apa de microbiologia

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Paciente, sexo masculino, 28 anos, internado há 5 dias em Unidade de Terapia Intensiva por acidente de motocicleta com politraumatismo, incluindo traumatismo crânio-encefálico moderado, fratura de fêmur e lesão hepática. Durante o resgate foi intubado e segue assim desde então. No quarto dia de internação, evoluiu com febre de 38,7ºC, leucocitose, presença de infiltrado pulmonar bilateral e hipotensão arterial. Os médicos plantonistas acionaram a equipe multidisciplinar, instaurando e optou-se pela coleta de secreção traqueal para cultura, hemoculturas periféricas e troca do cateter venoso central. Administrou-se profilaticamente a combinação de oxacilina e ceftriaxona após a coleta das culturas. Após dois dias do início dos antibióticos, o paciente manteve os mesmos sintomas, permanecendo com necessidade de ventilação mecânica invasiva devido ao infiltrado pulmonar bilateral. Após 48 horas o resultado das culturas ficou pronto, sendo cultura de secreção traqueal: > 1.000.000 UFC/mL de Candida albicans; Hemocultura periférica: crescimento de Klebsiella pneumoniae com o seguinte padrão de susceptibilidade:
	Antibiótico testado
	Susceptibilidade
	Ampicilina
	Resistente
	Cefalotina
	Resistente
	Ceftazidima
	Resistente
	Ceftriaxone
	Resistente
	Cefepime
	Resistente
	Ciprofloxacina
	Resistente
	Gentamicina
	Resistente
	Piperacilina/Tazobactam
	Sensível
	Imipenem
	Sensível
	meropenem
	Sensível
A partir dos resultados apresentados pelo paciente, responda:
a) Qual é o diagnóstico deste paciente? 
Provavelmente uma pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), decorrente de Klebsiella pneumoniae multirresistente. Além do mais, a positividade da secreção traqueal para Candida albicans sugere uma possível colonização fúngica, sendo ela muito comum em pacientes gravemente enfermos, mas não necessariamente significando uma infecção fúngica ativa.
b) Qual melhor estratégia a ser tomada neste momento? 
Ajuste da terapia antimicrobiana: O antibiograma demonstrou que a Klebsiella pneumoniae isolada apresenta resistência a vários antibióticos de uso comum, como as cefalosporinas e as quinolonas, mas é sensível a piperacilina/tazobactam, imipenem e meropenem. Dessa forma, a terapia antimicrobiana deverá ser ajustada para um dos antibióticos sensíveis, sendo piperacilina/tazobactam ou algum carbapenêmico (imipenem ou meropenem), dependendo da gravidade clínica e da evolução do paciente.
Manutenção da ventilação mecânica e suporte intensivo: Uma vez que o paciente ainda mantém o infiltrado pulmonar bilateral e continua dependente da ventilação mecânica, o suporte ventilatório e o rigoroso acompanhamento clínico deverão ser mantidos neste momento.
Avaliação anterior a necessidade de antifúngicos: A positividade da secreção traqueal para Candida albicans provavelmente representa a colonização e não infecção ativa. Na ausência de sinais clínicos de infecção fúngica invasiva (por exemplo, candidemia), antifúngicos não devem ser instituídos, neste momento.
c) Qual a importância da realização do antibiograma antes do início da terapia antimicrobiana?
Indispensável para identificação do perfil de resistência da bactéria responsável pela infecção, o antibiograma possibilita a escolha do antibiótico mais eficaz para a infecção. No caso em questão, devendo-se notar que o uso empírico inicial de oxacilina e ceftriaxona não obteve êxito em virtude da resistência da Klebsiella pneumoniae a estes antibióticos . O antibiograma possibilitou o ajuste para os antibióticos para os quais a bactéria é sensível, como piperacilina/tazobactam e para os carbapenêmicos. Iniciar o tratamento baseado em dados de sensibilidade melhora a evolução do paciente e evita o uso desnecessário de antibióticos ineficazes, este último que pode agravar a resistência bacteriana.