Clínica 2 de Pequenos Aula 5 AV1

Prévia do material em texto

Clinica 2 de Pequenos
Aula 5 Av1 – 30/08/2017
Doenças fúngicas
· Dermatofitoses 
Acomete a pele dos cães e dos gatos( principalmente), principal dermatopatia da pele dos felinos. Muitas das vezes passa desapercebido na pele dos gatos, temos que ficar mais atentas.
 - O que enquadra o fungo como dermatófito? Qual característica que ele tem para ele ser classificado dessa forma? Afinidade por queratina. 
- Qual estrutura da pele ele lesiona? Onde tem mais queratina? Lesões bem restritas na epiderme, não tem lesão profunda. O pêlo será o mais lesado pois é rico em queratina e anexo cutâneo- unha. É uma doença superficial que acomete os pêlos e a epiderme (a camada córnea é a mais acometida). 
Esses dois gêneros- Microsporum e Trichophyton. O mais presente das lesões em cães e gatos é Microsporum canis, sendo que no gato 95% são causadas por m. canis. É um fungo muito mais da pele do gato do que do cão. Outros com menor frequência o Microsporum Gypseum (é encontrado na terra-geofílico- onde esse animal tem se contaminado na terra) e o trichophyton Mentagrophytes ( pêlo contaminado de rato-roedores de algum lugar contaminou o animal). Histologia - Vamos encontrar macroconídeos só aparece quando vai para o meio de cultura. Doença principal de animais jovens e imunocomprometidos. Animal menos de 1 ano, acometimento de pelo - dermatofitoses é diferencial. 
Trichophyton mentagrophytes
-Algumas raças tem mais predisposição: 
· Cão - Yorkshire, não é a lesão clássica, é lesão superficial, solicitar cultura fúngica. 
· Todos os gatos são predispostos, mais o gato persa é mais, a lesão não é a lesão clássica, porque o animal tem pelagem longa, e o pelo está quebrado, passa despercebido, quando faz lesão na pele, as vezes está muito tempo disseminando dermatofitose pela casa e para outros animais.
Saiu um consenso agora de 2015, 2016 só de dermatofitose, um monte de conceitos antigos vieram a terra guideline dermatofitose veterinary dermatology.
-Transmissão- através do pêlo contaminado, no ambiente o macroconídeo sozinho não tem muito poder de infecção. Outro animal contaminado é a principal forma de contaminação.
- Doença de animal jovem. 
A gente atende um animal, um gato ou cão, lesão alopécica, na face, esse cão já até está repelando, está nascendo pêlo, na cauda, analisa e no cão poderia pensar em sarna demodecica, mais no gato não. Vou tentar fechar diagnostico de dermatofitose.
- Apresentação clinica: lesão em forma de anel (ring worn), lesão circular alopécica superficial. Podendo ter um pouco de descamação de desqueratose.
O que fungo corre atrás? Da queratina. Às vezes no centro da lesão volta a nascer pelo, porque ali já não tem mais fungo. Lesão clássica. 
Podemos confundir com colarete epidérmico. Só vamos dizer que é dermatofitose quando a gente tem outro diagnóstico complementar fechando o que é dermatofitose.
-Erros de diagnóstico:
1º- Diagnosticar os falsos positivos: colarete epidérmico como sendo dermatofitose, eu posso ter dermatofitose com foliculite 
2º Dignosticar os falsos negativos: achar que dermatofitose só tem esse aspecto, quando não, pode ter qualquer aspecto, esse é o mais clássico. Posso ter foliculite e dermatoses esfoliativas no cão que se complica com doença bacteriana e no gato dermatite miliar, alopecia simétrica, lesões de espécie granuloma eosinofílico. 
GATO - lesão clássica na orelha do gato, alopécica circular. 
CÃO – lesão alopécica, mais não está circular, está hiperpigmentada . Qual primeiro diagnóstico diferencial? não tem prurido, pode ser sarna demodécica. É lesão superficial , não tem infecção bacteriana, então vou fazer cultura para dermatófito. Não esperem sempre essa lesão circular. A apresentação clínica da dermatofitose porque ela tem essa variação tão grande? porque ela vai depender da resposta inflamatória INDIVIDUAL. QUANTO MAIS ADAPTADO FOR O DERMATÓFITO PARA A PELE DO HOPEDEIRO, MENOR RESPOSTA ELE TEM, MAIS CHANCE DAQUELA LESÃO. 
HOMEM - Microsporum canis na nossa pele. Faz uma lesão eritematosa, EM PLACA e ALTAMENTE PRURIGINOSA porque não é adaptado na nossa pele. 
Qual espécie ele vai fazer com menos resposta inflamatória? No gato. Quando o indivíduo desenvolve uma resposta inflamatória para aquele fungo a lesão pode ter aspectos variados e pode até coçar. Vários cães também podem ter prurido, se tiver infecção bacteriana, vai coçar. Temos que entender a lesão. A resposta inflamatório intensa, teremos uma lesão eritematosa, prurido, exsudato e pode ter esse tipo de lesão quérion dermatofitico.
Querion dermatofitico
O quérion é uma lesão em placa, elevada, circular, com superfície com erosão, não chega a fazer úlcera, lesão pouco exsudativa. Se formam em extremidades, patas.
Foto gato lesão (filhote) lesão está sem forma, é profunda? crostosa, o gato não se coça. Se tivesse mais crosta tinha que fazer um diferencial para sarna (não entendi qual tipo de sarna)
Foto Lesão em pavilhão auricular circular alopécica, principal suspeita dermatofitose.
FOTO Dermatofitose em Yorkshire - lesão eritematosa, em halo no abdômen, coçando muito, tinha infecção bacteriana, só que como era um dermatófito e um quadro de lesão superficial eu fiz uma cultura fúngica que faz parte do protocolo. E a gente fechou em dermatofitose.
Foto gato. Lesões crostosas em borda de pavilhão auricular. Diferencial para sarna otoédrica, a escabiose no gato. Raspou não achou, vou coletar material para cultura fúngica.
Casos clínicos
-Animal que não tinha um ano de idade, um cão com lesões circulares alopécicas, sem infecção bacteriana - Diagnostico diferencial sarna demodécica, dermatofitose.
-Outro Yorkshire - lesão eritematosa, descamativa, com um pouco exsudato. Tenho dermatite seborreica, como é yorkshire, coletei material e enviei para cultura. Região esternal e região cefálica. 
-Cadela com uma hipotricose no dorso, lesão discreta, disqueratose, e na face posterior os pêlos estavam consurados de ficar se coçando, não tinha pulga, tinha prurido. Como era yorkshire, vamos descartar dermatofitose e o que era? trichfton mentagropphytes posistivo para dermatofitose.
Hiperplasia da 3ª pálpebra. Ela deve estar inserida no osso da face, se os ligamentos rompem, a glândula prolapsa. Cirurgia apenas.
Foto de gato com a pelagem feia, não é pelagem de gato persa. Quando a proprietária viu, abriu o pêlo, achou região alopécica.
Exames complementares
Você tem que ter 2 exames, se um exame fechar, beleza, mais se não fechar tem que fazer o 2 exames. Se tenho lesões clinicas, faço tricograma, vejo essas estruturas que são os artroconídeos, fechou diagnostico, se eu não vejo não fecho diagnostico, não posso descartar dermatofitose. 
Lâmpada de wood- são duas luzes fluorescentes próprias para isso e uma lente de aumento. O microsporum canis pode fluorescer, pode produzir fluorescência para o pêlo (porque libera uma substância que é o triptofano que faz brilhar quando passa a lâmpada). Principal função dela é te dizer onde está o local que devo coletar para realizar o outro exame. Quando usa lâmpada correta, o ambiente escuro e o olho acostumado, segue todos os protocolos aumenta a chance de positividade. Cuidado com os falsos positivos. Somente para microsporum canis. 
Lampada de wood
Cultura para dermatófito quando dá positivo beleza, só que as vezes o animal é positivo e a cultura dá negativa. E um dos motivos é quando fica pouco tempo. Então quando você tem um laudo de cultura negativa que foi liberado com 15, 16 dias. Você tem chance daquele material ter sido positivo. O fungo depende muito da temperatura ambiental para crescer na placa, então quando está frio, leva mais tempo para dar positivo. O ideal é que o laboratório libere as culturas negativas somente com 30 dias, a partir de 30 dias de cultivo. 
Quando tem o quérion, a gente pode fazer cultura, mais é difícil porque ali também tem infecção bacteriana e pode contaminar e não crescer o dermatófito, por isso a gente faz diagnóstico pela histopatologia – tira a lesão e manda para histopatologia colocando a suspeita.Suspeitando de dermatofitose. O histopatológico de lesões fúngicas ele precisa ser corado pelo PAS(esse corante trás mais chance de se identificar as estruturas fúngicas, as vezes os histopatologistas pela hematoxilina eosina conseguem ver. Agora se suspeita e ele não vê, ele vai corar, se você coloca ali na sua suspeita, ele vai fazer outra coloração para ter certeza que não tem fungo ali.
Tratamento
Tríade- tratar o animal, a doença, vamos controlar a disseminação da doença durante o tratamento, e controle do ambiente com higienização. 
No ambiente- hipoclorito, um detergente. Qualquer detergente inativa essa estrutura fúngica do ambiente. Pode usar formalina, um vapor quente. Duas vezes por semana. Tirar os pêlos que ficam no ambiente.
Disseminação- a fonte de contaminação é o pêlo contaminado. Além do tratamento curativo que é um tratamento sistêmico, vai receber banho com produto que inativa aquela estrutura fúngica.
 Tricotomia com tesoura, porque máquina de tosa pode causar microtrauma e aprofunda a lesão. Gato a gente faz tricotomia mais depende do gato, pois traz stress. Banho 2 vezes na semana. Gato só se estiver acostumado, porque senão estressa e o quadro vai piorar(vai demorar mais para o tratamento ser eficaz nesse caso).
Produtos: produtos a base de enxofre, clorexidina 2,5% a 3%, shampoo de cetoconazol, miconazol, sulfeto de selênio. Ele e os outros animais da casa que ainda não tem lesão, pois podem estar começando. 
E o que trata mesmo a dermatofitose é o antifúngico sistêmico. Então como eu vou usar um produto que tem um potencial de efeito colateral significativo e por muito tempo, ninguém trata dermatofitose em 1 mês, então eu preciso ter um diagnóstico preciso. Nunca tratamos somente porque vimos a lesão, precisamos ter o diagnóstico fechado com os exames complementares. Outro motivo que eu preciso ter o diagnostico fechado é o que vai dizer para mim que eu vou parar de usar o antifúngico é a cultura negativa, então se eu não tenho uma cultura positiva, como eu vou dizer então para o tratamento que agora está negativo? mesmo naquele gato, vamos usar lâmpada de wood como exame direto ou a cultura, porque ela vai ser importante para dizer a hora de parar o tratamento. 
Quanto tempo é de tratamento? Quando o pêlo começa a nascer e a lesão está repelada , eu já posso pensar em parar o tratamento. Repelou? eu coleto o pêlo e envio para cultura. Para ter o diagnóstico negativo preciso esperar 30 dias a cultura, e animal continua tomando o remédio. Se ele tiver negativo, você já fez o que se manda fazer, manter a medicação até 30 dias após cultura negativa. Se der positivo, você continua. Quando tem uma lâmpada de wood positiva no diagnóstico, pode manter o acompanhamento com a lâmpada de wood e deixar para fazer uma cultura só para o final porque vai ver a fluorescência diminuindo naquele animal. 
Lembrar que é uma zoonose , são autolimitantes (tem sempre que perguntar ao proprietário se tem crianças, alguém que faça tratamento com quimioterápico? e imunosuprimidas? a lesão pode agravar. Tem que afastar o gato). 
Animal sem nenhum pêlo, lesões altamente crostosas, tinha infecção bacteriana mais não era profunda, dono com lesão, animal se coçava. Vamos descartar então sarna demodécica, pois tem prurido, vamos fazer a cultura fúngica. Mais a professora não se lembra se foi o microsporum gypseum ou thricofton mentagrophytes. Lesões bem diferentes.
 
Evolução do tratamento da dermatofitose. Se parar o tratamento antes do tempo ou não acompanhar com a cultura, pode voltar a doneça.
· Malassezia
Outra micose superficial é a malasseziose. Varias espécies, a mais isolada aqui no Brasil é a Malassezia pachydermatis. A m. pachydermatis como o sthapylococus pseudointermedius ela faz parte do microbioma da pele como nos ouvidos e nas junções mucocutâneas. Todos os animais trazem malasseziose neste local, então eu preciso ter uma situação que vai me favorecer a proliferação dessa levedura na pele. Ela gosta de gordura, aumento de oleosidade, seborréia, posso ter dermatite seborreica pela malassezia. Às vezes a pele não está seborreica, mais está inflamada. Então os animais com doença alérgica, os atópicos complicam muito com malasseziose cutânea. 
No ouvido-sempre que tenho processo inflamatório, o aumento da produção de cerúmen, ela prolifera. Não é causa, é consequência. Ela está ali pois teve uma situação favorável na pele que permitiu que ela proliferasse. O que acontece quando a malassezia se prolifera? é altamente pruriginosa, vai se coçar muito então precisamos definir se ele esta coçando só pela malasseziose ou se tem alguma outra doença pruriginosa de base? A professora citou o atendimento de um Golden na aula do dia anterior que estava com bastante prurido e com lesão que vai mostrar nas fotos a seguir e os alunos perguntaram para ela se ela não ia passar nada para a coceira. Ela respondeu que não, pois queria ver o quanto a malassezia estava participando para o prurido daquele animal. Temos que entender porque ela coça muito mais do que as doenças bacterianas. Os animais alérgicos são os que mais vão ter malasseziose. Se tenho animal alérgico que já coçava, com malasseziose coça muito mais. 
Fatores predisponentes
Doenças alérgicas, doenças de hipersensibilidade onde a atopia(que é a doença que vê mais envolvimento com a malassezia), doenças hormonais: hipotireoidismo e desordens da queratinização. Qualquer processo que desencadeie uma seborreia, tenho aumento de gordura posso ter a malassezia proliferada ali.
Se prolifera nos locais de dobra cutânea são os locais onde inicia a malasseziose, como na flexura de antebraço, flexura de pescoço, axila, e região ventral. Tem Prurido, a pele fica muito eritematosa e tem a seborreia. Com a evolução da doença a pele fica espessa com a cronicidade daquele animal: melhora volta, melhora volta. Fica hiperpigmentada, podendo chegar a liquenificação. Odor muito forte, a seborreia que predipôs a malasseziose e o cheiro de ranso muito forte.
Casos:
Basset hound, com diqueratose primária(seborreia idiopática primaria)desde novinho ele tinha, sempre complicava com a malassezia. Eritema, lesões: virilha, axila, região ventral do pescoço, pododermatite nos interdígitos. Região do pescoço hiperpigmentada. Lesão amarelada na pele- o animal tem a pele oleosa, mais ele descama, a escama fica aderida na pele fazendo uma crosta amarelada na pele.
OBS: Achei um animal com a região ventral acometida, com eritema, crosta amareladas, primeira coisa que vou pensar é que ele tenha uma dermatite por malassezia associada à doença de base, mais se já controlada a malassezia, já vou ter uma resposta favorável. Só que tem que fechar como uma doença bacteriana só vai resolver quando descobrir a causa. Às vezes a causa é uma seborréia primaria idiopática, então o que eu tenho que controlar? A oleosidade. Malassezia, o foco do tratamento quando tem seborréia é a oleosidade, quando controlo a oleosidade é o mais difícil. 
Diagnostico
Padrão- Através da citologia por imprint , vai com lâmina direto na pele ou na fita adesiva. Pega a fita adesiva, coloca na pele do animal, escarifica, cora a fita adesiva, coloca a fita sobre a lâmina e olha . No laboratório nunca manda na fita adesiva, a não ser que o laboratório te oriente. Vai no local da lesão, pego, faço imprint com a própria lâmina ou uma espátula, uma leve escarificação, e faço esfregaço da lâmina e mando para laboratório. Nunca 1 lamina só, umas 5 lâminas. Vai encaminhar. Se tenho o microscópio, eu faço na fita ou na lâmina, coro com os corantes hematológicos. 
Malassezia (vejo na lente de 40x)
Posso usar cultura, mais ela não é muito fidedigna, muito comum dar negativo para malassezia e o histopatológico também posso, animal muito crônico. Venho aqui, coleto material, mando para histopatologia, mais coloco a suspeita: malasseziose, porque as vezes ele precisa corar pelo PAS. 
Tratamento
Identificar e tratar a causa primária. Ou controlar a causa primária. Animal com muita oleosidade na pele, comuma desqueratoze primária, vou ter que manter esse animal com shampoo anti seborreico para o resto da vida. Agora se é um animal atópico, sempre que a doença alérgica descompensar, entrar em crise alérgica vai ter malasseziose (já deixo claro para o proprietário). Controla só com tratamento tópico, lembrando além dos produtos antifúngicos, se tem oleosidade tenho que prescrever o shampoo para controlar a oleosidade. Banho com 2 shampoos. 
Só em casos muito graves, devemos usar antifúngicos sistêmicos: 
Imidazóis: cetoconazol e Itraconazol. O tempo é curto 15 no máximo 30 dias e sempre junto com o tópico desengordurante e com o shampoo a base de cetoconazol, Miconazol, Clorexidine ou usar sulfeto de selênio 2% (desengordurante e antifúngico - um único produto com 2 ações) e depois do tratamento sistêmico vai continuar com isso aqui. 
Frequência de banhos - 3 x por semana, agora Golden 2 x por semana até a pele melhorar. Quando o desengordurante quando começa a diminuir a gordura tenho que diminuir para 2 banhos por semana porque a pele pode começar a descamar.
· Esporotricose
Hoje em dia a esporotricose está acometendo também muitos cães, além dos gatos.
O fungo causador é o Sporothrix schenckii (grupo, sendo desse grupo isolado o S. brasiliensis, o mais virulento).
O agente deve ser inoculado, no animal, no solo em matéria orgânica. 
O S. schenckii é encontrado em terra em matéria orgânica, e os gatos sem apresentar lesão alguma carregam em unhas e cavidade oral o fungo. 
Queixa principal: O comum são ulceras que não cicatrizam, que já se usou antibióticos, corticoides e nada funcionou. 
Podemos nos contaminar na ferida do gato onde possuem um volume muito alto de leveduras.
Apresentação Clínica: 
· Cutânea: fazem lesões restritas apenas na pele. Mais frequente em gatos.
· Cutâneo Linfático: Sporothrix inoculado e tanto a pele quanto o sistema linfático foi acometido, sendo mais encontrado em ser humano e cães - o fungo se dissemina pelos nódulos linfáticos. Vê a ferida e no trajeto linfático daquela ferida ver nódulos, em humanos é chamado de Rosário da Esporotricose.
· Disseminado: é quando a esporotricose se dissemina pelos órgãos. Tem relação com imunodepressão. Pior forma.
As lesões preferencialmente se localizam na cabeça. Uma vez que os animais adquirem por briga, o comum é arranhadas na cabeça (gatos) e focinho/ membros em cães). A lesão se inicia por um nódulo que fistula, e começa a exsudar um liquido sanguino purulento, formando crostas sanguíneas e por baixa a ulcera vai se formando.
Lesão em Homem
Diagnostico
Citologia: muito boa para gatos, pois levam muitas estruturas leveduriformes na lesão. É por isso que gato dissamina muito.
No cão o exame citológico é mais limitado pois traz poucas estruturas leveduriformes na lesao. Leveduras estão dentro dos macrofágos
Então, para o cão o preferencial é a cultura (do exsudato da lesão ou do tecido através da biopsia - histopatologico .
Material: Forma de coleta swab porém o mas indicado é levar o pedaço do tecido (biopsia a lesão) em soro fisiológico e encaminhar para laboratório em 24h, esse material é mais provável de encontrar leveduras.
 A Histopatologia também é limitada pois as vezes não se encontra nada no cão.
A cultura também é importante para gatos.
Tratamento
O padrão hoje em dia é Itraconazol com dose alta (20 mg/kg), sendo o tempo de tratamento (esperar fechar a ferida que varia entre de 3 a 6 meses) por no mínimo 3 meses. 
Fechando a ferida deve-se fazer uma punção aspirativa abaixo da cicatriz, e o material puncionado deve ser colocado no swab para levar para o laboratório para fazer a cultura. O que é feito na rotina é continuar com o medicamento (antifúngico) por mais 30 dias para que o animal possa receber alta.
Existem muitos casos refratários devido ao abandono de tratamento! É importante a adesão e comprometimento do proprietário (pois o medicamento deve ser dado todo dia, e o animal deve ficar trancado, não pode ir para a rua!). 
Então, para os casos refratários, deve ser utilizado o Itraconazol junto com o iodeto de potássio. A Anfotericina também é utilizada em animais com lesão em ponte de nariz (porem ela é extremamente nefrotóxica) que não se tem mais resposta nenhuma - deve acompanhar com bioquímica de GGT e SDMA. Utilizado em gatos que já não tem mais focinho por exemplo (lesão exuberante).
*Lesão em região ponte de nasal são mais refratarias porque o fungo chega na camada óssea (ver no rx), forma mais difícil de tratar.
* Gatos assintomático podem transmitir por arranhadura (presentes nas garras) e mordedura (presente na cavidade oral)
*Capsula de Itraconazol NÃO se deve abrir.
* Itraconazol de qualidade
*Lembrar que o grupo de risco é o proprietário e o veterinário!
· NEM TODA LESAO ULCERADA É ESPOROTRICOSE! POR ISSO É IMPORTANTE FAZER A CITOLOGIA E CULTURA FUNGICA.
· A ESPOROTRICOSE FAZ UMA LESÃO PIOGRANULOMATOSA (MACROFAGOS E EOSINOFILOS).
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.png
image14.png
image15.png
image16.png
image17.png
image18.png
image19.png
image1.png
image2.png
image3.png
image4.png
image5.png