Febre Reumática

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Febre Reumática 
OBJETIVOS 
 Estudar a etiofisiopatogênese e resposta imunológica na 
febre reumática. 
 Entender as manifestações clínicas e complicações na 
febre reumática. 
 Compreender as valvopatias. 
 
ETIOFISIOPATOGÊNESE 
 É uma doença inflamatória aguda, multissistêmica, 
mediada pelo sistema imunológico, que ocorre após 
infecção por estreptococos b-hemolíticos do grupo A 
(geralmente após uma faringite). 
 A FR está associada a inflamações de todas as partes 
do coração, mas a inflamação e a cicatrização das 
valvas produzem as características clínicas mais 
importantes. 
 Após essa inflamação acontecem problemas valvares 
crônicos, que acarretam disfunção cardíaca irreversível 
e, em alguns casos, causam insuficiência cardíaca fatal 
depois de alguns anos. 
 
PATOGENIA 
 
 A febre reumática aguda é uma reação de 
hipersensibilidade classicamente atribuída a anticorpos 
contra moléculas dos estreptococos do grupo A que 
também reagem de modo cruzado com antígenos do 
hospedeiro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O atraso característico de 2-3 semanas até o início dos 
sintomas após a infecção é explicado como sendo o 
tempo necessário para a produção da resposta imune: 
não há estreptococos nas lesões. 
 Apenas a pequena minoria de pacientes infectados 
desenvolve febre reumática (aprox. 3%), é provável que 
haja suscetibilidade genética que influencia o 
desenvolvimento das respostas imunes cruzadas. 
 
MORFOLOGIA 
 
 A febre reumática aguda é caracterizada por focos 
inflamatórios isolados em diferentes tecidos. 
 Nódulos de Aschoff: 
o São lesões inflamatórias encontradas no miocárdio e 
são consideradas o patognomônicos (sinal ou 
sintoma específico de uma doença) da febre 
reumática. 
o Consistem em acúmulos de linfócitos, plasmócitos 
dispersos e macrófagos volumosos ativados (células 
de Anitschkow). 
 
 Durante a febre reumática aguda, os nódulos de Aschoff 
podem ser encontrados em qualquer uma das três 
camadas do coração: pericárdio, miocárdio ou 
endocárdio (inclusive nas valvas). 
 
 
 
- Aspecto microscópico de um nódulo de Aschoff; há necrose 
central associada a uma coleção circunscrita de células 
inflamatórias mononucleares, que incluem alguns macrófagos 
ativados com nucléolos proeminentes e cromatina central ondulada 
(cromatina em lagarta) (setas). 
 
RESPOSTA IMUNOLÓGICA 
 A infecção por S. pyogenes causa a ativação do sistema 
imune na tentativa de eliminar o patógeno agressor. 
 Nessa ativação, são recrutados linfócitos B (imunidade 
adquirida humoral), que se transformam em plasmócitos 
e produzem, então, anticorpos contra o microorganismo 
em questão. 
 
 
 
 
 
 Os anticorpos produzidos (anticorpos 
antiestreptocócicos) atacam a bactéria para o qual foram 
especificamente criados, mas também atacam algumas 
células do próprio organismo, denominada reação 
cruzada. 
o Porque isso acontece? Os antígenos são 
semelhantes e os anticorpos se ligam em ambos. 
 Já que a bactéria S. pyogenes faz mimetismo molecular 
com células do organismo que estão tecido cardíaco 
(valvas potencialmente), articulações, SNC, tecido 
celular subcutâneo. 
 Os anticorpos antiestreptocócicos, então, reagem 
cruzadamente com autoantígenos e desencadeiam 
respostas inflamatórias pela ativação do sistema 
complemento e mediadas por citocinas (interferona-
gama e fator de necrose tumoral-alfa). 
 IMPORTANTE: a bactéria que é atacada pelo organismo 
continua no local da infecção, mas os anticorpos ao 
passarem por outras regiões do corpo onde existem 
células próprias com características semelhantes, 
também atacam esses locais (ex. coração, que possui 
miosina cardíaca, que faz o mimetismo com a proteína M 
da bactéria). 
 
 
- Porque isso ocorre? Os anticorpos dirigidos contra a 
proteína M de algumas cepas dos estreptococos têm 
reatividade cruzada com os antígenos glicoproteicos do 
coração, das articulações e de outros tecidos, produzindo 
uma reação autoimune por um fenômeno conhecido como 
mimetismo molecular. 
- Os anticorpos são proteínas e, portanto, não conseguem 
diferenciar antígenos próprios de antígenos estranhos. 
 
COMPLICAÇÕES 
- PANCARDITE (inflamação generalizada do pericárdio, 
miocárdio e válvulas cardíacas). 
 
 O pericárdio exibe um exsudato fibrinoso, que 
geralmente desaparece sem deixar sequelas. 
 O envolvimento do miocárdio — miocardite — manifesta-
se na forma de nódulos de Aschoff dispersos no interior 
do tecido conjuntivo intersticial. 
 O envolvimento valvar resulta em necrose fibrinoide e 
deposição de fibrina ao longo das linhas de fechamento 
que formam vegetações de 1-2 mm — verrugas — que 
perturbam pouco o funcionamento do coração. 
 
 
 
- Vegetações pequenas (verrugas) são visíveis ao longo da linha de 
fechamento das válvulas da valva atrioventricular esquerda (setas). 
Episódios prévios de valvite reumática causaram espessamento 
fibroso e fusão das cordas tendíneas. 
 
- CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA 
 
 Caracterizada pela organização da inflamação aguda e 
pela subsequente cicatrização. 
 Os nódulos de Aschoff são substituídos por cicatrizes 
fibrosas, de modo que essas lesões raramente são 
vistas na cardiopatia reumática crônica. 
 As válvulas das valvas tornam-se espessadas e 
retraídas de modo permanente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Estenose mitral com 
espessamento fibroso difuso e 
deformação das válvulas da 
valva, fusão das comissuras 
(setas) e espessamento e 
encurtamento das cordas 
tendíneas. 
 
 
 
 
 
 
 
- Presença neovascularização 
inflamatória. 
 
 
 
 
 
- ESTENOSE E A REGURGITAÇÃO VALVAR 
 
 São as complicações mais importantes da DCR. 
 
 VALVAS 
 
 A valva atrioventricular esquerda (mitral) sozinha está 
afetada em 70% dos casos. 
 A valva atrioventricular esquerda e a valva da aorta 
estão comprometidas em 25% dos casos. 
 A valva atrioventricular direita (tricúspide) é afetada com 
menor frequência (e com menor gravidade). 
 A valva do tronco pulmonar quase sempre escapa da 
lesão. 
 
 ESTENOSE MITRAL 
 
 Na estenose mitral intensa, o átrio esquerdo dilata-se 
progressivamente por causa da sobrecarga de pressão, 
o que precipita a fibrilação atrial. 
 A combinação de dilatação e fibrilação é um substrato 
fértil para a trombose, e a formação de trombos murais 
grandes é comum. 
 A congestão venosa passiva de longa duração provoca 
alterações no parênquima e nos vasos pulmonares que 
são típicas da insuficiência cardíaca esquerda. 
 Com o tempo, essas alterações levam à hipertrofia e à 
falência do ventrículo direito. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- FASE AGUDA: inclui história de uma infecção 
estreptocócica desencadeante e acometimento subsequente 
dos componentes do tecido conjuntivo do coração, dos 
vasos sanguíneos, das articulações e das estruturas 
subcutâneas. 
 
- FASE CRONICA: caracteriza-se por deformidade 
irreversível das valvas cardíacas e é uma causa comum de 
estenose da valva mitral. A CR crônica geralmente não se 
desenvolve antes de no mínimo 10 anos. 
 
 Sintomas constitucionais: representado principalmente 
pela febre, mas também anorexia e mal-estar (não são 
específicos para FR). 
 Sinais e sintomas cardíacos: cardite é a apresentação 
mais incidente. É bem comum a existência de sopros, 
pericardite e insuficiência cardíaca, sendo essa última 
resultante da possível lesão valvar. 
 Sinais na pele: Marcado principalmente pelo eritema 
marginade serpiginoso e de nódulos subcutâneos 
próximos as articulações. 
 Sinais articulares: Principalmente pela poliartrite, 
podendo haver ou não artralgia. 
 Sinal neurológico: Marcado pela coreia de Sydenham. 
 
ARTRITE 
 
 Comum em 75% dos pacientes com FR, é um processo 
inflamatório das articulações, sendo acompanhada pelo 
inchaço, calor, eritema, limitação dos movimentos e 
outros. 
 Na maioria dos casos, acomete as articulações maiores, 
especialmente joelhos e tornozelos, embora menos 
frequentemente possa afetarpunhos, cotovelos, ombros 
e quadris. 
 A artrite quase sempre é migratória, ou seja, afeta uma 
articulação e depois outras (poliartrite). 
 
- Classicamente, a valva atrioventricular esquerda (mitral) 
exibe espessamento das válvulas, fusão e encurtamento 
das comissuras e espessamento e fusão das cordas 
tendíneas. O exame microscópico revela 
neovascularização e fibrose difusa que destrói a 
arquitetura normal das válvulas. 
 
CARDITE 
 
 A FR causa um acometimento do endocárdio e das 
estruturas valvares. 
 Durante o estágio inflamatório agudo da doença, as 
valvas as estruturas valvares tornam-se eritematosas e 
inflamadas e formam-se pequenas lesões vegetativas 
nas válvulas. 
 Aos poucos, as alterações inflamatórias agudas levam à 
formação de tecidos cicatriciais fibróticos, que tendem a 
contrair e causar deformidades das válvulas e 
encurtamento da cordoalha tendíneas. 
 
NÓDULOS SUBCUTANEOS 
 
 São duros, indolores e livremente móveis e, em geral, 
aparecem nas superfícies extensoras das articulações 
do punho, cotovelo, tornozelo e joelho, com dimensões 
variando entre 0,5 a 2 cm de diâmetro. 
 A investigação desses nódulos no paciente é feito pela 
palpação principalmente, por conta da dificuldade em 
encontra-lo somente por meio da inspeção. 
 
 
 
ERITEMA MARGINADO 
 
 São áreas maculosas com formato geográfico, 
localizadas mais comumente no tronco ou nas 
superfícies internas do braço e da coxa, mas nunca na 
face. 
 Essas lesões aparecem nos estágios iniciais de um 
episódio de FR e tendem a ocorrer com os nódulos 
subcutâneos e também com cardite. 
 O eritema marginado é transitório e desaparece ao longo 
da evolução da doença. 
 
 
 
COREIA DE SYDENHAM 
 
 É a manifestação neurológica central da FR e ocorre 
mais comumente nas meninas, raramente depois da 
idade de 20 anos. 
 Em geral, a criança é irritável, chora facilmente, começa 
a caminhar desajeitadamente e deixa os objetos caírem. 
 Os movimentos coreiformes são movimentos 
espasmódicos espontâneos, rápidos e involuntários, que 
interferem com as atividades voluntárias. Caretas faciais 
são comuns e até mesmo a fala pode ser afetada. 
 A fisiopatologia dessa manifestação consiste na ação 
autoimune de anticorpos na ação autoimune de 
anticorpos que se ligam a neurônios dos núcleos da 
base, interferindo no circuito motor do paciente, que 
apresenta esses movimentos involuntários. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA 
 Anticorpo contra Estreptolisina O (toxina bacteriana). 
 Nomes: ASLO, ASO, AEO ou da antiestreptolina O. 
 
- O anticorpo começa a se elevar após1 semana de infecção 
pelo Streptococcus e atinge o seu pico ao redor da 5° a 6° 
semana, época em que o paciente já desenvolveu sintomas 
de febre reumática. 
- Caso o resultado do teste seja positivo, não significa que 
existe FR, mas sim que pode surgir o desenvolvimento 
dessa patologia caso exista alguma predisposição genética, 
uma vez que é uma doença autoimune. 
- Um tratamento bem feito da infecção pelo Streptococcus, 
pode diminuir significativamente o risco de FR. 
 
VALVOPATIAS 
 A disfunção das valvas cardíacas pode ser causada por 
fatores diversos, como anomalias congênitas, 
traumatismo, lesão isquêmica, distúrbios degenerativos 
e inflamação. 
 Todas as quatro valvas cardíacas podem ser afetadas 
por alguma doença, porém as valvas mitral e aórtica são 
acometidas mais comumente. 
 Os distúrbios das valvas pulmonar e tricúspide não são 
comuns, em razão da pressão baixa no lado direito do 
coração. 
 Os efeitos da cardiopatia valvar na função cardíaca 
estão relacionados com as alterações do fluxo 
sanguíneo através da valva e o aumento resultante da 
demanda imposta ao coração. 
 
 ESTENOSE VALVAR: quando ocorre estreitamento do 
orifício valvar, de modo que as válvulas não se abram 
adequadamente. Isso aumenta a resistência ao fluxo de 
sangue pela valva, transformando o fluxo laminar 
normalmente suave em fluxo turbulento menos eficiente 
 
 INSUFICIÊNCIA VLAVAR: as válvulas não se fechem 
normalmente, a valva incompetente ou regurgitante 
viabiliza o fluxo retrógrado quando a valva deveria estar 
fechada. 
 
 
 
 
 
 
ESTENOSE DA VALVA MITRAL 
 
 Consiste na abertura parcial dessa valva durante a 
diástole com distensão do átrio esquerdo e redução do 
enchimento do VE, sendo causada, na maioria dos 
casos, por FR. 
 É um distúrbio progressivo e contínuo ao longo de toda a 
vida, caracterizada pela evolução lenta e estável nos 
primeiros anos e aceleração progressiva nos anos finais. 
 Caracteriza-se por substituição dos tecidos valvares por 
elementos fibrosos com aumento da rigidez e fusão das 
válvulas. 
 À medida que a resistência ao fluxo pela valva mitral 
aumenta, o átrio esquerdo dilata e a pressão atrial 
esquerda aumenta e é transmitida ao sistema venoso 
pulmonar e causa congestão pulmonar. 
 
 
 
 
- Se trata de uma valvulite reumática crônica, nessa imagem mostra 
válvulas rígidas, espessadas e fundidas com orifício estreito, 
produzindo o aspecto típico de “boca de peixe” associado à 
estenose mitral reumática. 
 
REGURGITAÇÃO DA VALVA MITRAL 
 
 Caracteriza-se por fechamento parcial da valva mitral 
com divisão do volume ejetado pelo ventrículo esquerdo 
entre o fluxo sanguíneo anterógrado que avança para 
dentro da aorta e o fluxo sanguíneo retrógrado que volta 
para dentro do átrio esquerdo durante a sístole. 
 As alterações hemodinâmicas associadas à regurgitação 
mitral crônica ocorrem mais lentamente, viabilizando a 
ativação dos mecanismos compensatórios. 
 O aumento do volume associado à regurgitação mitral é 
relativamente bem tolerado e alguns pacientes com este 
distúrbio continuam assintomáticos por muitos anos. 
 O grau de dilatação do ventrículo esquerdo reflete a 
gravidade da regurgitação. 
 
 
 
PROLAPSO DA VALVA MITRAL 
 
 As alterações patológicas incluem degeneração 
mixedematosa (mucinosa) das válvulas mitrais, 
tornandoas maiores e flácidas, razão pela qual sofrem 
prolapso ou abaúlam para dentro do átrio esquerdo 
durante a sístole. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Prolapso da valva mitral. A visão da valva mitral na perspectiva do 
átrio esquerdo revela válvulas deformadas e redundantes, que 
abaúlam para dentro da cavidade atrial esquerda. 
 
ESTENOSE DA VALVA AÓRTICA 
 
 Causa o aumento da resistência à ejeção do sangue do VE 
para dentro da aorta. 
 As causas mais comuns são malformações valvares congênitas 
e calcificação adquirida da valva aórtica tricúspide normal. 
 Como a estenose aórtica desenvolve-se gradativamente, o VE 
tem tempo de adaptar-se. Com a elevação da pressão sistólica 
em consequência da obstrução, a parede do ventrículo 
esquerdo torna-se mais, mas o volume normal da câmara 
ventricular é mantido. 
 
 
 
REGURGITAÇÃO DA VALVA AÓRTICA 
 
 É resultado da incompetência valvar, que possibilita ao 
fluxo sanguíneo refluir para dentro do VE durante. 
 Consequentemente, o VE precisa aumentar o volume 
ejetado para incluir o sangue que entra dos pulmões e 
também o que reflui pela valva regurgitante. 
 A regurgitação aórtica pode ser causada por distúrbios 
que provocam fibrose das válvulas, ou ampliação do 
orifício valvar até que as válvulas não possam mais se 
encontrar. 
 Existem várias causas de regurgitação aórtica, inclusive 
FR, dilatação idiopática da aorta, anomalias congênitas, 
EI e síndrome de Marfan.