Capitulo Kignel Lesões Elementares

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Sérgio Kignel e Colaboradores Esto Estomatologia Estomato Estor Estomatologia Estomatologia ologi natologia Estomatologia Estomatologia Estomatologia Estomatologia Estomato Bases do Diagnóstico para Clínico Geral tolog www.editorasantos.com.br santos Editora LivrariaExame Clínico 43 Fig. 2.33 Seqüela de terciária. Fig. 2.34 Palato ogival em paciente respirador bucal. Fig. 2.35 Carcinoma espi- nocelular em palato mole. RELACIONAMENTO PROFISSIONAL- dados que lhe são passíveis de avaliação como PACIENTE postura, higiene, segurança ao falar, conhecimento do assunto, simpatia, boas maneiras, afabilidade Apesar de ser um item bastante subjetivo, e real interesse, entre outros. profissional mal talvez este seja o ponto mais importante para um vestido ou com aparência desleixada pode passar exame clínico completo e principalmente confiá- a imagem de ser igualmente relapso na procura vel. A princípio, o paciente não possui muitos do diagnóstico incorrendo mais freqüentemente parâmetros para avaliar o profissional, geralmente ao erro de tratamento. este é indicado por outro cirurgião-dentista ou por profissional deve ser cuidadoso com a co- algum parente ou amigo que já foi consultado pelo municação "não verbal" como gestos, expressões estomatologista. Quanto melhor a avaliação que faciais, tonalidade de voz etc. o paciente faz do profissional, mais fácil correrá No capítulo 16 todas estas questões serão o exame clínico, obtendo-se maior quantidade e esmiuçadas. qualidade de dados. Assim, devemos prestar atenção a detalhes que LESÕES FUNDAMENTAIS nem sempre estão diretamente relacionados à qua- lidade de nosso atendimento, mas sobre os quais o As lesões fundamentais são alterações mor- paciente fará um primeiro valor de juízo. Devemos fológicas, que ocorrem na mucosa bucal, e assu- prestar atenção desde a apresentação física de nos- mem características próprias, individualizadas e so ambiente de trabalho (recepção, toaletes, sala padronizadas, a partir das quais, juntamente com de trabalho, escritório etc.) bem como uniforme outros dados clínicos, pode-se identificar uma dos funcionários e do próprio profissional. patologia. equilíbrio emocional e a estabilidade de De acordo com Grinspan as lesões fundamen- caráter do médico são fundamentais para uma tais são como as letras de um alfabeto que unidas relação médico-paciente positiva. profissional formam as palavras e, destas, as frases, e por fim não deve permitir que preconceitos e sistemas de um idioma. Assim, da combinação de lesões fun- valores perturbem o bom relacionamento com damentais surgem sinais morfológicos que carac- paciente. terizam síndromes e afecções. Da mesma maneira que examinamos o pa- Essas lesões são resultantes de processos pa- ciente, este também nos examina utilizando os tológicos básicos (inflamatórios, degenerativos,Estomatologia Bases do Diagnóstico para Clínico Geral circulatórios, tumorais, metabólicos ou por defei- niforme, circular, oval, linear, globosa, discóide, tos de formação) que aparecem na mucosa bucal filiforme, lobulada. e na pele, sendo divididas em cinco tipos mais Localização: é a determinação da posição e da comuns de serem encontradas na mucosa bucal: região anatômica onde se localiza a lesão. Lesões enegrecidas (mancha; mácula). Limites: são demarcadas as estruturas anatô- Lesões brancas (placa). micas fronteiriças à lesão. Perdas teciduais (erosão; úlcera). Cor: é descrita a cor predominante da lesão: Lesões vesicolobolhosas (vesícula; bolha). amarelada, enegrecida, esbranquiçada, acastanha- Lesões elevadas (pápulas, nódulos). da, azulada, etc. Tamanho: é descrito em milímetros, medindo Os termos descritos aplicados às lesões bucais o eixo de maior diâmetro ou extensão aproximada devem ser rápida e facilmente compreendidos. As da lesão. lesões elementares são divididas Base: séssil, quando a base da lesão é maior em dois grupos: as primárias (primitivas) e as que o equador (figurativamente, lembra a forma secundárias, sendo as primeiras caracterizadas de uma montanha). Pediculada, quando a base é por terem a forma inicial, as últimas resultam da menor que o equador da lesão (figurativamente evolução das primárias. lembra a forma de um cogumelo). Como exemplo, podemos citar uma bolha na Consistência: é descrita a resistência da lesão mucosa bucal que, ao se romper, dará origem a uma frente à pressão, podendo ser fibrosa, borrachóide, úlcera; se detectada em sua forma primitiva, o racio- esponjosa, branda, pétrea, elástica, etc. cínio clínico seria dirigido para as doenças bolhosas, Textura: pode ser brilhante, opaca, globosa, mas, se for encontrada em sua fase úlcerada, será verruciforme ou verrucosa, lisa, rugosa, áspera, mais difícil para o clínico determinar sua origem, a etc. não ser que o paciente informe com absoluta clareza Contorno: pode ser nítido, difuso, regular ou o desenvolvimento do processo ou que outros dados irregular. clínicos sugiram sua origem bolhosa. Número: refere-se à quantidade de lesões se- Primárias: são as lesões que se manifestam melhantes presentes; quando múltiplas anotamos inicialmente, mas que ocasionalmente podem não a quantidade, se são simétricas, umas próximas às conseguir conservar sua aparência inicial, poden- outras, etc. do ser alteradas por traumatismos, mastigação, maceração, movimentos dos tecidos e pelo próprio Manchas ou máculas tempo. Ex.: manchas, pápulas, nódulos, vesículas, pústulas, bolhas, etc. São alterações da coloração normal da muco- Secundárias: são decorrentes de modificações sa bucal, sem que ocorra elevação ou depressão que se associam ou se desenvolvem, nas lesões tecidual, podem variar em tamanho (desde pun- primárias previamente estabelecidas (aparecem tiformes até centímetros), cor (vermelho, preto e consecutivamente às lesões primárias). Ex.: ero- branco etc.), forma, número, distribuição, tama- sões, fissuras, úlceras, pseudoplacas, etc. nho e contorno. profissional deve ter em mente os fatores que Deve-se lembrar que, a coloração normal da podem produzir alterações nas lesões primárias. mucosa é de vários fatores, entre eles Uma história adequada das lesões é fundamental a coloração do sangue circulante e os pigmentos para o raciocínio diagnóstico. melânicos presentes no conjuntivo e o epitélio, que Não basta a anotação da lesão, esta deve ser por transparência (espessura) e reflexão interferem descrita com riqueza de detalhes de modo que na coloração final da mucosa. outro profissional ao ler a ficha clínica possa visu- Quando se depara com uma mancha, o clíni- alizá-la claramente. Para isso, alguns dados devem deve realizar a vitropressão de modo a avaliar ser estudados. origem da lesão. Quando desaparece, tem origem Forma: representa a forma geométrica com vascular, quando não, a origem é pigmentar que a qual a lesão assemelha-se: lentiforme, cordo- pode ser endógena ou exógena.Exame Clínico 45 Púrpura - extravasamento sangüíneo por trau- Origem vascular hipercrômica ou hipocrômica ma, discrasias sangüíneas (plaquetopenia inferior a 70.000) ou fragilidade capilar, que não desaparece sob pressão e evoluem para uma cor verde-amare- hipercrômica endógena lada, que, segundo critérios de dimensão, forma e exógena Origem pigmentar cor são classificadas em: hipocrômica endógena Petéquia: apresentam extravasamento punti- forme homogêneo com ponto central anêmi- ou claro, sendo pequenas e múltiplas, de coloração vermelha hemorrágica subepitelial Manchas hipercrômicas de origem vascular com menos que 1 cm de diâmetro ou Equimose: ou contusão é uma mancha he- morrágica idêntica, porém o tamanho é maior Angiomatoses manchas de cor vermelha (Figs. 2.38a e 2.38b) permanente que tendem a desaparecer por dígito Víbice: quando são lineares. ou vitropressão, por exemplo a mancha vermelha Icterícia: quando amareladas, derivadas da ao nascimento (Fig. 2.36). decomposição da hemoglobina. Eritema incluem várias alterações entre as quais: Manchas hipocrômicas de origem vascular Exantema: é o eritema generalizado da pele. ou Enantema: mancha eritematosa de forma va- riada e limites definidos que ocorre na muco- Lividez: sa bucal. Localizada: devido à isquemia provocada pela Teleangectasia: são dilatações dos vasos ter- infiltração de anestésicos com vasoconstritor ou minais, isto é, arteríola, vênulas e capilares de agenesia vascular. aspecto filamentoso resultado de várias cau- Generalizada: provocada por quadros de ane- sas, entre elas a hereditária (Fig. 2.37) e as mia ou leucemia. radiações ionizantes. Rubor: é um eritema por vasocongestão ativa Manchas hipercrômicas de origem ou arterial e com hipertemia localizada. pigmentar Estase representada pela cianose que clini- Origem endógena: camente aparece como uma mancha de cor azul- Hereditárias ligada ao fator racial (pigmen- arroxeada, resultante de vasocongestão passiva ou tação racial melânica) ou às inúmeras sín- venosa, com diminuição de temperatura local. dromes como doença de Addison e Síndrome Fig. 2.36 Angiomatose em face. Fig. 2.37 Varicosidades linguais.46 Estomatologia Bases do Diagnóstico para Clínico Geral Fig. 2.38a Fig. 2.38b Figs. 2.38a e 2.38b Equimose em mucosa labial inferior. de Peutz-jeghers, entre outras (Figs. 2.39 a combinação de todas principalmente quando se- 2.41b). cada com gaze ou jato de ar. Não hereditários ex.: efélides, mácula mela- Esse espessamento consiste em acúmulo de nótica bucal, nevo e melanoma (Figs. 2.42 e queratina que produz uma aparência de opacidade 2.43). geralmente impedindo a visualização do conjunti- vo. As lesões não cedem à raspagem e geralmente Origem exógena; destacam-se os íons de não apresentam sintomatologia. sais metálicos, cujo exemplo é a tatuagem por Seu diagnóstico deve ser cuidadoso, pois em amálgama de prata (Figs. 2.44a e 2.44b). Outros forma de placa podem apresentar-se patologias exemplos são encontrados nas intoxicações profis- inócuas (hiperqueratose, candidíase hiperplásica, sionais (Pb, Bi, Hg, etc.) ou medicamentos como etc.) e lesões cancerizáveis (leucoplasia e líquen antimaláricos, ciclofosfamidas e contraceptivos. plano) (Figs. 2.45a a 2.45d) Atualmente existem as tatuagens decorativas rea- Sua etiologia pode ser: lizadas principalmente em mucosa labial. Traumática: mecânica - próteses mal adaptadas, ares- Manchas hipocrômicas de origem tas cortantes de dentes, hábitos, etc.; pigmentar química produtos químicos, tabagismo, etc.; São causadas pela diminuição ou ausência de física radiação solar. pigmentos. Ex.: vitiligo (perda parcial ou total Infecciosa: provocada por Candida albicans, da pigmentação melânica); hanseníase, pitiríase. HPV, etc. Podendo também ocorrer no albinismo. Hereditária: leucoedema, Nevo Branco es- ponjoso, etc. Placa Outras: leucoplasia, líquen plano, etc. É uma ligeira elevação, mais extensa do que A manobra de semiotécnica indicada é a raspa- alta (espessa), bem delimitada, consistente à pal- gem. Quando cede, estamos frente a uma pseudo- pação, que pode apresentar superfície lisa, rugosa, placa (membrana) cujo diagnóstico mais freqüente papulosa, ondulada, de aspecto couráceo, ou uma é a candidose pseudomembranosa aguda.Exame Clínico 47 2.39 - Pigmentação racial melânica, Fig. 2.40a Fig. 2.40b exame com microscópio operatório. Nota- se claramente pigmentação oriunda do conjuntivo. Figs. 2.40a e 2.40b - Nevo azul em pele. Nota-se integridade da superfície, mancha provocada por alteração em conjuntivo. Fig. 2.41a Fig. 2.41b Figs. 2.41a e 2.41b - Pigmentação racial melânica. Pode ocorrer em qualquer tecido mole da cavidade bucal. Fig. 2.42 - Efélides. Fig. 2.43 - Melanoma com metástase loco-regional.48 Estomatologia - Bases do Diagnóstico para 0 Clínico Geral Fig. 2.44a Fig. 2.44b Figs. 2.44a e 2.44b - Tatuagem por amalgama causada por obturação retrógrada. Fig. 2.45a Fig. 2.45b Fig. 2.45c Fig. 2.45d 2.45a-2.45d - (a) Extensa placa branca em dorso de lingua - liquen plano. (b) Trauma (hábito de mordiscar) originando placa branca entremeada por áreas erodidas em mucosa jugal retro-comisural. (c) Lesão por HPV. (d) Leucoplasia com carcinoma espinocelular em assoalho de boca.Exame Clínico 49 Erosão Fundo: liso, limpo, necrótico, granuloso, bri- lhante, esbranquiçado, purulento, crostroso, Representa a perda (solução de continuidade) pseudomembranoso, hemorrágico, etc. parcial do epitélio sem exposição do tecido con- Natureza: aguda ou crônica. juntivo subjacente que surge em decorrência de Evolução / involução. variados processos patológicos, produzindo atrofia Caráter: superficial ou profundo. da mucosa bucal, que se torna fina, plana e de Halo: eritematoso, esbranquiçado. aparência frágil, sendo os principais causadores Contorno: circular, serpenteado, ovóide, re- a abrasão, queimaduras químicas superficiais e gular ou irregular, nítido ou difuso. doenças auto-imunes (Figs. 2.46a e 2.46b). Sintomas: indolores ou assintomáticos, ou Clinicamente, a área afetada possui o centro extremamente sensíveis. da lesão eritematoso, brilhante e, em alguns casos, Forma: redonda, oval, riniforme, irregular ou dolorida. serpiginosa. Estas lesões envolvem perda da camada externa Tamanho: diâmetro ou comprimento em mi- da mucosa e não deixam cicatrizes ao se regenera- límetros. rem. As erosões na cavidade oral são, geralmente, Número: única ou múltipla. de caráter úmido e representam necrose e perda da camada externa da membrana mucosa. Podem Seu diagnóstico deve ser cuidadoso, pois em ocorrer em decorrência de diversas patologias forma de úlcera podem apresentar-se desde pato- como líquen plano, língua geográfica, mucosi- logias inócuas, como a afta e a úlcera traumática, tes, candidoses, etc. Ocasionalmente são lesões até o carcinoma espinocelular. secundárias oriundas da ruptura de vesículas ou Quando parece crescer tecido do interior da bolhas. úlcera a chamamos de lesão ulcerovegetante. Uma erosão linear é denominada de sulco Uma úlcera linear é denominada de fissura (Figs. 2.47 e 2.48a a 2.48c). (Fig. 2.51). Uma úlcera profunda, estreita e alongada Úlcera que comunica o conjuntivo à superfície dando passagem a pus ou outro líquido é denominada Representa a perda (solução de continuidade) de fístula. total do epitélio com exposição do conjuntivo subjacente (Figs. 2.49a a 2.49c). Vesícula Os termos úlcera e úlceração se confundem, diferenciando-se pelo caráter agudo ou crônico da São elevações circunscritas, contendo líquido lesão, cada autor utiliza um parâmetro diferente, no seu interior e não ultrapassando 3 mm no seu assim, para melhor compreensão acreditamos que maior diâmetro. o profissional ao descrever a lesão deva ser explí- Podem apresentar-se únicas ou agrupadas, cito quanto a sua evolução. às vezes são envolvidas por um halo eritema- Podem ser lesões secundárias, decorrentes toso, variam em tamanho, cor e conteúdo, do rompimento de bolhas ou vesículas; ou estar sendo: sobrepostas a nódulos ou pápulas. Coleções serosas límpidas translúcidas e Quando primária pode ser causada por um semelhantes ao soro Ex.: herpes traumatismo do tecido ou ser característica da simples. própria patologia que pode ser de origem local Coleções Melicéricas límpidas, mas de ou sistêmica. consistência espessa ou viscosa semelhante Apresentam uma série de aspectos semiológi- a do mel. Ex.: cistos não-infectados. cos, que devem ser considerados, são eles: Coleções pustulosas contêm pus. Base: mole, endurecida ou infiltrada. Coleções hemorrágicas sangue como nos Bordas: cortadas, perfuradas, elevadas, depri- hemangiomas (Figs. 2.53a a 2.53c). midas, irregulares, suaves, destruídas, sendo Coleções salivares saliva como nas muco- elas flácidas ou duras (Figs. 2.50a e 2.50b). celes.50 Estomatologia - Bases do Diagnóstico para o Clínico Geral Fig. 2.46a - Erosão porvocada por Fig. 2.46b - Língua geográfica. Fig. 2.47 - Língua sulcada. abrasão. Fig. 2.48a Fig. 2.48b Fig. 2.48 Figs. 48a a 48c - sulcada (em outro paciente) examinada com microscópio operatório. Com o maior aumento, observa-se que conjuntivo não está exposto. Fig. 2.49a Fig. 2.49b Fig. 2.49c Figs. 2.49a-2.49c - Úlceras em diferentes regiões anatômicas.Exame Clínico 51 Fig. 2.50a Fig. 2.50b Figs. 2.50a e 2.50b - - Úlcera em mucosa jugal com bordos elevados. Fig. 2.51 - Lingua fissurada. Fig. 2.52 - Múltiplas que coalescem formando uma bolha. Fig. 2.53b Fig. 2.53a Fig. 2.53c Figs. 2.53a-2.53c - Múltiplos hemangiomas, caracterizando a sindrome de Rendu Osler.52 Estomatologia Bases do Diagnóstico para o Geral Sua observação é rara, geralmente se rompem Da mesma forma que a vesícula, sua devido a traumatismos, movimentação e a própria ção é rara, geralmente se rompem devido a trau- mastigação, originando úlceras ou erosões. matismos, movimentação e a própria mastigação, originando úlceras ou erosões comumente san- Bolha grantes e doloridas. Como exceção, o hemangioma e a mucocele são freqüentemente encontrados São elevações circunscritas, contendo líquido hígidos (Fig. 2.55a a 2.55c) no seu interior com diâmetro maior de 3 mm. conteúdo líquido é mesmo que o encon- Pápula trado nas vesículas. Entre as possíveis etiologias podemos citar as injúrias traumáticas recorrentes, São elevações superficiais circunscritas, meno- deficiência genética, ou degeneração auto-imune res que 3 mm e de conteúdo sólido. que comprometem as ligações intra-epiteliais ou Podem ser sésseis ou pediculadas, de cor ver- o tecido conjuntivo epitelial (Fig. 2.54). Vesículas melha, amarela, branca ou vermelho-azulada, sen- próximas umas das outras podem se coalescer e do a superfície erodida, lisa, rugosa, verrucosa ou formar uma bolha (Fig. 2.52). recoberta por descamações epiteliais pontiagudas ou achatadas (Figs. 2.56a e 2.56b). Geralmente assintomáticas, ocasionalmente apresentam pru- rido, sensação de queimadura ou dor. Quando aglomerada, é denominada de placa papulosa. Nódulo São lesões sólidas, circunscritas, de localização superficial ou profunda, formadas por tecido epi- telial, conjuntivo ou misto, maior que 3 mm, que em geral estão situadas profundamente e envolvem a submucosa (Figs. 2.57a a 2.58b) Fig. 2.54 Bolha provocada por queimadura. Fig. 2.55a Fig. 2.55c Fig. 2.55b Figs. 2.55a-2.55c Respectivamente: mucocele em mucosa labial inferior e múltiplos hemangiomas em mucosa jugal.Exame Clínico Sua superfície geralmente é recoberta por Evolução / involução. epitélio de aspecto normal a não ser em áreas de Superfície: ulcerada, erodida, papulosa, ver- irritação ou trauma em que uma úlcera ou placa rucosa. pode estar sobreposta. Contorno: nítido, difuso, regular. Apresentam uma série de aspectos semiológi- cos, que devem ser considerados, são eles: Forma: redonda, oval, riniforme, irregular, cordoniforme. Base: séssil, pediculada, mole, endurecida ou infiltrada. Tamanho: diâmetro ou comprimento em mi- Consistência: fibrosa, borrachóide, esponjo- límetros. sa, branda, pétrea, elástica. Número: únicas ou múltiplas. Fig. 2.56a Fig. 2.56b Figs. 2.56a e 2.56b - Papiloma auto-inoculado; paciente apresenta lesão semelhante nos dedos. Fig. 2.57a Fig. 2.57b Fig. 2.57c Fig. 2.57d Figs. 2.57a-2.57d - Nódulos em diferentes estruturas bucais.54 Estomatologia Bases do Diagnóstico para Clínico Geral Fig. 2.58a Fig. 2.58b Figs. 2.58a-2.58b - Nódulo pediculado com diagnóstico de fibrolipoma em mucosa jugal; observe consistência esponjosa. Referências 7. GUIMARÃES JR, J.; CABRAL, L.A. G.; SOARES, H.A.; MARCUCCI, G. Nomenclatura das Lesões 1. BATES, B.; BICKLEY, L.S.; HOEKELMAN, R.A. Fundamentais. São Paulo: Revista APCD, 46(5): 863/66, 1992. Propedêutica Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 6. ed, 1998. 8. KIGNEL, S. Diagnóstico Bucal. São Paulo: Ed. Robe, 1997. 2. BEVILACQUA, BENSOUSSAN, E.; JANSEN, J. 9. MAYFIELD, D.; MCLEOD, G.; HALL, P. The M. Manual do Exame clínico. 11.ed. Rio de Janeiro: CAGE questionnaire: Validation of a new alco- Cultura Médica, 1982. holism screening instrument. Am. J. Psychiatry 3. CASTRO, A.L. et.al. Estomatologia. 3.ed. São Pau- 131:1121-3, 1974. lo: Ed. Santos, 2000. 10. PORTO, C.C. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: 4. COLEMAN, G.C.; NELSON, J.F. Princípios do Guanabara Koogan, 5.ed., 2005. diagnóstico bucal. Rio de Guanabara Koo- 11. RAMOS Jr.J. Semiotécnica da Observação Clínica. gan,1996. 8. ed., Editora Sarvier, 1998. 5. GRINSPAN, D. Enfermedades de la Boca, Tomo I 12. SONIS, S.T.; FAZIO, R.C.; FANG, L. Buenos Aires: Mundi, 1970. e Prática de Medicina Oral. 2.ed. Rio de Janeiro: 6. GUIMARÃES Jr, In MARCUCCI, G. Fundamen- Guanabara Koogan, 1996 tos de Odontologia-Estomatologia. Rio de Janeiro: 13. TOMMASI, A.F. Diagnóstico em Patologia Bucal. Guanabara Koogan, 2005. São Paulo: Ed. Pancast, 3.ed., 2002.