aula 7. ASSISTENCIA AO PUERPÉRIO

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NEIVA DE ALENCAR DE SALMERON
PERÍODO DE DILATAÇÃO
PERÍODO EXPULSIVO
SECUNDAMENTO
PERÍODO DE GREENBERG
É o período que vai desde a 
dequitação da placenta até 
a volta do organismo 
materno às condições pré-
gravídicas, quando ocorrem 
os processos involutivos
anatômicos e fisiológicos. 
REZENDE : 
IMEDIATO – ATÉ 10º 
DIA.
TARDIO – 11º AO 
45º DIA.
REMOTO – APÓS 
45º DIA.
HENTSCHEL
ORGÂNICO - ATÉ 90 
DIAS.
SOCIAL – 4-6 meses
PSICOLÓGICO - SEM 
TÉRMINO PRECISO.
Estado geral
Sistemas cardiovascular
Digestivo 
Hematopoiético 
Urinário 
Respiratório
Neuropsiquico
Osteoarticular
Tegumentar
Endócrino e metabolismo
Exaustão 
Franca sudorese
Calafrios (liberação de catecolaminas/bacteremia)
Aumento da temperatura (36,8 à 37.9 °C)
Pulso (50-60bpm) aumento brusco do retorno 
venoso.
Retorno brusco do retorno venoso(EAP)
Tendência à hipotensão(rápida descompressão 
abdominal)
Deslocamento do ictus para a linha mamilar
Progressivamente desaparecem os sopros
O volume sanguíneo retorna ao normal (6 semanas)
A pressão venosa cai bruscamente
Normalização da topografia gástrica 
(melhora do esvaziamento)
Flacidez da musculatura abdominal 
justifica permanência da constipação.
Aumenta o ácido clorídrico
Alterações edematosas da gengiva 
regridem
Com o retorno progressivo das vísceras abdominais ao seu sítio 
anatômico de origem, e a diminuição da ação progesterônica na 
musculatura lisa do tubo digestivo, diminuindo-Ihe o peristaltismo, 
tende a regredir o quadro de obstipação freqüente durante a 
gestação. 
O tempo de esvaziamento gástrico que se encontrava aumentado, 
também tende a normalizar-se.
O relaxamento da musculatura abdominal e perineal, a episiotomia e 
hemorróidas, podem retardar a primeira evacuação pós-parto. 
Nas pacientes 
submetidas a 
operação cesariana, 
a ocorrência 
temporária de íleo 
paralítico pode 
causar distensão, 
abdominal e 
obstipação por 48 
ou 72 horas.
Diminuição do volume sanguíneo
Leucocitose- 15.000 a 20.000( neutrófilos) 
por 4-5 dias/ sem desvio para esquerda.
Coagulabilidade aumentada até 15 dias.
Plaquetas se elevam nos primeiros 3-5 
dias.
Fluxo plasmático renal, filtração 
glomerular e taxas de uréia e 
creatinina voltam ao normal.
A atonia vesical favorece o 
acúmulo de urina residual.
O EDEMA DO MEATO URINÁRIO 
PERDA DE SENSIBILIDADE PELA 
ANESTESIA 
AUMENTO DA DIURESE 
ESVAZIAMENTO INCOMPLETO DA 
BEXIGA.
Descompressão do diagrama
Retorno do tipo respiratório 
costal
A taquipnéia relaciona-se com 
hipotensão e hipertermia.
Algumas tem tendência a apresentar pele seca, queda 
acentuada de cabelo e unhas quebradiças.
As estrias avermelhadas tornam-se brancas e diminuem 
seu tamanho.
Os fenômenos de hiperpigmentação da face, das mamas 
e do abdome tendem a regredir rapidamente, podendo 
deixar alterações definitivas na coloração da pele.
Os distúrbios no metabolismo 
de hidrato de carbono, de 
lipídios e protéico, voltam à 
normalidade já a partir da 1a 
semana, bem como o 
metabolismo basal.
A puérpera experimenta uma 
grande perda de peso, 5 a 6 
kg após o parto, e, com a 
normalização metabólica. 
Poderá perder mais 2 a 3 kg 
nos primeiros dez dias.
fatores que influenciam a relação entre a mãe e a criança: 
características pessoais e sociais, planejamento ou aceitação 
da gravidez, apoio da família, saúde da criança.
Manifestações de insegurança e sensação de incompetência
adaptação a nova fase da vida; mudanças no estilo de vida, 
alterações de sono.
Mudanças na vida social e interação do casal
Com a dequitação da placenta a mulher perde, 
subitamente, a sua fonte produtora de 
estrógenos, uma vez que os ovários tinham sua 
função bloqueada durante a gravidez.
Ainda por conta do hipoestrogenismo a puérpera
irá experimentar um período de atrofia genital, 
denominado de "crise genital" até que os ovários 
retornem a sua função endócrina plena, período 
este variável e dependente da função da 
lactação.
Perda da lordose
Retorno parcial da 
flacidez e 
frouxidão articular 
da sínfise púbica
A amamentação é o único fenômeno evolutivo do 
puerpério.
Ocorre a apojadura 72hs após o parto.
A queda dos hormônios esteróides que inibiam o efeito da 
prolactina, aliada a uma liberação aumentada da 
prolactina como efeito da sucção, determina o início da 
lactação
o útero sofre rápida redução de tamanho e 
peso. logo após o parto pesa 
aproximadamente 1 kg passando para 500 g 
na primeira semana. 
imediatamente após o parto o fundo 
uterino está aproximadamente 2 cm abaixo 
da cicatriz umbilical, apresenta 
consistência endurecida em função das 
contrações. (globo de segurança de Pinard)
a altura do útero diminui aproximadamente 1 
cm por dia, por volta do 12º dia de puerpério o 
fundo uterino encontra-se logo acima da sínfise 
púbica.
no parto vaginal a dilatação cervical que era de 
10 cm passa para 3-4 cm nas primeiras horas e 
em 7 dias está nas condições pré-gestacionais. 
o orifício externo passa de uma abertura 
redonda e regular a uma fenda ligeiramente 
irregular e transversa.
Contratura uterina
Globo de Pinard
Multíparas x primíparas
Amamentação 
Cicatriz uterina
consiste em secreções e sangue provenientes da 
cavidade uterina, colo e vagina.
lóquios rubros: quando a secreção é de cor vermelho 
viva, consistindo de grande quantidade de sangue, 
persistindo de 3-4 dias.
lóquios serossangüíneos (fusca): predominante 
secreção serosa de cor rosada, persiste 1-2 dias. 
lóquios flava e alba: os lóquios tornam-se serosos e 
evoluem para amarelados e esbranquiçados entre o 20º 
e 60º dias de puerpério.
pela dilatação para a passagem do feto podem 
apresentar pequenas lacerações, equimoses e 
edema.
a cicatrização é rápida pela grande vascularização.
o edema é rapidamente absorvido.
o anel himenal - porções irregulares de tecido 
conhecido por carúnculo mirtiforme.
A musculatura pode 
sofrer distensões e 
lacerações que, num 
futuro próximo darão 
origem a distopias 
genitais, ocorrência 
evitada com 
exercícios pré e pós-
natal desses grupos 
de músculos, e com 
adequada assistência 
obstétrica ao parto.
Risco para infecção
Integridade tissular prejudicada
Dor aguda
Conhecimento deficiente
Risco para constipação
Ansiedade
Padrão de sono perturbado
Risco para volume de líquido deficiente
Medo
Eliminação urinária prejudicada
observar contração uterina, 
observar sangramento vaginal, 
observar condições da episiorrafia ou incisão de cesárea, 
acesso venoso 
controle dos sinais vitais
coloração de mucosas
registro das alterações
condições de alta para enfermaria
garantir ambiente tranqüilo para o repouso, 
controle de sinais vitais 
auxiliar, no banho de chuveiro,
Higiene: banho por aspersão, higiene da vulva e períneo várias vezes por dia e após a micção e 
evacuação, usando água morna e sabão. Os absorventes devem ser trocadas várias vezes ao dia.
avaliar involução uterina, anotar características dos lóquios (cor, odor, volume),
avaliar cicatrização da incisão, avaliar condições do períneo, (compressas frias) 
observar eliminação urinária,verificar função intestinal, 
avaliar condições das mamas, examinar MMII 
observar aspectos psicológicos e relacionamento mãe-filho.
banho e aparência (usar soutien e cintas),
dieta,
amamentação e cuidados com rn,
deambulação e exercícios (para evitar tromboflebite e 
fortalecimento da musculatura abdominal/perineal),
higiene da episiorrafia e incisão de cesárea com água e 
sabão,
troca freqüente do absorvente,
retornono puerpério e métodos anticoncepcionais.
A visita domiciliaria da puérpera deverá ser realizada assim 
que ela chegar ao domicílio e até o 7º dia após o parto, 
visando acolher e garantir toda assistência de enfermagem.
I - Identificar o tipo de parto e possíveis intercorrências;
II - Ouvir e orientar a parturiente em relação às suas 
ansiedades, dúvidas e possíveis dificuldades;
III - Identificar durante o exame físico: Característica de 
lóquios; Aspecto das mamas e incisão cirúrgica; Sinais de 
infecção puerperal;
Coloração da mucosa; Avaliação da involução uterina; Verificar sinais vitais, 
avaliar a função intestinal e urinária; Avaliar presença de dor abdominal e 
cólica;
Solicitar para que ofereça a mama, identificar a pega e aceitação do RN.
Identificar a dinâmica familiar e a rede de apoio;
Avaliar situação vacinal e encaminhar a parturiente, se necessário, para 
receber a dupla viral e 3ª dose da dT.
Reforçar as orientações do planejamento
familiar; Programar a consulta médica de puerpério para 40 dias.
ATONIA UTERINA/ HEMORRAGIA PÓS-
PARTO
Distribuição dos óbitos maternos analisados pelo CEPCMMPRJ, 
segundo o período do puerpério em que ocorreu o óbito.
Período do
puerpério
Freqüência 
Absoluta
Freqüência 
Relativa
Primeiro dia 43 51,8%
Segundo dia 20 24,1%
Do 3º ao 10º dia 14 16,9%
Do 11º ao 42º dia 02 2,4%
A partir do 42º dia 04 4,8%
Total 83 100,0
ATONIA UTERINA
Anormalidades Contração uterina
ETIOLOGIA FATORES DE RISCO CLÍNICO
Sobredistensão uterina
Polidramnio
Gestação múltipla
macrossomia
Exaustão do músculo 
uterino
Parto rápido
Parto prolongado
Multiparidade
Infecção intra-amniótica
Febre materna 
RPMO prolongada
Problemas funcionais 
ou
Anatômico do útero
Mioma uterino
Placenta prévia
Malformação uterina
Hemorragia periparto
ATONIA UTERINA
MASSAGEM 
UTERINA
-PROVA DE 
SUTURA
-USO DE 
SUBSTÂNCIAS 
UTEROTÔNICAS
Resultados de estudos sobre a eficácia 
do misoprostol via retal no controle da 
hemorragia pós-parto
Autores Dose Eficácia
Efeito 
colateral
Jacobson ET. AL,1995 800 95% -
Rapopous ET AL, 1996 1200 93% Febre
Hancox & Carde, 1997 1600 92% -
Sndoval ET AL, 2000 800 100% -
RETENÇÃO DOS TECIDOS DA CONCEPÇÃO
ETIOLOGIA FATORES DE RISCO CLÍNICO
Retenção de produtos
secundamento incompleto
cirurgia uterina prévia
multiparidade
anormalidade uterina / USG
Retenção de sangue na 
cavidade uterina 
Atonia uterina 
Hemorragia periparto
•capacidade diagnóstica ( endereço da lesão)
• habilidade do obstetra
•acesso venoso
•suporte de vida 
•tempo de execução
•disponibilidade de sangue e hemoderivados
•disponibilidade de leitos de UTI
DECISÃO DIANTE DE QUADRO HEMORRÁGICO
Hemorragia pós-parto
ATENDIMENTO INICIAL
RESUCITAÇÃO
Oxigênioterapia
Monitoramento (sinais vitais ( T,P,Re 
PA)
Cateterismo venoso
Saturação de oxigênio
ETIOLOGIA
Exploração do útero ( tônus, 
tecido. Etc)
Avaliação de traumas
história clínica
Observar sangramento
TESTES LABORATORIAIS
Tipagem sanguínea
Coagulograma
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
TÔNUS
massagem
compressão
Drogas
TECIDOS
Remoção manual
curagem
TRAUMA
Correção da inversão
Reparo de laceração
Identificação de rotura
COAGULAÇÃO
Reversão do quadro
Anticoagulante
Reposição de fatores
TRATAMENTO CASOS GRAVES
EQUIPE SENIOR
Cirurgião
Anestesista
clínicos
Laboratório
CONTROLE LOCAL
Masasgem manual
Compresão vascular
Embolização
Desvascularização
outras
PRESSÃO E COAGULAÇÃO
Cristalóide
Sangue 
Sociedade Canadense de Ginecologia e Obstetrícia, 2001
Causas de Histerectomia
Causas No %
Atonía uterina 14 28,78
Sepsis pós cesárea 11 23,40
Rotura uterina 7 14,89
Sangramento pós-cesárea 6 12,76
Útero de Couvelaire 7 14,89
Acretismo placentário 1 2,12
Rivero Díaz e Fuentes González
Rev Cubana Obstet Ginecol 1997;23(1):49-52
HISTERECTOMIA PUERPERAL
INFECÇÃO
Neiva Gomes de Alencar
Infecção puerperal, o 
processo infeccioso que 
se instala nos 2 primeiros 
dias do puerpério, 
excluindo-se o primeiro 
dia, podendo atingir até o 
10º dia pos-parto
1-Cirurgia Cesareana
2-Más condições de assepsia 
3-Aminiorrexe prematura(perda de liquido aminotico)
4-Toques v aginais repetidos(exames)
5-Instrumental contaminado
6-Contaminação dos assistentes do ato 
obstétrico(médicos,emfermeiras,auxiliares)
7-Material: luvas, instrumental cirúrgico. 
9-Paciente desnutrida(pré-natal? condições econômicas?) 
10-Curetagens pós parto 
11-Trabalho de parto prolongado(tempo decorido da rotura 
da bolsa das água,até o termino do parto.
12-Atividade sexual . 
13-Déficit imunológico devido a infecções 
14-Restos ovulares.
Incisão da cicatriz da cesariana Incisão do local da 
episiotomia
Endometrite(forma mais freqüente de infecção puerperal) 
Parametrite 
Pelviperitonite
Peritonite(Íleo paralítico,distensão abdomem,Febre>40oC, 
Clínica
exames laboratoriais
ultrassonografia
Tratamento a base de 
antibióticos 
Hidratação
correção de anemia 
Cultura da secreções 
Antinflamatorios
O fundamental para que uma infecção puerperal seja evitada, são os 
cuidados a serem tomados desde o pré-natal até o puerpério. São eles:
Suprimir os focos de infecção da gestante;
Uso rigoroso de técnicas assépticas durante o parto eo puerpério;
Cultura dos lóquios da puérpera com hipertemia após as primeiras 24 
horas de parto;
Isolamento das puérperas febris para evitar contaminação de outras 
pacientes;
Controle rigoroso de SSVV
Acompanhamento dos exames laboratoriais
Curativos em incisão
Hidratação
Amamentação? (avaliar possibilidades)
Isolamento de contato
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
PSICOSE PUERPERAL
A gestação e o puerpério são períodos da vida da 
mulher que precisam ser avaliados com especial 
atenção, pois envolvem inúmeras alterações 
físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social, 
que podem refletir diretamente na saúde mental 
dessas pacientes.
Estudos recentes revelaram que transtornos 
psiquiátricos subdiagnosticados e não tratados 
em gestantes podem levar a graves 
conseqüências maternofetais, até mesmo 
durante o trabalho de parto.
Estima-se uma prevalência de depressão na gravidez da ordem 
de 7,4% no primeiro, 12,8% no segundo e 12% no terceiro 
trimestre.
(maternity blues) aparece em 50% a 85% das puérperas, 
dependendo dos critérios diagnósticos utilizados (Cantilino, 
2003).
Um estudo com 1.558 mulheres detectou 17% das gestantes 
com sintomas significativos para depressão na gestação tardia, 
18% no puerpério imediato e 13% entre a sexta e a oitava 
semanas do puerpério.
A psicose puerperal é um quadro mais raro, e a incidência 
encontrada foi entre 1,1 e 4 para cada 1.000 nascimentos 
(Bloch et al., 2003).
Os transtornos psiquiátricos 
puerperais são 
caracteristicamente 
classificados como: disforia
do pós-parto (puerperal 
blues), depressão pós-parto e 
psicose puerperal (Chaudron
e Pies, 2003).
Acomete as mulheres nos primeiros dias após o 
nascimento do bebê, atingindo um pico no quarto 
ou quinto dia após o parto e remitindo de maneira 
espontânea, no máximo, em duas semanas. 
Inclui choro fácil, labilidade do humor, irritabilidade 
e comportamento hostil para com familiares e 
acompanhantes.
Esses quadros normalmente não necessitam de 
intervenção farmacológica, e a abordagem é feita 
no sentido de manter suporte emocional, 
compreensão e auxílio nos cuidados com o bebê
. As pacientes apresentam-se comhumor deprimido, choro 
fácil, labilidade afetiva, irritabilidade, perda de interesse 
pelas atividades habituais, sentimentos de culpa e 
capacidade de concentração prejudicada. 
Sintomas neurovegetativos, incluindo insônia e perda do 
apetite, são descritos com freqüência .
Assim, sintomas como hipersonia, aumento de apetite, 
fadigabilidade fácil, diminuição do desejo sexual e queixas 
de dor e desconfortos em diferentes sistemas são de pouca 
utilidade para o diagnóstico de depressão nessa fase.
A psicose puerperal costuma ter início mais abrupto. 
Estudos verificaram que 2/3 das mulheres que apresentaram psicose 
puerperal iniciaram sintomatologia nas duas primeiras semanas após o 
nascimento de seus filhos.
descreve-se um quadro com presença de delírios, alucinações e estado 
confusional que parece ser peculiar aos quadros de psicose puerperal. 
Pode haver sintomas depressivos, maníacos ou mistos associados. No 
entanto, essas mulheres costumam apresentar comportamento 
desorganizado e delírios que envolvem seus filhos, com pensamentos de lhes 
provocar algum tipo de dano.
Apesar de o suicídio ser raro no período puerperal em geral, a incidência 
deste nas pacientes com transtornos psicóticos nesse período é alta, 
necessitando muitas vezes de intervenção hospitalar por esse motivo, bem 
como pelo risco de infanticídio. 
Importância do diagnóstico precoce
A decisão de oferecer tratamentos biológicos às gestantes é um processo 
decisório complexo que envolve uma interação constante entre paciente, 
família, obstetra e psiquiatra. 
A psicoterapia também pode ser uma aliada no que diz respeito a medidas 
de descontinuação ou redução de dose no tratamento farmacológico, 
diminuindo o risco de recaídas ou os sintomas depressivos na gestação. 
No entanto, é importante ressaltar que não é adequado descontinuar a 
farmacoterapia em casos mais graves ou recorrentes
. Episódios depressivos leves ou depressão menor podem ter boa resposta ao 
tratamento psicoterápico, sendo benéfico às pacientes e ao feto tentar 
inicialmente o tratamento não farmacológico nesses casos.