Atendimento hospitalar

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Atendimento hospitalar
Abordagem da prática profissional, combinando conhecimentos práticos e teóricos adquiridos no decorrer
do curso, com a vivência prática na área de Nutrição clínica hospitalar.
Profa. Patrícia Passos Simões
1. Itens iniciais
Propósito
Compreender as estratégias de promoção, prevenção, manutenção e recuperação da saúde, juntamente,
fornecendo condutas nutricionais apropriadas às condições fisiológicas e patológicas do paciente na área de
Nutrição clínica hospitalar, o que proporcionará uma aprendizagem relevante e consistente para o
desenvolvimento das competências profissionais.
Preparação
Antes de iniciar o conteúdo, tenha à mão um livro da área de Nutrição clínica, bem como manuais, diretrizes e
guias específicos para a compreensão dos tópicos específicos desta área.
Objetivos
Reconhecer a aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional.
 
Implementar o cálculo das necessidades energéticas e as modificações da composição da dieta
adequadas às necessidades nutricionais do indivíduo enfermo.
 
Identificar as doenças de base comuns na prática hospitalar, sua fisiopatologia, os métodos de
avaliação e classificação do estado nutricional e a integração da equipe multiprofissional.
Introdução
Por meio deste material, propiciaremos ao aluno embasamento teórico-prático a respeito das enfermidades
estudadas, favorecendo tanto a proatividade, a autoaprendizagem e o interesse contínuo na sua formação,
como a relação com a equipe multiprofissional, além da fundamental vivência profissional, focando na prática
de Nutrição clínica hospitalar. O aluno também será orientado a realizar uma pesquisa científica de campo
(com os dados coletados na prática clínica), a fim de elaborar o trabalho de conclusão de estágio (TCE),
conforme descrito no Regulamento para Estágio Curricular Supervisionado do Curso de Graduação em
Nutrição.
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1. A aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional
Conceitos
Neste módulo, abordaremos a triagem nutricional e os parâmetros adotados na Nutrição clínica para uma
adequada avaliação nutricional dos pacientes com deficiência nutricional ou desnutridos. Antes disso, vejamos
alguns importantes conceitos que irão nos nortear em nosso estudo.
Terapia nutricional
A terapia nutricional (TN) refere-se a um
conjunto de procedimentos visando reconstruir
ou manter o estado nutricional de um indivíduo
por meio da oferta de alimentos ou nutrientes
para fins especiais. 
Pode ser empregada por via digestiva,
denominada TN enteral, ou por via venosa,
denominada TN parenteral (WAITZBERG, 2017).
Planejamento e metas da terapia
nutricional
As metas da TN se iniciam com a triagem
nutricional e passam por diferentes etapas até o
final do tratamento nutricional, são algumas
delas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016):
 
Triagem nutricional.
Avaliação nutricional dos pacientes em
risco nutricional ou desnutridos.
Cálculo das necessidades nutricionais.
Indicação da TN a ser instituída e sua via
de administração.
Triagem ou rastreamento nutricional
O diagnóstico precoce da desnutrição intra-hospitalar é necessário, a fim de impedir sua instalação e agravo.
Recomenda-se que ocorra em até 72h da admissão do paciente no hospital (DITEN, 2018; WAITZBERG et al.,
2017).
Saiba mais
Através da triagem, pode-se prever uma possível desnutrição do paciente (exemplo: histórico alimentar,
exames laboratoriais, estado nutricional). 
Em 2003, a ESPEN recomendou o uso de duas ferramentas de triagem: a Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), podendo ser usada em hospitais, casas de repouso e comunidade, e a Nutritional Risk Screening
(NRS) – 2002 para hospitalização. Para idosos, recomenda-se a Miniavaliação Nutricional, que resultou na
MNA-SF (também em inglês), forma reduzida (WAITZBERG et al., 2017; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
Miniavaliação Nutricional
MNA, em inglês.
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MUST
MUST
IMC (kg/ m2)
Perda de peso em 3-6
meses Efeito da doença
Pontos
0 = > 20
1 = 18,5 – 20,0
2 = 10%
Adicionar 2 pontos se houve ou
há possibilidade de ausência de
ingestão alimentar por > 5 dias.
Somar todos os pontos
Risco de desnutrição e guias para manejo
0 = baixo risco
Cuidados clínicos de
rotina
Repetir a triagem em:
Hospital:
semanalmente
Casas de repouso:
mensalmente
Comunidade:
anualmente para
grupos especiais
(ex.: idade > 75
anos)
1 = risco médio
Observar:
Hospital e casas de
repouso:
documentar a
ingestão alimentar
e hídrica por 3 dias.
Comunidade:
documentar a
ingestão alimentar
e hídrica pelo
menos a cada 2–3
meses.
> 2 = risco alto
Tratar:
Informar nutricionista e
equipe multiprofissional
de terapia nutricional.
Repetir avaliação
semanalmente.
Todas as categorias de risco:
Tratar a condição associada e fornecer ajuda e
aconselhamento nas escolhas alimentares, comidas e
bebidas quando necessário.
Registrar categoria de risco de desnutrição.
Registrar necessidade de dieta especial e seguir política
local.
Obesidade:
Registrar a presença de
obesidade (para aqueles com
condições associadas, essas são
geralmente controladas antes do
tratamento).
Adaptado de Waitzberg et al., 2017.
NRS 2002
NRS 2002
Parte 1 – Triagem inicial
 Sim Não
1 IMC 5% em 3 meses
ou ingestão alimentar menor que
50-75% da necessidade normal
na última semana
Brando
Pontuação
1
Fratura de quadril, pacientes
crônicos, em particular com
condições agudas: cirrose,
DPOC, hemodiálise crônica,
diabetes, câncer
Moderado
Pontuação
2
Perda de peso > 5% em 2 meses
ou IMC 18,5-20,5 + condição
geral comprometida ou ingestão
alimentar 25-60% da
necessidade normal na última
semana
Moderado
Pontuação
2
Cirurgia abdominal de
grande porte, infarto,
fraturas, pneumonia grave,
leucemias e linfomas
Grave
Pontuação
3
Perda de peso > 5% em 1 mês (>
15% em meses) ou IMC 18,5 +
condição geral comprometida ou
ingestão alimentar 0-25% da
necessidade normal na última
semana
Grave
Pontuação
3
Trauma craniano,
transplante de medula
óssea, pacientes em
cuidados intensivos
(APACHE > 10)
Pontuação: + = pontuação total
Se > 70 anos: adicionar 1 ponto no total = pontuação total ajustada à idade
Pontuação > 3: o paciente está em risco nutricional e um plano nutricional é iniciado
Pontuaçãoalbumina devem ser utilizados com cautela naqueles com DHC, durante a avaliação
bioquímica do estado nutricional.
 
II. Na terapia nutricional das doenças inflamatórias intestinais, nos portadores de Doença de Chron, a vitamina
B12 deve ser medida com regularidade naqueles que tiveram a ressecção do jejuno.
 
III. Em situações de trauma, imunoduladores como glutamina, arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos
não beneficiam o paciente vítima de trauma moderado e grave, e não devem ser prescritos precocemente na
terapia nutricional.
 
IV. No paciente obeso crítico, em relação à oferta calórica e proteica, sua alimentação deve ser composta de
dieta hipocalórica e hiperproteica, com o objetivo de mobilizar tecido adiposo, minimizar complicações e
preservar massa magra.
A
I e IV
B
II e III
C
III e IV
D
I e III
E
II e IV
A alternativa A está correta.
Em relação à afirmativa “III”, o acompanhamento da vitamina B12 deve ocorrer sempre que houver
ressecção do íleo terminal e, em relação à afirmativa “IV”, os imunomoduladores devem ser prescritos
precocemente na terapia nutricional do trauma, pois conseguem beneficiar pacientes que o sofreram.
Questão 2
No paciente portador de trauma cirúrgico, a sepse está relacionada com alta mortalidade e
frequentemente há necessidade de internação desses pacientes em Unidades de Terapia
Intensiva.
A respeito dessa patologia, assinale a alternativa INCORRETA.
A
A proteína deve compor 1,2 a 2,0g/kg/dia.
B
Recomendação de 25% a 30% na forma de lipídios.
C
Glutamina e arginina não beneficiam o paciente, devendo-se evitar sua prescrição.
D
Ômega-3 e os nucleotídeos são indicados no trauma moderado.
E
Probióticos podem reduzir o número de infecções, mas com pouco evidência na sua terapêutica.
A alternativa C está correta.
A glutamina e arginina apresentam efeitos benéficos em pacientes portadores de trauma, e são indicados
na TN.
4. Conclusão
Considerações finais
Ao longo destes módulos, podemos visitar os principais assuntos relacionados à Nutrição clínica. Iniciamos o
percurso relembrando os passos da terapia nutricional, desde a triagem nutricional, passando pela avaliação
nutricional, cálculos energéticos para as diferentes situações, modificações na composição das dietas
hospitalares, e chegamos às principais patologias encontradas no ambiente hospitalar, enfatizando a sua
fisiopatologia, avaliação nutricional e a terapia nutricional recomendada.
Podcast
Agora, a especialista Camila Costa encerra com um resumo sobre o conteúdo.
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para ouvir o áudio.
Explore+
A Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (BRASPEN) aborda de uma forma interessante e
cuidadosa uma abordagem sobre a Terapia Nutricional (TN) do Diabetes em sua Diretriz BRASPEN de
TN no Diabetes Mellitus (2020), por isso, sugerimos que a pesquise.
 
Na página do Instituto Nacional do Câncer (INCA), encontramos o Consenso sobre nutrição oncológica
(2009 e 2011) e os Anais de 2009, que são extremamente úteis para que você os pesquise.
 
Pesquise a página da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), onde encontramos diversas publicações
relevantes: manuais e diretrizes.
 
Assista, no YouTube, ao evento "A atuação do Nutricionista em EMTN e abordagem nutricional nas
doenças renais", realizado em 2018 pelo Conselho Regional de Nutricionistas da 3ª região (CRN-3).
Referências
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. AMB. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diretrizes clínicas na
saúde suplementar. Sepse: Nutrição, 2011.
 
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. AMB. Conselho Federal de Medicina (CFM). Terapia nutricional na
pancreatite aguda, 2011.
 
BLACKBURN, G. L. et al. Nutritional and Metabolic Assessment of the Hospitalized Patient. Med Clin North Am.
pP. 11103-15, 1979.
 
BLACKBURN, G. L.; THORNTON, P. A. Nutritional Assessment of the Hospitalized Patient. Journal Parenter
Enteral Nutrition, [S.l.], n. 1, p. 11-22, 1977.
 
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BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de Crohn.
(Portaria nNº 996, 2014).
 
BURGOS, M. G. P. A.; SALVIANO F. N.; BELO, G. M. S.; BION, F. M. Doenças inflamatórias intestinais: o que há
de novo em terapia nutricional? Rev Bras Nutri Clínic, 2008.
 
CHEMIN, S. M.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2011.
 
CHUMLEA, W. C. et al. Nutrition Assessment of the Elderly Through Antropometry. Colombus, Ohio: Ross
Laboratory, 1984.
 
CHUMLEA, W. C.; ROCHE, A. F.; STEINBAUGH, M. L. Estimating Stature from Knee Height for Persons 60 to 90
years of age. J Am Geriatr Soc., 1985.
 
CURRERI, P. W. Nutritional Support of Burn Patient. World J Surg. 1978.
 
DETSKY, A. S.; McLAGHLIN et al. What Is Subjective Global Assessment of Nutritional Status? JPEN J Parenter
Enteral Nutr., 1987.
 
DUARTE, A. C. G. Avaliação nutricional. São Paulo: Atheneu, 2007.
 
FRISANCHO, A. R. New Norms of Upper Limb Fat and Muscle Areas for Assessment of Nutritional Status.
American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 34, n. 11, p. 2540-2545, 1981.
 
LIPSCHITZ, D. A. Screening for Nutritional Status in the Elderly. Prim Care, p. 55-67, 1994.
 
MAHAN, L. K. et al. Alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
 
MARTINS, C. Referências de avaliação nutricional. São Paulo: Metha, 2013.
 
MAXIMINO, P. Manual de consulta para estágio em nutrição. São Caetano do Sul: Yendis, 2014.
 
MINISTERIO DA SAUDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. 
Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde –
SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
 
OSTERKAMP, L. K. Current Perspective on Assessment of Human Body Proportions of Relevance to Amputees.
Journal of the American Dietetic Association, 95(2), 215–218, 1995.
 
SAMPAIO R. L. Avaliação nutricional. Salvador: EDUFBA, 2012.
 
SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020,
2019.
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Associação Brasileira de Nutrologia.
Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional na Doença de Crohn, 2011.
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Associação Brasileira de Nutrologia.
Terapia nutricional na oncologia, 2011.
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Diretriz BRASPEN de terapia
nutricional no diabetes mellitus. vV. 35, n. 4, suplemento, 2020.
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Diretriz Braspen de Terapia
Nutricional no Paciente com Câncer e BRASPEN recomenda: Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional.
1º suplemento, 2019.
 
WAITEZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2017.
 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global epidemic. Genebra:
WHO, 1997.
 
	Atendimento hospitalar
	1. Itens iniciais
	Propósito
	Preparação
	Objetivos
	Introdução
	1. A aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional
	Conceitos
	Terapia nutricional
	Planejamento e metas da terapia nutricional
	Triagem ou rastreamento nutricional
	Saiba mais
	MUST
	NRS 2002
	MNA-SF
	Avaliação nutricional
	Avaliação antropométrica: Peso
	Estatura ou altura
	Semienvergadura do braço (SE)
	Envergadura do braço
	Altura do joelho (AJ)
	Estatura recumbente
	Índice de massa corporal
	Indicadores de composição corporal
	Circunferência da panturrilha
	Circunferência da cintura ou abdominal
	Circunferência do braço
	Circunferência muscular do braço
	Pregas cutâneas
	Prega cutânea triciptal
	Padrão de normalidade para homens no percentil 50
	Padrão de normalidade para mulheres no percentil 50
	Avaliação do estado nutricional de proteínas
	Albumina
	Balanço nitrogenado (BN)
	Indicação da TN a ser instituída e sua via de administração
	Nutrição enteral
	Nutriçãoparenteral
	Resumindo
	Como iniciar a coleta dos dados do meu TCE?
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	Um homem de 34 anos é admitido na emergência com fratura na mandíbula após acidente automobilístico. Encontra-se hemodinamicamente estável, com peristalse presente. Após um round clínico, o médico-assistente e o buco-maxilo-facial decidem pelo tratamento cirúrgico, e o nutricionista da equipe é informado que o paciente não poderá se alimentar pela via oral por até 21 dias. Qual a melhor conduta a ser tomada pelo profissional?
	Uma mulher de 57 anos está internada há 48 horas em um hospital. Após a realização da triagem nutricional, verificou-se que ela apresentava risco de desnutrição, sendo indicada uma avaliação nutricional mais completa para instituir a terapia nutricional. Qual método de triagem nutricional estaria sendo aplicado pelo nutricionista?
	2. O cálculo das necessidades energéticas e as modificações da composição da dieta
	Conceitos
	Cálculo das necessidades energéticas
	Calorimetria indireta
	Calorias por quilo de peso corporal – regra de bolso
	Necessidades energéticas: equação de Harris Benedict
	Modificações da dieta de pacientes hospitalizados
	Dietas modificadas em relação ao valor calórico
	Dietas hipocalóricas
	Dietas hipercalóricas
	Dietas modificadas em relação à proporção de macronutrientes
	Normoglicídica
	Normolipídica
	Normoproteica
	Dietas modificadas em relação à restrição de nutrientes
	Dietas modificadas em relação à consistência
	Uma visão prática: O cálculo de uma dieta para um indivíduo enfermo e hospitalizado
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	Questão 1
	Em relação ao cálculo que envolve a recomendação energética de pacientes hospitalizados, julgue as proposições abaixo em V (verdadeiro) ou F (falso):
	Podemos afirmar que as proposições corretas são:
	As dietas hospitalares de rotina são classificadas quanto à consistência em: geral, livre ou normal; líquida ou líquida completa; líquida restrita; pastosa; branda; semilíquida ou leve. Sobre as dietas, assinale a alternativa incorreta:
	3. As doenças de base comuns na prática hospitalar
	Conceitos
	Doenças de bases mais comuns na prática hospitalar e seus respectivos tratamentos
	Terapia nutricional no diabetes mellitus
	Objetivos
	Diagnóstico
	Diabetes mellitus tipo 2
	Diabetes mellitus tipo 1
	Recomendações nutricionais
	Micronutrientes
	Suplementação
	Dieta low carb
	Contagem de carboidratos
	Avaliação bioquímica
	Terapia nutricional nas queimaduras
	Objetivos
	Fisiopatologia
	Recomendações nutricionais
	Terapia nutricional na sepse
	Objetivos
	Fisiopatologia
	Recomendações nutricionais
	Energia
	Ômega 3
	Glutamina e arginina
	Nutrição enteral
	Nutrição parenteral
	Terapia nutricional nas pancreatites
	Fisiopatologia
	Pancreatite aguda
	Objetivos da TN
	Diretrizes para nutrição nas pancreatites
	Pancreatite aguda grave
	Recomendações nutricionais na pancreatite aguda grave
	Pancreatite aguda leve
	Pancreatite crônica
	Objetivos da TN
	Recomendações nutricionais
	Paciente obeso crítico
	Recomendações nutricionais
	Terapia nutricional no câncer
	Objetivos da TN
	Terapia nutricional
	Via oral
	Via enteral
	Via parenteral
	Recomendações nutricionais
	Imunomoduladores
	Avaliação nutricional
	Terapia nutricional no trauma
	Objetivos
	Fisiopatologia
	Recomendações nutricionais
	Terapia na doença renal crônica (DRC)
	Objetivos
	Recomendação nutricional
	Tratamento conservador – Fase não dialítica
	Hemodiálise
	Diálise peritoneal
	Terapia nutricional nas doenças inflamatórias intestinais (DII)
	Doença de Chron (DC)
	Terapia nutricional nas DII
	Objetivos da terapia nutricional nas DII
	Recomendações nutricionais nas DII
	Tratamento de manutenção
	Terapia nutricional na insuficiência hepática
	Doenças hepáticas crônicas
	Hipertensão portal
	Encefalopatia hepática
	Ascite
	Transplante hepático
	Recomendações nutricionais nas doenças hepáticas
	Aminoácidos de cadeia ramificada (AACR)
	Avaliação bioquímica
	Nutrição clínica: construindo o trabalho de conclusão do estágio com base nos resultados obtidos com avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	Em relação às afirmativas seguintes, julgue como V (verdadeiro) ou F (falso) e, em seguida, assinale a alternativa correta.I. Em pacientes com doença hepática crônica, marcadores séricos como albumina e pré-albumina devem ser utilizados com cautela naqueles com DHC, durante a avaliação bioquímica do estado nutricional.
	No paciente portador de trauma cirúrgico, a sepse está relacionada com alta mortalidade e frequentemente há necessidade de internação desses pacientes em Unidades de Terapia Intensiva.A respeito dessa patologia, assinale a alternativa INCORRETA.
	4. Conclusão
	Considerações finais
	Podcast
	Conteúdo interativo
	Explore+
	Referências3
meses?
0 = sim
2 = não
 
E
Tem problemas neurofisiológicos?
0 = demência ou depressão grave
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
 
F
Qual o IMC (Índice de Massa Corporal = peso / altura m2)?
0 = IMC 23
 
Pontuação da triagem (total máximo de 14 pontos):
MNA-SF
12 pontos ou mais: normal, não está em risco. Não precisa de avaliação complementar.
11 pontos ou abaixo: possível desnutrição.
Adaptado de Waitzberg et al., 2017.
Avaliação nutricional
Avaliação antropométrica: Peso
É aferido por balança corretamente calibrada, mas também pode ser estimado a partir de equações
específicas.
 
São considerações sobre o peso:
Peso atual (PA) Aquele aferido no momento da avaliação nutricional.
Peso habitual
(PH) Aquele que o indivíduo costumava apresentar.
Peso ajustado
(PAJ)
Obtido a partir da correção do peso ideal para a determinação das
necessidades energéticas e de nutrientes do indivíduo, quando a
adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%.
Peso ideal (PI) ou
desejável (PD)
Aquele considerado saudável e de acordo com as características do
paciente.
Peso ideal para
amputados
Peso ideal corrigido ao subtrair a porcentagem de peso relativa ao
membro amputado.
No cálculo do PI, o IMC médio de homens a ser considerado é 22kg/m2>, e, para mulheres, 21kg/m2. Em
idosos, em decorrência das alterações fisiológicas do envelhecimento, a estimativa do PI é realizada a partir
do IMC médio de 24,5kg/m2 e a altura ao quadrado (A2).
A porcentagem de adequação do PA em relação ao PI ou PD pode ser calculado com a seguinte fórmula:
Após o cálculo, os valores encontrados são confrontados com o quadro a seguir, e observamos a classificação
do estado nutricional com base na adequação do peso.
Adequação do peso (%) Adequação
 120 Obesidade
Adaptado de Blackburn et al., 1979.
É possível calcular a perda de peso (PP), e esta é a variação de peso atual em relação ao habitual.
Período Perda moderada (%) Perda grave (%)
1 semana 2,0
1 mês 5,0
3 meses 7,5
6 meses ou + 10,0
Adaptado de Blackburn et al., 1977.
O valor de líquidos acumulados (edema e ascite) deve ser descontado do peso atual, obtendo-se, assim, o
“peso seco”.
Grau de ascite Peso ascítico (kg) Edema periférico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6 5,0
Grave 14 10,0
Adaptado de James, 1989.
Grau de edema Local Quantidade em kg a ser subtraída
+ Tornozelo 1
++ Joelho 3-4
+++ Raiz da coxa 5-6
++++ Anasarca 10-12
Adaptado de Martins, 2013.
Para indivíduos amputados, conforme vimos, deve-se desconsiderar a parte amputada para cálculo de peso
corporal corrigido e do IMC corrigido, conforme equação e figura.
Peso ideal para amputados Peso ideal (IMC) do peso do membro amputado
Modelo proposto por Osterkamp, 1995.
É calculado o peso ajustado (PAJ) ou corrigido para estimar as necessidades energéticas dos indivíduos que
possuem a adequação do peso inferior a 95% ou superior a 115% (SAMPAIO, 2012). Também pode ser utilizado
quando o IMC do paciente for maior que 30kg/m2 (WAITZBERG, 2017). Utilizamos a seguinte equação:
É possível estimar o peso para os pacientes que estão impedidos de aferição (CHUMLEA, 1985):
Onde:
Homem : Mulher: 
 PCSE 
 
CP = circunferência da panturrilha (cm)
 
AJ = altura do joelho (cm)
 
CB = circunferência do braço (cm)
 
PCSE = prega cutânea subescapular (mm)
Estatura ou altura
Pode ser aferida diretamente pelo estadiômetro ou estimada por meio de equações.
Semienvergadura do braço (SE)
Distância entre a fúrcula esternal até a ponta do dedo médio. Essa distância é colocada na equação seguinte
para se estimar a altura.
Envergadura do braço
Distância medida de um dedo médio até o outro, com os braços do paciente fazendo um ângulo de 90o com o
corpo.
Altura do joelho (AJ)
Para aferição deve-se dobrar a perna esquerda do paciente em um ângulo de 90o com o joelho e, com o
antropômetro, medir a distância entre a rótula e o calcanhar. Em seguida, a altura é calculada conforme
equação a seguir (CHUMLEA, 1985).
Estatura recumbente
Estatura do paciente deitado, que deve estar da forma mais ereta possível a distância entre a parte mais alta
da cabeça e o calcâneo (CHUMLEA et al., 1984).
Altura (cm) = [0,73 x (2 x SE (m)) + 0,43]
Homens (cm): 64,19 - (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho (cm)) Mulheres (cm): 84,88-
(0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho (cm))
Estatura recumbente.
Índice de massa corporal
A classificação para adultos e idosos encontra-se a seguir.
IMC (kg/m2) Classificação do estado nutricional
 22 e 31cm Eutrofia
 102cm
Mulher 88cm
Adaptado de WHO, 1998.
Circunferência do braço
Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, gorduroso e muscular do braço. É possível
mensurar o grau de adequação da CB.
Desnutrição
grave
Desnutrição
moderada
Desnutrição
leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade Desnutrição
grave
CB 120%
Adaptado de Blackburn, 1979.
Nos quadros seguintes, observamos o padrão de normalidade (segundo o percentil 50) da PCT, CB e CMB.
Padrão de normalidade para homens no percentil 50
Idade DCT (mm) CB (cm) CMB (cm)
19-24,9 10 30,8 27,3
25-34,9 12 31,9 27,9
35-44,9 12 32,6 28,6
Idade DCT (mm) CB (cm) CMB (cm)
45-54,9 12 32,2 28,1
55-64,9 11 31,7 27,8
65-74,9 11 30,7 26,8
Adaptado de Frisancho, 1981.
Padrão de normalidade para mulheres no percentil 50
Idade DCT (mm) CB (cm) CMB (cm)
19-24,9 18 26,5 20,7
25-34,9 21 27,7 21,2
35-44,9 23 29 21,8
45-54,9 25 29,9 22
55-64,9 25 30,3 22,5
65-74,9 24 29,9 22,5
Adaptado de Frisancho, 1981.
Avaliação do estado nutricional de proteínas
É fundamental a avaliação do estado nutricional de proteínas devidoa sua correlação com desnutrição
proteica. Dessa forma, alguns parâmetros são avaliados para reduzir os riscos atrelados à saúde e à
preservação dentro do possível da massa muscular.
Albumina
É a mais abundante proteína circulante do plasma, com importância ímpar em sua pressão oncótica. Exerce
também função no transporte do cálcio, cobre, ácidos graxos de cadeia longa, drogas etc. Sua vida média é
de 18 a 20 dias.
Classificação Concentração (mg/dL)
Normal > 3,5 - 5,0
Depleção leve 3,0 – 3,5
Depleção moderada 2,4 – 2,9
Depleção grave 15
Adaptado de Sampaio, 2012.
Classificação do BN
BN negativo Ingestão Excreção Anabolismo
BN em equilíbrio Ingestão = Excreção Manutenção
Adaptado de Sampaio, 2012.
Indicação da TN a ser instituída e sua via de administração
Na imagem a seguir, encontramos o algoritmo de escolha da via de TN e, a seguir, as suas indicações e a
seleção da via de administração de nutrientes.
Indicação da TN a ser instituída e sua via de administração.
Nutrição enteral
Em geral, indicada para indivíduos com ingestão
via oral 6 semanas
NP central
 
Período > 15
dias
 
Osmolaridade:
> 700mOsm/L
Função gastrointestinal
normal Nutrientes intactos 
Função gastrointestinal
comprometida Formulações especiais 
Tolerância de nutrientes
adequada Progredir NE ou alimentação por via oral 
Tolerância de nutrientes
inadequada Suplementação com NP 
Adaptado de DITEN, 2018; Waitzberg et al., 2017.
Há contraindicações à TN enteral que devem ser observadas, bem como à NP periférica e à central:
Contraindicações Razões e condições
Doença terminal As complicações superam os benefícios.
Síndrome do intestino
curto
Do tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação intestinal.
Contraindicações Razões e condições
Obstrução intestinal Ausência de trânsito intestinal total ou localizada.
Sangramento
gastrointestinal
Requer intervenção, ocasiona náusea, vômito e melena ou
enterorragia.
Vômitos Dificultam a manutenção da sonda nasoenteral.
Diarreia Avaliar a causa, considerar drogas e perdas hidroeletrolíticas.
Fístulas
gastrointestinais
Especialmente jejunais e de alto débito.
Isquemia
gastrointestinal
Pacientes críticos, com sepse, disfunção de múltiplos órgãos,
instabilidade cardiopulmonar, síndromes de compressão ou
oclusivas crônicas.
Íleo paralítico
intestinal
Peritonites, hemorragia intraperitoneal, perfuração intestinal, de
causa sistêmica (uremia, diabetes graves, lesão nervosa central,
hipocalemia).
Inflamação do TGI
Enterites graves por doença inflamatória grave de cólon, enterite
actínica intensa por quimioterapia, pancreatite grave.
Hiperêmese gravídica
Fase de ressuscitação volêmica
Pacientes hipotensos (pressão arterial média 15 dias).
Distúrbio hidroeletrolítico grave.
Possibilidade do uso de NE
de forma efetiva.
Hiperglicemia (> 300).
Disfunção hepática
importante.
 
Adaptado de Waitzberg et al., 2017.
Resumindo
Podemos observar que a TN de pacientes hospitalizados envolve um conjunto de procedimentos que
indicam o risco de desnutrição, o estado nutricional do paciente e a tomada de decisão sobre a escolha
da via de alimentação, sendo possível ter uma conduta assertiva em relação à recomendação nutricional,
contribuindo para manutenção ou recuperação do estado nutricional, reduzindo a morbimortalidade
hospitalar. 
Como iniciar a coleta dos dados do meu TCE?
A especialista Camila Costa abordará a importância da coleta de dados no estágio supervisionado em
Nutrição clínica para realização do TCE.
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Verificando o aprendizado
Questão 1
Um homem de 34 anos é admitido na emergência com fratura na mandíbula após acidente
automobilístico. Encontra-se hemodinamicamente estável, com peristalse presente. Após um
round clínico, o médico-assistente e o buco-maxilo-facial decidem pelo tratamento cirúrgico,
e o nutricionista da equipe é informado que o paciente não poderá se alimentar pela via oral
por até 21 dias. Qual a melhor conduta a ser tomada pelo profissional?
A
Iniciar terapia de nutrição enteral, tendo como como via de acesso a nasal, e com posicionamento gástrico.
B
Iniciar terapia nutricional parenteral, tendo como via de acesso a central.
C
Iniciar terapia nutricional mista, tendo como vias de acessos a gastrostomia e a parenteral central de curto
prazo.
D
Iniciar terapia nutricional mista, tendo como vias de acessos o posicionamento nasogástrico e a nutrição
parenteral periférica de curto prazo.
E
Iniciar terapia nutricional enteral, tendo como via de acesso o posicionamento nasojejunal.
A alternativa A está correta.
Recomendada a NE enteral, pois o paciente se encontra com peristalse. A via de acesso indicada é por
sonda nasogástrica, pois a alimentação ocorrerá por um período inferior a 6 semanas.
Questão 2
Uma mulher de 57 anos está internada há 48 horas em um hospital. Após a realização da
triagem nutricional, verificou-se que ela apresentava risco de desnutrição, sendo indicada
uma avaliação nutricional mais completa para instituir a terapia nutricional. Qual método de
triagem nutricional estaria sendo aplicado pelo nutricionista?
A
Avaliação subjetiva global.
B
Rastreamento de risco nutricional.
C
NRS-2002.
D
Miniavaliação nutricional.
E
O tempo de admissão contraindica o uso de ferramentas de triagem nutricional.
A alternativa C está correta.
Como se trata de uma paciente adulta, o método indicado seria a NRS 2002, ferramenta de triagem
recomendada para pacientes hospitalizados com admissão ematé 72 horas.
2. O cálculo das necessidades energéticas e as modificações da composição da dieta 
Conceitos
O plano terapêutico nutricional, identificando os requerimentos calóricos e proteicos, será estabelecido após a
avaliação nutricional, a seleção da via de alimentação do paciente e o tipo de dieta a ser administrada
(WAITZBERG et al., 2017).
Cálculo das necessidades energéticas
Calorimetria indireta
Consiste em medir, por meio de um monitor de
medição metabólica, que é mais encontrado em
UTI, a quantidade de oxigênio e a produção de
dióxido de carbono durante um determinado
período (MAHAN et al., 2012).
Calorias por quilo de peso corporal –
regra de bolso
Método no qual as calorias são computadas por
quilo de peso corporal atual (ou ajustado,
quando temos esta indicação).
 
VET = Peso x kcal/kg/peso
Condição clínica Kcal/ Kg/ peso
Trauma 25 a 30
Sepse 20 a 25
Obeso crítico (IMC: 30-50
kg/m2)
11 a 14 kcal/kg/dia do peso real
Obeso crítico (IMC > 50kg/
m2)
22 a 25kcal/kg/dia do peso ideal para IMC eutrófico
Paciente crítico
15-20 Kcal/kg/dia 25-30kcal/kg/dia (após o 4º dia dos
pacientes em recuperação)
Lesão renal aguda 25-30kcal/kg/dia
Condição clínica Fator injúria
Condição clínica Kcal/ Kg/ peso
Paciente não complicado 1,0
Transplante de medula
óssea
1,2-1,3
Pequena cirurgia 1,2
Cirurgia eletiva 1,0-1,1
Fraturas múltiplas 1,2-1,35
Pós-operatório de cirurgia
torácica
1,2-1,5
Queimaduras
20% de SCQ (superfície corporal queimada): 1,0-1,5
30-50% SCQ: 1,7
50-70% SCQ: 1,8
70-90% SCQ: 2,0
100% SCQ: 2,1
Câncer 1,1-1,45
Peritonite 1,4
Sepse 1,4-1,6
Pancreatite 1,3-1,6
Desnutrição 1,5
Fratura 1,2
Pós-operatório de cirurgia
geral
1,0-1,5
Infecção grave 1,3-1,35
Transplante de fígado 1,2-1,5
Trauma esquelético 1,35
Multitrauma + sepse 1,6
Insuficiência renal aguda 1,3
Insuficiência cardíaca 1,3-1,5
Insuficiência hepática 1,3-1,55
Adaptado de Mahan et al., 2012; Waitzberg et al., 2017; DITEN, 2018; Maximinio, 2013.
Necessidades energéticas: equação de Harris Benedict
A taxa metabólica basal (TMB) pode ser calculada pela equação seguinte e, por meio do produto dos fatores
injúria (FI), atividade (FA) e térmico (FT), estimamos o gasto energético total (GET):
Injúria Fator
Cirurgia 1,2
Fraturas 1,33
Trauma 1,35
Trauma + infecção 1,79
Adaptado de Waitzberg et al., 2017.
Atividade Fator
Confinado no leito 1,2
Fora do leito 1,33
Adaptado de Waitzberg et al., 2017.
Temperatura Fator
38 °C 1,1
39 °C 1,2
40 °C 1,3
41 °C 1,4
Adaptado de Long, 1979.
Modificações da dieta de pacientes hospitalizados
Dietas modificadas em relação ao valor calórico
Dietas hipocalóricas
Aporte energético reduzido em consequência da redução da quantidade de alimentos ingeridos. Esse
tipo de dieta é comumente indicado para pacientes que necessitam de perda de peso.
Dietas hipercalóricas
Tem como objetivo aumentar a quantidade de alimentos ingeridos e são indicadas para pacientes em
estados catabólicos (ex.: queimaduras, câncer, doenças infecciosas etc.).
TMB (homem) : peso altura idade (anos) TMB (mulher)
: peso altura idade (anos) GET : TMB x FA x FI x FT
Dietas modificadas em relação à proporção de macronutrientes
Normoglicídica
55 a 75% das calorias.
Normolipídica
15 a 30% de lipídeos.
Normoproteica
10 a 15% de proteínas.
Valores acima ou abaixo dos descritos sugerem modificações das proporções de macronutrientes. Ex.: dietas
hipolipídicas, hiperproteicas, hipoglicídicas etc.
Dietas modificadas em relação à restrição de nutrientes
Destacam-se a dieta hipossódica (indicada para hipertensos, edemaciados e portadores de doença renal) e a
dieta isenta de glúten (destinada à pacientes celíacos). Outros exemplos são as dietas ricas em fibras (para
pacientes dislipidêmicos).
Dietas modificadas em relação à consistência
Tipo de dieta Características
Normal,
geral ou livre
Adequada em macro e micronutrientes, atendendo a todas as necessidades
nutricionais do indivíduo.
Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia
Valor calórico: 2000 a 2200kcal/dia
Alimentos recomendados: cereais, pães, tubérculos e raízes; hortaliças;
frutas; leite e produtos lácteos; carnes e ovos; leguminosas; oleaginosas etc.
Branda
Possui valor nutricional similar à dieta normal. A característica principal é a
atenuação da textura por meio da cocção das fibras das hortaliças e tecido
conjuntivo das carnes, facilitando o trabalho digestivo (mastigação,
deglutição, digestão e absorção).
Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia
Valor calórico: 1800 a 2200kcal/dia
Alimentos recomendados: pães, bolo simples, biscoito; leite e derivados;
chá, café, sucos, vitaminas; frutas cozidas ou assadas (sem casca),
hortaliças cozidas, assadas ou refogadas; arroz, macarrão, pirão, polenta;
caldo de leguminosas; carnes assadas, cozidas ou ensopadas; ovo poché,
cozido ou omelete etc.
Tipo de dieta Características
Pastosa
Indicada para o repouso digestivo. Fornece quantidade adequada de
nutrientes semelhante à dieta branda, mas a textura é menos sólida.
Normalmente, os alimentos apresentam-se em forma de purês, cremes,
papas e carnes subdivididas (moídas, trituradas ou desfiadas) e suflês
Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia
Valor calórico: 1800 a 2200kcal/dia
Alimentos recomendados: pães macios, bisnagas, biscoitos, bolo simples,
mingaus (feitos com farinha refinada); suflês, purês; caldo de leguminosas;
frutas cozidas, em purês e sucos; leite, iogurtes e queijos cremosos; arroz
papa; carnes moídas ou desfiadas; ovo cozido, mexido; sopas; pudim,
manjar, flan, cremes, doces em pasta, geleias, gelatina etc.
Leve ou
semilíquida
Preparações de consistência espessada com a presença de farináceos ou
espessantes artificiais, constituídas de líquidos e alimentos semissólidos
cujos pedaços se encontram em suspensão ou emulsão. Permite o repouso
digestivo. Apresenta valor nutricional reduzido, podendo ser necessária
suplementação.
Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia
Valor calórico: 1300 a 1500kcal/dia
Alimentos indicados: água, chá, café com açúcar, água de coco, sucos de
frutas coados; grãos e farinhas de cereais refinados cozidos em sopas ou
mingaus; pão sem casca e biscoitos; leite, iogurte, creme de leite, queijos
cremosos; purês, verduras cozidas e liquidificadas; sopas espessadas,
liquidificadas ou sopas-cremes; caldo de leguminosas; frutas cozidas, cruas
(sem casca) em papa ou liquidificadas; carnes cozidas e cortadas em
pedaços pequenos, purês ou caldos etc.
Líquida ou
líquida
completa
Apresenta todos os alimentos/preparações na forma líquida e é indicada
para pacientes que necessitam de mínimo esforço digestivo e pouco
resíduo. Em função do seu valor calórico reduzido, recomenda-se a oferta de
suplementos alimentares, visando melhorar os aportes energéticos,
proteicos e de micronutrientes, devendo-se evoluir o mais brevemente
possível. Caso não seja possível, recomenda-se a TN.
Fracionamento: a cada 2 horas ou intervalo menor
Valor calórico: 750 a 1500kcal/dia
Alimentos recomendados: papa ou farinha de cereais refinados e cozidos
podem ser adicionados às bases líquidas; caldos, sopas liquidificadas e
peneiradas de hortaliças, ovos e carnes; leite, bebidas lácteas, iogurte,
creme de leite e suplementos alimentares à base de leite; cremes, sorvetes,
gelatina; água, chá, café, água de coco, sucos de frutas coados, bebidas não
gaseificadas
Tipo de dieta Características
Líquida
restrita
Também conhecida como dieta de líquidos claros, caracteriza-se pela
presença de água, líquidos límpidos e carboidratos, tendo como finalidade a
hidratação e a redução na formação de resíduos, conferindo repouso do
sistema digestivo. Pelo seu baixo valor nutricional, devendo ser evoluída o
quanto antes, caso não seja possível, recomenda-se a TN.
Fracionamento: a cada 2 horas ou a intervalo menor
Valor calórico: 375 a 600kcal/dia
Alimentos recomendados: água, chás, café descafeinado, água de coco,
sucos de frutas coados, caldos coados de legumes, verduras e carnes,
gelatinas, bebidas isotônicasZero
Também denominada de “jejum”, caracteriza-se pela ausência da ingestão
de alimentos por via oral.
Valor calórico: 0kcal (via oral)
Alimentos recomendados: nenhum
Adaptado de Waitzberg et al., 2017; Maximino, 2013; Mahan et al., 2012.
Uma visão prática: O cálculo de uma dieta para um indivíduo enfermo e
hospitalizado
A especialista Camila Costa abordará como prescrever uma dieta para um paciente hospitalizado.
Conteúdo interativo
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Em relação ao cálculo que envolve a recomendação energética de pacientes hospitalizados,
julgue as proposições abaixo em V (verdadeiro) ou F (falso):
 
I. A calorimetria indireta é um método seguro para cálculo das necessidades calóricas apenas em adultos, e
consiste em medir a quantidade de oxigênio e a produção de dióxido de carbono dos pacientes durante um
período determinado.
II. A fórmula de bolso consiste em um método no qual as calorias são computadas por quilo de peso corporal
atual (ou ajustado, se houver esta indicação).
III. A estimativa do gasto energético total (GET) por meio da equação de Harris-Benedict é realizada a partir
do produto da taxa metabólica basal (TMB) pelos fatores injúria (FI), atividade (FA) e térmico (FT).
Podemos afirmar que as proposições corretas são:
A
I e II
B
I e III
C
II e III
D
Apenas a II
E
Apenas a III
A alternativa C está correta.
A calorimetria indireta é um método seguro para cálculo das necessidades calóricas em adultos e idosos.
Questão 2
As dietas hospitalares de rotina são classificadas quanto à consistência em: geral, livre ou
normal; líquida ou líquida completa; líquida restrita; pastosa; branda; semilíquida ou leve. Sobre
as dietas, assinale a alternativa incorreta:
A
A dieta normal é indicada para pacientes que não têm restrição de nutrientes.
B
A dieta líquida não necessita de suplementação com vitaminas e minerais, pois suprem todas as necessidades
nutricionais dos pacientes.
C
A dieta branda é utilizada para os pacientes que possuem problemas de mastigação e deglutição, bem como
para facilitar a digestão no período pós-operatório.
D
A consistência da dieta pastosa é abrandada pela cocção e processos mecânicos, com alimentos moídos,
liquidificados e em forma de purê.
E
A dieta líquida restrita se caracteriza pela presença de água, líquidos límpidos e carboidratos, tendo como
finalidade a hidratação e a redução na formação de resíduos, conferindo repouso ao sistema digestivo.
A alternativa B está correta.
A dieta líquida, por possuir um valor calórico baixo, tem a indicação de suplementação nutricional,
melhorando a oferta calórica e de micronutrientes.
3. As doenças de base comuns na prática hospitalar
Conceitos
Neste conteúdo, vamos identificar as doenças de base mais comuns na prática hospitalar, bem como a sua
fisiopatologia, os métodos de avaliação indicados e a classificação do estado nutricional. Também iremos
reconhecer a importância da integração da equipe multiprofissional de TN para o atendimento ao enfermo e
as atribuições que competem ao profissional de nutrição.
Doenças de bases mais comuns na prática hospitalar e
seus respectivos tratamentos
Terapia nutricional no diabetes mellitus
Objetivos
Alcançar e manter estado nutricional adequado.
Atingir metas individualizadas de glicemia, pressão arterial e lipídios.
Retardar ou prevenir as complicações do diabetes (SBNPE, 2020).
Diagnóstico
Exame Normal Pré-
diabetes Diabetes
Glicemia de jejum (mg/dL) 2 porções de peixe por semana e DCV: 500mg/dia para
prevenção primária da DCV e 1.000mg/dia na prevenção secundária
Proteína
Proteínas - 15-20% do VET ou 0,8-1,0g/ kg/dia
Na presença de doença renal crônica: 0,6g/kg peso/dia
Sódio
50:22-25 kcal/
kg de PI/dia
Ideal - Manter o
BN positivo
IMC 30-40: 2,0 g/
kg de PI/dia
IMC > 40: 2,5g/kg
de PI/dia
Doença renal crônica
não crítica 30-35kcal/kg
Diálise 1,2-1,4 g/
kg/dia
Sem diálise: 0,8g/
kg/dia
Adaptado de SBNPE, 2020.
Micronutrientes
Diabéticos em tratamento farmacológico com metformina apresentam maior risco de deficiência de
vitamina B12, com rastreamento anual.
Suplementação
Pacientes portadores de baixo peso, risco nutricional ou consumo alimentar insuficiente têm a
recomendação do uso de suplemento nutricional oral para reduzir os riscos à saúde, pelo menos de 2
a 3 vezes/dia, longe das refeições, para melhorar o estado nutricional e o controle glicêmico (SBNPE,
2020).
Dieta low carb
Apesar dos resultados não conclusivos, há consenso sobre o impacto da quantidade de carboidratos
nos níveis glicêmicos pós-prandiais. A adesão a longo prazo parece ser um fator limitador das dietas 
low-carb, e uma revisão sistemática recente, que incluiu estudos randomizados, relatou controle
adequado entre 3 e 6 meses de dieta e perda de adesão após 12 e 24 meses (SBNPE, 2020).
Contagem de carboidratos
É um método de planejamento nutricional para pacientes com DM e deve fazer parte das estratégias
nutricionais, sempre que possível (SBNPE, 2020).
Avaliaçãobioquímica
Glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose, resistência à insulina (HOMA-IR), hemoglobina
glicada, automonitoramento da insulina capilar.
Lipídeos séricos: identificação de maior risco cardiovascular.
Terapia nutricional nas queimaduras
Objetivos
Fornecer calorias em quantidades adequadas para atender às necessidades de energia.
Reduzir as complicações metabólicas associadas.
Prevenir ou corrigir a deficiência de nutrientes específicos.
Realizar o controle hídrico e eletrolítico para manter o débito urinário adequado e uma homeostase
normal.
Fisiopatologia
Imediatamente após o trauma tecidual causado pela queimadura, ocorre a liberação maciça de mediadores
inflamatórios, que evoluem e atingem uma resposta sistêmica inflamatória máxima em torno de 3 a 5 dias,
podendo levar à hipovolemia, insuficiência renal, afetar a função pulmonar, alterar a permeabilidade intestinal
a moléculas de grande tamanho e suprimir o sistema imunológico. A TN é indicada nas 12 primeiras horas,
desde que haja estabilidade hemodinâmica. Nestes quadros, a preferência é pela via gástrica para a
administração da TN enteral (WAITZBERG et al., 2017).
Recomendações nutricionais
ENERGIA
Fórmula de Curreri:
Energia = (25kcal/kg x peso habitual) + (40kcal x %ASCT*)
Fórmula de bolso:
25kcal/kg/dia
*Área de superfície corporal total
PROTEÍNAS 1,5 a 2,0g/kg/dia.
CARBOIDRATOS 55 a 60% do VET.
LIPÍDEOS Pacientes queimados são sensíveis à carga lipídica.
VITAMINAS Vitamina C e E. Dose de 1,5 a 3 acima da DRI mostrou benefícios na
cicatrização e redução do estresse oxidativo.
OLIGOELEMENTOS Cobre, selênio e zinco em doses superiores a RDA ou DRI.
IMUNONUTRIÇÃO Glutamina: 0,3g/kg/dia por 5 a 10 dias – uso ainda contraditório em
pacientes críticos.
Adaptado de Waitzberg et al., 2017; SBNPE, 2011.
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Terapia nutricional na sepse
Objetivos
A TN deve se adequar, fundamentalmente, às necessidades endócrino-metabólicas e, conjuntamente,
estimular a proteção estrutural e funcional do tubo digestivo.
Fisiopatologia
O conjunto das alterações orgânicas resultantes da agressão é denominado de síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SRIS). Essa síndrome é resultante da expressão simultânea ― em intensidade variada
― das vias endócrinas, metabólicas e imunológicas, e estará presente toda vez que o organismo sofrer uma
agressão. No caso da sepse, o gatilho para a SRIS é a infecção (WAITZBERG et al., 2017).
Recomendações nutricionais
Energia
O cálculo do gasto energético idealmente deve ser feito pela calorimetria indireta, em razão da
imprecisão das equações nesta população. Se não for possível, deve ser estimado (AMB, 2011).
Ômega 3
Não se recomenda suplementação enteral contendo ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido gama-
linolênico e antioxidantes em pacientes sépticos (AMB, 2011).
Glutamina e arginina
Recomenda-se 15 a 40 gramas/dia (0,2-0,5g/kg/dia), no intervalo entre 4 e 24h, preferencialmente,
via central (devido à alta osmolaridade). Na terapia dialítica contínua, a dose de glutamina deve sofrer
incremento de 3,6 ± 1,9g/24h. Não se recomenda a suplementação com arginina (AMB, 2011). Seu
benefício está relacionado à melhora da proteção tecidual e redução da mortalidade (WAITZBERG et
al., 2017).
Nutrição enteral
Deve ser precoce no paciente crítico (nas primeiras 48h) e reduz de 8 a 12% a mortalidade. Pacientes
instáveis hemodinamicamente não devem receber nutrição enteral (WAITZBERG et al., 2017; AMB,
2011).
Nutrição parenteral
Recomenda-se sua utilização no caso da impossibilidade gastrointestinal após 24h de tratamento
intensivo. Pacientes instáveis hemodinamicamente não devem receber aporte nutricional parenteral
(ou enteral) até que a perfusão esteja restabelecida (AMB, 2011).
Sociedade Oferta
proteica Observação
ESPEN 1,3 a 1,5*
+ 0,2g proteína/kg peso ideal, se trauma, obesidade ou terapia
de nefrossubstituição
Sociedade Oferta
proteica Observação
ASPEN
1,2 a 2,0**
≥ 2,0*
≥ 2,5*
1,5 a 2,0**
1,5 a 2,5**
Se IMC 40
Grande queimado
Trauma de crânio
DITEN 1,2 a 2,0** 
* g/kg peso ideal/dia** g/kg peso atual (seco)/dia. Adaptado de Waitzberg et al., 2017.
Terapia nutricional nas pancreatites
Fisiopatologia
Pode ser classificada em aguda ou crônica, sendo essa última com destruição pancreática extensa,
comprometendo as funções exócrina e endócrina, levando à má digestão e à diabetes.
Pancreatite aguda
Objetivos da TN
Minimizar a perda de massa magra (catabolismo).
Fornecer energia para o organismo.
Imunomodulação.
Diretrizes para nutrição nas pancreatites
Indicação
para TN
Pacientes com pancreatite estão sob risco nutricional e devem ser
examinados.
Para doença leve a moderada, empregue analgésicos, líquidos
intravenosos e dieta zero, com avanço gradual para a dieta.
A necessidade de TN por via oral, enteral e parenteral deve ser baseada na gravidade
da doença e do estado nutricional do paciente.
TN geralmente não é indicada para a doença leve a moderada, a menos que haja
complicações.
TN deve ser usada em qualquer paciente cuja nutrição inadequada é esperada por
mais 5-7 dias.
TN é necessária para doença leve a moderada se tiverem ficado mais de 5-7 dias em
dieta zero.
TN é útil em pacientes que apresentam complicações da cirurgia.
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Nutrição
enteral (NE)
Geralmente, é preferível em detrimento da NP, devendo ser iniciada
primeiro, caso viável.
Pode ser usada na presença de complicações pancreáticas como
fístulas, ascites e pseudocistos.
A NE contínua é preferível em detrimento de administração em bolus
ou cíclica.
Sondas nasogástricas podem ser usadas para administração de NE.
A administração pós-pilórica não é necessariamente exigida.
Para NE considere uma fórmula com TCM à base de pequenos
polipeptídeos, para melhorar a tolerância.
Nutrição
parenteral
(NP)
Usar NP caso a TN seja indicada e a NE seja contraindicada ou
tolerada.
Emulsões de gordura intravenosas, em geral, são mais seguras e
bem toleradas, desde que os triglicerídeos estejam abaixo de
400mg/dL e não haja história anterior de hiperlipidemia.
O controle da glicemia próximo do normal é preferido.
Considerar o uso da glutamina (0,3g/kg).
Não há complicações específicas de NP exclusivas da pancreatite.
NE e NP
Atender às exigências de macronutrientes com TN:
✓ Calorias: 25-30/kg/dia
✓ Proteínas: 1,2-1,5g/kg/dia
Adaptado de Waitzberg et al., 2017.
Pancreatite aguda grave
Recomendações nutricionais na pancreatite aguda grave
Energia 25 a 30kcal/kg/dia.
Proteínas 1,5 a 2,0g/kg/dia (desde que não haja aumento da ureia plasmática).
Carboidratos 35 a 65% do VET.
Lipídeos 1,0 a 1,5g/kg/dia, optando por emulsões que contenham TCM ou azeite
de oliva.
Micronutrientes Embora seja provável que a necessidade de micronutrientes esteja
aumentada, as doses não estão estabelecidas.
Probióticos Não está recomendada a administração, pois seu uso ainda é
controverso.
Glutamina 0,3g/kg de peso quando a TN parenteral (TNP) for indicada.
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Imunomoduladores
Não há evidência suficiente para a recomendação do uso de TNE
contendo imunonutrientes (arginina, ômega-3 e nucleotídeos) para
pacientes com pancreatite aguda grave.
Nutrição enteral Quando a NE é viável, fórmulas elementares ou semielementares são
bem toleradas e o posicionamento nasojejunal tem sido bem-sucedido.
Nutrição
parenteral
Indicada nos casos de obstrução do intestino delgado, íleo persistente,
se a TNE não for possível.
Recomendação: proteína: 1,2-1,5g/kg/dia; carboidrato (dextrose): 5-6g/
kg/dia (taxa de infusão não superior a 4-5mg/kg/min.
Emulsão lipídica não exacerba os sintomas da pancreatite (exceto em
pacientes com histórico de hipertrigliceridemia – triglicerídeos devem
ser mantidos abaixo de 400mg/dL).
Adaptado de Waitzberg et al., 2017; AMB, 2011; Chemin, Mura, 2011.
Pancreatite aguda leve
Repouso do TGI de 2 a 5 dias é o suficiente para que haja resolução dador abdominal e diminuição das
enzimas pancreáticas (amilase e lipase);
 
Quando indicada por via oral deve ser hipolipídica, consistência líquida, evoluindo de acordo com a tolerância.
Pancreatite crônica
Objetivos da TN
Controlar a dor, corrigir a má-absorção, controlar as complicações.
Propiciar melhor ingestão energética.
Evitar a perda de peso e o surgimento da desnutrição proteico-energética.
Avaliação e correção das deficiências nutricionais (vitaminas lipossolúveis, B12, cálcio, folato, zinco,
cobre, magnésio).
Reduzir ou abolir consumo de bebida alcoólica.
Recomendações nutricionais
Mais de 80% dos pacientes com pancreatite crônica são tratados com alimentação por via oral e com
suplementação de enzimas pancreáticas exógenas.
Energia
30 a 35kcal/kg/dia
Quando o paciente apresentar desnutrição grave (IMC 
40kg/m2.
Escolha da dieta
enteral
Preferencialmente fórmulas de baixa densidade calórica e baixa
relação calorias não proteicas/grama de nitrogênio.
Monitorizações
necessárias
Alterações glicêmicas, lipídios plasmáticos, acúmulo de gordura
hepática, presença de hipercaptania e sobrecarga de fluidos.
Adaptado de Waitzberg et al., 2017.
Terapia nutricional no câncer
Objetivos da TN
Prevenção e tratamento da desnutrição.
Modulação da resposta orgânica ao tratamento oncológico.
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Controle dos efeitos adversos do tratamento oncológico (SBNPE, 2011).
Terapia nutricional
Via oral
Suplementação oral é indicada a pacientes que não conseguem atingir suas metas nutricionais por
meio da dieta oral exclusiva (SBNPE, 2019; MS 2016).
Via enteral
Recomendada se a ingestão oral não for possível. Deve ocorrer preferencialmente de forma precoce
(dentro de 48h) ou inadequada ( 1,0g/kg/dia. Na inflamação sistêmica: 1,2-2,0g/kg/
dia. Na desnutrição: 1,2 a 1,5g/kg/dia.
Paciente com câncer
em tratamento paliativo
Mesma recomendação para o paciente adulto ou
idoso com câncer em tratamento antineoplásico,
porém não estabelecer metas nutricionais e sim
trabalhar com oferta proteica que melhor conforte o
paciente.
Pacientes sobreviventes
do câncer
Semelhante a indivíduos saudáveis, geralmente
variando entre 0,8-1,0g/kg/dia.
Adaptado de SBNPE, 2019.
Em relação ao paciente oncológico crítico, temos as seguintes recomendações nutricionais:
IMC 30 a
50kg/m2
IMC > 50kg/m2
11 a 14kcal/kg peso real/dia ou 22 a 25kcal/
kg peso ideal/dia
IMCem risco nutricional (SBNPE, 2019).
Terapia nutricional no trauma
Objetivos
Minimizar os efeitos do catabolismo (perda de massa magra).
Fornecer calorias para o organismo.
Imunomodulação.
Fisiopatologia
A situação mais comum em pacientes traumatizados é que evoluem com múltiplas intercorrências,
principalmente de natureza infecciosa. Outro ponto importante é em razão do acentuado catabolismo
proteico, decorrente de modificações específicas do trauma, ingestão inadequada de nutrientes e aumento da
demanda energética, estes pacientes podem evoluir para um estado de deficiência nutricional em curto
espaço de tempo (WAITZBERG et al., 2017; SBNPE, 2011).
Recomendações nutricionais
Em casos selecionados, a TN oral pode ser indicada. Pela facilidade de colocação da sonda na posição
gástrica, esta deve ser escolhida, pois a precocidade da TNE é mais importante. Em situações de
gastroparesia, paciente com refluxo gastroesofágico e risco de aspiração, a via preferida deve ser a jejunal. A
TNE deve ser precoce (nas primeiras 48h, preferencialmente nas primeiras 24h) após o trauma, desde que o
paciente esteja hemodinamicamente estável (SBNPE, 2011). As recomendações nutricionais podem ser
observadas a seguir.
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Energia
Fórmula de bolso
20 e 25kcal/kg/dia: maioria dos pacientes críticos com trauma moderado
a grave, nos primeiros dias, quando a resposta pró-inflamatória (SIRS) é
sobrepujante.
25-30kcal/kg/dia: pacientes mais estáveis (fase anabólica).
Harris-Benedict
GEB (homem): 66 + 13,7 x peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)
GEB (mulher): 655 + 9,6 x peso (kg) + 1,7 x altura (cm) – 4,7 x idade
(anos)
Fator “trauma”
Cirurgia: 1,20
Fraturas: 1,33
Trauma: 1,35
Trauma + infecção: 1,79
Fator atividade
Confinado no leito: 1,20
Fora do leito: 1,30
Proteína 1,2 a 2,0g/kg/dia.
Carboidratos Não deve ultrapassar 3 a 4g/kg/dia (40% a 55% do valor energético total).
Lipídios De 25% a 30% das calorias calculadas ou não mais que 1,0g/kg de peso
corporal/dia.
Imunonutrientes
Glutamina, arginina, ácidos graxos ômega-3 e os nucleotídeos:
beneficiam o paciente vítima de trauma moderado a grave e devem ser
prescritos precocemente na TN.
Glutamina: 0,5g/kg/dia.
Probióticos
Pode reduzir o número de infecções, tempo de ventilação mecânica e
internação em pacientes com TCE, mas necessita de melhor
sistematização da terapêutica.
Adaptado de Waitzberg et al., 2017; SBNPE, 2011
Terapia na doença renal crônica (DRC)
Objetivos
Retardar a progressão da doença.
Reduzir uremia, decorrente do acúmulo de produtos nitrogenados.
Prevenir e corrigir alterações hormonais (hiperparatireoidismo secundário), metabólicas
(hiperfosfatemia, hiperpotassemia, acidose metabólica, dislipidemia) e eletrolíticas.
Prevenir ou tratar as alterações nutricionais como desnutrição energética proteica e obesidade.
Recomendação nutricional
Tratamento conservador – Fase não dialítica
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Energia 30 a 35kcal/kg de peso ideal/dia
Proteína 0,6 a 0,8g/kg de peso atual/dia
Fósforo Em torno de 800mg ou 10 a 12mg/kg/dia
Cálcio 1000 a 1200mg – individualizado para cálcio, fósforo e PTH séricos
Sódio 1000 a 2300mg
Potássio Individualizado – geralmente, não restringido ou de 1000 a 3000mg
Adaptado de WAITZBERG et al., 2017.
Hemodiálise
Energia 30 a 35kcal/kg de peso atual ou ideal (em caso de obesidade ou muito baixo
peso)/dia
Proteína 1,0 a 1,2g/kg de peso atual/dia
Fósforo 800 a 1000 mg ou 
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Sem sucesso no tratamento ambulatorial ou apresentam febre alta,
vômitos persistentes, sinais obstrutivos intestinais, sinais de caquexia,
sinais de irritação peritoneal ou com abscessos intra-abdominais.
Adaptado de BRASIL, 2014.
Resposta clínica significativa equivale a uma redução de 3 pontos ou mais na escala IHB, com uma margem de
erro de 16%, usualmente em favor de uma maior sensibilidade no diagnóstico de resposta clínica ao utilizar-se
o IHB (BRASIL, 2014).
Terapia nutricional nas DII
É considerada tratamento de suporte quando visa corrigir a desnutrição, repor deficiências de macro e
micronutrientes, além de reverter suas consequências metabólicas e patológicas (WAITZBERG et al., 2017).
Também visa induzir e manter a remissão da doença.
Objetivos da terapia nutricional nas DII
Restaurar ou manter o estado nutricional.
Melhorar a qualidade de vida do paciente.
Corrigir deficiências de micronutrientes.
Controlar os sintomas, induzindo a remissão da doença.
Modulação da resposta imune.
Manejar as complicações.
Reduzir as indicações cirúrgicas (WAITZBERG et al., 2017; CHEMIN, MURA, 2011).A seguir, observamos alguns problemas associados à DII que podem levar à desnutrição.
Ingestão
inadequada
Devido à dor ou medo da dor abdominal, diarreia, náusea, anorexia,
sensação de paladar alterado, podendo também ser influenciada por
restrições alimentares que têm por finalidade o controle dos sintomas.
Aumento das
necessidades
nutricionais
Em resposta à febre, infecção, formação de abscesso e fístula que
podem aumentar o gasto energético.
Má absorção
A má absorção de carboidratos pode estar associada à absorção de D-
xilose alterada. Os ácidos biliares são absorvidos no íleo terminal e sua
ressecção ou lesão podem resultar em má absorção de gorduras e
vitaminas lipossolúveis. Deficiência de B12 associada à ressecção do
íleo terminal, assim como magnésio, zinco e cálcio (devido à
esteatorreia).
Medicamentos
O cálcio tem a absorção intestinal inibida pela utilização de corticoides.
O folato, pela utilização de sulfassalazina, e vitaminas lipossolúveis,
pela colestiramina.
Aumento das
perdas
Perda entérica de proteínas, sangue, minerais, eletrólitos, elementos-
traço do intestino durante período de inflamação ativa.
Adaptado de Chemin, Mura, 2011.
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Recomendações nutricionais nas DII
Calorias
35 a 40kcal/kg de peso ideal/dia. Podendo chegar a 45kcal/kg de peso
ideal/ dia. A oferta de 25 a 35kcal/kg de peso ideal/dia pode ser usada
como meta na manutenção ou ganho de peso, respectivamente.
Proteínas 1,0 a 1,5g/kg de peso ideal/dia ou 1,2 a 1,5g/kg de peso ideal/dia.
Nutrição por via
oral
Deve ser a mais liberal possível nos períodos de remissão da doença.
Durante as crises, deve-se evitar apenas o desconforto do paciente.
Entretanto, algumas restrições são obrigatórias: leite e derivados;
alimentos ricos em resíduos; sacarose e gordura, até melhora dos
sintomas.
Nutrição enteral Indicada para pacientes com TGI funcionante, mas que não querem,
não podem ou não devem se alimentar por via oral.
Nutrição
parenteral
Indicada na fase aguda da doença, em casos em que a TNE não é
possível: obstrução intestinal, intestino curto com mal absorção grave,
distúrbios hidroeletrolíticos graves, dismotilidade intestinal grave,
fístulas de alto débito ou deiscências de anastomose. A TNP também
pode ser usada quando ocorrer intolerância à TNE ou impossibilidade
de manutenção adequada de dieta oral associada à ausência de via de
acesso para TNE.
Imunomoduladores
Ácidos graxos de cadeia curta (AGCC): produzidos pela fermentação
bacteriana de fibras solúveis. Estimulam o crescimento da mucosa,
aumentam o fluxo sanguíneo, são as fontes energéticas preferidas
pelas células epiteliais colônicas, e aumentam a absorção de água e
sódio para o lúmen intestinal
Ômega 3: efeitos anti-inflamatórios sobre a RCU, reduzindo os
sintomas, corticosteroides, promovendo melhora colônica.
Probióticos: produzem AGCC, amenizam a intolerância à lactose,
controlam a diarreia aguda, melhoram a atividade clínica da doença e
previnem as recidivas.
Glutamina: melhora a integridade intestinal, reduz a translocação
bacteriana e preserva o nível de imunoglobulina.
Suplementação
Vitamina B12: deve ser medida regularmente nos portadores de DC
com ou sem ressecção do íleo distal.
Cálcio: pacientes em uso de corticosteroides devem receber de 1.500
a 2.000 mg de cálcio elementar.
Vitamina D: Deve ser medida e suplementada (25.000 a 50.000 UI/
semana) se estiver abaixo do normal em caso de intestino curto por
ressecções múltiplas e extensas.
Adaptado de Waitzberg et al., 2017; Chemin, Mura, 2011; SBNPE, 2011.
Tratamento de manutenção
Pacientes com inflamação intestinal persistente, como naqueles dependentes de
corticoidoterapia, é recomendado o uso de suplemento nutricional oral.
A TNE suplementar pode ser efetiva na manutenção da remissão na DC.
A TNP não é recomendada para manutenção da remissão (SBNPE, 2011).
Terapia nutricional na insuficiência hepática
Doenças hepáticas crônicas
A cirrose representa o resultado de uma agressão crônica ao fígado, apresentando fibrose e formação nodular
difusa, com desorganização da arquitetura do órgão. As causas estão relacionadas (CHEMIN, MURA, 2011):
 
Ao vírus (vírus B e C)
Às questões metabólicas (ex.: erros inatos do metabolismo)
Ao alcoolismo
À indução por fármacos (ex.: metotrexato, isoniazida, etc.)
Às questões biliares (cirrose biliar) e cripotênicas (causas indeterminadas).
Pacientes hepatopatas podem ser classificados em compensados e descompensados (presença de
ascite, encefalopatia e/ou icterícia).
Hipertensão portal
Caracterizada pelo aumento crônico da pressão venosa portal pela interferência no fluxo sanguíneo venoso
hepático, ocasionado por hepatoesplenomegalia, ascite e vasos visíveis na parede abdominal. Varizes
esofageanas representam a complicação mais comum da hipertensão portal, sendo uma das principais causas
de óbitos (CHEMIN, MURA, 2011).
Encefalopatia hepática
São alterações neuropsíquicas de origem metabólica e reversível que estão relacionadas com agravamento
funcional do fígado. Costuma ser classificada em 4 estágios.
Grau I:
Alteração do comportamento e do ritmo sono-vigília. Pode haver sonolência ou euforia.
Grau II:
Igual ao grau anterior, com maior predomínio de sonolência e aparecimento de flapping ou
asterixe.
Grau III:
Paciente dorme a maior parte do tempo, mas responde a estímulos verbais. Confuso, voz
arrastada. Asterixe evidente.
Grau IV:
Paciente comatoso, podendo responder ou não a estímulos dolorosos. Asterixe ausente.
Adaptado de Chemin, Mura, 2011.
Ascite
O acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal nos portadores de cirrose decorre da grande retenção renal de
sódio em consequência da hipertensão portal, ocasionando várias alterações hemodinâmicas e predispondo a
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complicações. Retenção hídrica não deve ser implementada, exceto em pacientes com quadro avançado.
Sódio restrito em 2g/dia (CHEMIN, MURA, 2011; MAHAN et al., 2012). A ascite eleva o GEB em 10%.
Transplante hepático
A desnutrição proteico-calórica é uma das variáveis mais graves no pré-operatório, ocasionando severas
complicações nos primeiros meses do pós-transplante, bem como contribuindo para o aparecimento de
complicações (infecções, rejeições e alterações metabólicas) (CHEMIN, MURA, 2011).
Recomendações nutricionais nas doenças hepáticas
Doença hepática
Energia
(kcal/kg/
dia)
Proteína
(g/kg/dia)
Carboidratos
(%) Lipídios (%)
Hepatite aguda ou crônica 30-40 1,0-1,5 67-80 20-33
Cirrose compensada 30-40 1,2-1,5 67-80 20-33
Cirrose descompensada 40-50 1,2-1,8 72 30
Colestase 30-40 1,0-1,5 73-80 20-27
Encefalopatia hepática 25-40 0,5-1,5 60-75 25-30
Pré-transplante
Manutenção
Desnutrição
 Leve
 Moderada/grave
30-50
40-45
40
45
1,0-1,2
1,2-1,5
1,4
1,5
60-75
60-75
25-30
25-30
Pós-transplante imediato
(DPC - depleção proteico-
calórica)
40-45 1,0-2,0 50-80 20-30
Pós transplante tardio 30-35 1,0-1,2 50-70
30% com
redução do
colesterol
Adaptado de Chemin, Mura, 2011.
Aminoácidos de cadeia ramificada
(AACR)
A suplementação de AACR via oral e/ou enteral
é indicada no tratamento daqueles gravemente
enfermos, com infecções importantes ou em
recuperação de hemorragia digestiva grave.
Avaliação bioquímica
Durante a avaliação bioquímica do estado
nutricional, marcadores séricos como albumina
e pré-albumina devem ser utilizados com
cautela em pacientes com DHC.
Nutrição clínica: construindo o trabalho de conclusão do estágio com base
nos resultados obtidos com avaliação do estado nutricional do paciente
hospitalizado
A especialista Camila Costa abordará a construção do trabalho de conclusão do estágio com base na análise
dos dados do paciente hospitalizado.
Conteúdo interativo
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Em relação às afirmativas seguintes, julgue como V (verdadeiro) ou F (falso) e, em seguida,
assinale a alternativa correta.
I. Em pacientes com doença hepática crônica, marcadores séricos como albumina e pré-