Endocardite Infecciosa

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Endocardite e infecção 
de corrente sanguínea
 • Alta morbidade e alta mortalidade (Até 40% em 
1 ano, dependendo da coorte)
 • Elevada taxa de subdiagnóstico por desconheci-
mento das manifestações clínicas e, consequen-
temente, por não ser aventada a suspeita clínica
 • Mudança de padrão de prevalência:
 • Em relação à prevalência mundial, a endo-
cardite associada a dispositivos implantáveis, 
próteses e acessos intravenosos tem se torna-
do mais prevalente que a de causa reumática.
 • Infecção microbiana da superfície endotelial 
cardíaca ou sobre a superfície de dispositivos 
(marcapasso, CDI, próteses valvares).
 • Principal local acometido: valvas cardíacas atrio-
ventriculares.
 • Pode acometer qualquer área cardíaca: endo-
cárdio atrial/ventricular, grandes vasos.
 • Mecanismo fisiopatológico relacionado ao 
turbilhonamento de sangue
Epidemiologia Definição
Endocardite: visão geral
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 • A fisiopatologia se inicia com uma lesão en-
dotelial.
 • Fatores de risco para lesão endotelial:
 • Turbilhonamento por valvopatias
 • Trauma local devido a cateteres
 • Tóxicos por drogas injetáveis
 • Uso de drogas IV, cateter, dispositivos, cirurgias 
cardíacas prévias.
 • Ocorre o depósito de fibrina e plaquetas no local 
da lesão, formando uma vegetação trombótica 
não bacteriana (endocardite trombótica não 
infecciosa).
 • Um exemplo parecido é a Endocardite de Li-
bman-Sacks, associada ao Lúpus Eritematoso 
Sistêmico (LES), como vegetação trombótica 
não bacteriana.
 • A bacteremia transitória (ex: extração dentária, 
procedimentos cardíacos) leva à colonização da 
vegetação trombótica por bactérias.
 • Isso resulta em invasão tecidual e crescimento 
da vegetação, caracterizando a endocardite 
infecciosa.
Fisiopatologia
Espécime patológico de endocardite. A: mostra aspecto macroscópico de valva mitral com lesão reumática prévia, associada ao 
achado de vegetação, medida pela régua. B: mostra a análise histológica de uma valva mitral infectada - a seta preta aponta para 
bactérias cercadas por fibrina e incrustadas na vegetação, enquanto a seta branca aponta para células inflamatórias ao redor da 
lesão. Fonte: CHAMBERS, Henry F.; BAYER, Arnold S. Native-Valve Infective Endocarditis. New England Journal of Medicine, Boston, 
v. 383, n. 6, p. 567–576, 6 ago. 2020. DOI: 10.1056/NEJMcp2000400.
Vegetação aderida à prótese aórtica biológica. Fonte: CABEZÓN, G.; PULIDO, P.; LÓPEZ DÍAZ, J.; DE MIGUEL-ÁLAVA, M.; VILACOSTA, I.; 
GARCÍA-AZORÍN, D.; LOZANO, A.; OÑA, A.; ARENILLAS, J. F.; SAN ROMÁN, J.-A. Embolic Events in Infective Endocarditis: a comprehensive 
review. Revista Cardiovascular Medicine, [S. l.], v. 25, n. 3, p. 97, 7 mar. 2024. DOI: 10.31083/j.rcm2503097
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 • Mais comum no Brasil: Streptococcus viridans.
 • Nos países desenvolvidos: Staphylococcus au-
reus.
 • A etiologia varia de acordo com o fator de risco 
predominante.
Fatores de risco para endocardite infecciosa
Classificação
Agente etiológico
1. Alteração valvar estabelecida (prolapso de valva mitral, valvopatia degenerativa)
2. Presença de valva protética
3. Anomalias congênitas valvares
4. Cardiopatia reumática
5. Coarctação de aorta
6. Uso de drogas injetáveis
7. Uso de cateteres endovenosos
8. Imunossupressão
9. Procedimentos cirúrgicos invasivos (dentários)
De acordo com o lado Esquerda X Direita (Tricúspide)
Início dos sintomas
Aguda - dias a poucas semanas
Subaguda - semanas a meses
Presença de dispositivos cardíacos (Importante para a suspeição do agente)
Tipo de Valva Nativa X Prótese 
(precoce 1 ano da cirurgia)
Valva Quadro clínico Agentes Característica
Valva Nativa
Aguda (toxemiante) Staphylococcus 
aureus
Mais comum das EI 
agudas
Usuários drogas IV
Insidioso
Streptococcus 
viridans
Mais comum das EI 
subagudas
Procedimentos 
odontológicos
Enterococcus fecalis 2º mais comum
Streptococcus 
gallolyticus (bovis)
Associada a 
neoplasia de cólon
Valva protética
 1 ano = valva nativa
Entre 2m-1 ano Pode ser 
qualquer coisa
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Fenômenos embólicos:
Lembrar do grupo HACEK: bacilos gram-negativos de crescimento lento que colo-
nizam a orofaringe.
Aneurisma micótico Abscesso esplênico
Abscesso cerebral
 • H: Haemophilus influenzae
 • A: Actinomycetemcomitans e Aggregatibacter 
aphrophilus
 • C: Cardiobacterium hominis
 • E: Eikenella corrodens
 • K: Kingella kingae e Kingella denitrificans
 • O quadro clínico depende dos fatores associa-
dos: presença de prótese, agente etiológico, 
cardiopatia prévia.
 • Sintoma mais comum: febre.
 • Outros sintomas gerais: perda de peso, calafrio, 
anorexia.
 • Exame físico: sopro novo, principalmente em 
câmaras esquerdas.
Anamnese e exame físico
Suspeita clínica e manifestações
Endocardite: quadro clínico e diagnóstico
Suspeita de Endocardite 
Infecciosa (EI)
Febre + Sopro de origem recente e/ou fenô-
meno embólico + Fator predisponente.
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Manchas de Janeway (indolores)
Manchas splinter (hemorragias subungueais)
Fenômenos imunológicos:
Mancha de Roth (hemorragias retinianas) Nódulos de Osler (dolorosos)
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 • Insuficiência cardíaca: a principal complicação 
aguda.
 • Bloqueios atrioventriculares: consequência de 
abscessos perivalvares.
 • Embolias: sistema nervoso central, esplênica, 
pulmonar.
 • Descontrole da infecção: microrganismos resis-
tentes e/ou com alta virulência.
Complicações
Relação entre Etiologia e Quadro Clínico
Mais comuns 
Países 
desenvolvidos 
e uso de 
drogas IV = 
S. aureus
Brasil = 
estreptococos
Relação com 
CA cólon
S. gallolyticus
S.aureus
Agudo, valvas 
direitas, 
nosocomial
Estreptococos
Subagudo, valvas 
esquerdas
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Diagnóstico e Critérios de Duke
Critérios maiores de Duke (2023)
 • O diagnóstico requer a combinação de: paciente 
suscetível, agente provável (hemoculturas) e 
visualização da vegetação (ecocardiograma, TC 
cardíaca, PET).
 • Critérios de Duke:
 • Conjunto de achados clínicos, laboratoriais e 
radiológicos para diagnosticar EI.
 • Possuem alta sensibilidade (80%) e especi-
ficidade (99%).
 • Bons para identificar e excluir EI.
 • Importantes para planejar o tratamento.
 • Atualização de 2023:
 • Motivada por novos microrganismos, novos 
métodos diagnósticos e maior uso de dispo-
sitivos cardíacos implantáveis.
 • Estrutura dos Critérios:
 • Baseados em evidências de EI, divididos em 
critérios maiores e menores.
 • Classificam a EI como: definitiva, provável ou 
descartada.
 • Dica:
 • Critérios maiores = ver a vegetação e/ou isolar 
o germe característico.
 • Critérios menores = fatores de risco + achados 
clínicos.
Hemoculturas
• Germes típicos em pelo menos 2 amostras separadas (ex: Estreptococos, 
S. aureus, HACEK, Enterococcus faecalis).
• Germes típicos na presença de dispositivos intracardíacos (ex: Serratia, 
P. aeruginosa, Corynebacterium, Candida spp, estafilococos coagulase-
negativos).
• Germes atípicos em pelo menos 3 amostras separadas.
• 1 única amostra com Coxiella burnetii (ou anticorpos > 1:800).
• PCR positivo para Coxiella burnetii, Bartonella spp ou Tropheryma 
whipplei.
• IFI com IgG ≥ 1:800 para Bartonella henselae ou quintana.
Critérios 
radiológicos 
maiores
• ECO ou TC compatível com EI: vegetação, abscesso, perfuração, 
aneurisma perivalvar, nova deiscência em prótese.
• Nova regurgitação valvular significativa.
• Alteração em prótese na PET-TC (se implante > 3 meses) ou alteração 
SPECT-TC.
Critério cirúrgico 
maior • EI documentada por inspeção direta durante cirurgia cardíaca.
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“ECOTT de paciente com endocardite de valva mitral - imagem 
de cima mostra vegetação aderida (seta) à face atrial da val-
va. A imagem de baixo mostra o ECOTE do mesmo paciente, 
com a mesma lesão. RV = ventrículo direito, RA = átrio direito, 
LV = ventrículo esquerdo, LA = átrio esquerdo. Fonte: KLEIN, 
Michael; WANG, Andrew. Infective endocarditis. Journal of In-
tensive Care Medicine, [S. l.], v. 31, n. 3,p. 151–163, mar. 2016. DOI: 
10.1177/0885066614554906.
Paciente com abscesso perivalvar aórtico - ECOTE mostra região em formato de anel e hiperecogênica, 
com centro ecoluscente, característico de abscesso (seta). Ao = aorta. Fonte: KLEIN, Michael; WANG, 
Andrew. Infective endocarditis. Journal of Intensive Care Medicine, [S. l.], v. 31, n. 3, p. 151–163, mar. 2016. 
DOI: 10.1177/0885066614554906.
ECOTE de paciente com endocardite de valva aórtica - imagem 
de cima mostra a valva incompetente e a de baixo mostra a 
regurgitação decorrente de tal alteração. Fonte: KLEIN, Mi-
chael; WANG, Andrew. Infective endocarditis. Journal of In-
tensive Care Medicine, [S. l.], v. 31, n. 3, p. 151–163, mar. 2016. DOI: 
10.1177/0885066614554906.
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Critérios menores de Duke (2023) - "5 F's"
Fechando o diagnóstico com Critérios de Duke
5 F's
Fenômenos 
vascularesMicrobiológico Fenômenos 
imunológicos Febre Predisposição
 • EI Definitiva: 2 maiores OU 1 maior + 3 menores 
OU 5 menores.
 • EI Provável: 1 maior + 1 menor OU 3 menores.
 • EI Descartada: não preenche critérios para EI 
possível OU resolve quadro clínico com ≤ 4 dias 
de antibiótico.
Febre > 38ºC
Fatores de 
predisposição
Uso de drogas IV
Ei prévia, cirurgia valvar prévia, cardiopatia congênita, insuficiência ou 
estenose valvar moderada-grave, dispositivos cardíacos, cardiomiopatia 
hipertrófica
Fenômenos 
vasculares
Embolias arteriais
Infarto pulmonar séptico
Aneurisma micótico
Hemorragia intracraniana e conjuntival
Manchas de Janeway
Abscesso esplênico, cerebral, púrpura purulenta
Fenômenos 
imunológicos
Glomerulonefrite
Nódulos de Osler
Manchas de Roth
Fator reumatoide
Fatores 
microbiológicos
HMC (+) que não atende o critério maior
Cultura (+) ou PCR para organismos de EI de um local estéril do corpo
PETCT com atividade anormal dentro de 3 meses de implante de prótese 
valvar
Nova regurgitação valvar na ausculta se ECO ausente
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 • Princípios: Antibiótico (ATB) intravenoso por 
longos períodos, em altas doses.
 • Tendência recente: antibioticoterapia domici-
liar quando disponível e o paciente paciente 
estiver estável.
 • Iniciar empiricamente e lembrar das indicações 
de cirurgia.
 • A escolha do esquema depende do tipo de valva, 
local de tratamento e fatores de risco.
Endocardite: tratamento e profilaxias
Tratamento clínico
Tratamento empírico
 • Cobrir estreptococos, estafilococos e enterococos.
 • Cobrir MRSA, enterococcus e gram-negativos.
 • Rifampicina deve ser iniciada 3-5 dias após o esquema de vancomicina + gentamicina
Situação Antibióticos Dose
EI comunitária de valva 
nativa ou protética tardia 
(implantada há 12 meses 
ou mais)
Ampicilina
+
Oxacilina
+
Gentamicina
12 g/dia IV em 4-6 doses
12 g/dia IV em 4-6 doses
3 mg/kg/dia IV em 1 dose
Para alérgicos à penicilina
Vancomicina
+
Gentamicina
30-60 mg/kg/dia IV em 2-3 
doses
3 mg/kg/dia em 1 dose
Situação Antibióticos Dose
EI associada a cuidados 
de saúde
ou
hospitalar
ou 
protética precoce 
(implantada há menos 
de 12 meses completos) 
Vancomicina
+
Gentamicina
+
Rifampicina*
30 mg/kg/dia IV em 2 doses
3 mg/kg/dia IV em 1 dose
900-1200 mg IV ou oral 
em 2-3 doses
Valva nativa ou prótese há > 1 ano:
Prótese há 10 mm
 • Infecção de corrente sanguínea pode ser de 2 
tipos:
 • Primária: definição laboratorial (hemocultura 
positiva sem relação com outro foco) ou clíni-
ca (sem associação com infecção em outros 
sítios, hemocultura negativa).
 • Secundária: bactérias em hemocultura por 
consequência da infecção em outros sítios.
 • Colonização: 1 hemocultura positiva apenas no 
cateter central.
 • ICS Associada a Cateter: 1 hemocultura positiva 
do cateter venoso central (CVC) + 1 hemocultura 
positiva de amostra periférica, com o mesmo 
microrganismo.
 • Para quem? Pacientes de alto risco que serão 
submetidos a procedimentos dentários invasivos.
 • Pacientes de alto risco:
 • EI prévia
 • Prótese valvar (inclui TAVI)/prótese para re-
paro valvar
 • Cardiopatia congênita cianótica não corrigida
 • Cardiopatia congênita corrigida com shunts
 • Cardiopatia congênita corrigida com prótese 
(nos primeiros 6 meses)
 • Transplante cardíaco com insuficiência valvar
 • Procedimentos dentários invasivos:
 • Manipulação gengival/região periapical, per-
furação da mucosa oral.
 • Como?
 • Amoxicilina 2g, dose única via oral, 30-60 min 
antes do procedimento.
 • Se alergia: Clindamicina 600mg ou Azitromi-
cina/Claritromicina.
 • Diretriz SBC 2017 e 2020: recomenda também 
para procedimentos com perfuração/biópsia 
de trato respiratório; para procedimentos em 
tratos urinário e gastrointestinal, recomendam 
considerar profilaxia em paciente com fatores 
de risco para EI grave e que serão submetidos 
a procedimentos com perfuração de mucosa 
(nessas últimas, a profilaxia é preferencialmente 
feita com ampicilina + gentamicina).
Infecção de Corrente Sanguínea (ICS)
 • 90% relacionadas a cateter central
 • Doenças crônicas
 • Nutrição parenteral total
 • Quebra da integridade da barreira cutânea
 • Imunossupressão
 • Desnutrição
 • ICS prévia
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Tipos de cateteres
 • Centrais: inserção em direção às câmaras direitas 
(jugular, subclávia, femoral).
 • Periféricos: não drenam diretamente para câ-
maras direitas.
 • Tunelizados são usados para hemodiálise, qui-
mioterapia, nutrição parenteral total.
Centrais vs. Periféricos:
Tunelizados (longa permanência) vs. Não tunelizados (curta permanência):
Cateter
Átrio
direito
Sangue direcionado 
à máquina de diálise
Sangue proveniente
da máquina de diálise
Cateter venoso central triplo lúmen
Cateter de curta permanência 
para hemodiálise(Shilley)
Cateter venoso totalmente implantável
(Port-a-cath®)
Cateter venoso central de inserção periférica (PICC)
Cateter de longa permanência para hemodi-
álise (Permcath®)
Cateter venoso totalmente implantável
(Port-a-cath®)
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Fisiopatologia e etiologia
Quadro clínico e diagnóstico
 • Ocorre pela presença de patógeno no equipo, 
fluidos, cateter, óstio do cateter ou corrente 
sanguínea.
 • A maioria dos casos é por colonização subcutâ-
nea/cateter/biofilme por germes da pele.
 • Sinais de Infecção: febre, calafrios, instabilidade 
hemodinâmica.
 • Sinais Locais no Cateter: sinais flogísticos, saída 
de pus pelo óstio.
 • Complicações: embolia séptica, EI, infecção 
metastática musculoesquelética.• Queimaduras: Pseudomonas aeruginosa •Ne-
oplasias: Gram-negativos 
 • Cateteres: Gram-positivos (S. aureus, S. coagu-
lase-negativo, Enterococos)
Patógeno Frequência
Staphylococcus coagulase-negativo 16,4%
Enterococcus 15,2%
Candida 13,3%
Staphylococcus aureus 13,2%
Klebsiella 8,4%
Escherichia coli 5,4%
Enterobactérias 4,4%
Pseudomonas 4%
 • Cateter há pelo menos 2 dias OU retirado há 1 dia.
 • Sinais clínicos de infecção.
 • Padrão de positividade de hemocultura com-
patível com ICS.
 • Atenção: se o germe for comensal, as culturas 
precisam ser coletadas em momentos e sítios 
diferentes.
 • Germes comensais: Corynebacterium spp. (exclui 
C. diphtheriae), Bacillus spp. (exclui B. anthra-
cis), Propionibacterium spp., Staphylococcus 
coagulase negativa, Streptococcus do grupo 
viridans, Aerococcus spp. e Micrococcus spp
 • Germes que necessitam apenas de uma amostra 
positiva: S. aureus, enterococci, Enterobacteria-
ceae (eg, Escherichia coli, Klebsiella species, En-
terobacter species), Pseudomonas aeruginosa, 
Candida species
Diagnóstico:Quadro clínico:
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Quando retirar o cateter?
Antibioticoterapia empírica:
Monitoramento:
Atenção:
Lockterapia:
Troca de cateter:
 • Higienização das mãos.
 • Técnica asséptica para inserção do cateter.
 • Uso de clorexidina para desinfecção da pele.
 • Evitar inserção de cateter na região femoral (se 
possível).
 • Remover cateteres que não tenham mais indi-
cação de permanência.
 • Sinais de sepse
 • Instabilidade hemodinâmica
 • Complicações sistêmica: EI, embolia séptica
 • Bacteremia persistente (HMC + > 72 horas de ATB)
 • Sinais flogísticos / secreção purulenta no óstio 
do cateter
 • Germes que demandam retirada inequívoca 
do cateter:
 • S. aureus
 • S. lugdunensis 
 • Pseudomonas aeruginosa
 • Candida spp
 • Avaliar perfil de resistência local.
 • Vancomicina/daptomicina.
 • Considerar cobertura antipseudomonas (ex: 
cefepime, piperacilina-tazobactam) se imunossu-
primidos, neutropenia, queimados, instabilidade.
 • Considerar colher culturas a cada 24-48 horas.
 • Se positivas nas 72h iniciais, pensar em compli-
cações ou resistência.
 • ICS confirmada por S. aureus ou S. lugdunensis 
requer investigação de infecção metastática. So-
licitar Ecocardiograma Transesofágico (ECOTE).
 • Opção se não for possível trocar o cateter.
 • Injeção de solução concentrada de antibiótico 
no lúmen do cateter.
 • Indicado para cateteres de longa duração (fa-
lência de acesso, dificuldade de troca).
 • Mantém-se o antibiótico sistêmico associado.
 • Idealmente, esperar 2-3 dias após o início do 
antibiótico.
 • Em candidemia, esperar 5 dias.
Tratamento
Prevenção