VULVOVAGINITES (1)

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Vulvovaginites. 
 
➔ A vulvovaginite é definida como o processo inflamatório (que pode ou não ser infeccioso), 
com aumento da quantidade de polimorfonucleares, que acomete o trato genital inferior. 
➔ Caracterizado pela presença de corrimento vaginal anormal. 
 
ECOSSISTEMA VAGINAL: 
➔ Lactobacillus inner, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus jensenii. 
➔ Em algumas mulheres assintomáticas e saudáveis o predomínio não é de Lactobacillus, mas 
sim de outras bactérias, incluindo espécies de Prevotella, Gardnerella, Atopobium e 
Megasphaera. 
 
Funções da microbiota: 
➔ Controlar/ inibir proliferação de bactérias potencialmente patogênicas através do ácido lático, 
H202, bactericinas… 
 
ÁCIDO LÁTICO E PH VAGINAL: 
➔ O estrogênio estimula o depósito de glicogênio nas células epiteliais vaginais, que 
posteriormente é degradado em glicose e ácido lático, por ação dos Lactobacillus. Isso resulta 
em um pH vaginal igual ou menor a 4,5 na maioria das mulheres assintomáticas na idade 
reprodutiva, com ciclos menstruais normais. Os Lactobacillus possuem vantagem seletiva e 
constituem a espécie microbiana mais frequente sob essas condições fisiológicas ácidas. 
Estima-se que exista aproximadamente 10^8-10^9 Lactobacillus na vagina de mulheres 
saudáveis. Outros microorganismos, como Candida albicans e Streptococcus sp. aeróbio, 
também são tolerantes ao pH ácido. Em uma minoria de mulheres que não possuem 
Lactobacillus, outras bactérias como Atopobium, Megasphaera e Leptotrichia podem estar 
presentes e produzem ácido lático. 
 
➔ A produção de ácido lático vaginal não depende apenas da ação de microorganismos. A 
segunda fonte produtora de ácido lático são as células da mucosa vaginal de mulheres em 
idade reprodutiva, por meio de seu metabolismo, particularmente nas células da camada 
intermediária. O ácido lático é difundido para fora das células e acumulado no lúmen vaginal. 
Essa produção é estrogênio-dependente e explica, ao lado da diminuição da população de 
Lactobacillus, a elevação do pH em mulheres na pós-menopausa que não esteam recebendo 
TRH. 
 
CONTEÚDO VAGINAL FISIOLÓGICO: 
➔ O meio vaginal é composto pelo resíduo vaginal, pelos restos celulares e micro-organismos. 
 
➔ O conteúdo ou resíduo vaginal é constituído por muco cervical, células vaginais e cervicais 
esfoliadas, secreção das glândulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal, proteínas, 
glicoproteínas, ácidos graxos orgânicos, carboidratos, pequena quantidade de leucócitos e 
microorganismos da flora vaginal. Possui, ainda, cor branca ou transparente, consistência 
flocular, volume variável e pH vaginal ao redor de 3,8 a 4,2. Este último é vital para a 
estabilização do ecossistema vaginal. Na idade fértil, o conteúdo vaginal é produzido na 
quantidade de um a três gramas por dia. 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Conteúdo vaginal aumentado, prurido, irritação, odor desagradável, ardência e intenso 
desconforto. 
 
OBS1: a coloração do corrimento vaginal não deve ser considerada um dado específico para o 
diagnóstico etiológico, pois a presença de sangue, células descamadas, muco ou 
espermatozoides pode alterar a coloração do conteúdo e prejudicar o diagnóstico. 
OBS2: mucorreia ≠ corrimento!!! 
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: o diagnóstico é clínico + sindrômico 
1) Determinação do pH vaginal: a amostra deverá ser obtida do terço médio para o 
distal da parede lateral, com cuidado para não haver contaminação com muco cervical, 
cujo pH é alcalino. 
 
2) Exame a fresco: microscopia direta 
 
3) Bacterioscopia por coloração de gram: a presença de clue cells, células epiteliais 
escamosas de aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos 
e numeroso cocobacilos, é patognomônico de de vaginose bacteriana, principalmente 
Gardnerella vaginalis. 
 
4) Teste das aminas ou teste de Whiff ou teste do cheiro ou sniff test: é 
considerado positivo quando se detecta a presença de odor de pescado. 
 
5) Citologia vaginal: o papanicolau é específico para 95% das vaginoses. 
 
6) PCR 
 
ABORDAGEM ETIOLÓGICA DAS VULVOVAGINITES: 
➔ Dependendo do agente etiológico envolvido na gênese das vulvovaginites, estas podem ser 
classificadas em vaginites e vaginoses infecciosas e não infecciosas. 
 
➔ As 4 principais causas de vulvovaginites infecciosas são: 
● Vaginose bacteriana (VB) - 40% 
● Candidíase vulvovaginal (CVV) - 23% 
● Tricomoníase - 20% 
● Vaginite descamativa - vaginite purulenta e crônica que ocorre na ausência de 
processo inflamatório cervical ou do trato genital superior. Etiologia desconhecida. 
○ pH alcalino 
○ Clindamicina + estrogênio tópico 
 
➔ Entre as vaginites e vaginoses não infecciosas incluem-se: 
● Vaginose citolítica 
● Vaginite atrófica 
● Vulvovaginites inespecíficas 
 
OBS: outras causas incluem fatores físicos (traumas), químicos (uso de lubrificantes e 
absorventes), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos 
(imunossupressão secundária à conhecidas doenças sistêmicas ou outras imunossupressões). 
 
 
Vaginose bacteriana . 
 
➔ Desequilíbrio da flora vaginal caracterizado pela substituição da flora microbiana saudável 
(dominada por Lactobacillus) por microbiota variável, composta por mistura de bactérias 
anaeróbias e facultativas. 
➔ Infecção polimicrobiana: Gardnerella vaginalis (principal), Atopobium vaginae, Mobiluncus, 
Bacteroides… 
 
➔ É considerada a mais frequente afecção do trato genital inferior feminino: prevalência de 
10-30% 
● 3x mais comum em mulheres inférteis 
● Associada à maiores riscos de abortamento pós FIV, infecção pelo HPV, LIC 
● Aumento nas taxas de infecção pós-cirúrgicas ginecológicas 
● Facilita a transmissão / aquisição de outros agentes de transmissão sexual ⇒ 
cerca de 60% tem relação com IST 
● Correlaciona-se com salpingite e infertilidade de causa tubária 
● No início da gestação, tem sido associada a aumento no risco de parto prematuro, 
abortamento espontâneo, baixo peso ao nascer, aumento da morbidade neonatal e 
altas taxas de endometriose pós-parto. 
 
FATORES DE RISCO: 
● Etnia afrodescendente 
● Duchas vaginais 
● Tabagismo 
● Menstruação 
● Estresse crônico 
● Múltiplos parceiros sexuais, sexo desprotegido, sexo anal antes do vaginal e sexo 
com outras mulheres 
 
MAS ATENÇÃO: A via sexual NÃO é a principal forma de transmissão da VB. A VB não é uma 
infecção de transmissão sexual, mas pode ser desencadeada pela reação sexual em mulheres 
predispostas. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Corrimento com odor fétido, semelhante a pescado, que se agrava durante a 
menstruação e o coito 
➔ Corrimento fluido, homogêneo, branco acinzentado (mais comum) ou amarelado (raro), 
normalmente em pequena quantidade e não aderente, e pode formar microbolhas em 
decorrência das aminas voláteis. 
➔ A parede vaginal de mulheres com VB é de aparência normal e não eritematosa. 
➔ 50% das mulheres podem ser assintomáticas pois se acostumam com o cheiro 
 
DIAGNÓSTICO: 
➔ Critérios clínicos - critérios de Amsel 
➔ Coloração de Gram - sistema de Nugent - baseia-se em elementos avaliados na 
bacterioscopia. 
 
➔ Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas!!! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
● Escore de 0-3: padrão normal 
● Escore de 4-6: flora vaginal 
intermediária 
● Escore de 7-10: vaginose bacteriana 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: indicado somente para sintomáticas ou assintomáticas, desde que gestantes. 
Preferencialmente, o TTO deve ser realizado de forma sistêmica. 
➔ Metronidazol 250mg, VO, 12/12h por 7 dias 
➔ 2° opção: Clindamicina 300mg, VO, 12/12h por 7 dias 
 
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS: 
➔ O tratamento das parcerias sexuais não aumenta as taxas de cura ou diminui as taxas 
de recorrência. Por esse motivo, NÃO é recomendado de rotina. 
➔ Orientação quanto à abstinência sexual e uso de preservativo 
➔ Evitar álcool durante o tratamento 
➔ O seguimento das pacientes é desnecessário, se ossintomas se resolvem. Só está indicado 
nas mulheres com múltiplas recorrências. 
 
Candidíase vulvovaginal . 
➔ A CVV é uma infecção da vulva e vagina causada por um fungo do gênero Candida, 
gram-positivo, dimorfo, saprófita do trato genital e gastrointestinal, com virulência limitada. 
➔ Candida albicans: agente etiológico em 80-92% dos casos. 
➔ Durante a vida reprodutiva, 10-20% das mulheres serão colonizadas de forma 
assintomática, sem requerer tratamento. É a 2° causa mais comum de corrimento vaginal (23% 
das vulvovaginites). 
 
➔ A via sexual NÃO constitui a principal forma de transmissão na CVV, pois, este fungo é 
encontrado na flora vaginal endógena em 30% das mulheres sadias e assintomáticas e, até 
mesmo, em celibatárias ⇒ infecção “eventualmente de transmissão sexual” 
 
 
FATORES DE RISCO: 
● Gravidez 
● Obesidade 
● DM descompensada 
● Uso de corticoides, ATB, contraceptivos orais 
● Uso de imunossupressores ou quimio/radioterapia 
● Imunodeficiências 
● Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local 
● Contato com substâncias alergênicas ou irritantes 
● Absorventes / protetores diários 
● Infecção pelo HIV 
 
OBS1: A gravidez, o uso de contraceptivos orais com altas doses de estrogênio, terapia 
hormonal somente com estrogênio e o diabetes propiciam ↑ da concentração de glicogênio 
vaginal, com consequente acidificação do meio e proliferação de levedura. 
 
OBS2: Episódios esporádicos de CVV geralmente ocorrem sem fator desencadeante 
identificado. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
● Prurido vaginal que piora à noite e é exacerbado pelo calor local 
● Ardência vulvovaginal 
● Disúria externa 
● Dispareunia superficial (de introito vaginal) 
● Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (“leite coalhado”) 
● Hiperemia e edema vulvar 
● Escoriações de coçadura e lesões satélites, por vezes pustulosas pelo ato de coçar 
● Fissuras e maceração da vulva 
● Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à 
mucosas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ O início do quadro é súbito e os sintomas tendem a se manifestar ou se exacerbar na 
semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal é máxima. 
 
DIAGNÓSTICO: 
➔ Anamnese + exame ginecológico 
➔ A avaliação do corrimento pode ser realizada pelo teste do pH vaginal, em que são mais 
comuns valoresCandidíase Vaginose bact. 
Sintomas Negativos Prurido, volumoso e 
assintomático por 
vezes 
Prurido, volume 
variável e ardência 
Prurido, corrimento 
de “peixe podre” 
Secreção Claro / branco Bolhoso, cinza ou 
amarelo-esverdeado 
odor fétido 
Branco, espesso, 
grumoso (leite 
coalhado) 
Homogêneo, 
aderente, fluido, 
leitoso, fétido 
Achados clínicos Normal Petéquias cervical Eritema Normal ou eritema 
pH vaginal 3.8 - 4.2 > 4.5 Geralmente 4.5 
Whiff teste KOH Negativo > positivo / negativo Negativo Positivo 
Ex fresco NaCl Lactobacilos Protozoário Poucos PNM Clue cells (≥20%), 
s/PMN 
Ex fresco KOH Pseudo-hifas ou 
esporos 
 
Tratamento Metronidazol Fluconazol Metronidazol 
 
 
➔ O aumento excessivo da flora lactobacilar desencadeia um processo de citólise das células 
intermediárias do epitélio vaginal, com consequente liberação de substâncias irritativas, 
provocando o corrimento e a ardência vulvovaginal. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Prurido, leucorreia, disúria, dispareunia 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
➔ pH vaginal entre 3,5 e 4,5 
➔ Microscopia com solução salina: 
● Ausência de micro-organismos não pertencentes à microbiota vaginal normal 
● Raros leucócitos 
● Citólise (núcleos desnudos) 
● Aumento significativo de lactobacilos 
 
TRATAMENTO: 
➔ Alcalinização do meio vaginal: 30 a 60g de bicarbonato de sódio diluído em 1L de água 
morna, 2-3x / semana, com duchas vaginais 
 
Vaginite atrófica . 
➔ Consequência da deficiência de estrogênio 
➔ Menopausa, radioterapia, quimioterapia, ooforectomia, pós-parto, medicamentos… 
 
QUADRO CLÍNICO: sintomas genitourinários 
➔ Prurido vulvar intenso, ardência, dispareunia, conteúdo vaginal amarelo-esverdeado 
➔ Disúria, hematúria, polaciúria, infecção urinária, incontinência urinária 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
➔ pH vaginal >5 
➔ Microscopia com solução salina: 
● Ausência de parasitas 
● Grande quantidade de polimorfonucleares 
● Presença maciça de células basais e parabasais 
 
TRATAMENTO: 
➔ Reposição estrogênica local 
 
Prevalência por fase da vida . 
 
● Infância: vulvovaginites inespecíficas ou eutrófica (dermatoses, traumática) 
● Pré-puberal: inespecíficas (traumáticas) ou candida fisiológica, IST 
● Idade reprodutiva: específicas/ infecciosas 
● Pós menopausa: específicas e inespecíficas (vaginite atrófica) 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DAS VULVOVAGINITES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Inespecífica Atrófica Citolítica Mucorreia 
Etiologia Abuso ou corpo 
estranho + 
desequilíbrio da 
microbiota 
(coliformes - E. coli e 
Gram+) 
Deficiência de 
estrogênio, ausência 
de parasitas 
Desequilíbrio da 
microbiota vainal e 
aumento de 
lactobacilos 
Ectopia cervical, DIU 
e ACO 
Sintomas Prurido, dispneia, 
sensação de ardor 
ou queimação, 
edema 
Prurido, ardência 
+/4, dispareunia 
Prurido ++/4, volume 
variável e ardência 
++++/4 que piora no 
pré-menstrual 
Secreção 
aumentada 
Secreção Esverdeado, 
castanho ou 
amarelado, com 
odor fétido 
Aspecto variável, 
amarelo-esverdeado 
Branco, grumoso, 
prurido genital 
Muco claro 
Achados clínicos Variável 
(contaminação fecal) 
Mucosa atrófica Hiperemia da 
mucosa 
Normal 
pH vaginal 4,7 a 6,5 >5 > Lactobacilos + 
citólise 
Normal 
Tratamento Medidas gerais de 
higiene 
Reposição 
estrogênica local 
Alcalinização vaginal Orientação