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1 UNIDADE 3 – RECOMENDAÇÕES E REFERÊNCIAS NUTRICIONAIS VALORES DE REFERÊNCIAS NUTRICIONAIS ASPECTOS GERAIS Diversas organizações têm estabelecido valores referenciais de ingestão de energia e de nutrientes para populações específicas de vários países. No entanto, desde 1949 a Agência das Nações Unidas para Alimentos e Agricultura (Food and Agriculture Organization of the United Nations – FAO) e a Organização Mundial da Saúde (World Health Organization – WHO) têm reunido Comitês de Peritos para definir necessidades de energia e de nutrientes que podem ser aplicadas em diferentes países do mundo. A série Recommended Dietary Allowances (RDAs), publicada nos EUA, foi preparada por um Comitê em Alimentação e Nutrição (Food and Nutrition Board) desde 1941 e revisada periodicamente até a 10ª edição em 1989, para incorporar conhecimentos científicos a respeito de necessidades nutricionais com propósito de manutenção da saúde. Os valores de referência Dietary Reference Intakes (DRIs) são uma série preparada a partir de 1995 pelo Food and Nutrition Board do Institute of Medicine (IOM) em cooperação com cientistas canadenses (Health Canada). Esta série apresenta valores para ingestão de nutrientes e substitui as antigas RDAs e RNIs (Recommended Nutrient Intakes) da população norte-americana e canadense, respectivamente. No Brasil, em 1990, a Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) organizou um estudo das necessidades energéticas e nutricionais, com base em alguns trabalhos nacionais e dados internacionais adaptados às características da população brasileira. No entanto, não houve revisão desta publicação e em decorrência dos trabalhos científicos mais recentes sobre o assunto, que alteraram os valores de referência nutricionais, as referências atuais da WHO, FAO e IOM são as mais utilizadas para a população brasileira. Os valores de referência são estimados para a maioria dos indivíduos saudáveis com a finalidade de planejamento de dietas, prevenção de deficiência de nutrientes, rotulagem de alimentos, elaboração de guias de seleção de alimentos para alimentação saudável, avaliação da adequação da ingestão alimentar, programas de segurança alimentar e educação nutricional. As DRIs, além de revisar os critérios necessários para prevenir as deficiências clássicas de nutrientes, incorporam dados a respeito da redução do risco de doenças crônicas. Muitos dos princípios usados pelos Comitês de Peritos no desenvolvimento de valores de referências são similares: são sempre estimados para um grupo particular de indivíduos com características específicas que consomem uma alimentação específica; são referentes a necessidade média diária considerando-se um período de tempo razoável. Consequentemente, as quantidades sugeridas não precisam ser consumidas todos os dias, mas a ingestão deficiente deve ser balanceada por aumento de ingestão em outras ocasiões; se referem a cotas de ingestão necessárias para manter a saúde em indivíduos saudáveis; são baseados nos padrões da alimentação habitual do país e podem não ser apropriados para pessoas que consomem alimentação não convencional; geralmente ignoram possíveis interações que envolvem nutrientes e outros componentes alimentares; assumem que as necessidades de energia e de todos os nutrientes são atendidas. Recentemente, foram incluídos nas referências nutricionais de alguns países componentes não nutritivos (exemplo: colina) que não são convencionalmente considerados essenciais, mas podem ter possíveis benefícios para a saúde. A necessidade de um nutriente é definida como o nível mais baixo de ingestão para um indicador específico de adequação, mantendo um estado definido de nutrição em um indivíduo. A escolha do critério de adequação nutricional depende do estágio de vida ou sexo do indivíduo. Este 2 enfoque pode diferir de outras instituições que estabelecem padrões de ingestão de nutrientes. Dependendo do critério utilizado os resultados podem ser muito diferentes. Está é uma das explicações sobre as diferenças entre valores estimados por várias organizações. A base do estabelecimento das referências nutricionais assume que a necessidade de energia e de nutrientes obedece à curva de distribuição normal. A necessidade de energia é derivada da média do gasto energético de pessoas de determinada idade, sexo e atividade física. Na prática o nível seguro de ingestão de nutrientes corresponde à média adicionada de uma margem de segurança de dois desvios-padrão, que deve ser suficiente para cobrir a maioria da população (97,5%), escolhido para definir RDA. Este enfoque para o estabelecimento do nível seguro de ingestão para energia não é utilizado, uma vez que o excesso de energia é indesejável. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) E ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA AGRICULTURA E ALIMENTAÇÃO (FAO) Estratégia Global sobre Alimentação, Atividade Física e Saúde O Comitê WHO/FAO (WHO, 2003) revisou e atualizou recomendações gerais e específicas para utilização em políticas e estratégias de saúde pública relacionadas a mudanças da alimentação e de estilo de vida a serem implementadas por setores públicos e privados. Embora a proposta primária do Comitê tenha sido desenvolver recomendações relacionadas à alimentação, nutrição e prevenção de doenças crônicas, a necessidade de atividade física foi enfatizada neste relato, por causa da sua associação com a composição corporal, gasto energético e saúde. As metas de ingestão de nutrientes (Tabela 1) representam a média de ingestão avaliada como consistente para a manutenção da saúde da população. Neste contexto, a saúde é determinada como baixa prevalência de doenças relacionadas à alimentação. O Comitê de Peritos WHO/FAO também analisou recomendações específicas para prevenção do excesso de ganho de peso corporal e obesidade, diabetes, doença cardiovascular, câncer, doenças dentárias e osteoporose, que podem ser consultados no documento WHO (2003). 3 Tabela 1. Metas para ingestão de nutrientes pela população Componentes alimentares Percentual do valor energético total Gorduras totaisa 15 – 30 Ácidos graxos saturados 25g Polissacarídeos não-amiláceosf > 20g a Grupos muito ativos com alimentação rica em hortaliças, leguminosas, frutas e cereais integrais podem consumir acima de 35% de lipídios sem o risco de ganhar peso corporal. Para mulheres em idade reprodutiva, o consumo deve ser de pelo menos 20% de lipídios. b Calculado a partir da seguinte fórmula: MUFAs = gordura total – (ácidos graxos saturados + PUFAs + ácidos graxos trans). c Todos os monossacarídeos e dissacarídeos adicionados aos alimentos no processamento industrial ou preparo doméstico, mais os açúcares naturalmente presente no mel, xarope e suco de fruta. d Deve ser iodado. e Tubérculos (por exemplo: batata, mandioca) não são incluídos nesta categoria. f A melhor definição para fibra ainda não foi estabelecida, em vista do potencial benefício do amido resistente para a saúde. Cereais integrais, frutas e hortaliças são as fontes preferenciais de polissacarídeos não-amiláceos. Fonte: Adaptada de WHO (2003). As metas do Comitê para atividade física se baseiam na manutenção do peso corporal saudável. A recomendação para pessoas com ocupações sedentárias é de realização de atividade de intensidade moderada por 60 minutos diariamente, na maioria dos dias da semana. Outra recomendação largamente aceita emAcesso em: 29 ago. 2006. 15. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consulation. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Singapore, 2007, (WHO Technical Report Series, 935). http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_english_web.pdfsaúde pública é realizar no mínimo 30 minutos de atividade física moderada (exemplo: caminhar rápido) na maioria ou em todos os dias da semana. Para maiores benefícios à saúde a intensidade ou duração da atividade deve ser aumentada e suplementada com exercício de força (exemplo: musculação) pelo menos duas vezes na semana para adultos com a finalidade de melhorar a saúde músculo-esquelética. Em países em desenvolvimento, a recomendação para atividade física extra não é importante para alguns setores da população, que desempenham atividades de intensidade considerável com elevado gasto energético, tais como caminhar longas distâncias até o local de trabalho, práticas agrícolas e domésticas com auxílio de ferramentas rudimentares, sem mecanização. Na avaliação de grupos, a faixa de Índice de Massa Corporal (IMC) recomendada para a população de adultos é de 21 a 23 kg/m2. Para o indivíduo, o IMC considerado normal situa-se na faixa de 18,5 a 24,9 kg/m2, além da recomendação de evitar ganho de peso maior do que 5 kg durante a vida adulta (WHO, 2003). Em maio de 2004, a 57ª Assembleia Mundial da Saúde endossou a Estratégia Global sobre Alimentação, Atividade Física e Saúde da Organização Mundial de Saúde – EG/OMS (WHO, 4 2004). O objetivo geral da EG/OMS foi promover e proteger a saúde por meio do desenvolvimento de um ambiente adequado para sustentar ações em níveis individual, comunitário, nacional e global, que em conjunto levam a redução de doença e morte relacionadas a alimentação não saudável e a inatividade física. A recomendação de metas para a ingestão de nutrientes e atividade física com a finalidade de prevenir doenças não transmissíveis mais comuns foi baseada em relatórios de especialistas e na revisão de evidências científicas atuais. As recomendações da EG/OMS descritas a seguir devem ser consideradas na elaboração de políticas nacionais e guias alimentares, considerando-se a situação local. Para alimentação, as recomendações da população e indivíduos devem incluir os seguintes itens: alcançar o balanço energético e o peso saudável; limitar a ingestão de energia a partir de gorduras totais (alterações no consumo de gordura saturada e insaturada) e eliminar ácidos graxos trans; aumentar o consumo de frutas, hortaliças, leguminosas, cereais integrais e castanhas; limitar a ingestão de açúcares simples; limitar o consumo de sal (sódio) e assegurar iodização do sal. No Brasil, o Grupo Técnico Assessor instituído pela Portaria do Ministério da Saúde n° 596, de 8 de abril de 2004 discutiu as evidências científicas relacionadas aos objetivos, metas e recomendações da Estratégia Global sobre Alimentação, Atividade Física e Saúde, além da sua aplicabilidade para a população brasileira. Para o Grupo Técnico, a alimentação saudável postulada pela EG incentiva o resgate de hábitos e práticas alimentares regionais, alimentos minimamente processados, respaldados culturalmente, acessíveis e de elevado valor nutritivo, bem como padrões alimentares mais variados em todas as fases do ciclo da vida. O Grupo Técnico concluiu que as recomendações da EG reforçam o trabalho intersetorial da segurança alimentar e nutricional do país; a proposta de promoção da alimentação saudável e da atividade física requer uma nova ética, que considere a saúde como fator essencial de estratégias intra e inter países; as EG foram fundamentadas em evidências científicas convincentes, as quais podem promover a saúde e prevenir o crescimento das doenças crônicas não transmissíveis no país. Necessidades Energéticas Humanas Desde 1948, a FAO tem convocado vários grupos de peritos na área de nutrição para avaliação e interpretação de informações científicas atuais, com a finalidade de estimar as necessidades humanas de energia. Neste trabalho, a WHO iniciou sua colaboração com FAO desde 1950, enquanto a Universidade das Nações Unidas (UNU) se associou a esta iniciativa em 1981. A reunião mais recente do grupo de peritos FAO/WHO/UNU permitiu o estabelecimento de novas recomendações de necessidades de energia humana (FAO, 2004). Considerando-se as diferenças nos níveis de atividade física, o gasto energético total deve ser estimado por meio do cálculo fatorial que combina tempo despendido em atividades habituais e custo energético destas atividades. Recomendação de Proteína No ano de 2002, em Genebra, um Grupo de Peritos WHO/FAO/UNU se reuniu para discutir e atualizar as necessidades de proteínas e de aminoácidos editadas em 1985. As deliberações desse Comitê (WHO, 2007) para adultos e idosos estão apresentadas a seguir. Segundo o Comitê FAO/WHO/UNU (WHO, 2007), as necessidades de proteína e de aminoácidos devem ser satisfeitas pela alimentação, com a finalidade de suprir a demanda 5 metabólica (fluxo de aminoácidos em vias metabólicas que mantêm a estrutura e função do organismo) e atingir o equilíbrio de nitrogênio. Em geral, as necessidades são maiores do que a demanda metabólica para compensar a influência da utilização líquida da proteína, que está associada com a digestibilidade da proteína e a biodisponibilidade dos aminoácidos absorvidos. A necessidade mínima de proteína é o nível mais baixo de ingestão que assegura o equilíbrio de nitrogênio em curto e longo prazos. No entanto, esta necessidade mínima é bastante variável intra e interpessoalmente. Além disso, o suprimento eficiente de proteína, aminoácidos e nitrogênio para alcançar a demanda basal de um indivíduo ocorre apenas quando a demanda de energia e dos outros nutrientes para as funções celular e tecidual normais estão satisfeitas. O Comitê FAO/WHO/UNU (WHO, 2007), com base nos fatores que influenciam as necessidades de proteína, estabeleceu que a necessidade deste macronutriente é derivada de uma média ou mediana e sua variância, específicos para o grupo populacional conforme estágio de vida e condição fisiológica. Portanto, a ingestão segura individual foi definida a partir da estimativa da média mais 1,96 desvios-padrão. Desse modo, todo indivíduo que satisfaz esta recomendação tem um risco muito baixo (da maioria dos indivíduos (97,5%) de uma população, aparentemente saudáveis, agrupados conforme idade e sexo. A determinação da RNI foi baseada na necessidade média do nutriente (EAR) mais dois desvios-padrão acima da média (RNI = EAR + 2DP). Indivíduos aparentemente saudáveis são aqueles com ausência de doença identificada por 6 sintomas, sinais clínicos e funcionais normalmente avaliados por métodos laboratoriais de rotina e avaliação física. Para o comitê FAO/WHO (2004), a necessidade de um nutriente é o nível de ingestão que contempla critérios específicos de adequação e reduz o risco de déficit ou excesso. Estes critérios incluem um conjunto de efeitos biológicos relacionados à ingestão de nutrientes. Assume-se que a necessidade de um nutriente tem distribuição normal, a menos que seja determinada de outra forma. Os efeitos biológicos devem ser estudados nos graus mais extremos, ou seja, prevenção de morte associada ao déficit ou excesso do nutriente. Quando não são disponíveis dados suficientes sobre mortalidade, utiliza-se a ingestão de nutriente que previne doença clínica ou condição patológica sub-clínica identificada por ensaios bioquímicos e funcionais. A quantidade de ferro alimentar absorvido é principalmente determinada pelos estoques corporais de ferro e por propriedades da alimentação (conteúdo de ferro e biodisponibilidade). Dietas típicas em várias regiões do mundo podem ser classificadas em categorias quanto a biodisponibilidade de ferro. Para o indivíduo com nenhum estoque de ferro, mas com transporte de ferro normal, a FAO (1988) classifica as dietas em três níveis: 5%, 10% e 15% como sendo baixa, intermediária e alta biodisponibilidade, respectivamente. No documento FAO/WHO (2004) mais recente, por razões didáticas, foram utilizados para determinação das recomendações de ferro quatro níveis de biodisponibilidade: 5%, 10%, 12% e 15%. Para países em desenvolvimento pode ser mais adequado 5% e 10% de biodisponibilidade, em populações consumindo dietas tipo ocidentais os níveis 12% e 15% são mais apropriados, dependendo da ingestão de carne. Dietas ocidentais que incluem frutas, hortaliças e carne têm uma biodisponibilidade de cerca de 15%. Entretanto, para a dieta típica ocidental, especialmente entre mulheres, a biodisponibilidade pode ser mais baixa (10 – 12%). Para grupos populacionais com ingestão elevada de carne, a biodisponibilidade pode alcançar 18%. Em geral, a biodisponibilidade de ferro em vegetarianos é baixa, por causa da ausência de carne e da alta ingestão de alimentos contendo fitatos e polifenóis. As necessidades de ferro para gestantes não foram determinadas, uma vez que na gravidez o balanço de ferro depende da alimentação e, principalmente, da quantidade de ferro armazenado. ............................................ 7 Tabela 3. Ingestão de nutrientes recomendada (RNI)a para vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis Vitaminas Hidrossolúveis Vitaminas Lipossolúveis Idade Tiamina (mg/dia) Riboflavina (mg/dia) Niacinab (mgNE/dia) B6 (mg/dia) Pantotenato (mg/dia) Biotina (μg/dia) Folato c (μgDFE/dia) B12 (μg/dia) C d (mg/dia) A e,f (μgRE/dia) D (μg/dia) E g (mg α-TE/dia) K h (μg/dia) Crianças 0 – 6 meses 0,2 0,3 2 i 0,1 1,7 5 80 0,4 25 375 5 2,7 j 5 k 7 – 12 meses 0,3 0,4 4 0,3 1,8 6 80 0,7 30 400 5 2,7 j 10 1 – 3 anos 0,5 0,5 6 0,5 2,0 8 150 0,9 30 400 5 5,0 j 15 4 – 6 anos 0,6 0,6 8 0,6 3,0 12 200 1,2 30 450 5 5,0 j 20 7 – 9 anos 0,9 0,9 12 1,0 4,0 20 300 1,8 35 500 5 7,0 j 25 Adolescentes 10 – 18 anos Meninas 1,1 1,0 16 1,2 5,0 25 400 2,4 40 600 5 7,5 35-65 Meninos 1,2 1,3 16 1,3 5,0 25 400 2,4 40 600 5 10,0 35-65 Adultos Mulheres 19 – 50 anos 1,1 1,1 14 1,3 5,0 30 400 2,4 45 500 5 7,5 55 (pré- menopausa) 1,1 1,1 14 1,5 5,0 30 400 2,4 45 500 10 7,5 55 51 – 65 anos (menopausa) Homens 19 – 65 anos 1,2 1,3 16 1,3 (19-50 anos) 5,0 30 400 2,4 45 600 5 (19-50 anos) 10,0 65 1,7 (>50 anos) 10 (51-65 anos) Idosos > 65 anos Mulheres 1,1 1,1 14 1,5 5,0 400 2,4 45 600 15 7,5 55 Homens 1,2 1,3 16 1,7 5,0 l 400 2,4 45 600 15 10,0 65 Gravidez 1,4 1,4 18 1,9 6,0 30 600 2,6 55 800 5 j 55 Lactação 1,5 1,6 17 2,0 7,0 35 500 2,8 70 e 850 5 j 55 Fonte: FAO/WHO (2004). 8 NOTAS – VITAMINAS a Recommended Nutrient Intake (RNI) é a ingestão diária que atende as necessidades de quase todos (97,5%) os indivíduos aparentemente saudáveis b NE: niacina equivalente. c DFE: folato equivalente da dieta, μg de DFE = [μg de folato da alimentação + (1,7 x μg de ácido fólico sintético)] d Não há evidências de que a saúde de fumantes pode ser influenciada pelo aumento de ingestão de vitamina C. Portanto, não há justificativa para estabelecer necessidade de vitamina C exclusiva para fumantes. e Os valores de vitamina A são referidos como "Ingestão segura recomendada" em vez de RNIs. Este nível de ingestão é estabelecido para prevenir sinais clínicos de deficiência, permitir crescimento normal, mas não é recomendado para longos períodos de infecção ou outras situações de estresse. f Ingestão segura expressa como μg de equivalente de retinol (RE)/dia; seguem os fatores de correção: 1 μg de retinol = 1 μgRE; 1 μg ß-caroteno = 0,167 μgRE; 1μg de outros carotenoides pró-vitamina A = 0,084 μgRE. g Dados não foram consistentes o suficiente para estabelecer recomendações. Assim, os dados da Tabela representam a melhor estimativa das necessidades. h O RNI de cada grupo foi baseado na ingestão diária de aproximadamente 1 µg/kg de peso corporal de filoquinona. i Niacina pré-formada. j Os dados não foram suficientes para estabelecer recomendações de vitamina E para diferentes estágios de vida, com exceção de crianças. Portanto, foi estabelecida a “ingestão aceitável”, que é a melhor estimativa de necessidades baseadas em ingestões aceitáveis atuais k Essa ingestão não pode ser alcançada em crianças em aleitamento materno exclusivo. Para prevenir sangramento em razão da deficiência de vitamina K, todas as crianças em aleitamento materno devem receber suplementação de vitamina K no nascimento de acordo com os guias nacionais. l Não especificado. 9 Tabela 4. Ingestão de nutrientes recomendada (RNI) para minerais a Idade Cálcio b (mg/dia) Selênio (μg/dia) Magnésio (mg/dia) Zincoc (mg/dia) Ferro (mg/dia) Iodo (μg/dia) Biodisponibilidade Biodisponibilidade Alta Moderada Baixa 15% 12% 10% 5% Crianças 0 – 6 meses 300 d 6 26 d 1,1 d 2,8 6,6 e e e e 90 f 36 h 7 – 12 meses 400 g 10 54 0,8 d 6,2 i 7,7 i 9,3 i 18,6 i 90 f 2,5 j 4,1 h 8,4 h 1 – 3 anos 500 17 60 2,4 4,1 8,3 3,9 4,8 5,8 11,6 90 f 4 – 6 anos 600 22 76 2,9 4,8 9,6 4,2 5,3 6,3 12,6 90 f 7 – 9 anos 700 21 100 3,3 5,6 11,2 5,9 7,4 8,9 17,8 120 (6-12 anos) Adolescentes Meninas, 10 – 18 anos 1300 k 26 220 4,3 7,2 14,4 9,3(11-14 anos)l 11,7(11-14 anos) l 14,0(11-14 anos) l 28,0(11-14 anos) l 150 (13-18 anos) 21,8(11-14 anos) 27,7(11-14 anos) 32,7(11-14 anos) 65,4(11-14 anos) 20,7(15-17 anos) 25,8(15-17 anos) 31,0(15-17 anos) 62,0(15-17 anos) Meninos, 10 – 18 anos 1300 k 32 230 5,1 8,6 17,1 9,7(11-14 anos) 12,2(11-14 anos) 14,6(11-14 anos) 29,2(11-14 anos) 150 (13-18 anos) 12,5(15-17 anos) 15,7(15-17 anos) 18,8(15-17 anos) 37,6(15-17 anos) Adultos Mulheres, 19 – 50 anos (pré-menopausa) 1000 26 220 3,0 4,9 9,8 19,6 24,5 29,4 58,8 150 Mulheres, 51 – 65 anos 1300 26 220 3,0 4,9 9,8 7,5 9,4 11,3 22,6 150 Homens, 19 – 65 anos1000 34 260 4,2 7,0 14,0 9,1 11,4 13,7 27,4 150 Idosos Mulheres > 65 anos 1300 25 190 3,0 4,9 9,8 7,5 9,4 11,3 22,6 150 Homens > 65 anos 1300 33 224 4,2 7,0 14,0 9,1 11,4 13,7 27,4 150 Gravidez 1º trimestre m m 220 3,4 5,5 11,0 n n n n 200 2º trimestre m 28 220 4,2 7,0 14,0 n n n n 200 3º trimestre 1200 30 220 6,0 10,0 20,0 n n n n 200 Lactação 0 – 3 meses 1000 35 270 5,8 9,5 19,0 10 12,5 15,0 30,0 200 3 – 6 meses 1000 35 270 5,3 8,8 17,5 10 12,5 15,0 30,0 200 7 – 12 meses 1000 42 270 4,3 7,2 14,4 10 12,5 15,0 30,0 200 Fonte: FAO/WHO (2004). 10 NOTAS – MINERAIS a Recommended Nutriente Intake (RNI) é a ingestão diária que atende as necessidades de quase todos (97,5%) os indivíduos aparentemente saudáveis. b Os dados usados no desenvolvimento das RNIs para o cálcio originam-se de países desenvolvidos e há controvérsias quanto a aplicação desses em países em desenvolvimento, pois as recomendações podem ser influenciadas pela etnia, alimentação e situação geográfica. C Os três níveis de biodisponibilidade: alta, moderada e baixa correspondem a 50%, 30% e 15% de absorção, respectivamente. d leite materno. e Os estoques neonatais de ferro são suficientes para atender as necessidades dos primeiros seis meses em crianças a termo. Crianças prematuras e com baixo peso ao nascer necessitam de ferro adicional. f Recomendação para o grupo de idade de 0 – 4,9 anos. g Alimentados com leite de vaca. h Alimentados com fórmulas. i A biodisponibilidade do ferro da alimentação durante esse período tem alta variação. j Não aplicado a crianças em aleitamento materno exclusivo. k Particularmente durante o spurt de crescimento. l Pré-menarca. m Não especificado. n É recomendado que suplementos de ferro na forma de comprimidos sejam fornecidos a todas as mulheres grávidas, por causa das dificuldades em avaliar o status de ferro na gravidez. Em grávidas não anêmicas, os suplementos diários de 100 mg de ferro (na forma de sulfato ferroso) fornecidos durante a segunda metade da gravidez são adequados. Em mulheres anêmicas doses elevadas de ferro são necessárias. 11 INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA (DIETARY REFERENCE INTAKES – DRIS) O Comitê de Alimentos e Nutrição do Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos EUA (Food and Nutrition Board – FNB / Institute of Medicine – IOM / National Academy of Sciences – NAS) e o Departamento Federal de Saúde do Canadá (Health Canadá), instituíram um grupo de especialistas que introduziu novas categorias de ingestão de nutrientes para as populações dos Estados Unidos e do Canadá. Estas referências nutricionais foram denominadas Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes – DRIs) e editadas a partir de 1997. As DRIs ampliam e substituem as séries Recommended Dietary Allowances (RDAs) dos Estados Unidos e Recommended Nutrient Intakes (RNIs) do Canadá. As novas DRIs diferem conceitualmente de RDAs e RNIs nos seguintes aspectos: incluem na estimativa da recomendação a redução do risco de doenças crônicas não transmissíveis, além da ausência de sinais de deficiência; estabelecem níveis superiores toleráveis de ingestão considerando o risco de efeitos adversos à saúde; apresentam níveis de referência para outros componentes dos alimentos além de nutrientes que podem apresentar possíveis benefícios à saúde. As DRIs incluem: Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requirement – EAR), Ingestão Dietética Recomendada (Recommended Dietary Allowance – RDA), Ingestão Adequada (Adequate Intake – AI), Nível Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level – UL) e Limites de Distribuição Aceitável dos Macronutrientes (Acceptable Macronutrient Distribution Ranges – AMDRs). Dentre essas categorias, os valores de referência (EAR e RDA), bem como a estimativa da necessidade energética, são definidos por meio de critérios específicos de adequação de nutrientes, e o UL é determinado por um limite específico de efeito adverso à saúde, quando disponível. Uma breve descrição da definição das categorias DRIs está apresentada na Tabela 5. A necessidade de nutriente é definida como o menor nível de ingestão constante que mantém um estado definido de nutrição em um indivíduo, segundo um indicador específico de adequação. A escolha do critério de adequação nutricional varia de acordo com estágio de vida ou sexo do indivíduo. Dependendo do critério de adequação utilizado, os resultados podem ser muito diferentes. Esta é uma das razões das diferenças entre valores estimados por várias organizações específicas de determinados países. Quando o desvio-padrão da EAR é conhecido e a necessidade do nutriente é distribuída simetricamente (distribuição normal), a RDA é estabelecida adicionando-se dois desvios-padrão acima da EAR, como a seguir: RDA = EAR + 2DP Se a necessidade do nutriente não apresenta distribuição normal, por exemplo, a necessidade de ferro para mulheres em idade fértil, os dados podem ser transformados calculando-se o percentil 50 para EAR e o percentil 97,5 para RDA, sendo alterados para as unidades originais. Em casos que não existam dados suficientes para estimar o desvio-padrão da necessidade, assume-se um coeficiente de variação teórico de 10%. Quando não são disponíveis evidências científicas para estabelecer EAR e RDA, é proposta uma AI. O valor de AI é baseado em aproximações determinadas experimentalmente ou na mediana da ingestão de nutriente observada em um grupo de indivíduos aparentemente saudáveis que mantêm um estado nutricional definido por critério de adequação específico. 12 Tabela 5. Definição das categorias de Ingestão Dietética de Referência (DRIs) DRIsa Definição EAR Média de ingestão de nutriente estimada para atender a necessidade de metade dos indivíduos saudáveis de um grupo conforme sexo, faixa etária e estado fisiológico. Para energia = EER (Estimated Energy Requirement): é definido como média de ingestão de energia necessária para manter o balanço energético de indivíduos saudáveis de um grupo determinado por sexo, idade, peso, estatura e nível de atividade física adequada à saúde. Em crianças, grávidas e lactantes, a EER inclui a necessidade associada com deposição de tecidos ou secreção de leite a taxas associadas com a boa saúde. RDA Nível médio de ingestão diária suficiente para atender a necessidade do nutriente (considerando-se um indicador específico de adequação) para aproximadamente 97% a 98% de indivíduos saudáveis de um grupo em determinado estágio de vida (idade, gestação, lactação) e sexo. Correspondente a dois desvios-padrão acima da necessidade média (EAR). AI Valor de ingestão adequada baseada em níveis derivados experimentalmente ou por aproximações da média de ingestão de um grupo de indivíduos saudáveis. Espera-se que a AI atenda ou exceda a necessidade de todos os indivíduos de um grupo específico. UL Nível mais elevado de ingestão diária contínua de nutriente que provavelmente não apresenta risco de efeitos adversos à saúde de quase todos os indivíduos em um grupo específico. AMDR Faixa de distribuição aceitável de macronutrientes associada com redução do risco de doença crônica e que assegura adequada ingestão de nutrientes. Expressa em percentual de energia ingerida. a EAR: Necessidade Média Estimada, EER: Necessidade de energia estimada, RDA: Ingestão Dietética Recomendada, AI: Ingestão Adequada, UL: Nível Superior Tolerável de Ingestão, AMDR: Limite de Distribuição Aceitável de Macronutrientes. O nível máximo de ingestão (UL) refere-se à ingestão do nutriente a partir de alimentos em geral, alimentos fortificados, água e suplementos e, em alguns casos, somente a ingestão de suplementos ou alimentos fortificados. A necessidade de determinação dos níveis máximosoriginou- se da prática crescente de fortificar alimentos e do uso de suplementos. Quando a ingestão aumenta acima do UL existe um risco potencial aumentado de efeitos prejudiciais ao organismo. UL não é um nível recomendado de ingestão, visto que não existe benefício comprovado para os indivíduos se for consumida uma quantidade de nutrientes excedente à ingestão recomendada (RDA ou AI). O UL é determinado pela seguinte fórmula: UL = NOAEL ou LOAEL UF Sendo: NOAEL (No observed adverse effect level): é o maior nível de ingestão de um nutriente (ou dose oral experimental) que não resultou em nenhum efeito adverso observado nos indivíduos estudados. Se não há dados adequados demonstrando NOAEL usa-se LOAEL. LOAEL (Lowest observed adverse effect level): é o nível de ingestão (ou dose oral experimental) mais baixo na qual um efeito adverso tenha sido identificado. A derivação do UL a partir de NOAEL ou LOAEL envolve uma série de critérios que podem associar dados imprecisos ao cálculo do nível máximo de ingestão. Assim considera-se na estimativa do UL o Fator de Incerteza (Uncertainty factor – UF). UF ou fator de incerteza: o seu valor não é fixo e varia inversamente ao conhecimento do nutriente em questão, ou seja, tanto maior quanto menor é o conhecimento. O UF pode ser um produto de vários fatores de incerteza. Geralmente o fator de incerteza (UF) é usado para considerar os seguintes itens: a variabilidade de ingestão entre indivíduos; a extrapolação de dados obtidos em animais; a extrapolação de estudos subcrônicos para exposições crônicas ou altas; a incerteza na razão LOAEL para NOAEL; as informações limitadas das repostas funcionais e homeostáticas às ingestões crônicas ou altas e a ausência de modelo ideal que avalie as interações entre micronutrientes. 13 Segundo o comitê das DRIs, na aplicação de ULs, os profissionais devem evitar o uso muito rígido de seus valores, e recomenda-se que analisem primeiramente as características do indivíduo quanto às fontes do nutriente, ao estado fisiológico e ao tempo de ingestão. Necessidade de Energia A Necessidade Estimada de Energia (Estimated Energy Requirement – EER) é definida como a média da ingestão energética necessária para manter o balanço energético em indivíduos saudáveis de determinado sexo, idade, peso, estatura e nível de atividade adequado com a saúde. Em crianças, grávidas e lactantes, EER inclui a necessidade para deposição de tecidos ou secreção de leite adequada com a boa saúde. Assim, o gasto energético total (Total Energy Expenditure – TEE) é a soma do gasto energético basal, efeito térmico do alimento, atividade física, termorregulação e energia gasta com deposição de tecido e secreção de leite. A EER foi derivada a partir do gasto energético total (TEE), medido por meio do método de água duplamente marcada, e um adicional para o crescimento em crianças. O Comitê das DRIs determinou a necessidade estimada de energia (EER) e o gasto energético total (TEE) a partir de equações de regressão e estipulou o nível de atividade física para redução do risco de doenças crônicas e manutenção do peso corporal saudável com Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 25 kg/m2. Além das atividades que caracterizam o estilo de vida sedentário, a atividade física recomendada para adultos saudáveis é maior do que o coeficiente 1,6 e equivale a 60 minutos de atividade de intensidade moderada diariamente, ou seja, caminhar de 4,8 a 6,4 km/hora diariamente ou atividade intensa em períodos mais curtos como jogging durante 30 minutos por aproximadamente 9 km/hora. A média de 60 minutos diários de atividade moderada também é recomendada para crianças. Valores de Referência para Macronutrientes e Fibras Alimentares Os Limites de Distribuição Aceitável de Macronutrientes (AMDRs) para indivíduos foram determinados para carboidratos, lipídios, ácidos graxos poli-insaturados n-6 e n-3 e proteínas, baseados na ingestão adequada de nutrientes e na redução do risco de doenças crônicas. As AMDRs representam a percentagem de ingestão energética a partir de macronutrientes e, embora tenham sido primariamente desenvolvidas para indivíduos, também permitem a avaliação de populações por meio da estimativa da proporção de indivíduos do grupo, cuja ingestão pode estar acima ou abaixo dos valores de AMDRs (Tabelas 6 e 7). Provisoriamente, sugere-se que a EAR para carboidratos (Tabela 6) seja baseada na quantidade que supre as demandas do sistema nervoso central, excluindo-se a produção adicional de glicose a partir de proteínas e triacilgliceróis ingeridos, mesmo em jejum durante o período de sono. Assume-se também o consumo de uma dieta suficiente em energia contendo aproximadamente 45% a 65% de carboidratos. A RDA para crianças e adultos de 130 g/dia, o que corresponde a quantidade mínima de glicose utilizada pelo cérebro. Embora ainda não esteja determinado o UL para açúcar de adição, sugere-se um nível máximo de ingestão de 25% ou menos da energia total, por causa de um possível efeito da redução da ingestão de certos micronutrientes com o aumento da ingestão de açúcar de adição. Açúcar de adição é definido como açúcares e xaropes que são adicionados aos alimentos durante o processamento ou preparação. Para permitir maior flexibilidade ao conceito de fibra alimentar, o Comitê das DRIs utilizou três categorias: fibra alimentar, fibra funcional e fibra total. A fibra alimentar é composta por carboidratos não digeríveis e lignina intrínsecos e intactos em plantas e que não são digeridos e absorvidos no intestino delgado; a fibra funcional representa os carboidratos isolados ou purificados, não-digeríveis com efeitos fisiológicos benéficos em humanos; e a fibra total consiste na soma da fibra alimentar e fibra funcional. 14 A fibra alimentar inclui polissacarídeos de plantas não-amiláceos (celulose, pectina, gomas, hemicelulose, -glucanas e fibras encontradas na aveia e farelo de trigo), carboidratos não- recuperáveis de plantas por meio de precipitação com álcool (inulina, oligossacarídeos e frutanos), lignina e alguns amidos resistentes. Fibras funcionais potenciais para rotulagem de alimentos incluem carboidratos não-digeríveis isolados de plantas (amido resistente, pectina e gomas), carboidratos de origem animal (quitina e quitosana) ou carboidratos produzidos comercialmente (amido resistente, polidextrose, inulina e dextrinas indigeríveis). As definições de fibras são a base para o estabelecimento dos valores de referência, entretanto, ainda não foi possível estabelecer EAR e RDA em todos os estágios de vida. Assim, a AI para fibra total foi determinada considerando-se a ingestão energética e o nível de ingestão observado que reduz risco de doença arterial coronariana. O valor de 14 g/1000 kcal foi estabelecido para todas os estágios de vida a partir de um ano de idade e, quando associado à ingestão energética média dos indivíduos estabelecidos como padrões ou modelos dos Estados Unidos da América, os níveis de Ingestão Adequada são apresentados em gramas por dia (Tabela 6). No entanto, considera-se mais adequado estimar o valor de referência baseado na necessidade energética de cada indivíduo em particular. Desse modo, pessoas que consomem uma alimentação com teor energético mais baixo quando comparado com a média de energia de uma categoria em particular necessitam de menos fibra do que o recomendado. As necessidades de proteína foram estabelecidas por meio de análises de estudo de balanço de nitrogênio, com proteína de boa qualidade (Tabela 6). Para assegurar uma dieta nutricionalmente adequada, a AMDR de proteína foi calculada com o propósito de complementar a AMDR de lipídios e carboidratos, uma vez que ainda não há dados suficientes que permitam a determinação do limite superior (UL) para proteína ou qualquer aminoácido, baseado no risco de algumasdoenças crônicas. Não foi possível estabelecer EAR, AI ou UL para lipídios totais para indivíduos com idade acima de um ano, em razão da insuficiência de dados para determinar o nível de ingestão em que ocorre risco de inadequação ou prevenção de doenças crônicas. A AMDR foi estimada para lipídios totais, ácido graxo linolênico e linoleico (Tabela 7). Apesar da existência de uma tendência linear positiva entre a ingestão de ácidos graxos saturados, concentrações de colesterol total, de colesterol LDL e aumento de risco de doença arterial coronariana, não foi possível estabelecer UL para ácidos graxos saturados e colesterol. Óleos e gorduras são fontes mistas de ácidos graxos e o colesterol está presente em vários alimentos de origem animal. Assim, o consumo de 0% de ácido graxo saturado e colesterol é inviável, visto que tais ajustes podem introduzir efeitos indesejáveis, como ingestão inadequada de proteína e certos micronutrientes, além de riscos à saúde desconhecidos e não quantificáveis. Entretanto, é possível consumir uma alimentação nutricionalmente adequada com baixo teor de ácidos graxos saturados e colesterol. Ácidos graxos trans não são essenciais ao organismo humano. Além disso, existe uma tendência linear positiva entre o consumo de ácidos graxos trans e concentrações de colesterol LDL e, consequentemente, aumento do risco de doença arterial coronariana. Apesar de não ser possível o estabelecimento de RDA ou AI e UL, recomenda-se que a ingestão de ácidos graxos trans seja tão baixa quanto possível numa alimentação nutricionalmente adequada. Ácidos graxos monoinsaturados cis podem ser sintetizados pelo organismo humano e não produzem nenhum efeito benéfico conhecido. Assim, não foram determinados EAR, AI ou UL, visto que os ácidos graxos monoinsaturados não são essenciais na alimentação Ao contrário, os ácidos graxos linoleico e linolênico são essenciais ao organismo e a AI foi determinada com base na ingestão de indivíduos saudáveis, mas não existem evidências suficientes para estabelecer UL para ácidos graxos n-6 e n-3 poli-insaturados. 15 Tabela 6. Ingestão Dietética de Referência para macronutrientes (Dietary Reference Intakes – DRI) aAI: Ingestão Adequada. Para criança de 0 a 6 meses com peso de referência de 6 kg, a AI de 1,52 g/kg/dia foi baseada na estimativa do volume médio de leite ingerido (0,78 L/dia) e um conteúdo médio de proteína de leite humano de 11,7 g/L. bEAR: Necessidade Média Estimada. cRDA: Ingestão Dietética Recomendada. dAMDR: Faixas de Distribuição Aceitável de Macronutrientes. Percentagem dos macronutrientes em relação ao valor energético total da dieta. eND: não determinado. f EAR e RDA para gravidez podem ser calculados com base em g/kg/dia ou adicional de 21 e 25g de proteína/dia, respectivamente. g EAR e RDA para lactação podem ser calculados com base em g/kg/dia ou adicional de 21 e 25g de proteína/dia, respectivamente. Fonte: IOM (2005). Proteínas Carboidratos Fibras Categoria Idade (anos) AIa (g/dia) EARb (g/ kg de peso corporal/dia) RDAc (g/ kg de peso corporal/dia) RDA (g/dia) AMDRd (%) AI (g/dia) EAR (g/dia) RDA (g/dia) AMDR (%) AI (g/dia) Lactentes 0 – 0,5 9,1 NDe 60 ND ND 0,5 – 1,0 1,00 1,20 11,0 ND 90 ND ND Crianças 1 – 3 0,87 1,05 13,0 5 – 20 100 130 45 – 65 19 4 – 8 0,76 0,95 19,0 10 – 30 130 45 – 65 25 Meninos 9 – 13 0,76 0,95 34,0 10 – 30 100 130 45 – 65 31 14 – 18 0,73 0,85 52,0 10 – 30 100 130 45 – 65 38 Meninas 9 – 13 0,76 0,95 34,0 10 – 30 100 130 45 – 65 26 14 – 18 0,71 0,85 46,0 10 – 30 100 130 45 – 65 26 Homens 19 – 30 0,66 0,80 56,0 10 – 35 100 130 45 – 65 38 31 – 50 0,66 0,80 56,0 10 – 35 100 130 45 – 65 38 51 – 70 0,66 0,80 56,0 10 – 35 100 130 45 – 65 30 > 70 0,66 0,80 56,0 10 – 35 130 45 – 65 30 Mulheres 19 – 30 0,66 0,80 46,0 10 – 35 100 130 45 – 65 25 31 – 50 0,66 0,80 46,0 10 – 35 100 130 45 – 65 25 51 – 70 0,66 0,80 46,0 10 – 35 100 130 45 – 65 21 > 70 0,66 0,80 46,0 10 – 35 130 45 – 65 21 Gestantef 70 ND 20 – 35 14,0 5 – 10 1,6 0,6 – 1,2 Mulheres 19 – 30 ND 20 – 35 12,0 5 – 10 1,1 0,6 – 1,2 31 – 50 ND 20 – 35 12,0 5 – 10 1,1 0,6 – 1,2 51 – 70 ND 20 – 35 11,0 5 – 10 1,1 0,6 – 1,2 > 70 ND 20 – 35 11,0 5 – 10 1,1 0,6 – 1,2 Gestantespró-vitamina A da alimentação é equivalente a 0,025 g RAE. Diversas pesquisas concluem que megadoses de vitamina C não têm efeito significativo sobre a incidência de resfriado comum, mas em alguns grupos populacionais conferem um benefício moderado quanto à duração e à severidade dos episódios. A melhora da severidade do resfriado pode estar relacionada à ação anti-histamínica da vitamina C em doses farmacológicas. Os dados ainda não são consistentes ou específicos o bastante para estimar as necessidades de vitamina C (Tabela 10) com base em resfriado comum. Fumantes têm níveis reduzidos de ascorbato no plasma e nos linfócitos quando comparados a indivíduos não-fumantes. O turnover de ascorbato em fumantes é maior, aparentemente em razão do aumento do estresse oxidativo e a outras diferenças metabólicas. Estas descobertas indicam que fumantes necessitam de um adicional de vitamina C de 35 mg/dia em relação às necessidades de vitamina C dos não fumantes. A ingestão ótima de cálcio para saúde óssea pode ser definida como aquela que garante o mais baixo índice de fratura óssea durante a vida. A saúde óssea foi selecionada como indicador para o estabelecimento de valores de referência para cálcio (Tabela 11) e vitamina D (Tabela 9) em todos os grupos de idade e estado fisiológico. Em mulheres após a menopausa, por causa da redução de estrógeno, ocorre um desequilíbrio da atividade de osteoclastos e osteoblastos, causando perda óssea irreversível e para os homens, após 65 anos, a perda óssea é de 1 a 2% ao ano. Além disso, a redução da filtração glomerular com o avançar da idade afeta a conservação de cálcio em homens e mulheres. Portanto, os valores de referência foram aumentados para mulheres a partir de 51 anos e para homens após 70 anos de idade (IOM, 2011). Os componentes determinantes das necessidades de ferro usados no modelo fatorial para estimativa de EAR (Tabela 11) incluem as perdas basais, perdas menstruais, necessidade fetal na gravidez, aumento da necessidade durante o crescimento para expansão do volume sanguíneo e/ou aumento tecidual e estoque de ferro. A biodisponibilidade de ferro de dietas mistas dos Estados Unidos e Canadá foi estimada em 18%, considerando-se 10% de ferro dietético na forma heme, cuja absorção foi estipulada em 25%. Por estas razões, 18% de biodisponibilidade foram usadas para estimar as necessidades de ferro para crianças acima de um (1) ano, adolescentes e adultos (exceto grávidas). 18 A ingestão total de água inclui a água de líquidos (pura e de outras bebidas) e água de composição dos alimentos. Embora, a baixa ingestão de água esteja associada com algumas doenças crônicas, não existem evidências suficientes para estabelecer recomendações de água com objetivo de redução do risco de doenças crônicas. Ao contrário, foi estabelecida AI (Tabela 13) para prevenção dos efeitos da desidratação. Para o indivíduo saudável, o consumo diário abaixo da AI não configura risco adicional, visto que uma ampla faixa de ingestão é compatível com a ingestão normal, assim a AI não deve ser interpretada como uma necessidade específica. Para aquelas pessoas que são fisicamente ativas ou estão expostas a ambientes quentes, pode ser necessária ingestão mais alta de água total. Populações humanas podem sobreviver com ingestões extremamente baixas de sódio, o que reflete a capacidade do corpo humano saudável de conservar o mineral em virtude da redução acentuada das perdas na urina e suor. Em condições de adaptação máxima e sem sudorese, a quantidade mínima de sódio necessária para substituir perdas foi estimada em 0,18 g (8 mmol)/dia, ainda que seja improvável obter uma alimentação com este nível de sódio adequada em outros nutrientes. Por causa da insuficiência de dados, não foi possível estabelecer EAR e RDA para sódio, entretanto a AI para sódio assegura uma alimentação com ingestão adequada de outros nutrientes e contempla perdas de sódio com sudorese em indivíduos moderadamente ativos em climas temperados (Tabela 13). Estes valores de AI não são aplicáveis a indivíduos que perdem grandes quantidades de sódio na sudorese, tais como atletas e trabalhadores expostos a temperaturas extremas, em consequência de perdas aumentadas de sódio via suor. A partir dos 50 anos de idade, quando as ingestões energéticas são reduzidas, os valores de AI de sódio são mais baixos. Os efeitos adversos de ingestão elevada de sódio na pressão sanguínea fundamentaram o estabelecimento do UL de sódio (Tabela 13). 19 Tabela 8. Ingestão Dietética de Referência para vitaminas, minerais e colina (Dietary Reference Intakes – DRI) Ác. Pantotênico Vit. K Biotina Colina Flúor Cromo Manganês Categoria Idade (meses ou anos) AI a (mg/dia) AI (mg/kg/dia) AI (µg/dia) AI (µg/dia) AI (µg/kg/dia) AI (mg/dia) AI (mg/kg/dia) AI (mg/dia) AI (µg/dia) AI (mg/kg/dia) AI (mg/dia) Lactentes 0 – 6 1,7 0,2 2,0 5 0,7 125 18 0,01 0,2 29,0 0,003 7 – 12 1,8 0,2 2,5 6 0,7 150 17 0,50 5,5 611,0 0,6 Crianças 1 – 3 2,0 NDb 30,0 8 ND 200 ND 0,70 11,0 ND 1,2 4 – 8 3,0 ND 55,0 12 ND 250 ND 1,00 15,0 ND 1,5 Meninos 9 – 13 4,0 ND 60,0 20 ND 375 ND 2,00 25,0 ND 1,9 14 – 18 5,0 ND 75,0 25 ND 550 ND 3,00 35,0 ND 2,2 Meninas 9 – 13 4,0 ND 60,0 20 ND 375 ND 2,00 21,0 ND 1,6 14 – 18 5,0 ND 75,0 25 ND 400 ND 3,00 24,0 ND 1,6 Homens 19 – 30 5,0 ND 120,0 30 ND 550 ND 4,00 35,0 ND 2,3 31 – 50 5,0 ND 120,0 30 ND 550 ND 4,00 35,0 ND 2,3 51 – 70 5,0 ND 120,0 30 ND 550 ND 4,00 30,0 ND 2,3 > 70 5,0 ND 120,0 30 ND 550 ND 4,00 30,0 ND 2,3 Mulheres 19 – 30 5,0 ND 90,0 30 ND 425 ND 3,00 25,0 ND 1,8 31 – 50 5,0 ND 90,0 30 ND 425 ND 3,00 25,0 ND 1,8 51 – 70 5,0 ND 90,0 30 ND 425 ND 3,00 20,0 ND 1,8 > 70 5,0 ND 90,0 30 ND 425 ND 3,00 20,0 ND 1,8 Gestantes 14 – 18 6,0 ND 75,0 30 ND 450 ND 3,00 29,0 ND 2,0 19 – 30 6,0 ND 90,0 30 ND 450 ND 3,00 30,0 ND 2,0 31 – 50 6,0 ND 90,0 30 ND 450 ND 3,00 30,0 ND 2,0 Lactantes 14 – 18 7,0 ND 75,0 35 ND 550 ND 3,00 44,0 ND 2,6 19 – 30 7,0 ND 90,0 35 ND 550 ND 3,00 45,0 ND 2,6 31 – 50 7,0 ND 90,0 35 ND 550 ND 3,00 45,0 ND 2,6 aAI: Ingestão Adequada. b ND: não determinado. Fonte: IOM (1997, 1998, 2001). 20 Tabela 9. Ingestão Dietética de Referência para vitaminas e minerais (Dietary Reference Intakes – DRI) Meses Vitamina E a Vitamina B6 Vitamina A b Vitamina D c AI (mg/dia) A (mg/dia) AI (µg/dia) AI (µg/dia) Lactentes 0 – 6 4 0,6 0,1 0,014 400 NDd 10 (400 UI) 6 – 12 5 0,6 0,3 0,033 500 ND 10 (400 UI) (anos) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) EAR (gARE/dia) RDA (gARE/dia) EAR (g/dia) RDA (g/dia) Lactentes 0,5 – 1,0 ND ND ND ND ND ND 10 (400 UI) 15 (600 UI) Crianças 1 – 3 5 6 0,4 0,5 210 300 10 (400 UI) 15 (600 UI) 4 – 8 6 0,5 0,6 275 400 10 (400 UI) 15 (600 UI) Meninos 9 – 13 9 11 0,8 1,0 445 600 10 (400 UI) 15 (600 UI) 14 – 18 12 15 1,1 1,3 630 900 10 (400 UI) 15 (600 UI) Meninas 9 – 13 9 11 0,8 1,0 420 600 10 (400 UI) 15 (600 UI) 14 – 18 12 15 1,0 1,2 485 700 10 (400 UI) 15 (600 UI) Homens 19 – 30 12 15 1,1 1,3 625 900 10 (400 UI) 15 (600 UI) 31 – 50 12 15 1,1 1,3 625 900 10 (400 UI) 15 (600 UI) 51 – 70 12 15 1,4 1,7 625 900 10 (400 UI) 15 (600 UI) > 70 12 15 1,4 1,7 625 900 10 (400 UI) 15 (600 UI) Mulheres 19 – 30 12 15 1,1 1,3 500 700 10 (400 UI) 15 (600 UI) 31 – 50 12 15 1,1 1,3 500 700 10 (400 UI) 15 (600 UI) 51 – 70 12 15 1,3 1,5 500 700 10 (400 UI) 15 (600 UI) > 70 12 15 1,3 1,5 500 700 10 (400 UI) 15 (600 UI) Gestantes 14 – 18 12 15 1,6 1,9 530 750 10 (400 UI) 15 (600 UI) 19 – 30 12 15 1,6 1,9 550 770 10 (400 UI) 15 (600 UI) 31 – 50 12 15 1,6 1,9 550 770 10 (400 UI) 15 (600 UI) Lactantes 14 – 18 16 19 1,7 2,0 885 1200 10 (400 UI) 15 (600 UI) 19 – 30 16 19 1,7 2,0 900 1300 10 (400 UI) 15 (600UI) 31 – 50 16 19 1,7 2,0 900 1300 10 (400 UI) 15 (600 UI) a Expressa como mg de -tocoferol. b ARE: atividade de retinol equivalente; 1ARE = 1µg de retinol, 12 µg de -caroteno, 24 µg de α-caroteno ou 24 µg de -criptoxantina. Para calcular a ARE a partir de retinol equivalente (RE) de carotenoide pró-vitamina A em alimentos, dividir RE por 2. Para vitamina A pré-formada em alimentos ou suplementos e para carotenoides pró-vitamina A de suplementos 1 RE = 1 ARE. c Expressa como colecalciferol; 1µg de colecalficerol = 40 UI de vitamina D. cAI: Ingestão Adequada. dND: não determinado. Fonte: IOM (1998, 2000, 2001, 2011). 21 Tabela 10. Ingestão Dietética de Referência para vitaminas (Dietary Reference Intakes – DRI) Tiamina Riboflavina Niacina a Folato b Vitamina B12 Vitamina C Categoria Idade (meses) AI c (mg/dia) AI (mg/kg/dia) AI (mg/dia) AI (mg/kg/dia) AI (mg/dia) AI (mg/kg) AI (µg/dia DFE) AI (µg/dia DFE) AI (µg/dia) AI (µg/kg) AI (mg/dia) AI (mg/kg) Lactentes 0 – 6 0,2 0,03 0,3 0,04 2 0,2 65 9,4 0,4 0,05 40 6 7 – 12 0,3 0,03 0,4 0,04 4 0,4 80 8,8 0,5 0,05 50 6 (anos) EAR d (mg/dia) RDA e (mg/dia) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) EAR (µg/dia) RDA (µg/dia) EAR (µg/dia) RDA (µg/dia) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) Crianças 1 – 3 0,4 0,5 0,4 0,5 5 6 120 150 0,7 0,9 13 15 4 – 8 0,5 0,6 0,5 0,6 6 8 160 200 1,0 1,2 22 25 Meninos 9 – 13 0,7 0,9 0,8 0,9 9 12 250 300 1,5 1,8 39 45 14 – 18 1,0 1,2 1,1 1,3 12 16 330 400 2,0 2,4 63 75 Meninas 9 – 13 0,7 0,9 0,8 0,9 9 12 250 300 1,5 1,8 39 45 14 – 18 0,9 1,0 0,9 1,0 11 14 330 400 2,0 2,4 56 65 Homens 19 – 30 1,0 1,2 1,1 1,3 12 16 320 400 2,0 2,4 75 90 31 – 50 1,0 1,2 1,1 1,3 12 16 320 400 2,0 2,4 75 90 51 – 7 0f 1,0 1,2 1,1 1,3 12 16 320 400 2,0 2,4 75 90 > 70g 1,0 1,2 1,1 1,3 12 16 320 400 2,0 2,4 75 90 Mulheres 19 – 30 0,9 1,1 0,9 1,1 11 14 320 400 2,0 2,4 60 75 31 – 50 0,9 1,1 0,9 1,1 11 14 320 400 2,0 2,4 60 75 50 – 70f 0,9 1,1 0,9 1,1 11 14 320 400 2,0 2,4 60 75 > 70g 0,9 1,1 0,9 1,1 11 14 320 400 2,0 2,4 60 75 Gestantes 14 – 18 1,2 1,4 1,2 1,4 14 18 520 600 2,2 2,6 66 80 19 – 30 1,2 1,4 1,2 1,4 14 18 520 600 2,2 2,6 70 85 31 – 50 1,2 1,4 1,2 1,4 14 18 520 600 2,2 2,6 70 85 Lactantes 14 – 18 1,2 1,4 1,3 1,6 13 17 450 500 2,4 2,8 96 115 19 – 30 1,2 1,4 1,3 1,6 13 17 450 500 2,4 2,8 100 120 31 – 50 1,2 1,4 1,3 1,6 13 17 450 500 2,4 2,8 100 120 a Para todas as categorias a niacina foi expressa como mg/dia de niacina equivalente (1 mg de niacina = 60 mg de triptofano), exceto para crianças de 0 a 6 meses de idade, onde foi utilizada niacina pré- formada. b Expresso como folato equivalente da dieta (µg de DFE) = µg de folato do alimento + (1,7 x µg de ácido fólico suplementado). cAI: Ingestão Adequada. dEAR: Necessidades Média Estimada. eRDA: Ingestão Dietética Recomendada. f, g Para atender parte das necessidades, recomenda-se ingerir alimentos fortificados ou suplementos de vitamina B12. Fonte: IOM (1998, 2000). 22 Tabela 11. Ingestão Dietética de Referência para Minerais (Dietary Reference Intakes – DRI) Categoria Idade (meses) Cálcio Fósforo Ferro Molibdênio Iodo AI a (mg/dia) AI (mg/dia) AI (mg/kg) AI (mg/dia) AI (mg/kg) AI (µg/dia) AI (µg/kg) AI (µg/dia) AI (µg/kg) Lactentes 0 – 6 200 100 ND b 0,27 ND 2 0,3 110 ND 6 – 12 260 275 ND ND ND 3 0,3 130 ND (anos) EAR c (mg/dia) RDA d (mg/dia) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) EAR (µg/dia) RDA (µg/dia) EAR (µg/dia) RDA (µg/dia) Lactentes 0,5 – 1,0 6,9 11 ND ND ND ND Crianças 1 – 3 500 700 380 460 3,0 7 65 90 65 90 4 – 8 800 1000 405 500 4,1 10 65 90 65 90 Meninos 9 – 13 1100 1300 1055 1250 5,9 8 73 120 73 120 14 – 18 1100 1300 1055 1250 7,7 11 95 150 95 150 Meninas 9 – 13 1100 1300 1055 1250 5,7 8 73 120 73 120 14 – 18 1100 1300 1055 1250 7,9 15 95 150 95 150 Homens 19 – 30 800 1000 580 700 6,0 8 95 150 95 150 31 – 50 800 1000 580 700 6,0 8 95 150 95 150 51 – 70 800 1000 580 700 6,0 8 95 150 95 150 > 70 1000 1200 580 700 6,0 8 95 150 95 150 Mulheres 19 – 30 800 1000 580 700 8,1 18 95 150 95 150 31 – 50 800 1000 580 700 8,1 18 95 150 95 150 51 – 70 1000 1200 580 700 5,0 8 95 150 95 150 > 70 1000 1200 580 700 5,0 8 95 150 95 150 Gestantes 14 – 18 1000 1300 1055 1250 23,0 27 160 220 160 220 19 – 30 800 1000 580 700 22,0 27 160 220 160 220 31 – 50 800 1000 580 700 22,0 27 160 220 160 220 Lactantes 14 – 18 1000 1300 1055 1250 7,0 10 209 290 209 290 19 – 30 800 1000 580 700 6,5 9 209 290 209 290 31 – 50 800 1000 580 700 6,5 9 209 290 209 290 aAI: Ingestão Adequada. bND: Não determinado. cEAR: Necessidade Média Estimada. dRDA: Ingestão Dietética Recomendada. Fonte: IOM (1997, 2001, 2011). 23 Tabela 12. Ingestão Dietética de Referência para Minerais (Dietary Reference Intakes – DRI) Categoria Idade (meses) Cobre Magnésio Selênio Zinco AI (µg/dia) AI (µg/kg) AI (mg/dia) AI (mg/kg) AI (µg/dia) AI (µg/kg) AI (mg/dia) AI (mg/kg) Lactentes 0 – 6 200 30 30 ND 15 2,1 2 ND 7 – 12 220 24 75 ND 20 2,2 ND ND (anos) EAR (µg/dia) RDA (µg/dia) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) EAR (µg/dia) RDA (µg/dia) EAR (mg/dia) RDA (mg/dia) Lactentes 0,5 – 1,0 ND ND ND ND ND ND 2,5 3 Crianças 1 – 3 260 340 65 80 17 20 2,5 3 4 – 8 340 440 110 130 23 30 4,0 5 Meninos 9 – 13 540 700 200 240 35 40 7,0 8 14 – 18 685 890 340 410 45 55 8,5 11 Meninas 9 – 13 540 700 200 240 35 40 7,0 8 14 – 18 685 890 300 360 45 55 7,3 9 Homens 19 – 30 700 900 330 400 45 55 9,4 11 31 – 50 700 900 350 420 45 55 9,4 11 51 – 70 700 900 350 420 45 55 9,4 11 > 70 700 900 350 420 45 55 9,4 11 Mulheres 19 – 30 700 900 255 310 45 55 6,8 8 31 – 50 700 900 265 320 45 55 6,8 8 51 – 70 700 900 265 320 45 55 6,8 8 > 70 700 900 265 320 45 55 6,8 8 Gestantes 14 – 18 785 1000 335 400 49 60 10,0 12 19 – 30 800 1000 290 350 49 60 9,5 11 31 – 50 800 1000 300 360 49 60 9,5 11 Lactantes 14 – 18 985 1300 300 360 59 70 10,9 13 19 – 30 1000 1300 255 310 59 70 10,4 12 31 – 50 1000 1300 265 320 59 70 10,4 12 aAI: Ingestão Adequada. bND: Não determinado. cEAR: Necessidade Média Estimada. dRDA: Ingestão Dietética Recomendada. Fonte: IOM (2000, 2001). 24 Tabela 13. Ingestão Adequada (AI) e Nível Superior Tolerável de Ingestão (UL) para micronutrientes e água Estágio de Vida Potássio (g/dia) Sódio (g/dia) Cloro (g/dia) Água (L/dia) AI UL AI UL AI UL AI Recém-nascidos 0 – 6 meses 7 – 12 meses 0,4 0,7 ND m ND 0,12 0,37 ND ND 0,18 0,57 ND ND 0,7a 0,8b Crianças 1 – 3 anos 4 – 8 anos 3,0 3,8 ND ND 1,00 1,20 1,5 1,9 1,50 1,90 2,3 2,9 1,3c 1,7d Homens 9 – 13 anos 14 – 18 anos 19 – 30 anos 31 – 50 anos 51 – 70 anos > 70 anos 4,5 4,7 4,7 4,7 4,7 4,7 ND ND ND ND ND ND 1,50 1,50 1,50 1,50 1,30 1,20 2,2 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,30 2,30 2,30 2,30 2,00 1,80 3,4 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 2,4e 3,3f 3,7g 3,7g 3,7g 3,7g Mulheres 9 – 13 anos 14 – 18 anos 19 – 30 anos 31 – 50 anos 51 – 70 anos > 70 anos 4,5 4,7 4,7 4,7 4,7 4,7 ND ND ND ND ND ND 1,50 1,50 1,50 1,50 1,30 1,20 2,2 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,30 2,30 2,30 2,30 2,00 1,80 3,4 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 2,1h 2,3i 2,7j 2,7j 2,7j 2,7j Gestantes 14 – 18 anos 19 – 30 anos 31 – 50 anos 4,7 4,7 4,7 ND ND ND 1,50 1,50 1,50 2,3 2,3 2,32,30 2,30 2,30 3,6 3,6 3,6 3,0k 3,0k 3,0k Lactantes 14 – 18 anos 19 – 30 anos 31 – 50 anos 5,1 5,1 5,1 ND ND ND 1,50 1,50 1,50 2,3 2,3 2,3 2,30 2,30 2,30 3,6 3,6 3,6 3,8l 3,8l 3,8l a A partir do leite humano. b A partir do leite humano, alimentos complementares e bebidas. Destes, 0,6 L da água de líquidos e 0,2 L da água de composição de alimentos. c 0,90 L de água dos líquidos. d 1,20 L de água dos líquidos. e 1,80 L de água dos líquidos. f 2,60 L de água dos líquidos. g 3,00 L de água dos líquidos. h 1,60 L de água dos líquidos. i 1,80L de água de líquidos. j 2,20L de água de líquidos. k 2,30L de água de líquidos. l 3,10L de água de líquidos. mND: não determinado. Fonte: IOM (2005b). 25 Tabela 14. Nível Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level – UL) para colina, vitaminas e minerais Estágio de Vida Idade (anos) Colina Vitamina C Vitamina E Vitamina D Niacina Vitamina B6 Folato Vitamina A Cobre Iodo Ferro UL (g/dia) UL (mg/dia) UL (mg/dia)a UL (µg/dia)b UL (UI/dia)b UL (mg/dia) UL (mg/dia) UL (µg/dia)c UL (µg/dia)d UL (mg/dia) UL (µg/dia) UL (mg/dia) Lactentes 0 – 0,5 ND e ND ND 25 1000 ND ND ND 600 ND ND 40 0,5 – 1 ND ND ND 38 1500 ND ND ND 600 ND ND 40 Crianças 1 – 3 1,0 400 200 63 2500 10 30 300 600 1 200 40 4 – 8 1,0 650 300 75 3000 15 40 400 900 3 300 40 Meninos 9 – 13 2,0 1200 600 100 4000 20 60 600 1700 5 600 40 14 – 18 3,0 1800 800 100 4000 30 80 800 2800 8 900 45 Meninas 9 – 13 2,0 1200 600 100 4000 20 60 600 1700 5 600 40 14 – 18 3,0 1800 800 100 4000 30 80 800 2800 8 900 45 Homens 19 – 30 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 31 – 50 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 51 – 7 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 > 70 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 Mulheres 19 – 30 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 31 – 50 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 51 – 70 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 > 70 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 Gestantes 14 – 18 3,0 1800 800 100 4000 30 80 800 2800 8 900 45 19 – 30 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 31 – 50 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 Lactantes 14 – 18 3,0 1800 800 100 4000 30 80 800 2800 8 900 45 19 – 30 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 31 – 50 3,5 2000 1000 100 4000 35 100 1000 3000 10 1100 45 a baseado na ingestão de suplementos de α-tocoferol. b baseado na ingestão de alimento e suplemento de vitamina D. c g/dia de folato a partir de alimentos fortificados ou suplementos. d g/dia de vitamina A pré-formada. e ND: Não determinado. Fonte: IOM (1998, 2000, 2001, 2011). 26 Tabela 15. Nível Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level – UL) para minerais Estágio de Vida Idade Manganês Molibdênio Zinco Boro Níquel Vanádio Selênio Cálcio Fósforo Magnésio Flúor Meses ou anos UL (mg/dia) UL (mg/dia) UL (mg/dia) UL (mg/dia) UL (mg/dia)a UL (mg/dia)b UL (µg/dia) UL (mg/dia)d UL (g/dia) UL (mg/dia)e UL (mg/dia) Lactentes 0 – 6 ND ND 4 ND ND ND 45 1000 ND ND 0,7 7 – 12 ND ND 5 ND ND ND 60 1000 ND ND 0,9 Crianças 1 – 3 2 0,3 7 3 0,2 ND 90 2500 3,0 65 1,3 4 – 8 3 0,6 12 6 0,3 ND 150 2500 3,0 110 2,2 Meninos 9 – 13 6 1,1 23 11 0,6 ND 280 3000 4,0 350 10 14 – 18 9 1,7 34 17 1,0 ND 400 3000 4,0 350 10 Meninas 9 – 13 6 1,1 23 11 0,6 ND 280 3000 4,0 350 10 14 – 18 9 1,7 34 17 1,0 ND 400 3000 4,0 350 10 Homens 19 – 30 11 2,0 40 20 1,0 1,8 400 2500 4,0 350 10 31 – 50 11 2,0 40 20 1,0 1,8 400 2500 4,0 350 10 51 – 70 11 2,0 40 20 1,0 1,8 400 2000 4,0 350 10 > 70 11 2,0 40 20 1,0 1,8 400 2000 3,0 350 10 Mulheres 19 – 30 11 2,0 40 20 1,0 1,8 400 2500 4,0 350 10 31 – 50 11 2,0 40 20 1,0 1,8 400 2500 4,0 350 10 51 – 70 11 2,0 40 20 1,0 1,8 400 2000 4,0 350 10 > 70 11 2,0 40 20 1,0 1,8 400 2000 3,0 350 10 Gestantes 14 – 18 9 1,7 34 17 1,0 ND 400 3000 3,5 350 10 19 – 30 11 2,0 40 20 1,0 ND 400 2500 3,5 350 10 31 – 50 11 2,0 40 20 1,0 ND 400 2500 3,5 350 10 Lactantes 14 – 18 9 1,7 34 17 1,0 ND 400 3000 4,0 350 10 19 – 30 11 2,0 40 20 1,0 ND 400 2500 4,0 350 10 31 – 50 11 2,0 40 20 1,0 ND 400 2500 4,0 350 10 a mg/dia de sais solúveis de níquel. b mg/dia de vanádio elementar. c baseado na ingestão de alimentos e suplementos de cálcio. d baseado na ingestão de suplementos de magnésio. e ND: Não determinado. Fonte: IOM (1997, 2000, 2001, 2011). 27 REFERÊNCIAS 1. FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (FAO). Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements. Rome, 2004. 96 p. (FAO Food and nutrition technical report series, 1). 2. FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (FAO). Report of a joint FAO/WHO expert consultation. Requiremens of vitamin A, iron, folate and vitamina B12 . Rome, 1988. 107 p. (FAO Food and Nutrition Series, 23). 3. FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (FAO). WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Report of a joint FAO/WHO expert consultation Bangkok, Thailand. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. 2. ed. Hong Kong, 2004. 341 p. 4. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Food and Nutrition Board (FNB). Dietary Reference Intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington: The National Academies Press, 1997. 432p. 5. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Food and Nutrition Board (FNB). 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