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Capítulo
44
Diuréticos. Mecanismos de Ação e Uso Clínico
Cesar Costa e Roberto C. Manfro
INTRODUÇÃO
MECANISMOS DE AÇÃO
USO CLÍNICO
Doenças edematosas
Edema cardíaco
Edema renal
Edema hepático
Doenças não-edematosas
Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
Diabete insípido nefrogênico, acidose tubular renal e
hipercalciúria idiopática
Hipercalcemias
Síndrome de secreção inadequada de hormônio
antidiurético
Outras indicações e vias de administração
EFEITOS COLATERAIS E REAÇÕES ADVERSAS
Interações com outros fármacos
Diuréticos de ação prolongada
Diuréticos de alça
Diuréticos poupadores de potássio
RESISTÊNCIA E TOLERÂNCIA AO USO DE DIURÉTICOS
CONTROVÉRSIAS NO USO DE DIURÉTICOS
Reposição de potássio
Diuréticos e/ou betabloqueadores no tratamento inicial das
HAS leves e moderadas
Uso em grávidas
Uso em edema idiopático
Diuréticos e câncer
O FUTURO
BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
INTRODUÇÃO
Os diuréticos são substâncias que aumentam o fluxo
urinário. Determinam, ao nível de néfron, redução da ca-
pacidade tubular de reabsorção de sódio e água e, em al-
gumas circunstâncias, incremento da taxa de filtração glo-
merular.
Sua história teve início efetivo na primeira clínica mé-
dica universitária de Viena, a Clínica Wenckebach, em
1919. Alfred Vogl, em depoimento informal publicado em
1950, relata a seqüência de acasos, erros e coincidências que
culminou na descoberta das propriedades diuréticas dos
organomercuriais, usados na época para o tratamento da
sífilis. Os personagens centrais desta epopéia foram o pró-
prio Vogl, então terceiranista de medicina, uma paciente
com sífilis congênita, chamada Joana, e um grupo de en-
fermeiras cujo orgulho consistia em “fazer prontuários
bonitos, com tudo registrado e listado em várias cores”,
inclusive a diurese de 24 horas de todos os pacientes.
Por volta de 1938, foi constatado que a sulfanilamida
possuía propriedades natriuréticas, basicamente por inibi-
ção da anidrase carbônica tubular. Pesquisas subseqüentes
nesta área resultaram na identificação de outros diuréticos,
entre os quais a acetazolamida, a benzolamida e, finalmen-
te, em 1957, os benzotiazídicos. A estes acrescentaram-se,
posteriormente, inúmeros fármacos, hoje conhecidos gene-
ricamente como “derivados sulfamídicos correlatos” ou não-
tiazídicos: clortalidona, furosemida, bumetanida, torazemi-
da, metolazona, piretanida, indapamida etc.
Entre 1960 e 1966 surgiu um grupo de diuréticos que,
ao contrário dos demais, não espolia o organismo de po-
776 Diuréticos. Mecanismos de Ação e Uso Clínico
tássio: espironolactona (antagonista da aldosterona), triam-
terene (derivado da pteridina) e amilorida (derivado da
pirazina).
Atualmente, os benzotiazídicos e derivados sulfamídi-
cos correlatos, os novos diuréticos, encontram-se entre os
fármacos mais prescritos em todo o mundo. Outros, como
os mercuriais, a acetazolamida, as xantinas e os diuréticos
osmóticos, os velhos diuréticos, caíram em desuso, sendo
utilizados somente em situações especiais.
MECANISMOS DE AÇÃO
Os diuréticos possuem ações renais e extra-renais. Aqui
serão analisadas prioritariamente as primeiras. Embora
eles interfiram, em maior ou menor grau, numa série de
funções do néfron, a presente análise de seu mecanismo de
ação considerará somente as modificações mais relevantes.
O Quadro 44.1 classifica os diuréticos de acordo com seu
principal local de ação ao longo do néfron, e o Quadro 44.2
sumariza os principais aspectos farmacocinéticos destas
drogas. Estes conhecimentos são importantes na medida
em que o local de ação do diurético no néfron, é um dos
fatores determinantes da sua potência. Os diuréticos com
ação predominante no glomérulo e/ou túbulo proximal
constituem um grupo heterogêneo de substâncias. O ma-
nitol é um diurético osmótico que aumenta a filtração glo-
merular e o fluxo tubular, permitindo, como conseqüên-
cia, a excreção urinária de 5 a 10% do sódio contido no fil-
trado glomerular. Como todos os diuréticos osmóticos,
causa maior eliminação de água que de sódio e, por isso,
seu uso freqüente ou intensivo pode ter como conseqüên-
cia depleção hídrica hipernatrêmica.
Quadro 44.1 Diuréticos
Local de Ação
A. Glomérulo e túbulo proximal
Manitol
Albumina humana concentrada
Aminofilina
Acetazolamida
B. Alça de Henle
Furosemida
Bumetanida
Ácido etacrínico
Piretanida
Torazemida
Azosemida
C. Túbulos distal e coletor
Espoliadores de potássio:
benzotiazídicos e derivados
sulfamídicos correlatos
Poupadores de potássio:
espironolactona
triamterene
amilorida
A ação diurética da albumina humana concentrada re-
sulta do aumento da volemia e da filtração glomerular, da
redução da reabsorção tubular de sódio por hiperfluxo e,
finalmente, da natriurese.
A aminofilina é o único derivado xantínico usado, oca-
sionalmente, como diurético. Seu mecanismo de ação é
múltiplo: aumenta o rendimento cardíaco e o fluxo sanguí-
neo renal e reduz a reabsorção de sódio e de água no tú-
bulo proximal. A acetazolamida inibe a reabsorção de bi-
carbonato e, em decorrência, de sódio e de água, mais
marcadamente no túbulo proximal. Sabe-se que ao nível
do túbulo proximal, 70 a 75% do filtrado glomerular são
reabsorvidos, que a reabsorção de sódio é ativa e a de clo-
ro passiva e que pelo menos 25% da reabsorção do bicar-
bonato são catalisados pela anidrase carbônica. Sendo a
acetazolamida um inibidor da anidrase carbônica, sua ação
final é de aumento da bicarbonatúria e da natriúria. Tais
ações são, no entanto, limitadas pela redução do bicarbo-
nato sérico e por mecanismos de compensação nos segmen-
tos distais do néfron.
O ramo ascendente de alça da Henle é o local de ação
dos mais rápidos e potentes diuréticos conhecidos na atu-
alidade, ou seja, a furosemida, a bumetanida, a piretanida
e o ácido etacrínico; os três primeiros são derivados da
sulfanilamida e o último, do ácido ariloxiacético. Os diuré-
ticos de alça, como genericamente se denominam, são ex-
cretados ao nível dos túbulos proximais pelos mesmos
mecanismos de transporte que servem à eliminação de
ácidos orgânicos. Por esta razão são ativos mesmo nos ca-
sos em que ocorre redução importante na taxa de filtração
glomerular. Causam uma diurese de solutos e interferem
no mecanismo fisiológico de concentração urinária, agin-
do nas porções medular e cortical do ramo espesso ascen-
dente por competição pelo sítio de ligação do cloro no car-
reador Na-K-2Cl, tornando-o inativo. Outro membro des-
te grupo chama-se torazemida e difere dos demais por ser
eliminado 80% pelo fígado e 20% pelos rins.
Os diuréticos com ação predominante nas porções dis-
tais do néfron são divididos em espoliadores e poupado-
res de potássio. Os primeiros, os benzotiazídicos, são ex-
cretados no túbulo proximal pelo mesmo mecanismo
mencionado para os diuréticos de alça e inibem a reabsor-
ção ativa de sódio no túbulo distal; adicionalmente, pos-
suem moderada capacidade inibitória sobre a anidrase
carbônica e não interferem no processo de reabsorção ati-
va do cloro e nos mecanismos tubulares de concentração
urinária. Os tiazídicos agem por competição pelo sítio de
ligação do cloro nos co-transportadores (Na-Cl, Na-H e Cl-
HCO) que promovem a entrada de sódio, sensível aos tia-
zídicos, no néfron distal. Seu uso crônico, por induzir di-
minuição do volume líquido extracelular, resulta em
aumento da reabsorção proximal de água e de alguns so-
lutos (bicarbonato, cálcio, ácido úrico etc.). O protótipo dos
benzotiazídicos, que são diuréticos de ação prolongada, é
a clorotiazida. A ação prolongada dos benzotiazídicos e
André
Material de Enfermagem
capítulo 44 777
derivados deve-se, como regra, à sua boa solubilidade em
lipídios e, conseqüentemente, maior distribuição pelo or-
ganismo; no caso da clortalidona, existe uma ligação pre-
ferenciale prolongada ao próprio tecido renal e, no da
metolazona, às proteínas plasmáticas.
Os diuréticos poupadores de potássio agem nas células
principais do túbulo coletor cortical, inibindo a reabsorção
de íons sódio e impedindo que se estabeleça um gradiente
eletroquímico para a troca com íons potássio e hidrogênio.
A entrada de sódio nestes sítios ocorre através de canais de
sódio sensíveis à aldosterona. A amilorida e o triamterene
produzem fechamento destes canais, portanto com ação
independe da aldosterona, e a espironolactona atua por
competição inibitória do efeito da aldosterona. Estes diuré-
ticos têm capacidade natriurética e podem levar ao desen-
volvimento de hiperpotassemia e acidose metabólica. Em
suma, os diuréticos de alça são os mais rápidos e potentes:
eliminam 20-25% da carga filtrada de sódio pelos gloméru-
los. Os de ação predominante ao nível dos túbulos distal e
coletor ou têm uma posição intermediária, eliminando 3-5%
(espoliadores do potássio), ou são fracos, atingindo apenas
a cifra de 1-2% (poupadores de potássio). Em outras pala-
vras, os diuréticos atuam, basicamente, reduzindo a ativi-
dade dos sistemas de transporte transcelular do bicarbona-
to nos túbulos proximais e do sódio nos demais segmentos
tubulares; sua ação se dá pela presença no fluido tubular,
exceto pela espironolactona que atua sobre os receptores
citosólicos de aldosterona, sem passar para a luz tubular.
As características farmacológicas dos diuréticos de alça
são similares; por isso, a ausência de resposta adequada a
uma determinada droga sugere que o mesmo ocorrerá com
outra da mesma classe. A farmacocinética dos tiazídicos é
menos conhecida e os principais aspectos farmacocinéti-
cos dos diuréticos estão sumarizados no Quadro 44.2.
A farmacodinâmica dos mesmos é determinada pela
relação entre a sua chegada ao local de ação e a resposta
natriurética. Assim sendo, a resposta máxima de um indi-
víduo a cada diurético de alça ou tiazídico é a mesma. Desta
forma, a dose deve ser titulada para cada indivíduo de
maneira a se alcançar a quantidade efetiva do fármaco na
luz tubular para que se obtenha um determinado efeito
clínico. Adicionalmente deve-se determinar a dose mais
baixa para que se alcance a resposta máxima e esta dose
não deve ser excedida.
Ponto-chave:
• A resposta máxima de um indivíduo a cada
diurético de alça ou tiazídico é a mesma;
desta forma, a dose deve ser titulada para
cada indivíduo
USO CLÍNICO
Do ponto de vista de estrutura química, de local de ação
no néfron e da farmacodinâmica, os diuréticos constituem
um grupo heterogêneo de substâncias. Por esta razão, para
agrupá-los de maneira mais uniforme e útil ao médico
Quadro 44.2 Farmacocinética dos principais diuréticos.*
Diurético Disponibilidade Meia-Vida de Via de
Oral (%) Eliminação (horas) Eliminação
Indivíduo Insuficiência Cirrose Insuficiência
Normal Renal Hepática Cardíaca
De Alça
Furosemida 10–100 1,5–2 2,8 2,5 2,7 Renal
Bumetanida 80–100 1 1,6 2,3 1,3 50% Hepática
Torasemida 80–100 3–4 4–5 8 6 80% Hepática
Tiazídicos
Clortalidona 64 24–55 ND ND ND Renal
Clorotiazida 30–50 1,5 ND ND ND Renal
Hidroclorotiazida 65–75 2,5 Aumentada ND ND Renal
Indapamida 93 15–25 ND ND ND Hepática
Distais
Amilorida ? 17–26 100 A ND Renal
Triamterene (� 80) (2–5) (Aumentada) A ND Rim/Fígado**
Espironolactona ? 1,5 (�15) A A ND Complexa***
*Modificado de Brater, DC; ( ) valores referentes a metabólitos ativos; ND � não determinado; A � aumentado; **metabólito hepático ativo
secretado pelo rim; ***diversos metabólitos ativos.
778 Diuréticos. Mecanismos de Ação e Uso Clínico
prático, usa-se uma classificação clínica (Quadro 44.3). O
Quadro 44.4 especifica a posologia e a duração total de ação
dos principais diuréticos disponíveis no Brasil.
Os diuréticos de ação prolongada e os de alça são os mais
eficazes e mais amplamente prescritos. Os demais têm ação
e uso limitados: empregam-se, via de regra, em associação
com os acima citados ou isoladamente, em circunstâncias
especiais.
Os diuréticos têm amplas indicações no tratamento de
doenças edematosas e não-edematosas (Quadro 44.5).
Quadro 44.3 Diuréticos
Classificação Clínica
A. De ação prolongada
Benzotiazídicos e derivados sulfamídicos
correlatos:
clorotiazida e similares
clortalidona
xipamida
metolazona*
B. De ação rápida ou de alça
Furosemida
Bumetanida
Ácido etacrínico
Piretanida
Torazemida*
Azosemida*
C. Poupadores de potássio
Espironolactona
Triamterene
Amilorida
D. Outros
Manitol
Albumina humana
Aminofilina
*Não disponível no Brasil.
Quadro 44.4 Diuréticos – Posologia e duração de ação
Nome Dose Via Duração
Oral (mg/dia) (horas)
Hidroclorotiazida 12,5–100 6–12
Clortalidona 12,5–50 24–72
Xipamida 10–20 12
Indapamida 2,5–5 24-36
Metolazona 2,5–20 12–24
Furosemida 20–80 3–6
Bumetanida 0,5–2 3–6
Ácido etacrínico 25–100 3–6
Piretanida 6–12
Espironolactona 25–200 72
Triamterene 50–200 9
Amilorida 5–10 24
Quadro 44.5 Diuréticos
Indicações para Uso Clínico
Doenças edematosas
Edema cardíaco
Edema renal
Edema hepático
Doenças não-edematosas
Hipertensão arterial sistêmica
Hipercalciúria idiopática
Urolitíase recorrente sem hipercalciúria
Hipercalcemia
Acidose tubular renal proximal
Diabete insípido nefrogênico
Síndrome de secreção inadequada de hormônio
antidiurético
Outras
Síndrome de tensão pré-menstrual
Glaucoma
Cistinúria
Hiperuricosúria
Intoxicações por salicilatos ou fenobarbital
Alcaloses pós-hipercapnéica e pós-perda de conteúdo
gástrico
Doenças Edematosas
O uso de diuréticos em pacientes edematosos é mais
proveitoso e seguro se obedecidos alguns princípios gerais,
entre os quais os seguintes:
• antes de iniciar o tratamento (e após, conforme evo-
lução) solicitar a determinação das taxas sanguíneas
de eletrólitos (Na, K, Cl, Ca, P e Mg), creatinina, gli-
cose, ácido úrico, hematócrito e albumina plasmáti-
ca;
• determinar dose efetiva e administrá-la tão freqüen-
temente quanto necessário para obter resposta má-
xima; em caso de insucesso, associar diuréticos em
doses ajustadas para a função renal do paciente;
• iniciar o tratamento com dose pequena, exceto quan-
do se tratar de uma emergência ou quando houver
insuficiência renal associada;
• medir, diariamente, a diurese, o peso e as variações
posturais de pulso e pressão arterial;
• controlar para que não ocorram reduções de peso
superiores a 1-2 kg/dia; perdas superiores resultam,
com freqüência, em hipovolemia;
• evitar, sempre que possível, o uso associado com fár-
macos retentores de sódio.
EDEMA CARDÍACO
Os diuréticos de ação prolongada são os mais comumen-
te usados em casos de insuficiência cardíaca congestiva,
leve ou moderada. Reduzem a volemia e eliminam os sin-
tomas e sinais congestivos. Não devem, obviamente, ser
capítulo 44 779
utilizados desacompanhados de outras providências tera-
pêuticas (variáveis conforme as circunstâncias: dieta hipos-
sódica, cardiotônicos, inibidores da ECA etc.).
Nos portadores de insuficiência ventricular esquerda
aguda (edema agudo de pulmão) ou grave, os diuréticos
de escolha são os de alça, por via endovenosa. Reduzem a
volemia, aumentam a capacitância venosa (precedendo o
efeito diurético) e diminuem o retorno venoso e a pressão
de enchimento do ventrículo direito. O resultado final de
todas essas ações é a diminuição do volume de sangue na
vasculatura pulmonar. Se, no entanto, o resultado for in-
satisfatório, um tiazídico deve ser acrescido ao esquema
terapêutico. Como regra geral, as associações de diuréti-
cos de alça com tiazídicos devem receber monitorização
cuidadosa, no início; em alguns casos, pode haver poliú-
ria acentuada com risco de hipovolemia, hiponatremia e/
ou hipopotassemia. Vale acrescentar que nos insuficientes
cardíacos com função renal normal, embora a absorção do
diurético sejamais lenta, tal fato não compromete a con-
centração tubular do mesmo; por isso, não há necessidade
do uso de grandes doses; aconselha-se ministrar doses fre-
qüentes.
Não há justificativa para o uso isolado dos diuréticos
poupadores de potássio nos edemas de origem cardíaca.
Seu uso porém tem sido sugerido naqueles pacientes que
apresentam concentrações baixas de sódio e elevadas de
potássio, na urina; neles, o sódio está sendo trocado por
potássio nos túbulos distais e os poupadores de potássio
podem induzir aumento da natriurese. Adicionalmente,
tem sido preconizado seu uso em pacientes sob tratamen-
to com digoxina e nos com graves disfunções ventricula-
res com tendência a hipopotassemia e que tenham função
renal normal. Alguns autores sugerem também o uso roti-
neiro de espironolactona nos esquemas para tratamento de
insuficiência cardíaca congestiva, em pacientes com
creatininemia inferior a 2,5 mg%, com o argumento de que
reduziriam a mortalidade dos mesmos.
EDEMA RENAL
Em alguns pacientes com síndrome nefrótica, especial-
mente aqueles portadores de glomerulopatia por lesões
mínimas, ocorre diminuição da volemia, aumento acentu-
ado do volume líquido extracelular e hiperaldosteronismo
secundário; noutros, onde não parece haver hipovolemia,
mecanismos relacionados com a resistência à ação do pep-
tídeo atrial natriurético parecem ser os responsáveis pela
formação do edema, pelo menos até que a pressão oncóti-
ca intravascular se torne muito baixa em função da perda
acentuada de albumina (v. Cap. 10). O uso de diuréticos
deve ser feito com cautela, e associado a outras medidas
terapêuticas, de modo a não desencadear hipovolemias que
comprometam ainda mais a perfusão tecidual e induzam
ou agravem a insuficiência renal. Inúmeros fatores tendem
a reduzir o efeito dos diuréticos em pacientes nefróticos,
entre os quais se pode salientar: hipoalbuminemia, difu-
são do diurético para o líquido extracelular com redução
de sua concentração nos túbulos renais bem como sua fi-
xação às proteínas ali presentes; o resultado final é redu-
ção da fração livre, ativa, do fármaco. De modo geral, nos
casos sem insuficiência renal, inicia-se o tratamento com
diuréticos de ação prolongada. Em casos refratários ou com
insuficiência renal, pode ser necessária a prescrição de
diurético de alça oral ou intravenoso, associado ou não a
tiazídicos. Nestas circunstâncias, os esquemas terapêuticos
sugeridos são idênticos aos propostos para casos com in-
suficiência renal. Os diuréticos de alça podem também ser
associados a albumina humana concentrada (em casos com
hipoalbuminemia inferior a 2,0 g%), aminofilina ou meto-
lazona (não disponível no Brasil); os resultados são, via de
regra, modestos. Um dos esquemas propostos usa 60 mg
de furosemida mais 200 ml de uma solução de albumina
humana a 20%, infundidos intravenosamente em 60 minu-
tos. Seu efeito natriurético ocorreria por aumento do fluxo
sanguíneo renal e não por aumento da filtração glomeru-
lar. Finalmente, deve-se salientar que o uso associado de
espironolactona pode ser útil naqueles nefróticos não por-
tadores de insuficiência renal, por sua ação antialdosterona,
em doses de até 400 mg ao dia.
O edema da insuficiência renal crônica é decorrente da
incapacidade dos rins de excretar água, sal e outros solu-
tos em quantidades adequadas às necessidades orgânicas.
Desaconselha-se o uso de diuréticos de ação prolongada,
pois a resposta se reduz à medida que a depuração de cre-
atinina endógena cai abaixo de 50 ml/min. A ação se tor-
na insignificante quando a depuração atinge valores em
torno de 10 ml/min. Os poupadores de potássio devem ser
evitados pelo risco de induzir hiperpotassemia. Os urêmi-
cos, como se sabe, são pacientes com tendência progressi-
va para acidose metabólica e hiperpotassemia. Nestas cir-
cunstâncias, indica-se o uso de diuréticos de alça e em doses
mais elevadas que as habituais, para que possam vencer a
competição, ao nível dos mecanismos tubulares de trans-
porte, com os ácidos orgânicos acumulados em decorrên-
cia da própria insuficiência renal. Assim, por exemplo, em
pacientes com depuração de creatinina endógena de 15 ml/
min, apenas 1/5 ou 1/10 da quantidade administrada do
diurético de alça é secretada para a luz tubular em compa-
ração com indivíduos normais; a resposta das células tu-
bulares, no entanto, é idêntica à de células normais, de-
monstrando que o problema é o acesso do fármaco às áre-
as celulares onde atua. Doses elevadas, porém, aumentam
o risco de efeitos colaterais indesejáveis, em especial oto-
toxicidade.
Recomenda-se, inicialmente, o uso de furosemida via
oral; sua dose eficaz é imprevisível e deve ser estabelecida
em cada caso. De modo geral, as doses são elevadas e po-
dem atingir valores de 100-200 mg/dia. Nos casos que
apresentam hipertensão arterial grave e/ou acentuada
congestão pulmonar e/ou não responsivos à via oral, usa-
se a via intravenosa, servindo a dose inicial empírica de 40
780 Diuréticos. Mecanismos de Ação e Uso Clínico
mg para testar a resposta do paciente. Como regra, a res-
posta natriurética máxima ocorre quando se usa de 160 a
200 mg de furosemida IV, infundida num período de 20-
30 minutos; doses maiores, em geral, não dão melhores
resultados. Para obtenção de resultados semelhantes, as
doses orais se situam entre 160 e 400 mg/dia. Nos casos
não responsivos aos esquemas intermitentes, pode-se ten-
tar infusão IV contínua: inicia-se com uma dose de ataque
de 40 mg seguida de 20 mg/hora (e após, 40 mg/hora, se
necessário) para depurações de creatinina endógena abai-
xo de 25 ml/min ou 10-20 mg/hora para as acima deste
valor. Se não houver resposta na primeira hora, repetir a
dose de ataque e aumentar a taxa de infusão. Vale menci-
onar um comentário sobre o uso da associação diurético
de alça-tiazídicos. Aos esquemas acima mencionados, po-
dem-se adicionar tiazídicos orais, em doses variáveis con-
forme as depurações de creatinina: se menores que 20 ml/
min, entre 20-50 ml/min e maiores que 50 ml/min, dar 100-
200 mg/dia, 50-100 mg/dia e 25-50 mg/dia de hidroclo-
rotiazida, respectivamente. Se todas as tentativas mencio-
nadas fracassarem, deve-se recorrer aos métodos dialíticos.
É necessário salientar, como já feito anteriormente, que o
uso de diuréticos no tratamento dos edemas não deve ser
isolado, mas associado a outras providências terapêuticas.
Na insuficiência renal aguda, os diuréticos são habitual-
mente prescritos apenas com o intuito de facilitar o resta-
belecimento do equilíbrio hidrossalino; o mais usado é a
furosemida intravenosa. O objetivo buscado é o de trans-
formar uma insuficiência renal aguda oligúrica em não-
oligúrica. Estudos controlados têm tornado evidente que
o uso de diuréticos não afeta a duração da insuficiência
renal aguda, sua taxa de mortalidade nem o número de
diálises necessárias para seu tratamento.
Ponto-chave:
• Uso de diuréticos na insuficiência renal
crônica é especialmente indicado quando o
edema se associa a hipertensão arterial
sistêmica e/ou a congestão circulatória
EDEMA HEPÁTICO
Nos edemas cuja causa é insuficiência hepática, associ-
ados a hipoproteinemia e hipertensão portal, existe dimi-
nuição do volume circulatório efetivo, ascite e hiperaldos-
teronismo secundário (v. Cap. 10). O maior cuidado que
se deve ter, nestes casos, é o de promover uma remoção
lenta e gradual do excesso de líquido extracelular. Uma
diurese abrupta pode desencadear grave hipoperfusão te-
cidual, aumentar a concentração de amônia na veia renal
ou forçar a sua transferência da barreira hematoencefáli-
ca, causando hipopotassemia grave; encefalopatia hepáti-
ca ou síndrome hepatorrenal podem ocorrer. Por todas as
razões referidas, recomenda-se o uso de espironolactona
na dose inicial de 100 mg/dia, com a alimentação; confor-
me os resultados obtidos, aumentos semanais de 100 mg
podem ser prescritosaté uma dose máxima de 400 mg/dia
ou aparecimento de efeitos colaterais indesejáveis; reco-
menda-se que a perda de peso não seja superior a 1,0 kg/
dia, nos pacientes com edema, e de 0,5 kg/dia nos sem
edema. Caso não se obtenha resultado, diuréticos de ação
prolongada ou de alça, em doses pequenas e progressiva-
mente elevadas, isolados ou em associação com albumi-
na humana concentrada, aminofilina ou betabloqueado-
res e isossorbida (que reduz a pressão porta), podem ser
tentados.
Os esquemas acima propostos, mais dieta e eventual
drenagem de alívio, têm resultados positivos em cerca de
90% dos casos. É importante que se acentue que não se
devem usar diuréticos em casos de edema hepático não
associado a hipertensão porta.
Doenças Não-edematosas
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
Os diuréticos são amplamente utilizados, como mono-
terapia inicial, na HAS leve ou moderada, especialmente
em negros, idosos, obesos e hipervolêmicos. Têm capaci-
dade de, isoladamente, normalizar as cifras tensionais de
aproximadamente 70% dos portadores de HAS leve ou
moderada, e sua ação anti-hipertensiva parece decorrer de
vários mecanismos, ainda controvertidos. Reduzem o vo-
lume plasmático e o volume líquido extracelular, durante
as primeiras semanas de sua ação. Esta negatividade ini-
cial do balanço hidrossalino volta, no entanto, ao equilíbrio
pré-tratamento com a continuação do uso, embora existam
estudos que afirmem que ela se mantém por até dois anos.
Postula-se também que tais medicamentos possuem ação
vasodilatadora direta, à semelhança do diazóxido, que é
uma benzotiadiazina sem o grupo sulfamoil. Finalmente,
estudos experimentais mostram que os diuréticos induzem
uma “hiporreatividade no sistema vascular”, ou seja, re-
duzem a reatividade arteriolar às substâncias pressoras em
circulação.
Pontos-chave:
• Os diuréticos são utilizados, como
monoterapia inicial, na HAS leve ou
moderada, especialmente em negros,
idosos, obesos e hipervolêmicos
• Eles têm capacidade de, isoladamente,
normalizar as cifras tensionais de
aproximadamente 70% dos portadores de
HAS leve ou moderada
Os diuréticos têm sua ação potencializada pela restrição
concomitante da ingestão de sal e atingem efeito anti-hi-
capítulo 44 781
pertensivo máximo após duas a três semanas de uso. A
possibilidade de sua prescrição em dose única diária, ou
em dias alternados, facilita a adesão dos pacientes ao tra-
tamento. Os diuréticos mais utilizados são os de ação pro-
longada; os de alça são reservados para situações agudas
(crises hipertensivas e/ou edema agudo de pulmão e ca-
sos associados a insuficiência renal avançada). É importan-
te que se tenha em mente que o efeito anti-hipertensivo dos
diuréticos de ação prolongada não aumenta quando as
doses habitualmente prescritas são progressivamente ele-
vadas. Além disso, o uso clínico tem demonstrado que, nos
hipertensos com função renal normal, os diuréticos de alça
não oferecem vantagens sobre os de ação prolongada quan-
to ao controle das cifras tensionais.
O uso crônico de anti-hipertensivos não-diuréticos, ou
seja, betabloqueadores, simpaticolíticos, vasodilatadores,
inibidores da enzima conversora e antagonistas dos recep-
tores de angiotensina II, promove retenção hidrossalina.
Tal efeito anula a ação anti-hipertensiva (pseudotolerância)
e exige o uso associado de diuréticos. Nestas circunstânci-
as, eles são de grande valia: potencializam o efeito anti-
hipertensivo dos fármacos mencionados, tornando-o mais
contínuo e previsível, permitem o uso de menores doses
e, em função disto, diminuem a ocorrência de efeitos cola-
terais e reações adversas.
Alguns hipertensos primários desenvolvem hipopotasse-
mia após uso crônico de diuréticos de ação prolongada. Le-
vanta-se freqüentemente, com relação a eles, a suspeita di-
agnóstica de hiperaldosteronismo primário. Para afastá-la ou
confirmá-la, é recomendável a interrupção do tratamento e
a ingestão de dieta livre durante 10 a 14 dias; repete-se, en-
tão, a dosagem do potássio sérico e, adicionalmente, deter-
mina-se a taxa de sódio e potássio na urina de 24 horas. Se
houver elevação ou normalização do potássio sérico e se, na
urina, o sódio for de, pelo menos, 100 mEq/dia e o potássio
menor que 30 mEq/dia, é quase certo que a hipopotassemia
se deva ao uso do diurético; se ela persistir e o potássio uri-
nário for superior a 30 mEq/dia, deve-se prosseguir na in-
vestigação sobre hiperaldosteronismo primário.
O VI Joint National Committee recomenda que, exceto
quando haja indicações obrigatórias (“compelling”), o trata-
mento inicial da HAS deva ser feito com diuréticos e/ou
betabloqueadores. Outras diretrizes incluem: tratamento
individualizado; uso obrigatório de diuréticos em casos de
HAS sistólica isolada e a associada a insuficiência cardíaca
congestiva; evitar doses altas em diabéticos, dislipidêmicos
e gotosos; doses baixas podem ser usadas em diabéticos tipo
II e são benéficas para pacientes portadores de osteoporose.
DIABETE INSÍPIDO NEFROGÊNICO, ACIDOSE
TUBULAR RENAL E HIPERCALCIÚRIA
IDIOPÁTICA
Nestas três patologias, os diuréticos de ação prolonga-
da têm sido usados devido à depleção de volume que acar-
retam, com conseqüente maior reabsorção de água e dife-
rentes solutos ao nível dos túbulos proximais. No diabete
insípido, tais medicamentos induzem uma maior reabsor-
ção de água, com apreciável redução na diurese; nos casos
de acidose tubular renal proximal (tipo II) e de hipercalci-
úria idiopática, aumentam a reabsorção de bicarbonatos e
de cálcio, respectivamente. Nas três doenças citadas, para
o sucesso terapêutico, é de fundamental importância que
se restrinja a ingestão de sódio. No caso específico de hi-
percalciúria idiopática, o uso de 25-50 mg/dia de hidro-
clorotiazida, ou similar, resultará em significativa redução
da calciúria e da formação de novos cálculos (Cap. 33).
Na poliúria induzida pelo uso crônico do carbonato de
lítio, que ocorre em 20-30% dos pacientes, a amilorida, atra-
vés do bloqueio dos canais luminais de sódio, pode em
muitos casos melhorar a poliúria, apesar da continuidade
do tratamento.
HIPERCALCEMIAS
Os diuréticos de alça, ao contrário dos de ação prolon-
gada, produzem significativo aumento na excreção uriná-
ria do cálcio; têm, por esta razão, sido indicados no trata-
mento agudo de hipercalcemias. Quando usados nestes
casos, é importante que as perdas urinárias de água e ele-
trólitos (Na, Cl, K e Mg) sejam repostas, pois induzem hi-
povolemia que, por sua vez, condicionará maior reabsor-
ção proximal de água e solutos (inclusive cálcio), o que se
contrapõe ao objetivo básico do tratamento. As doses de
furosemida intravenosa situam-se entre 40 e 80 mg, cada 2
ou 3 horas.
SÍNDROME DE SECREÇÃO INADEQUADA DE
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO
Os diuréticos de alça podem ser usados em casos de
secreção inadequada de hormônio antidiurético, no senti-
do de produzir um balanço negativo de água. Para um bom
resultado terapêutico, as perdas hidroeletrolíticas urinári-
as devem ser repostas sob forma de soluções hipertônicas.
As doses usuais são de 40-80 mg/dia ou 50-100 mg/dia, via
oral, de furosemida ou ácido etacrínico, respectivamente.
Outras Indicações e Vias de
Administração
Os diuréticos têm tido seu uso proposto para o tratamen-
to de várias patologias, além de suas indicações clássicas,
descritas acima: osteoporose pós-menopáusica (tiazidas �
vitamina D), por induzir balanço positivo de cálcio; doen-
ça de Ménière (tiazidas), pelo fato de reduzirem a perda
neurossensorial progressiva da audição; asma brônquica
(furosemida), por uma ação “broncoprotetora” e preven-
tiva; síndrome de hiperestimulação ovariana grave (furo-
semida), para tratamento de ascite. Além disso, a acetazo-
lamida, por sua ação vasodilatadora cerebral, tem sido
782 Diuréticos. Mecanismos de Ação e Uso Clínico
Embora causem hiperglicemia,os diuréticos não estão
contra-indicados em pacientes diabéticos. Raramente in-
duzem elevações importantes nas taxas de glicemia, em-
bora existam relatos de terem precipitado quadros de coma
hiperosmolar hiperglicêmico, não-cetótico. Quando pres-
critos cronicamente, exigem, via de regra, pequenos rea-
justes na dieta e/ou na posologia dos medicamentos anti-
diabéticos regularmente usados pelos pacientes.
Os diuréticos causam hiperuricemia e podem precipi-
tar, em indivíduos propensos, crises de gota. Nos gotosos
com função renal normal, é aconselhável o uso associado
de um uricosúrico toda vez que a uricemia atingir níveis
de 8,0 mg% ou mais. Nos não-gotosos, o mesmo deve ser
feito quando as taxas forem de 10,0 mg% ou mais.
Com relação ao triamterene, duas observações podem
ser relevantes para o clínico: não deve ser prescrito a
urolitiásicos, pois existem evidências de que possui poten-
cial litogênico; desaconselha-se, ainda, seu emprego asso-
ciado a tiazidas, pelo risco de causar nefrite intersticial
aguda.
Interações com Outros Fármacos
Os diuréticos interagem com inúmeros fármacos. Em
certas circunstâncias, tal fato pode ser usado com finalidade
Quadro 44.6 Diuréticos
Principais Efeitos Colaterais e Reações Adversas
Comuns a todos os diuréticos
Boca seca, gosto desagradável, astenia, sonolência,
tonturas, cãibras, distúrbios gastrintestinais,
parestesias, hipertensão postural
Diuréticos de ação prolongada
Hiponatremia, hipovolemia, hipopotassemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipercalcemia,
hiperglicemia, hiperazotemia, hiperuricemia,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiper-
reninemia, alcalose metabólica, disfunção hepática,
icterícia, pancreatite, leucopenia, anemia,
trombocitopenia, púrpura, reações cutâneas de
hipersensibilidade, angiites necrosantes,
fotossensibilidade, nefrite intersticial aguda
Diuréticos de alça
Mesmos que os de ação prolongada, exceto
hipercalcemia
Ototoxicidade, alcalose metabólica hipoclorêmica
Diuréticos poupadores de potássio
Espironolactona
Hirsutismo, distúrbios menstruais, ginecomastia,
hiperpotassemia, hiponatremia
Triamterene
Urolitíase, hiperpotassemia, hiponatremia,
hiperazotemia, dermatite, fotossensibilidade
Amilorida
Hiperpotassemia, hiponatremia, hiperazotemia,
dermatite
usada para avaliar o grau de reserva perfusional cerebral
de pacientes com oclusão da artéria carótida interna e ar-
térias regionais.
Além das vias tradicionais (oral, intramuscular e intra-
venosa intermitente ou contínua), os diuréticos têm sido
testados em inalações (furosemida), por via sublingual (fu-
rosemida) e retal (bumetanida), com relativo sucesso.
A acetazolamida tem atualmente uso limitado, restrito
aos seguintes casos: no glaucoma, em situações nas quais
seja útil a elevação do pH urinário (cistinúria, hiperuri-
cosúrias, intoxicações por salicilatos e fenobarbital) e nas
alcaloses pós-hipercapnéica e pós-perdas de conteúdo
gástrico.
Os organomercuriais estão hoje praticamente em desu-
so. São tão natriuréticos quanto os diuréticos de alça, po-
rém menos espoliadores de potássio. Por esta peculiarida-
de, teriam boa indicação em casos em que se requer diure-
se profusa e rápida, porém sem riscos de hipopotassemia,
como em insuficiências cardíacas congestivas graves.
EFEITOS COLATERAIS E
REAÇÕES ADVERSAS
Os diuréticos de ação prolongada e os de alça encon-
tram-se entre os fármacos mais úteis e seguros postos à dis-
posição do médico prático. Embora a listagem de seus pa-
raefeitos seja longa, a experiência clínica tem demonstra-
do que a grande maioria deles é de caráter leve a benigno.
Seria tedioso analisar todos os paraefeitos referidos no
Quadro 44.6. Por isso, serão feitos apenas comentários ge-
rais sobre alguns tópicos de interesse clínico.
Os efeitos colaterais dependem, basicamente, da ação
diurética e incluem: distúrbios eletrolíticos, desequilíbri-
os ácido-base, perturbações metabólicas, depleção do vo-
lume intravascular, diminuição do rendimento cardíaco e
hipoperfusão arterial periférica. As reações adversas, por
outro lado, independem da ação diurética e decorrem de
características do próprio paciente: pancreatite, pancito-
penia, reações cutâneas de hipersensibilidade, nefrite in-
tersticial aguda etc.
Os diuréticos devem ser usados com cautela em paci-
entes geriátricos, os mais propensos aos paraefeitos, em
especial aos distúrbios hidroeletrolíticos; por isso, recomen-
da-se o uso de diuréticos menos potentes e em doses me-
nores que as usuais. As recomendações feitas para os ido-
sos são também válidas para pacientes que habitam zonas
de clima quente.
Deve-se evitar a prescrição de diuréticos de ação pro-
longada a portadores de síndromes hipercalcêmicas ou em
associação com vitamina D, pois, como mencionado ante-
riormente, eles reduzem a excreção urinária de cálcio.
Nestas circunstâncias, os de alça são mais indicados por
aumentarem a calciúria.
capítulo 44 783
terapêutica, como ocorre, por exemplo, na associação com
drogas anti-hipertensivas; em outras, a interação resulta em
aumento de toxicidade e/ou diminuição de eficácia. As
principais interações medicamentosas dos diuréticos estão
apresentadas no Quadro 44.7.
Pontos-chave:
• A interação dos diuréticos com inúmeros
fármacos pode ser usada com finalidades
terapêuticas, como ocorre, por exemplo, na
associação com drogas anti-hipertensivas
• Outras vezes a interação resulta em
aumento de toxicidade e/ou diminuição de
eficácia
DIURÉTICOS DE AÇÃO PROLONGADA
Tais medicamentos aumentam a toxicidade do lítio, do
alopurinol e dos digitálicos, bem como o efeito redutor de
cifras tensionais dos anti-hipertensivos e anestésicos gerais.
Ampliam a eficácia dos bloqueadores neuromusculares.
Quando associados a drogas antiinflamatórias não-esterói-
des, que reduzem a síntese de prostaglandinas, perdem
parte do efeito natriurético e anti-hipertensivo; adicional-
mente, o efeito hiperglicemiante dos diuréticos pode ser
aumentado na concomitância destes diuréticos. Gota e to-
xicidade renal podem ocorrer com o uso concomitante de
tiazídicos e ciclosporina.
Os diuréticos de ação prolongada têm sua absorção in-
testinal diminuída quando usados simultaneamente com
colestiramina; se usados com antiácidos e cálcio, podem
induzir hipercalcemias importantes.
DIURÉTICOS DE ALÇA
A associação de furosemida ou ácido etacrínico com
aminoglicosídios e cefalosporinas resulta em aumento do
risco de nefro- e ototoxicidade. Os diuréticos de alça dimi-
nuem a depuração renal do lítio, elevando seus níveis sé-
ricos e as possibilidades de efeitos tóxicos. Quando asso-
ciados a drogas antiinflamatórias não-esteróides, têm seus
efeitos natriuréticos e anti-hipertensivos reduzidos, e,
quando usados com hidrato de cloral, podem induzir ins-
tabilidade vasomotora. O ácido etacrínico potencia a ação
dos anticoagulantes orais e, assim como a bumetamida,
pode ter o risco de ototoxicidade aumentado quando usa-
do conjuntamente com outras drogas também ototóxicas,
tais como aminoglicosídeos e cisplatina.
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
A associação a antiinflamatórios não-esteróides, inibi-
dores da enzima de conversão da angiotensina e trimeto-
prim pode levar à hiperpotassemia. A espironolactona
pode diminuir a excreção renal da furosemida e diminuir
o efeito inotrópico positivo da digoxina. Amilorida asso-
ciada à quinidina pode induzir arritmias graves; devendo
ser evitada.
RESISTÊNCIA E TOLERÂNCIA
AO USO DE DIURÉTICOS
A resistência à terapêutica diurética pode decorrer de
vários fatores, entre os quais cardiopatia, nefropatia e/ou
hepatopatia graves, ingesta hidrossalina excessiva, poso-
logia inadequada etc. Ocorre em pacientes gravemente hi-
poalbuminêmicos, em especial nefróticos; em portadores
de cirrose hepática, insuficiência cardíaca ou renal, devi-
do a hipoperfusãorenal ou a substâncias tais como ânions
orgânicos ou ácidos biliares que se acumulam na insufici-
ência renal ou hepática, dificultando a secreção tubular dos
diuréticos; em casos de insuficiência renal terminal, nos
quais ocorre diminuição de nefrônios funcionantes. Outras
circunstâncias de má resposta são: aumento das taxas de
Quadro 44.7 Principais interações medicamentosas
dos diuréticos
Diuréticos Drogas com Potenciais
Interações
De ação prolongada Alopurinol, antiácidos e
cálcio, antidepressivos
tricíclicos, antiinflamatórios
não-esteróides,
betabloqueadores,
bloqueadores
neuromusculares,
ciclopropano, ciclosporina,
colestiramina,
corticosteróides, diazóxido,
enflurano, estrógenos,
glicosídios cardiotônicos,
halotano, hipoglicemiantes,
isoflurano, lítio, óxido
nitroso.
De ação rápida Aminoglicosídeos,
antiinflamatórios não-
esteróides, bloqueadores
neuromusculares,
cefalosporinas,
corticosteróides, éter,
fenobarbital, fenitoína,
glicosídios cardiotônicos,
halotano, isoflurano, lítio,
óxido nitroso, salicilatos.
Poupadores de K Antiinflamatórios não-
esteróides, bloqueadores do
receptor da angiotensina,
ciclosporina, colestiramina,
inibidores da enzima
conversora da angiotensina,
quinidina, salicilatos.
784 Diuréticos. Mecanismos de Ação e Uso Clínico
angiotensina II, aldosterona e/ou norepinefrina presentes
na insuficiência cardíaca e na cirrose hepática; hipertrofia
tubular distal, secundária ao uso crônico de diuréticos de
alça, com reabsorção aumentada do sódio intraluminal.
A tolerância ao uso de diuréticos pode apresentar-se de
duas formas: na primeira ela ocorre precocemente e se re-
fere ao fato de que ocorre uma diminuição na resposta aos
diuréticos após a primeira dose; este tipo de tolerância pode
ser revertido pela reposição do volume perdido e propicia
a proteção do volume intravascular; na segunda, com o uso
crônico de diuréticos de alça predominantemente, ocorre
hipertrofia tubular distal, secundária ao uso crônico de
diuréticos de alça, com reabsorção aumentada do sódio
intraluminal nos segmentos distais e diminuição da diu-
rese. Os diuréticos tiazídicos bloqueiam os locais do néfron
onde ocorre a hipertrofia e propiciam uma resposta aditi-
va ao uso dos diuréticos de alça.
As opções terapêuticas genéricas sugeridas para casos
de resistência aos diuréticos são as seguintes: repouso no
leito (aumenta o fluxo sanguíneo renal), uso das doses
máximas dos fármacos nos esquemas propostos, isolados
ou em combinações, administrados antes das refeições
(quando por via oral).
Pontos-chave:
• A tolerância ao uso de diuréticos pode
apresentar-se precocemente após as
primeiras doses. Esta pode ser revertida
pela reposição do volume intravascular
• Tardiamente a tolerância é devida ao uso
crônico de diuréticos de alça, levando à
hipertrofia tubular distal com reabsorção
aumentada do sódio e diminuição da
diurese. Esta forma pode ser revertida pelo
uso associado de tiazídicos
CONTROVÉRSIAS NO USO DE
DIURÉTICOS
Nos últimos anos, inúmeros tópicos polêmicos têm sido
levantados com relação ao uso clínico dos diuréticos. Dentre
eles, podem ser citados os seguintes: necessidade de reposi-
ção das perdas urinárias de potássio, diuréticos e/ou betablo-
queadores no tratamento farmacológico inicial de casos de
HAS leve ou moderada, prescrição em grávidas e em casos
de edema idiopático e diuréticos como causa de neoplasias.
Reposição de Potássio
Dentre os efeitos colaterais dos diuréticos, a hipopotas-
semia é talvez o mais extensivamente discutido. É mais
comum nos casos em que se usam diuréticos de ação pro-
longada e nos portadores de doenças edematosas; nestes,
como se sabe, é freqüente a ocorrência de hiperaldostero-
nismo secundário. Nos pacientes não-edematosos, como
regra, existe uma redução inferior a 10% no potássio total
do organismo, nas primeiras semanas de diureticoterapia;
ocorre compensação espontânea, na maioria dos casos, nos
cinco a 12 meses subseqüentes de tratamento; mesmo as-
sim, cerca de 17% dos hipertensos primários que recebem
diuréticos cronicamente apresentam potássio plasmático
igual ou inferior a 3,0 mEq/L.
A hipopotassemia pode causar fraqueza e paralisias
musculares, tubulopatia dutal, dislipidemia, intolerância
à glicose, aumento da toxicidade digitálica e arritmias ven-
triculares. Mais recentemente, surgiram especulações
quanto à sua influência na redução do efeito hipotensor dos
diuréticos. Estudos experimentais têm colocado em evidên-
cia uma “ação anti-hipertensiva” do potássio via redução
de catecolaminas plasmáticas, ação vasodilatadora direta
ou diminuição da reatividade do sistema nervoso central.
A experiência clínica acumulada nos últimos anos indi-
ca ser dispensável a suplementação rotineira de potássio
em pacientes sob diureticoterapia. Constituem exceção os
casos sob terapêutica digitálica, os com alterações eletro-
cardiográficas e extra-sistolia supraventricular ou ventri-
cular, os taquiarrítmicos, os com infarto miocárdico recen-
te, os suscetíveis a coma hepático e os com potassemia in-
ferior a 3,0 mEq/L.
Quando indicada, a reposição pode ser feita por meio
de dieta, líquidos, xaropes, comprimidos ou drágeas. As
dietas são pouco práticas e as preparações citadas não es-
tão isentas de efeitos indesejáveis: os líquidos e xaropes têm
gosto não apreciado por importante parcela de pacientes,
e as drágeas de liberação entérica podem não ser absorvi-
das ou causar, segundo alguns, ulcerações, estenoses, per-
furações ou obstruções do intestino delgado. Outra manei-
ra de tratar as hipopotassemias induzidas por diuréticos é
o uso associado de poupadores de potássio.
A prescrição indiscriminada de suplementação de po-
tássio e/ou de poupadores de potássio pode resultar em
elevações perigosas dos níveis plasmáticos de K, em espe-
cial nos portadores de insuficiência renal e/ou diabete, nos
sob tratamento com betabloqueadores, indometacina ou
captopril, e nos idosos (v. também Cap. 12).
Diuréticos e/ou Betabloqueadores no
Tratamento Inicial das HAS Leves e
Moderadas
Um número apreciável de ensaios terapêuticos rando-
mizados, controlados e de longa duração, com diuréticos
e betabloqueadores, tem demonstrado que ambos reduzem
as complicações clínicas cardiovasculares da HAS — ex-
ceto aquelas decorrentes de cardiopatia isquêmica (angi-
capítulo 44 785
na, infarto e morte súbita) — e têm ação anti-hipertensiva
equivalente. Demonstraram também que os dois grupos de
fármacos causam alterações importantes nos lipídios plas-
máticos: os diuréticos elevam o colesterol, os triglicerídios
e as lipoproteínas de baixa ou muito baixa densidade, além
de diminuírem as lipoproteínas de alta densidade; os be-
tabloqueadores diferem apenas pelo fato de não elevarem
as taxas de colesterolemia. Adicionalmente, numerosos
estudos recentes, experimentais e alguns clínicos, têm de-
monstrado que diuréticos e betabloqueadores não possu-
em efeitos benéficos específicos sobre anormalidades da
microcirculação dos hipertensos (estrutura dos vasos e
densidade da rede capilar), consideradas fatores básicos no
dano de órgãos-alvo como rins, coração e cérebro. Em con-
trapartida, outros estudos têm posto em evidência que os
novos anti-hipertensivos (bloqueadores dos canais de cál-
cio, inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de an-
giotensina II) possuem potencial considerável de melhora
das alterações de microcirculação, levantando por isso a
possibilidade (a ser provada a longo prazo) de redução de
danos a órgãos-alvo e conseqüente queda da morbidade e
da mortalidade de hipertensos.
Os defensores do uso dos diuréticos mencionam, como
argumento a seu favor, o baixo custo, a possibilidade de
dose única e a benignidade dos paraefeitos, todos
favorecedores da adesão do paciente ao tratamento. Os
partidários dos betabloqueadores afirmam que, embora
maiscaros e de uso mais seletivo, possuem vantagens so-
bre os diuréticos: têm ações inotrópica e cronotrópica ne-
gativas, bem como limitam as elevações da tensão arterial
durante esforço físico, o que resulta em ação “cardiopro-
tetora”; não induzem hipopotassemia, reduzem as taxas
plasmáticas de renina e são antiarrítmicos.
Tem-se afirmado que o uso de diuréticos aumenta a
ocorrência de extra-sistolia. Estudos usando monitorização
com Holter, em pacientes hipopotassêmicos sob diuretico-
terapia, mostraram que a freqüência de extra-sístoles su-
praventriculares e ventriculares não se modifica após re-
posição das perdas de potássio.
Uso em Grávidas
Existem publicações que afirmam que o número de na-
timortos e a taxa de mortalidade perinatal são maiores nas
grávidas que fazem uso de diuréticos. Tais publicações, no
entanto, incluem, em sua maior parte, relato de casos ou
estudos não-controlados. Uma revisão recente de estudos
randomizados sobre o assunto, observadas mais de 10.000
mulheres, permite as seguintes conclusões sobre os diuré-
ticos:
• não influem na mortalidade perinatal;
• reduzem a incidência de pré-eclâmpsia somente na-
queles estudos em que o edema foi incluído como
critério diagnóstico;
• devem ser considerados como potencialmente peri-
gosos, tanto para as mães como para os fetos, levan-
do-se em conta que hipovolemia é fator sempre pre-
sente na história natural das pré-eclâmpsias pro-
gressivas, e que pode ser agravada pelo uso de
diuréticos.
Uso em Edema Idiopático
Parece que a opinião mais aceita é a de que devam ser
evitados, pois apesar da melhora inicial que proporcionam,
sua eficácia diminui com o uso crônico; sua suspensão in-
duz fenômeno de rebote (v. também Cap. 10).
Diuréticos e Câncer
A relação entre uso de diuréticos e ocorrência de câncer
vem sendo discutida nos últimos anos. As evidências acu-
muladas sugerem que o uso crônico de diuréticos pode
estar associado ao aparecimento de carcinoma de células
renais, especialmente em mulheres. Editoriais de impor-
tantes publicações médicas, mesmo reconhecendo a rele-
vância do problema, ponderam que se trata de uma possi-
bilidade cujas evidências atuais não estão isentas de críti-
cas metodológicas. Assim sendo, acham que novos estu-
dos e pesquisas devem ser feitos, a longo prazo, para tes-
tar o que qualificam de “esta hipótese”.
O FUTURO
Numa visão panorâmica do progresso farmacológico
ocorrido nos últimos anos, percebe-se que as novidades na
área dos diuréticos foram escassas se comparadas, por
exemplo, com as dos fármacos psicoativos, dos anti-hiper-
tensivos não-diuréticos, dos antiinflamatórios, dos imunos-
supressores etc. Mesmo assim, alguns aspectos de interes-
se para o futuro podem ser mencionados:
• Estudos em animais e humanos demonstraram que
o bloqueio dos receptores de adenosina A1 induz
diurese rápida com efeitos mínimos sobre o metabo-
lismo do potássio; tal fato decorreria da inibição da
adenilciclase dos receptores A1 no túbulo proximal
com conseqüente aumento do AMP cíclico e diminui-
ção do co-transportador Na�-HCO3�.
• Os canais de água dos túbulos proximais (Aquaporin
1) e dos ductos coletores (Aquaporin 2, 3 e 4) já foram
clonados. Quando se dispuser de inibidores específi-
cos de aquaporinas, haverá a possibilidade de indu-
zir diurese via redução da reabsorção de sódio nos
túbulos proximais e de água nos ductos coletores.
• Os canais apicais de potássio (ROMK) estão sendo
alvos moleculares para o desenvolvimento de fárma-
cos poupadores de potássio.
786 Diuréticos. Mecanismos de Ação e Uso Clínico
• Ao longo dos últimos dez anos, na área dos anti-hi-
pertensivos, parece estar ocorrendo uma tendência
no sentido de um menor uso de diuréticos, betablo-
queadores e bloqueadores dos canais de cálcio e uma
maior prescrição de inibidores da ECA e de antago-
nistas dos receptores de AII, em especial em pacien-
tes geriátricos. Tal tendência, multifatorial, parece
contrariar evidências claras, farmacoeconômicas, que
favorecem o uso dos diuréticos.
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ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
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Disease Electronic Journal.
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UptoDate.
http://www.uptodate.com
Capítulo
45
Drogas Anti-hipertensivas
Abrahão Salomão e Lúcio Silva
INTRODUÇÃO
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES
BETA-ADRENÉRGICOS
AGENTES ANTIADRENÉRGICOS
INIBIDORES DA ECA
ANTAGONISTAS DO CÁLCIO
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II
VASODILATADORES DE AÇÃO DIRETA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
INTRODUÇÃO
Em 1945, no balneário russo de Yalta, o presidente ame-
ricano Franklin Delano Roosevelt negociou, com Joseph
Stalin e Winston Churchil, o futuro da Europa depois da
Segunda Guerra Mundial. Sua pressão arterial era de 230/
130 mmHg. Não havia, na época, drogas disponíveis para
tratar hipertensão de tal magnitude. Dois meses depois, ele
morria de hemorragia cerebral.
Atualmente, existem mais de 60 drogas, com mecanis-
mos definidos de ação, disponíveis para tais tratamentos.
É óbvio que o médico se tornou mais hábil para controlar
esta enfermidade, mas é difícil que se lembre, sem vacilar,
do nome químico, do nome comercial, das diversas formu-
lações de cada produto, do seu preço e, principalmente, dos
seus efeitos colaterais e de suas precisas indicações. Preste
atenção e tente lembrar-se de quantos produtos existem no
mercando usando, por exemplo, enalapril (um dos mais
utilizados anti-hipertensivos do mundo, só para simplifi-
car o desafio), quais são as suas apresentações, se há dife-
renças expressivas de preço entre os diversos fabricantes,
quais as situações ideais em que se deve usá-lo, e que efei-
tos colaterais mais indesejáveis pode causar.
Convenhamos, se o expositor conseguir ordenar todos
esses aspectos, poderia simplificar o receituário destinado
a este significativo grupo de pacientes, os que padecem
dessa “epidemia” nos léxicos denominada hipertensão
arterial.
Tentando atingir este objetivo, os diversos agentes anti-
hipertensivosdisponíveis serão classificados de acordo
com suas propriedades farmacológicas (Quadro 45.1).
No Cap. 44 desta edição já se abordou o primeiro des-
ses grupos, o dos diuréticos.
Quadro 45.1 Classes de drogas anti-hipertensivas
Diuréticos
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Agentes antiadrenérgicos de ação central e periférica
Inibidores da ECA
Bloqueadores dos receptores da angiotensina II
Antagonistas dos canais de cálcio
Vasodilatadores diretos
BLOQUEADORES DOS
RECEPTORES
BETA-ADRENÉRGICOS
Os inibidores adrenérgicos, ou bloqueadores beta-adre-
nérgicos, englobam drogas que inibem os efeitos das cate-
colaminas via beta-receptores. São drogas que se antepõem
aos efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos da epine-
frina e norepinefrina.
788 Drogas Anti-hipertensivas
Diversos beta-bloqueadores, como o atenolol e o meto-
prolol, são denominados cardiosseletivos. Isto equivale a
dizer que só bloqueiam os receptores do tipo beta-1, não
inibindo, em doses baixas, os receptores vasculares e tra-
queais, do tipo beta-2. Esta cardiosseletividade é irrelevante
quanto à eficácia anti-hipertensiva, mas tem importância
quando se consideram efeitos colaterais. Diminuem o dé-
bito cardíaco e a atividade de renina plasmática (ARP);
aumentam a resistência vascular sistêmica (RVS). Não se
deve postular que possam ser usados nos asmáticos de
modo irrestrito, visto que podem intensificar as crises.
Os bloqueadores beta não-seletivos e os beta-1-seletivos
apresentam efeitos metabólicos adversos, como modera-
da elevação na glicose plasmática, aumento na resistência
à insulina, redução na fração HDL do colesterol e eleva-
ção nos triglicérides.22,23
Alguns beta-bloqueadores são lipossolúveis, permitin-
do rápido metabolismo hepático e maior penetração na
barreira hematoencefálica, o que pode provocar insônia e
mudanças de temperamento. O propranolol e o timolol são
drogas com este perfil.
O metoprolol pode reduzir a morbidade e a mortalida-
de após o infarto do miocárdio.
Tem sido proposto também que os inibidores da ativi-
dade simpática, se comparados aos inibidores da ECA,
podem levar à redução na qualidade de vida do paciente,
com o aparecimento de fadiga, depressão ou redução na
capacidade de exercícios,24 proposição não confirmada por
outros estudos.
Outro critério que individualiza alguns beta-bloqueado-
res é a ”atividade simpatomimética intrínseca” (ASI) (Qua-
dro 45.3). Os que a possuem exercem atividade agonista
parcial, estimulando beta-receptores. Portanto, é menor a
queda do débito cardíaco, da freqüência cardíaca e dos
níveis de renina, e há uma conseqüente queda na resistên-
cia vascular periférica. Pindolol e oxprenolol poderiam ser
prescritos a pacientes que necessitem terapia beta-bloque-
adora mas que são bradicárdicos, portadores de disfunção
sistólica ou de vasculopatia periférica.
Os beta-bloqueadores podem ser utilizados como dro-
gas de primeira linha na terapêutica anti-hipertensiva prin-
cipalmente nos seguintes tipos de pacientes: com infarto
do miocárdio anterior, taquicardia de repouso (normal-
mente refletindo um aumento na atividade adrenérgica),
insuficiência cardíaca congestiva por disfunção diastólica
e em alguns casos de disfunção sistólica, enxaqueca, glau-
coma,25 nos portadores de miocardiopatia hipertrófica, nos
que têm ARP elevada, nos que possuem arritmias e nos
portadores de transtorno de ansiedade.
Não deveriam ser prescritos aos deprimidos, bradicár-
dicos, havendo bloqueio AV de 2.º e 3.º graus, na presença
de doenças pulmonares obstrutivas, ou de doença arterial
obstrutiva periférica.
Os antiinflamatórios não-esteróides podem reduzir o
efeito anti-hipertensivo dos beta-bloqueadores. A cimeti-
Quadro 45.2 Bloqueadores �-adrenérgicos
�-BLOQUEADORES
CARDIOSSELETIVOS
ATENOLOL
BETAXOLOL
METOPROLOL
NÃO-CARDIOSSELETIVOS
NADOLOL
PROPRANOLOL
TIMOLOL
COM ATIVIDADE SIMPATOMIMÉTICA
INTRÍNSECA
ACEBUTOLOL
CARTEOLOL
PENBUTOLOL
PINDOLOL
� e �-BLOQUEADORES
LABETALOL
Quadro 45.3 Características dos principais bloqueadores beta-adrenérgicos disponíveis no Brasil
Agente Dose (adulto) ASI** Beta-1-seletividade Meia-vida plasmática
Atenolol 50–100 mg/dia � � 6 a 8 h
Metoprolol 50–100 mg BID � � 3 a 4 h
Betaxolol 10–40 mg/dia � � 16 a 20 h
Nadolol 40–320 mg/dia � � 14 a 18 h
Propranolol 40–160 mg BID � � 3 a 5 h
Timolol 10–60 mg/dia � � 4 h
Acebutolol 400–1.200 mg/dia � � 3 a 4 h
Carteolol 2,5–10 mg/dia � � 5 a 6 h
Penbutolol 20–80 mg/dia � � 20 h
Pindolol 5–20 mg BID � � 3 a 4 h
Carvedilol* 12,5–50 mg/dia � � 4 a 7 h
*Bloqueio de receptores alfa- e beta-adrenérgicos.
**ASI: atividade simpatomimética intrínseca.
capítulo 45 789
Pontos-chave:
• Beta-bloqueadores cardiosseletivos: só
bloqueiam os receptores do tipo beta-1, não
inibindo, em doses baixas, os receptores
vasculares e traqueais, do tipo beta-2. Esta
cardiosseletividade é irrelevante quanto à
eficácia anti-hipertensiva, mas tem
importância quando se consideram efeitos
colaterais
• Os bloqueadores beta não-seletivos e os
beta-1-seletivos apresentam efeitos
metabólicos adversos, como moderada
elevação na glicose plasmática, aumento na
resistência à insulina, redução na fração
HDL do colesterol e elevação nos
triglicérides
• Outro critério que individualiza alguns
beta-bloqueadores é a ”atividade
simpatomimética intrínseca”
• Beta-bloqueadores não deveriam ser
prescritos aos deprimidos, bradicárdicos,
havendo bloqueio AV de 2.º e 3.º graus, na
presença de doenças pulmonares
obstrutivas, ou de doença arterial obstrutiva
periférica
dina pode elevar seus níveis séricos e o fenobarbital pode
reduzi-los.
O bloqueio dos adrenorreceptores beta-2 pode ocasio-
nar redução na glicogenólise muscular e predispor hipo-
glicemia nos diabéticos insulino-dependentes, nos urêmi-
cos desnutridos, ou nos pacientes com insuficiência hepá-
tica. Além disso, podem mascarar os sintomas da hipogli-
cemia, retardando, assim, intervenções terapêuticas apli-
cáveis para corrigi-la.
O relatório do VI Joint National Committee endossa,
novamente, o uso dos diuréticos e beta-bloqueadores como
agentes de primeira linha na terapêutica da hipertensão,
pela sua reconhecida eficácia em reduzir a incidência de
acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca conges-
tiva e, em menor extensão, eventos cardíacos isquêmicos.
Existe atualmente uma nova classe de beta-bloqueado-
res, a do Carvedilol, que tem atividade beta-bloqueadora
não-seletiva associada a bloqueio dos receptores alfa. Esta
classe de medicamentos pode ser usada no tratamento de
hipertensão, nas formas leves a moderadas de insuficiên-
cia cardíaca congestiva (NYHA Class 2-3) em algumas for-
mas de angina e nas arritmias.
Para encerrar a abordagem dos beta-bloqueadores como
drogas benéficas para o tratamento da hipertensão, cita-se
um paciente real para quem tais produtos são considera-
dos adequados: adulto do sexo masculino, com PA 180/
100 mmHg, freqüência cardíaca de 100 bpm, branco. Não
é portador de diabetes, não tem dislipidemia. É calmo e
dorme bem. Nunca teve asma nem outras doenças pulmo-
nares. A função renal é normal.
Não se aconselharia, porém, o uso destas drogas neste
outro paciente: adulto do sexo feminino, com 60 anos, com
PA 230/120 mmHg, freqüência cardíaca de 68 bpm, negra.
Longa história de diabetes e níveis glicêmicos muito flu-
tuantes. Função renal rebaixada (sem, porém, atingir níveis
de diálise), desnutrida, pulsos periféricos com amplitude
reduzida e disfunção sistólica incipiente.
AGENTES ANTIADRENÉRGICOS
Este grupo de drogas, em conjunto, é muito usado no
tratamento da hipertensão.
O mecanismo de ação dos agentes de atuação central se
dá pelo estímulo dos receptores alfa-2-adrenérgicos no tron-
co encefálico, provocando inibição da atividade simpática
eferente. Pertencem a esse grupo: alfa-metildopa, clonidina,guanabenz e guanfacina. Estas drogas provocam redução
na RVS (resistência vascular sistêmica) e não têm efeitos
adversos sobre o metabolismo de lípides e carboidratos.
Entretanto, não são bem tolerados: causam sedação, boca
seca, hipotensão postural e prejudicam a atividade sexual.
Sua retirada intempestiva pode causar crises hipertensivas.
A alfa-metildopa pode causar hepatite crônica ativa. O uso
corrente destas drogas é relativamente limitado, particular-
mente como terapêutica de primeira linha, devido à incidên-
cia relativamente alta desses efeitos colaterais.
A clonidina tem ação mais rápida e é eleita por muitos,
na dose oral de 0,3 mg, quando se precisa de redução ur-
gente dos níveis pressóricos. A alfa-metildopa tornou-se
Quadro 45.4 Agentes antiadrenérgicos de ação
central e periférica
ATUAÇÃO CENTRAL
�-Metildopa
Clonidina
Guanabenz
Guanfacina
ATUAÇÃO PERIFÉRICA
Guanadrel
Guanetidina
Reserpina
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES �1
Doxazosin
Prazosin
Terazosin
790 Drogas Anti-hipertensivas
Apesar do surgimento de novas classes de drogas anti-
hipertensivas, os simpaticolíticos de ação central perma-
necem como um grupo de medicamentos de valor no tra-
tamento da hipertensão. Entre suas qualidades estão: sua
eficácia, suas relativamente limitadas contra-indicações,
ausência da maioria dos efeitos colaterais metabólicos gra-
ves; seus efeitos hemodinâmicos favoráveis; seu custo re-
lativamente baixo, sua capacidade em reverter hipertrofia
ventricular esquerda e sua utilização adequada no idoso,
na hipertensão sistólica isolada e em pacientes com várias
condições concomitantes, como o diabetes mellitus.26
Rilmenidina e moxonidina são bloqueadores simpáticos
com características peculiares. São compostos oxazolínicos,
com maior seletividade aos receptores imidazolínicos I1 do
que aos receptores �-2-adrenérgicos, distinguindo-se dos
agonistas �-2 de referência.
Os agentes antiadrenérgicos de atuação periférica são
pouco utilizados. A guanetidina inibe a liberação de nora-
drenalina das terminações nervosas simpáticas. Freqüen-
temente, provoca hipotensão ortostática e até lipotímia;
igualmente incômoda é a disfunção sexual. Sua ação é
muito mais pronunciada que a da reserpina. O início de
ação pode ocorrer em poucas horas, mas pode levar até três
dias para se completar. Tem prolongada duração de ação;
seus efeitos podem persistir por uma semana, uma vez
interrompida. Este tempo pode ser mais prolongado com
a reserpina. No glaucoma, reduz a pressão intra-ocular.
Aumenta a motilidade gastrointestinal, por depleção de
serotonina. Se associada a inibidores da MAO, forma uma
combinação potencialmente letal. Aumenta a resposta
pressora de simpatomiméticos de ação direta. Doses supe-
riores a 50 mg exigem muita cautela, mas podem ser to-
Quadro 45.5 Características dos principais agentes antiadrenérgicos de ação central e periférica
Ação central
Droga Dose (dia) Número de tomadas
Alfa-metildopa 250–1.500 mg 2
Clonidina 0,1–0,6 mg 2
Guanabenz 4–64 mg 2
Guanfacina 1–3 mg 1
Rilmenidina 1–2 mg 1–2
Moxonidina 200–600 mg 1
Ação periférica
Droga Dose (dia) Número de tomadas
Guanadrel 20–75 mg 2 ou mais
Guanetidina 20–50 mg 1
Reserpina 250–500 µg 1
Bloqueadores dos receptores alfa-1
Droga Dose (dia) Número de tomadas
Prazosin 2–20 mg 2
Terazosin 1–20 mg 1
Doxazosin 2–16 mg 1
Bloqueador dos receptores alfa-1 e agonista serotoninérgico
Droga Dose (dia) Número de tomadas
Urapidil 60–80 mg 2
agente de escolha na gravidez, por sua apregoada ausência
de efeitos fetais adversos. Porém, as pacientes podem desen-
volver teste direto de Coombs positivo, embora só ocorra
hemólise clinicamente aparente em proporção mínima.
Pontos-chave:
Agentes antiadrenérgicos
• Provocam redução na RVS (resistência
vascular sistêmica) e não têm efeitos
adversos sobre o metabolismo de lípides e
carboidratos
• Causam sedação, boca seca, hipotensão
postural e prejudicam a atividade sexual.
Sua retirada intempestiva pode causar
crises hipertensivas
• Uso corrente dessas drogas é relativamente
limitado, particularmente como terapêutica
de primeira linha, devido à incidência
relativamente alta desses efeitos colaterais
• A alfa-metildopa tornou-se agente de
escolha na gravidez, por sua apregoada
ausência de efeitos fetais adversos
Ressalte-se que são drogas de moderada intensidade de
ação, atuando tanto em hipertensos jovens quanto nos mais
idosos. Nestes últimos, a sedação que ocasionam deve ser
sempre lembrada, ao se prescrevê-las, evitando utilizá-las
em indivíduos que desempenhem atividades que exijam
atenção e estado de vigília.
capítulo 45 791
INIBIDORES DA ECA
Os efeitos da angiotensina II no rim incluem a modula-
ção do fluxo sangüíneo, da taxa de filtração glomerular, da
reabsorção tubular de sódio e água e, finalmente, a inibi-
ção da liberação de renina. Na cortical da adrenal estimu-
la a biossíntese de aldosterona pela zona glomerulosa. No
sistema nervoso central, o peptídeo age mediando uma
resposta pressora direta, aumentando a atividade simpá-
tica aferente, tem um efeito dipsogênico e estimula a se-
creção de vasopressina e ACTH. Atua ainda no sistema
nervoso autônomo periférico (em nível ganglionar) e faci-
lita a liberação de catecolaminas.10
O efeito dos inibidores da enzima de conversão da an-
giotensina (IECA) na função renal e no paciente hiperten-
so está relacionado tanto às ações da angiotensina II quan-
to ao mecanismo de auto-regulação da taxa de filtração
glomerular.28 Os IECA bloqueiam a conversão da angio-
tensina I (AI) em angiotensina II (AII). O declínio da pres-
são arterial deve-se, portanto, à redução da formação de
angiotensina II. A enzima conversora da angiotensina é
também uma cininase, e sua inibição pode levar a um au-
mento nos níveis de cininas (bradicininas, p. ex.). Isto pode
contribuir para a resposta hipotensora, tanto por vasodi-
latação direta quanto por aumento na produção de pros-
taglandinas vasodilatadoras.
Os IECA produzem redução da concentração de aldos-
terona e da resistência vascular sistêmica (RVS) e não atu-
am sobre o débito cardíaco.
A elevação plasmática de potássio é o maior estímulo
para a liberação de aldosterona. A ação inibitória dos IECA
sobre a produção de aldosterona pode levar ao risco de
hipercalemia, se estas drogas forem utilizadas nos renais
crônicos ou nos portadores de hipoparatireoidismo, ou se
associadas a diuréticos poupadores de potássio, bem como
a antiinflamatórios não-esteróides.29
Entre seus principais efeitos colaterais estão aqueles
relacionados direta ou indiretamente à redução na forma-
ção da angiotensina II: hipotensão, insuficiência renal agu-
da, hipercalemia e problemas durante a gravidez. Outras
complicações estariam relacionadas ao aumento nas cini-
nas: tosse, edema angioneurótico e reações anafilactóides.30
As alterações hemodinâmicas que produzem dentro dos
capilares glomerulares causam insuficiência renal aguda ou
madas uma vez por dia. Se já é pouco utilizada, a reserpi-
na pode ser ignorada.
O urapidil é uma droga de ação dupla: bloqueia recep-
tores periféricos alfa-1-adrenérgicos e tem outra ação, cen-
tral: estimula receptores serotoninérgicos no sistema ner-
voso central, diminuindo a atividade simpática. É bem
tolerado em doses a partir de 30 mg duas vezes ao dia.
Os bloqueadores alfa-1-seletivos (prazosin, terazosin e
doxazosin) representam a única classe de agentes anti-hiper-
tensivos que podem ter o efeito combinado de reduzir o LDL-
colesterol, aumentar os níveis de HDL-colesterol e melhorar
a sensibilidade à insulina. Estão, entretanto, associados a al-
guns efeitos colaterais desagradáveis, como vertigens (rara-
mente síncope), cefaléia e fraqueza.27 Estes agentes podem
desencadear o chamado “efeito de primeira dose”, 30 a 90
minutos após a administração oral, razão de se prescrever a
primeiradose em ingestão noturna, com o paciente já deita-
do. Em estudos multicêntricos, são drogas úteis, de média
eficácia, atuando em qualquer raça ou faixa etária. Notada-
mente, o doxazosin pode melhorar a resistência periférica à
insulina, no hipertenso com diabetes não-insulino-dependen-
te, talvez por aumentar o fluxo sangüíneo periférico aos mús-
culos esqueléticos; pode também interferir com a produção
hepática de glicose. A titulagem da dose efetiva pode ser exaus-
tiva, mas reduções são desnecessárias na insuficiência renal.
Não reduzem o débito nem a freqüência cardíaca.
Os bloqueadores alfa-1 não devem ser usados como anti-
hipertensivos de primeira linha. Uma exceção seria um
homem idoso com hiperplasia prostática benigna, em que
um bloqueador alfa-1 pode levar a uma melhora nos sin-
tomas urológicos.
Eis o perfil de um paciente a quem a droga poderia ser
recomendada isoladamente ou em combinação: adulto jo-
vem, levemente obeso, diabético controlado com dieta e
sulfonamida, pardo, sem disautonomia, operador de má-
quinas pesadas, com PA 170/105 mmHg, com colesterol
total e fração LDL elevados, creatinina sérica de 2 mg/dl.
Pontos-chave:
Simpaticolíticos — qualidades
• Eficácia
• Limitadas contra-indicações
• Ausência da maioria dos efeitos colaterais
metabólicos graves
• Efeitos hemodinâmicos favoráveis
• Custo relativamente baixo
• Capacidade em reverter hipertrofia
ventricular esquerda
• Utilização adequada no idoso, na
hipertensão sistólica isolada e em pacientes
com várias condições concomitantes, como
o diabetes mellitus
Quadro 45.6 Os agentes que bloqueiam a enzima
conversora de angiotensina
BENAZEPRIL FOSINOPRIL
CAPTOPRIL RAMIPRIL
CILAZAPRIL LISINOPRIL
ENALAPRIL QUINAPRIL
SPIRAPRIL PERINDOPRIL
792 Drogas Anti-hipertensivas
agravam a insuficiência renal crônica nos pacientes com
estenose bilateral de artérias renais, estenose arterial em rim
único e havendo grave insuficiência cardíaca congestiva.
Os inibidores da ECA que contêm grupamento carbo-
xila (enalapril, benazepril) são pré-drogas, ou seja, são con-
vertidas in vivo no metabólito ativo. A exceção é o lisino-
pril, que tem, entretanto, baixa disponibilidade oral. Ou-
tra classe dos inibidores da ECA é a dos que contêm gru-
pamentos fosforila (fosinopril). Estes não se acumulam em
vigência de insuficiência renal, sendo parcialmente elimi-
nados pelo fígado. Concorda-se que sejam mais eficazes
nos hipertensos com atividade de renina plasmática (APR)
elevada, embora possam também diminuir efetivamente
a PA em pacientes com APR reduzida.
A população de idosos hipertensos pode beneficiar-se
dos inibidores da ECA, sempre tendo-se em conta que,
neste grupamento, a simples determinação de creatinina
pode não retratar a real função renal (em termos de filtra-
ção glomerular): eles têm massa muscular total reduzida
e, portanto, geram menos creatinina. Podem, assim, ser
portadores de insuficiência renal com níveis normais de
creatinina.
Os inibidores da ECA não alteram de modo significati-
vo os níveis plasmáticos de lipídios. Também são reduzi-
dos alguns efeitos indesejáveis comuns a outros anti-hiper-
tensivos, como hipotensão postural, cansaço e disfunção
sexual.
Estudos recentes sugerem uma intrigante relação entre
o sistema renina-angiotensina e a resposta antiproteinúri-
ca à inibição da ECA. Pacientes com polimorfismo DD
(deletion/deletion) do gene da enzima conversora da angio-
tensina parecem apresentar progressão mais rápida para
doença renal e também melhor resposta antiproteinúrica
aos inibidores da ECA. Por outro lado, a excreção de pro-
teína tende a permanecer estável após inibição da ECA
naqueles pacientes com polimorfismo ID (insertion/deletion)
ou genótipo II (insertion/insertion). A inibição da ECA es-
taria associada a menor redução na taxa de filtração glo-
merular e a retardo da progressão para doença renal ter-
minal em homens (mas não em mulheres) com genótipo
DD. No entanto, não foram observados efeitos benéficos
em homens com genótipo ID ou II.31
Um aspecto muito importante deste grupo de drogas é
o potencial de redução da microalbuminúria e da protei-
núria nos diabéticos, numa gama de glomerulonefrites e
na hipertensão essencial. Estudos multicêntricos têm dado
suporte a tal afirmativa. O estudo REIN (Ramipril Effica-
cy in Nephropathy) mostrou efeitos positivos do ramipril
na redução da taxa de progressão da insuficiência renal e
da necessidade de diálise em pacientes com glomerulone-
frite crônica não-diabética.32 O estudo HOPE (Heart Outco-
mes Prevention Evaluation), que avaliou pacientes de alto
risco portadores de coronariopatias, doenças vasculares,
diabetes e insuficiência renal, demonstrou redução na in-
cidência de eventos cardiovasculares com o ramipril.34 O
estudo com benazepril mostrou importante redução na
proteinúria, nos níveis pressóricos e na progressão para
doença renal terminal.35
Ignora-se se a redução da microalbuminúria na hiper-
tensão essencial prenuncia redução de risco de progresso
da doença renal. Na glomerulonefrite diabética tal dúvida
não parece existir. A hipertensão é claramente um marca-
dor de doença cardiovascular, renal e oftálmica nos diabé-
ticos. Em alguns diabéticos, a microalbuminúria é consi-
derada um marcador de nefropatia; revertê-la com inibi-
dor da ECA parece justificado, ainda que o paciente seja
normotenso e que não possa ser dito que “o inibidor da
ECA é renoprotetor pelo controle pressórico”.
Pelo que se sabe até a presente data, os inibidores da ECA
não conseguiram evitar que novos casos de insuficiência
renal terminal continuassem a ocorrer, apesar da redução
nas taxas de progressão da doença renal conseguida com
estes medicamentos. A progressão da nefropatia foi atenu-
ada com inibidores da ECA em um grupo comparado com
outro que recebeu anti-hipertensivos convencionais.
A A II é capaz de aumentar a síntese protéica, induzin-
do proto-oncogênese e estimulando gens de fatores de cres-
cimento. São tantos hoje os fatores estimulantes de cresci-
mento de células musculares lisas que não se sabe exata-
mente a primazia que a A II ocupa entre eles. Não obstan-
te, especula-se muito sobre o benefício de se inibir a A II
por tais razões.
O uso dos inibidores da ECA tornou-se recomendado
pelo VI Joint National Committee para o tratamento da
Quadro 45.7 Características dos principais inibidores da ECA
Droga Início de ação Duração Excreção Dose diária máxima
Benazepril 30 min 24 h Renal/hepática 30 mg
Captopril <30 min 6 h Renal �150 mg
Cilazapril 60 min 24 h Renal 5 mg
Enalapril 60 min Até 24 h Renal 30 mg
Fonisopril 60-120 min 24 h Renal/hepática 30 mg
Lisinopril 120 min 24-36 h Renal 30 mg
Ramipril 60-120 min 24 h Renal 20 mg
Perindopril 60 min 24 h Renal 8 mg
capítulo 45 793
ANTAGONISTAS DO CÁLCIO
O cálcio intracelular é muito importante no sistema car-
diovascular, regulando a mecânica excitação-contração, a
atividade do marcapasso cardíaco e a condução átrio-ven-
tricular. Regula a secreção de diversos hormônios presso-
res ou depressores, como catecolaminas, renina, aldoste-
rona e prostaglandinas.
O fluxo de cálcio do espaço extracelular (EC) para o in-
tracelular (IC) é regulado por diversos canais de membra-
na. Os antagonistas dos canais de cálcio (ACC) inibem a
entrada do íon primariamente nos canais que dependem
de voltagem e, em menor escala, nos canais operados por
receptores adrenérgicos que estão ao seu redor.
A contração muscular depende do aporte de cálcio ao
compartimento IC: ou migrando do compartimento EC
pelos canais lentos (responsáveis pela contratilidade do
miocárdio e do músculo liso vascular, alterando também
a condução elétrica e a excitabilidade das células do mar-
capasso), ou sendo liberado do retículo citoplasmático.
Com a elevação da concentração IC, o cálcio se liga à
calmodulina, aproxima as fibras contráteise, com isto,
desencadeia a contração muscular.
Os antagonistas do cálcio inibem a entrada do cálcio
para a célula, impedindo a ativação das proteínas contrá-
teis musculares. São ativos e de média potência como agen-
tes anti-hipertensivos devido ao relaxamento muscular
liso, o que explica sua eficiência em reduzir a RVS. A últi-
ma década consagrou os antagonistas do cálcio no trata-
mento da hipertensão arterial. Contudo, são diferentes
quanto a seletividade e farmacocinética, razão pela qual
serão estudados separadamente.
Os antagonistas do cálcio, ou bloqueadores de canais
de cálcio, atualmente disponíveis, são divididos em duas
categorias principais, baseadas em seus efeitos fisiológi-
cos predominantes: as diidropiridinas (antagonistas do
tipo I), que bloqueiam preferencialmente os canais de
cálcio tipo lentos, e os derivados de benzodiazepinas e
papaverina (verapamil e diltiazem), ou antagonistas do
tipo II. Pelo menos in vitro, as diidropiridinas só atuam
sobre as células do músculo liso de vasos, enquanto o
verapamil é uma fenilalquilamina cujos efeitos predomi-
nam sobre o coração, diminuindo o cronotropismo e o
dromotropismo.
Os antagonistas do tipo I bloqueiam a entrada de cálcio
nas células musculares lisas, causando vasodilatação e re-
duzindo a RVP. São os mais potentes e têm pequeno ou ne-
nhum efeito sobre a contratilidade e a condução cardíacas.
Podem causar cefaléia, tonturas, fotofobia, taquicardia, en-
rubescimento e edema periférico e hiperplasia de gengi-
va.37
Os antagonistas do cálcio do tipo II reduzem a freqüên-
cia cardíaca e podem causar bloqueios de condução, prin-
cipalmente se combinados com beta-bloqueadores.
nefropatia diabética, da disfunção sistólica e, associados a
diuréticos, na insuficiência cardíaca congestiva.36
Podem ser prescritos como monoterapia, com controle
pressórico em torno de 40% dos casos, preferencialmente
em indivíduos da raça branca.
Em alguns casos, a tosse se torna um fator limitante ao
uso dos inibidores da ECA. Ela é atribuída à hiper-reativi-
dade brônquica, ao acúmulo de cininas, substância P, trom-
boxane ou prostaglandinas. Curiosamente, o seu uso em
asmáticos com acentuada hiper-reatividade a histamina e
bradicinina não produziu tosse ou broncoespasmo.
Os inibidores da ECA não são anti-hipertensivos muito
potentes, embora o seu efeito se acentue em vigência de
dieta hipossódica ou em associação com diuréticos e anta-
gonistas de canais de cálcio. São usados em ambos os se-
xos, em qualquer idade, sendo menos eficientes em negros.
Não são recomendados em mulheres grávidas.
Pontos-chave:
• Os IECA bloqueiam a conversão da
angiotensina I (AI) em angiotensina II (AII),
reduzindo a pressão arterial
• A enzima conversora da angiotensina é
também uma cininase, e sua inibição pode
levar a um aumento nos níveis de cininas
(bradicininas, p. ex.), contribuindo para a
resposta hipotensora, tanto por
vasodilatação direta quanto por aumento na
produção de prostaglandinas
vasodilatadoras
• A ação inibitória dos IECA sobre a produção
de aldosterona pode levar ao risco de
hipercalemia, se estas drogas forem utilizadas
nos renais crônicos ou nos portadores de
hipoparatireoidismo, ou se associadas a
diuréticos poupadores de potássio, bem como
a antiinflamatórios não-esteróides
• Os IECA podem causar (por alterações
hemodinâmicas) insuficiência renal aguda
ou agravar a insuficiência renal crônica nos
pacientes com estenose bilateral de artérias
renais, estenose arterial em rim único e
havendo grave insuficiência cardíaca
congestiva
• Tosse pode tornar-se um fator limitante ao
uso dos inibidores da ECA
• Os inibidores da ECA não são anti-
hipertensivos muito potentes, embora o seu
efeito se acentue em vigência de dieta
hipossódica
794 Drogas Anti-hipertensivas
Em resumo: as diidropiridinas (como a nifedipina, a ni-
cardipina ou a isradipina) são vasodilatadores potentes; o
verapamil tem atividade depressora cardíaca e o diltiazem
tem menos atividade vasodilatadora que a nifedipina e
menos atividade depressora cardíaca que o verapamil.
O efeito hipotensor das diidropiridinas é parcialmente
atenuado pela ativação reflexa do sistema nervoso simpá-
tico e do sistema renina-angiotensina. Estas drogas tendem
a aumentar discretamente a excreção de sal, e, por isso,
podem baixar a pressão arterial, em parte, por um meca-
nismo semelhante ao dos diuréticos. São as drogas prefe-
renciais para pacientes em uso de antiinflamatórios não-
esteróides (AINE), que diminuem a produção de prosta-
glandinas vasodilatadoras.37
Qual seria a razão da popularidade de que estas drogas
passaram a desfrutar no tratamento da hipertensão? São
várias: reduzem a RVP (que não se mantém forçosamente
pelo tempo afora); contribuem para regredir hipertrofia de
VE (o que é compreensível, à luz da correlação entre o
hormônio da paratireóide e a hipertrofia de VE); são me-
tabolicamente neutros; seus efeitos colaterais, quando exis-
tem, são limitados e não ameaçadores, tendendo a desa-
parecer; aumentam o fluxo sangüíneo muscular e auxili-
am no controle da angina.
É controversa sua maior atuação em pacientes mais ido-
sos.
Já que melhoram a circulação periférica, são indicados
aos hipertensos que executam tarefas extenuantes, ou nos
que têm inequívoca coronariopatia. Podem ser associados
a outros anti-hipertensivos, entre os quais os beta-bloque-
adores são os preferidos.
A nifedipina se tornou a droga de escolha para o trata-
mento oral das emergências hipertensivas. Entretanto, a
imprevisibilidade da magnitude da resposta observada
sobre a pressão arterial não permite sua recomendação
nessa circunstância. Por outro lado, são incapazes de re-
duzir a variabilidade da pressão sangüínea.
Outros aspectos estimulantes ao uso destas drogas são
sua segurança e eficácia em hipertensos diabéticos e disli-
pidêmicos.
Duas diidropiridinas (isradipina e nitrendipina), foram
associadas à aspirina, tendo-se obtido um efeito benéfico
no aumento do ritmo circadiano da atividade plaquetária.
Os antagonistas do cálcio são eficazes e muito bem to-
lerados por pacientes em diálise, particularmente naque-
les onde existe um claro componente de volume.42
Quanto aos efeitos antiateroscleróticos dos antagonis-
tas do cálcio, eles existem, embora sejam observados com
doses muito superiores às usadas na clínica. Com os anta-
gonistas de segunda geração, este efeito deve ocorrer com
doses semelhantes às de uso rotineiro. Sabe-se hoje que
estas drogas têm efeito benéfico mínimo ou nulo no perfil
lipídico. Existem recursos de monitorização ultra-sonográ-
ficos sofisticados que permitem medir, com precisão, a
espessura da parede das artérias. Só o futuro definirá cla-
ramente se as diidropiridinas poderão evitar ou mesmo
regredir as placas ateroscleróticas no homem.
Considerando-se que a combinação de diabetes (prin-
cipalmente do tipo II) e hipertensão contribuiu para o enor-
me aumento da doença renal terminal nos últimos anos,
inúmeros autores tentaram confrontar os benefícios dos
antagonistas do cálcio contra os do inibidores da ECA
quanto à progressão da doença renal. Recente revisão de
vários estudos clínicos que comparam inibidores da ECA
e antagonistas do cálcio mostra que ambas as classes de
drogas têm efeito antiproteinúrico na nefropatia diabéti-
ca, com um predomínio dos inibidores da ECA. Além dis-
to, os antagonistas do cálcio podem potencializar a queda
da excreção protéica induzida pelos inibidores da ECA,
nesta situação.28 Entretanto, têm menor atividade antipro-
teinúrica nos pacientes com doença renal não-diabética.28
Observou-se que o efeito da redução da proteinúria pode
ser parcialmente independente da redução da PA. Docu-
mentando como é polêmico tal assunto, o único estudo
prospectivo que comparou captopril e nifedipina em doen-
ça renal não relacionada ao diabetes não exibiudiferença
significativa entre as duas drogas quanto ao declínio da fun-
ção renal. Outro estudo mostrou que, em nefropatia diabé-
tica incipiente (com PA normal na maioria dos pacientes), a
administração de um inibidor da ECA reduziu a microal-
buminúria, enquanto a nifedipina aumentou-a em 40%.
A regressão de hipertrofia de VE em pacientes tratados
com antagonistas do cálcio já foi documentada em perío-
dos de tratamento de 6 a 12 meses.
A hipertensão arterial que se segue ao transplante re-
nal tem várias causas, entre elas o controverso papel vaso-
constritor da ciclosporina (efeito similar seria visto também
com o tacrolimus). Em estudo que abrangeu 212 recepto-
res, ao final de um ano a prevalência de hipertensão foi de
81,6%. Alguns médicos têm recomendado o uso do vera-
pamil ou diltiazem no pós-transplante como terapêutica
anti-hipertensiva preferencial, o que, inclusive, permitiria
reduzir a dose da ciclosporina, visto que estes antagonis-
tas do cálcio, assim como nicardipina e, em menor escala,
amlodipina, inibem o metabolismo da ciclosporina.39
Quadro 45.8 Os antagonistas do cálcio
TIPO I (DIIDROPIRIDINAS)
Nifedipina
Amlodipina
Felodipina
Nicardipina
Nitrendipina
Isradipina
TIPO II (DERIVADOS DE BENZODIAZEPINAS E
PAPAVERINA)
Diltiazem
Verapamil
capítulo 45 795
Estas drogas raramente causam impotência, não afetam
os lipídios nem a sensibilidade à insulina, e raramente cau-
sam hipotensão ortostática. Não causam efeitos sobre o sis-
tema nervoso central. Não há restrições para usá-las em
negros. Em grandes estudos populacionais usando-se mo-
noterapia para tratar hipertensão, o diltiazem, antagonis-
ta do cálcio eventualmente selecionado, mostrou-se menos
eficaz em jovens brancos que em negros. Há efeitos colate-
rais seletivos que podem limitar o seu uso. Seu emprego em
pós-infartados deve ser muito cuidadoso. Entre as interações
medicamentosas que devem ser evitadas, devem-se citar:
verapamil e beta-bloqueadores ou digitálicos; verapamil e
antiarrítmicos ou digitálicos; nifedipina e beta-bloqueado-
res. Podem também interagir com as sulfoniluréias, agravan-
do o diabetes tipo II. A felodipina é metabolizada pelo cito-
cromo hepático P-450, que é inibido pela cimetidina.
Por fim, observa-se o perfil de um paciente com boa
indicação para tratamento com antagonistas do cálcio: in-
divíduo negro, com 45 anos, com PA 170/110 mmHg, um
pouco obeso, com elevado nível de colesterol (300 mg/dl),
atividade física exaustiva, com ligeiro aumento da massa
cardíaca e leves distúrbios da repolarização ventricular.
Deve-se salientar que jovens negros respondem muito bem
a antagonistas do cálcio.
Contrapõe-se outra situação onde se deveria evitar o uso
dos antagonistas do cálcio: adulto jovem, branco, 40 anos,
usando cimetidina para dispepsia, e com BAV de 2.º grau.
ANTAGONISTAS DOS
RECEPTORES DA
ANGIOTENSINA II
Este grupo de medicamentos representa a terceira clas-
se de antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldos-
terona. A primeira classe, dos beta-bloqueadores, reduz a
liberação de renina por inibição da estimulação dos recep-
tores beta-1. A segunda, dos inibidores da ECA, bloqueia
a conversão da forma inativa angiotensina I na forma ati-
va angiotensina II.
Há dois tipos de receptores para AII: AT1 e AT2. O re-
ceptor AT1 tem grande afinidade pelo Losartan; ele pare-
Quadro 45.9 Características dos principais antagonistas do cálcio
Droga Dose (mg/dia) N.º tomadas/dia Dose máxima
Verapamil 80-480 mg 2 480 mg
Verapamil AP 120-480 mg 1 480 mg
Verapamil R 240 mg 1 480 mg
Diltiazem 90-360 mg 3 360 mg
Diltiazem AP 120-360 mg 2 360 mg
Nifedipina 30-120 mg 3 80-120 mg
Nifedipina R 20-40 mg 1-2 80 mg
Nifedipina Oros 30-120 mg 1 120 mg
Amlodipina 2,5-10 mg 1 10 mg
Felodipina 5-20 mg 1-2 20 mg
Isradipina 2,5-10 mg 2 10 mg
Isradipina SRO 5-10 mg 1 10 mg
Nitrendipina 20-80 mg 1-2 80 mg
Quadro 45.10 Antagonistas dos receptores da
angiotensina II
Droga Dose (dia) Número de
tomadas
Candesartan 8–16 mg 1
Irbesartan 150–300 mg 1
Losartan 50–100 mg 1
Telmisartan 40–80 mg 1
Valsartan 80–160 mg 1
Pontos-chave:
• Os antagonistas do cálcio do tipo I
bloqueiam a entrada de cálcio nas células
musculares lisas, causando vasodilatação e
reduzindo a RVP
• Os antagonistas do cálcio do tipo II
reduzem a freqüência cardíaca e podem
causar bloqueios de condução,
principalmente se combinados com
beta-bloqueadores
• Os antagonistas do cálcio são eficazes e
muito bem tolerados por pacientes em
diálise, particularmente naqueles onde
existe um claro componente de volume
796 Drogas Anti-hipertensivas
ce bloquear as respostas à AII. Em nível experimental, aná-
logos da AII com maior afinidade por tais receptores, como
a saralasina, já foram utilizados. Infelizmente, a resposta
hipotensora dependia do nível de ARP: se esta era baixa,
os receptores não estavam ocupados, e o agonista podia
agir até mesmo elevando a PA.
Existem duas diferenças principais entre os inibidores
da ECA e os antagonistas dos receptores da AII: quanto
aos receptores afetados e quanto ao efeito sobre as cini-
nas. Os inibidores da ECA, por impedirem a formação da
AII, diminuem a atividade de ambos os subtipos de re-
ceptores, AT1 e AT2. Ao contrário, os antagonistas dos
receptores da angiotensina II diminuem somente a ativi-
dade AT1. A enzima conversora da angiotensina é tam-
bém uma cininase. Assim, seu bloqueio com um inibidor
da ECA leva a aumento nos níveis de cininas, efeito ine-
xistente com os antagonistas dos receptores da AII. Pre-
sume-se que a ausência de acúmulo de cininas seja res-
ponsável pela não-ocorrência de tosse nesta classe de
medicamentos, ao contrário do que se observa com os
inibidores da ECA.
A potência anti-hipertensiva dos antagonistas dos recep-
tores da AII é maior em pacientes com atividade de renina
plasmática basal elevada.40
Uma discreta queda nos níveis plasmáticos de ácido
úrico ocorre com Losartan, mas não com outros antagonis-
tas dos receptores da AII. Este efeito pode ser atribuído a
maior excreção do ácido úrico. Da mesma forma que os
inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores da AII
parecem minimizar a hipocalemia e hiperuricemia indu-
zida pelo uso de diuréticos.41,42
Com respeito à nefropatia diabética, grandes estudos
têm demonstrado clara evidência de renoproteção com os
antagonistas dos receptores da AII em pacientes com dia-
betes tipo 2.43,44
São drogas bem toleradas. Seus principais efeitos co-
laterais são semelhantes aos dos inibidores da ECA, como,
por exemplo, aumento na incidência de hipercalemia e de
insuficiência renal aguda na hipertensão renovascular e
na depleção de volume circulante efetivo.45,46 A exceção
são os efeitos mediados pelas cininas, particularmente a
tosse.41,42
Os antagonistas dos receptores da AII são contra-indi-
cados na gravidez. O bloqueio dos receptores AT1 resulta
em maior formação de angiotensina II por atuação da re-
nina e aumento da formação de todos os peptídeos. Estes
peptídeos podem ativar o AT2, que tem grande atuação no
feto.47
Em suma, estes medicamentos podem fornecer um
melhor meio de contornar os efeitos adversos do sistema
renina-angiotensina. É amplo o leque de possíveis indica-
ções: hipertensão, insuficiência cardíaca, acidente vascu-
lar cerebral, doenças renais, prevenção de aterosclerose e
de hipertrofia cardíaca.
Pontos-chave:
• Há dois tipos de receptores para AII: AT1 e
AT2
• Os inibidores da ECA, por impedirem a
formação da AII, diminuem a atividade de
ambos os subtipos de receptores, AT1 e AT2
• Os antagonistas dos receptores da
angiotensina II diminuem somente a
atividade AT1
• A potência anti-hipertensiva dos
antagonistas dos receptores da AII é maior
em pacientes com atividade de renina
plasmática basal elevada
• Há evidência de renoproteção com os
antagonistas dos receptores daAII em
pacientes com diabetes tipo 2
VASODILATADORES DE AÇÃO
DIRETA
Promovem relaxamento direto das células musculares
lisas, causam vasodilatação arteriolar, diminuem a RVP e
elevam o débito cardíaco. Têm pouco efeito sobre os vasos
de capacitância. Portanto, reduzem quase exclusivamente
a pós-carga com mínimo impacto sobre a pré-carga. Não
se recomenda que sejam usados de modo isolado, pois,
devido à retenção líquida e taquicardia reflexa, sua eficá-
cia fica limitada.
Só existem dois produtos disponíveis para uso oral: a
hidralazina e o minoxidil, ambos devendo ser combinados
a diuréticos e beta-bloqueadores.
O minoxidil é o mais potente anti-hipertensivo dispo-
nível. Pode ser usado em uma só tomada. Sugere-se dose
inicial de 2,5 mg, embora se possa chegar a 40 e até mesmo
60 mg por dia. Já a hidralazina, de manuseio mais fácil,
deve ser administrada em 3 doses diárias, totalizando de
50 a 200 mg.
Efeitos colaterais comuns: cefaléia, taquicardia e reten-
ção hidrossalina. Nos pacientes portadores de coronario-
patia, podem desencadear angina e infarto do miocárdio.
A hidralazina, em casos raros e em doses elevadas, causa
uma síndrome que se assemelha ao lúpus. O minoxidil, nos
pacientes com avançada insuficiência renal ou com cardi-
omiopatia, pode induzir grave retenção hidrossalina com
eventual expansão de volume e insuficiência cardíaca con-
gestiva. Torna-se óbvio que diuréticos potentes podem
fazer-se necessários, e até mesmo diálise pode ser requeri-
da para remoção líquida. O metabolismo é hepático, tor-
nando-se liberado o uso nos renais crônicos. Causa comum
de recusa do paciente em se manter medicado com mino-
xidil é a hipertricose.
capítulo 45 797
Na prática, com o advento dos antagonistas do cálcio,
os vasodilatadores de ação direta ficam reservados para
terapêutica das formas mais graves (acelerada, maligna) de
hipertensão arterial ou nos casos de acentuada resistência
a outros agentes anti-hipertensivos.
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Capítulo
46
Uso de Medicamentos na Insuficiência Renal
E. Barsanulfo Pereira
INTRODUÇÃO
PARÂMETROS FARMACOCINÉTICOS
Biodisponibilidade
Volume aparente de distribuição
Eliminação
Metabolização hepática
Excreção renal
Diálise, hemofiltração e hemoperfusão
Clearance corporal das drogas
Meia-vida biológica e constante fracional de eliminação
Classificação das drogas quanto à eliminação
AJUSTE DE DOSES DE MEDICAMENTOS EM
INSUFICIÊNCIA RENAL
Etapas do ajuste
Método D
Método I
Método D/I
BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
sas condições, poderão atingir concentrações sanguíneas
cada vez mais altas.
As alterações homeostáticas decorrentes da insuficiên-
cia renal têm o risco inerente de provocar mudanças na
disponibilidade das drogas no organismo humano, de tal
modo que concentrações sanguíneas eficazes em outras
condições poderão resultar em efeitos indesejáveis em si-
tuações tais como as da uremia.
As técnicas dialíticas, ao provocarem a depuração cor-
poral de certas drogas, podem interferir sobre suas concen-
trações sanguíneas. Daí ser inevitável a sua reposição atra-
vés de doses suplementares, objetivando restaurar os ní-
veis terapêuticos.
Depreende-se destas considerações preliminares que
a prescrição racional e segura de medicamentos a qual-
quer paciente, principalmente aos portadores de insufi-
ciência renal, deve objetivar a individualização terapêu-
tica, e portanto basear-se em parâmetros farmacocinéti-
cos. Assim, o escopo fundamental deste capítulo será a
adequação da prescrição de medicamentos a pacientes ne-
fropatas, tendo como instrumento básico e primordial a
utilização desses parâmetros.
INTRODUÇÃO
Um número substancial de medicamentos usados na
prática clínica é constituído por drogas que apresentam a
peculiaridade de serem eliminadas do organismo através
dos rins, por meio de seus próprios princípios ativos ou de
seus produtos de metabolização. Em situações de déficit
das funções renais, o balanço corporal dessas substâncias
pode alterar-se, resultando em quadros clínicos de intoxi-
cação medicamentosa.
Os rins, por suas características funcionais, apresentam
vulnerabilidade especial às drogas. Recebem a cada mi-
nuto cerca de 20% do débito cardíaco e assim estão sujei-
tos a um fluxo alto de sangue que pode conter substânci-
as tóxicas. Estas, após serem filtradas nos glomérulos,
poderão atingir elevadas concentrações intratubulares,
com risco de lesões estruturais. A nefrotoxicidade, com
seus vários padrões de desarranjo estrutural, freqüente-
mente resulta em alterações funcionais, principalmente a
redução da velocidade de filtração glomerular, contribu-
indo para o acúmulo corporal das drogas, as quais, nes-
800 Uso de Medicamentos na Insuficiência Renal
ao redor de 100, 200 ou mais litros, a droga está distribuída
em tecidos profundos do compartimento periférico.
Pontos-chave:
• O volume de distribuição poderá elevar-se na in-
suficiência renal em decorrência de edema e asci-
te, principalmente quando forem drogas hidros-
solúveis.
• A depleção do espaço extracelular levará a efeito
oposto.
De qualquer modo, como o Vd é inversamente propor-
cional à concentração sanguínea das drogas, essas altera-
ções poderão resultar em níveis sanguíneos inadequados.
Além disso, a hipoproteinemia e o deslocamento das dro-
gas das suas ligações protéicas poderão ocorrer na uremia,
fazendo com que as doses de certos medicamentos resul-
tem em frações livres farmacologicamente tóxicas.
Eliminação
Eliminação de drogas é o desaparecimento de suas for-
mas ativas do volume em que se distribui. Faz-se funda-
mentalmente pela metabolização hepática e pela excreção
renal.
METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA
No fígado, a biotransformação ocorre no retículo endo-
plasmático dos hepatócitos, através de enzimas que pro-
movem oxidação, redução, hidrólise, acetilação, glicuroni-
dação, sulfatação e degradação das drogas.
Pontos-chave:
• A metabolização hepática das drogas pode estar
diminuída na uremia, especialmente a redução, a
acetilação e a hidrólise.
• Oxidação, glicuronidação e sulfatação costumam
estar normais.
• Muitos metabólitos ativos ou tóxicos são elimina-
dos pelos rins.
• Na insuficiência renal é mais freqüente o apareci-
mento de reações tóxicas a uma série de drogas.
EXCREÇÃO RENAL
A excreção dos fármacos pelos rins se faz através dos
processos de filtração glomerular, secreção tubular e reab-
sorção tubular ativa e passiva. A magnitude da elimina-
ção dependerá do nível da velocidade de filtração glome-
rular e do grau de união das drogas às proteínas plasmáti-
cas, desde que apenas as suas frações livres são submeti-
das à filtração.
PARÂMETROS
FARMACOCINÉTICOS
Biodisponibilidade
Biodisponibilidade (F � %) é a percentagem da dose
administrada de um medicamento que atinge a circulação
sistêmica do paciente. Depende da intensidade da absor-
ção e da metabolização pré-sistêmica, hepática ou pulmo-
nar, das drogas (efeito de primeira passagem). Quando são
administradas por via parenteral, considera-se F � 100%.
Ponto-chave:
Causas mais significativas de redução da biodispo-
nibilidade de medicamentos na insuficiência renal:
• Alterações da motilidade e da absorção gastrintes-
tinal.
As primeiras, decorrentes das náuseas, vômitos e diar-
réia, comuns nauremia, e as segundas, devido ao aumen-
to do pH gástrico (por maior produção de amônia devido
à ação da urease) e do edema da parede intestinal.
O efeito de primeira passagem, isto é, a perda de uma
certa parcela de droga por metabolização após a absorção,
pode alterar-se na insuficiência renal grave. Deste modo,
a biodisponibilidade pode elevar-se para determinadas
drogas, em conseqüência de redução intrínseca da meta-
bolização hepática. Para outras, pode estar diminuída,
quando houver maior facilidade de captação hepática,
decorrente da reduzida ligação dessas drogas às proteínas
plasmáticas, como na uremia.
Volume Aparente de Distribuição
O volume aparente de distribuição (Vd � L/kg) é um
volume teórico ocupado pelas drogas, caso se dissolvessem
homogeneamente pelo corpo e as suas concentrações em
todas as partes fossem iguais às encontradas no plasma.
Matematicamente é calculado pela divisão da dose biodis-
ponível do medicamento pela sua concentração plasmática
(Vd � Dose/Cp). Depende do grau de ligação das drogas
aos tecidos e proteínas e da sua lipossolubilidade. As dro-
gas lipossolúveis ou que se ligam amplamente aos tecidos
corporais geralmente possuem grandes volumes de distri-
buição. As drogas que se ligam às proteínas plasmáticas têm
Vd menores. No indivíduo adulto, pode-se estimar, grosso
modo, a extensão da disponibilidade dos fármacos no corpo.
Quando os volumes de distribuição apresentam valores em
torno de 5 litros, considera-se que estejam distribuídos no
sistema circulatório. De 10 a 20 litros, no espaço extracelu-
lar; 20 a 30 litros, no líquido intracelular; e em torno de 40
litros, em todos os fluidos corporais. Quando o volume fica
capítulo 46 801
Ponto-chave:
• Na presença de insuficiência renal ocorrerá acú-
mulo corporal das drogas que são excretadas pre-
dominantemente pelos rins.
Concomitantemente à filtração, pode ocorrer a secreção
tubular ativa, a qual acontece, de modo geral, na porção reta
do túbulo proximal. A ligação das drogas às proteínas plas-
máticas não influi sobre a quantidade secretada, porque há
rápida dissociação do complexo droga-proteínas, nesse local.
Após serem filtradas, determinadas drogas são reabsor-
vidas ativamente pelos túbulos renais. Outras estão sujei-
tas aos processos de reabsorção tubular passiva, cuja inten-
sidade dependerá da sua concentração intratubular e da
difusão retrógrada não-iônica.
Pontos-chave:
A manipulação do pH urinário, ao alterar a propor-
ção entre as frações iônica/não-iônica, pode ser usa-
da para aumentar a excreção renal de certas drogas.
• As fracamente ácidas serão mais facilmente excre-
tadas quando se alcalinizar a urina.
• As fracamente básicas, na urina mais ácida.
Diálise, Hemofiltração e Hemoperfusão
Os processos dialíticos, a hemofiltração e a hemoperfusão
através de cápsulas de carvão ativado podem contribuir para
a remoção dos fármacos e seus metabólitos do organismo.
Nos dois primeiros, apenas a fração livre das drogas, isto é,
a porção não ligada às proteínas plasmáticas, é passível de
ser eliminada do corpo. Na hemoperfusão, até mesmo as
substâncias ligadas às proteínas podem ser removidas.
Ponto-chave:
• Quando a diálise ou a hemofiltração removerem
mais que 20% do conteúdo corporal total de um
medicamento, uma dose suplementar deverá ser
administrada imediatamente após o término do
procedimento, para restaurar os níveis sanguíne-
os terapêuticos.
Clearance Corporal das Drogas
A intensidade de eliminação dos fármacos pode ser avali-
ada pela determinação do seu clearance corporal, o qual é de-
finido como aquele volume virtual de líquido do organismo
que se vê livre, a cada minuto, de uma certa massa de droga.
O clearance corporal, usualmente representado pelo clearance
plasmático (Clp), nada mais é que o somatório dos clearances
não-renal, renal e da diálise (Clp � Clnr � Clr � Cld).
Clearance Não-renal. O clearance não-renal ou metabó-
lico é efetuado predominantemente pela biotransformação
hepática das drogas através de diversos sistemas enzimá-
ticos. Entretanto, até hoje não se conseguiu determiná-lo.
A descrição dos processos de metabolização pode ser fei-
ta, contudo, pela equação de Michaelis-Menten [2dD/dt �
Vm/(1 � Km/D)], sendo D a dose corporal total da dro-
ga, Vm a velocidade máxima do processo metabólico e Km
uma constante que se torna igual à quantidade da droga
processada quando Vm é 50% do seu valor máximo.
Clearance Renal e Dialítico. Os clearances renal e dialí-
tico das drogas possuem a mesma descrição matemática
dos clearances usualmente calculados para fins clínicos,
como os da uréia e da creatinina. Deve-se salientar que
drogas eliminadas quase totalmente pelos rins, como os
antibióticos aminoglicosídeos, possuem um clearance renal
que se proporciona diretamente com o da creatinina.
Meia-vida Biológica e Constante
Fracional de Eliminação
Outros parâmetros utilizados para a verificação da inten-
sidade de eliminação dos fármacos são a meia-vida biológi-
ca (t1/2 ) e a constante fracional de eliminação (K). A meia-vida
biológica (t1/2 � horas) é o tempo decorrido para que haja uma
redução de 50% na concentração plasmática de uma droga.
Quando houver diminuição da eliminação corporal de um
medicamento, obviamente o t1/2 prolongar-se-á. A constante
fracional de eliminação (K � hora, dia) é aquela fração do
volume de distribuição que se depura de uma droga a cada
hora ou a cada dia, sendo portanto calculada pela razão do
clearance plasmático pelo volume de distribuição (K � Clp/
Vd). Como t1/2 � 0,693/K, pode-se estabelecer a relação ma-
temática com outras variáveis farmacocinéticas, chegando-se
à seguinte equação geral: t1/2 � 0,693�Vd/(Clr � Clnr � Cld).
Pontos-chave:
Causas de prolongamento da meia-vida biológica de
fármacos:
• Aumento do seu volume de distribuição.
• Redução de seus clearances renal e/ou não-renal.
Classificação das Drogas Quanto à
Eliminação
Em decorrência do que foi anteriormente exposto, as
drogas podem ser classificadas segundo a sua via prepon-
derante de eliminação em:
• Drogas de eliminação renal (R).
• Drogas de eliminação renal e não-renal (RNR).
• Drogas de eliminação não-renal (NR).
802 Uso de Medicamentos na Insuficiência Renal
A relação entre o nível de função renal através do clea-
rance da creatinina e a magnitude da eliminação corporal
por meio do seu clearance plasmático para as drogas cloxa-
cilina, doxiciclina e gentamicina está representada na Fig.
46.1.
A gentamicina é o protótipo das drogas de eliminação
renal e seu clearance plasmático é diretamente proporcio-
nal ao clearance da creatinina. A doxiciclina é uma substân-
cia eliminada exclusivamente por via não-renal, tendo cle-
arance plasmático de 40 ml/min. Finalmente, a cloxacilina
apresenta um clearance plasmático de cerca de 110 ml/min,
devido à excreção não-renal, e daí por diante seu clearance
plasmático é diretamente proporcional à velocidade de fil-
tração glomerular.
AJUSTE DE DOSES DE
MEDICAMENTOS NA
INSUFICIÊNCIA RENAL
A insuficiência renal reduz o clearance plasmático dos
medicamentos cujos mecanismos de eliminação depen-
dem da integridade funcional dos rins. Nessa situação,
podem acumular-se no organismo se forem administra-
dos em suas doses usuais. É necessário que se faça, após
a dose de ataque, um ajuste ao nível da função renal do
paciente.
 Etapas do Ajuste
1. Cálculo da velocidade de filtração glomerular (VFG).
Caso não se disponha do clearance da creatinina deter-
minado laboratorialmente, e a função renal seja estável,
pode-se estimar a VFG através da fórmula:
Sexo masculino:
Clcr � [(140 – idade) � (peso corporal em kg)]/(72 � crea-
tinina plasmática)
Sexo feminino: �15% do valor estimado
Em situação de função renal instável, dispõe-se desta fórmula:
Sexo masculino:
Clcr = {[293 – 2,03 � idade] � [1,035 � 0,01685(cr1 �cr2)] �
49(cr1 � cr2)/dias}/cr1 � cr2
Sexo feminino: �15% do valor estimado
Pontos-chave:
Estas fórmulas não serão válidas nas seguintes con-
dições:
• Pacientes submetidos à diálise.
• Anormalidades da massa muscular como caque-
xia, distrofias musculares, trauma e rabdomiólise.
2. Determinação da dose de ataque. A dose de ataque, ou
dose corporal total, deve ser administrada normalmen-
te, como no paciente sem déficit de função renal. Deve-
se salientar, entretanto, que os medicamentos hidrosso-
lúveis, prescritos a pacientes obesos, devem ter doses
baseadas no seu peso ideal. Quando se pretende atingir
uma determinada concentração plasmática alvo (Cp),
sabendo-se previamente o valor do volume de distribui-
ção (Vd) do medicamento, usa-se a fórmula: Dose de ata-
que � Cp desejada � Vd(L/kg). Por exemplo: uso de
gentamicina para um paciente com 70 kg de peso corpo-
ral, Cp alvo � 6 mg/L, Vd � 0,25 L/kg � 17,5 L. Dose de
ataque: 17,5 L � 6 mg/L � 105 mg. Os antibióticos ami-
noglicosídeos, quando administrados por via endoveno-
sa, deverão se-lo por infusão contínua, diluídos em 50 ml
de soro glicosado a 5% ou solução salina isotônica, du-
rante 30 minutos, para que as concentrações sanguíneas,
imediatamente após as doses, não atinjam níveis tóxicos.
Fig. 46.1
240
200
160
120
80
40
20 40 60 80 100 120
Clcr (ml/min)
Clp (ml/min) Cloxacilina (RNR)
Gentamicina (R)
Doxiciclina (NR)
capítulo 46 803
3. Escolha do método de manutenção. Podemos utilizar
três métodos para o ajuste de posologia de medicamen-
tos em insuficiência renal:
 • Método D: redução da dose, mantendo-se o inter-
valo usual de administração.
• Método I: prolongamento do intervalo de admi-
nistração, mantendo-se a dose usual.
• Método D/I: associação dos métodos D e I.
 Método D
Tende a resultar em concentrações terapêuticas máxi-
mas baixas e concentrações mínimas mais altas, nos paci-
entes com insuficiência renal. Ao evitar grandes flutuações
da concentração sérica, é um método muito bom para a
prescrição de drogas antiarrítmicas e digitálicos. Uma dose
de ataque é sempre necessária para evitar concentrações
subterapêuticas no início do tratamento.
Método I
Provê concentrações máximas pós-dose e concentra-
ções médias nos pacientes com insuficiência renal seme-
lhantes às obtidas nos pacientes normais. Entretanto,
pode resultar em níveis subterapêuticos prolongados
antes da próxima dose, devido a concentrações mínimas
baixas. Tem sido considerado o método mais seguro
para a prescrição dos antibióticos aminoglicosídeos, ao
diminuir o risco de ototoxicidade das concentrações pós-
dose e nefrotoxicidade relacionada às concentrações mí-
nimas altas.
Método D/I
Resulta em concentrações médias mais estáveis e evita
baixas concentrações plasmáticas mínimas pré-dose.
Quando se usa a via endovenosa, o modo de adminis-
tração (in bolus, ou sob infusão) das doses de manutenção
dos antibióticos aminoglicosídeos varia conforme o méto-
do utilizado. No método I, a administração deve ser sem-
pre através de infusão durante 30 minutos, como salienta-
do na etapa 2. O modo de administração, no método D,
dependerá do nível da função renal do paciente e portan-
to da meia-vida biológica do aminoglicosídeo. Quando
1/8 do t1/2 deste antibiótico for menor que o tempo de in-
fusão (usualmente 30 minutos), significa que a administra-
ção deve ser efetuada através de infusão. Conseqüentemen-
te, quando 1/8 do t1/2 for maior que o tempo de infusão, a
administração in bolus pode ser realizada. Em outras pala-
vras: com Clcr � 50 ml/min ⇒⇒⇒⇒⇒ infusão, com Clcr � 50 ml/
min ⇒⇒⇒⇒⇒ bolus.
Qualquer que seja o método de ajuste, o seu objetivo
primordial é conseguir eficácia terapêutica sem toxici-
dade. Para tanto, a monitorização da concentração san-
guínea das drogas, quando possível, é um recurso fun-
damental.
4. Consulta ao Quadro 46.1. Nele iremos encontrar 12
colunas, contendo, as seis primeiras, informações so-
bre as características farmacocinéticas das drogas, e as
restantes, orientações sobre a prescrição dos medica-
mentos em condições normais e na presença de insu-
ficiência renal. Da esquerda para a direita, encontra-
remos, respectivamente: a biodisponibilidade sistêmi-
ca oral; a percentagem de ligação das drogas às prote-
ínas plasmáticas; o seu volume aparente de distribui-
ção; a meia-vida biológica normal; a meia-vida bioló-
gica na insuficiência renal terminal; as suas maiores
vias de eliminação; as doses posológicas normais; os
métodos de ajuste das doses de manutenção (D, I e D/
I); o esquema de ajuste conforme estes métodos, para
os níveis de filtração glomerular: � 50, 10-50 e �10 ml/
min; informações sobre a necessidade de reposição de
doses após a hemodiálise, diálise peritoneal ambula-
torial contínua (CAPD) e hemofiltração arteriovenosa
contínua (CAVH); e finalmente, na última coluna, os
cuidados especiais quanto à toxicidade, interações e as
alterações farmacocinéticas relevantes na presença de
insuficiência renal.
5. Monitorização dos níveis séricos dos medicamentos.
Ainda que o acompanhamento clínico cuidadoso e a
verificação da resposta terapêutica às drogas, escuda-
dos no conhecimento das suas características farmaco-
cinéticas, sejam essenciais em todos os tratamentos, há
situações nas quais a verificação da concentração san-
guínea dos medicamentos é de fundamental importân-
cia. Na presença de insuficiência renal, os fármacos eli-
minados predominantemente pelos rins poderão atin-
gir níveis tóxicos. Drogas com baixo índice terapêutico,
resposta terapêutica inadequada, suspeita de toxicida-
de, interação de drogas e insuficiência hepática são ou-
tras indicações da necessidade de monitorização. Os
métodos laboratoriais utilizados para esse fim são: fo-
tometria de chama, espectrofotometria, radioimunoen-
saio, cromatografia de coluna gasosa, cromatografia lí-
quida de alta pressão e fluorescência polarizada. Alguns
deles são de custo relativamente alto e não disponíveis
na maioria dos hospitais, em nosso meio. As determi-
nações devem ser efetuadas em momentos específicos
durante os cursos terapêuticos. São de interesse as con-
centrações máximas pós-dose (pico) e as mínimas pré-
próxima dose (vale). Assim sendo, as coletas de sangue
para as dosagens devem ser realizadas 1 a 2 horas após
a dose oral ou 30 minutos a 1 hora após a dose parente-
ral e imediatamente antes da próxima dose. Algumas
drogas, que se distribuem mais lentamente, terão o pon-
to ideal de coleta várias horas após serem administra-
das. Os níveis séricos terapêuticos de algumas drogas e
os momentos ideais de coleta do sangue encontram-se
no Quadro 46.2. A monitorização da concentração séri-
ca de medicamentos, em especial dos antibióticos ami-
804 Uso de Medicamentos na Insuficiência Renal
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capítulo 46 813
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capítulo 46 841
Quadro 46.2 Níveis séricos terapêuticos de drogas
Concentração Momento de coleta
Droga terapêutica de sangue
Acetaminofen 10-20 mg/L 1 hora
Ácido acetilsalicílico 150-300 mg/L (antiinflamatório)
1,1-2,2 mmol/L (salicilato) 1-3 horas
Ácido valpróico 50-100 mg/L pré-dose
Amicacina Pico: 15-25 mg/L 0,5-1 hora*
Vale: � 5 mg/L pré-dose
Amitriptilina 120-250 mg/L (Ami � Nortriptilina) pré-dose
Canamicina Pico: 15-25 mg/L 0,5-1 hora*
Vale: � 5 mg/L pré-dose
Carbamazepina 4-10 mg/L pré-dose
Ciclosporina 1.as semanas: 150-200 ng/ml (plasma) pré-dose
Após 3 meses: 50-150 ng/ml (plasma)
Cloranfenicol Pico: 10-25 mg/L I.V.: 2 horas, oral: 2-3 horas
Vale: � 5 mg/L pré-dose
Desipramina 75-160 mg/L pré-dose
Difenilidantoína 10-20 mg/L I.V.: 2-4 horas
Digitoxina 13-25 mg/L 8-24 horas
Digoxina 0,9-2,2 mg/L 12 horas
Disopiramida 2-5 mg/L pré-dose
Etossuximide 40-100 mg/L pré-dose
Fenobarbital 15-40 mg/L 4-24 horas
Gentamicina Pico: 5-12 mg/L 0,5-1 hora*
Vale: � 2 mg/L pré-dose
Imipramina 150-200 mg/L pré-dose
Lidocaína 1,5-5 mg/L durante infusão
Lítio 0,3-1,3 mEq/L 12 horas
Netilmicina Pico: 5-12 mg/L 0,5-1 hora*
Vale: � 2 mg/L pré-dose
Nortriptilina 50-150 mg/L pré-dose
Primidona 5-15 mg/L pré-dose
Procainamida 4-10 mg/L 1 hora/4-6 horas
Propranolol 50-100 mg/L pré-dose
Quinidina 2-5 mg/L pré-dose
Teofilina 8-20 mg/L durante infusão
oral: 1 hora/6 horas
Tobramicina Pico: 5-12 mg/L 0,5-1 hora*
Vale: � 2 mg/L pré-dose
Vancomicina Pico: 20-40 mg/L 30 minutos**
Vale: 5-10 mg/L pré-dose
*Após 30 minutos de infusão endovenosa.
**Após 1 hora de infusão endovenosa.
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Quadro 46.3 Monitorização de níveis séricos de
drogas
Dose de manutenção (métodos D, I ou D/I)
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Depois de 3-4 doses, determinar concentração:
Pico e/ou Vale
Níveis: subterapêuticos ou tóxicos Nível terapêutico
� �
Ajustar a dose pela fórmula: Monitorizar a VFG
*DN � DA � CD/CA �
10-12 dias** � final do
tratamento
*DN � dose nova, DV � dose anterior, CD � concentração desejada, CV
� concentração anterior.
**Aminoglicosídeos.
noglicosídeos, em pacientes de alto risco, está delinea-
da no Quadro 46.3.
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Capítulo
47
Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
Cristina Martins e Miguel C. Riella
INTRODUÇÃO
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Recomendações nutricionais
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Tratamento conservador
Recomendações nutricionais
Hemodiálise
Recomendações nutricionais
Diálise peritoneal
Recomendações nutricionais
Transplante renal
Período pré-transplante
Período pós-transplante imediato
Período pós-transplante tardio
Rejeição crônica
Recomendações nutricionais
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
INTRODUÇÃO
A doença renal é acompanhada de alterações orgânicas
significativas, resultando em distúrbios no metabolismo de
todos os nutrientes. Como conseqüência, esses pacientes
estão propensos à desnutrição em suas mais diversas for-
mas. É provável que existam fatores catabólicos distintos
para os diferentes tipos e estágios da insuficiência renal.
Podem contribuir para as alterações nutricionais desses
pacientes as anormalidades nos níveis corporais de ami-
noácidos, a presença de acidose metabólica, os distúrbios
endócrinos, a insuficiência cardíaca, a inflamação, a infec-
ção e a anemia, entre outros.
Além da influência orgânica na desnutrição, vários fatores
sociais e psicológicos também contribuem para o problema.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
A forma de insuficiência renal aguda (IRA) de maior
preocupação nutricional é a pós-cirúrgica, que traz uma
alta taxa de mortalidade.
A mortalidade do paciente com IRA parece estar mais
relacionada a complicações básicas como infecção, he-
morragia ou eventos cardiopulmonares do que à uremia
per se. Desta forma, os efeitos adversos da desnutrição pro-
téico-calórica podem ser implicados como possíveis fato-
res influenciando os resultados desses pacientes.
A nutrição na IRA é objeto crescente de controvérsia
pelo fato de não existirem evidências claras de que a insti-
tuição de suporte nutricional altera a morbidade e a mor-
talidade nesta condição. Por outro lado, ignorar as neces-
sidades nutricionais desses pacientes, particularmente
daqueles hipercatabólicos e incapazes de se alimentar,
pode ter conseqüências desastrosas.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Quilocalorias
O gasto energético depende principalmente da doença
básica. Dados indicam que na IRA, quando a uremia é bem
controlada pela diálise, existe pouca, ou nenhuma, mudan-
ça no gasto energético, e uma tendência maior para um
gasto energético diminuído do que aumentado.1 Infecção
pós-operatória com subseqüente falência de múltiplos ór-
844 Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
gãos, incluindo IRA, pode ser um estado altamente cata-
bólico. Estes achados poderiam ser explicados pelo meta-
bolismo renal suprimido após o dano renal, dado que os
rins contam com aproximadamente 8% do gasto energéti-
co do corpo em estado normal.2
Em pacientes com IRA, as necessidades energéticas são
determinadas pela doença básica e, como mencionado
previamente, a IRA per se reduz o consumo energético.
Pacientes com injúria e sépticos são hipercatabólicos, mas
parece que este hipercatabolismo não é tão acentuado como
se pensou no passado. O aumento médio na taxa metabó-
lica varia entre 12% e 14%.3
Proteínas
Várias causas têm sido descritas como contribuintes
para o aumento do catabolismo protéico nos pacientes com
IRA, com ou sem falência de múltiplos órgãos associada
(Quadro 47.1). Mediadores inflamatórios tais como inter-
leucinas e fator de necrose tumoral parecem ativar as en-
zimas proteolíticas nas células musculares.4 Esta proteóli-
se extensa no músculo esquelético pode ser crítica para a
sobrevivência do hospedeiro. Aminoácidos de cadeia ra-
mificada são liberados durante a proteólise e podem ser
metabolizados dentro das células musculares como fonte
imediata de energia. Devido à liberação acelerada e ao clear-
ance anormal de aminoácidos (derivados do músculo es-
quelético) na IRA, as concentrações plasmáticas de amino-
ácidos podem aumentar, conduzindo a um padrão plas-
mático atípico.5 Existe, também, evidência de que a sínte-
se protéica deficiente na uremia pode contribuir para a
redução da massa corporal magra.
A insulina é um hormônio anabólico que melhora o
transporte de aminoácidos e estimula a síntese protéica. O
metabolismo da glicose mediado pela insulina pode estar
deficiente em indivíduos urêmicos. Na insuficiência renal,
o metabolismo protéico e de aminoácidos também pode ser
afetado pela secreção aumentada do hormônio da parati-
reóide, níveis altos de catecolaminas, glucagon, corticos-
teróides, acidose metabólica e outros fatores hormonais. O
processo de hemodiálise per se é considerado um processo
catabólico devido às perdas de aminoácidos no dialisado,
devido à liberação de proteases e citocinas após contato do
sangue com membranas pouco biocompatíveis.6
Em IRA, as necessidades protéicas ótimas obviamente
dependem da natureza da doença básica, do grau de cata-
bolismo e da necessidade para diálise.
Em indivíduos com injúria, a excreção nitrogenada au-
menta em proporção ao aumento da taxa metabólica, in-
dicando que proteína parece tornar-se uma fonte impor-
tante de energia. A utilização protéica tem sido estimada
com a observação da proteína e energia exigidas para pro-
duzir um balanço nitrogenado. No passado se pensava
que a hiperalimentação poderia reverter o balanço nitro-
genado negativo de pacientes hipercatabólicos, mas evi-
dências recentes sugerem que isto foi um erro de julga-
mento.
O estudo de Macias et al.7 objetivou identificar a influ-
ência de diferentes aportes de energia e proteínas no cata-
bolismo protéico e balanço nitrogenado dos pacientes com
IRA. Os resultados mostraram que os pacientes que rece-
beram menos de 1,0 g de proteína por quilograma de peso
por dia apresentaram um maior déficit nitrogenado (�8,4
� 4,9 g N/dia), comparado com aqueles que receberam
mais de 1 grama por quilograma por dia (�3,5 � 4,2 g N/
dia). Quando estratificado, nesse estudo, somente aqueles
pacientes que alcançaram balanço nitrogenado positivo, foi
observado que eles apresentaram uma tendência a receber
menos quilocalorias não-protéicas/dia. Conclui-se, então,
que com uma administração protéica maior que 1,0 g/kg/
dia, o aporte de menos quilocalorias está associado a uma
menor taxa de aparecimento da uréia.
A maioria do nitrogênio derivado dos aminoácidos
durante a degradação protéica é convertida em uréia. O
grau de catabolismo protéico pode ser avaliado com mais
precisão através do cálculo da taxa do aparecimento do
nitrogênio uréico (urea nitrogen appearance— UNA).
Baseado na taxa da UNA, os pacientes podem ser agru-
pados em três categorias:
Grupo 1: Taxa baixa de UNA (� 5 g/dia). Se estes paci-
entes não estão emagrecidos e não estão em hemodiálise,
pode ser vantajoso aconselhar um aporte nutricional com 20-
30 g de aminoácidos essenciais ou 0,6 g/kg/dia de proteína.
Este regime pode ser usado por curto período, não exceden-
do duas semanas. O balanço nitrogenado poderia ser neu-
tro ou levemente negativo, e a diálise poderia ser evitada.
Grupo 2: Taxa moderada de UNA (5-10 g/dia). Estes
pacientes moderadamente catabólicos devem fazer uso de
aminoácidos essenciais e não-essenciais (0,8 a 1,2 g/kg/
dia). É importante manter em mente que, durante este re-
gime nutricional, os pacientes continuarão em balanço ni-
Quadro 47.1 Causas de desnutrição na insuficiência
renal aguda
Ingestão nutricional inadequada
Catabolismo aumentado
Hormônios
Glucagon
Cortisol
Hormônio da paratireóide
Resistência à insulina
Proteases
Problemas médicos associados ou procedimentos
cirúrgicos
Diálise
Perdas protéicas (diálise peritoneal)
Perdas de aminoácidos (hemodiálise e diálise
peritoneal)
Catabolismo associado com a biocompatibilidade do
dialisador (hemodiálise)
capítulo 47 845
trogenado negativo até que o hipercatabolismo seja con-
trolado clinicamente.
Grupo 3: Taxa alta de UNA (�10 g/dia). Estes pacien-
tes estão mais enfermos, com injúria grave ou sepse, usu-
almente submetidos a sessões freqüentes de diálise ou
mesmo à terapia de reposição renal contínua (TRRC). A
administração de proteína deve ser um pouco mais alta
(1,2-1,5 g/kg/dia) para minimizar a degradação protéica
e perdas na diálise (Quadro 47.2).
Uma questão que permanece é se pacientes com IRA
devem receber aminoácidos essenciais isolados ou uma
mistura de aminoácidos essenciais e não-essenciais.
Pontos-chave:
• A forma de insuficiência renal aguda (IRA)
de maior preocupação nutricional é a pós-
cirúrgica, que traz uma alta taxa de
mortalidade
• Na IRA, as necessidades energéticas são
determinadas pela doença básica, pois a
IRA per se reduz o consumo energético
• Na IRA com injúria ou sepse, o aumento
médio na taxa metabólica varia entre 12% e
14%
• Em indivíduos com injúria, a excreção
nitrogenada aumenta em proporção ao
aumento da taxa metabólica, indicando que
proteína parece tornar-se uma fonte
importante de energia
• A maioria do nitrogênio derivado dos
aminoácidos durante a degradação protéica
é convertida em uréia
Aminoácidos essenciais deveriam ser reservados para
situações de muito baixo catabolismo protéico, sem neces-
sidade de diálise, emagrecimento, e períodos curtos (duas
semanas no máximo).
Lipídios e Carboidratos
O conteúdo de triglicerídeos de lipoproteínas plasmá-
ticas está aumentado. O colesterol total e, em particular,
lipoproteínas de alta densidade estão diminuídos em pa-
cientes com IRA.8 A atividade de ambas, lipase lipopro-
téica periférica e lipase hepática, é menor que 50% do nor-
mal.9
Triglicerídeos de cadeia longa (TCLs) ou de cadeia mé-
dia (TCMs) têm sido utilizados. Uma dose de 1 g/kg/dia
não aumenta substancialmente os triglicerídeos plasmáticos,
e 20% a 25% das necessidades energéticas podem ser satis-
feitas.8,9,10 O clearance de triglicerídeos está marcadamente
reduzido em pacientes com IRA e aparentemente não exis-
te vantagem em usar TCMs ao invés de TCLs.10 Lipídios TCM
possuem afinidade maior para a lipase lipoprotéica e não
exigem carnitina para seu metabolismo, podendo ser utiliza-
dos mais facilmente que lipídios TCL. Teoricamente este tipo
de lipídio poderia ser vantajoso na insuficiência renal, onde
o metabolismo de gorduras encontra-se alterado.11
Glicose é a fonte energética preferida. Deveria ser lem-
brado que a IRA altera a tolerância à glicose e hiperglice-
mia não é incomum nestes pacientes. Insulina é freqüen-
temente necessária para controlar a glicemia.
Vitaminas, Eletrólitos e Minerais
Necessidades vitamínicas não estão bem definidas para
pacientes com IRA, e as recomendações para ingestão são
principalmente derivadas de estudos em pacientes com
insuficiência renal crônica (IRC).
A perda da função excretora do rim conduz a anormali-
dades eletrolíticas, mas estas são fortemente influenciadas
pela natureza do processo básico que causou a IRA. Pacien-
tes altamente catabólicos tendem a ter concentrações séricas
mais altas de elementos intracelulares, tais como potássio e
fósforo, particularmente pacientes com trauma muscular as-
sociado. Porém, poucos pacientes com IRA possuem níveis
séricos altos de potássio e de fósforo na internação.1
Eletrólitos devem ser administrados conforme as neces-
sidades. Atenção particular deve ser dada para o potássio
e o fósforo, principalmente naqueles pacientes em fase de
realimentação após jejum prolongado. Eletrólitos (p.ex.,
Quadro 47.2 Recomendações nutricionais na IRA
Quilocalorias 30-45 kcal/kg/dia
Proteína/aminoácido
Pacientes não dialisados 0,6 g/kg/dia de proteína ou aminoácidos mistos
Hemodiálise intermitente,
CAVH/CAVHD 1,2-1,5 g/kg/dia de proteína ou aminoácidos mistos
Lipídios até 30% do total de quilocalorias
Líquido individualizado
Vitaminas não definido — segue recomendação IRC
Eletrólitos não definido — segue recomendação IRC
Minerais não definido — segue recomendação IRC
846 Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
magnésio) e elementos-traço (p.ex., cromo, zinco, selênio),
que dependem primariamente da excreção renal, podem
necessitar de restrição.
INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA
Tratamento Conservador
Tipicamente, a insuficiência renal crônica (IRC) pré-di-
álise ou em tratamento conservador progride até que seja
necessária a diálise ou o transplante renal. Os pacientes
nessa fase podem estar em grande risco nutricional. Sinais
precoces de desnutrição, como a redução do peso corpo-
ral e declínio significativo na excreção urinária de creati-
nina, foram observados conforme a função renal dos paci-
entes declinava.12 Com o avanço da IRC, podem ocorrer
grandes reduções na concentração de vários aminoácidos
plasmáticos essenciais e totais.13 Também, vários índices
nutricionais, como a ingestão alimentar, a transferrina, o
colesterol e o IGF-1 séricos, assim como o peso corporal,
diminuíram quando a função renal se deteriorou.14 Nesses
estudos, entretanto, os pacientes foram avaliados antes de
receberem qualquer tipo de intervenção nutricional.
Existe, também, boa evidência sugerindo que o estado
nutricional dos pacientes com IRC pré-diálise afeta os re-
sultados de taxa de mortalidade após o início da diálise de
manutenção.15
Portanto, os objetivos do manejo nutricional na progres-
são da IRC pré-diálise são reduzir a toxicidade urêmica, re-
tardar a progressão da doença e prevenir a desnutrição. A
avaliação e o manejo cuidadosos são essenciais para garan-
tir o máximo de retardo da progressão da doença, ao mes-
mo tempo que assegura o estado nutricional adequado dos
pacientes.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Quilocalorias
As necessidades energéticas dos pacientes em tratamen-
to conservador aparentemente não são diferentes da po-
pulação em geral. O balanço nitrogenado neutro ou posi-
tivo tem sido observado com um aporte de aproximada-
mente 35 kcal/kg/dia.16 Para os pacientes obesos, podem
ser recomendados níveis mais baixos de quilocalorias. Por
outro lado, os pacientes hipercatabólicos, fisicamente mui-
to ativos ou desnutridos, podem necessitar de um aporte
energético maior (v. Quadro 47.3).
Conforme a IRC progride, a ingestão calórica desses
pacientes tende a diminuir,17 e pode ser indicada uma su-
plementação para manter o estado nutricional adequado.
Proteínas — Quantidade
Vários estudos em pacientes com IRC sugerem que a
ingestão protéica pode ser reduzida com segurança para
0,6 g/kg/dia, ou mesmo para 0,3 g/kg/dia se suplemen-
tadacom uma mistura de aminoácidos essenciais ou ceto-
ácidos.18,19,20 Os aminoácidos essenciais e os cetoácidos es-
Quadro 47.3 Recomendações nutricionais diárias no tratamento conservador (pré-diálise)
Quilocalorias (kcal/kg)
• Repleção de peso 35-45
• Manutenção 35
• Redução 25-30
Proteína (g/kg)
• Repleção e diabéticos com IRC 0,8-1,0
• Manutenção 0,6-0,8 (60-80% AVB)
ou 0,3 � suplementação com aminoácidos essenciais (0,3)
ou 0,3 � suplementação com cetoácidos (0,3)
Carboidratos (oral) 50-65% do total de quilocalorias
Lipídios 25-35% ou o restante das quilocalorias estimadas
Sódio (g) 1-3 (individualizado para pressão arterial e edema)
Potássio (g) Individualizado, usualmente sem necessidade de restrição
Líquido Normalmente sem necessidade de restrição
Fósforo (mg) 800 ou � 10 mg/kg/dia
Cálcio (mg) 1.000-1.500
Fonte: Riella, M.C.; Martins, C. Nutrição na Progressão da Insuficiência Renal Crônica. In: M.C. Riella, C. Martins. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 91-102, 2001.
capítulo 47 847
tão disponíveis no mercado (p.ex.: cetoácidos Ketosteril,
Fresenius Kabi), porém o custo de ambos ainda é uma gran-
de limitação. Para se evitar um balanço nitrogenado nega-
tivo, um aporte energético adequado é necessário, sendo
pelo menos 60% da proteína ingerida de alto valor bioló-
gico.
Quanto à recomendação protéica, três alternativas têm
sido habitualmente utilizadas:16,21
• Dieta hipoprotéica convencional (alimentos mistos),
com 0,6 g/kg de peso ideal por dia de proteína. Os pa-
cientes na fase pré-diálise da IRC necessitam em torno
de 0,6 g/kg/dia de proteína para manter o balanço ni-
trogenado. Para assegurar um bom aporte de aminoá-
cidos essenciais, 2/3 da proteína ingerida deve ser de
alto valor biológico (ovos, carne, etc.). No passado se
acreditava que as dietas poderiam ser mais hipoprotéi-
cas, e que o nitrogênio proveniente da degradação da
uréia poderia ser reutilizado na síntese de aminoácidos.
Sabe-se hoje em dia que o nitrogênio proveniente da
uréia não contribui significativamente para a síntese
protéica na uremia.16
• Dieta muito hipoprotéica, contendo 0,3 g/kg/dia de
proteína predominantemente vegetal, e suplementada
com uma mistura de aminoácidos essenciais (AAE).
Vários estudos avaliaram a eficácia e a aceitação de uma
dieta muito hipoprotéica (0,3 g/kg/dia), suplementada
com aminoácidos essenciais.16 Há correção dos sintomas
urêmicos, manutenção do estado nutricional e balanço
nitrogenado positivo por longos períodos, mas se acre-
dita que estas dietas, baseadas nas necessidades de in-
divíduos normais, não são adequadas para pacientes
com insuficiência renal. Isto porque alguns aminoácidos
se tornam condicionalmente essenciais na uremia. Por
exemplo, a tirosina, que não é um aminoácido essenci-
al, tem a sua síntese, a partir da fenilalanina, alterada
na uremia, sugerindo a necessidade de suplementação.
O mesmo se aplica à histidina. A sua falta na uremia
acarreta um balanço nitrogenado negativo, além de mal-
estar e rash cutâneo. Da mesma forma, a serina, sinteti-
zada basicamente no rim, deve ser suplementada, já que
está habitualmente reduzida nos urêmicos.16
• Dieta muito hipoprotéica, contendo 0,3 g/kg/dia de
proteína predominantemente vegetal, e suplementada
com uma mistura de AAE e cetoácidos (análogos dos
aminoácidos sem nitrogênio) (v. Quadro 47.3). Vários
estudos também comprovam a eficácia desta dieta, re-
duzindo sintomas urêmicos e mantendo os parâmetros
nutricionais e o balanço nitrogenado adequados. Tam-
bém, estas dietas hipoprotéicas melhoram a acidose
metabólica, porque geram menos íons H�. Melhorando
a acidose metabólica, ocorre uma diminuição do cata-
bolismo protéico e melhora do balanço nitrogenado.
Adicionalmente, as dietas suplementadas com cetoáci-
dos parecem melhorar a tolerância à glicose.
É importante lembrar que esta suplementação de ami-
noácidos essenciais ou cetoácidos só funciona se o pacien-
te aderir à dieta restrita em proteínas (0,3 g/kg/dia). No
caso de uma ingestão protéica maior, os suplementos são
simplesmente oxidados.16
Pontos-chave:
• Os objetivos do manejo nutricional na
progressão da IRC pré-diálise são reduzir a
toxicidade urêmica, retardar a progressão
da doença e prevenir a desnutrição
• O balanço nitrogenado neutro ou positivo
tem sido observado com um aporte de
aproximadamente 35 kcal/kg/dia
• Quanto à recomendação protéica, três
alternativas têm sido habitualmente
utilizadas:
1. Dieta hipoprotéica convencional (alimentos
mistos), com 0,6 g/kg de peso ideal por dia
de proteína
2. Dieta muito hipoprotéica, contendo 0,3 g/
kg/dia de proteína predominantemente
vegetal, e suplementada com uma mistura
de aminoácidos essenciais (AAE)
3. Dieta muito hipoprotéica, contendo 0,3 g/
kg/dia de proteína predominantemente
vegetal, e suplementada com uma mistura
de AAE e cetoácidos (análogos dos
aminoácidos sem nitrogênio)
Estudo MDRD (The Modification of Diet in Renal
Disease Study)
O MDRD é um estudo histórico objetivando avaliar a
influência de dietas hipoprotéicas na progressão da IR. O
estudo teve caráter multicêntrico e randomizado. Os crité-
rios levados em consideração foram dois níveis de pressão
arterial: pressão arterial média de 107 mmHg, ou em torno
de 140/90 mmHg, e pressão arterial média de 92 mmHg, ou
em torno de 125/75 mmHg. Os diabéticos foram excluídos
do estudo, e as drogas anti-hipertensivas, inclusive os ini-
bidores da enzima conversora, foram utilizadas.22
No grupo A, com 585 pacientes e taxa de filtração glo-
merular entre 25 e 55 ml/minuto, os pacientes foram alea-
toriamente designados para uma dieta hipoprotéica con-
vencional (0,58 g/kg/dia) ou uma dieta usual contendo 1,3
g/kg/dia de proteína.
No grupo B ficaram 255 pacientes com taxa de filtração
glomerular entre 13 e 24 ml/minuto. Nesse grupo, os pa-
cientes foram aleatoriamente colocados em uma dieta hi-
poprotéica convencional (0,58 g/kg/dia) ou muito hipo-
protéica (0,28 g/kg/dia), suplementada com cetoácidos.
848 Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
Os pacientes foram acompanhados em média por 2,2
anos, e a cada quatro meses foram determinadas a taxa
de filtração glomerular por 125I-iotalamato e a ingestão
protéica.
Os resultados mostraram uma aderência razoavelmen-
te boa à dieta: no grupo A, ingestão de 1,1 � 0,19 versus
0,73 � 0,15 recomendada, e no grupo B, 0,69 � 0,12 versus
0,46 � 0,15 g de proteína recomendada/kg/dia (média �
DP aos dois anos de acompanhamento).
A análise dos resultados mostrou que o declínio da fun-
ção renal não variou entre os grupos (considerando dieta e
pressão arterial). Os autores concluíram que no grupo com
IRC moderada (grupo A) houve um declínio mais lento da
função renal após o quarto mês de instituição da dieta hi-
poprotéica. No grupo com IRC avançada (grupo B), não
houve diferença das duas dietas sobre o declínio da função
renal. Porém, neste grupo não houve grupo-controle.
A interpretação dos dados deste estudo é complicada
pelos seguintes fatores: 23
• Não se exigiu previamente prova de progressão da IRC,
e no grupo A, 15% dos pacientes não apresentaram ne-
nhum declínio da função renal no período de estudo.
• A progressão da IRC foi mais ou menos 30% mais lenta
do que a esperada.
• Aproximadamente 20% dos pacientes tinham doença
renal policística e esta enfermidade parece não sofrer
influência da dieta ou controle agressivo da pressão
arterial.
• A inclusão de anti-hipertensivos do grupo dos inibido-
res da enzima conversora torna mais difícil detectar o
benefício da dieta hipoprotéica.
• A mistura de cetoácidos foi diferente daquela utilizada
no estudo que relatou retardo na progressão da IRC.
• O tempo de seguimento foi curto, especialmente se con-
siderado o declínio inicial da função renal no quarto mês
após instituída a dieta hipoprotéica.
Apesardisto, algumas tendências:
• Houve um retardo significativo na progressão quando
a pressão arterial foi vigorosamente controlada em pa-
cientes com proteinúria �1 g/dia.
• A função renal de negros deteriorou-se mais rapida-
mente.
No grupo B (IRC avançada), como citado anteriormen-
te, a ingestão protéica variou muito, sendo que alguns
pacientes ingeriram quantidades similares àquelas do gru-
po A. Numa análise secundária do estudo MDRD, foram
feitas correlações entre a quantidade de proteína ingerida
e a taxa de declínio da função renal.24,25 O resultado dessa
análise revelou que uma redução da ingestão protéica de
0,2 g/kg/d ou mais foi associada com um declínio mais
lento da taxa de filtração glomerular (TFG) (1,15 ml/mi-
nuto ou 29% da queda média da TFG no grupo B ou 4 ml/
minuto/ano). Isto significa que um paciente com um de-
clínio da TFG 29% mais lento prolongaria em 41% o tem-
po para entrar em diálise. Portanto, haveria um benefí-
cio da dieta hipoprotéica em pacientes com IRC avança-
da (�25 ml/minuto), mas não com a suplementação de
cetoácidos.
Portanto, através do estudo MDRD não ficam bem es-
clarecidos os benefícios de uma dieta hipoprotéica em tor-
no de 0,6-0,7 g/kg/dia. Não há dúvida de que se possa
retardar a diálise por vários anos, mas isso pode significar
um grande esforço principalmente do paciente.
Pontos-chave:
• O MDRD é um estudo histórico objetivando
avaliar a influência de dietas hipoprotéicas
na progressão da IR
• A análise dos resultados mostrou que o
declínio da função renal não variou entre os
grupos (considerando dieta e pressão
arterial)
• Portanto, através do estudo MDRD não
ficam bem esclarecidos os benefícios de
uma dieta hipoprotéica em torno de 0,6-0,7
g/kg/dia
Em estudos de metanálise, Pedrini et al.26 avaliaram
apenas pesquisas randomizadas, controladas e com acom-
panhamento superior a um ano. O ponto final era a morte
ou a insuficiência renal terminal. A análise incluiu 1.413
pacientes com IRC não-diabética e 108 pacientes com IRC
diabética insulino-dependente. Em pacientes não-diabéti-
cos e submetidos a uma dieta hipoprotéica (0,4-0,6 g/kg/
dia de proteína prescrita), houve uma redução de 33% no
risco de morte ou insuficiência renal terminal. Nos paci-
entes diabéticos, a dieta reduziu o risco de progressão da
lesão renal (queda do clearance de creatinina ou TFG, ou
um aumento na proteinúria) em 46% (p � 0,001). Também,
em outra metanálise, Kasiske et al.27 analisaram 1.919 paci-
entes de 13 estudos randomizados e encontraram uma dis-
creta redução na taxa de declínio da função renal (0,53 ml/
minuto/ano). Fouque et al.28 analisaram seis estudos que
incluíram 890 pacientes não-diabéticos, randomizados e
seguidos por um ano. Em cinco dos seis estudos, o núme-
ro de mortes “renais” foi menor no grupo com dieta hipo-
protéica, quando comparado com o grupo-controle (61
versus 95). No grupo da dieta hipoprotéica, a chance de
morte “renal” foi de 0,54, ou seja, 46% a menos de chance
de desenvolver a insuficiência renal.
Por outro lado, embora os resultados das dietas hipo-
protéicas sejam mais evidentes na nefropatia diabética, os
inibidores da enzima conversora, que retardam significa-
tivamente a progressão da IRC, não foram utilizados nos
estudos que mostraram efeito significativo da dieta hipo-
protéica.29
capítulo 47 849
E quando iniciar a dieta hipoprotéica? Essa recomenda-
ção é baseada nos seguintes critérios:16
• Grau da IRC.
• Presença de progressão da IRC.
• Grau de proteinúria.
• Uso ou não de glicocorticóides.
Insuficiência Renal Crônica Discreta (TFG � 60 ml/minuto).
Estes pacientes geralmente apresentam uma creatinina
sérica em torno de 2 mg/dl. Não é recomendada redução
na ingestão protéica, a não ser que haja sinais de progres-
são da IRC. O objetivo nesta fase é controlar a pressão ar-
terial e outros fatores, como a hiperlipidemia.
Insuficiência Renal Crônica Moderada (TFG 25-60 ml/minuto).
É geralmente recomendado iniciar uma dieta com 0,6-0,8
g/kg/dia de proteínas, sendo 2/3 de alto valor biológico
(carne, peixe e ovos), juntamente com um controle rigoro-
so da pressão arterial. Para aqueles diabéticos com IRC, é
recomendada uma ingestão protéica de 0,8-1,0 g/kg/dia
de proteína de alto valor biológico. No caso de progressão
da IRC na vigência dessa dieta hipoprotéica convencional
em torno de 0,6 g/kg/dia, pode ser recomendada uma
dieta vegetariana (0,3 g/kg/dia), suplementada com ami-
noácidos essenciais ou cetoácidos. A restrição de fósforo é
essencial, mas felizmente isto se consegue facilmente com
a restrição protéica.
Insuficiência Renal Crônica Avançada (TFG 5-25 ml/minuto).
Ambas as dietas recomendadas para a IRC moderada po-
dem ser indicadas nesta fase. Ambas reduzem os sintomas
urêmicos e as complicações metabólicas da uremia, e pode
haver um retardo no declínio da função renal residual. É
importante lembrar que os pacientes com �10 ml/min de
TFG estão mais sujeitos à desnutrição.
Proteína — Qualidade (Animal ou Vegetal?)
Além da quantidade de proteína recomendada, a fon-
te pode também ser importante para a progressão da
IRC.
Um estudo em diabéticos avaliou as respostas renal,
metabólica e hormonal da ingestão protéica animal versus
vegetal.30 Os indivíduos receberam principalmente prote-
ínas de origem animal (1,1 g/kg/dia; 70% animal e 30%
vegetal) durante quatro semanas, e depois passaram para
outro período de quatro semanas com uma ingestão pro-
téica exclusivamente vegetal (0,95 g/kg/dia). O RFG e o
fluxo plasmático renal foram significativamente mais bai-
xos com a proteína vegetal.
As proteínas animais parecem influenciar adversamente
o RFG e a progressão da doença renal. Em um estudo em
nosso Centro (Hospital Universitário Evangélico de Curi-
tiba), foi avaliado o efeito hemodinâmico renal com dife-
rentes cargas protéicas sobre o RFG de indivíduos nor-
mais.31 O RFG dos indivíduos, medido pelo clearance de
creatinina, foi avaliado antes da carga protéica (70 g) e após,
durante 180 minutos. As fontes protéicas estudadas foram
a carne vermelha (gado), o frango, o peixe, a albumina do
ovo e a soja. Os resultados mostraram que a carne verme-
lha teve um aumento significativo no clearance de creatini-
na, quando comparado o início com os períodos pós-inges-
tão. Também, a carne vermelha teve clearances de creatini-
na renal elevados por tempo mais prolongado do que os
demais tipos de proteínas utilizados. A soja foi a única fonte
protéica que não teve aumento estatisticamente significa-
tivo no clearance de creatinina nesses indivíduos. Um ou-
tro estudo, agora em ratos que sofreram nefrectomia sub-
total, avaliou os efeitos da qualidade de proteínas (caseí-
na e soja) sobre a função renal.32 Os animais submetidos à
dieta à base de soja melhoraram a sobrevida, com menor
proteinúria, menor hipertrofia, menor dano renal histoló-
gico dos néfrons remanescentes, associado a um melhor
perfil lipídico sérico.
Os mecanismos envolvidos no fato da proteína influen-
ciar na função renal normal e na progressão da IRC ainda
não estão bem esclarecidos. Tem sido sugerido que a com-
posição de aminoácidos da proteína pode estar envolvida
nesta resposta. A infusão de lisina em humanos, por exem-
plo, exerce um efeito inibitório sobre a reabsorção tubular
de proteínas, gerando aumento da excreção de albumina.33
Esse efeito tem sido atribuído a aminoácidos, como a vali-
na, histidina, glicina e lisina, que possuem um grupo ami-
na com carga positiva na sua cadeia terminal. Isso torna-
os hábeis a interferir no processo de reabsorção tubular da
proteína. De outra forma, o triptofano, que é um aminoá-
cido neutro, parece interferir na ação de aminoácidos de
carga elétrica positiva (p.ex., arginina, histidina, lisina),
inibindo a proteinúria.34
Existem muitas limitações quanto às metodologias uti-
lizadas avaliando o papel de diferentes proteínasno de-
senvolvimento e progressão da IRC. Pelo fato dos estudos
terem mantido a quantidade da proteína próxima ao “usu-
al”, ainda não está claro se uma redução na sua quantida-
de total teria o mesmo efeito. A soja tem sido sugerida como
fonte protéica que parece melhor retardar a progressão da
doença renal. Mantém-se, portanto, a questão se realmen-
te é a quantidade ou também a qualidade da proteína que
possui menor influência na progressão da IRC. De qual-
quer forma, uma dieta vegetariana, se adequadamente
implementada, pode ser uma alternativa segura e viável
em substituição à dieta contendo proteína animal. Maio-
res pesquisas ainda são necessárias nessa área.
Carboidratos e Lipídios
É usualmente recomendado que os pacientes em trata-
mento conservador façam uma dieta rica em carboidratos
(aproximadamente 50 a 60% do total de quilocalorias). Os
lipídios são recomendados geralmente entre 30 e 40% do
total das quilocalorias, sendo ricos em mono- e poliinsa-
turados. O uso desses ácidos graxos é recomendado para
minimizar o risco de hiperlipidemia principalmente dos
pacientes diabéticos em IRC.
850 Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
Sódio, Potássio e Líquidos
Como visto anteriormente, a hipertensão é um dos fato-
res de risco para o desenvolvimento e progressão da IRC. A
hipertensão aumenta conforme a função renal se deteriora.
A redução da ingestão de sódio pode auxiliar no controle
da hipertensão, assim como nos sintomas de retenção hídrica
(edema). Os indivíduos diferem em sua sensibilidade ao sal,
e é recomendada uma ingestão máxima de 3.000 mg/dia de
sódio, sendo o ideal entre 1.000 e 2.000 mg/dia.
O potássio não é normalmente restringido, até que haja
uma perda significativa da função renal (RFG � 5 ml/mi-
nuto). Enquanto existe em média um volume urinário de
1.000 ml/dia (usualmente os pacientes recebem diuréticos),
o potássio não necessita de restrição. Alguns medicamen-
tos anti-hipertensivos (p.ex., inibidores da enzima conver-
sora), entretanto, podem elevar precocemente os níveis
séricos de potássio, necessitando de restrição alimentar do
mineral. O aumento persistente do potássio sérico do pa-
ciente que está recebendo uma dieta hipoprotéica e restri-
ta no mineral é uma indicação para o início da diálise.
Os líquidos também não necessitam de restrição na di-
eta, até que ocorra uma perda significativa da função re-
nal (p.ex., RFG � 5 ml/minuto). O monitoramento cuida-
doso do peso corporal e do volume de excreção urinária
auxilia no manejo hídrico.
Cálcio e Fósforo
A absorção intestinal de cálcio parece diminuir preco-
cemente no curso da progressão da IRC, devido ao meta-
bolismo alterado da vitamina D. As dietas pobres em fós-
foro também são geralmente pobres em cálcio. Portanto,
pode ser necessária a suplementação do mineral, assim
como da vitamina D ativa.
Pelo fato de que os níveis elevados de fósforo estão li-
gados à progressão da IRC, assim como ao desenvolvimen-
to do hiperparatireoidismo secundário, é importante o
controle da ingestão do mineral. Em geral, a dieta deve
conter 5-10 mg/kg/dia de fósforo. As dietas hipoprotéi-
cas automaticamente já são pobres em fósforo, porém so-
mente as dietas muito pobres em proteínas e com suple-
mentação de aminoácidos essenciais ou cetoácidos pode-
riam alcançar os níveis recomendados. Uma restrição em
torno de 10 a 12 mg/kg/dia é mais fácil de ser alcançada.
Conforme a IRC progride, pode ser necessária a utilização
de quelantes de fósforo, em adição à restrição alimentar do
mineral, para manter o seu nível sérico adequado.
Vitaminas e Oligoelementos
As exigências de vitaminas de pacientes com IRC em
tratamento conservador não estão bem definidas. Parece
haver evidência de deficiência de piridoxina. As reservas
de vitamina A estão aparentemente aumentadas já nesta
fase da IRC, e portanto deve ser evitada. As recomenda-
ções de vitaminas hidrossolúveis são próximas ao reco-
mendado para a população em geral.
As exigências de oligoelementos para esses pacientes
não estão bem definidas, e também são próximas do reco-
mendado à população em geral. A suplementação de fer-
ro pode ser necessária para alguns pacientes, especialmente
em conjunto com a terapia com eritropoietina.
Pontos-chave:
• É usualmente recomendado que os
pacientes em tratamento conservador façam
uma dieta rica em carboidratos
(aproximadamente 50 a 60% do total de
quilocalorias)
• Os lipídios são recomendados geralmente
entre 30 e 40% do total das quilocalorias,
sendo ricos em mono- e poliinsaturados
• Os indivíduos diferem em sua sensibilidade
ao sal, e é recomendada uma ingestão
máxima de 3.000 mg/dia de sódio, sendo o
ideal entre 1.000 e 2.000 mg/dia
• O potássio não é normalmente restringido,
até que haja uma perda significativa da
função renal (RFG � 5 ml/minuto)
• Os líquidos também não necessitam de
restrição na dieta, até que ocorra uma perda
significativa da função renal (p.ex., RFG � 5
ml/minuto)
Hemodiálise
A desnutrição protéico-calórica é comum em pacientes
em hemodiálise (HD) crônica.35 As causas da desnutrição
incluem ingestão alimentar reduzida, distúrbios hormonais
e gastrintestinais, restrições severas na dieta, medicamen-
tos que podem influenciar na absorção de nutrientes e pre-
sença constante de enfermidades intercorrentes. Além dis-
so, o procedimento de HD per se é catabólico e está associ-
ado com perdas de nutrientes no dialisado.
A desnutrição aumenta significativamente a taxa de
morbidade e mortalidade em HD. Os maiores determinan-
tes de morbidade e mortalidade, tem-se demonstrado, são
a adequação da diálise36,37 e o estado nutricional dos paci-
entes.38 Pacientes dialisados adequadamente sentem-se
melhor e, conseqüentemente, comem melhor.
Em HD as recomendações de vários nutrientes são se-
veramente restritivas. A desnutrição pode ser um proble-
ma maior do que a necessidade de restrições na dieta.
Portanto, em muitos casos, uma nutrição adequada é
mais importante e pode necessitar sobrepor-se a outros
objetivos.
A detecção e o tratamento precoces da desnutrição po-
dem reduzir o risco de infecções e outras complicações em
capítulo 47 851
pacientes em HD.39 A desnutrição em HD possui, prova-
velmente, causas multifatoriais. Alguns dos fatores são
mostrados no Quadro 47.4.
Pacientes com diabetes têm mais probabilidade de se-
rem desnutridos. Isto pode estar relacionado com as enfer-
midades associadas, tais como síndrome nefrótica e insu-
ficiência cardíaca congestiva, ocorrência freqüente de gas-
troparesia e diarréia, e a incidência alta de cegueira e neu-
ropatia periférica nestes pacientes.
São comuns as disfunções gastrintestinais, como náuse-
as, vômitos, gastrite, diarréia, obstipação e outras, que
podem afetar a ingestão, digestão e absorção de nutrien-
tes. Fadiga pós-diálise, episódios hipotensivos intradialí-
ticos e necessidade freqüente de hospitalizações por pro-
blemas intercorrentes podem prevenir uma ingestão ali-
mentar adequada.
Restrições financeiras e condição de pobreza, comuns
nesta população, podem dificultar diretamente a aquisição
de alimentos. O uso crônico de múltiplos medicamentos
pode conduzir à obstipação, motilidade gastrintestinal re-
duzida e interações droga-nutriente.
Outro grande problema é a alta taxa de não-aderência às
recomendações nutricionais que esta população apresenta.40
O tratamento de diálise envolve mudanças no estilo de vida
e ajustes em todos os aspectos da vida do paciente.
A identificação da desnutrição é muitas vezes difícil.
Vários estudos têm demonstrado que a albumina sérica é
um fator preditor independente e forte da mortalidade
destes pacientes, e quanto mais baixo o nível sérico, maior
o risco de morte.35,38
A anorexia parece ser um dos fatores mais significati-
vos da desnutrição de pacientes em HD.41 Ela pode ocor-
rer devido à toxicidade urêmica,efeitos debilitantes da
doença crônica, depressão emocional e efeitos de enfermi-
dades adicionais, como infecções, que podem tanto redu-
zir o apetite quanto aumentar o catabolismo do paciente.
A anorexia tem também sido atribuída a alterações na acui-
dade gustativa, talvez causadas pela deficiência de zinco,
por restrições severas de sódio, potássio e líquidos, tornan-
do a dieta pouco palatável e de difícil aderência, e devido
ao uso crônico de medicamentos, que pode competir com
a ingestão alimentar e/ou promover redução do apetite.
Um avanço que parece melhorar o estado nutricional de
pacientes em HD é o uso da eritropoietina. Parece que a
eritropoietina melhora o padrão de aminoácidos plasmá-
ticos. Isto pode ser resultado de um aumento do suprimen-
to de oxigênio a diferentes tecidos, como músculos e cére-
bro. Pode, também e por outro lado, ser resultado da me-
lhora da ingestão alimentar, secundária à melhora do ape-
tite e bem-estar observados.42,43
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
As recomendações nutricionais em HD crônica estão
apresentadas no Quadro 47.5.
Quilocalorias
Diferente do que se pensava no passado, vários estudos
têm demonstrado que pacientes em HD não possuem gasto
energético maior do que indivíduos normais, medido atra-
vés da calorimetria indireta.44 Embora pareça que os mé-
todos atuais de estimativa de gasto energético não sejam
representativos do gasto atual desta população,45 nenhu-
ma nova recomendação foi ainda estabelecida.
Proteínas
A etiologia para os distúrbios de aminoácidos na ure-
mia não está claramente entendida. A desnutrição pode ser
Quadro 47.4 Causas de desnutrição em
hemodiálise
Ingestão alimentar insuficiente
Anorexia
diálise inadequada
depressão
dietas muito restritas
medicamentos
efeitos debilitantes da doença crônica
Limitações financeiras
Disfunções gastrintestinais
Catabolismo aumentado
Perdas de aminoácidos e vitaminas na diálise
Proteólise aumentada pelo contato do sangue com as
membranas dialíticas
Alterações hormonais
Resistência à insulina
Hiperglucagonemia
Hiperparatireoidismo
Quadro 47.5 Recomendações nutricionais na
hemodiálise
Quilocalorias 30-35 kcal/kg/dia
Proteína 1 a 1,2 g/kg/dia (50-80% AVB)
Carboidratos 50-60% do total de quilocalorias
Lipídios 25-35% do total de quilocalorias
Sódio 1 a 3 g/dia
Potássio 1 a 3 g/dia
Líquido 500 ml � vol. urinário de 24 h
Fósforo 800 a 1.200 mg/dia
Cálcio 1.000 a 1.200 mg/dia
Vitaminas
Complexo B e vit. C
Ácido ascórbico 60-100 mg
Ácido fólico 1,0 mg
Piridoxina (B6) 5-10 mg
Riboflavina (B2) 1,8 mg
Niacina 20 mg
Tiamina 1,5 mg
Ácido pantotênico 5,0 mg
Ferro Suplementação individualizada
852 Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
um fator contribuinte para estes distúrbios, ou a desnutri-
ção pode ocorrer devido ao metabolismo alterado de ami-
noácidos não-essenciais.41 Os rins têm papel maior na sín-
tese, degradação e excreção de aminoácidos. O excesso de
toxinas urêmicas, por outro lado, pode influenciar comple-
xos enzimáticos envolvidos no metabolismo e transporte
de aminoácidos específicos. Ocorrem, também, perdas de
aminoácidos em cada sessão de HD (5 a 8 g de aminoáci-
dos livres e 4 a 5 g de aminoácidos ligados),41 contribuin-
do para a desnutrição.
Na uremia, tipicamente, são encontradas concentrações
plasmáticas e musculares baixas de alguns aminoácidos
essenciais, e concentrações altas de vários aminoácidos
não-essenciais.
O catabolismo protéico pode também estar aumentado,
dependendo da biocompatibilidade das membranas arti-
ficiais do dialisador.46
Outro fator adicional é a acidose metabólica, que, quan-
do controlada em pacientes urêmicos, leva a uma diminui-
ção do catabolismo protéico, com melhora do balanço ni-
trogenado.47
A uréia sangüínea possui relação direta com a ingestão
protéica ou com a quebra endógena de proteínas (catabo-
lismo), ou combinação de ambos. A recomendação em HD
é de 1,0 a 1,2 g/kg/dia (alguns autores consideram até 1,4
g/kg/dia).48,49 As necessidades protéicas podem ser mais
altas, dependendo do nível de estresse e necessidades
metabólicas aumentadas. O cálculo da PNA (protein equi-
valent nitrogen appearance rate — taxa de aparecimento do
nitrogênio protéico), a partir da geração da uréia, é utili-
zado para determinar as necessidades protéicas em paci-
entes estáveis. Valores inferiores às recomendações suge-
rem uma ingestão protéica baixa.
Lipídios e Carboidratos
Uma ingestão equilibrada de carboidratos e lipídios é
necessária para suprir a necessidade calórica total, caso
contrário, as proteínas ingeridas são utilizadas como fon-
te energética. Para pacientes com níveis elevados de trigli-
cerídeos séricos, recomenda-se redução na ingestão de
carboidratos e aumento na ingestão de lipídios. Em caso
de nível elevado de colesterol sérico, recomenda-se redu-
ção na ingestão de lipídios saturados e colesterol. Estas são
recomendações baseadas em estudos em indivíduos hiper-
lipidêmicos, porém não nefropatas. A evidência do papel
da dieta na melhora dos níveis dislipidêmicos em HD ain-
da não está clara.50
Para pacientes apresentando problemas de obstipação
intestinal, são recomendadas fontes de carboidratos ricos
em fibras, porém com atenção especial ao conteúdo de
potássio destas fontes.
Sódio e Potássio
A recomendação de sódio e potássio é individualizada,
dependendo do volume e de perdas urinárias. Para ambos,
a recomendação diária varia de 1 a 3 g. Para pacientes sem
manifestações clínicas de sobrecarga hídrica e com inges-
tão calórica baixa devido principalmente à anorexia, uma
ingestão normal de sódio, principalmente na última refei-
ção, antes da sessão de diálise (7 a 9 horas antes), pode ser
recomendada.
Pacientes com volume urinário igual ou maior que 1.000
ml/dia em geral não necessitam de restrição de potássio
na dieta. Níveis sangüíneos de potássio são monitorados
para a avaliação da necessidade de restrição.
Líquidos
O volume de excreção urinária é um bom guia para a
recomendação da ingestão de líquidos. Normalmente a
recomendação diária é de 500 ml mais o volume de urina
de 24 horas. Em caso de clima muito quente (transpiração
excessiva), febre e diarréia, recomenda-se aumentar a in-
gestão hídrica.
A recomendação atual de líquido corresponde a um
ganho de peso desejável de até 2 kg no período interdialí-
tico, para HD 3 vezes por semana. Esta recomendação,
entretanto, pode não ser realista para todos os pacientes.
Provavelmente a recomendação quanto ao ganho de peso
interdialítico deva ser em termos relativos (p.ex., porcen-
tagem do peso seco), para considerar diferenças individu-
ais na estrutura física.
Cálcio e Fósforo
A recomendação de cálcio é de 1.000 a 1.200 mg por
dia.48,49 Cálcio usualmente requer suplementação devido à
absorção intestinal diminuída e devido à restrição usual de
produtos de laticínio (ricos em fósforo) na dieta. A restri-
ção usual de fósforo é de 800 a 1.200 mg por dia.48,49 O con-
trole do fósforo sérico não é usualmente possível somente
com a dieta; é necessário o uso de quelantes, que se ligam
ao fósforo da dieta e são excretados via intestinal. As do-
ses de quelantes prescritos devem ser de acordo com a
quantidade de fósforo presente na refeição.
Vitaminas
A homocisteína é um potente agente aterosclerótico.
Hiper-homocisteinemia tem sido correlacionada com do-
ença vascular precoce.51 Pacientes renais crônicos têm ris-
co reconhecido e altas taxas de morbidade e mortalidade
devido à aterosclerose. Concentrações de homocisteína são
geralmente elevadas em pacientes renais crônicos.52 As
vitaminas B12, B6 e ácido fólico funcionam como co-fatores
nestas reações enzimáticas.
Em pacientes renais crônicos, vitaminas hidrossolúveis
são perdidas durante a diálise, além de a ingestão alimen-
tar poder estar diminuída. Em doses farmacológicas, a
suplementação diária destasvitaminas reduz as concentra-
ções plasmáticas de homocisteína em indivíduos com fun-
ção renal normal51 e em indivíduos com insuficiência re-
capítulo 47 853
nal crônica,53 e parece ter efeitos benéficos no risco de do-
enças cardiovasculares.
LIPOSSOLÚVEIS. As vitaminas lipossolúveis usual-
mente não exigem suplementação, exceto a vitamina D,
com indicação individualizada, de acordo com os níveis
sangüíneos de cálcio e fósforo.
HIDROSSOLÚVEIS. A necessidade de suplementação
de vitaminas hidrossolúveis é individualizada e depende
da avaliação nutricional completa e periódica. Vitaminas
hidrossolúveis são dialisáveis e a suplementação é usual-
mente recomendada, principalmente complexo B (ácido
fólico e piridoxina) e vitamina C.
Ferro
A recomendação de suplementação de ferro varia de
acordo com o uso ou não de eritropoietina (EPO). Pacien-
tes não recebendo EPO usualmente não necessitam de su-
plementação de ferro, porém aqueles recebendo EPO nor-
malmente necessitam da suplementação de rotina.
Diálise Peritoneal
O estado nutricional e as necessidades nutricionais de
pacientes em CAPD (continuous ambulatory peritoneal
dialysis) são afetados por vários fatores, mas principalmen-
te: perda de proteínas, aminoácidos e vitaminas através do
líquido de diálise, absorção de quantidade significativa de
glicose deste líquido, e diálise inadequada.
A desnutrição tem sido uma preocupação em diálise pe-
ritoneal, pois é um fator de risco independente para a
morbidade (peritonite, taxa de hospitalização) e mortali-
dade.54,55 Por outro lado, mesmo apresentando reservas
protéicas baixas (p.ex., hipoalbuminemia), muitos pacien-
tes em CAPD ganham peso com o tempo.
Independente dos métodos utilizados para avaliar o
estado nutricional, existe uma incidência alta de desnutri-
ção nesta população. Estudos indicam que a desnutrição
leve a moderada ocorre em 30-35%, e a desnutrição grave
ocorre em 8-10% dos pacientes em CAPD.56,57
A ingestão alimentar diminuída (devido principalmente
à anorexia), as grandes quantidades de proteínas, amino-
ácidos e vitaminas perdidas no dialisado, e episódios de
peritonite, estão entre as principais causas de desnutrição
nestes pacientes. O Quadro 47.6 mostra um resumo dos
principais mecanismos de desnutrição em CAPD.
A anorexia na CAPD pode ocorrer devido à presença e
absorção constante de glicose através da membrana perito-
neal. A distensão abdominal, com conseqüente desconfor-
to e sensação de plenitude gástrica devido ao volume contí-
nuo de líquido infundido na cavidade peritoneal, pode di-
ficultar uma ingestão adequada nestes pacientes. A absor-
ção constante de glicose pode, também, promover sensação
de saciedade precoce, freqüentemente relatada nesta popu-
lação. Náuseas, vômitos, desenvolvimento de enfermidades
intercorrentes, afetando o apetite, e episódios de peritoni-
te58 podem ser fatores adicionais à desnutrição. Correlações
diretas têm sido demonstradas entre desnutrição e taxa de
peritonite,59 e entre hipoalbuminemia, incidência aumenta-
da de peritonite e tempo de hospitalização.60
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
O Quadro 47.7 mostra o resumo das recomendações
nutricionais na CAPD.
Quilocalorias
A quantidade de glicose absorvida através da cavidade
peritoneal varia consideravelmente entre pacientes devi-
do a diferenças na permeabilidade da membrana.58 Em
torno de 60-80% da glicose do dialisado é absorvida via
peritoneal.61 São absorvidas em torno de 100-150 g/dia de
glicose em programa padrão de CAPD.62 A absorção de
glicose pode aumentar significativamente durante a peri-
tonite.56
Pacientes em CAPD apresentam peso significativamen-
te mais alto do que os pacientes em hemodiálise, e parece
aumentar com o tempo em CAPD. Ocorre, entretanto, ao
longo do tempo, uma redução gradual de nitrogênio cor-
poral total, refletindo uma perda de massa corporal ma-
gra e proteína corporal nestes pacientes.63,64
As necessidades energéticas na CAPD não têm sido sis-
tematicamente avaliadas. Estudos preliminares, utilizan-
do a calorimetria indireta, indicam que pacientes em CAPD
possuem gasto energético significativamente mais baixo do
Quadro 47.6 Causas de desnutrição em CAPD50
Ingestão diminuída
Anorexia
Pressão intraperitoneal aumentada
Diálise inadequada/perda da função renal
residual
Sobrecarga hídrica
Doença gastrintestinal coexistente (refluxo, úlcera
péptica, gastroparesia)
Co-morbidade coexistente (insuficiência cardíaca,
doença pulmonar crônica)
Medicamentos
Absorção constante de glicose
Restrições financeiras
Iatrogenia
Restrições dietéticas excessivas ou inapropriadas
Perdas aumentadas
Perda peritoneal de proteínas e vitaminas
Peritonite
Metabolismo alterado
Acidose metabólica
Diálise inadequada
Atividade física reduzida
Doenças intercorrentes
Peritonite
Hiperparatireoidismo
854 Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
que pacientes em hemodiálise,65,66 podendo contribuir para
o ganho de peso nesta população. Outros fatores de risco
para o ganho de peso e desenvolvimento de obesidade são
o excesso de ingestão calórica vinda da glicose do dialisado,
atividade física limitada, hiperinsulinismo e dieta mais li-
beral.
A recomendação calórica usual total (dieta � dialisado)
é de 30-35 kcal/kg/dia.67 As recomendações calóricas em
diálise peritoneal devem considerar a absorção constante
de glicose através do dialisado, e a ingestão calórica pode
ser diminuída para prevenir ganho excessivo de peso e
obesidade. Em geral, a quantidade de glicose absorvida é
estimada em 20% a 30% da ingestão calórica usual do pa-
ciente.
Proteínas
A perda protéica é a maior desvantagem da diálise pe-
ritoneal.58 Perdas protéicas variam de indivíduo para in-
divíduo, mas são regularmente consistentes. Dentro das
proteínas perdidas, aproximadamente 60% é albumina.68
As perdas diárias durante um regime usual de CAPD
apresentam diferenças individuais58 e variam de 5 a 15 g
de proteínas e de 2 a 4 g/dia de aminoácidos.
Durante um episódio de peritonite, as perdas protéicas
podem aumentar consideravelmente, em 50 a 100%.69
Episódios recorrentes de peritonite também adicionam
efeitos importantes, como perda de apetite e aumento do
catabolismo corporal, devido aos efeitos da infecção e da dor.
Vários estudos indicam a albumina sérica como o me-
lhor parâmetro preditor de morbidade e mortalidade nes-
ta população. Níveis abaixo de 3,5 mg/dl estão associados
com taxas aumentadas de morbidade e mortalidade.70,71
Devido a perdas constantes de proteínas e aminoácidos
no dialisado, uma ingestão alimentar adequada é essenci-
al para pacientes em diálise peritoneal.
A recomendação protéica em diálise peritoneal é de 1,2-
1,3 g/kg/dia.72,73 Parece que nem todos os pacientes neces-
sitam deste nível de ingestão protéica, e um balanço nitro-
genado positivo pode ser encontrado com uma ingestão
protéica de até 0,7 g/kg/dia.74 A necessidade mais baixa
de proteína pode ser dependente da ingestão calórica, tipo
de proteína consumida e massa muscular.54 A qualidade
da proteína é de importância, recomendando-se no míni-
mo 50% de proteínas de alto valor biológico. As necessi-
dades protéicas podem ser mais altas, dependendo do ní-
vel de estresse e necessidades metabólicas aumentadas.
Lipídios e Carboidratos
Uma ingestão equilibrada de carboidratos e lipídios é
necessária para suprir a necessidade calórica total, caso
contrário, as proteínas ingeridas são utilizadas como fon-
te energética.
A ingestão oral de carboidratos deve ser predominan-
temente de complexos e prover aproximadamente 35% do
total de quilocalorias estimadas para o dia, devido à absor-
ção constante de glicose pelo dialisado.72,73 Esta, entretan-
to, é uma recomendação difícil de ser seguida pela maio-
ria dos pacientes.
Fibras
Obstipação em diálise peritoneal pode resultar em au-
mento do desconfortoabdominal. Obstipação intestinal em
pacientes em diálise peritoneal é freqüentemente causada
por uma baixa ingestão de fibras na dieta, pouca ativida-
de física, suplementação oral de ferro e uso de quelantes
de fósforo. A recomendação diária de fibras é 20-25 g.72,73
Estimular o aumento da atividade física é de grande im-
portância para aliviar a obstipação.
Sódio e Potássio
O balanço de sódio e a pressão sangüínea podem ser
bem controlados em CAPD. Para necessidades de sódio,
cada paciente deve ser individualmente avaliado para
parâmetros como peso, pressão sangüínea, respiração cur-
ta, edema e outros sinais. Muitos pacientes têm boa respos-
Quadro 47.7 Recomendações nutricionais na CAPD
Calorias kcal/kg/dia (incluindo a glicose do dialisado)
repleção de peso 35-50
manutenção 25-35
redução 20-25
Proteína (g/kg/dia)
repleção e peritonite 1,4-1,6
manutenção 1,2-1,3*
Carboidratos (oral) 35% das kcal
Fibras (g/dia) 20-25
Lipídios Restante das kcal estimadas
Sódio (g/dia) Individualizado para pressão
arterial e retenção hídrica
Potássio (g/dia) Não restringido, exceto se o
nível sérico estiver alto
Líquido Pode não ser restringido,
depende da pressão
arterial e retenção hídrica
Fósforo (mg/dia) 1.000-1.200
Cálcio (mg/dia) 1.000-1.200
Vitaminas lipossolúveis
vitamina D individualizado
vitamina K individualizado
vitaminas A e E nenhuma
Vitaminas hidrossolúveis
ácido ascórbico 100 mg
piridoxina (B6) 10 mg
ácido fólico 1 mg
outras hidrossolúveis RDA
Ferro individualizado
*Como já citado no texto, há evidência atual de que pacientes em CAPD
não atingem estes valores de ingestão protéica e, no entanto, mantêm-se
em balanço nitrogenado. Talvez o maior aporte calórico beneficiado pela
absorção peritoneal de glicose seja o principal fator.
capítulo 47 855
ta com pouca ou nenhuma restrição de sódio, entretanto,
sódio pode ser restringido em pacientes que usam poucas
trocas de glicose hipertônica. Em caso de ganho excessivo
de peso e hipertrigliceridemia, a restrição de sódio é reco-
mendada com o objetivo de diminuir o número de trocas
com altas concentrações de glicose.
Em caso de hipercalemia, faz-se necessária uma melhor
investigação quanto à adequação da diálise, e recomenda-se
restrição de potássio na dieta. Deve-se verificar, também, o
uso concomitante de beta-bloqueadores e inibidores da enzi-
ma de conversão usados no manejo da hipertensão arterial.
Se a hipocalemia ocorre, o paciente deve ser encorajado
para aumentar a ingestão de potássio na dieta.
Líquidos
Líquido não é geralmente restringido na CAPD, mas os
pacientes devem ser monitorizados para peso e pressão
sangüínea.
Fósforo e Cálcio
Na CAPD existe remoção substancial de fósforo, mas
não o suficiente para prevenir o uso de quelantes. O fósfo-
ro da dieta pode necessitar ser restringido, porém, devido
às necessidades aumentadas de proteínas, é difícil uma
restrição com menos de 1.000-1.200 mg por dia.72,73 A dose
de quelantes de fósforo prescrita deve ser de acordo com
a quantidade de fósforo presente na refeição.
A recomendação de cálcio é de 1.000 a 1.200 mg por
dia.72,73 O líquido de diálise contém cálcio. Existe um fluxo
de cálcio através da membrana peritoneal, e isto depende
da concentração sérica de cálcio ionizado. Há evidência
recente de que o balanço positivo do cálcio pode suprimir
a secreção do hormônio paratireóideo (PTH) e causar uma
doença óssea adinâmica. Em virtude disto, surgiram no
mercado soluções de diálise com concentrações mais bai-
xas de cálcio (2,5 mEq/L). Monitorar os níveis séricos de
PTH também é importante.
Vitaminas
LIPOSSOLÚVEIS. Vitaminas lipossolúveis A e E usu-
almente não exigem suplementação. A vitamina D, com
indicação individualizada, é suplementada de acordo com
os níveis sangüíneos de cálcio, fósforo e PTH. A suplemen-
tação, quando recomendada, é de 0,25 a 1 mg/dia.
Suplementação de vitamina K é recomendada quando
o paciente não está comendo suficientemente e está em uso
prolongado de antibióticos.
HIDROSSOLÚVEIS. Vitaminas hidrossolúveis são
perdidas na diálise peritoneal. Outros fatores importantes
para a deficiência são a ingestão baixa, metabolismo pos-
sivelmente alterado e interação com medicamentos. A re-
comendação é individualizada e depende da avaliação
nutricional completa e periódica. Depleção vitamínica é
mais provável em pacientes com episódios freqüentes de
peritonite, quando a perda no dialisado é maior, e a inges-
tão está usualmente inadequada. Piridoxina, ácido fólico
e ácido ascórbico são provavelmente as únicas vitaminas
que necessitam ser suplementadas.
Ferro
Pacientes em CAPD geralmente necessitam de suple-
mentação de ferro, usualmente na forma de sulfato ferro-
so, a menos que haja evidência de sobrecarga de ferro. Ferro
dextran pode ser administrado parenteralmente em base
intermitente, quando o suplemento de ferro via oral não é
bem tolerado ou bem absorvido via enteral.
A necessidade de suplementação de ferro varia de acor-
do com o uso ou não da eritropoietina e depende da avali-
ação das reservas corporais de ferro, melhor observada
através dos níveis de ferritina sérica.
Transplante Renal
O transplante (tx) renal não é isento de problemas e ris-
cos nutricionais. Atenção deve ser dada no período pré-tx
aos fatores prognósticos cirúrgicos, incluindo o estado
nutricional dos candidatos. A avaliação nutricional iden-
tifica o estado nutricional e os riscos potenciais de compli-
cações relacionadas à nutrição. Correção de déficits nutri-
cionais preexistentes (desnutrição) e prevenção de obesi-
dade (ou tratamento, em caso de obesidade prévia) são os
objetivos básicos do cuidado nutricional nesta fase.
No pós-tx renal imediato, os efeitos metabólicos são
conseqüência principalmente do estresse da cirurgia e do
uso de altas doses de imunossupressores.
O período pós-tx tardio é freqüentemente marcado por
uma variedade de problemas nutricionais. A terapia imu-
nossupressora está associada com múltiplos efeitos cola-
terais, incluindo hipercatabolismo protéico, obesidade,
dislipidemias, intolerância à glicose, hipertensão, hiper-
calemia e alteração no metabolismo e ação da vitamina D.75
Morbidade cardiovascular (aterosclerose) permanece como
o maior risco de complicação no receptor de tx renal,76,77
sendo sua incidência quatro vezes maior do que o espera-
do na população geral.77
PERÍODO PRÉ-TRANSPLANTE
A presença de desnutrição tem sido associada com
morbidade e mortalidade pós-cirúrgica, incluindo fatores
tais como cicatrização insuficiente da ferida operatória e
risco aumentado para infecção.
A incidência de obesidade no período pré-tx varia de
15% 78 a 21%.79 A obesidade pode aumentar o risco opera-
tório, tempo de hospitalização, cicatrização da ferida, além
de ser um fator de risco para perda do enxerto e de aumen-
to da taxa de mortalidade.79,80,81
Parece prudente, entretanto, que pacientes obesos de-
vam ser encorajados para redução de peso antes da cirur-
gia de tx renal.
856 Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam-
se geralmente dislipidêmicos, usualmente hipertrigliceri-
dêmicos, com LDL e VLDL aumentadas e HDL diminuí-
da, além de certas anormalidades nas apolipoproteínas
séricas. Estas anormalidades são consideradas fatores de
risco potencial para aterosclerose. A hiperlipidemia deve-
ria ser tratada no candidato a tx renal.
PERÍODO PÓS-TRANSPLANTE IMEDIATO
Catabolismo Protéico
O estresse cirúrgico e as altas doses de corticosteróides
podem conduzir a um catabolismo protéico intenso. Um
dos efeitos metabólicos dos corticosteróides é o aumento
da gliconeogênese hepática, a qual está associada com ca-
tabolismo aumentado de proteínas e aminoácidos e com
anabolismo protéico diminuído. Este efeito pode ser exa-
cerbado no paciente já desnutrido anteriormente.O cata-
bolismo aumentado pode conduzir a um excesso de pro-
dução de uréia.
O hipercatabolismo protéico pode ser ainda acelerado
pelo tratamento da rejeição aguda com doses mais altas de
corticosteróides.
O catabolismo protéico alto, combinado com possíveis
depleções protéicas preexistentes, pode adicionar proble-
mas substanciais, como cicatrização lenta da ferida opera-
tória e maior suscetibilidade à infecção. O grau de catabo-
lismo protéico pode ser avaliado pela medida da taxa da
UNA.
Gasto Energético
O gasto energético de pacientes submetidos a transplan-
te de rim ainda não foi estabelecido na literatura.
Em um estudo em nosso centro (Hospital Evangélico de
Curitiba), o gasto energético de repouso (GER) de pacien-
tes transplantados vem sendo avaliado através da calori-
metria indireta (Delta Trek, USA) durante o primeiro mês
pós-tx. Nossos resultados preliminares em sete transplan-
tados, comparados com indivíduos saudáveis, demons-
tram que houve diferença no GER por quilograma de peso
entre os grupos. Pacientes transplantados tiveram um GER
médio de 27,6 � 2,5 kcal/kg versus 23,7 � 2,7 kcal/kg no
controle. Um número maior de amostras é necessário para
confirmar estes resultados, porém, nossas conclusões são
de que pacientes no pós-tx imediato provavelmente gas-
tam um total em torno de 33-35 kcal/dia.
Rejeição Aguda
Na rejeição aguda, altas doses de esteróides produzem
um aumento na taxa de catabolismo protéico. Com o au-
mento dos níveis sangüíneos de uréia e creatinina, o pen-
samento mais comum poderia ser o de restringir a inges-
tão protéica. Entretanto, a restrição protéica neste quadro
pode conduzir a um catabolismo intenso. Recomenda-se,
nesta fase, uma dieta hiperprotéica e hipercalórica.
PERÍODO PÓS-TRANSPLANTE TARDIO
Obesidade
A obesidade é um achado comum em pacientes trans-
plantados. A obesidade pós-tx renal pode ser atribuída a
diversos fatores, incluindo: melhora repentina da sensação
de bem-estar após um tx bem-sucedido, com aumento con-
comitante da ingestão alimentar; ingestão alta de quiloca-
lorias, prescrita usualmente na fase pós-tx imediata; senti-
mento de libertação das restrições alimentares recomenda-
das nas fases de insuficiência renal progressiva e diálise;
estímulo do apetite (hiperfagia) induzido pelo uso de do-
ses altas de corticosteróides; presença de doença óssea, que
pode limitar a atividade física e diminuir o gasto energéti-
co; estilo de vida sedentário, ao qual o paciente torna-se
acostumado no período de diálise.
Um estudo retrospectivo em nosso centro (Hospital Evan-
gélico de Curitiba) em 142 pacientes, do período imediato até
quatro anos pós-tx, confirmou o aumento significativo no
peso até o primeiro ano pós-tx e estabilização após este perí-
odo. Foi observado em nossa população, porém, que este
ganho de peso não levou a obesidade significativa. Nossa con-
clusão é de que o peso pré-tx influencia na magnitude do ga-
nho de peso pós-tx, confirmando resultados de outro estudo.78
Hiperlipidemia
A prevalência de hiperlipidemias nesta população é
alta.77,82-84 A hipercolesterolemia pós-tx é um fator de risco
para o desenvolvimento de complicações cardiovasculares.
Aproximadamente 60% dos receptores renais apresentam
hiperlipidemia.75 Níveis de colesterol sérico estão elevados
imediatamente após o tx e são freqüentemente acompanha-
dos por níveis baixos de HDL e hipertrigliceridemia.85 A
maioria desta população experimenta hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia isoladas ou combinadas.
O ganho de peso é um forte fator predisponente de dis-
lipidemia em pacientes recebendo imunossupressão.86 A
modificação da dieta é a intervenção inicial para pacientes
com hiperlipidemia. Não relacionada à causa, a hiperlipi-
demia associada ao tx é freqüentemente amenizada pela
terapia nutricional.85,87 Redução significativa de peso em
transplantados renais tem mostrado melhorar o nível de
triglicerídeos e colesterol.85,88
O uso de agentes farmacológicos para a redução dos
níveis de colesterol está normalmente associado com efei-
tos adversos, e parece mais apropriado permitir um teste
de aproximadamente três meses somente com a dietotera-
pia antes de aventar a possibilidade do uso destas drogas.
Outro achado interessante quanto ao colesterol sérico é
a demonstração de que reduções transitórias são comuns
durante o primeiro ano pós-tx. Um estudo89 evidencia o
colesterol como um fator preditor de rejeição aguda ou
infecção por citomegalovírus, já que seu nível encontrou-
se reduzido em um período de seis semanas que antece-
deram ou sucederam um dos dois episódios.
capítulo 47 857
Minerais e Vitaminas
O metabolismo de cálcio, fósforo e vitamina D é influ-
enciado por vários fatores interligados resultantes do pe-
ríodo prévio de insuficiência renal, da terapia imunossu-
pressora e da restauração incompleta da função renal pelo
tx. Hiperparatireoidismo e doença óssea podem persistir
mesmo após restauração da função renal.
O uso de ciclosporina também está associado com inci-
dência substancial de hipercalemia, aparentemente causa-
da por supressão de níveis de renina e aldosterona.90 Isto é
mais freqüentemente visto no período pós-tx imediato,
quando as doses de ciclosporina são mais altas. O tratamen-
to de hipertensão com agentes beta-bloqueadores ou ini-
bidores da enzima de conversão pode também exacerbar
a hipercalemia. Com isto, pacientes podem exigir restrição
dietética de potássio.
REJEIÇÃO CRÔNICA
É ainda controverso o efeito deletério do excesso de
proteínas versus o efeito do catabolismo protéico decorrente
da terapia a longo prazo com corticosteróides. Há necessi-
dade de estudos a longo prazo, com populações maiores,
avaliando a progressão da rejeição crônica, e principalmen-
te as conseqüências nutricionais de uma dieta hipoprotéi-
ca, assim como níveis seguros de restrição protéica nestes
pacientes. Em resumo, na rejeição crônica (40-50 ml/min
de RFG), uma restrição protéica moderada pode ser bené-
fica, desde que não sobreponha a necessidade de manu-
tenção de um estado nutricional adequado destes pacien-
tes a longo prazo.
Outro aspecto importante da rejeição crônica é a hiper-
lipidemia. Em pacientes com rejeição vascular crônica
(RVC) foi demonstrado existirem distúrbios nas lipopro-
teínas quando comparados com pacientes com função nor-
mal do enxerto.91 Nesta investigação, pacientes com RVC
tiveram níveis de VLDL, LDL, colesterol e triglicerídeos
totais mais altos, concluindo que o controle da hiperlipi-
demia pode ter um papel crucial na progressão da RVC.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
O objetivo do aporte nutricional é prover nutrientes
adequados para promover anabolismo e prevenir infecção.
As necessidades nutricionais no transplantado renal não
estão bem definidas e as recomendações são normalmen-
te baseadas em implicações metabólicas encontradas nes-
tes pacientes e/ou extrapoladas de outras populações. O
Quadro 47.8 mostra recomendações nutricionais usuais nos
vários períodos pós-tx.
Quilocalorias
A recomendação calórica é estabelecida para manter ou
alcançar um peso adequado e determinada pelo ganho ou
perda de peso. A recomendação no pós-tx imediato e em
episódios de rejeição aguda é de 30-35 kcal/kg de peso
atual/dia, e no pós-tx tardio, 25-30 kcal/kg/dia. Em paci-
entes obesos ou em risco de obesidade deve-se iniciar um
programa de controle/redução de peso baseado na restri-
ção calórica (20-25 kcal/kg/dia), aumento da atividade
física, mudança de comportamento alimentar e apoio psi-
cológico.
As necessidades calóricas estão provavelmente aumen-
tadas na presença de febre, infecção ou estresse (35-45 kcal/
kg/dia).
Proteínas
No pós-tx imediato e na rejeição aguda, a recomenda-
ção protéica é de 1,3-1,5 g/kg para o peso atual/dia.75 Uma
dieta hiperprotéica e pobre em carboidratos parece dimi-
nuir os efeitos colateraiscushingóides decorrentes da te-
rapia com corticosteróides. Estes níveis parecem ser sufi-
cientes também àqueles pacientes que continuam exigin-
do hemodiálise ou diálise peritoneal pós-tx. A ingestão
protéica deve somente ser controlada na presença de ne-
crose tubular aguda com sintomas urêmicos associados, ou
no evento de insuficiência renal.
A recomendação protéica no pós-tx tardio é de 1,0 g/
kg/dia. Restrição protéica de 0,6-0,8 g/kg/dia (com no
mínimo 75% de alto valor biológico) pode ser considerada
Quadro 47.8 Recomendações nutricionais diárias
no transplante renal
Períodos:
1. Pós-transplante Imediato e na Rejeição Aguda:
Quilocalorias 30-35 kcal/kg
Proteína 1,3-1,5 g/kg
Lipídios 30-35% do total das
quilocalorias
2. Período Pós-transplante Tardio:
Quilocalorias 25-30% do total das
quilocalorias ou suficiente
para alcançar/manter o
peso ideal
Proteína 1 g/kg/dia
Lipídios � 30% do total de
quilocalorias
Colesterol � 300 mg
3. Em qualquer fase:
Carboidratos 50% do total de quilocalorias
Fibras 20-25 g
Sódio Restrição (2-4 g) somente se
hipertensão, retenção
hídrica, ou oligúria
Potássio Restrição (1-3 g) somente se
hipercalemia e/ou oligúria
Fósforo 1.200-1.500 mg/dia
Cálcio 1.200-1.500 mg/dia
Ferro Suplementação depende
das reservas corporais
Vitamina D3 1 a 2 �g/dia, se necessário
858 Manejo e Terapia Nutricional do Urêmico
para aqueles pacientes com função renal anormal (rejeição
crônica), se a ingestão calórica estiver adequada (� 25 kcal/
kg/dia),92 já que isto pode minimizar a proteinúria e a di-
minuição da taxa de filtração glomerular.93 Entretanto, o
estado nutricional destes pacientes deve ser rigorosamen-
te monitorizado.
Lipídios e Carboidratos
A quantidade e a composição dos lipídios provavelmen-
te não afetam os resultados no pós-tx imediato. Neste pe-
ríodo são recomendados 30-35% do total de quilocalorias
na forma de lipídios.
No pós-tx imediato e tardio, os carboidratos são reco-
mendados em torno de 50% do total de quilocalorias, com
minimização de fontes de carboidratos simples (podem
contribuir para hiperglicemia e hipertrigliceridemia) e
ênfase nos carboidratos complexos.94
Sódio e Potássio
O sódio da dieta pode ser limitado (2-4 g/dia) em caso
de hipertensão ou retenção hídrica.99 Há pouca evidência
sobre a eficácia da restrição de sódio para a maioria dos
casos de hipertensão pós-tx. Uma recomendação pruden-
te de restrição de sódio pode ser útil. Se o paciente está em
hemodiálise, a restrição de sódio pode necessitar ser con-
tinuada nos níveis prescritos pré-tx, até que a diálise não
seja mais necessária.
A recomendação de potássio na dieta é individualiza-
da, de acordo com os valores séricos do paciente. Em caso
de hipercalemia ou oligúria, restrição de potássio da dieta
pode ser necessária (1-2 g/dia).
Cálcio, Fósforo e Vitamina D
O cálcio é recomendado em 1.200-1.500 mg/dia, exceto
se contra-indicado devido à preexistência de hipercalcemia
ou elevação do fósforo sérico. Uso de suplemento de cál-
cio pode ser indicado se a ingestão através da dieta não
alcança os níveis recomendados.75
A recomendação da ingestão diária de fósforo é indivi-
dualizada, de acordo com os níveis séricos do paciente. A
recomendação geral é de 1.200-1.500 mg/dia. Alguns pa-
cientes podem exigir suplementação de fosfato, em caso de
hipofosfatemia.
Em caso de rejeição crônica, restrição de fósforo (apro-
ximadamente 800 mg/dia) é prudente quando a taxa de
filtração glomerular estiver � 50 ml/min. Terapia com
quelantes de fósforo pode também ser necessária nesta fase.
Suplementação com vitamina D3 (forma ativa) deve ser
considerada em caso de hipocalcemia persistente, porém
deve-se tomar cuidado para não promover hipercalcemia.
Vitaminas Hidrossolúveis
Pacientes com tx bem-sucedido geralmente não exigem
suplementos vitamínicos, embora este assunto ainda não
tenha sido bem estudado. Se o paciente continua tempo-
rariamente em hemodiálise ou diálise peritoneal, deve-se
continuar a reposição das vitaminas hidrossolúveis.
Pacientes com rejeição crônica e em dieta hipoprotéica
podem necessitar de suplemento multivitamínico.
CONCLUSÃO
A insuficiência renal é um processo dinâmico, com vá-
rias alterações metabólicas, hormonais e bioquímicas. Cada
fase da insuficiência renal demanda diferentes recomen-
dações nutricionais. Essas recomendações dependem de
vários fatores, entre eles o grau da insuficiência renal e o
tipo da terapia dialítica. Por exemplo, o controle protéico
na pré-diálise pode ser essencial para retardar a progres-
são da doença, enquanto o aumento significativo das ne-
cessidades protéicas pode ser uma das causas da desnu-
trição em diálise.
Enfim, as alterações no metabolismo de todos os nutri-
entes que acompanham a doença e a insuficiência renal
podem contribuir para a desnutrição e outros distúrbios
nutricionais, influenciando significativamente nas taxas de
morbidade e mortalidade desses pacientes.
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doqi_nut.html — Guia prático de orientação nutricional da
National Kidney Foundation — DOQI Guidelines
www.kidneyatlas.org/book1/adk1 — Nutrição e metabo-
lismo na Insuficiência Renal Aguda
www.nephron.com — Centro de Informações
www.kidney.org — National Kidney Foundation
www.hdcn.com — Hipertensão, diálise e nefrologia clínica
www.jrnjournal.org — Journal of Renal Nutrition
Capítulo
48
Nutrição Parenteral Intradialítica
Cristina Martins e Miguel C. Riella
INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
INDICAÇÃO
VANTAGENS E BENEFÍCIOS NUTRICIONAIS
COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES E ADMINISTRAÇÃO
EFEITOS COLATERAIS E CUIDADOS
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
INTRODUÇÃO
A desnutrição é um grande problema da insuficiência
renal crônica, principalmente de pacientes em hemodiá-
lise (HD).1-4 A maior relevância desse fato é que as taxas
de morbidade e mortalidade são mais altas em desnutri-
dos.3-7
As causas da desnutrição são múltiplas nesta popula-
ção. Ela pode ocorrer devido a ingestão alimentar insufi-
ciente, assimilação deficiente de nutrientes, e/ou devido
às perdas nutricionais aumentadas durante o procedimen-
to dialítico. A presença da acidose metabólica pode con-
tribuir de maneira significativa para a degradação do teci-
do muscular corporal. Também, o contato do sangue com
a membrana e outros aparatos dialíticos pode gerar reação
inflamatória crônica e aumentar os desequilíbrios nutrici-
onais. Portanto, o objetivo primário para estes pacientes é
alcançar e manter um estado nutricional adequado.
A primeira via de alimentação é, sem dúvida, a oral, e a
principal fonte são os alimentos. Entretanto, principalmen-
te devido à anorexia, os alimentos através da via oral po-
dem não ser suficientes para a manutenção ou melhora do
estado nutricional desses pacientes. Em caso de insucesso
através da dieta normal, o suporte nutricional deve ser
indicado. A Fig. 48.1 mostra uma árvore de decisão para a
indicação do suporte nutricional em pacientes dialisados.
Infelizmente o uso de suplementos orais pode não ser bem-
sucedido devido também principalmente à anorexia. A
alimentação através de sondas, por sua vez, pode não ser
bem tolerada devido a náuseas, vômitos e distúrbios gas-
trointestinais, alémde exercer efeito psicológico negativo
na imagem corporal já distorcida desses pacientes. Na ro-
tina, é provável que a maioria dos pacientes ambulatori-
ais em HD recusem a colocação de sondas para alimenta-
ção. A nutrição parenteral é, então, a última alternativa
para prover um suporte nutricional adequado. A adminis-
tração da nutrição parenteral através de um cateter central
é mais indicada para pacientes hospitalizados e por curto
prazo. Como alternativa específica à HD está a nutrição
parenteral intradialítica (NPID). A NPID é um método de
suporte nutricional que é realizado durante o procedimen-
to dialítico. Nesse caso, uma solução nutritiva é colocada,
através de uma agulha, dentro da câmara de gotejamento
do fluxo venoso, saindo do dialisador. A solução nutritiva
parenteral pode fornecer glicose hipertônica, aminoácidos,
lipídios, vitaminas e minerais desejados. Embora com in-
dicações precisas, a NPID tem sido mostrada de grande
benefício nutricional e útil na recuperação de indivíduos
desnutridos em HD.
HISTÓRICO
Noree e cols.,8 em 1971, publicaram um dos estudos mais
antigos descrevendo a administração endovenosa de ami-
noácidos essenciais durante sessões de HD. Os autores
862 Nutrição Parenteral Intradialítica
Fig. 48.1 Manejo Nutricional na diálise. Fonte: Martins, C. Suporte nutricional na diálise crônica. In: M.C. Riella, C. Martins. Nutrição
e o Rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 190-206, 2001.
AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
Desnutrição?
N
S
S
N
Diálise
eficiente?
�Dose de
diálise
Avaliação e aconselhamento
contínuo
S
�Parâmetros
nutricionais?
N
Disfunção
GI presente?
N
N
N
Nutrição
Parenteral
• hospitalar
• domiciliar
• ID/IP
S
S
Retorno da
função GI?
Consumo VO
adequado?
S
Avaliação e aconselhamento
contínuo
S
• Reforçar VO
• Avaliar liberação
• Avaliar suplementação
� Parâmetros
nutricionais?
N
Avaliação e aconselhamento
contínuo
Reforço das
orientações VO
Retirada da
Sonda
� Parâmetros
nutricionais?
S
N
Nutrição por
sonda
Reavaliar/Reajustar
Nutrição por Sonda
Considerar outros
fatores
Diagnóstico e tratamento
do problemaVO = Via Oral
ID = Intradialítica
IP = Intraperitoneal
• Doença sistêmica
• Infecção, trauma, cirurgia
• Desordem hormonal
• Limitação física
• Problema psicossocial
• Interação droga-nutriente
capítulo 48 863
mostraram melhora do balanço nitrogenado e contrabalan-
ço das perdas de aminoácidos durante a diálise. Em 1975,
Heidland e Kult publicaram o primeiro estudo a longo
prazo (60 semanas) com NPID.9 Nessa pesquisa foram
administrados, durante os últimos 90 minutos da sessão
de HD, aminoácidos essenciais e histidina, incluindo tam-
bém carboidratos (sorbitol e xilitol). Mesmo tendo-se for-
necido menos de 100 kcal e aproximadamente 12 g de
aminoácidos, houve melhora no peso, no apetite e nas pro-
teínas séricas (albumina e transferrina) dos 18 pacientes
estudados. No estudo, entretanto, os pacientes recebiam
também uma suplementação oral de calorias e proteínas,
conturbando os resultados quanto aos efeitos específicos
da NPID. Em 1977, Hecking e cols., em dois estudos,10,11
sugeriram que os efeitos benéficos da suplementação pa-
renteral intradialítica com aminoácidos essenciais e cetoá-
cidos ocorrem somente em pacientes catabólicos, não de-
monstrando benefícios adicionais na infusão de aproxima-
damente 17 g de aminoácidos essenciais durante os últi-
mos 90 minutos de HD, por um período de seis meses. A
população desse estudo, entretanto, era composta de pa-
cientes estáveis, sem evidência de desnutrição, e aparen-
temente aderentes a uma dieta adequada em quilocalori-
as e proteínas. A conclusão de que pacientes urêmicos com
dieta adequada não necessitam de suplementação de aminoá-
cidos essenciais ou cetoácidos também foi dada por Neuhauser
e cols.,12 em 1977.
Nos anos 80 e adiante, os estudos continuaram, e o foco
de interesse da administração intravenosa durante a ses-
são de HD foram as soluções nutritivas com composições
variadas.
INDICAÇÃO
A NPID é indicada para pacientes desnutridos em HD
após insucesso das intervenções convencionais (nutrição
oral/enteral malsucedida, inadequada ou contra-indica-
da).13
A decisão de quando iniciar a NPID requer avaliação
clínica astuta e julgamento que integre informações nu-
tricionais objetivas e subjetivas. Embora exista um gran-
de número de estudos sobre a avaliação nutricional de pa-
cientes renais, padrões clínicos mais adequados e preci-
sos para a seleção de pacientes para uso da NPID ainda
não estão estabelecidos. O guia mais comum e simples, e
adotado pelo sistema de saúde americano (Medicare) para
reembolso da terapia, avalia albumina sérica e peso, além
de problemas de digestão e absorção. Também requer do-
cumentação de insucesso dos meios convencionais de su-
plementação nutricional com tentativa de, no mínimo, um
mês. Neste protocolo, o paciente deve apresentar dois ou
mais dos critérios abaixo para ser qualificado para a
NPID:
1. O paciente não consegue manter o estado nutricio-
nal adequado:
• albumina sérica menor que 3,5 g/dl
• peso igual ou abaixo de 90% do ideal
• perda de peso não intencional maior que 10% du-
rante um período igual ou menor que 6 meses.
2. A nutrição enteral não foi bem-sucedida, é inadequa-
da ou contra-indicada.
3. Existe deficiência funcional do trato gastrointestinal,
ou seja, o paciente tem uma condição que interfere
com a ingestão, digestão e absorção de nutrientes a
ponto de causar perda de peso. Esta anormalidade
deve ser crônica, sendo esperado que o paciente ne-
cessite da NPID por, no mínimo, três meses.
4. Todos os modos de suporte nutricional, exceto a nu-
trição parenteral total, foram tentados, e os resulta-
dos do insucesso documentados. A NPID deve ser a
terapia de última escolha, e utilizada somente se to-
dos os outros métodos já tenham sido usados, sem
resultados positivos.
5. A NPID não é suplementar. Isto significa que a NPID
não pode ser usada para corrigir um problema nu-
tricional que pode ser tratado mais eficientemente
pela via enteral. Ela não pode ser usada para simples-
mente acelerar o ganho de peso de um paciente que
apresenta o estado nutricional estável e recebe ali-
mentação via enteral.
Pontos-chave:
• A nutrição parenteral é a última alternativa
para prover um suporte nutricional
adequado
• A NPID é indicada para pacientes
desnutridos em HD após insucesso das
intervenções convencionais (nutrição oral/
enteral malsucedida, inadequada ou contra-
indicada)
• A NPID é um método de suporte
nutricional que é realizado durante o
procedimento dialítico
• A NPID influencia positivamente na taxa de
mortalidade de pacientes desnutridos em
HD
Diagnósticos aceitáveis de elegibilidade para a NPID são
mostrados no Quadro 48.1.
A descontinuação da terapia pode ocorrer quando os
objetivos nutricionais forem encontrados, com evidência
de balanço nitrogenado positivo. A reiniciação é apropri-
ada quando, no paciente estável (não-catabólico), houver
reversão na melhora nutricional após um mês de tentati-
vas de suplementação nutricional oral.
864 Nutrição Parenteral Intradialítica
VANTAGENS E BENEFÍCIOS
NUTRICIONAIS
A NPID apresenta uma série de vantagens. Algumas
são:
1. Administração de nutrientes concentrados. Aproxi-
madamente 50-60 g de proteínas e 1.000-1.300 quilocalori-
as podem ser providos por infusão. A NPID tem a vanta-
gem de suprir o paciente com energia e proteínas em quan-
tidades substanciais, sem a adição de líquidos e minerais
não desejados.
2. Taxa alta de retenção, com redução de perdas de nu-
trientes. A taxa de retenção de aminoácidos através da
NPID é de aproximadamente 90%.14 Considerando as per-
das usuais de aminoácidos através do dialisado, aproxima-
damente 68% dos aminoácidosda NPID são retidos.14 Com
isso, a NPID pode prevenir a queda das concentrações plas-
máticas de aminoácidos e de glicose, com perdas menores
no dialisado,14,15 conduzindo a um balanço nitrogenado
positivo.
3. Remoção concomitante de líquidos, minimizando o
risco de sobrecarga hídrica. A restrição hídrica oral do
paciente não é afetada. A pressão transmembrana da má-
quina de diálise é ajustada para remover, através da ultra-
filtração, o líquido adicional (solução de NPID) que o pa-
ciente recebe.
4. Segurança ao paciente. A terapia é administrada sob
supervisão clínica. A NPID foi demonstrada ser segura em
mais de 300 procedimentos hemodialíticos em pacientes
gravemente desnutridos.16
5. Acesso mais conveniente. A NPID dispensa o acesso
endovenoso adicional (cateter central ou acesso periférico).
Na terapia, os nutrientes são infundidos no acesso de diáli-
se, na câmara de gotejamento da linha de retorno venoso.
6. Mais facilidade ao paciente. A NPID dispensa cuida-
do domiciliar com cateter, infusão de soluções e equipa-
mentos, caso indicada a nutrição parenteral.17
7. Possibilidade de correção de níveis anormais de ami-
noácidos plasmáticos, usualmente encontrados em HD.
Soluções especiais de NPID podem ser utilizadas para su-
prir deficiências de aminoácidos específicos e, conseqüen-
temente, melhorar o apetite do paciente.18,19
Pontos-chave:
Vantagens da NPID
• Administração de nutrientes concentrados.
Aproximadamente 50-60 g de proteínas e
1.000-1.300 quilocalorias podem ser
providos por infusão
• Alta taxa de retenção, com redução de
perdas de nutrientes. A taxa de retenção de
aminoácidos através da NPID é de
aproximadamente 90%
• Remoção concomitante de líquidos,
minimizando o risco de sobrecarga hídrica
• Acesso mais conveniente. A NPID dispensa
o acesso endovenoso adicional (cateter
central ou acesso periférico)
Embora as vantagens sejam muitas, a NPID não tem in-
tenção de ser a fonte única de suporte nutricional. Como
benefício nutricional, ela é somente bem-sucedida quando
a ingestão alimentar oral diária é suficiente para, combina-
da com a NPID, manter o paciente em balanço nitrogenado
positivo. Aliás, um fator de confusão em todos os estudos
publicados é a dificuldade em avaliar o valor da NPID em
pacientes que também estão consumindo alimentos. Embora
a terapia possa ter melhorado o estado nutricional até certo
ponto, é difícil separar a melhora devido à NPID daquela
secundária ao aumento da ingestão alimentar.
Estudos preliminares não demonstraram efeitos conclu-
sivos no estado nutricional dos pacientes com NPID. Isto
deve-se, principalmente, ao fato de estes estudos terem sido
conduzidos em pacientes sem evidência de desnutrição.
Seria difícil, senão impossível, demonstrar benefícios em
um grupo de pacientes bem nutridos com esta ou qualquer
outra terapia de suporte nutricional.
Não existem muitos estudos controlados sobre a NPID.
A maioria dos estudos apresentam amostras pequenas e
são retrospectivos. Grande parte destes estudos demons-
tram resposta nutricional positiva com a NPID. A aplica-
ção bem-sucedida da NPID em pacientes cronicamente
desnutridos resulta na prevenção da perda ou do ganho
de peso.20-23 A NPID só não foi eficaz na reversão da perda
de peso em pacientes com doença óssea avançada secun-
dária ao hiperparatireoidismo.13 Estudos sobre a NPID
também têm demonstrado aumento nas proteínas visce-
rais,20,21,23,24 balanço nitrogenado positivo14 e melhora de
outros parâmetros nutricionais bioquímicos.13,20,21,23 O au-
mento da sensação de bem-estar e do apetite,16,20-22 e con-
seqüentemente a melhora da ingestão alimentar, pode ter
Quadro 48.1 Condições para indicação da NPID
Má-absorção urêmica
Síndrome de má-absorção
Gastroparesia diabética ou urêmica
Pancreatite crônica recorrente
Doença hepática
Obstrução gastrointestinal parcial
Enterite por radiação
Doença inflamatória intestinal
Síndrome do intestino curto
Diarréia crônica
Náuseas e vômitos incoercíveis
capítulo 48 865
efeito benéfico no estado nutricional destes pacientes. A
melhora do perfil de aminoácidos plasmáticos pode tam-
bém ser um efeito positivo da NPID.13,14
A NPID também influencia positivamente na taxa de
mortalidade de pacientes desnutridos em HD. Um estudo
com 1.679 pacientes recebendo NPID sugere vantagem da
terapia na melhora da taxa de mortalidade quando a albu-
mina sérica inicial for menor que 3,3 g/dl.25 Capelli e cols.
também demonstraram melhora na taxa de sobrevivência
(64% vs 52%) nos pacientes recebendo NPID26 devido, pro-
vavelmente, ao aumento nos níveis de albumina sérica.
Os resultados de estudos em pacientes diabéticos têm
sido usualmente positivos, mas não tão impressionantes.
Um estudo mostrou um aumento pequeno, porém signifi-
cativo, nos níveis de albumina em todos os pacientes.24
De maneira geral, a NPID parece melhor utilizada em
pacientes desnutridos que são capazes de manter a inges-
tão oral ou a absorção intestinal de pelo menos 70% de suas
necessidades calóricas e pelo menos 40% de suas necesi-
dades protéicas.27
O tempo de duração da terapia que demonstra benefí-
cios nutricionais é de, no mínimo, dois meses.20
COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES E
ADMINISTRAÇÃO
Várias fórmulas podem ser utilizadas nas soluções de
NPID. A preferência é iniciar com fórmulas contendo quan-
tidades menores de glicose e maiores de aminoácidos. A
partir da tolerância, são recomendados aumentos gradu-
ais no conteúdo de nutrientes, baseados nas necessidades
individuais. Em geral, as soluções de NPID contêm uma
mistura de aminoácidos e uma fonte calórica, e não pos-
suem eletrólitos. A fonte calórica pode ser somente a gli-
cose, ou uma combinação de glicose e lipídios. Diferentes
composições de soluções e métodos de administração têm
sido demonstrados na literatura.13,28 Usualmente são for-
necidos até 200 g de glicose/litro, quando o dialisado não
possui glicose, e até 150 g/litro, quando o dialisado con-
tém glicose.27 O paciente recebe usualmente 1.000 ml de
solução parenteral durante cada sessão de HD. Os amino-
ácidos mistos (essenciais e não-essenciais) são os de uso
mais comum, embora alguns estudos tenham utilizado
formulações especiais, contendo somente aminoácidos
essenciais. Em um período de 20 semanas, uma solução
composta de glicose e uma mistura de aminoácidos essen-
ciais e não-essenciais resultou em um aminograma plas-
mático mais normal do que uma solução de glicose com
somente aminoácidos essenciais.13 A provisão de somente
aminoácidos essenciais para esta população pode não ser
eficiente para restaurar o perfil de aminoácidos plasmáti-
cos e celulares. Isso porque a produção endógena de ami-
noácidos não-essenciais pode não ser suficiente para as
necessidades. O desenvolvimento de soluções de aminoá-
cidos mais adequadas às necessidades dos pacientes em
HD pode ser superior em eficácia. O estudo de Toigo e
cols.18 demonstrou melhor efeito na síntese protéica com
uma solução desenvolvida para reverter as anormalidades
de aminoácidos de pacientes urêmicos. Esta solução con-
tinha histidina, porcentagem maior de valina e treonina, e
menor de fenilalanina e metionina, em comparação às so-
luções comuns.
A adição de lipídios, até 250 ml em concentração a 20%,
também tem sido uma prática comum. Os lipídios, além
de fornecerem ácidos graxos essenciais, também provêem
quilocalorias adicionais. O uso de emulsões lipídicas como
fonte calórica possui várias vantagens, como: 1. as reser-
vas lipídicas são preferencialmente oxidadas como ener-
gia, em pacientes em HD, após jejum noturno;29 2. a resis-
tência à insulina e a intolerância à glicose são comuns na
insuficiência renal crônica; 3. a deficiência de ácidos gra-
xos essenciais ocorre nesta população;30 4. as emulsões li-
pídicas possuem alta densidade calórica e são isosmolares,
facilitando a tolerância da infusão; 5.a infusão de lipídios
não parece alterar a eficácia da diálise. Na maioria dos
casos, a emulsão lipídica é misturada diretamente à glico-
se e aos aminoácidos no mesmo frasco, simplificando a ad-
ministração da NPID. Assim como a glicose, a quantidade
de lipídios utilizada pode requerer ajustes individuais.
O Quadro 48.2 mostra alguns exemplos de soluções de
uso rotineiro em NPID. Todas as soluções inicialmente não
contêm aditivos. As vitaminas, os eletrólitos, os minerais,
oligoelementos e certos medicamentos são normalmente
Quadro 48.2 Soluções e composição de nutrição
parenteral intradialítica
Fórmula Composição
Solução 1
250 ml aminoácidos* 10% 25 g proteína
250 ml gliclose 50% 125 g glicose
Total: 500 ml Total: 525 kcal
Solução 2
500 ml aminoácidos* 10% 50 g proteína
250 ml glicose 50% 125 g glicose
Total: 750 ml Total: 625 kcal
Solução 3
500 ml aminoácidos* 10% 50 g proteína
250 ml glicose 50% 125 g glicose
250 ml lipídios 20% 50 g lipídios
Total: 1.000 ml Total: 1.075 kcal
Solução 4
500 ml aminoácidos* 10% 50 g proteína
400 ml glicose 50% 200 g glicose
Total: 900 ml Total: 880 kcal
*aminoácidos mistos (essenciais e não-essenciais)
Nota: 1 g de glicose � 3,4 kcal.
866 Nutrição Parenteral Intradialítica
eliminados da NPID, porém podem ser adicionados nos
frascos, se indicado. A insulina pode ser adicionada à so-
lução,26 porém a maioria dos estudos prefere a inclusão dela
somente na presença de hiperglicemia.
É indicado iniciar com as soluções 1 ou 2 durante a pri-
meira semana, para avaliar a tolerância da infusão e a res-
posta quanto aos eletrólitos e à glicose sanguíneos. No caso
de a solução 1 ou 2 ser bem tolerada, é indicado progredir
para a solução 3. Esta é usada em todo o período de ma-
nutenção. Em casos de reação a lipídios, presença de hi-
pertrigliceridemia ou outra razão para a necessidade de
restrição lipídica (p. ex., insuficiência hepática), a solução
4 pode ser utilizada. As variações nas formulações podem
ser feitas após a fase de teste para tolerância. Por exemplo,
pode-se aumentar o volume da solução de aminoácidos ou
utilizar soluções mais concentradas, ou aumentar o volu-
me ou a concentração de glicose (p. ex., 70%). A solução
deve ser administrada, de preferência, durante todo o pe-
ríodo da sessão de HD, em taxa constante de infusão. A
taxa de infusão recomendada para NPID é, no máximo, 350
ml/h,27 porém existe escassez de estudos comparando di-
ferentes taxas de infusão. A taxa de infusão é determinada
dividindo o total do volume da solução pelo tempo da ses-
são de HD. Pelo fato de a solução de NPID ser hipertônica e
alta em glicose, o uso de bomba de infusão é recomendado.
EFEITOS COLATERAIS E
CUIDADOS
Em geral, a NPID não apresenta efeitos adversos signi-
ficativos13,14,20 e não parece interferir com o procedimento
de HD. O monitoramento cuidadoso para os problemas em
potencial assegura um resultado mais positivo ao pacien-
te e a possibilidade de alcançar os objetivos nutricionais.
Os principais riscos do procedimento são: hiperglicemia,
hipoglicemia reativa após o término da infusão, possibili-
dade de contaminação da solução durante a infusão, rea-
ções agudas às emulsões de lipídios, desequilíbrios eletro-
líticos e aumento da uremia. Dor e cãibras no braço da fís-
tula durante a infusão também têm sido citadas.31
A infusão rápida da glicose pode resultar em hiperglice-
mia. Por esta razão, é necessário cuidado principalmente
durante a primeira semana de infusão da NPID. A glicemia
periférica deve ser verificada imediatamente pré-infusão, no
meio do período e no término da sessão de HD. Para pacien-
tes não-diabéticos, que não apresentaram nenhum problema
de intolerância à glicose, a glicemia periférica pode ser
reavaliada quinzenalmente. Para aqueles diabéticos, porém,
é recomendado continuar com os testes glicêmicos pré-, no
meio do período e pós-diálise. Em caso de a glicemia estar
maior que 300 mg/dl no meio do período de infusão, uma
dose pequena de insulina (p. ex., 20 U/litro) pode ser adicio-
nada à solução remanescente, ou, preferencialmente, admi-
nistrada em bolo intravenoso (iniciar com 5 U e aumentar de
2 a 5 U, dependendo da resposta do paciente). No caso de a
administração de insulina ser necessária, a glicemia deve ser
verificada a cada 30 minutos, até que o nível esteja estabiliza-
do. Por outro lado, doses altas de insulina na tentativa de
normalizar a glicemia podem resultar em hipoglicemia. Para
pacientes diabéticos já com uso rotineiro de insulina, é prefe-
rida a aplicação e o controle subcutâneo. Não tem sido comum
a descrição de hiperglicemia importante durante a NPID.27
Parece razoável e desejável a glicemia entre 200-300 mg/dl
no período pós-HD com NPID.32 Porém, concentrações pós-
diálise de 325-375 mg/dl em pacientes não-diabéticos e 400-
500 mg/dl em diabéticos também podem ser consideradas
aceitáveis se forem assintomáticas. A elevação da glicemia não
é usualmente considerada um problema clínico pelo fato de
ser transitória. Em caso de glicemia �400 mg/dl no meio do
período de administração, a taxa de infusão deve ser reduzi-
da em 50%. Se a glicemia estiver abaixo de 200 mg/dl neste
período, é recomendado o consumo de 30 a 60 g de carboi-
drato simples.14 Isso pode significar duas fatias de pão com
geléia, seis crackers ou aproximadamente 120 ml de suco de
fruta com uma colher de açúcar refinado. Entretanto, para pro-
teger o paciente de um evento de hipoglicemia reativa, o mais
indicado pode ser essa ingestão de carboidratos logo após o
término da sessão de HD. Todos os pacientes devem, tam-
bém, ser encorajados a ingerir um lanche ou refeição dentro
de uma hora após a sessão. Caso o paciente não possa comer,
a taxa de infusão da NPID deve ser reduzida em 50% duran-
te os últimos 30 minutos de diálise. Ao término da primeira
infusão, o paciente deve permanecer na Unidade de Diálise
por aproximadamente 60 minutos, para melhor possibilitar
a observação da ocorrência de hipoglicemia. A partir daí, os
pacientes e acompanhantes devem ser instruídos para os si-
nais de hipoglicemia e para as medidas corretivas.
Pacientes recebendo emulsão lipídica podem apresentar
intolerância a lipídios.20 A infusão de lipídios começa nor-
malmente após duas semanas do início da terapia com
NPID. As emulsões de lipídios são usualmente bem tolera-
das quando administradas em um período de quatro horas.
Para monitorar reações agudas a lipídios, o cuidado deve
concentrar-se na primeira infusão da solução de NPID con-
tendo lipídio. Para testar reação alérgica, é recomendada taxa
de infusão de 1 ml/min durante os primeiros 15-30 minu-
tos para emulsão a 10%, ou 0,5 ml/min para emulsão a 20%.
No caso de nenhuma reação ocorrer, a solução remanescente
pode, então, ser infundida na taxa máxima usual ou em in-
crementos de 50 ml/h, até que o volume total de lipídios seja
completado.28 Infusões de lipídios não devem ser maiores
que 12,5 g/h.27 As reações a lipídios são raras. Alguns dos
sinais descritos incluem: rash cutâneo, dor no peito e nas
costas, aumento da temperatura corporal, náuseas, vômitos,
dispnéia, sudorese excessiva, cefaléia, tontura e hipersensi-
bilidade no local da infusão.27 No caso de alguns destes efei-
tos colaterais ocorrerem, as emulsões lipídicas devem ser
descontinuadas. Além disso, para avaliação do clearance
capítulo 48 867
hepático, os níveis de triglicerídeos séricos devem ser veri-
ficados antes do início do uso das emulsões lipídicas. Paci-
entes com níveis �250 mg/dl de triglicerídeos plasmáticos
pré-infusão não devem receber emulsões lipídicas de roti-
na.28 No caso de os triglicerídeos séricos estarem em nível
maior do que 300 mg/dl após o início da administração de
lipídios, a infusão deve ser diminuída até que sejam nova-
mente alcançados os valores basais ou normais. Para avali-
ar a tolerância a longo prazo do uso das emulsõeslipídicas,
níveis plasmáticos de triglicerídeos, colesterol e testes de
função hepática devem ser verificados mensalmente. Um
estudo investigando o uso dessas emulsões na NPID duran-
te um mês não demonstrou nenhum efeito negativo no me-
tabolismo de lipídios;33 pelo contrário, a lipoproteína (a) di-
minuiu, sugerindo redução no risco relacionado de ateros-
clerose. Outro estudo anterior também demonstrou que a
NPID com lipídios não alterou os níveis de colesterol, tri-
glicerídeos e fosfolipídios em pacientes desnutridos em
HD.22 Os efeitos crônicos da intolerância a lipídios podem
incluir hepatomegalia, icterícia, leucopenia, testes anormais
de função hepática, esplenomegalia e outros.
O monitoramento de eletrólitos é realizado obtendo-se
principalmente níveis séricos pós-diálise de fósforo, potás-
sio e magnésio no primeiro dia da infusão de NPID. Após
esse período, esses devem ser acompanhados mensalmente
para o paciente estável, e mais freqüentemente para aque-
le apresentando estado nutricional depletado. Um paciente
desnutrido, que apresenta níveis séricos baixos ou normais
de potássio, fósforo e magnésio antes de iniciar a NPID
pode experimentar uma diminuição rápida destes eletró-
litos, como resultado da realimentação.
O aumento da uremia com a NPID também não parece
ser um problema. O nitrogênio uréico sérico usualmente
aumenta com a NPID, porém não em níveis inaceitáveis.
No paciente anorético, incapaz de consumir suas necessi-
dades protéicas através da via oral, parece improvável que
os aminoácidos providos pela NPID resultem em elevação
significativa e acima do recomendado nos níveis de uréia
e outros metabólitos nitrogenados.
Pontos-chave:
Riscos do procedimento
• Hiperglicemia
• Hipoglicemia reativa após o término da
infusão
• Possibilidade de contaminação da solução
durante a infusão
• Reações agudas às emulsões de lipídios
• Desequilíbrios eletrolíticos e aumento da
uremia
• Dor e cãibras no braço da fístula durante a
infusão
CONCLUSÃO
A melhora do estado nutricional, com a correção de
déficits nutricionais graves, é essencial e pode reduzir a
morbidade, melhorar o prognóstico, a longevidade e a
qualidade de vida destes pacientes. O primeiro objetivo
deve ser a prevenção da desnutrição. Todo paciente em HD
deve ter seu estado nutricional avaliado no início do trata-
mento e periodicamente. As intervenções para corrigir
anormalidades devem ser instituídas precocemente, já que
a desnutrição pode tornar-se um ciclo vicioso, conduzin-
do à anorexia, a qual compromete ainda mais o estado
nutricional. As intervenções devem incluir dietas mais li-
berais para aqueles pacientes anoréticos, com atenção a
preferências alimentares. No caso de a ingestão alimentar
ser ainda insuficiente, os suplementos nutricionais orais
devem ser iniciados. A alimentação através de sondas pode
ser tentada para aqueles com anorexia grave. Entretanto,
a taxa de aderência e sucesso com essa terapia é pequena.
Por fim, a NPID pode ser indicada para pacientes desnu-
tridos em HD crônica, após insucesso das intervenções
nutricionais anteriores. Nos estudos, na maioria de curto
prazo, retrospectivos e com amostras pequenas, os resul-
tados demonstram melhora em vários parâmetros nutri-
cionais importantes. Porém, parece claro que nem todos os
pacientes conseguem se beneficiar dessa terapia. Ela deve
ser reservada somente àqueles desnutridos, que não estão
se recuperando de uma enfermidade aguda e que não res-
pondem ao aconselhamento nutricional intensivo. Quan-
to à tolerância, a NPID parece ser bem tolerada e, em ge-
ral, não apresenta efeitos adversos. A administração e o
monitoramento parecem esclarecidos, porém outras per-
guntas difíceis quanto à sua eficácia nutricional e ao cus-
to/benefício ainda permanecem sem respostas conclusivas.
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Capítulo
49
Hemodiálise
Jocemir Ronaldo Lugon, Jorge Paulo Strogoff e Matos e Elias Assad Warrak
INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
INICIAÇÃO EM DIÁLISE
Urgência
Hiperpotassemia
Hipervolemia
Pericardite urêmica
Sinais e sintomas urêmicos
Eletivas
Taxa de filtração glomerular
Estado nutricional
Quadro clínico
PRINCÍPIOS DE TROCA EM DIÁLISE
ÁGUA PARA HEMODIÁLISE
MATERIAL E EQUIPAMENTOS
Solução de troca
Membranas e dialisadores
Máquinas
ACESSO VASCULAR
Acessos vasculares definitivos
Acessos vasculares temporários
Local de inserção
Complicações e manuseio
ANTICOAGULAÇÃO
PRESCRIÇÃO E ADEQUAÇÃO DA DIÁLISE
Esquemas de hemodiálise
Esquemas de três vezes por semana
Outros esquemas
Adequação de diálise e cinética da uréia
Uréia média
Equivalente protéico do nitrogênio gerado
Implicações clínicas da adequação de diálise
Limitações do método
Perspectivas
REÚSO DOS DIALISADORES
INTERCORRÊNCIAS DURANTE AS SESSÕES DE DIÁLISE
Complicações relacionadas à “fisiologia” da diálise:
desequilíbrio, hipotensão e cãibras
Reações a materiais componentes do processo dialítico
Outras complicações
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
ça até então inexoravelmente letal. A popularização da
hemodiálise se deveu a avanços tecnológicos que inclu-
em o aprimoramento de máquinas e a fabricação de dia-
lisadores mais eficientes e seguros, e, também, ao desen-
volvimento de técnicas cirúrgicas de confecção de aces-
sos vasculares permanentes. Hoje, mais de um milhão de
pessoas no mundo têm sua vida mantida na ausência de
um órgão vital, graças à terapia renal substitutiva.169 Além
disso, o tratamento dialítico propicia as condições clíni-
cas necessárias àqueles que aguardam pelo transplante
INTRODUÇÃO
A aplicação clínica da hemodiálise teve início há mais
de meio século. Quando do seu surgimento, era indicada
apenas para o tratamento da insuficiência renal aguda,
com o intuito de manter o paciente vivo o tempo sufici-
ente para a recuperação da função renal. A hemodiálise
como tratamento da uremia crônica difundiu-se a partir
da década de 60, mudando o curso natural de uma doen-
870 Hemodiálise
renal. No entanto, seja pela escassez de órgãos ou por
razões clínicas, apenas uma pequena minoria dos pacien-
tes em diálise chegará a transplantar.304 Assim, a hemo-
diálise deve ser vista como uma modalidade terapêutica
capaz de proporcionar uma melhor qualidade de vida,
maior longevidade e uma freqüência cada vez menor de
complicações.
Neste capítulo, serão abordados a história do desenvolvi-
mento da hemodiálise, as indicações para se iniciar a terapia
renal substitutiva, os princípios básicos do tratamento e suas
peculiaridades técnicas, os acessos vasculares, a avaliação
da adequação do tratamento e, finalmente, as principais in-
tercorrências clínicas relacionadas ao procedimento.
HISTÓRICO
Atribui-se ao químico escocês Thomas Graham (1805-
1869) a criação do termo diálise, que utilizou para des-
crever o fenômeno por ele observado em 1854 no qual,
utilizando uma membrana semipermeável constituída
de material vegetal, demonstrou a separação de substân-
cias colóides e cristalóides. Mais de 50 anos se passaram,
até que, em 1913, John J. Abel e col. descreveram suas
experiências com um método em que o sangue retirado
de um cachorro era submetido a uma sessão de diálise
extracorpórea e, no final do procedimento, retornava à
sua circulação, sem qualquer prejuízo ao animal. Utili-
zando um aparelho constituído por oito tubos de mate-
rial similar ao empregado na fabricação de salsichas, no
interior dos quais circulava o sangue anticoagulado com
hirudina (extraída de sanguessugas), banhados por uma
solução de troca dentro de um cilindro de vidro, os au-
tores comprovaram a eficácia do método na remoção de
solutos. Logo perceberam a necessidade de aparelhos
com maior superfície de troca, que pudessem ser viáveis
para tratar seres humanos. No entanto, com a eclosão da
Primeira Guerra Mundial, suas pesquisas foram inter-
rompidas.179,65
Georg Haas de Gieszen, Alemanha, envolvido no de-
senvolvimento de novas membranas e com experiênci-
as de diálise em cães, realizou em 1924 o que se consi-
dera a primeira sessão de hemodiálise em seres huma-
nos. Vendo-se impotente diante de um paciente com
uremia terminal, submeteu-o a uma sessão de diálise,
que teve a duração de 15 minutos. Embora sem um re-
sultado prático, a diálise transcorreu sem qualquer
anormalidade e demonstrou, pela primeira vez, ser
possível a purificação do sangue de um ser humano.
Nos anos seguintes, duas inovações viriam a contribuir
significativamente para o futuro sucesso da hemodiá-
lise: a descoberta da heparina e o início da fabricação
em escala industrial do celofane, utilizado na confecção
das membranas.179,65
O Dr. Willem Kolff já havia enfrentado uma grande
frustração em 1930 quando, ainda um jovem médico ini-
ciando seus trabalhos no Hospital de Groningen, Holan-
da, assistiu um paciente de 22 anos, urêmico, falecer, sem
qualquer perspectiva de tratamento. Desde então pas-
sou a se dedicar firmemente à idéia de descobrir uma
maneira de substituir a função renal e assim prolongar
a vida desses pacientes. Só mais tarde, pôde Kolff desen-
volver seu dialisador, um marco na história da hemodi-
álise. Este dialisador utilizava cilindros de celofane, em
cujo interior circulava o sangue, enrolados de forma
helicoidal em torno de um tambor rotatório, que ficava
mergulhado até metade de sua altura em um tanque
banhado pela solução de troca, de cerca de 100 litros, que
era renovada sempre que saturava. Em fevereiro de
1943, vendo-se diante de um paciente em franca uremia,
Kolff finalmente colocou em prática seu invento, embo-
ra sem ter visto um benefício claro naquela ocasião. Um
mês após, voltaria a utilizar seu dialisador, desta vez em
uma mulher de 29 anos com insuficiência renal crônica
por nefrosclerose maligna.Após várias sessões e tendo
esgotado todos os acessos vasculares, a paciente veio a
falecer no 26.º dia de tratamento devido à falta de aces-
so vascular. Posteriormente, o Dr. Kolff, juntamente com
uma equipe de engenheiros do hospital Peter Bent
Brigham, Boston, EUA, construíram uma nova versão
desse rim artificial, que passou a ser conhecida como
modelo Kolff-Brigham (Fig. 49.1), utilizada pela primei-
ra vez nos EUA em 1948.179,65
O primeiro rim artificial do modelo Kolff-Brigham a
desembarcar no Brasil foi utilizado no Hospital Pedro
Ernesto, Rio de Janeiro, em 1955.50 No entanto, a primeira
sessão de hemodiálise no Brasil foi realizada em maio de
1949 pelo Dr. Tito Ribeiro de Almeida (1913-1998), em São
Paulo.263,239 Após tomar conhecimento da técnica utilizada
pelo Dr. Murray, no Canadá, que também desenvolvera
um rim artificial,181 o Dr. Tito desenvolveu um modelo se-
melhante, no qual o cilindro contendo os tubos de celofa-
ne era estacionário e colocado em posição vertical, enquan-
to a solução de troca era agitada (ao contrário do modelo
de Kolff).239
O desenvolvimento de técnicas para a confecção de
acessos vasculares permanentes teve um papel determi-
nante para que fosse iniciada uma nova era no tratamen-
to dos pacientes com insuficiência renal crônica. Até en-
tão, somente os pacientes com chances de recuperação da
função renal eram submetidos à diálise, através de suces-
sivas dissecções arteriais. Em 1960, em Seattle, o Dr.
Belding Scribner, juntamente com Dillard e Quinton, cri-
aram o shunt arteriovenoso externo, uma prótese com
peças de silastic e teflon, que passou a permitir o acesso à
circulação de forma mais prolongada.231 Utilizando tal
dispositivo, um maquinista de 39 anos viria a se tornar o
primeiro paciente com uremia terminal a ser submetido
à hemodiálise crônica.179,65 A confecção de uma fístula ar-
capítulo 49 871
teriovenosa, através da anastomose de uma veia cefálica
à artéria radial por Cimino e Brescia, em 1966,23 veio es-
tabelecer definitivamente a hemodiálise como terapia de
substituição da função renal na insuficiência renal crôni-
ca terminal.
Nesta época, entretanto, ainda eram escassos os recur-
sos financeiros e o número disponível de equipamentos
não atendia perfeitamente à demanda, ficando o acesso a
esta terapia restrito às pessoas julgadas mais relevantes
para a sociedade.59 Um acontecimento marcante para a
universalização do acesso à hemodiálise, inicialmente nos
EUA, mas que posteriormente teve grande repercussão
também em vários outros países, foi a aprovação pelo Con-
gresso Americano, em 1973, de uma lei que permitiu o li-
vre acesso de todo cidadão americano ao tratamento dia-
lítico. Desde então, o número de centros de diálise e de
pacientes em tratamento cresceu de forma vertiginosa em
todo o mundo. Por exemplo, nos EUA, a incidência de
pacientes em terapia renal substitutiva quadruplicou ao
longo das duas últimas décadas.308,71 Hoje esta incidência
gira em torno de 300 casos por milhão com uma prevalên-
cia de 340 mil pacientes, taxa de crescimento de 5 a 10% ao
ano e uma prevalência projetada de 520 mil pacientes em
2010.71 No Brasil, atualmente existem mais de 500 centros
de diálise, distribuídos em todas as unidades da federação,
atendendo uma população estimada em cerca de 50 mil
pacientes.
Fig. 49.1 Máquina de hemodiálise modelo Kolff-Brigham, chegada ao Brasil em 1956 para o Hospital dos Servidores do Estado do
Rio de Janeiro. (Gentileza da Clínica de Doenças Renais, Niterói-RJ.)
Pontos-chave:
• 1854: Thomas Graham criou o termo diálise
para a separação de colóides dos
cristalóides
• 1924: George Haas realizou a primeira
sessão de diálise em seres humanos
• 1948: Realizada a primeira sessão de diálise
nos EUA, utilizando o dialisador de Kolff
• 1949: Dr. Tito Ribeiro de Almeida realiza a
primeira sessão de hemodiálise no Brasil
• 1960: Scribner e Quinton criam o shunt
arteriovenoso
• 1966: Cimino e Brescia idealizam a fístula
arteriovenosa primária
• 1973: Aprovada a lei que permitia o livre
acesso de todo cidadão americano à diálise
INICIAÇÃO EM DIÁLISE
As indicações para se iniciar a terapia substitutiva re-
nal podem ser divididas entre as consideradas como ur-
gência e aquelas eletivas. Estas últimas, por sua vez, po-
dem ser determinadas pelo nível de função renal, por
872 Hemodiálise
parâmetros nutricionais ou pela presença de sintomas
urêmicos.
Urgência
As condições clínicas consideradas como indicação para
se iniciar tratamento dialítico em caráter de urgência são
bastante consensuais: hiperpotassemia ou hipervolemia
refratárias às medidas clínicas prévias ou quando há risco
iminente de vida, pericardite e encefalopatia urêmica.
HIPERPOTASSEMIA
A decisão para se indicar tratamento dialítico de urgên-
cia por hiperpotassemia a um paciente com diagnóstico
de insuficiência renal crônica deve apoiar-se não apenas
no exame laboratorial, mas também na análise das circuns-
tâncias que propiciaram a elevação do potássio, buscan-
do identificar fatores reversíveis, principalmente se, com
base nos demais exames laboratoriais e quadro clínico,
ainda não houver indicação para diálise. Dois exemplos
distintos são apresentados a seguir. Primeiro, um pacien-
te com IRC recém-diagnosticada cuja TFG era de 20 ml/
min, K� 6,8 mEq/L, fazia uso regular de inibidor da ECA
e beta-bloqueador, e ainda não tinha orientação nutricio-
nal. Um segundo paciente fazia acompanhamento com ne-
frologista, teve sua fístula arteriovenosa confeccionada em
momento adequado, seguia fielmente as orientações nu-
tricionais, usava, para controle de sua pressão arterial,
apenas bloqueador de canal de cálcio e diuréticos, porém,
na sua última avaliação laboratorial, apresentava TFG de
8 ml/min e K� 6,3 mEq/L. Apesar do K� sérico estar mais
elevado no primeiro paciente, este seria mais apropriada-
mente tratado com medidas conservadoras, uma vez que
diversas medidas clínicas para tratar a hiperpotassemia
ainda podem ser adotadas (beta-agonistas, resina de tro-
ca, diuréticos, orientação nutricional etc.) e não haveria
outra indicação para diálise por ora. Para o segundo paci-
ente, ao contrário, a melhor opção seria iniciar imediata-
mente o tratamento dialítico, uma vez que medidas para
evitar a hiperpotassemia já haviam sido adotadas. Ressal-
te-se que, com acesso vascular confeccionado e TFG em
níveis que per se constituiriam indicação eletiva para en-
trada em diálise, não haveria justificativa para tentar pro-
telar tal decisão.
HIPERVOLEMIA
O surgimento de hipervolemia em um paciente com IRC
caracteriza uma indicação para início imediato de trata-
mento dialítico. O início da diálise, com ultrafiltração, re-
verte prontamente os sintomas decorrentes da hipervole-
mia. Eventualmente, quando os sintomas são incipientes,
apenas com desconforto ao decúbito, o aumento da dose
de diuréticos ou o melhor controle da pressão arterial po-
dem atenuar este quadro. Deve-se ressaltar que não há uma
correlação direta entre o quadro de hipervolemia e a per-
cepção clínica de edema. Muitos pacientes apresentam
franca anasarca e poucos sintomas respiratórios (pacien-
tes com acentuada hipoproteinemia), enquanto outros têm
discreto edema periférico e quadro respiratório exuberan-
te (pacientes com expansão do espaço extracelular).
PERICARDITE URÊMICA
Pelo risco de desenvolvimento de derrame pericárdico
e conseqüente tamponamento cardíaco, a pericardite urê-
mica é considerada uma indicação de urgência para início
do tratamento dialítico. Geralmente, esta complicação sur-
ge somente na fase terminal da doença renal, quando já
coexistem outras indicações para se iniciar a diálise. O
paciente queixa-se freqüentemente de desconforto precor-
dial, às vezes acompanhado de febre, e o diagnóstico clí-
nico dá-se pela constatação de atrito pericárdico à auscul-
ta. Caracteristicamente