou no parto
Diagnóstico improvável
Igg menor que 300 uI/mL e com alta avidez após 16 semanas
Títulos de Igg estáveis em sorologias repetidas após 20 semanas
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Diagnóstico fetal
Com o aumento da idade gestacional, a taxa de transmissão au-
menta, devido ao aumento da circulação placentária; a gravida-
de do acometimento fetal diminui.
Quando ocorre a infecção aguda na gestação, deve-se oferecer o 
diagnóstico fetal invasivo. Após 15 semanas de idade gestacio-
nal, é possível detectar o Toxoplasma gondii no líquido amniótico 
por PCR (polimerase chain reaction) com alta sensibilidade.
A ultrassonografia pode evidenciar sinais de toxoplasmo-
se fetal, tais como placentomagalia, hidrocefalia, calcifi-
cações cerebais ou hepáticas, ascite fetal, hepatomegalia. 
No entanto, a ultrassonografia normal não exclui a infecção 
fetal.
Tratamento
O tratamento na gestação objetiva a diminuição da trans-
missão vertical e das sequelas pós-natais da infecção fetal, 
e deve ser mantido até o parto.
A droga de escolha para a prevenção da transmissão mater-
nofetal é a Espiramicina, na dose de 3 g diários divididos 
em três doses. Esta droga alcança níveis terapêuticos no 
tecido placentário, mas não na circulação fetal. 
uma vez que a infecção fetal seja diagnosticada, o trata-
mento recomendado é a associação de sulfadiazina, 3 g 
diários, com a Pirimetamina, 25 mg diários. Deve-se asso-
ciar o ácido folínico, 10 mg diários, para prevenção da ane-
mia decorrente da depressão medular das drogas antifolato.
Este esquema deve ser suspenso com 34 semanas (manten-
do-se exclusivamente a espiramicina).
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Fluxograma 1: Diagnóstico e tratamento 
da toxoplasmose na gestação
IgM e Igg positivos 
para toxoplasmose
soroconversão na gestação ou teste 
de avidez fraco ou teste de avidez 
forte acima de 16 semanas ou teste 
de avidez impossibilitado 
(Igg > 1200 ul)
Espiramicina 3 g/dia
Consulta na medicina fetal
Infecção prévia à 
gestação – não tratar
Manter espiramicina 
até o parto
Teste de avidez forte 
antes de 16 semanas 
completas
Ultrassonografia
sugestiva de 
infecção fetal
Ultrassonografia 
normal
Iniciar sulfadiazina 3 g/dia + 
Pirimetamina 25 mg/dia + ácido 
folínico 10 mg/dia
Manter seguimento 
na medicina fetal
Oferecer 
amniocentese 
para PCR
PCR positivo PCR negativo
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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CITOMEGALOVÍRUS
A citomegalovirose é atualmente a infecção congênita mais 
comum nos países desenvolvidos, ocorrendo em até 2,2% 
dos nascidos vivos. seu agente etiológico, o citomegalovírus 
(CMV), pertence ao gênero Citomegalovirus, subfamília ß-Her-
pesvirinae da família Herpesviridae. A soroconversão ocorre em 
1% a 4% das gestações.
A maior parte das primoinfecções pelo citomegalovírus se 
dá na infância. Portanto, o maior fator de risco para gestan-
tes não imunes é o contato íntimo com crianças pequenas. 
Os profissionaisde saúde e que lidam com o cuidado infan-
til constituem grupos de risco ocupacional.
O baixo nível socioeconômico também é relacionado com 
maior taxa de soroconversão na gravidez.
As medidas preventivas incluem: evitar o contato com a saliva 
e urina de crianças pequenas e boa higienização das mãos 
após a troca de fraldas. 
A maioria das infecções é assintomática, porém algumas pes-
soas podem experimentar síndrome mononucleose-like com 
febre persistente, linfadenopatia cervical, mialgia, astenia e, 
raramente, pneumonia ou hepatite. Depois da infecção aguda, 
primária, o vírus assume um estado latente e pode voltar a se 
ativar, mesmo em pessoas imunocompetentes, o que é defini-
do com infecção secundária. Além disso, existem vários sub-
tipos que infectam humanos, podendo ocorrer nova infecção.
A infecção fetal ocorre por transmissão transplacentária do 
vírus. Após a infecção primária, 30% a 40% evoluirão com 
transmissão para o feto, o que ocorre apenas em 1% das in-
fecções secundárias. Dentre os fetos infectados, 10% a 15% 
terão sintomas ao nascer, tais como baixo peso, anemia, icte-
rícia, microcefalia, hepatoesplenomegalia, coriorretinite, trom-
bocitopenia, e 20% a 30% destes irão morrer.
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A maioria dos fetos acometidos (85% a 90%) é assintomática 
ao nascimento. Porém 5% a 15% deles desenvolverão seque-
las, tais como atraso do desenvolvimento psicomotor, deficiên-
cia auditiva neurossensorial e deficiência visual.
Diagnóstico
O diagnótico é feito quando se observa soroconversão durante 
a gestação ou quando se detecta IgM específica no soro ma-
terno com Igg com baixa avidez. 
Mulheres soroconvertidas previamente que apresentem títu-
los crescentes de Igg e com alta avidez, com ou sem IgM 
positivo, são classificadas com tendo infecção recorrente.
uma vez que o rastreamento da infecção pelo CMV não é 
recomendado atualmente, o diagnóstico sorológico pode ser 
feito apenas na investigação de achados sugestivos de infec-
ção fetal à ultrassonografia ou no caso de quadro infeccioso 
materno. O rastreamento pode ser considerado em mulheres 
com risco ocupacional e mães de crianças pequenas.
Diagnóstico fetal
uma vez que a infecção é materna, os pais devem ser infor-
mados do risco de 30% a 40% de infecção fetal e de 20% a 
25% de sequelas pós-natais em fetos afetados.
A ultrassonografia pode mostrar achados sugestivos da infec-
ção fetal mas estes só estão presentes em 25% dos casos. 
Achados ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal pelo CMV
 Crescimento fetal restrito 
 Microcefalia
 Ventriculomegalia cerebral
 Calcificações intracranianas – caracteristicamente periventriculares
 Intestino hiperecogênico
 Ascite, derrame pleural ou hidropisia fetal
 Oligodramnia ou polidramnia
 Calcificações hepáticas
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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O diagnóstico fetal deve se basear no isolamento do CMV 
em cultura celular ou PCR para identificação do DNA viral a 
partir de amostras do líquido amniótico. A amniocentese deve 
ser realizada a partir de sete semanas da infecção materna 
e somente após 21 semanas de idade gestacional – tempo 
necessário para que o CMV se replique nos rins e seja excre-
tado na urina em quantidade suficiente para garantir a alta 
sensibilidade do exame.
Embora o risco de infecção fetal seja substancialmente me-
nor na infecção recorrente (1%), os pais devem ser informa-
dos sobre o mesmo e o diagnóstico fetal invasivo pode ser 
considerado, uma vez que existem relatos na literatura de 
sequelas pós-natais também nestes casos.
uma limitação do diagnóstico fetal invasivo é que ele não prediz 
o grau de acometimento fetal. Ultrassonografias seriadas a cada 
duas a quatro semanas podem identificar alterações que ajudem 
no prognóstico fetal. O papel da ressonância magnética como 
complementar da ultrassonografia na avaliação das lesões do 
sistema nervoso e seu prognóstico ainda não foi estabelecido. 
Assim também, o papel da carga viral no líquido amniótico, es-
timado pelo PCR quantitativo, necessita de maior investigação. 
Tratamento
Não existe ainda tratamento comprovadamente eficaz para o 
CMV. um estudo de corte multicêntrico mostrou bons resul-
tados com o uso de imunoglobulina hiperimune em gestantes 
com infecção comprovada, tanto na prevenção da transmis-
são fetal quanto na diminuição das manifestações clínicas 
pós-natais. Esses resultados promissores precisam ser con-
firmados em ensaio clínico controlado para que o tratamento 
possa ser incorporado à prática clínica.
Quanto ao tratamento pós-natal, resultados limitados foram 
demonstrados com o uso de ganciclovir, com melhora das 
sequelas auditivas em crianças sintomáticas.
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Fluxograma para o diagnóstico e seguimento 
da infecção por CMV na gestação
Diagnóstico sorológico da 
infecção materna primária:
- soroconversão
- IgM positivo com Igg com 
baixa avidez
Diagnóstico da infecção fetal: 
- Amniocentese (PCR) – após 7 
semanas de infecção; após 21 
semanas de Ig
- Ultrassonografia
- Ausência de infecção fetal
- Repetir a ultrassonografia em 
4 a 6 semanas
- Ultrassonografia a cada 2 
semanas
- Considerar PCR quantitativo
POsITIVO NEgATIVO
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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RUBÉOLA
Doença viral comum na infância, cujo vírus pertence à família 
togaviridae, a rubéola, em geral, é uma doença autolimitada 
com sintomas leves. Quando ocorre durante a gestação, no en-
tanto, pode ter efeitos devastadores no desenvolvimento fetal.
Diagnósticos
Diagnóstico clínico
A rubéola é transmissível de sete dias antes do exantema 
até sete dias depois. O período de incubação pode variar de 
12 a 23 dias.
O quadro clínico é caracterizado por exantema maculopapu-
lar e puntiforme difuso (rash cutâneo), iniciando-se na face, 
couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente 
para o tronco e membros. Além disso, apresenta febre baixa 
e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, 
geralmente antecedendo ao exantema no período de cinco a 
dez dias, podendo perdurar por algumas semanas. 
Formas inaparentes são comuns, sobretudo em crianças. 
Adolescentes e adultos podem apresentar um período pro-
drômico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (ar-
tralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia 
é comum e raramente ocorrem manifestações hemorrágicas. 
Apesar de raras, complicações podem ocorrer com maior 
frequência em adultos, destacando-se artrite ou artralgia, 
encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestações hemorrági-
cas (1 para 3 mil casos).
Síndrome da Rubéola Congênita (SRC)
Compreende os achados neonatais da rubéola congênita, ini-
cialmente descrita pela presença da tríade clássica de ano-
malias auditivas, oftálmicas e cardíacas. Na Tabela 1, encon-
tram-se as manifestações clínicas associadas à sRC.
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T a b e l a 1 :
Síndrome da rubéola congênita: manifestações 
precoces e tardias
No nascimento
Anomalias auditivas 60% a 75%
 Surdez neurossensorial
Defeitos cardíacos 10% a 20%
 estenose pulmonar
 Ducto arterioso patente
 Defeito de septo interventricular
Defeitos oftálmicos 10% a 25%
 Retinopatia
 Catarata
 Microftalmia
SNC
 atraso de desenvolvimento
 MicrocefaliaOutros
 Trombocitopenia
 Hepatoesplenomegalia
 alterações ósseas
 Púrpura (blueberry muffin)
Manisfestações tardias
Diabetes mellitus
Tireoidite
Deficiência de hormônio do crescimento
Distúrbios de comportamento
A datação da infecção na gestação tem papel fundamental no aconselhamento, 
uma vez que a SRC depende da ação teratogênica do vírus no período da orga-
nogênese. Embora o risco de infecção fetal aumente com a idade gestacional, 
chegando a 100% no termo, não há relatos de SRC quando a infecção ocorre 
depois da 20ª semana (Tabela 2). Não há relatos de SRC com infecção no período 
periconcepcional.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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T A B E L A 2 :
Risco de infecção fetal versus Risco 
de defeitos congênitos
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial deve sempre ser feito na suspei-
ção clínica de rubéola e a sorologia deve ser oferecida a to-
das as gestantes para que se conheça o estado imunológico.
A infecção é diagnosticada se há:
 IgM especifíca positiva; 
 aumento de quatro vezes do título de Igg entre as fases 
aguda e convalescente da doença;
 cultura viral positiva em espécimes do paciente.
OBS.: A sorologia deve ser colhida de sete a dez dias após o início do rash cutâneo e 
deve ser repetida duas a três semanas depois. As culturas virais podem ser positivas 
de uma semana antes até duas semanas depois do rash.
Diagnóstico fetal
Poucas séries de casos publicadas mostraram bons resul-
tados com o PCR para o vírus da rubéola em material fetal 
(biópsia de vilo corial, amniocentese).
A ultrassonografia não é uma ferramenta muito confiável 
para afastar infecção em virtude da natureza das manifes-
tações clínicas.
Risco de transmissão vertical Risco de defeitos congênitos
 80% no primeiro trimestre
 25% no final do segundo trimestre
 35% de 27 a 30 semanas
 Quase 100% com 36 semanas
 90% antes de 11 semanas
 33% de 11 a 12 semanas
 11% de 13 a 14 semanas
 24% de 15 a 16 semanas
 < 1% depois de 16 semanas
 0% depois de 20 semanas
 Reinfecção 8%
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Risco de transmissão vertical Risco de defeitos congênitos
 80% no primeiro trimestre
 25% no final do segundo trimestre
 35% de 27 a 30 semanas
 Quase 100% com 36 semanas
 90% antes de 11 semanas
 33% de 11 a 12 semanas
 11% de 13 a 14 semanas
 24% de 15 a 16 semanas
 < 1% depois de 16 semanas
 0% depois de 20 semanas
 Reinfecção 8%
Tratamento
Não há tratamento. O aconselhamento sobre a condução 
da gestação e a investigação fetal dependem da idade ges-
tacional. A interrupção da gestação é uma opção quando a 
infecção se dá no primeiro trimestre nos países em que não 
há restrição legal. 
Prevenção
A vacinação não é recomendada durante a gravidez. As 
mulheres que pretendem engravidar devem ter seu estado 
sorológico investigado e receber a vacina caso não sejam 
imunes.
Fluxograma de investigação de rubéola na gestação
sorologia prévia
suscetívelImune
Ig M negativoIg M positivo
Ig g positivo Ig g negativoDoença aguda
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Perinatal | Manual de Perinatologia
172
HEPATITE B
A hepatite B é uma infecção viral que atinge o fígado, cau-
sando tanto doença aguda quanto crônica. É transmitida 
pelo contato com sangue ou outras secreções de indiví-
duos contaminados. 
Estima-se que no mundo dois bilhões de pessoas já tive-
ram contato com o vírus e cerca de 350 milhões vivem 
com a forma crônica da doença, que tem alta morbimor-
talidade por predispor à cirrose hepática e ao hepatocar-
cinoma.
A chance de evolução da hepatite B para a forma crônica 
é inversamente proporcional à idade no contágio. Cer-
ca de 90% dos infectados no primeiro ano de vida irão 
desenvolvê-la. A transmissão perinatal tem importante 
participação nessa faixa etária e responde por 30% a 
40% dos indivíduos com doença crônica nos EuA.
Diagnóstico
O diagnóstico da hepatite B é sorológico e o principal 
marcador é o antígeno de superfície do vírus (hBsAg). 
Este teste tem alta sensibilidade e especificidade.
O rastreio de todas as gestantes é recomendado uma vez 
que a vacinação do recém-nato associada à administra-
ção de imunoglobulina específica diminui significativa-
mente o risco de transmissão vertical.
A pesquisa do hbsAg deve ser solicitada na primeira 
consulta pré-natal. Pode ser considerada a vacinação 
durante a gestação para as mulheres sob risco contínuo 
de contágio.
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 173
Tratamento
O tratamento para a hepatite B crônica em atividade consis-
te na administração de interferon e antivirais. O interferon é 
contraindicado na gestação. Dentre os antivirais, a lamivu-
dina e o tenofovir são considerados seguros. É indispensável 
o acompanhamento em conjunto com o infectologista ou 
hepatologista.
Tratamento neonatal
Os recém-natos de mães infectadas devem receber a va-
cina para hepatite B e a imunoglobulina anti-hBV nas 
primeiras 12 horas após o nascimento. A imunoglobulina 
pode ser administrada até sete dias após o nascimento, 
para aqueles com mães hBsAg positivo desconhecido no 
momento do parto.
Atualmente, a amamentação é considerada segura, pois 
não há diferença na transmissão vertical com ou sem 
aleitamento materno. 
Prevenção
Aconselha-se profilaxia da doença ao se vacinar toda a 
população suscetível. A vacina contra hepatite B está 
liberada para uso na gestação.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
174
Fluxograma para avaliação pré-natal 
e conduta na hepatite B
1ª consulta pré-natal:
hbsAg, anti-hbs
gestante hBsAg – gestante hBsAg +
Anti-hBsAg –Anti-hBs +
Imune para 
hepatite B
Considerar 
vacinação
Avaliação laboratorial:
Enzimas hepáticas, 
plaquetas, anti-hBc, 
anti-hBs, anti-hBe, 
hBeAg
Acompanhamento 
pelo infectologista ou 
hepatologista
Administração ao 
recém-nato de vacina 
para hepatite B e imu-
noglobulina anti-hBV 
nas primeiras 12 h 
pós-parto
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sANgRAMENTO 
NO TERCEIRO TRIMEsTRE
CAPÍTuLO 19
Carolina Mocarzel de Carvalho
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)
Trata-se da separação prematura da placenta normalmente implantada. Complica 
cerca de 1% dos nascimentos, e cerca de 80% dos casos de DPP ocorrem antes do 
trabalho de parto.
Fatores de risco
 descolamento prematuro em gestação anterior:
■ maior determinante de risco: eleva o risco de DPP na gestação atual para 15 a 
20 vezes;
 multiparidade; 
 idade materna avançada; 
 tabagismo; 
 uso de cocaína; 
 trauma; 
 hipertensão materna; 
 rotura prematura das membranas ovulares; 
 gestação múltipla; 
 polidramnia com rápida descompressão da cavidade uterina; 
 trombofilias (hereditárias ou adquiridas); 
 miomatose uterina, malformações uterinas; 
 anomalias placentárias; 
 sangramento no início da gravidez.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
178
Diagnóstico 
Manifestações clínicas:
 sangramento vaginal ou sangramento uterino oculto 
(10% a 20% dos DPP não exteriorizam sangramento); dor abdominal; 
 contrações uterinas ou hipertonia; 
 bradicardia fetal importante ou bcf inaudível; 
 coagulação intravascular disseminada (CIVD), insuficiên-
cia renal, histerectomia e morte; 
 fragilidade e rotura das membranas;
 os casos de DPP crônicos estão associados a restrição do 
crescimento fetal.
O risco para o feto está associado à gravidade do descola-
mento e a idade gestacional em que ele ocorreu, enquanto o 
perigo para a mãe depende primariamente da gravidade do 
descolamento.
Ultrassonografia 
 Quando normal, não afasta DPP. No DPP agudo pode-se 
não detectar alterações ultrassonográficas ou identificar 
imagem hiperecoica a isoecoica, comparada à placenta. 
Em alguns casos, a placenta pode “balançar” quando se 
aplica uma pressão súbita com o transdutor. Mais tar-
de, quando os hematomas se resolvem, o descolamento 
torna-se hipoecoico em uma semana e ecolucente dentro 
de duas semanas. Em outros casos, no entanto, observa-
-se apenas uma placenta heterogênea e espessada.
 A ultrassonografia é importante para o diagnóstico de 
óbito fetal.
Cardiotocografia
 Padrão não reativo ou bradicardia fetal importante.
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 179
Conduta 
 Depende da apresentação, da idade gestacional e do 
grau de comprometimento materno fetal. É importante 
individualizar caso a caso. O manejo mais agressivo, de-
sejável nos casos de descolamento grave, pode não ser 
apropriado nos casos mais leves.
De forma didática, pode-se ter três cenários frente a um DPP:
Cenário 1
DPP grave com morte fetal
Razoável permitir que a paciente tenha um parto vaginal, 
desde que a condição materna permita e não haja outra 
contraindicação. Caracteristicamente o útero se contrai de 
forma vigorosa e a evolução do trabalho de parto é rápida. 
A amniotomia acelera o parto.
Quando o trabalho de parto não evolui rapidamente é indi-
cada cesariana devido aos riscos de coagulopatia e choque 
hipovolêmico.
Cenário 2
DPP no termo ou próximo 
ao termo com feto vivo
Parto cesáreo imediato é indicado.
Nos casos em que o parto transpélvico é iminente, sem 
evidências de gravidade materna e fetal, este pode ser con-
siderado. Muita cautela nessa conduta, pois um descola-
mento total com óbito fetal pode ocorrer sem aviso prévio. 
sempre acompanhar o bem-estar fetal.
Cenário 3
DDP parcial em idades 
gestacionais iniciais 
(20 a 34 semanas) 
e feto vivo
Tendo em vista que o parto pré-termo é a principal causa 
de morte neonatal nos casos de prematuridade extrema 
deve-se avaliar o contexto clínico e, se possível, prolongar 
a gestação.
Os pré-requisitos para o manejo conservador são: bem-es-
tar fetal confirmado após monitorização adequada, avalia-
ção laboratorial materna normal e quadro de sangramento 
pequeno.
É indicada hospitalização e monitorização materna e fetal 
prolongada associada à administração de corticoide para 
maturação pulmonar fetal. Qualquer evidência de riscos 
para a mãe ou para o feto indica a interrupção da gestação. 
Ultrassonografias seriadas devem ser realizadas para ava-
liação da progressão da área de descolamento. Rotina la-
boratorial materna para acompanhar possíveis quedas no 
hematócrito/hemoglobina e excluir CIVD (importante ava-
liar o nível de fibrinogênio).
A paciente deve ser orientada quanto aos riscos e aos be-
nefícios da conduta conservadora.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
180
uma vez realizado o diagnóstico de DPP, precauções devem ser 
tomadas com o intuito de minimizar as situações de risco para o 
feto e para a mãe. Essas medidas devem ser tidas como rotinas 
em todos os serviços no momento da admissão da paciente.
Rotina para minimizar as situações de risco
 Realizar imediata internação da paciente e contato com centro cirúrgico/obstétrico para que a sala 
de cirurgia seja providenciada, bem como a equipe de neonatologistas prontamente comunicada.
 Instalação de acesso venoso calibroso.
 Coleta de sangue materno para realização de tipagem sanguínea, fator Rh, prova cruzada (tendo em 
vista a possibilidade de hemotransfusão), hemograma completo, coagulograma e fibrinogênio (risco 
de coagulação intravascular disseminada).
 Reserva de sangue e derivados.
OBS.: Aproximadamente 8% das pacientes podem apresentar útero de Courvelaire. A administração de 
uterotônicos (ocitocina venosa/nos cornos uterinos, metilergonovina intramuscular/venosa, misoprostol retal/
sublingual) está associada à melhora do quadro clínico, porém, na ausência de resposta, a histerectomia 
está indicada.
PLACENTA PRÉVIA
É caracterizada pela presença de tecido placentário próximo 
ou cobrindo o orifício interno (OI) do colo uterino. Condição 
que complica 0,3% a 0,5% das gestações.
Classificação	
(1) Placenta prévia completa: placenta cobre completa-
mente o OI. 
(2) Placenta prévia parcial: placenta cobre parcialmente o OI. 
(3) Placenta prévia marginal: placenta chega ao OI, mas não 
o cobre. Esse termo deve ser utilizado quando a distância da 
borda placentária ao OI é de 2,5 cm ou menos.
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Fatores de risco
 Multiparidade; 
 Idade materna avançada; 
 Tabagismo; 
 gestações Múltiplas;
 história anterior de placenta prévia; 
 Curetagens prévias; 
 Cesariana anterior;
 Residência em local de altas altitudes.
Riscos associados 
 sangramento anteparto; 
 Necessidade de histerectomia; 
 Aderência mórbida da placenta; 
 hemorragia intraparto; 
 hemorragia pós-parto; 
 Transfusão sanguínea; 
 sepse;
 Tromboflebite;
 Nascimentos pré-termo; 
 Aumento da morbidade e mortalidade perinatais.
Diagnóstico 
 A apresentação clássica da PP é um sangramento indolor 
no final do segundo trimestre ou no início do terceiro. 
Contudo, algumas pacientes apresentarão hemorragia do-
lorosa, possivelmente em consequência das contrações 
uterinas ou da separação placentária. 
 Ultrassonografia: método de escolha para confirmação do 
diagnóstico de PP. É seguro, não tendo sido observada as-
sociação com hemorragia devido ao seu uso. 
É importante avaliar a localização placentária no exame de 
rotina realizado com 20 semanas, porém somente a partir 
de 28 semanas podemos fechar o diagnóstico de PP.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
182
Atenção especial deve ser dada às pacientes com cesariana 
prévia e placenta anterior localizada próximo ao OI na ges-
tação atual, pois estas possuem três problemas a serem ex-
cluídos: placenta prévia (PP), placenta acreta (PA) e PP/PA 
implantadas na cicatriz da cirurgia anterior. As três condi-
ções são de risco e merecem cuidadoso acompanhamento.
Conduta
A ocorrência de sangramento requer hospitalização e imediata 
avaliação do bem-estar materno e fetal. E ainda:
 Instalação de hidratação venosa com acesso venoso cali-
broso. 
 Exames laboratoriais: hemograma completo, tipagem san-
guínea, coombs indireto, coagulograma.
 Monitorização fetal.
uma vez estabilizado o sangramento, a paciente deve ser man-
tida internada, em repouso no leito. Nos casos de gestações 
com menos de 34 semanas, principalmente nos casos de san-
gramento intenso, deve-se considerar a administração de cor-
ticoide.
A avaliação do hematócrito materno após o(s) episódio(s) de 
sangramento é de suma importância, pois, em alguns casos, 
há necessidade de transfusão sanguínea. Na ausência de 
indicação do uso de hemoderivados, recomenda-sea pres-
crição de sulfato ferroso e ácido fólico.
As pacientes Rh negativo não sensibilizadas devem receber 
imunoglobulina anti-Rh quando houver sangramento.
Pacientes assintomáticas ou aquelas com pequeno sangra-
mento com resolução espontânea em período menor ou igual 
a sete dias são potenciais candidatas ao regime domiciliar 
desde que tenham boa aderência ao acompanhamento, en-
tendam os riscos associados à placenta prévia, residam a 15 
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 183
minutos do hospital e haja disponibilidade de transporte 24 
horas por dia. Pacientes manejadas em casa devem estar 
cientes do risco de sangramento.
O parto 
 Orientar a paciente e seus familiares mais próximos da 
indicação da via de parto, do risco de hemotransfusão e 
histerectomia. A via de parto deve ser baseada no julga-
mento clínico associado às informações obtidas através 
da ultrassonografia transvaginal.
 Na presença de PP total ou parcial a via de parto é sempre 
a cesariana.
 Na presença de PP marginal (borda placentária distando 
menos que 2 cm do OI no terceiro trimestre) é indicada 
cesariana. Nos casos cuja distância do OI seja de 2 cm 
a 3 cm, o parto vaginal pode ser considerado, porém, 
precauções devem ser tomadas devido ao risco de uma 
cesariana de urgência. 
 O parto através de cesariana eletiva em mulheres com 
PP assintomáticas não é recomendado antes de 38 se-
manas. Da mesma forma que, nos casos com suspeita 
de acretismo placentário, deve ser planejado por volta de 
36-37 semanas e não antes.
Preparações para o parto
Consentimento informado considerando os riscos de hemotransfusão e histerectomia. Reserva de san-
gue e derivados (concentrado de hemácias, plasma fresco e criopreciptado). sala ampla que permita 
a circulação dos membros da equipe. Bandeja de parto preparada para histerectomia.
 Definir plano cirúrgico com a equipe da obstetrícia: 
 Local da histerotomia (tentativa de realizar longe da placenta).
 Avaliar se local na histerotomia dificultará a extração do feto.
 Nos casos de placenta anterior, prever dificuldades da extração transplacentária.
 Estar ciente da possibilidade de acretismo.
 Rever os passos da histerectomia de urgência (se necessário).
 Definir plano cirúrgico com a equipe da anestesia.
 Definir plano cirúrgico com a equipe da pediatria.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Fluxograma de avaliação de placenta prévia 
* Regime domiciliar desde que tenham boa aderência ao acompanhamento, entendam os riscos associados à 
placenta prévia, residam a 15 minutos do hospital e haja disponibilidade de transporte 24 horas por dia. 
** Nos casos cuja distância do OI seja de 2 cm a 3 cm, o parto vaginal pode ser considerado, porém, precauções 
devem ser tomadas devido ao risco de uma cesariana de urgência.
*** Considerar a administração de corticoide.
20 semanas:
Rastreamento com USTV
Sangramento
Vitalidade fetal
AlteradaNormal
Sangramento Cesariana
CesarianaDomiciliar* - Hospitalização até o parto
- Repor perdas
- Imunoglobulina se Rh 
negativo
- Controle se < 34 
semanas***
GraveModeradoLeve ou com resolução 
em 7 dias
SIM Não
Cesariana eletiva 
nos casos de PP 
total ou parcial**
- avaliar internação e repor perdas
- hemograma completo
- TS, fator Rh e Coombs indireto
- avaliação fetal
28 semanas:
 Diagnóstico e classificação
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 185
ACRETISMO PLACENTáRIO
Trata-se da placenta que se adere anormalmente ao útero. 
É importante que o diagnóstico seja feito no período pré-natal 
para permitir o manejo efetivo, minimizando a morbidade.
A incidência vem aumentando ao longo dos anos em virtude 
do aumento do número de partos cesáreos. Risco aumen-
tado com a presença de placenta prévia na gestação atual.
Classificação
(1) Placenta acreta: invasão trofoblástica além do limite 
normal, estabelecido pela camada fibrinoide de Nitabuch;
(2) Placenta increta: placenta invade o miométrio; 
(3) Placenta percreta: invade o miométrio, serosa, e algu-
mas vezes invade órgãos adjacentes, como a bexiga.
Fatores de risco
suspeitar de acretismo placentário nas mulheres com pla-
centa prévia e uma história de cesariana ou outras cirurgias 
uterinas. A vigilância é particularmente indicada quando a 
placenta é anterior ou recobre a cicatriz da cesariana.
Riscos associados
hemorragia obstétrica maciça, coagulação intravascular 
disseminada, necessidade de histerectomia, lesão cirúrgica 
de ureteres, da bexiga ou de outras vísceras, síndrome do 
desconforto respiratório agudo, insuficiência renal e morte.
Diagnóstico 
	A ultrassonografia ainda é o método de escolha para o 
diagnóstico.
	A ressonância nuclear magnética pode ter um papel au-
xiliar para avaliação dos casos.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
186
Conduta 
É, idealmente, tratada pela histectomia total abdominal. 
A placenta não deve ser manipulada, pois há associação 
com hemorragia maciça. Realizar cirurgia com preparo ade-
quado (equipe bem treinada, reserva de hemoderivados, 
anestesistas experientes, hospital com infraestrutura).
Tratamentos alternativos: os procedimentos adjuvantes en-
volvem embolização das artérias ilíacas internas, tratamento 
com metotrexato, ressecção do segmento uterino afetado, 
uso de suturas de compressão uterina e sutura do leito pla-
centário. Tais propostas de manejo acentuam o risco de in-
fecção intrauterina, que pode ser potencialmente fatal.
Achados	ultrassonográficos
Presença de lacunas com formatos irregulares (espaços vasculares).
Placenta com aspecto de “queijo suíço” ou “saca bocado”.
Afinamento do miométrio coberto pela placenta.
Perda do “espaço claro” retroplacentário.
Protusão da placenta para bexiga.
Fluxo sanguíneo com turbulhonamento através de lacunas (avaliação pelo Doppler).
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 187
VASA PRÉVIA
Presença de vasos umbilicais não protegidos pela placenta ou 
pelo cordão umbilical, que cruzam a membrana sobre a cérvice 
e sob a apresentação fetal. Em geral, essa condição resulta da 
inserção velamentosa do cordão para o interior das membranas 
em vez de inserir-se na placenta ou de vasos que correm entre 
os lobos da placenta com um ou mais lobos acessórios.
Fatores de risco 
 Implantação baixa da placenta no segundo trimestre 
(mesmo quando essa implantação ou a placenta prévia 
“se resolvem” no terceiro trimestre). 
 gestações cuja placenta tem lobos acessórios. 
 gestações múltiplas ou resultantes de fertilização in vitro.
Riscos associados 
 Exsanguinação e morte fetal.
Diagnóstico 
Na presença de um sangramento atípico durante um trabalho 
de parto e, principalmente, após amniotomia deve-se avaliar 
a presença de comprometimento fetal agudo. Todo esse pro-
cesso deve ser feito em curto período de tempo, pois, quanto 
maior o tempo entre o diagnóstico de vasa prévia e a interrup-
ção da gestação, maior a perda sanguínea fetal. 
A ressonância nuclear magnética, a amnioscopia e palpação 
digital dos vasos durante toque vaginal são outras maneiras 
descritas para o diagnóstico antenatal da vasa prévia.
A maior parte dos diagnósticos pré-natais é realizada inciden-
talmente durante usTV para avaliação de implantação baixa 
de placenta. Cabe ressaltar que,se durante ultrassonografia de 
rotina no segundo trimestre, a inserção placentária do cordão 
umbilical for estudada, a vasa prévia pode ser suspeitada.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
188
Até o momento não há recomendações quanto a um programa 
de rastreamento para placenta prévia em todas as pacientes. 
Conduta 
Nos casos de vasa prévia diagnosticados no segundo trimes-
tre, a avalição através de ultrassonografia transvaginal deve 
ser repetida para confirmar a persistência da vasa prévia. 
Frente à confirmação, deve ser realizada cesariana eletiva 
antes que a paciente entre em trabalho de parto ou ocorra 
amniorrexe prematura. 
Frente a um diagnóstico antenatal de vasa prévia, deve ser 
considerada a administração de corticoide por volta de 28 
a 32 semanas, visando à maturação pulmonar fetal. A hos-
pitalização por volta de 30 a 32 semanas com objetivo de 
manter a paciente em ambiente com maior suporte no caso 
de sangramento inesperado é outra abordagem mencionada 
em alguns guidelines recentes.
há relatos na literatura de coagulação a laser dos vasos da 
vasa prévia – proposta ainda experimental e sem cunho prá-
tico na obstetrícia do dia a dia.
gestante apresentando 
sangramento importante com 
indicação de cesariana de 
urgência
Acesso venoso 
calibroso
Coleta as sangue 
materno
Avaliação do bem-
estar fetal
Contato com banco 
de sangue
Definir plano 
cirúrgico com 
equipe obstétrica
Comunicar com equipe 
da anestesia
Comunicar equipe 
da pediatria
Rápida internação
Ressuscitação 
volêmica
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 189
sangramento importante na 
segunda metade da gestação
Definir etiologia. Importante sempre pensar em:
Atenção aos riscos 
de coagulação 
intravascular 
disseminada e útero 
de Courvelaire.
Cesariana de 
urgência
Cesariana de 
urgência
Avaliar idade 
gestacional. 
hemodinâmica 
materna, bem-estar 
fetal e persistência 
do sangramento
No caso de:
- Gestação final do 
terceiro trimestre
- Instabilidade 
hemodinâmica 
materna
- Persistência 
de sangramento 
importante
- Evidências de 
sofrimento fetal
Cesariana de 
urgência
Considerar conduta 
conservadora 
nos casos de 
prematuridade 
extrema, 
estabilidade 
hemodinâmica 
materna, interrupção 
do sangramento 
e confirmação do 
bem-estar fetal.
Manter paciente 
internada.
Administração de 
corticoide.
Avaliação dos 
parâmetros 
hematológicos 
maternos.
Descolamento 
prematuro de 
placenta
Vasa prévia Placenta prévia
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gEsTAÇÃO gEMELAR
CAPÍTuLO 20
Carolina Mocarzel de Carvalho
A presença simultânea de dois fetos no útero materno define a gestação gemelar 
ou dupla.
FATORES DE RISCO
(1) Raça: em mulheres brancas a taxa de dizigóticos é de 1/100 gestações, em ne-
gras, 1/80, e entre asiáticas, 1/155.
(2) Idade materna: aumento da frequência de gêmeos dizigóticos com o avançar da 
idade materna. Após 37 anos, a taxa é decrescente como resultado da redução da 
produção hormonal.
(3) Paridade: o aumento da paridade aumenta a frequência de gestações gemelares.
(4) Tratamento de infertilidade: o uso de agentes indutores de ovulação aumenta a 
chance de ovulação múltipla e, consequentemente, a de gestação múltipla. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
192
Riscos maternos associados
 Anemia 
 Diabetes gestacional 
 Distúrbios hipertensivos
Riscos fetais associados
Aumento da incidência de malformações congênitas, pla-
centação anormal, desordens do líquido amniótico, cresci-
mento discordante entre os gêmeos e prematuridade. Na 
primeira metade da gestação, há aumento da chance de 
perda fetal única (the vanishing twin). Já no terceiro trimes-
tre, há risco aumentado de crescimento intrauterino restrito 
(CIuR), de óbito fetal e parto prematuro quando comparado 
a gestações de fetos únicos.
Mesmo com a diminuição da taxa de mortalidade das gesta-
ções multifetais, estas permanecem elevadas quando compa-
radas às com fetos únicos com a mesma idade gestacional. 
TIPOS DE GESTAÇÕES GEMELARES
Podem ser dicoriônicas ou monocoriônicas. gêmeos dizigó-
ticos (DZ) ocorrem quando há fertilização de dois óvulos 
separados. Em contrapartida, quando há fertilização de um 
único óvulo que posteriormente se divide, originam-se os 
gêmeos monozigóticos (MZ). 
A gestação DZ é sempre dicoriônica (DC) e diamniótica 
(DA). Na gestação MZ, o período em que ocorreu a divi-
são após a fecundação determina o resultado do processo. 
sendo assim, quando esta ocorre nas primeiras 72 horas a 
gestação será DC e DA, se ocorre entre quatro e oito dias, 
monocoriônica (MC) e DA e, por fim, se entre oito e 12 dias, 
MC e monoamniótica (MA). 
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 C A P Í T U L O 2 0 | G E S T A Ç Ã O G E M E L A R
 193
DIAGNÓSTICO DA CORIONICIDADE
A ultrassonografia auxilia bastante no diagnóstico do tipo 
de gestação gemelar. A partir de dez semanas pode ser fei-
ta uma avaliação com segurança e a identificação precisa 
do número de sacos gestacionais, vesícula(s) vitelínicas(s), 
membrana amniótica e embriões. Na gestação dicoriônica 
há sempre dois sacos gestacionais, ao passo que, na mono-
coriônica, há apenas um único saco gestacional. 
Nas gestações MC monoamnióticas possuem somente uma 
vesícula vitelínica e as MC diamnióticas possuem duas ve-
sículas vitelínicas.
sinal do Twin peak sign é uma projeção triangular do cório 
que se estende entre as duas camadas do âmnio, sinal do λ 
diagnosticando a gestação DC. Na MC em que a orientação 
do âmnio se dá em “T ou ⟘”.
O PRÉ-NATAL NA GESTAÇÃO GEMELAR
O diagnóstico precoce da gestação gemelar, bem como 
a corionicidade da mesma são dados fundamentais para a 
boa condução do pré-natal. Os centros que se propõem 
a conduzir as gestações gemelares devem ter fácil aces-
so a ultrassonografia, amplo conhecimento das possíveis 
complicações que envolvem essas gestações e equipe de 
neonatologia bem treinada tendo em vista o maior risco de 
prematuridade. 
 Ultrassonografia no primeiro trimestre: O risco de abor-
tamentos e de malformações, particularmente a anen-
cefalia e os defeitos cardíacos congênitos, é maior nas 
gestações gemelares quando comparado às gestações 
únicas. Como na gestação única, entre 11 semanas e 13 
semanas + seis dias, realizamos o rastreio para aneuploi-
dias do primeiro trimestre que consiste na avaliação da 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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translucência nucal, osso nasal e ducto venoso. O scre-
ening através da bioquímica materna (PAPP-A e BhCg) 
tem pouco valor nas gestações gemelares. 
	Aconselhamento genético: Não tem particularidades 
quando o quesito é idade materna: o avançar da idade 
aumenta tanto a prevalência de gestação gemelar quanto 
de aneuploidias fetais. No entanto, nas gestações mono-
zigóticas os fetos têm o mesmo cariótipo e o risco rela-
cionado à idade materna é o mesmo que para gestação 
única. Entretanto, para as dizigóticas o risco é dobrado. 
há alguns detalhes que merecem ser mencionados nos ca-
sos de procedimento invasivo nas gestações múltiplas. Em 
tese, nas gestações MC, uma única punção seria necessária 
para fazer o diagnóstico de alterações genéticas. No entan-
to, embora bastante rara, a não disjunção pós-meióticados 
cromossomos pode ocorrer, e isso justificaria a punção das 
duas cavidades amnióticas mesmo nas gestações sabida-
mente MC. Nas gestações dicoriônicas diamnióticas, cada 
feto merece um estudo em separado (duas punções realiza-
das, obrigatoriamente).
	Ultrassonografia nos segundo e terceiro trimestres: Após 
16 semanas as MC são reavaliadas de duas em duas se-
manas e as DC, a partir da segunda metade da gestação, 
seguem esse mesmo perfil de acompanhamento. A ocor-
rência de alguma intercorrência materna ou fetal pode 
alterar esse intervalo.
O estudo morfológico é realizado, preferencialmente, com 
24 semanas. Nesse momento, realizamos como rotina a 
medida do comprimento do colo uterino via transvaginal. 
Medidas menores que 25 mm estão associadas ao aumento 
de risco de prematuridade.
A ultrassonografia anteparto é importante para avaliação dos 
pesos fetais, para o acompanhamento do crescimento dos 
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 195
fetos e definição da apresentação dos fetos, o que pode in-
terferir na escolha da via de parto.
	Dopplervelocitometria na gestação gemelar: A Dopplerve-
locitometria das artérias uterinas é realizada seguindo o 
mesmo protocolo das gestações únicas. Como rotina, a 
partir do segundo trimestre, a Dopplervelocitometria de 
artéria umbilical é realizada em todos as avaliações fetais.
	Prevenção e/ou tratamento do trabalho de parto prematu-
ro: A avaliação rotineira do comprimento do colo uterino 
via transvaginal é no momento da realização do exame 
morfológico. 
A valorização das queixas referentes a aumentos de tônus 
uterino e o exame clínico frequente são fundamentais nes-
sas pacientes.
Ainda não é consenso o uso rotineiro de corticoide para ace-
leração da maturidade pulmonar fetal entre 28 e 34 sema-
nas de gestação, exceto se houver risco de parto prematuro. 
O PARTO NA GESTAÇÃO GEMELAR
O trabalho de parto e o parto na gestação gemelar apre-
sentam maior incidência de complicações perinatais, den-
tre elas: trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de 
membranas ovulares, discinesias uterinas, distocias posi-
cionais, prolapso de cordão umbilical, descolamento pre-
maturo de placenta, atonia uterina, hemorragia pós-parto e 
morte fetal intraútero.
A indicação de cesariana nas gestações monoamnióticas é 
bem estabelecida. Prolapso ou enovelamento de cordões e 
colisão de partes fetais são complicações relacionadas a es-
sas gestações. A interrupção da gestação se dá, na maior 
parte das instituições, por cesariana eletiva ao ser atingida 
a maturidade pulmonar (32-34 semanas).
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196
Atualmente, a escolha da via de parto na gestação gemelar 
diamniótica não complicada é assunto bastante controver-
so. Não há, na literatura atual, respaldo para a indicação da 
via alta em todos os casos de gestação gemelar. A apresen-
tação dos fetos é o parâmetro mais importante atualmente 
utilizado para determinar a via de parto.
Quando ambos os fetos são cefálicos, há maior associação 
com sucesso do parto vaginal. A segurança desta via nes-
tes casos é bem relatada na literatura e, na ausência de 
contraindicações, o parto normal ainda é a via preferencial. 
Cabe ressaltar que, durante o acompanhamento de um tra-
balho de parto de gestação gemelar é importante ter acesso 
fácil e rápido a sala de cesariana.
se o primeiro feto está em apresentação cefálica e o se-
gundo não, a via de parto é bastante discutível. O parto 
vaginal do segundo gemelar, nestes casos, frequentemente 
requer manobras obstétricas mais arrojadas aumentando a 
incidência de complicações como sofrimento fetal agudo, 
descolamento de placenta e prolapso de cordão umbilical. 
COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS 
DAS GESTAÇÕES GEMELARES
I) Gêmeo Acárdico (Twin Reversed Arterial Perfusion 
-TRAP)
Envolve a perfusão arterial reversa ou retrógrada em um 
dos fetos que acaba recebendo sangue pela artéria um-
bilical. O aporte sanguíneo oriundo da artéria umbilical 
é pobre em oxigênio, o que leva a prejuízo no desenvol-
vimento do feto que recebe esse sangue, denominado 
‘feto acárdico’ (pode ter ausência da cabeça e/ou do co-
ração e/ou dos membros superiores). 
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O outro gemelar, denominado “feto bomba”, em geral é 
anatomicamente normal, porém, fica exposto a uma so-
brecarga cardíaca ao promover suporte circulatório para 
o feto acárdico. Essa alteração hemodinâmica o coloca 
em alto risco para desenvolvimento de falência cardíaca 
e polidramnia. A taxa de mortalidade do “feto bomba” 
na ausência de tratamento é de 50%-70%.
A intervenção visa evitar a deteriorização cardíaca do ‘fetos 
bomba’ e postergar seu nascimento para uma idade gesta-
cional com maturidade pulmonar. O objetivo é obliterar o 
fluxo sanguíneo do feto acárdico. Ligadura do cordão umbi-
lical por via endoscópica, coagulação a laser do cordão do 
feto acárdico e termocoagulação dos vasos intra-abdomi-
nais do feto acárdico são alguns exemplos de tratamentos 
descritos na literatura. Até o presente momento não há 
uma conduta intervencionista padrão ouro para essa com-
plicação das gestações monocoriônicas.
II) Síndrome de Transfusão Feto Fetal (STFF)
Condição que ocorre nas gestações MC diamnióticas, em 
função da presença de anastomoses transplacentárias entre 
a circulação de fetos, principalmente artério-venosas, com 
desequilíbrio da transfusão sanguínea em favor de um deles. 
O feto doador torna-se anêmico e o receptor policitêmico.
Os casos mais graves têm alta taxa de mortalidade (60% 
a 100%) para ambos os fetos.
O diagnóstico ultrassonográfico da sequência polidram-
nia/oligodramnia é o dado mais importante no diagnós-
tico, deixando em papel secundário a discordância dos 
pesos fetais e os níveis de hemoglobina.
A fetoscopia com coagulação a laser das anastomoses 
placentárias é o tratamento de escolha.
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A interrupção da gestação deve ser realizada através de 
cesariana eletiva, em centro terciário, ao completar 34 
semanas de gestação.
III) Óbito de um dos gemelares
Quando o óbito se dá no início da gestação, a absorção do 
feto morto ocorre, no geral, sem problemas. Quando este 
ocorre na segunda metade da gestação, a conduta depende 
basicamente da corionicidade, sendo o prognóstico mais 
reservado nas gestações MC. 
O risco de complicações maternas relacionadas à coagu-
lação intravascular disseminada parece ser baixo. Não há 
um protocolo definido quanto ao intervalo para solicitação 
do coagulograma e dosagem de fibrinogênio, porém, é re-
comendável que periodicamente esses exames sejam soli-
citados. 
Frente ao acompanhamento desses casos, é imperioso que 
todas as decisões sejam divididas com a paciente e seus 
familiares.
	Manejo das gestações MC: a avaliação de órgãos nobres, 
principalmente o sistema nervoso central, através da res-
sonância nuclear magnética, pode ser realizada como 
propedêutica para o feto sobrevivente após duas-três se-
manas do diagnóstico do óbito do outro feto. Avaliação 
fetal semanal e interrupção da gestação com 36 sema-
nas através de cesariana eletiva em centro terciário devi-
do aos riscos da prematuridade. O prognóstico depende 
do tempo ocorrido e da causa do óbito do outro gemelar, 
do grau de compartilhamento da circulação fetal e da 
idade gestacional. Metade dos monocoriônicos apresenta 
anemia quando o óbito se dá após o segundo trimestre.
	Manejo das gestações DC: a atenta monitorizaçãofetal 
através de avaliação semanal é fundamental. Na ausên-
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 199
cia de complicações maternas, pode-se conduzir a gesta-
ção até 38 semanas.
IV) Amniorrexe prematura em um dos gemelares
Até o momento, permanecem válidas as condutas preconi-
zadas para a amniorrexe na gestação única quando, na au-
sência de processo infecioso, a conduta expectante deverá 
ser realizada até 32 semanas (interrupção após completar 
32 semanas e esquema completo de corticoide). Nos casos 
de amniorrexe após 34 semanas, procede-se à interrupção 
imediata da gestação.
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DOENÇA hEMOLÍTICA PERINATAL
CAPÍTuLO 21
Ana Elisa Baião
A Doença hemolítica Perinatal (DhPN) é caracterizada por anemia hemolítica 
fetal devida a aloimunização materna a antígenos presentes na membrana das 
hemácias fetais herdados do pai. O antígeno mais frequentemente envolvido nesta 
condição é o antígeno D, cuja presença ou ausência determina o fator Rh do san-
gue. Assim, mulheres Rh negativo previamente expostas ao antígeno D produzem 
anticorpos que cruzam a barreira placentária e aderem às hemácias Rh positivas 
do feto, provocando hemólise e anemia progressiva que pode levar à morte. Vários 
outros antígenos podem mais raramente ser a causa da doença, com níveis de 
gravidade variável, isoladamente ou associados ao antígeno D. 
PREVENÇÃO
Até a década de 1960, a DhPN era causa importante de morbimortalidade perina-
tal. Desde então, com o advento da profilaxia com a imunoglobulina anti-D, essa 
doença teve sua incidência bastante diminuída. 
A profilaxia baseia-se em fornecer anticorpos que vão aderir às hemácias fetais que 
entram na corrente sanguínea materna, no momento no parto principalmente, antes 
que o sistema imunológico materno reconheça o antígeno estranho e se sensibilize. A 
administração de 250 µg a 300 µg de imunoglobulina anti-D até 72 horas pós-parto 
é o padrão em todo o mundo. Doses maiores podem ser necessárias nos casos em que 
o volume de sangue fetal extravasado no sangue materno seja maior que o habitual.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
202
Cerca de 2% das aloimunizações acontecem durante a gra-
videz, principalmente no terceiro trimestre, quando há a 
possibilidade crescente de contato do sangue fetal com o 
materno. Por esse motivo, atualmente também é recomen-
dada a imunoprofilaxia durante a gestação, na mesma dose 
da utilizada pós-parto, entre 28 a 32 semanas.
Outras indicações para a profilaxia são:
 abortamento de primeiro trimestre;
 gestação ectópica;
 procedimentos invasivos na gestação.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da aloimunização materna se faz através da 
pesquisa de anticorpos irregulares no sangue, exame conheci-
do como Teste de Coombs indireto. Esse teste deve ser solici-
tado na primeira consulta pré-natal de todas as gestantes Rh 
negativo, independentemente do histórico obstétrico. Caso 
positivo, os anticorpos devem ser identificados e titulados.
Quando o título é menor que 16, deve-se acompanhar a 
titulação a cada quatro semanas até 24 semanas de gesta-
ção e a partir daí a cada duas semanas até o parto.
se o título é maior ou igual a 16, deve-se indicar o acom-
panhamento fetal com ultrassonografia e Dopplerfluxome-
tria da artéria cerebral média (ACM). A cordocentese, co-
leta de sangue fetal do cordão umbilical, será indicada, de 
acordo com gravidade do quadro.
Dopplervelocimetria da artéria cerebral média
A diminuição da viscosidade do sangue na presença de anemia 
grave faz com que a velocidade sistólica máxima (VSM) do fluxo 
sanguíneo fique aumentada. A artéria cerebral média é o vaso 
que tem melhor correlação entre o Doppler e a anemia fetal.
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 C A P Í T U L O 2 1 | D O E N Ç A H E M O L Í T I C A P E R I N A T A L
 203
A velocidade sistólica máxima acima de 1,5 múltiplo da me-
diana (MoM) para a idade gestacional sugere anemia fetal 
grave e indica investigação fetal invasiva.
O seguimento com o Doppler da ACM será feito a cada uma 
a três semanas até 35 semanas, quando seu valor preditivo 
diminui.
Cordocentese
A cordocentese é a punção do cordão umbilical, via utiliza-
da para coleta de sangue para exames e para hemotransfu-
são intrauterina. É indicada nas seguintes situações:
 Fetos com sinais ultrassonográficos de pré-hidropisia (ar-
redondamento do bordo hepático, espessamento placen-
tário, polidramnia).
 sinais de hidropisia.
 Pico de Velocidade Máxima da ACM ≥ 1,5 MoM para a 
idade gestacional. 
Histórico obstétrico
Antecedentes obstétricos de gravidade (nati ou neomorta-
lidade por DhPN, hidropisia prévia, exsanguineotransfu-
são, transfusão intrauterina) são bons preditores de doença 
grave na gestação atual, indicam acompanhamento mais 
amiúde com o Doppler de ACM, e devem ser levados em 
consideração ao avaliar a oportunidade da propedêutica 
invasiva.
Tipagem sanguínea e genotipagem paterna
O tipo sanguíneo e fator Rh do pai deve ser sempre solicita-
dos em caso de gestante Rh negativo.
O estudo do fenótipo – antígenos expressados nas hemácias 
paternas – associando raça e histórico de filhos anteriores, 
permite supor com graus variáveis de certeza a genotipagem 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
204
paterna, ou seja, se ele é homozigoto ou heterozigoto para 
o antígeno D.
Tipagem sanguínea fetal
A tipagem sanguínea do feto pode ser obtida por técnicas de 
biologia molecular através da coleta de líquido amniótico por 
amniocentese a partir de 15 semanas. Atualmente, também 
é possível obter o tipo de sangue fetal pelo DNA livre no san-
gue materno. Quando se detecta que o feto é Rh negativo, 
pode-se encerrar a investigação para a doença hemolítica.
Transfusão intraútero (TIU)
Atualmente a via intravascular é preconizada para a admi-
nistração de sangue para o feto, salvo algumas exceções. 
Na suspeita de anemia fetal grave ou hidropisia fetal, será 
realizada a cordocentese com coleta de amostra de sangue 
fetal, em que serão analisados tipagem sanguínea do feto, 
teste de Coombs direto (pesquisa de anticorpos anti-D ade-
ridos às hemácias), hematócrito, hemoglobina e plaquetas.
A hemotransfusão está indicada quando o hematócrito é 
menor que 30% (hemoglobina abaixo de 10 mg/dL). O san-
gue transfundido deve ser fresco (colhido até cinco dias), 
0 negativo, testado para doenças hemotransmissíveis, in-
clusive citomegalovírus, deleucocitado e irradiado. Deve ser 
realizada prova cruzada com o sangue materno para evitar 
sensibilização a outros anticorpos irregulares. O volume 
transfundido é calculado, com base no peso fetal e idade 
gestacional, para elevar o hematócrito fetal até 45%-50%. 
As transfusões subsequentes ocorrerão em intervalos de 
duas a três semanas, até o parto.
Deve ser prescrita a corticoterapia com betametasona na 
ocasião da indicação da primeira investigação invasiva, 
quando acima de 24 semanas.
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 205
COMPLICAÇÕES
A complicação mais frequente da TIu é a bradicardia fetal, 
podendo haver indicação de parto cesáreo de urgência caso 
persistente. O risco de morte fetal associado ao procedi-
mento é de 1% a 2%, e o risco de complicações, tais como 
hemorragia fetal, infecção e trauma, é de 3%.
PROGRAMAÇÃO E VIA DE PARTO
A idadegestacional de 36 a 38 semanas é a ideal para o 
término da gestação, de acordo com a gravidade do caso. 
A última TIu deve ser realizada entre 33 e 34 semanas, 
com o parto de uma a duas semanas depois.
A via de parto transpélvica não está contraindicada para os 
casos de melhor prognóstico, respeitando-se as condições 
obstétricas, sempre com monitoração fetal contínua. No 
entanto, a cesariana eletiva pode facilitar em alguns con-
textos a programação da assistência neonatal, com acesso 
a uma equipe de neonatologistas preparados para receber 
o concepto em condições ideais (equipamentos, reserva de 
sangue, vaga em uTI neonatal).
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Perinatal | Manual de Perinatologia
206
Fluxograma de acompanhamento na aloimunização Rh
gestante Rh negativo
Coombs indireto (Cl)
Cl positivo
VsM < 1,5 MoM
sem hidropisia fetal
Parto com 38 semanas
Tipagem sanguínea fetal 
biologia molecular
Encerrar 
acompanhamento
Título < 16 Feto Rh +Título > 16 Feto Rh –
Acompanhamento com 
Doppler de ACM e usg 
a cada 1-3 semanas
VsM ACM > 1,5 MoM e/ou 
hidropisia fetal
	Cordocentese
	Transfusão intraútero
Última TIu com 
32-34 semanas
Parto com 34-36 semanas
Cl mensal até 24 
semanas; quinzenal 
até o parto
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 207
RN Rh + RN Rh –
Cl negativo
Cl negativo
Pai Rh – Pai Rh +
Tipagem sanguínea e 
fenotipagem paterna
Repetir Cl com 
28 semanas
Imunoglobulina anti-D 
28-32 semanas
Imunoglobulina 
anti-D até 72 h 
pós-parto
Imunoglobulina
anti-D
não indicada
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PROPEDÊuTICA FETAL NÃO INVAsIVA
CAPÍTuLO 22
Ana Elisa Baião
Entende-se por propedêutica fetal o conjunto de exames complementares que envol-
vem o feto, com objetivo de detectar alterações no seu desenvolvimento. A ultrasso-
nografia (USG) consagrou-se como o exame de escolha para avaliação fetal por ser 
um método reconhecidamente seguro e por permitir avaliação estrutural e funcional 
do feto e da placenta. Atualmente, sua realização é recomendada para todas as grá-
vidas pela maioria das autoridades em saúde materno-infantil.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
210
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
O objetivo principal da usg obstétrica de rotina é obter in-
formações que permitam a otimização da assistência para 
que se consigam os melhores desfechos perinatais.
Os benefícios comprovados da usg na gestação são:
1. Datação acurada da gestação
Resultado demonstrado em vários ensaios clínicos, a data-
ção da gestação obtida por usg diminui o número de tocó-
lises desnecessárias, assim como de induções do parto por 
gestação prolongada. Além disso, permite maior acurácia 
no diagnóstico do crescimento fetal restrito (CFR).
2. Diagnóstico de gestação gemelar
uma parcela considerável das gestações gemelares não é 
diagnosticada até o terceiro trimestre sem a usg. Dessas, 
um grupo menor pode ser diagnosticada apenas no parto. 
O diagnóstico precoce da gestação gemelar e da corioni-
cidade é de fundamental importância para o acompanha-
mento pré-natal.
3. Detecção de anomalias congênitas
A usg representa um grande diferencial para o diagnóstico 
pré-natal das malformações congênitas e das aneuploidias. 
Quando a interrupção da gestação é contemplada, o diag-
nóstico precoce significa economia de recursos financeiros 
e possibilita o exercício da autonomia reprodutiva, com ga-
nhos psicológicos significativos. 
Algumas malformações têm melhor desfecho pós-natal 
quando diagnosticadas antes do nascimento. Exemplos dis-
so são: a hipoplasia do ventrículo esquerdo e a transposição 
dos grandes vasos.
Além dessas, com o desenvolvimento das intervenções in-
traútero, outras malformações podem experimentar mudan-
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 211
ças significativas em sua história natural. A síndrome de 
transfusão gemelogemelar, a meningomielocele e a hérnia 
diafragmática são alguns exemplos.
ROTINA PRÉ-NATAL
Primeiro trimestre
Considera-se atualmente que o grande benefício da usg 
no primeiro trimestre é a oportunidade do rastreio de aneu-
ploidias, através de marcadores ultrassonográficos avaliados 
entre 11 e 14 semanas. Além desse, outros benefícios se-
riam a datação mais precisa da gestação e o diagnóstico da 
corionicidade em gestações gemelares.
A principal indicação clínica neste trimestre é o sangramen-
to vaginal, intercorrência frequente em que o método permi-
te avaliar a viabilidade da gravidez.
Segundo trimestre
se apenas uma usg de rotina puder ser realizada na ges-
tação, deve ser a do segundo trimestre (entre 18 e 22 se-
manas). grande parte das malformações maiores pode ser 
diagnosticada nessa idade. A datação da gravidez ainda 
conta com margem de erro aceitável (de uma semana até 
idade gestacional [Ig] de 20 semanas). 
Terceiro trimestre
O benefício clínico da usg de rotina no terceiro trimestre, 
em população de baixo risco, ainda não foi demonstrado. 
Alguns sugerem aumento de intervenções desnecessárias 
na gestação, outros recomendam sua realização, pela pos-
sibilidade de diagnosticar anomalias fetais de diagnóstico 
mais tardio.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
212
A grande indicação da usg no terceiro trimestre permanece 
sendo a avaliação fetal em gestações de alto risco, notada-
mente aquelas que evoluem com CFR, permitindo tanto ava-
liar a biometria fetal e volume de líquido amniótico, quanto 
acessar a função placentária através da Dopplerfluxometria.
OUTROS EXAMES
Alguns outros exames farão parte da propedêutica fetal em 
situações especifícas, e estão relacionados a seguir.
Dopplerfluxometria
A Dopplerfluxometria da artéria umbilical tem papel fun-
damental na avaliação da função placentária, com grande 
impacto no desfecho perinatal em gestações de alto risco. 
A avaliação da circulação fetal com o Doppler está indicada 
para:
1. síndrome hipertensiva da gestação, especialmente na 
pré-eclâmpsia;
2. colagenoses;
3. crescimento fetal restrito;
4. oligodramnia;
5. diabetes com vasculopatia.
A utilização do Doppler para avaliação da circulação ute-
rina, com a finalidade de selecionar a população de risco 
para pré-eclâmpsia ainda está em discussão. Apesar de 
não haver ainda medidas profiláticas com custo/benefício 
comprovado para o uso populacional no segundo trimes-
tre, pesquisas recentes demonstram bom desempenho do 
Doppler no primeiro trimestre, associado a outros fatores 
de risco na detecção de pacientes de alto risco para pré-
-eclâmpisa.
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 213
Ecocardiografia	fetal
O estudo detalhado do coração fetal está indicado em 
algumas situações de risco para cardiopatas congênitas. 
são elas:
 idade materna acima de 35 anos;
 translucência nucal aumentada;
 colagenoses (especialmente com anti-Ro e anti-La po-
sitivos);
 suspeita de malformação cardíaca na usg;
 diagnóstico de outra malformação;
 visualização inadequada do coração na usg;
 diabetes mellitus;
 antecedente de filho com cardiopatia congênita;
 uso de algumas medicações, como sais de lítio;
 rubéola no primeiro trimestre.Ultrassonografia fetal tridimensional
As tecnologias 3D e 4D representam ótimos recursos 
para a complementação do estudo ultrassonográfico 
morfológico. A visualização tridimensional de defeitos 
congênitos superficiais, como da face e dos membros, 
de bridas amnióticas e de malformações do esqueleto 
pode fornecer informações importantes para o médico e 
para a paciente e seus familiares, ao facilitar a visuali-
zação e compreensão do defeito em questão.
seu uso rotineiro em gestações de baixo risco, no entan-
to, não demonstrou nenhum benefício.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
214
Cardiotocografia e Perfil Biofísico Fetal (PBF)
sua utilização rotineira na gravidez não encontra res-
paldo na literatura. No entanto, esses exames têm indi-
cações valiosas como coadjuvantes da Dopplerfluxome-
tria no crescimento restrito e em gestações de alto risco 
em que o Doppler não tem benefício comprovado, como 
gestação prolongada e no diabetes. Assim, também, é 
indiscutível o uso da cardiotocografia na monitorização 
fetal durante o trabalho de parto, para população de alto 
risco.
Ressonância magnética fetal
A ressonância magnética fetal oferece a possibilidade 
de obter imagens fetais com ótima resolução sem as 
limitações atribuídas à usg – obesidade materna, oli-
godramnia, idade gestacional avançada e estática fetal 
desfavorável.
seu uso permanece limitado à complementação da 
usg, por não apresentar relação custo-benefício aceitá-
vel para um exame de rastreio.
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 C A P Í T U L O 2 2 | P R O P E D Ê U T I C A F E T A L N Ã O I N V A S I V A
 215
Fluxograma da propedêutica fetal não invasiva
1º Trimestre – 11 a 14 semanas
Datação da gestação
Diagnóstico da corionicidade
Rastreio de aneuploidias
Ultrassonografia de 
rotina pré-natal
2º Trimestre – 18 a 22 semanas
Avaliação da morfologia fetal
Datação da gestação
Diagnóstico da corionicidade
3º Trimestre – a partir 
de 28 semanas
Avaliação complementar 
da morfologia fetal
Avaliação fetal em 
gestações de alto risco
1º Trimestre – Indicações:
sangramento vaginal
Dor pélvica aguda
Crescimento uterino 
discordante com a 
Ig pela DuM
Avaliação fetal 
complementar:
Ecocardiograma fetal
Ultrassonografia 3D
Ressonância magnética fetal
Cardiotocografia
Perfil biofísico fetal
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VIgILÂNCIA FETAL NAs gEsTAÇÕEs 
DE ALTO RIsCO
CAPÍTuLO 23
Paulo Roberto Nassar de Carvalho 
Neste capítulo, será considerada a vigilância fetal no modelo obstrutivo. O principal 
objetivo é diagnosticar o feto comprometido e determinar o melhor momento para 
interrupção da gestação. 
Tenta-se prolongar a gestação para que se evitem as complicações da prematuridade 
e para indicar o momento do parto antes que as alterações na circulação fetal tragam 
prejuízos irreversíveis ao concepto.
O QUE É O MODELO OBSTRUTIVO
Corresponde à invasão trofoblástica inadequada levando a um quadro de insufici-
ência placentária decorrednte da progressiva obliteração das arteríolas do sistema 
viloso terciário. Nesses casos observa-se um aumento da resistência na circulação 
placentária e diminuição do aporte de gases e nutrientes ao feto. A insuficiência pla-
centária é encontrada, sobretudo, em quadros hipertensivos maternos, trombofilias 
e algumas doenças autoimunes.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
218
MECANISMOS DE DEFESA DO FETO NO 
MODELO OBSTRUTIVO
A manutenção da normalidade da função cardiovascular fe-
tal frente ao insulto hipóxico é extremamente complexa e de-
pende da inter-relação de mecanismos vasculares, nervosos e 
hormonais. Inicialmente ocorre vasoconstrição de vísceras (so-
bretudo, intestino, rins, pulmões e fígado) e musculatura com 
o objetivo de garantir fluxo sanguíneo preferencial aos órgãos 
vitais (suprarrenais, coração e cérebro) e placenta, fenômeno 
conhecido como ‘centralização de fluxo sanguíneo’. 
Na circulação venosa, as mudanças de resistência vascu-
lar também cursam com várias repercussões: diminuição do 
suprimento sanguíneo da placenta para o fígado, maior pro-
porção do débito cardíaco direcionado para o corpo do feto e 
consequentemente para a VCI, aumento do fluxo sanguíneo 
oriundo da veia cava superior (VCs) em decorrência da vaso-
dilatação cerebral, e um aumento da pós-carga do ventrículo 
direito (VD). Tudo isso leva a um aumento da precarga que pre-
judica o suprimento de sangue de origem placentária. Iniciam-
-se então mecanismos compensatórios venosos, que procuram 
restabelecer esse suprimento pelo aumento da proporção do 
shunt através do duto venoso (DV). 
O desvio do fluxo sanguíneo para o DV é diretamente propor-
cional à gravidade e à duração da insuficiência placentária, 
refletida pelo fluxo diastólico das artérias umbilicais. Também 
em função desse desvio e da consequente diminuição do su-
primento de sangue oxigenado ao fígado, órgão-chave na regu-
lação do crescimento fetal, surge a primeira evidência clínica 
da insuficiência placentária: a restrição do crescimento.
Com o agravamento do quadro, nota-se a deterioração da função 
cardíaca e a falência dos mecanismos compensatórios. O au-
mento da pós-carga determina diminuição da velocidade de flu-
xo de saída dos ventrículos, e aumento na pressão nas câmaras 
cardíacas, o que aumenta a impedância ao fluxo da VCI e da VU. 
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 219
O próximo estágio envolve a diminuição do retorno do 
sangue da placenta, aumentando o grau de hipoxia, do 
metabolismo anaeróbio e determinando, por conseguinte, 
a acidemia fetal. Caso não haja intervenção o desfecho 
final será a natimortalidade.
A PROPEDêUTICA FETAL
No modelo obstrutivo, a avaliação do crescimento fe-
tal, do volume de líquido amniótico e da impedância 
do fluxo sanguíneo arterial e venoso é de grande impor-
tância na avaliação da vitalidade fetal e na decisão do 
momento mais apropriado para interrupção da gestação. 
A avaliação seriada deve ser realizada, com intervalos 
determinados pela severidade do quadro.
Ultrassonografia
A biometria fetal deve ser realizada com intervalos de duas a 
três semanas para acompanhamento da velocidade de cres-
cimento e o diagnóstico do crescimento intrauterino restrito 
(peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para idade ges-
tacional), evidência clínica da insuficiência placentária.
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
É usado como método de monitorização, pois permite o 
estudo de vários parâmetros fetais, como volume de lí-
quido amniótico, cardiotocografia, movimentação, tônus 
e movimento respiratório fetal.
É relativamente fácil de ser realizado e é confiável na 
avaliação da vitalidade fetal, caso seu resultado seja fa-
vorável (é raro óbito fetal em uma semana após um PBF 
normal). Entretanto, seu uso em prematuros extremos é 
menos confiável, tendo, nessas situações, a cardiotoco-
grafia ser analisada à luz da idade gestacional.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
220
Tipicamente é realizado uma a duas vezes por semana, po-
rém, pode ser realizado até diariamente em caso de CIuR 
grave, oligoidramnia grave, Doppler de artéria umbilical 
com diástole zero ou reversa ou PBF alterado (<6/10). 
A presença de oligoidramnia, definida como maior bolsão ver-
tical menor do que 2 cm ou índicede líquido amniótico (ILA) 
inferior a 6 cm, está associada a um aumento importante do 
risco de mortalidade perinatal. Inversamente, na presença de 
normoidramnia, o óbito fetal é menos frequente. 
Dopplervelocimetria
É a principal arma na vigilância do modelo obstrutivo. 
Identifica a resposta cardiovascular, a hipoxia e a acidose 
progressiva e ajuda na diferenciação de fetos constitucio-
nalmente pequenos de fetos com crescimento restrito em 
resposta a insuficiência placentária. 
É um método pouco útil no diagnóstico de sofrimento fetal 
agudo durante o trabalho de parto e também não apresenta 
benefícios nos resultados perinatais quando utilizado em 
gestações de baixo risco.
Segue-se a interpretação dos achados da Dopplerfluxometria e 
uma proposta de conduta:
 Fluxo diastólico normal está raramente associado à morbida-
de fetal e respalda o obstetra a aguardar a maturidade fetal. 
A reavaliação semanal está indicada.
 Caso o índice de pulsatilidade esteja acima do percentil 
95, ou esta esteja piorando progressivamente, a vigilân-
cia semanal deve ser acrescida de perfil biofísico fetal 
ou cardiotocografia uma a duas vezes por semana, de 
acordo com as condições clínicas da paciente.
 Na presença de fluxo diastólico ausente em gestações com 
mais de 34 semanas está indicado à interrupção da gestação. 
Antes de 34 semanas o Doppler da AU é insuficiente como 
único critério para interrupção. Está indicada a reallização 
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 221
de Doppler venoso e arterial diário com paciente internada. 
O acompanhamento da relação sístole ventricular/contração 
atrial (s/A) nesses casos é fundamental para orientação.
 Na presença de diástole reversa, pode ser considerada a 
interrupção por via alta em gestações a partir de 28 se-
manas. Em gestações com idade gestacional menor que 
28 semanas, a gestação deve ser interrompida caso o 
Doppler do DV apresente onda A ausente.
MANEJO INTRAPARTO
Os partos vaginais em gestações com alteração de fluxo ao Dop-
pler da artéria umbilical podem ser considerados, especialmente 
em gestações acima de 34 semanas. A monitorização intraparto 
deve ser realizada em todos os casos.
Quando indicar a interrupção da gestação
O melhor momento para interrupção da gestação deve ser 
determinado pela idade gestacional, pelo peso e bem-estar 
fetal. O término programado da prenhez deve ser indicado 
quando os riscos de óbito fetal excedem os riscos neonatais 
identificados pelas alterações dos exames biofísicos intraú-
tero. Deve-se ressaltar que nos casos de CIuR de causa pla-
centária, mesmo na ausência de alterações no Doppler, a 
gestação não deve ultrapassar 37 semanas.
O Fluxograma 1 demonstra uma sugestão de conduta, consi-
derando a análise conjunta de todos os parâmetros biofísicos 
disponíveis, por Ig. Apesar do sucesso expressivo no acom-
panhamento de alguns casos esporádicos, fetos com menos 
de 400 g são na prática considerados inviáveis para fins de 
investimento perinatal. Deixamos claro, no entanto, que o 
manuseio de tais gestações deve ser particularizado, basea-
do nas informações fetais obtidas pela vigilância diária bem 
como nas condições maternas.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
222
Fluxograma 1: Proposta de conduta. 
Parâmetros biofísicos
< 24 semanas
Peso < 400 g
25-29 semanas
Doppler DV
Doppler AU
ILA
30-34 semanas
Doppler DV
Doppler AU
ILA
CTG
> 34 semanas
Limite da viabilidade?
USO DE CORTICOIDE ANTENATAL
PARTO CESÁRIO INDICAÇÃO OBSTÉTRICA
Avaliar 
interrupção 
gestação
Aumento dos índices de resistência da artéria 
umbilical acima do percentil 95 para IG
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Pós-DATIsMO
CAPÍTuLO 24
Carolina Mocarzel de Carvalho
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define com gestação prolongada a que tem 
duração de 42 semanas completas (294 dias). A gestação prolongada está associada 
à macrossomia fetal, síndrome de aspiração de mecônio, oligodramnia e aumento 
das taxas de cesariana. Tendo em vista o aumento progressivo da mortalidade peri-
natal a partir de 41 semanas é de suma importância reconhecer as gestações pro-
longadas, oferecer o adequado acompanhamento nesse final de gestação e evitar os 
riscos associados a esta condição.
DIAGNÓSTICO
Para o correto diagnóstico de uma gestação prolongada é fundamental a adequada 
datação da gestação. A ultrassonografia do primeiro trimestre tem papel fundamen-
tal para a correta avaliação da duração da gestação. havendo uma diferença maior 
que cinco dias entre a idade gestacional calculada pela última menstruação e pela 
ultrassonografia do primeiro trimestre, a data estimada do parto deve ser calculada 
com base nesta última. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
226
CONDUTA
Descolamento de membranas: durante o exame vaginal, em 
pacientes com gestações entre 38 e 41 semanas, pode-se 
realizar toque com rotação de 360 graus no orifício interno 
com intuito de separar as membranas fetais do colo e seg-
mento inferior do útero. Essa medida promove a liberação de 
prostaglandinas, favorece o amolecimento do colo uterino e 
estimula as contrações uterinas induzidas pela ocitocina. Os 
trabalhos científicos, até o momento, não mostraram risco 
aumentado de infecção fetal ou neonatal com essa prática. 
As complicações maternas estão relacionadas principalmente 
ao desconforto durante o procedimento, sangramento e con-
trações que não deflagram trabalho de parto em 24 horas.
Indução de parto com 41 semanas: deve ser oferecida in-
dução de parto às pacientes com 41 semanas de gestação 
com o intuito de reduzir a mortalidade perinatal e o risco de 
cesariana (ver Fluxograma e Tabela 1).
Acompanhamento do bem-estar fetal nas gestações entre 
41 e 42 semanas: contagem diária da movimentação fetal e 
o perfil biofísico fetal (PBF) são avaliações importantes nes-
sas gestações. há poucos estudos controlados e randomi-
zados avaliando diferentes estratégias no acompanhamento 
dessas gestações, a periodicidade ideal para esses testes e 
o impacto dessa vigilância nos desfechos neonatais. A maior 
parte dos trabalhos propõe avaliação semanal ou duas vezes 
por semana. 
uma avaliação razoável parece ser a realização de cardio-
tocografia pelo menos uma vez por semana, associada ao 
acompanhamento do volume do líquido amniótico duas ve-
zes por semana. A Dopplervelocitometria pode auxiliar, prin-
cipalmente, nos casos em que há oligodramnia. Na suspeita 
de macrossomia fetal, a ultrassonografia obstétrica pode au-
xiliar estimando o peso fetal.
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 C A P Í T U L O 2 4 | P Ó S - D A T I S M O
 227
Fluxograma de conduta na gestação prolongada
Maturidade fetal 
assegurada
Bishop 
desfavorável (<6)
Bishop favorável
Amadurecimento do 
colo com misoprostol
Indução com 
ociticina
Cesariana
Perfil biofísico fetal dopplerfluxometria
gravidez supostamente prolongada
Idade gestacional 
desconhecidaConfirmada por idade 
gestacional conhecida
AlteradoNormal
T A B E L A 1 :
Índice de Bishop para avaliação do colo uterino
 Índice de Bishop
Parâmetros avaliados
Pontos atribuídos
0 1 2 3
Altura da apresentaçãofetal 
(DeLee)
- 3 - 2 - 1 0 ou abaixo
Colo uterino
Dilatação 
(cm)
0 1-2 3-4 > 5
Apagamento 
(%)
0-30 40-50 60-70 > 80
Consistência Firme Médio Amolecido -
Posição Posterior Central Anterior -
Pontuação total igual ou superior a 9 indica colo uterino maduro.
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PREVENÇÃO DA DOENÇA 
EsTREPTOCóCICA PERINATAL 
DO gRuPO B
CAPÍTuLO 25
Juliana silva Esteves Penha
O Streptococcus agalactae é do grupo B (GBS). Identificado como importante causa 
de morbimortalidade neonatal precoce, tem como colonização habitual o trato geni-
tourinário e gastrointestinal.
A profilaxia intraparto vem se mostrando, nas últimas décadas, capaz de promover 
a redução da taxa de infecção neonatal precoce, porém, sem influenciar na taxa de 
infecção tardia.
FATORES DE RISCO
 Idade gestacional inferior a 37 semanas.
 Tempo de ruptura de membranas ovulares superior a 18 horas.
 Infecção intra-amniótica ou febre intraparto.
 gestante com menos de 20 anos.
 Pacientes da raça negra.
 Antecedente de filhos com infecção por GBS.
 urinocultura positiva para gBs (> 104 colônias/ml) em qualquer período da gestação.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
230
RASTREIO PERINATAL 
Preconiza-se o rastreio universal das gestantes na tentativa 
de prevenir a infecção neonatal precoce. 
Orientações para realização do rastreio:
 Colher swab vaginal/retal em todas as gestantes entre 35 
e 37 semanas de gestação.
 Introduzir o swab no 1/3 inferior da vagina e do reto uti-
lizando um ou dois swabs.
 Colocar o swab em meio para transporte apropriado – se 
necessário, o material 
 colhido pode permanecer no meio por alguns dias – refri-
gerar se possível.
 Indicar sempre no pedido que a cultura é para gBs e 
caso a paciente seja alérgica à penicilina e com alto ris-
co* de anafilaxia, testar suscetibilidade à clindamicina.
*Alto risco de anafilaxia: Paciente com história de anfilaxia ou angioedema ou insu-
ficiência respiratória ou urticária após administração de penicilina ou cefalosporina.
INDICAÇÃO DE PROFILAXIA INTRAPARTO
 Recém-nato anterior com sepse por gBs.
 Bacterúria por gBs em qualquer trimestre da gestação.
 swab positivo para gBs no terceiro trimestre.
 status desconhecido e uma das situações:
■ idade gestacional inferior a 37 semanas;
■ tempo de ruptura de membranas ovulares superior a 
18 horas;
■ febre intraparto – temperatura axilar igual ou superior 
a 38oC.
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 C A P Í T U L O 2 5 | P R E V E N Ç Ã O D A D O E N Ç A E S T R E P T O C Ó C I C A P E R I N A T A L D O G R U P O B
 231
O uso de antibióticos na profilaxia para GBS não está indi-
cada nas seguintes situações:
 Colonização para gBs na gestação anterior (a menos que 
o rastreio seja positivo na gestação atual).
 urinocultura positiva para gBs na gestação anterior.
 Rastreio negativo na gestação atual na ausência de risco 
intraparto.
 Cesariana realizada na ausência de trabalho de parto 
com membranas intactas, 
 independente do status da colonização e da idade gesta-
cional. 
Profilaxia	intraparto
Esquemas	de	antibiótico	para	profilaxia	para	estreptococo	do	grupo	B	(beta	hemolítico)	intraparto
Antibiótico Posologia
Penicilina g cristalina
5 milhões de uI, EV, seguidas de 2,5 milhões a 
cada 4 horas até o parto.
Ampicilina
2 g, EV, como dose inicial, seguida de 1 g, EV, 
a cada 4 horas até o parto.
Cefazolina
2 g EV, como dose inicial, seguida de 1 g EV a 
cada 8 horas até o parto. 
Em caso de alergia à penicilina: Clindamicina 900 mg, EV, a cada 8 horas até o parto.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
232
Fluxograma de escolha de antibiótico para profilaxia 
para estreptococo do grupo B
Alergia a penicilina?
Cefazolina 2g IV + 1g IV
8/8 h
Amostra suscetível a 
clindamicina
Vancomicina 1 g IV
12/12 h
Clindamicina 900 mg IV 
8/8 h
Penicilina g 5 milhões IV + 2.5 
a 3.0 milhões IV 4/4h
Ou
Ampicilina 2g IV + 1g IV 4/4h
Presença de risco alto de 
anafilaxia (história de):
 Anafilaxia
 Angioedema
 sARA
 urticária
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
sIM
sIM
sIM
NÃO
NÃO
NÃO
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 C A P Í T U L O 2 5 | P R E V E N Ç Ã O D A D O E N Ç A E S T R E P T O C Ó C I C A P E R I N A T A L D O G R U P O B
 233
Fluxograma de profilaxia para estreptococo 
do grupo B na rotura prematura de membranas 
ovulares pré-termo
Colher swab vaginal/retal e iniciar antibiótico 
para profilaxia de GBS ou latência*
Paciente em trabalho de parto
sIM NÃO
Resultado da cultura
Realizar profilaxia intraparto
Não realizar profilaxia, repetir swab 
com 35-37 semanas se não nasceu
sem resultado até início do 
trabalho de parto
Positiva Negativa
Manter antibiótico 
até o parto Manter antibiótico para latência 
conforme protocolo RPMO
Ou
Manter antibiótico por 48 horas se para gBs
*Se indicado.
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INDuÇÃO DO PARTO
CAPÍTuLO 26
Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Marcos Nakamura Pereira
Entende-se como indução do parto o estímulo artificial à deflagração do trabalho de 
parto, em momento anterior à sua ocorrência espontânea, com o intuito de antecipar 
a expulsão do feto. Clinicamente, considera-se o resultado satisfatório da indução 
quando encontrada a presença de contrações que duram entre 50 e 70 segundos 
(boa intensidade), exibem frequência de 3 a 4/10 minutos, mostrando bom relaxa-
mento uterino (tono normal).
INDICAÇÕES
 Corioamnionite.
 Crescimento intrauterino restrito.
 Diabete.
 Doença hemolítica perinatal.
 Descolamento prematuro da placenta.
 gestação ≥ 41 semanas. 
 hipertensão crônica.
 Malformações fetais com indicação de antecipação do parto.
 óbito fetal.
 Oligoidramnia.
 Pré-eclâmpsia / eclâmpsia.
 Rotura prematura das membranas.
 Interrupção legal da gravidez.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
236
CONTRAINDICAÇÕES*
 Apresentação córmica.
 Câncer cervical invasivo.
 Cesárea clássica anterior (histerotomia vertical). 
 Cicatriz uterina fúndica anterior.
 Desproporção cefalopélvica absoluta.
 herpes genital ativo.
 Placenta prévia. 
 Prolapso de cordão umbilical.
 Vasa previa.
 Apresentação pélvica (contraindicação relativa).
* As contraindicações se referem à indução do feto vivo a termo.
CONDUTA 
1. Confirmação da indicação
a- Reavaliar a necessidade de indução do parto.
b- Excluir contraindicações.
2. Determinação do método de indução
a. Avaliar a idade gestacional, a vitalidade fetal e o 
índice de Bishop (ver Tabela 1). 
b. Quando o índice de Bishop for ≥ 6, o colo será 
considerado favorável e o método de eleição será a 
ocitocina por infusão contínua. 
c. A indução com ocitocina poderá ser realizada com 
regimes de alta dose e de baixa dose, sendo ambos 
considerados tecnicamente apropriados (ver Tabela 
2). A escolha entre o regime de alta ou baixa dose 
deve considerar as características específicas do 
caso. 
d. O método de eleição para indução do parto com 
colo desfavorável (Bishop < 6) é o misoprostol (Mi-
soprostol: análogo de prostaglandina E1 (PGE1), 
efetivo para provocar contrações uterinas).
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 C A P Í T U L O 2 6 | I N D U Ç Ã O D O P A R T O
 237
T A B E L A 1 :
Índice de Bishop (1964), modificado
PONTUAÇÃO 0 1 2 3
Altura -3 -2 -1/0 +1/+2
Dilatação do colo (cm) 0 1-2 3-4 >4
Comprimento do colo (cm) >2 2 1 <1
Consistência do colo Firme Intermediária Amolecida _
Posição do colo Posterior Intermediário Central _
T A B E L A 2 :
Indução do parto com ocitocina: 
regimes de alta dose e baixa dose 
Regime
Dose inicial 
(mU/min)
Aumento da dose 
(mU/min)
Intervalo entre doses 
(min)
Baixa dose
0,5-1,0 1 30-40
1-2 2 15
Alta dose
~6 ~6 15
6 6, 3, 1 20-40
e. O método de Krause será o método de eleição apenas 
nos casos de óbito fetal no terceiro trimestre em mulhe-
res com cesariana prévia (Método de Krause: introdução 
de sonda de Foley n. 18-26 pelo canal cervical).
f. O método de Krause será considerado também em casos 
de falha do método de eleição. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
238
3. Protocolo de indução com misoprostol por via vaginal
a. Indução do parto de 20+1 a 24+0 semanas
 400 µg em dose única diária por 48 h;
 400 µg a cada 12 h (falha após 48 h);
 200 µga cada 12 h em mulheres com cesárea(s) prévia(s).
b. Indução do parto de 24+1 a 28+0 semanas
 100 µg a cada 12 h com feto vivo;
 200 µg a cada 12 h com feto morto por 48 h;
 400 µg dose única diária (falha após 48 h); 
 100 µg a cada 12 h em mulheres com cesárea(s) prévia(s).
c. Indução do parto com feto vivo após 28+1 semanas (con-
traindicado em mulheres com cesárea prévia)
 50 µg a cada 6 h por 72 h.
d. Indução do parto com feto morto após 28+1 semanas 
(Contraindicado em mulheres com cesárea prévia)
 100 mcg a cada 12 h por 48 h de 28+1 a 32+0 semanas;
 100 mcg a cada 6 h de 28+1 a 32+0 semanas (falha 
após 48 h); 
 50 mcg a cada 6 h após 32+1 semanas por 72 h.
OBS.: A presença de cesariana prévia deve ser ignorada em gestações com menos 
de 20 semanas pelo fato de haver apenas um caso de rotura uterina relatado na lite-
ratura. Entre 20-28 semanas, a indução com misoprostol em mulheres com até duas 
cesarianas prévias está respaldada por revisão sistemática que evidenciou risco de 
rotura bastante baixo (0,4%).
4. Rotina de administração do misoprostol
a. sempre que possível, o misoprostol será administrado nos 
horários de 6 h, 12 h. 18 h, 0 h.
b. Não haverá pausas noturnas.
c. Antes de administrar o misoprostol, deverá ser avaliada a 
atividade uterina e a vitalidade fetal (em caso de feto vivo, 
cuja indicação não seja interrupção legal da gestação). 
d. A avaliação clínica e a administração da dose devem ser 
registradas no prontuário.
e. As gestantes com feto vivo deverão ter sua dinâmica ute-
rina reavaliada 90 minutos após a administração de cada 
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dose, considerando a farmacocinética da droga, a fim de 
surpreender episódios de taquissistolia (item 6).
f. Caso a gestante apresente contrações uterinas, não con-
figurando taquissistolia, a conduta dependerá da idade 
gestacional e da condição fetal:
 Indução do parto de 20+1 a 24+0 semanas
 Manter a indução a despeito das contrações. 
 Indução do parto de 24+1 a 28+0 semanas
 Feto vivo – administrar analgésico e antiespasmódi-
cos; se intervalo de contrações maior que 10 min, 
manter indução; se intervalo de contrações menor 
que 10 min, reavaliar em 1 h. 
 Feto morto – manter indução a despeito das contra-
ções.
 se intervalo de contrações inferior a 10 min e colo 
favorável, cogitar uso de ocitocina. 
 Indução do parto com feto vivo após 28+1 semanas
 se intervalo de contrações superior a 10 min, admi-
nistrar 25 µg.
 se intervalo de contrações inferior a 10 min e colo 
desfavorável, administrar analgésico e antiespasmó-
dicos e reavaliar em 1 h.
 se intervalo de contrações inferior a 10 min e colo 
favorável, cogitar uso de ocitocina. 
 Indução do parto com feto morto após 28+1 semanas
 se intervalo de contrações superior a 10 min, admi-
nistrar metade da dose.
 se intervalo de contrações inferior a 10 min e colo 
desfavorável, administrar analgésico e antiespasmó-
dicos e reavaliar em 1h.
 se intervalo de contrações inferior a 10 min e colo 
favorável, cogitar uso de ocitocina. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
240
Em todos os casos aqui citados a analgotocia em adequa-
do ambiente cirúrgico deve ser considerada em situação 
de intolerância materna ao quadro álgico, respeitadas as 
condições do colo uterino e contrações (trabalho de parto 
ativo).
5. Rotina de administração da ocitocina
a. sempre administrar ocitocina em bomba infusora nos 
casos de indução do parto.
b. A diluição poderá ser realizada conforme a experiência 
de cada um, podendo-se utilizar 5 uI em 500 ml (1 
mu/min = 6 ml/h) ou 10 uI em 500 ml (1 muI/min = 
3 ml/h).
c. Caso tenha sido administrado misoprostol para amadu-
recimento do colo, respeitar intervalo mínimo de quatro 
horas para iniciar a ocitocina.
d. A dose máxima a ser utilizada é 40 mu/min.
6. Rotina de utilização do método de Krause
a. Introduzir sonda de Foley n. 18-26 no canal cervical 
após assepsia e antissepsia adequadas.
b. Encher o balão com ao menos 30 ml, sabendo-se que o 
diâmetro do balão está diretamente relacionado à eficá-
cia do procedimento.
c. Manter a sonda tracionada, prendendo-a na parte inter-
na da coxa da paciente.
d. Jamais utilizar ‘pesos’ na sonda.
e. Admite-se o uso concomitante com ocitocina.
f. A sonda será mantida por 48 h ou até a expulsão espon-
tânea da mesma. 
FALHA DE INDUÇÃO
a. A falha de indução é a incapacidade de atingir 4 cm de 
dilatação e 90% de apagamento, ou 5 cm independen-
temente do apagamento, após no mínimo 12 a 18 horas 
de membranas rotas e administração de ocitocina (no 
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 241
intuito de atingir 250 unidades de Montevidéu ou cinco 
contrações em 10 minutos).
b. Considerando a definição acima, a conduta inicial para 
quando não se obtiver boa resposta com o método de 
indução empregado é a rotura artificial das membranas.
c. Não havendo resposta após a rotura das membranas, 
com manutenção da indução farmacológica, indica-se a 
operação cesariana. 
CONDUTA NA TAQUISSISTOLIA 
(PRESENÇA DE MAIS DE CINCO CONTRAÇÕES 
EM 10 MINUTOS)
a. Caso seja evidenciada atividade uterina com mais de 
cinco contrações em 10 minutos (após 28 semanas), a 
indução deverá ser suspensa temporariamente.
b. Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo, au-
mentar a hidratação venosa, utilizar máscara de oxigênio 
a 10 l/min e realizar toque vaginal.
c. se após 20 minutos a paciente mantiver o quadro, fazer 
30 mg de nifedipina oral.
d. Pode-se recorrer aos opioides (petidina) para analgesia, 
especialmente no feto morto.
e. Em gestações com mais de 28 semanas, realizar monito-
rização fetal contínua.
f. Caso não haja evidência de sofrimento fetal, aguardar 
resolução do quadro.
g. Após resolução do quadro, reiniciar a indução com dose 
inferior àquela preconizada.
h. A interrupção da gestação por cesariana deve ser con-
siderada caso não haja resposta a nifedipina, em fetos 
clinicamente viáveis e em vigência de sofrimento fetal 
agudo. 
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AssIsTÊNCIA AO PARTO
CAPÍTuLO 27
Cristiane Alves de Oliveira
O parto é o processo por meiodo qual os produtos da concepção são expelidos do 
útero e da vagina para o ambiente externo, a partir de 22 semanas de gestação.
PERÍODO PREMONITÓRIO
Período premonitório ou pródromo de trabalho de parto é caracterizado por adapta-
ções fisiológicas que anunciam o trabalho de parto, tendo duração extremamente 
variável. É caracterizado por:
 Aumento gradual da atividade uterina – contrações com ritmo irregular, incoorde-
nadas, por vezes dolorosas. 
 Amadurecimento do colo uterino – amolecimento, alteração da sua orientação 
(centralização: o colo do útero passa a se alinhar ao eixo vaginal) e principia o seu 
encurtamento (apagamento).
 Acomodação do polo fetal ao estreito superior da pelve. 
 Aumento das secreções cervicais – podendo haver eliminação de muco, por vezes 
acompanhado de sangue (‘perda de tampão mucoso’). 
 Descida do fundo uterino, caracterizada por seu abaixamento em cerca de 2 cm 
a 4 cm. 
há também descrição da fase latente, que corresponde ao final do pré-parto ou o 
início do parto, quando as contrações, embora rítmicas, são incapazes de promover 
a dilatação do colo uterino.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
244
TRABALHO DE PARTO
Didaticamente, o trabalho de parto é dividido em três fases 
principais:
 Fase de dilatação ou primeiro período – entre o início do 
trabalho de parto e a dilatação completa do colo uterino.
 Fase de expulsão ou segundo período – começa com a 
dilatação total da cérvice e termina com a expulsão do 
feto.
 Secundamento ou terceiro período – inicia-se após o 
desprendimento do feto e termina com a expulsão da 
placenta e seus anexos.
há ainda o quarto período, que compreende a primeira hora 
após a expulsão da placenta.
DIAGNÓSTICO 
 Contrações uterinas regulares (rítmicas), em geral dolo-
rosas, que se estendem por todo o útero. 
 Frequência mínima de duas contrações a cada 10 mi-
nutos, duração maior que 15-20 segundos, mantidas 
após repouso no leito por período mínimo de 30 minu-
tos. 
 Colo uterino dilatado para, no mínimo, 2 cm, centrali-
zado e com apagamento parcial ou total, com modifica-
ção progressiva.
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 245
EXAME FÍSICO
a. Sinais vitais maternos: pressão arterial (PA), frequência 
cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR), tempera-
tura axilar (Tax).
b. Avaliação do abdome materno
 Altura do fundo uterino; tônus uterino e metrossísto-
les (contadas em período de 10 minutos). 
 Estática fetal.
 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF): an-
tes e após contração. 
c. Toque vaginal: características do colo uterino (orientação, 
dilatação, apagamento). Avaliação da apresentação fetal: 
tipo, altura, atitude (flexão e sinclitismo) e variedade de 
posição. Avaliar a arquitetura da pelve (o toque do pro-
montório leva a suspeita de pelve angustiada).
 Altura da apresentação fetal 
■ Classificação de Hogde 
■ 1º plano) Corresponde ao estreito superior da 
bacia, passando pela borda superior do púbis e 
promontório; 
■ 2º plano) Da borda inferior do púbis ao meio da 
segunda vértebra sacra; 
■ 3º plano) É traçado nas espinhas ciáticas e cor-
responde ao estreito médio; 
■ 4º plano) Passa pela ponta do cóccix.
■ Classificação de De Lee: tem como ponto de re-
paro o diâmetro interespinhoso, ou terceiro plano 
de hodge (considerado o plano “0” de De Lee). 
A partir dele, a distância do ponto mais baixo da 
altura da apresentação é contada em centímetros 
em relação à distância da altura das espinhas ci-
áticas. A contagem é positiva caso a apresentação 
fetal tenha ultrapassado o plano “0”, e negativa, 
caso a apresentação não o tenha atingido. Estes 
planos variam de “-5” a “+5”.
d. Exame especular: realizar na presença de queixa ou sus-
peita de amniorrexe e/ou sangramento vaginal.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
246
Conduta
 Internação hospitalar: uma vez diagnosticado o trabalho 
de parto.
 Tricotomia: não há evidências de que a tricotomia peri-
neal traga benefícios para o parto ou puerpério. 
 Enema: a enteróclise é desnecessária como conduta roti-
neira.
 Alimentação: durante o trabalho de parto, optar por líqui-
do por via oral. 
 Instalação de acesso venoso: dispensável como proce-
dimento de rotina. Evidências de desidratação materna 
e/ou necessidade de correção de anormalidades da con-
tratilidade uterina, práticas anestésicas ou possibilidade 
de complicações do parto obrigam a instalação de acesso 
venoso. 
 Posição da parturiente: não há por que impedir a par-
turiente de deambular. Lembrar que o decúbito dorsal 
provoca hipotensão, ocasiona discinesias e prejudica a 
oxigenação do concepto. 
avaliação laboratorial
 Avaliação laboratorial na admissão hospitalar 
■ VDRL e teste rápido para HIV – se desconhecidos ou 
não realizados no terceiro trimestre.
■ Grupo sanguíneo e fator Rh – caso desconhecido. Ava-
liar Coombs indireto em gestantes fator Rh negativo.
■ Avaliar necessidade de outros exames (individualizar).
Admission test / Cardiotocografia
 Não há evidência científica que justifique a realização de 
rotina de cardiotocografia admissional para gestantes de 
baixo risco. 
 Não é necessária cardiotocografia para comprovação de 
que a paciente está em trabalho de parto.
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 247
ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO
Propõe-se a utilização do partograma para o acompanha-
mento da dinâmica do trabalho de parto em função do tem-
po. Em gráfico horário específico são plotados a altura da 
apresentação, a variedade de posição, a dilatação cervical, o 
padrão das contrações uterinas, a frequência cardíaca fetal 
e o eventual emprego de medicações, hidratação e procedi-
mentos anestésicos. 
Fase de dilatação ou primeiro período do trabalho de parto
Inicia-se com o diagnóstico do trabalho de parto e termina 
com a dilatação total do colo. Dura, no geral, de oito a 12 
horas nas nulíparas e de seis a oito horas nas multíparas. 
Os cuidados necessários nessa fase são:
a. Cuidados com a mãe
■ Deambulação permitida desde que a paciente não es-
teja sob anestesia.
■ Controle dos sinais vitais (PA, FC, FR e Tax).
■ Correção de hipotensão, hipovolemia e hipoglicemia.
■ Analgesia peridural contínua: indicada para controle 
da dor. 
b. Toque vaginal – Avaliação da progressão do trabalho de 
parto (progressão da dilatação cervical). 
■ Realizado inicialmente a cada 60 minutos (encurtar 
intervalos à medida que a dilatação progride).
■ Avaliar bolsa amniótica e características das perdas 
vaginais (sangue, líquido amniótico e sua coloração) – 
lembrar que a presença de mecônio no líquido amnió-
tico é sinal de alerta e não parâmetro para diagnóstico 
de sofrimento fetal.
■ Avaliação da apresentação fetal: tipo, altura, atitude 
(flexão e sinclitismo) e variedade de posição.
c. Monitoramento das contrações uterinas 
 As contrações uterinas iniciam-se com frequência de 
2-3 em 10 minutos e duração de 40 segundos, alcan-
çando, ao final do período de dilatação, frequência de 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
248
4-5 em 10 minutos, maior intensidade e duração até 
60 a 70 segundos. 
 Os parâmetros a serem observados são: frequência, in-
tensidade, duração, sentido de progressão, tônus uterino.
 Principais distorções que podem ocorrer na ativida-
de uterina:
■ Hipoatividade: contrações de baixa intensidadee/ou 
duração (< 25 mmhg ou duração < 30 segundos) 
– hipossistolia; baixa frequência (< 2/10 minutos) – 
bradissistolia.
■ Causas: não esclarecidas.
■ Conduta: Perfusão venosa de ocitocina, de 
preferência com bomba de infusão.
- Apresentação: solução injetável 5 uI/ml.
- Dose inicial: iniciar a uma velocidade de 
2 muI/min (5 uI de ocitocina diluídas em 
500 ml de soro glicosado a 5%, perfundi-
dos a quatro gotas por minuto).
- Aumentar a velocidade de perfusão em 2 muI 
por minuto, a cada 15 minutos, até se obter 
padrão contrátil adequado (2 metrossístoles 
em 10 minutos com duração mínima de 45 
segundos cada) ou até dose máxima de 40 
muI por minuto (80 gotas por minuto).
■ Hiperatividade: contrações com intensidade e/ou 
duração aumentadas (> 50 mmhg ou duração > 70 
segundos) – hipersistolia; frequência aumentada (> 
5/10 minutos) – taquissistolia.
■ Causas: idiopática; administração incorreta de 
ocitocina, parto obstruído, síndrome de com-
pressão da veia cava.
■ Conduta:
- Decúbito lateral esquerdo. 
- Oxigênio sob cateter nasal. 
- Redução da dose de ocitocina administrada. 
- Avaliar proporcionalidade cefalopélvica e 
outros obstáculos mecânicos à progressão 
do parto. 
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 249
■ Hipotonia: tônus uterino reduzido (< 5 mmhg); úte-
ro amolecido à palpação.
■ Causas: não esclarecidas; geralmente associa-
da à hipoatividade.
■ Conduta: perfusão venosa de ocitocina. 
■ Hipertonia: tônus uterino aumentado (> 20 mmhg); 
útero endurecido à palpação com dificuldade para 
se identificar as contrações ou para se deprimir a 
parede uterina. 
■ Causas: sobredistensão uterina, incoordena-
ção, taquissistolia, hipertonia autêntica (ge-
ralmente associada ao descolamento prema-
turo da placenta).
■ Conduta: 
- Amniocentese descompressiva (no caso de 
polidramnia).
- Decúbito lateral esquerdo.
- Oxigênio sob cateter nasal. 
- Analgesia peridural.
- Quando do descolamento prematuro da 
placenta ou do insucesso na correção da 
hipertonia com repercussões na saúde fe-
tal, indicar operação cesariana.
■ Incoordenação 
■ Conduta: 
- Decúbito lateral esquerdo. 
- Oxigênio sob cateter nasal.
- Perfusão venosa de ocitocina.
- Amniotomia.
- Analgesia peridural. 
d. Acompanhamento da vitalidade fetal
 Ausculta fetal intermitente – é recomendada para 
acompanhamento fetal em gestações de baixo risco. 
Na ausculta fetal intermitente, as gestantes de baixo 
risco devem ser acompanhadas a cada 15-30 minutos 
na fase de dilatação e a cada cinco minutos no período 
expulsivo.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
250
Fluxograma de acompanhamento 
da vitalidade fetal intraparto*
Ausculta intermitente
 Por 1 minuto após a 
contração
 A cada 15 minutos no 
1º estágio do trabalho de 
parto e a cada 5 minutos 
no segundo estágio.
Ausculta anormal
 Linha de base 
< 110 bpm ou > 
160 bpm;
 Qualquer 
desaceleração
MONITORAÇÃO FETAL CONTÍNUA
Presença 
de fatores 
de risco
Não
Sim
Classificação da cardiotocografia intraparto*
Parâmetro Normal Atípico ou suspeita Anormal
Linha de base 110 – 160 bpm
100 – 109 bpm ou 
161-180 bpm
< 100 bpm ou >180 
bpm
Padrão sinusoidal 
por ≥ 10 min
Variabilidade ≥ 5 bpm < 5 por ≥ 40 min 
e < 90 min
< 5 por ≥ 90 min
Desacelerações Nenhuma
Desacelerações 
precoces.
Desacelerações 
variáveis.
Desaceleração pro-
longada única (até 3 
minutos).
Desacelerações variá-
veis atípicas.
Desaceleração tardia.
Desaceleração pro-
longada única (> 3 
minutos).
Acelerações Presente
A ausência de acelerações associada a outros 
critérios normais tem significado incerto.
 Cardiotocografia intraparto
Na ausculta fetal intermitente das gestantes de alto risco, caso não seja possível o acompanhamento 
através da cardiotocografia contínua, os intervalos de ausculta fetal devem ser encurtados.
* Royal College of Obstetricians and gynaecologists, 2001.
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 251
■ Condutas na cardiotocografia fetal atípica/suspeita 
intraparto – visam melhorar o fluxo uterino, a circu-
lação umbilical e a saturação de oxigênio materna:
■ Parar ou reduzir a ocitocina. 
■ Mudança de decúbito materno.
■ Melhorar a hidratação materna (hidratação ve-
nosa).
■ Exame vaginal (prolapso de cordão?).
■ Administrar oxigênio sob máscara.
■ Reduzir ansiedade materna.
■ Condutas na cardiotocografia fetal anormal intrapar-
to (um ou mais critérios anormais) – interrupção via 
alta (cesariana).
■ Considerar também como cardiotocografia fetal 
anormal a presença de dois ou mais critérios atí-
picos/suspeitos que não melhoram com as con-
dutas acima descritas.
Período expulsivo ou segundo período do trabalho de parto
Dura, em média, 50 minutos nas primíparas e 20 mi-
nutos nas multíparas. As contrações uterinas se tornam 
cada vez mais intensas e frequentes (frequência de 5/10 
minutos, duração de até 70 segundos). Iniciam-se con-
trações involuntárias da parede abdominal (puxos). 
Cuidados necessários nessa fase:
 Posição da parturiente – pode ser adotada a posição 
de maior conforto para a paciente, classicamente a 
posição de decúbito dorsal com flexão máxima das co-
xas sobre o abdome e abdução dos joelhos, ou semi-
-sentada – quando cadeiras apropriadas estiverem dis-
poníveis, são as mais usadas. 
 Ausculta fetal – a cada cinco minutos ou monitoriza-
ção eletrônica contínua. 
 Sonda vesical de alívio – só obrigatória sua utilização 
quando da prática do fórcipe.
 Assepsia perineal. 
 Episiotomia mediana ou mediolateral – não é indicada 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
252
de rotina. Avaliar sua realização diante do risco de ro-
tura perineal quando da expulsão fetal.
 Anestesia locorregional – caso a paciente não tenha 
sido submetida à analgesia peridural ou se ainda sentir 
dor perineal apesar desta (lidocaína 1%). 
■ Dose máxima da lidocaína sem vasocontritor: não 
deve exceder 4,5 mg/kg e, em geral, é recomendado 
que a dose máxima total não exceda a 300 mg/dia.
■ Dose máxima individual recomendada de lidocaína 
com epinefrina: 7 mg/kg e em geral é a máxima dose 
total e não deve exceder a 500 mg/dia.
 Fórcipe de alívio 
■ Quando indicada a abreviação do período expulsivo 
preferir o emprego do fórcipe de alívio no lugar da 
manobra de Kristeler, habitualmente prejudicial ao 
concepto. 
 Proteção do períneo no desprendimento da cabeça fe-
tal nas apresentações de vértice.
 Após o desprendimento do polo cefálico, nas apresen-
tações de vértice, aguardar que se complete esponta-
neamente a rotação fetal e auxiliar no desprendimento 
do ombro.
 Clampeadura oportuna do cordão umbilical – 8 cm a 
10 cm de sua inserção abdominal. Momento ideal do 
clampeamento (1 a 3 minutos após desprendimento 
fetal).
 Na ausência de prematuridade, mecônio e estando o 
recém-nato chorando, colocar o mesmo sobre o abdo-
me materno.
Secundamento ou terceiro período do trabalho de parto
Período em que ocorre a dequitação, descida e expulsão 
da placenta e das membranas. Dura de 10 a 30 minutos 
e necessita, por vezes, da intervenção do tocólogo para 
completar a descida e a expulsão placentária. 
 Imediatamente após se completar a expulsão fetal 
deve-se fazer 10 uI de ocitocina intramuscular (nas 
pacientes que se encontram sem acesso venoso).
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 253
 Procedimentos indicados na condução do secunda-
mento: 
■ Leve tração do cordão umbilical associada à sustenta-
ção do útero através na parede abdominal (evitando-se 
com isso a sua descida durante a tração do cordão).
■ A revisão do colo uterino deve ser praticada de rotina.
 Episiorrafia por planos com fios absorvíveis naturais ou 
sintéticos, 0 ou 00. Pontos separados para aproximação 
do plano muscular e para a síntese da pele, chuleio na 
mucosa vaginal. 
 Certificar-se de que o útero se encontra firmemente con-
traído.
 Não realizar expressão manual do útero para expulsão 
de coágulo que se forma já que essa etapa (trombotam-
ponagem) faz parte do processo de hemostasia uterina 
puerperal. 
 Desnecessária a administração rotineira de metilergono-
vina. 
 A prescrição de ocitocina endovenosa, nas primeiras horas 
após o parto auxilia no controle de sangramento vaginal 
pós-parto naquelas pacientes com lóquios aumentados.
 A puérpera deverá ser mantida em observação por no 
mínimo uma hora após o parto (quarto período do parto), 
ocasião em que se completa a hemostasia da ferida pla-
centária, época da ocorrência de hemorragias importan-
tes quando da falha desses mecanismos.
 O secundamento que não se completa decorridos 30 mi-
nutos do parto caracteriza a retenção placentária.
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hEMORRAgIA Pós-PARTO
CAPÍTuLO 28
Fernanda Campos da silva
A hemorragia pós-parto é definida como a perda sanguínea excessiva que acontece 
nas primeiras 24 horas do parto. Tradicionalmente, essa perda é excessiva quando 
maior que 500 mL após um parto vaginal e 1.000 mL após uma cesariana. Na práti-
ca clínica, a HPP pode ser definida por um sangramento pós-parto que produz sinais 
de instabilidade hemodinâmica. Os sinais e sintomas expostos na Tabela 1 ajudam 
na estimativa do volume de perda.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
256
T A B E L A 1 :
sinais e sintomas de choque por hemorragia
Grau do choque Perda sanguínea Sinais e sintomas
Leve <20%
Diaforese
Aumento do enchimento capilar
Extremidades frias
Ansiedade
Moderada 20% a 40%
Todos os acima mais:
Taquicardia e taquipneia
hipotensão postural
Oligúria
grave >40%
Todos os acima mais:
hipotensão
Agitação/confusão
Instabilidade hemodinâmica
ETIOLOGIA
Os principais fatores de risco para hPP podem ser lembra-
dos pelos quatro T´s: Tônus, Tecido, Trauma e Trombina. 
Estão listados na Tabela 2.
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 257
T A B E L A 2 :
Fatores de risco para hemorragia pós-parto (hPP)
Categoria e processo etiológico Fatores de risco clínicos
Tônus:
 sobredistensão uterina
 Exaustão do miométrio
 Infecção intra-amniótica
 Distorção anatômica ou funcional do útero
 Medicações uterolíticas
 Polidramnia, gestação múltipla, macrossomia
 Trabalho de parto rápido ou prolongado, multi-
paridade, uso de ocitocina
 Febre, rotura de membranas ovulares prolon-
gada
 Miomatose, anormalidades uterinas
 As usadas para tocólise, anestésicos haloge-
nados
Tecido: retenção
 Retenção de produtos da concepção: placen-
tação anormal, lobo sucenturiado, cotilédones
 Retenção de coágulos
 Placenta incompleta no delivramento, cirurgia 
uterina prévia, multiparidade
 Atonia uterina 
Trauma: do trato genital
 Laceração do colo, vagina ou períneo
 Extensão ou laceração na cesariana
 Rotura uterina
 Inversão uterina
 Parto precipitado ou operatório
 Mau posicionamento, insinuação profunda
 Cirurgia uterina prévia
 Multiparidade, placenta fúndica, tração exces-
siva do cordão
Trombina: distúrbios da coagulação
 Estados preexistentes: hemofilia A, doença de 
Von Willebrand, antecedente de hPP
 Adquiridas na gravidez: púrpura trombocito-
pênica idiopática, trombocitopenia com pré-
-eclâmpsia, coagulação intravascular dissemi-
nada, hipertensão na gestação com feto morto, 
infecção grave descolamento de placenta, em-
bolia amniótica
 Anticoagulação terapêutica
 história de coagulopatias hereditárias ou do-
ença hepática
 Equimoses, aumento da pressão arterial, óbito 
fetal, febre, neutrofilia ou neutropenia, hemorra-
gia anteparto, colapso súbito
 história de doença trombótica
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Perinatal | Manual de Perinatologia
258
PREVENÇÃO DA HPP
O manejo ativo do terceiro período do parto envolve inter-
venções para assistir a expulsão da placenta com o objetivo 
de prevenir ou diminuir a perda sanguínea. 
Uterotônicos
Promovem contrações uterinas para prevenir atonia e au-
mentar a velocidade do delivramento. Os agentes uterotô-
nicos incluem a ocitocina, a ergonovina, a carbetocina, o 
misoprostol.
Esquemas de uso na profilaxia de HPP:
 Ocitocina 
■ 5 uI IM após o desprendimento do ombro anterior nos 
partos vaginais de baixo risco, ou 
■ 20 a 40 uI em 1.000 mL, 150 mL/h.
 Ergonovina 
■ 0,2 mg IM. segunda escolha para prevenção de hPP, 
pela maior incidência de efeitos colaterais maternos e 
maior necessidade de extração manual da placenta em 
relação à ocitocina. Relativamente contraindicado em 
pacientes hipertensas.
 Misoprostol: prostaglandina com efeito uterotônico 
■ 600 a 800 µg por via oral, vaginal ou retal. Pode ser 
utilizada também como segunda escolha, quando a 
ocitocina não estiver disponível.
Manejo da placenta
 Clampeamento do cordão: 
 O clampeamento precoce no recém-nato a termo pode 
diminuir até 20 a 40 mL/kg de sangue para esse recém-
-nato. Por outro lado, o procedimento tardio aumenta o 
volume circulatório que pode evoluir com complicações, 
como angústia respiratória, icterícia neonatal, e polici-
temia. Nos prematuros, o clampeamento após 30 a 120 
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 259
segundos diminuiu a necessidade e transfusão sanguí-
nea e a hemorragia intraventricular. 
 Nos recém-natos a termo, não houve diferença em relação 
à hPP, mas ocorreu maior incidência de icterícia com ne-
cessidade de fototerapia. Aos seis meses essas crianças 
tinham ferritina e hemoglobina em níveis maiores.
 Recomendação: sempre que possível, atrasar o clampea-
mento do cordão em um minuto nos recém-natos com 
menos que 37 semanas de gestação já que há menor 
incidência de hemorragia intraventricular e necessidade 
de hemotransfusão. 
 Momento da dequitação: 
 A dequitação placentária é essencial para a contração ute-
rina e redução do sangramento pós-parto. O processo se 
completa em cinco minutos em 50% dos partos, e em 15 
minutos em 90%. A retenção placentária é um conhecido 
fator de risco para HPP e é classicamente definida como a 
falha na dequitação por mais de 30 a 45 minutos do parto. 
 Recomendação: não há evidência de que no parto não 
complicado sem sangramento, intervenções que ace-
leram a dequitação para menos que 30 a 45 minutos 
reduzam o risco de hPP.
TRATAMENTO DA HPP ESTABELECIDA
A Tabela 3 resume a proposta de tratamento de hPP.
Uterotônicos
1. Ocitocina
a. 10 uI IM.
b. 20 a 40 uI em 250 mL de solução salina, 500 a 
1.000 mL/h IV
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Perinatal | Manual de Perinatologia
260
2. Misoprostol
a. 800 a 1.000 µg via retal.
3. Ergonovina
a. 0,25 mg IM ou IV, pode ser repetida a cada duas horas.
b. relativamentecontraindicado em hipertensas e nas que 
usam certas medicações (exemplo: proteases para infec-
ção por hIV).
Tamponamento
O modo mais rápido de realizar o tamponamento é pela 
compressão bimanual do útero. uma mão é colocada sobre 
o útero externamente e a outra pela vagina fazendo pressão 
no segmento inferior. Essa manobra pode ser mantida até 
que outras sejam realizadas ou que chegue ajuda.
A compressão direta do útero, na situação de atonia uterina, 
pode ser realizada pelos mecanismos seguintes:
 Cateter de Bakri sOs com balão de tamponamento 
(ver Figura 1).
 Cateter esofageano de sengstaken Blakemore.
 Cateter de Foley com 60 a 80 mL de solução estéril.
 Cateter hidrostático de condom.
A técnica de inserção de um cateter com balão é relati-
vamente simples e eficaz para conter temporariamente o 
sangramento. O balão deve ser mantido por 8 a 48 horas e 
gradualmente desinflado para retirada.
Métodos radiológicos
A embolização arterial percutânea é uma opção na pa-
ciente com sangramento ativo e hemodinamicamente 
estável, antes de uma intervenção cirúrgica. Essa téc-
nica preserva o útero, os anexos, e, assim, a fertilidade. 
O procedimento exige disponibilidade de radiologistas 
intervencionistas, que não estão disponíveis na maioria 
dos centros.
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 261
F i g u r a 1 :
Cateter de Bakri SOS com balão 
de tamponamento 
Métodos cirúrgicos
a ligadura das artérias ilíacas internas pode ser utilizada no 
sangramento por atonia uterina ou por lesão do trato genital. 
O momento para a realização do procedimento é importan-
te, antes que haja instabilidade hemodinâmica grave. 
as suturas compressivas, descritas por B-Lynch e Cho, 
têm a vantagem de preservar o útero. ambas as técnicas 
envolvem a compressão externa do útero e suturas por 
dentro e por fora dele e amarradas de forma que a com-
pressão seja mantida. É necessária a histerotomia no 
segmento inferior para certificação de que não há restos 
placentários que possam comprometer a contração efi-
caz do útero (ver Figura 2).
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Perinatal | Manual de Perinatologia
262
A histerectomia periparto é indicada quando a hemorra-
gia maciça não responde às manobras anteriores. Indi-
cações mais frequentes incluem placenta acreta/prévia, 
atonia, trauma, rotura e sepse. A desvantagem é a perda 
da fertilidade. 
F I g u R A 2 :
Técnica de B-Lynch de tamponamento uterino
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 263
T A B E L A 3 :
Tratamento da hemorragia pós-parto
Avaliação inicial 
e tratamento 
primário da HPP
Etiologia
Terapia 
direcionada
Continuação do 
sangramento
Continuação do 
sangramento
Continuação 
do sangramento
solicitar ajuda
Ressuscitação
 “ABC”
 “Oxigênio sob 
máscara”
 Acesso 
venoso
 Cristaloides/ 
fluidos 
isotônicos
 Monitorização 
dos sinais vitais
 Esvaziar 
bexiga, avaliar 
débito urinário
Testes 
laboratoriais
 hemograma
 Testes de 
coagulação
 Tipagem 
sanguínea e 
prova cruzada
Útero 
amolecido 
e relaxado
Atonia 
uterina
Massagem 
uterina
uterotônicos
Compressão 
uterina não 
cirúrgica:
 Compres-
são uterina 
bimanual
 Compres-
são aórtica 
externa
 Empacota-
mento uterino
 Tampona-
mento com 
balão
suturas com-
pressivas
 B-Lynch
 Compressão 
vertical
Embolização 
das artérias 
uterinas
Ligadura arte-
rial (uterina, 
hipogástrica)
histerectomia 
total ou 
subtotal
Placenta 
não 
separada
Retenção 
placen-
tária
Retenção total
 uterotônicos
 Tração 
controlada 
do cordão
Retenção 
parcial
 Aspiração 
a vácuo
 Exploração 
manual
 Curetagem 
cuidadosa
Placenta 
ainda retida: 
extração 
manual
Placenta 
ainda retida 
(acreta):
Remoção da 
placenta por 
laparotomia
histerectomia
hemorragia 
logo após o 
parto, útero 
contraído
Trauma 
do trato 
genital 
inferior
Reparação 
do períneo, 
vulva e colo
– – –
Rotura 
uterina
Laparotomia: 
reparação ou 
histerectomia
– – –
Fundo 
uterino não 
palpável no 
abdome ou 
visível na 
vagina
Inversão 
uterina
Correção sob 
anestesia
se a cor-
reção não 
cirúrgica não 
funcionar, 
manter útero 
contraído
Cirurgia:
Correção por 
laparotomia
histerectomia
Coagula-
ção
Distúrbios da coagulação: Tratar com hemoderivados
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INFECÇÃO PuERPERAL
CAPÍTuLO 29
Cristiane Alves de Oliveira
Denise Cotrim
Caracteriza-se a morbidade febril puerperal por temperatura > 38oC, observada no 
mínimo em quatro ocasiões diárias distintas, que persiste por mais de 48 horas e 
ocorre nos dez primeiros dias de puerpério, excluídas as primeiras 24 horas. Em 
nosso meio, a infecção puerperal é uma das principais causas de morte materna.
FATORES DE RISCO
A cesariana é o principal fator predisponente para o desenvolvimento de febre no 
puerpério (a infecção puerperal incide cinco a 30 vezes mais nos partos abdominais 
do que nos vaginais). 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
266
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS
As bactérias que habitam a pele e os intestinos e coloni-
zam o períneo, vagina e cérvice uterina são as principais 
responsáveis pela morbidade febril puerperal. Em geral, as 
infecções são mistas. 
 Aeróbios
■ Gram-positivos: Estreptococo beta-hemolítico dos gru-
pos A, B e D; Staphylococcus aureus e epidermidis. 
■ Gram-negativos: E. coli; Klebsiella; Enterobacter; Pro-
teus; Pseudomonas.
 Anaeróbios
■ Gram-positivos: Peptococos; Peptoestreptococos; Clos-
tridium perfringens ou welchii.
■ Gram-negativos: Bacteroides fragilis.
 Clamydia trachomatis;
 Micoplasma: Mycoplasma hominis; Ureaplasma ureali-
ticum.
DIAGNÓSTICO 
Os sinais e sintomas de infecção puerperal, tais como dor 
abdominal espontânea ou à palpação uterina, febre tran-
sitória e leucocitose com desvio à esquerda podem estar 
presentes em puérperas normais. Portanto, nem sempre o 
diagnóstico é fácil. 
 Importante lembrar que as puérperas acometidas de in-
fecção limitada à ferida operatória (episiotomia ou cesa-
riana) raramente apresentam quadro febril. 
 Nas pacientes com morbidade febril puerperal, exames 
laboratoriais podem auxiliar na identificação do provável 
agente etiológico, na localização da infecção e na avalia-
ção da gravidade do caso. Podendo incluir: 
■ hemograma e hemocultura.
■ Rotina e cultura de urina. 
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 267
■ Cultura de secreções aparentes. 
■ Raios X de tórax e de abdome.
■ Ultrassonografia: útil na suspeita de coleções e abs-
cessos. 
Estratégias para prevenção da infecção puerperal
 Limpeza das mãos.
 uso de material e equipamentos descartáveis.
 Uso de antibióticos profilático para cesariana.
 Uso profilático de antibióticos para ruptura prematura de 
membranas.
 Uso de antibióticos específicos para infecções estabele-
cidas.
 Métodos clínicos de auditoria e acompanhamento das in-
fecções e uso de técnicas de diagnóstico microbiológico 
rápido.
FORMAS CLÍNICAS
 Infecção da ferida operatória (episiotomia, cesariana).
 Endometrite/endomiometrite.
 Parametrite.
 Anexite.
 Peritonite.
 Tromboflebite.
Choque séptico.
Infecção da ferida operatória
A infecção de parede na operação cesariana não é aconte-
cimento incomum, ao contrário do que se observa na epi-
siotomia que, embora localizada em região contaminada, 
raramente se infecta.
 Nas infecções superficiais da ferida operatória podemos 
observar: 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
268
■ Sinais e sintomas flogísticos locais: dor, rubor e calor.
■ Febre moderada ocasional.
■ secreção purulenta. 
 Em casos raros, quando existe contaminação por Clostri-
dium perfringens, a infecção pode evoluir com necrose 
dos tecidos afetados. 
Conduta
 higiene local com soluções antissépticas. 
 Compressa morna no local. 
 Prescrever anti-inflamatórios orais (AINE): 
 Analgésicos e antitérmicos quando necessários. 
Antibioticoterapia
 Infecção sem comprometimento materno grave: tratamen-
to ambulatorial e antibioticoterapia oral:
■ Cefalexina 500 mg a 1g, VO, de 6/6 h.
 Infecção grave: internação e antibioticoterapia parenteral:
■ Cefazolina 1 a 2 g EV de 8/8 h ou Oxacilina 1 a 2 g, EV, 
de 4/4 h. 
■ Na suspeita de gram negativo e anaeróbio associar 
Clindamicina e Aminoglicosídeo:
■ Clindamicina 600 mg a 900 mg, EV, de 6/6 h e 
Gentamicina 240 mg, EV, 1x/dia ou dividido em três 
doses/dia.
■ Amicacina 500 mg, EV, 12/12 horas ou Ceftriaxone 
1 a 2g, EV, de 12/12 h são outras associações pos-
síveis com a Clindamicina.
Não ocorrendo melhora após 48 horas de terapêutica clínica
 Abertura e exploração da ferida operatória sob anestesia.
 Lavagem exaustiva com soro fisiológico.
 Desbridamento do tecido necrótico.
 Drenagem da região afetada (dreno de Penrose).
 Aproximação grosseira dos planos subdérmicos, evitan-
do-se oclusão da ferida operatória. 
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 269
Endometrite / Endomiometrite
É a infecção puerperal mais prevalente. surge da coloni-
zação da ferida placentária (endometrite) e, na maioria das 
vezes, acomete o miométrio (endomiometrite). 
Além da febre, estão presentes:
 Lóquios purulentos e com odor fétido. 
 Útero amolecido e doloroso à palpação/mobilização. 
 secreção purulenta quando da manipulação do colo 
uterino.
Conduta 
 Hemograma e bioquímica
■ Hemocultura (colher dois pares de hemocultura – aeró-
bio e anaeróbio). 
■ Repete-se a colheita de hemoculturas, se após 48 ho-
ras de tratamento houver manutenção dos picos febris.
 Urinocultura: a presença de bacteriúria assintomática por 
enterobactéria pode indicar a participação deste micror-
ganismo na infecção puerperal.
 hidratação venosa e perfusão de ocitocina.
 Ultrassonografia – avaliar cavidade uterina e pélvica (pes-
quisa de restos ovulares e abscesso pélvico).
■ Quando da existência de restos ovulares, a curetagem 
está indicada, devendo ser praticada após iniciada a 
antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitoci-
na venosa. 
Antibioticoterapia parenteral
 Gentamicina 240 mg, EV, 1 x/dia e Clindamicina 600 a 
900 mg, EV, de 6/6 h.
 O antibiótico deverá ser interrompido após três dias do 
desaparecimento dos sintomas. 
 Em casos mais graves, a antibioticoterapia poderá ser 
mantida por até 21 dias. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
270
Outras opções
 Ampicilina / sulfactam 3 g / 1 g, EV, 6/6 h. 
 Piperacilina / tazobacatam 4,5 g, EV, 6/6 h.
 Azitromicina 500 mg, EV, 1x/dia ou doxiciclina 100 mg, 
VO, 12/12 h (em caso de cultura positiva para Chlamydia 
trachomatis).
Não ocorrendo melhora após 48 horas de terapêutica clínica
 Após iniciada a medicação, a presença de febre por mais 
de 48 horas indica insucesso terapêutico:
■ Modificar o antibiótico segundo o antibiograma.
■ Excluir: resistência bacteriana, infecção do sítio cirúr-
gico, hematomas, celulite pélvica, abscesso intracavi-
tário e tromboflebite pélvica séptica. 
■ A tomografia computadorizada auxilia na identificação 
dos diagnósticos acima.
 Nas pacientes refratárias ao tratamento clínico conside-
rar histerectomia.
Peritonite
 são sinais e sintomas que caracterizam a peritonite: 
■ Febre alta, ≥ 40°C. 
■ Taquicardia. 
■ Distensão abdominal. 
■ Íleo paralítico. 
■ Dor intensa à descompressão abdominal súbita.
■ Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o 
fundo-de-saco de Douglas, que pode estar abaulado 
(coleção purulenta).
Conduta
 Antibioticoterapia (a mesma da Endometrite). 
 Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por 
colpotomia.
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 271
 Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros 
focos abdominais nos casos de peritonite generalizada 
resistente à terapêutica clínica instituída.
 Admitir a hipótese de tromboflebite pélvica séptica asso-
ciada quando persistir o quadro febril. 
Tromboflebite	pélvica	séptica
Há que se admitir a hipótese de tromboflebite pélvica sép-
tica sempre que a morbidade febril puerperal não regredir 
com a terapêutica clínica instituída.
Nesses casos, é aconselhada prova terapêutica com hepa-
rina que, se eficaz, leva à rápida regressão do quadro e a 
paciente se toma afebril em 36 horas. 
Conduta
 Antibioticoterapia (a mesma da Endometrite).
 Confirmar o diagnóstico com Doppler pélvico, Tomografia 
Computadorizada ou Ressonância Magnética Nuclear.
 Considerar filtro de veia cava ou ligadura do ligamento 
infundíbulo-pélvico em caso de complicação por embolia 
pulmonar.
Choque séptico
Quadro grave, que deve ser conduzido em Unidade de Tera-
pia Intensiva (uTI), habitualmente causado por E. coli. 
Paradoxalmente, o útero pode ser indolor à palpação e os 
lóquios podem se apresentar discretos. 
Conduta
 Antibioticoterapia (a mesma da Endometrite). 
 Investigação e drenagem de abscesso intracavitário (caso 
presente). 
 Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros 
focos abdominais, nos casos de peritonite generalizada 
resistente à terapêutica clínica instituída. 
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PROFILAXIA PARA TROMBOsE VENOsA 
PROFuNDA NA gEsTAÇÃO, NO PARTO 
E NO Pós-PARTO
CAPÍTuLO 30
Carolina Mocarzel de Carvalho
AVALIAÇÃO DE RISCOS PRECONCEPCIONAIS 
Independente de ter história prévia de trombose venosa profunda (TVP), toda a ges-
tante deve ser submetida a uma avaliação individual de risco trombótico logo no iní-
cio de seu pré-natal. Esse risco deverá ser reavaliado caso a paciente tenha alguma 
intercorrência durante a gestação que aumente o risco para trombose.
A mulher grávida tem dez vezes mais risco de TVP comparado a uma mulher fora do 
ciclo gravídico puerperal. 
Toda mulher com história de trombose anterior à gestação deve ser submetida a um 
rastreio para trombofilias (congênitas e adquiridas), idealmente, antes da gestação.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
274
 C A P Í T U L O 3 0 | P R O F I L A X I A P A R A T R O M B O S E V E N O S A P R O F U N D A N A G E S T A Ç Ã O , N O P A R T O E N O P Ó S - P A R T O
T A B E L A 1 :
Fatores de risco para tromboembolismo venoso 
na gestação e no puerpério
Preexistentes
Condições transitórias 
ou de instalação recente
 história prévia de tromboembolismo
 Trombofilias congênitas
 Deficiência de antitrombina
 Deficiência de proteína C
 Deficiência de proteína S
Mutação no Fator V de Leiden
 Mutação no gene da protrombina
 Trombofilias adquiridas
 síndrome de anticorpo antifosfolipídeo
 Presença de anticoagulante lúpico
 Idade maior que 35 anos
 Obesidade (IMC > 30 kg/m2) tanto pré-gesta-
ção como no início da gestação
 Paridade maior que 4
 Varizes calibrosas
 Paraplegia
 Anemia falciforme
 Desordens inflamatórias (ex: doença inflama-
tória intestinal)
 Desordens mieloproliferativas (ex: policitemia 
vera)
 síndrome nefrótica
Obstétricas
 gestação múltipla
 uso de técnicas de reprodução assistida 
 Pré-eclâmpsia
 Cesariana
 Trabalho de parto prolongado
 hemorragia pós-parto (maior que 1 litro) que 
necessitou de hemotransfusão
 Procedimentos cirúrgicos na gestação ou no 
puerpério
 Restrição ao leito após o parto
Condições potencialmente reversíveis
 hiperêmese
 Desidratação
 síndrome hiperestímulo ovariano
 Infecção severa (pielonefrite, pneumonia)
 Repouso absoluto no leito (maior que quatro 
dias)
 Perda de grande quantidade de sangue
 Viagem prolongada (duração maior que quatro 
horas)
A obesidade por si só é um fator de risco para trombose. 
No entanto, frequentemente a paciente obesa se movimenta 
menos, tem mais intercorrências clínicas ao longo da gesta-
ção e possui varizes de membros inferiores.
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 275
DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIAS 
Cerca de 50% dos casos de tromboembolismo na gestação es-
tão associados a trombofilias congênitas ou adquiridas. É de 
suma importância ter em mente o risco de trombose associado 
a cada condição e avaliar a conduta frente a uma portadora as-
sintomática e uma gestante com trombofilia e história prévia de 
trombose.
 Mutação do Fator V de Leiden é um defeito primariamente 
hereditário autossômico dominante. A heterozigose está pre-
sente em 20% a 40% das pacientes não grávidas com doen-
ça tromboembólica. A homozigose para a mutação, embora 
rara, confere risco quase cem vezes maior para tromboembo-
lismo.
 Mutação do gene da protrombina (g20210A) leva a uma ele-
vação dos níveis circulantes de protrombina (150% a 200%) 
e um aumento do nível de tromboembolismo. É responsável 
por 17% dos casos de tromboembolismo na gestação. O ris-
co real para uma grávida carreadora assintomática do gene, 
sem história pessoal ou forte história familiar de tromboem-
bolismo é de apenas 0,5%. Nos casos de grávidas heterozi-
góticas com história pessoal ou familiar, essa taxa pode ser 
maior que 10%. A homozigose confere um risco de trombose 
semelhante à mutação do fator V de Leiden.
 A antitrombina III (AT-III) é o maior inibidor plasmático da 
trombina, sendo capaz de conferir uma proteção natural 
contra a formação de trombos. Sua deficiência tem padrão 
autossômico dominante. É a mais trombogênica das trombo-
filias. O risco de TVP em uma gestante com deficiência de 
AT-III sem história pessoal ou familiar é de 3% a 7% e, nos 
casos em que há história, 11% a 40%. 
 A proteína C, em sua forma ativa, é responsável pela inativa-
ção dos fatores V e VIII e ativação da fibrinólise. A proteína 
s é um cofator para a proteína C na neutralização do fator V 
ativado e na fibrinólise. Ambas as deficiências têm padrão 
autossômico dominante. O risco de TVP em uma gestante 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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com uma das deficiências parece ser menor que 1% na au-
sência de história pessoal ou familiar de trombose.
 A mutação de metilenotetraidrofolato redutase, quando as-
sociada à hiper-homocisteinemia, há maior chance de trom-
bose. As mutações mais frequentes (C677T e A1298C) não 
aumentam o risco para trombose na ausência de hiper-ho-
mocisteinemia.
 síndrome de anticorpo antifosfolitídeo (sAAF) tem diagnós-
tico clínico, de modo que a paciente deve ter uma ou mais 
das características trombóticas ou obstétricas dessa condi-
ção. Os testes laboratoriais para anticorpo antifosfolipídeos 
são usados para confirmar ou refutar o diagnóstico.
Fluxograma de conduta na paciente 
com evento trombótico prévio
história de evento trombótico prévio
1) Investigação de trombofilia
2) identificação da presença de fatores 
de risco não recorrentes
Ausência de trombofilia
Presença de fator de risco não 
recorrente
Desnecessário tratamento anteparto 
ou pós-parto
Presença de trombofilia e/ou ausência de 
fatores de risco não recorrentes
Trombofilias mais trombogênicas → 
anticoagulação plena com heparina anteparto 
e no pós-parto (6 a 18 semanas)
Trombofilias menos trombogênicas → 
anticoagulação profilática com heparina 
anteparto e no pós-parto (6 semanas)
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 277
PROFILAXIA
Atualmente, as estratégias de prevenção envolvem a deambula-
ção precoce, meias de compressão gradual, dispositivos de com-
pressão pneumática e anticoagulantes (warfarin e heparina). 
T A B E L A 2 :
Fármacos com ação anticoagulante
Heparina não 
fracionada (HNF)
 Principais efeitos colaterais são hemorragia, osteoporose e trombo-
citopenia.
 Trombocitopenia induzida pela heparina ocorre em 3% dos pacien-
tes. A tipo I é autolimitada e não tem associação com risco aumenta-
do de trombose ou hemorragia. A tipo II (imonomediada) usualmente 
ocorre quatro a 15 dias após o início da terapia e paradoxalmente 
aumenta o risco de trombose. Por esse motivo, é importante acom-
panhar a contagem de plaquetas nas pacientes em uso de heparina, 
até o 14º dia ou até que o tratamento seja interrompido.
 Efeito revertido com administração de protamina. Como regra geral, 
1 mg de protamina é necessário para anular 100 unidades residuais 
de heparina circulante. Não se deve administrar mais de 50 mg de 
protamina em 10 minutos.
 Pode ser mantido até o final da gestação. Frente ao uso de doses te-
rapêuticas (anticoagulação plena) a dose deve ser suspensa 24 horas 
antes da indução do parto ou cesariana programada.
Heparina de baixo 
peso molecular (HBPM)
 Alternativa segura ao uso de hNF. Menos efeitos colaterais.
 Possuem maior meia vida que a hNF.
 A protamina não é tão efetiva para reverter sua ação, embora possa 
reduzir o sangramento.
 Menor risco de trombocitopenia induzida. Acompanhar a contagem 
de plaquetas entre o 4º e o 14º dia, a cada dois a três dias.
 Anestesia regional é contraindicada quando doses terapêuticas de 
hBPM foram administradas há 18-24 h.
 É recomendado que seja substituída por hNF nas gestantes, a partir 
de 36 semanas (ou antes, se um parto prematuro é esperado). Frente 
ao uso de doses terapêuticas (anticoagulação plena) a dose deve ser 
suspensa 24 h antes da indução do parto ou cesariana programada.
Cumarínicos
 Bloqueiam a ação dos fatores dependentes de vitamina K.
 Possuem efeitos teratogênicos (embriopatia warfarínica) devendo ser 
evitados entre seis e 12 semanas. uso cada vez mais restrito na ges-
tação devido à segurança e ao fácil manejo da hBPM.
 Dose inicial de 5 mg a 10 mg. Avaliar INR dois dias após início da 
terapia (usualmente deseja-se que este esteja entre 2.0 e 3.0). O 
efeito máximo ocorre após 72 horas. 
 Efeito pode ser revertido com a administração devitamina K (com 
5 mg vitamina K o INR normaliza em seis horas). Plasma fresco pode 
ser utilizado para se obter uma reversão imediata.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Indicações de anticoagulação
A HBPM é o agente de escolha para a profilaxia antena-
tal por ser tão efetiva quanto a HNF, porém, mais segura. 
A anticoagulação adequada será instituída após estratifica-
ção do risco da paciente.
Fluxograma de estratificação de risco da paciente
Avaliação do risco
Anamnese + exame clínico. Analisar presença dos fatores de risco.
Repetir avaliação de risco sempre que houver alguma mudança no quadro clínico.
Risco Muito Alto
TVP recorrente 
e/ou trombofilias com 
alto risco de trombose 
(deficiência de 
antitrombina ou SAAF).
Geralmente já iniciarão o 
pré-natal anticoaguladas 
e merecem que o 
esquema seja mantido 
com altas doses de 
HBPM antenatal e por 
pelo menos 6 semanas 
após o parto.
Merecem 
acompanhamento 
em conjunto com 
hematologistas/
reumatologistas.
Risco Intermediário
História de TVP 
provocada por fator 
transitório que não está 
mais presente e não 
existem outros fatores de 
risco na gestação atual. 
Acompanhamento clínico/
obstétrico rigoroso. 
Somente anticoagulação 
profilática com HBPM no 
pós-parto (6 semanas).
Na presença de algum 
fator de risco na gestação 
atual (Tabela 1), 
considerar anticoagulação 
profilática antenatal.
Risco Alto
História de TVP idiopática 
ou TVP relacionada a uso 
de estrogênio.
Mais 
Presença de fatores 
de risco familiares 
(TVP em parente de 
1º grau/trombofilia 
documentada).
Iniciar anticoagulação 
com HBPM antenatal e 
por 6 semanas após o 
parto.
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 279
Deve ser considerada anticoagulação profilática em pacien-
tes com três ou mais fatores de risco para trombose (ver 
Tabela 1).
Casos de trombose prévia devido a fator de risco não re-
corrente (ex: cirurgia ortopédica, trauma, repouso absoluto 
prolongado) e na ausência de outros fatores de risco para 
trombose no início da gestação, é recomendado um acom-
panhamento rigoroso, porém, a anticoagulação de rotina 
não é obrigatória.
Casos de trombose prévia recorrente, quadros iniciados de-
vido ao uso de estrogênios ou trombose na gestação anterior 
e parente de primeiro grau com história de trombose (ou 
com trombofilia documentada) deve ser oferecida anticoa-
gulação profilática com HBPM.
Possíveis cenários
Mulheres com UM episódio de 
trombose prévia e SEM diagnóstico 
de trombofilias
A anticoagulação durante a gestação não é necessária, 
exceto na presença de outros fatores de risco associados 
(exemplo: trauma, repouso absoluto).
Anticoagulação profilática até seis semanas após o parto.
Mulheres com MAIS DE UM episódio 
de trombose prévia 
ou
as com somente UM episódio de 
trombose prévia com parente de 
primeiro grau com história de 
trombose
ou
história de trombose em locais pouco 
comuns (ex: veia axilar)
+
SEM diagnóstico de trombofilias
Anticoagulação profilática durante a gestação.
Anticoagulação profilática até seis semanas após o parto.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Possíveis cenários
Mulheres COM 
história de 
trombose prévia 
+
COM diagnóstico 
de trombofilia
A maior parte dessas pacientes já inicia o pré-natal em uso de anticoagulantes 
e estes deverão ser mantidos.
são pacientes com maior chance de desenvolvimento de trombose ao longo da 
gestação, sendo o risco específico para cada trombofilia.
Distúrbio Aumento do risco evento trombótico venoso
Mutação do Fator V de Leiden 
(heterozigoto)
3 a 8 vezes
Mutação do gene da protrombina 
(g20210A)
3 vezes
Antitrombina III (AT-III) 25 a 50 vezes
Proteína C 10 a 15 vezes
Proteína s 2 vezes
hiper-homocisteinemia
2,5 vezes com níveis acima de 18,5 
micromol/L e de três a quatro vezes com 
níveis acima de 20 micromol/L.
Evidências atuais sugerem (no caso da paciente não estar fazendo uso de an-
ticoagulante no início da gestação).
 Anticoagulação profilática durante a gestação.
 Anticoagulação profilática até seis semanas após o parto.
 Existem recomendações que propõem doses mais elevadas de heparina (an-
ticoagulação plena) para as pacientes com trombofilias com maior risco de 
trombose, como a deficiência de antitrombina.
Paciente SEM 
história de 
trombose prévia
+
COM trombofilia 
São pacientes que em geral fazem o diagnóstico de trombofilia em função de rastreio 
realizado devido à identificação de alguma trombofilia em um membro da família.
O risco de trombose varia com o tipo de trombofilia. Cada caso deve ser avaliado 
isoladamente; deve-se traçar a conduta com base no risco específico associado à 
trombofilia que a paciente possui (mesmo sendo assintomática).
A deficiência de antitrombina é a condição associada a maior risco de trombose 
durante a gestação. Mesmo as pacientes assintomáticas merecem anticoagulação 
durante a gestação e o puerpério.
Mulheres assintomáticas com deficiência de proteína C ou proteína S têm risco oito 
vezes maior de trombose venosa profunda na gestação, no entanto, a maior parte dos 
eventos ocorre no puerpério.
Mulheres homozigotas para a mutação do fator V de Leiden têm alto risco de trombo-
se (RR=41.3). As pacientes heterozigotas para a mutação são consideradas de baixo 
risco (risco de 1,2% de trombose da gestação).
Mesmo nas pacientes que não tiveram indicação de anticoagulação durante a gesta-
ção, é indicada a anticoagulação profilática no pós-parto, por seis semanas.
> >
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 281
T A B E L A 3 :
Esquemas profiláticos e terapêuticos da 
heparina de baixo peso molecular, via 
subcutânea*
T A B E L A 4 :
Esquemas profiláticos e terapêuticos da 
heparina não fracionada, via subcutânea
Enoxaparina (100 units/mg) Dalteparina
Profilaxia 
Peso corporal normal (50-90 kg)
Peso < 50 kg
Peso > 90 kg
40 mg
20 mg
40 mg 12/12 h
5.000 uI uma vez ao dia
2.500 uI uma vez ao dia
4.500 uI 12/12 h
Dose profilática elevada 40 mg 12/12 h 4500 uI 12/12 h
Dose terapêutica 1 mg/kg 12/12 h 90 uI/kg 12/12 h
Heparina não fracionada
Dose profilática 5.000 uI a 7.500 uI 12/12 h no 1º trimestre. 7.500 uI a 
10.000 uI 12/12 h nos 2º e 3º trimestres.
Dose terapêutica 7.500 uI a cada 8-12 h. Ajuste feito em função do acompanha-
mento do PTT.
*Royal College of Obstetricians and gynaecologists
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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DIAGNÓSTICO DE TVP NA GESTAÇÃO
Na suspeita clínica de TVP ou TEP, deve ser iniciada hBPM 
em doses terapêuticas até que o diagnóstico possa ser ex-
cluído.
A ultrassonografia com Doppler deve ser realizadana sus-
peita de TVP. Caso o exame não apresente achados sugesti-
vos de tal complicação e haja uma suspeita clínica fraca, o 
tratamento com anticoagulação pode ser suspenso.
Diante da confirmação da TVP pela ultrassonografia com Do-
ppler, a anticoagulação deverá ser mantida. Nos casos em 
que o exame de imagem não confirma a desordem, porém 
o exame clínico é muito sugestivo, o tratamento deverá ser 
mantindo e a paciente reavaliada em uma semana. O trata-
mento poderá ser suspenso caso no segundo exame mante-
nha ausência de evidências de trombose.
DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO 
PULMONAR (TEP) NA GESTAÇÃO
Devem ser realizados, pelo menos, radiografia de tórax, ul-
trassonografia com Doppler de membros inferiores. Caso 
ambos os testes sejam negativos e haja suspeita clínica de 
TEP agudo, pode ser realizada cintilografia de ventilação-
-perfusão.
Nos casos de TEP maciço, uma equipe clínica experiente 
deve ser contactada. heparina não fracionada venosa, agen-
tes trombolíticos ou procedimentos cirúrgicos (toracotomia 
ou embolectomia cirúrgica) podem ser realizados.
hNF venosa é o tratamento de escolha nos casos de TEP 
com compromentimento cardiovascular.
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 283
PROFILAXIA APÓS O PARTO
 As pacientes devem se estimuladas a se movimentarem 
ao longo do trabalho de parto e no pós-parto.
 A desidratação deve ser evitada.
 Pacientes com dois ou mais fatores de risco persisten-
tes devem ser avaliadas quanto à anticoagulação profi-
lática por sete dias após o parto. 
 Após cesariana de urgência ou cesariana eletiva em pa-
cientes com um ou mais fatores de risco (idade maior 
que 35 anos, IMC maior que 30) deve ser feita anticoa-
gulação profilática por sete dias após o parto.
 Todas as pacientes com trombofilias (congênita ou adqui-
rida) devem receber anticoagulação profilática pelo me-
nos por sete dias após o parto, mesmo que não tenham 
realizado anticoagulação antenatal. Esse período pode ser 
estendido para seis semanas em caso de história familiar 
positiva e na presença de demais fatores de risco.
 Warfarina e heparina são medicações seguras no pós-
-parto.
 Na presença de internação prolongada devido a inter-
corrências clínicas no pós-parto como a infecção de pa-
rede, a profilaxia pode ser estendida.
 As pacientes com obesidade classe III (IMC maior que 
> 40 kg/m2) devem ser avaliadas quanto à anticoagula-
ção profilática por sete dias após o parto.
CONTRAINDICAÇÕES PARA 
TROMBOPROFILAXIA COM HBPM
 Presença de sangramento ativo (na gestação ou pós-parto).
 Paciente com risco elevado de hemorragia importante 
(ex: placenta prévia).
 Pacientes com Doença de Von Willebrand, hemofilia ou 
coagulopatia adquirida.
 Presença de contagem de plaquetas inferior a 75.000.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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 Acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico) a 
menos de quatro semanas. 
 Doença renal severa (taxa de filtração glomerular menor 
que 30 ml/minuto/1,73 m2).
 hepatopatia severa (TAP alargado ou presença de vari-
zes).
 hipertensão arterial sistêmica grave e não controla-
da (PAs maior que 200 mmhg e PAD maior que 120 
mmhg).
RESUMO
O obstetra, juntamente com a equipe clínica, deve estar 
atento às condições de risco para eventos trombóticos du-
rante a gestação, tendo em vista o alta morbidade e mor-
talidade desta condição. uma avaliação adequada garante 
segurança à gestação. 
Estratificar as pacientes com risco elevado de trombose e 
instituir medidas profiláticas/terapêuticas tem grande im-
portância para o desfecho da gestação. A paciente deve ser 
estratificada quantas vezes for necessário ao longo da gesta-
ção. A cada intercorrência clínica o risco de trombose deve 
ser reavaliado. um caso de baixo risco no primeiro trimestre 
pode tornar-se de alto risco com o decorrer da gestação. 
Observe o esquema a seguir.
Gestação Condição dinâmica
Necessidade de constante 
REAVALIAÇÃO dos fatores de risco 
para trombose.
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manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 286 20/06/2012 19:27:35
Cap. 1 - Preconcepção
1. Comissão Nacional Especializada em ginecologia e Obstetrícia: Perinatologia. Manual de Orien-
tação Perinatologia. Febrasgo, 2010.
2. American College of Obtetricians and gynecologists. ACOg Committe opinion no.313. The im-
portance of preconceptional care in the continuum of women’s health care. Obstet Gynecol. 
2005, Vol. 106, 665-6. 
3. Johnson K, Posner sF, Biermann J, Cordero JF, Atrash hK, Parker Cs, Boulet s, Curtis Mg, 
group, CDC/ATsDR Preconception Care Work and Care. select Panel on Preconception. Recom-
mendations to improve preconception health and health care – united states. MMWR Recomm 
Rep. 2006, Vol. 21, 55(RR-6):1-23.
Cap. 2 - Assistência pré-natal
1. Chaves Netto, hermógenes e sá, Renato Augusto Moreira de. Obstetrícia básica (edição revista 
e atualizada). são Paulo: Atheneu, 2007.
2. Brasil. Ministério da saúde. Assistência pré-natal. Manual Técnico. Brasília, 2000.
3. Febrasgo. Assistência pré-natal. Manual de orientação. Rio de Janeiro, 2007.
Cap. 3 - Protocolo de imunização da gestante e da puérpera
1. ACIP. guidance for Vaccine Recommendations in Pregnant and Breastfeeding Women. Disponí-
vel em: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/rec-vac-preg.htm. Acesso em 15/08/2011.
2. CDC. guidelines for Vaccinating Pregnant Women. Disponível em: http://www.cdc.gov/vaccines/
pubs/preg-guide.htm. Acesso em 15/08/2011.
3. sociedade Brasileira de Imunizações (sBIm). Calendário de vacinação da mulher 2011. Dispo-
nível em: http://www.sbim.org.br/sbim_calendarios_2011_mulher.pdf . Acesso em 15/08/2011.
4. sociedade Brasileira de Imunizações (sBIm) e Federação Brasileira de ginecologia e Obstetrícia 
(Febrasgo). Consenso para a Vacinação da Mulher, 2010.
5. sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (AsRM). guia de vacinação para a mulher em 
tratamento para infertilidade. Disponível em: http://www.asrm.org/uploadedFiles/AsRM_Con-
tent/News_and_Publications/Practice_guidelines/guidelines_and_Minimum_standards/Vacci-
nation_guidelines_for_female%281%29.pdf. Acesso em 22/08/2011.
Cap. 4 - Rastreamento de aneuploidias
1. Malone FD, Canick JA, Ball Rh, Nyberg DA, Comstock Ch, Bukowski R et al. First-and second-
-Trimester Evaluation of Risk (FAsTER) Research Consortium. First-trimester or second-trimes-
ter screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med 2005; 353:2001–11.
2. Palomaki gE, steinort K, Knight gJ, haddow JE. Comparing three screening strategies for com-
bining first-and second-trimester Down syndrome markers. Obstet Gynecol 2006; 107:367–75. 
LEITuRA COMPLEMENTAR
manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 287 20/06/2012 19:27:35
3. Nicolaides Kh. Prenat Diagn. 2011 Jan;31(1): 7-15.
4. Chitayat D, Langlois s, Wilson RD. Prenatal screening for Fetal Aneuploidy. Obstet gynaecol 
Can. 2011 Jul;33(7):736-50.
Cap. 5 - Abortamento
1. Chaves Netto, hermógenes e sá, Renato Augusto Moreira de. Obstetrícia básica (edição revista 
e atualizada). são Paulo: Atheneu, 2007.2. Endocrinology and recurrent early pregnancy loss. smith ML, schust DJ. semin Reprod Med. 
2011 Nov;29(6):482-90. Epub 2011 Dec 8. 
3. First trimester miscarriage evaluation. Lathi RB, gray hazard FK, heerema-McKenney A, Taylor 
J, Chueh JT. semin Reprod Med. 2011 Nov;29(6):463-9. Epub 2011 Dec 8.
Cap. 6 - Gestação ectópica
1. American College of Obstetrics and gynecology. ACOg Practice Bulletin. Clinical Management 
guidelines for Obstetritians-gynecologists n.94: Medical Management of Ectopic Pregnancy. 
Obstet gynecol, 2008; 111(6):1479-85.
2. Mol F, Mol BWJ, Ankum WM et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and 
expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and 
meta-analysis. hum Reprod update, 2008;34(4):309-19.
3. hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database 
syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000324.
4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canadá. Ultrasound Evaluation of first trimester 
pregnancy complications. J Obstet gynaecol Can, 2005; 161:581-5.
Cap. 7 - Doença trofoblástica gestacional
1. The management of gestacional Trophoblastic Disease - green-top guideline no. 38. Disponível 
em: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-gestational-tropho-
blastic-neoplasia-green-top-38. Acesso em 15/05/2011.
2. Fowler DJ, Lindsay I, seckl MJ, sebire NJ. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of hyda-
tidiform mole: experience of more than 1000 cases from a regional referral center. ultrasound 
Obstet gynecol 2006;27:56–60.
3. International Federation of Obstetrics and gynecology Oncology Committee. FIgO staging for 
gestational trophoblastic neoplasia 2000. Int J gynecol Obstet 2002;77:285–7.
Cap. 8 - Hiperêmese gravídica
1. sonkusare s. The clinical management of hyperemesis gravidarum. Arch gynecol Obstet 
2011;283:1183-92.
2. goodwin TM. hyperemesis gravidarum. Obstet gynecol Clin North Am 2008; 35:401.
3. goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy. ACOg Practice Bulletin 52. American College 
of Obstetricians andgynecologists. Obstet gynecol 2004;103:803–815.
4. King TL, Murphy PA. Evidence-based approaches to managing nausea and vomiting in early 
pregnancy. J Midwifery Women health 2009;54(6):430–444.
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Cap. 9 - Prematuridade
1. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a 
systematic review and metaanalysis. Am J Obstet gynecol 2011;204:134.e1-20.
2. Berghella V. Best management of threatened preterm labour – how to implement the evidence 
into practice. BJOg 2010;117:1313–1315.
3. ACOg practice bulletin. Management of Preterm Labor. Int J of gynaecol Obstet 82 (2003) 
127–135.
4. sOgC Clinical Practice guideline. Magnesium sulphate for Neuroprotection. J Obstet gynaecol 
Can 2011; 33(5): 516-529.
Cap. 10 - Ruptura prematura de membranas ovulares
1. Manuck, TA. e Eller Ag, et al. Outcomes of expectantly managed preterm premature rupture of 
membranes occurring before 24 weeks of gestation. Obstet gynecol, 2009, Vol. 114: 29-37.
2. Kenyon s, Boulvain M, Neilson JP.Antibiotics for preterm rupture of membranes (Review). The 
Cochrane Collaboration, 2009, Vol. Issue 1.
3. Bulletins, ACOg Comittee on Practice. Clinical Management guidelines for Obstetrician and 
gynecologists. 2007, Vol. 109.
4. Brian, M.M. Premature Rupture of membranes. galan h. et al. Obstetrics: Normal and Problem 
pregnancies. 5 ed., 2007, p. 713-32.
5. Pierre, AMM, et al. Repercussões Maternas e Perinatais da Ruptura Prematura. RBgO, 2003; 
Vols. 25 (2): 109-114
6. Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet gynecol, 2003, Vols. 101:178-
93.
Cap. 11 - Hipertensão arterial pré-gestacional
1. Rezende Filho; Montenegro.Rezende Obstetrícia. 11 ed. guanabara-Koogan, 2010.
2. Cunningham, F. gary. Williams. Obstetrics. 23 ed. EuA: Mcgraw-hill, 2009.
3. gabbe, steven g. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5 ed. Churchill Livingstone, 
2007.
4. sOgC Clinical Practice guideline n. 206. Diagnosis, Evaluation and Management of the hyper-
tensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and gynaecology of Canada, March 2008.
5. ACOg Practice Bulletin n. 29. Chronic hypertension in Pregnancy. Obstetrics & gynecology, July 
2001.
6. Freire, Claúdia Maria Vilas e Tedoldi, Citânia Lúcia. hipertensão arterial na gestação. In: Dire-
trizes da sociedade Brasileira de Cardiologia para gravidez na mulher portadora de cardiopatia. 
Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2009, 93 (6 supl.1): e110-e178).
7. Knight Marian, Duley Leila, henderson-smart David J, King James F. Antiplatelet agents for 
preventing anda treating pré-eclampsia. Cochrane Database of systematic Reviews. In: The Co-
chrane Library, Issue 04, Art. CD000492.
Cap. 12 - Hipertensão arterial gestacional
1. Rezende Filho; Montenegro. Rezende Obstetrícia. 11 ed. Rio de Janeiro: guanabara-Koogan, 
2010.
2. Cunningham, F. gary. Williams. Obstetrics. 23 ed. EuA: Mcgraw-hill, 2009.
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3. gabbe, steven g. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5 ed. Churchill Livingstone, 
2007.
4. sOgC Clinical Practice guideline n. 206. Diagnosis, Evaluation and Management of the hyper-
tensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and gynaecology of Canada, March 2008.
5. ACOg Practice Bulletin n. 33. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Obs-
tetrics & gynecology, January 2002.
6. sibai, Baha; Dekker, gus; Kupferminc, Michael. Pre-eclampsia. Lancet, February 26, 2005. Vol. 
365.
7. sibai, Baha. Diagnosis, Prevention and Management of Eclampsia. Obstetrics & gynecology, 
February 2005. Vol. 105, n. 02.
Cap. 13 - Anemais na gestação
1. Beucher G, Grossetti E, Simonet T, Leporrier M, Dreyfus M. Iron deficiency anemia and pregnancy. 
Prevention and treatment. J gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).2011May;40(3):185-200. 
2. American College of Obstetricians and gynecologists. ACOg Practice Bulletin No. 95: anemia in 
pregnancy. Obstet gynecol. 2008 Jul;112(1):201-7.
3. gualandro sFM. Diagnóstico diferencial das anemias. J Bras Nefrol 2002; 22(suppl 5): 7-10.
Cap. 14 - Diabetes mellitus gestacional
1. International Association of Diabetes and Pregnancy study groups. International Association of 
Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of 
hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3): 676–682.
2. American College of Obstetricians and gynecologists Committee on Practice Bulletins Obste-
trics. ACOg Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. N. 
30, september 2001. (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). gestational 
diabetes. Obstet gynecol 2001; 98(3): 525–538.
3. Landon MB, spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin sM, Casey B et al. A multicenter, ran-
domized trial of treatment formild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361(14): 1339–
1348.
4. hAPO study Cooperative Research group. hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N 
Engl J Med 1991-2002; 2008: 358.
5. hAPO study Cooperative Research group. hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome 
(hAPO) study: Associations with neonatal anthropometrics. Diabetes 2009; 58(2): 453–459.
6. J. Leary et al. gestational diabetes guidelines in a hAPO world. Best Pract Res Clin Endocrinol 
Metab. 24 (2010) 673–685. 
Cap. 15 - Síndrome antifosfolipídeo
1. Josephine I. Tuthill, Munther A. Khamashta. Management of antiphospholipid syndrome. Jour-
nal of Autoimmunity 2009;33:92–98
2. Miyakis s, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL,Cervera R, et al. International consen-
sus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome 
(APs). J Thromb haemost 2006;4:295–306.
3. Empson M, Lassere M, Craig JC, scott JR. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid anti-
body: a systematic review of therapeutic trials. Obstet gynecol 2002;99:135– 44.
4. Queenan JT. gestação de alto risco. são Paulo: Artmed; 2010.
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Cap. 16 - Infecção do trato urinário
1. Chaves Netto, hermógenes e sá, Renato Augusto Moreira de. Obstetrícia básica (edição revista 
e atualizada). são Paulo: Atheneu, 2007.
2. urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. up to Date, 2010.
Cap. 17 - Infecções congênitas 1
1. greenall J, Kumar N, Abdelmagid E. Early congenital syphilis in a premature baby. Eur J Pediatr 
(2011) 170:667–669.
2. Workowsk KA, Berman s, Center of Disease Control and Prevention (CDC). sexually transmitted 
diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110.
3. hollier LM, harstad TW, sanchez PJ, et al. Fetal syphilis: clinical and laboratory characteristics. 
Obstet gynecol 2001;97:947–53.
4. Wendel GD, Jr., Sheffield JS, Hollier LM, et al. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention 
of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002;35(suppl 2):s200–9.
5. Finelli L, Berman sM, Koumans Eh et al (1998) Congenital syphilis. Bull World health Organ 
76(suppl 2):126–128
6. Chaves Netto, hermógenes e sá, Renato Augusto Moreira de. Obstetrícia básica (edição revista 
e atualizada). são Paulo: Atheneu, 2007.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e 
Terapia Antirretroviral em gestantes. secretaria de Vigilância em saúde Departamento de DsT, 
Aids e hepatites Virais. guia de tratamento. Brasília, 2010.
Cap. 18 - Infecções congênitas 2
1. Elsheika hM. Congenital toxoplasmosis: Priorities for further health promotion action. Public 
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2. McLeod R et al. Why prevent, diagnose and treat congenital toxoplasmosis? Mem Inst Oswaldo 
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3. Thiébaut et al. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis 
of individual patients’ data. Lancet 2007; 369: 115–22. 
4. gaytant MA, steegers EA, semmekrot BA, Merkus hM, galama JM. Congenital cytomegalovirus 
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6. Benoist g, salomon LJ, Mohlo M, suarez B, Jacquemard F, Ville Y. Cytomegalovirus-related fetal 
brain lesions: comparison between targeted ultrasound examination and magnetic resonance 
imaging. ultrasound Obstet gynecol 2008; 32(7):900-5.
7. Nigro g, Adler sP, La Torre R, Best AM. Passive immunization during pregnancy for congenital 
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8. hofmann J, Kortung M. Pustowoit B, Faber R, Piskazeck u, Liebert ug. Persistent Fetal Rubella 
Vaccine Virus Infection Following Inadvertent Vaccination During Early Pregnancy. Journal of 
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9. Centers for Disease Control. Control and prevention of rubella: evaluation and management of 
suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndro-
me. MMWR Recomm Rep July 13, 2001;50(RR12);1–23.
10. Woolf sh, Battista RN, Angerson gM, Logan Ag, Eel W. Canadian Task Force on the Preventive 
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health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive he-
alth Care. CMAJ 2003;169(3):207–8.
11. Brasil. Ministério da saúde. secretaria de Vigilância em saúde. guia de vigilância epidemiológi-
ca / Ministério da saúde, secretaria de Vigilância em saúde. 6. ed. Brasília, 2005.
12. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ. Rubella in pregnancy. J Obstet gynaecol Can 2008; 
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13. Bzowej Nh. hepatitisBTherapy in Pregnancy. Curr hepat Rep 2010; 9(4):197-204. 
14. screening for hepatitis B Virus Infection in Pregnancy: u.s. Preventive services Task Force 
Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009;150:869-873. 
15. Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao Ls.Elective caesareansection versus vaginal delivery for preventing 
mother to child transmission of hepatitis B virus--a systematic review. Virol J 2008; 28(5):100.
Cap. 19 - Sangramento no terceiro trimestre
1. Committee on Obstetric Practice. ACOg committee opinion. Placenta accreta. Number 266, 
January 2002. American College of Obstetricians and gynecologists. Int J gynecol Obstet 
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cine: Principles and Practice. 6 ed. Elsevier, 2009.
3. Eller Ag, Porter TF, soisson P, silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. 
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4. gabbe sg, Niebly JR, simpson JL. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 5 ed. Elsevier, 2007.
5. ghourab s, Al-Jabari A. Placental migration and mode of delivery in placenta previa: transvaginal 
sonographic assessment during the third trimester. Ann saudi Med 2000;20:382–5.
6. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley s, schachter M, Tovbin E, et al. Vasa previa: the 
impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet gynecol 2004;103:937-42. 
7. Queenan JT. gestação de Alto Risco: Diagnóstico e tratamento baseados em evidência. são 
Paulo: Artmed, 2010.
8. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and gynaecologists. College state-
ment: C-Obs 20. Placenta Accreta. Melbourne, Australia: RANZCOg; 2003.
9. Royal College of Obstetricians and gynaecologists. green-top guidelines No.27: Placenta praevia, 
placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. London: RCOg; 2011. 
10. Royal College of Obstetricians and gynaecologists. green-top guidelines No.56: Maternal Collap-
se in Pregnancy and the Puerperium. London: RCOg; 2011.
11. sOgC Clinical Practice guideline No.231: guidelines for the Management of Vasa Previa. J 
Obstet gynaecol Can 2009;31(8):748–753.
12. uK National screening Committee. The uK NsC policy on Placenta praevia screening in preg-
nancy [http://www.screening.nhs.uk/placentapraevia]. Acesso em maio 2011. 
Cap. 20 - Gestação gemelar
1. Barigye O, Pasquini L, galea P, et al. high risk of unexpected late fetal death in monochorionic 
twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study. PLos Med 2:172, 2005.
2. gabbe sg, Niebly JR, simpson JL. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 5 ed. Elsevier, 2007.
3. gaziano EP, Knox E, Bebdel RP, et al. Is pulsed Doppler velocimetry useful in management of 
multiple-gestation pregnancies? Am J Obstet gynecol 164:1426-1433, 1991.
4. Giles W, Gisits A, O’Callaghan S, et al. Doppler assessment in multiple pregnancy: randomised 
controlled trial of ultrasound biometry versus umbilical artery Doppler ultrasound and biometry 
in twin pregnancy. BJOg 10:593-597, 2003.
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5. gratacos E, Van schoubroeck D, Carreras E, Devlieger R, Roma E, Cabero L, Deprest J. Impact of 
laser coagulation in severe twin-twin transfusion syndrome on fetal Doppler indices and venous 
blood flow volume. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 125–130.
6. Keith R. Duncan: Multiple Pregnancy. Current Obstetrics & gynaecology (2004) 14, 239–246.
7. Lawrence D. Devoe: Antenatal Fetal Assessment: Multifetalgestation – An Overview. semin 
Perinatol 32:281-287, 2008. 
8. Robinson J, healy, Beatty T, et al. The optimal age for twin delivery. Am J Obstet gynecol 2005, 193:s183.
9. sá RAM, Lopes LM, da silva MB, Dourado ALM. síndrome de Transfusão feto-fetal. Femina 
2005; 33(7):541-4.
10. Yamamoto M, Ville Y. Twin-to-Twin Transfusão syndrome: management options and outcomes. 
Clinical Obstetrics and gynecology v. 48, n. 4, 973-980, 2005.
Cap. 21 - Doença hemolítica perinatal
1. Moise KJ Jr. Manegement of Rhesus Alloimunization in Pregnancy. Obstetrics and ginecology 
112 (1): 164-176, 2008.
2. Mari g et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal 
red cell alloimunization. Collaborative group for Doppler assessment of the blood velocity in 
anemic fetuses. N Engl J Medicine 342: 9-14, 2000.
3. Van Kamp IL, Klumper FJ, Oepkes D, et al. Complications of intrauterine intravascular transfusion 
for fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Am J Obstet gynecol 2005; 192:171.
Cap. 22 - Propedêutica fetal não invasiva
1. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. ultrasound for fetal assessment in early preg-
nancy. Cochrane Database syst Rev 2010; CD007058.
2. grandjean h, Larroque D, Levi s. The performance of routine ultrasonographic screening of 
pregnancies in the Eurofetus study. Am J Obstet gynecol 1999; 181:446.
3. Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks’ gesta-
tion). Cochrane Database syst Rev 2008; CD001451.
4. Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. Cochrane Database syst Rev 
2000; CD001450.
Cap. 23 - Vigilância fetal nas gestações de alto risco
1. Carvalho PR, Moreira ME, sá RA, Lopes LM. sNAPPE-II application in newborns with very low birth wei-
ght: evaluation of adverse outcomes in severe placental dysfunction. J Perinat Med. 39(3):343-7, 2011.
2. Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, Wolf h, Berg C, Rigano s et al. Predictors of neonatal outcome 
in early-onset placental dysfunction. Obstet gynecol. 2007; 109: 253-61.
3. Turan OM, Turan s, gungor s, Berg C, Moyano D, gembruch u, Nicolaides Kh, harman CR, 
Baschat AA. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. ultrasound 
Obstet gynecol. 2008; 32: 160-7.
4. Moreira de sa RA, salomon LJ, Carvalho PR, Lopes LM, Ville Y. Predicting adverse neonatal 
outcome in severe fetal compromise: a pivotal role for estimated fetal weight Z scores. Prenat 
Diagn 2007; 27:1129-32.
5. Turan OM, Turan s, Berg C, gembruch u, Nicolaides Kh, harman CR, Baschat AA. The duration 
of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on perinatal outcome in fetal growth 
restriction. ultrasound Obstet gynecol. 2011 Apr 4. DOI: 10.1002/uog.9011. 
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Cap. 24 - Pós-datismo
1. Delaney M, Roggensack A and the Maternal-Fetal Medicine Committee of the society of Obstetri-
cians and gynaecologists of Canada. guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 
Weeks. sOgC Clinical Practice guideline No. 214, March 2008.
2. Royal College of Obstetricians and gynecologists. Induction of labour. Evidence based clinical gui-
deline No. 9, June 2001. London: RCOg Press.
3. American College of Obstetricians and gynecologists. Practice Bulletin. Management of postterm 
pregnancy. No. 55, 2004.
4. heimstad R, skogvoll E, Mattson L, Johansen OJ, Eik-Nes sh, salvesen KA. Induction of labor or 
serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy. Obstet gynecol 2007;109:609–17.
Cap. 25 - Prevenção da doença estreptocócica perinatal do grupo b
1. CDC. Prevention of Perinatal group B streptococcal Disease. Revised guidelines from CDC. MMWR 
2010. 
2. Weng C, Korgenski K, sheng X, Byington C. Pregnancy outcomes in women with group B streptococ-
cal bacteriuria. Annual Meeting of the Pediatric Academic societies, Vancouver, Canada; May 1–4, 
2010.
3. Cheng PJ, Chueh hY, Liu CM, hsu JJ, hsieh TT, soong YK. Risk factors for recurrence of group B 
streptococcus colonization in a subsequent pregnancy. Obstet gynecol 2008;111:704–9.
4. Arya A, Cryan B, O’Sullivan K, Greene RA, Higgins JR. Self-collected versus health professional-
-collected genital swabs to identify the preva- lence of group B streptococcus: a comparison of 
patient preference and efficacy. Eur J Obstet, Gynecol Reprod Biol 2008;139:43–5.
5. heath PT, Feldman Rg. Vaccination against group B streptococcus. Expert Review of Vaccines 
2005;4:207–18.
6. American College of Obstetricians and gynecologists. ACOg practice bulletin number 47, October 
2003: prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet gynecol 2003;102:875–82
7. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-
-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347:233–9
8. schrag sJ, Zywicki s, Farley MM, Reingold AL, harrison Lh, 38. Lefkowitz LB, et al. group B strep-
tococcal disease in the era of intra- partum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:15–20.
9. Campbell JR, hillier sL, Krohn MA, Ferrieri P, Zaleznik DF, Baker CJ. group B streptococcal co-
lonization and serotype-specific immunity in pregnant women at delivery. Obstet Gynecol 2000 
Oct;96(4):498–503.
10. American College of Obstetricians and gynecologists. ACOg commit- tee opinion. Prevention of ear-
ly-onset group B streptococcal disease in newborns. Number 173, June 1996. Committee on Obste-
tric Practice. American College of Obstetrics and gynecologists. Int J gynecol Obstet 1996;54:197–
205.
Cap. 26 - Indução do parto
1. ACOg Practice Bulletin n.107. Induction of labor. Obstet gynecol 2009; 114: 386-397. 
2. Berghella V, Airoldi J, O’Neill A, Einhorn K, Hoffman M. Misoprostol for second trimester pregnancy 
termination in women with prior caesarean: a systematic review. BJOg 2009;116:1.151–1.157.
3. Faundes, A. , Cecatti, Jg, Agudelo,AC , Arias, JRE , Rizzi, R, Tavará, L e Velasco, A. Manual do uso 
do Misoprostol em obstetrícia e ginecologia. 2 ed. são Paulo: Flasog. 2007.
4. seidl V, Figueira Junior O, Nakamura-Pereira M. Indução do parto. In: Rezende Obstetrícia. guana-
bara-Koogan, 11ª ed.; 2010. 
294
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Cap. 27 - Assistência ao parto
1. Chaves Netto, hermógenes e sá, Renato Augusto Moreira de. Obstetrícia básica (edição revista e 
atualizada). são Paulo: Atheneu, 2007.
2. RCOg Clinical guideline. The use of Electronic Fetal Monitoring, n. 8, 2001.
3. sOgC Clinical Practice guideline: Fetal health surveillance: Antepartum and Intrapartum Consen-
sus guideline n. 9, 2009.
4. Chemoprophylaxis for the prevention of neonatal group B streptococcal disease, Up to Date, 2010.
5. Management of normal labor and delivery. Up to Date, 2009.
Cap. 28 - Hemorragia pós-parto
1. Comissão Nacional Especializada em ginecologia e Obstetrícia: Perinatologia. Manual de Orientação 
Perinatologia Febrasgo, 2010.
2. Leduc DL, senikas V, Lalonde AB. Active management of the third stage of labour: prevention of 
postpartum hemorrhage. sOgC Clinical Practice guideline. JOgC.2009;980-93.
3. Mathai M, gulmezoglu AM. Postpartum hemorrhage and retained placenta. WhO guideline. geneva: 
World health Organization; 2009.
4. Prendville WJ, Elbourne D, McDonald s. Active versus expectant management in the third stage of 
labour. Cochrane Database syst Rev. 2000;(3):CD000007.
5. World health Organization. Recommendations for the prevention of postpartum hemorrhage. 
geneva:WhO; 2007. 
Cap. 29 - Infecção puerperal
1. Chaves Netto, hermógenes e sá, Renato Augusto Moreira de. Obstetrícia básica (edição revista e 
atualizada). são Paulo,Atheneu, 2007. 
2. Febrasgo. Manual de orientação assistência ao abortamento, parto e puerpério. Febrasgo, 2010.
Cap. 30 - Profilaxia para trombose venosa profunda na gestação, no parto e no pós-parto
1. James Ah, grotegut CA, Brancazio LR et al. Thromboemoblism in pregnancy: recurrence and its 
prevention. semin Perinatol. 2007;31:167–175.
2. ACOg Practice Bulletin #84, Clinical Management guidelines for Obstetrican-gynecologists. Preven-
tion of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet gynecol, August 2007;110(2),Part 
1;429-440.
3. National Clinical guideline Centre – Acute and Chronic Conditions. Venous Thromboembolism: Re-
ducing the Risk of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) 
in Patients Admitted To hospital. London: NCgCACC at the Royal College of surgeons of England; 
in press (due for publication January 2010). Clinical guideline. Disponível em: [www.nice.org.uk/
guidance/index.jsp?action=folder&o=45821].
4. Royal College of Obstetricians and gynaecologists. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the 
Puerperium: Acute Management. green-top guideline n. 37. London: RCOg; 2009.
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L E I T u R A C O M P L E M E N T A R
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Este livro foi composto com a família tipográfica Trade Gothic.
Títulos corpo 21/25,2, texto 10,5/13.
Impresso na Walprint Gráfica e Editora. Rio de Janeiro, julho de 2012.
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