Tutoria cefaleias

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Cefaléia é todo processo doloroso referido no sistema 
cefálico. É a dor que ocorre na cabeça, na região entre 
a linha dos olhos e a região occipital e posterior aos 
pavilhões auriculares. É uma das principais causas de 
dor, atingindo 80-90% das pessoas ao longo da vida. 
Causas de dor de cabeça: Sinusopatias; Disfunção de 
atm; odontalgias; glaucoma; erros de refração; otites; 
mastoidite; celulite; parotidite 
São classificadas em: 
 Cefaleias Primárias: A cefaleia é a doença; São causas 
de dor de cabeça na ausência de processo patológico 
de base; 
 Cefaleias Secundárias: Cefaléia é causada por outra 
doença- AVCH; Trombose venosa cerebral; HAS; 
Neoplasias; Neuroinfecções; Podem mimetizar padrão 
de cefaléias primárias 
As cefaleias primárias são as mais frequentes em 
qualquer faixa etária, sendo subdivididas em 4 grupos 
na Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3): 
enxaqueca ou migrânea, cefaleia tipo tensão (CTT), 
cefaleias trigêmino-autonômicas (nas quais se insere a 
cefaleia em salvas) 
 Enxaqueca: É um distúrbio familiar caracterizado 
por crises recorrentes de cefaléia muito variáveis em 
intensidade, frequência e duração 
 Fisiopatologia atualmente aceita: 1- Disfunçao de 
vias trigêmino-vasculares; 2- Ativação hipotalâmica 
(sintomas premonitórios); 3- Ação do CGRP ( Estímulo 
nociceptivo no gânglio trigeminal); 4- Despolarização 
cortical alastrante ( sintomas deu aura) 
O cérebro migranoso possui: 
 Alterações genéticas- CACNL1A4 
 Hiperexcitabilidade cerebral 
  Aminoácidos excitatórios ( glutamato e aspartato) 
  Fosfocreatina e  Pi durante ataques 
  MG2+ intracelular durante as crises 
Então acredita-se que: 
 
Um gatilho (situações que iniciam o processo que 
levará á dor, como, INGESTA DE queijos, bebida 
alcóolica, cafeína, estresse, insônia, jejum...) resulte na 
ativação do sistema trigeminal  Vasodilatação e 
liberação de neuropeptídeos ( CGRP)  Ativação do 
tálamo e córtex DOR 
 Quadro clínico típico: 
Tem-se 4 fases: 1- Pródromo; 2- Aura; 3- Fase álgica ( 
cefaléia) com sintomas associados 4- Fase de 
recuperação- pós crise ( Pósdromo) 
Pródromos: São sinais premonitórios que ocorrem 24-
48h antes da fase álgica 
Manifestam-se com: 
 Distúrbios do humor (irritabilidade; depressão) 
 Distúrbios do sono (insônia) 
 Alterações na capacidade intelectual 
 Distúrbios gastrintestinais (anorexia; bulimia) 
 Percepção aumentada á barulhos, luz e odores 
 Cansaço; bocejos; retenção hídrica; fissura alimentar- 
aumento da fome ou aparecimento de desejos; tensão 
cervical 
Fase de Aura: Ocorrem até 1h antes da dor 
 O mais comum são os sintomas visuais 
 Sintomas motores podem durar > 1h 
Fase de cefaleia: 
 Piora com movimentação 
 Incapacitante 
 Alodinea cutânea 
 Bilateral 
Dura de 4- 72 h 
Fase Pósdrômica- 6-48H 
 Fadiga 
 Sonolencia ou insonia 
 Euforia 
 Dificuldade de concentração 
Cefaléias 
Fase interictal: Dias a mêses 
 Fase assintomática 
 Alterações cognitivas 
 Hipersensibilidade sensorial, auditiva, cutânea... 
 
 Diagnóstico: 
O diagnóstico de enxaqueca sem aura é feito com a 
observação de pelo menos 5 crises preenchendo os 
critérios 1 a 3: 
 Cefaleia com duração de 4 a 72h 
 Presença de pelo menos 2 de 4 destes sintomas: 
1- Unilateral 
2- Pulsátil 
3- Intensidade moderada à grave 
4- Piora com o esforço 
 Presença de pelo menos 1 dos sintomas à seguir: 
1- Náusea e ou vômitos 
2- Fotofobia e ou fonofobia 
 Não atribuída a outro transtorno. 
Quando a migrânea se manifestar com aura (visual, 
sensorial, fala/linguagem, motor/tronco 
cerebral/retina – características a seguir), apenas 2 
crises preenchendo os critérios abaixo são suficientes 
para o diagnóstico. 
 Características de aura. Pelo menos três das seis são 
necessárias: 
1. pelo menos um sintoma de aura se espalha 
gradualmente por ≥ 5 minutos; 
2. dois ou mais sintomas de aura ocorrem em sucessão; 
3. cada sintoma de aura individual dura de 5 a 60 
minutos; 
4. pelo menos um sintoma de aura é unilateral; 
5. pelo menos um sintoma de aura é positivo; 
6. a aura é acompanhada, ou seguida dentro de 60 
minutos, por dor de cabeça. 
 Tratamento: 
 Em crise: 
 1 linha: Casos leves: 
 Paracetamol 500-750 mg (menos eficaz) 
 Naproxeno 250-550 mg 
 Ibuprofeno 400-600 mg 
 Dipirona 1-2 g 
 2 linha: Para casos refratários; em casos graves já 
pode ser usada desde o início 
 Triptanos: 
 Sumatriptano: Oral- 50-200 mg; Subcutâneo- 6-12 
mg/dia, spray nasal- 20-40 mg/dia 
 Zolmitriptano: Via oral- 2,5-5 mg/dia; ou 
rizatriptano, 5-10 mg/dia, VO 
- Quando associados AINES de ação rápida, previnem 
recorrência 
- Pode ser repetido até 1h após caso não houver 
melhora e pode ser tentado outro triptano na falha do 
primeiro 
Contraindicações: Doença coronariana; HAS grave; 
AVCi prévio; Vasculopatia periférica 
 3 linha: Ineficácia de triptanos após 3 crises ou se 
contraindicados 
 Gepants Os gepants são pequenas moléculas que 
bloqueiam o receptor do CGRP: ubrogepant 
(Ubrelvy) Utilizado para o tratamento agudo da 
enxaqueca.); rimegepant (Utilizado tanto para o 
tratamento agudo quanto para a prevenção da 
enxaqueca.) 
 Ditans: Atuam como agonista do receptor 
serotoninérgico 5-HT1F, com alta afinidade e 
seletividade. Atua no sistema trigeminal com baixa 
probabilidade de causar vasoconstricção (devido sua 
baixa afinidade pelos receptores 5-HT1B; Lasmiditan 
Ambas as classes apresentaram bons resultados, 
foram aprovadas pela FDA; infelizmente ainda não 
chegaram ao Brasil 
Nas crises pode-se usar também: 
 Metoclopramida: Associar se náuseas e vômitos; 
eficaz na redução da dor 
 Dexametasona: IV ou IM 10-24 mg- Reduz 
recorrência de crises precoces (24-72h); Eficaz no 
status migranoso 
 Clorpromazina: Usada em casos refrátarios, status 
migranoso, pode ser usada VO ou IV na dose de 
0,1mg/kg 30-60 min, 1mg/min); pode causar 
hipotensão arterial, prolongamento de QT e reações 
extrapiramidais. 
 DICAS ! 
 Não utilizar opióides; Tratar precocemente; Preferir 
administração EV de medicações em casos de crises 
mais graves e ou gastroparesia, vômitos 
 Profilático: 
Reduz frequência, intensidade e duração das crises 
Indicação: Dor\crise >= 2 dias/mês com interferência 
na qualidade de vida; Enxaqueca hemiplégica familiar; 
aura de tronco; infarto enxaquecoso; Uso abusivo de 
analgésico 
A resposta à terapia profilática é observada a partir de 
4-8 semanas de uso regular. A dose deve ser ajustada 
gradativamente. Mesmo com boa resposta, a maioria 
dos pacientes terá períodos de remissão e de nova 
piora da doença. Mulheres com crises perimenstruais 
podem observar melhora significativa das crises após a 
menopausa. Deve-se estabelecer um período razoável 
de bom controle das crises migranosas para se discutir 
com o paciente a retirada de tratamento. Embora não 
haja tempo mínimo bem estabelecido para tal, orienta-
se aguardar no mínimo 6 meses. 
Medicamentos que podem ser utilizados: 
.Anti- hipertensivos: Propranolol; Bisoprolol; 
Metoprolol; Atenolol; Candesartana 
 Anti- epilépticos: Topiramato; Valproato de sódio. 
.Anti-depressivos: Amitriptilina; Nortriptilina; 
Venlafaxina; Mirtazapina 
.Outros: Flunarizina, Verapamil, Memantina, 
Monoclonais, Toxina butolínica... 
 Anticorpos monoclonais: 
 Enxaqueca episódica de alta frequência- > 8 dias/ mês 
ou enxaqueca crônica 
 Efeitos adversos ou resposta inadequada após 6 
semanas de pelo menos 2 drogas profiláticas 
 Anti CGRP: Galcanezumabe; Eptinezumabe; 
Fremanezumabe 
 Anti receptor de CGRP: Erertumabe 
 Cefaléia Tensional: É caracterizada por cefaleia de 
fraca a moderada intensidade, que pode prejudicar, 
porém não inibir as atividades diárias do paciente. Tem 
qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão, é 
bilateral e não é agravada por esforçofísico. Pode 
ainda acompanhar-se por não mais do que UM dos 
seguintes sintomas: Fotofobia, fonofobia ou náusea 
leve. É a cefaleia primária mais frequente, 
acometendo cerca de 80% da população ao longo da 
vida. 
 Quadro clínico 
A dor acomete o segmento cefálico bilateralmente, 
com caráter não pulsátil, intensidade leve a moderada 
e sem agravamento com atividades diárias. Possui 
duração de 30 minutos a 7 dias e não costuma estar 
associada a náuseas, vômitos, foto ou fonofobia. 
Pode ser classificada como episódica infrequente ( 180 dias ao ano ou 15 dias ao mês). 
Pode estar associada a alterações da musculatura 
pericraniana, com dor à palpação. 
Alguns pacientes apresentam sintomas atípicos, como 
dor unilateral, anorexia, náuseas, agravamento 
durante atividades físicas rotineiras e fotofobia. 
Possui amplo espectro de gravidade, conforme a 
frequência e a intensidade das crises. 
A heterogeneidade da CTT faz com que ela seja um 
diagnóstico de exclusão entre as cefaleias primárias, 
pois diversas de suas características se interconectam 
com elementos de outras entidades. 
 Diagnóstico: 
O diagnóstico de CTT é feito com a observação de pelo 
menos 10 episódios de dor atendendo aos critérios 1 a 
4: 
 Cefaleia com duração de 30 minutos-7 dias 
 Apresenta pelo menos 2 das seguintes 
características: 
1- Localização bilateral, em geral fronto-occipital; 
2- Qualidade de pressão/aperto (não pulsátil); 
3- Intensidade leve ou moderada; 
4- Dor não agravada por atividade física rotineira como 
caminhar ou subir escadas; 
 Ambas as seguintes: 
1- Ausência de náuseas fortes ou vômitos (pode 
ocorrer anorexia); 
2-Pode ocorrer fonofobia ou fotofobia, mas não as 2 
 Tratamento: 
 Em crise: 
 1 Opção: Aspirina; Acetominofeno 
 2 Opção: AINEs (ibuprofeno e cetoprofeno com 
melhor evidência) + Cafeína 
NÃO USAR: Opióides (abuso e cronificação), Triptanos 
(são ineficazes) e relaxantes musculares (pouco 
eficazes) 
 Profilático: 
Indicação: Episódica frequente ou crônica, com crises 
muito frequentes ou com potencial para uso excessivo 
de analgésicos; Em geral sua duração é 3-6 meses 
Medicamentos com melhor evidência: 
 1 Opção: Amitriptilina (nível A) 
 2 Opção: Mirtazapina (nível B) 
 3 Opção: Venlafaxina (nível B) 
 Cefaléias Trigêmino-autonômicas: A cefaleia em 
salvas pertence a um subgrupo de cefaleias primárias 
classificado como cefaleias trigêmino-autonômicas. 
Pertencem também a este subgrupo as hemicranias 
(paroxística, contínua) e as cefaleias neuralgiformes 
unilaterais de curta duração com injeção conjuntival e 
lacrimejamento ou fenômenos autonômicos 
(SUNCT/SUNA) 
 Cefaléia em salvas: Cefaleia caracteristicamente 
intensa, unilateral, em região periocular, de curta 
duração e associada a fenômenos de congestão 
conjuntival, lacrimejamento e congestão nasal, que 
ocorre em surtos intercalados por longos períodos de 
acalmia. 
 Quadro clínico 
Ocorrem em surtos (“salvas”) com duração variando de 
uma semana a meses (geralmente 3-8 semanas), 
intercalados por períodos de acalmia (remissão 
clínica), que podem durar de semanas a anos 
(geralmente mais de 1 mês, mas pode não existir) 
É recorrente ou contínua e 10-15% tornam-se crônicos 
(sem remissão ou com remissão 5/dia durante mais da metade do tempo) 
A HP caracteriza-se por episódios de cefaleia 
unilaterais, graves e de curta duração. Assim como a 
cefaleia em salvas, a dor tende a ser retro-orbital, mas 
pode-se senti-la em toda a cabeça, sendo associada a 
fenômenos autonômicos como lacrimejamento e 
congestão nasal. Pacientes com remissões apresentam 
HP episódica, enquanto aqueles com a forma não 
remitente apresentam HP crônica. As características 
essenciais da HP incluem dor unilateral e muito 
intensa; crises de curta duração (2-45 min); crises 
muito frequentes (geralmente > 5 por dia); 
manifestações autonômicas acentuadas ipsilaterais à 
dor; curso rápido (20x/dia); 
 SUNA: Predomínio de Autonômicos 
 SUNCT: Predomínio de Conjuntivite/ lacrimejamento 
A dor da SUNCT/SUNA é unilateral, podendo ser 
localizada em qualquer local na cabeça. Três padrões 
básicos podem ser observados: facadas isoladas, em 
geral de curta duração; grupos de facadas; ou uma crise 
mais longa que compreende muitas facadas, entre asquais a dor não desaparece completamente, 
produzindo, assim, um fenômeno “dentes de serra” 
com crises que duram muitos minutos. Cada padrão 
pode ser observado no contexto de uma cefaleia 
subjacente contínua. As características que levam a um 
diagnóstico suspeito de SUNCT são a capacidade de 
desencadeamento cutâneo (ou outros) das crises, 
ausência de período refratário para desencadeamento 
entre crises e ausência de resposta à indometacina. 
Com exceção do distúrbio sensitivo trigeminal, o 
exame neurológico é normal na SUNCT primária. 
Com frequência, o diagnóstico de SUNCT/SUNA é 
confundido com neuralgia do trigêmeo, 
particularmente na primeira divisão do nervo trigêmeo 
 Tratamento: 
 Em crise: 
A terapia das crises agudas não é um conceito útil na 
SUNCT/SUNA, pois as crises são de duração muito 
curta. Entretanto, a lidocaína intravenosa, que 
interrompe os sintomas, pode ser usada nos pacientes 
hospitalizados. 
 Profilático: 
O tratamento preventivo mais eficaz é a lamotrigina, 
200 a 400 mg/dia. O topiramato e a gabapentina 
também podem ser eficazes. Pacientes relataram que 
a carbamazepina, 400 a 500 mg/dia, oferece benefício 
modesto. 
 Hemicrania Contínua: As características essenciais 
da hemicrania contínua são dor unilateral moderada e 
contínua associada a oascilações de dor intensa; 
resolução completa da dor com indometacina; e 
exacerbações que podem ser associadas a 
manifestações autonômicas, como hiperemia 
conjuntival, lacrimejamento e fotofobia no lado 
afetado. A idade de início varia de 10 a 70 anos; as 
mulheres são acometidas duas vezes mais do que os 
homens. A causa é desconhecida. 
 Tratamento 
 Em crise e profilático: Indometacina 
 Cefaleia 
em 
salvas 
Hemicra
nia 
paroxíst
ica 
Hemicra
nia 
Contínu
a 
SUNCT/
SUNA 
H:M 3: 1 1:1 1:3 5:1 
Duraçã
o 
15-
180min 
2-30 
min 
Na 
crise: 2-
30min 
 5-250 
seg 
Freq 1-8/dia 3-30/ 
dia 
1-
40/dia 
1-
30/hora 
Trata
mento 
agudo 
Oxigênio Indome
tacina 
Indome
tacina 
Sem 
respost
a 
Profila
xia 
Verapam
il/lítio 
indome
tacina 
indome
tacina 
Lamotri
gina 
 
 
 
 
Deve-se sempre suspeitar de cefaleia secundária, 
quando as características da cefaleia não se encaixam 
em nenhum tipo de cefaleia crônica primária; quando 
a cefaleia é progressiva (surgiu há pouco tempo ou 
piorou o padrão de uma cefaleia antiga), refratária ao 
tratamento convencional ou associada a deficit 
neurológico ou sinais e sintomas de uma doença 
orgânica 
Sinais de alerta para cefaléias secundárias 
 Snoop: 
S: Sinais sistêmicos: febre, rigidez de 
nuca, HIV, uso de drogas 
imunossupressoras, neoplasias 
N: Neurológicos: presença de déficit neurológico 
focal, convulsão ou edema de papila 
O: Older: Idade- cefaleia que iniciou após os 50 anos 
O: Onset: cefaleia de início súbito ou primeira cefaléia 
na vida 
P: Pattern: Mudança no padrão de cefaleia; refratária 
ou progressiva 
Houve uma nova classificação do snoop que também 
pode ser utilizada, e é o: 
 SNNOOPY10: 
S: Sinais sistêmicos 
N: Neurológicos 
N: Neoplasia atual ou antiga 
O: Older: Idade 
O: Onset: cefaleia de início súbito ou agudo 
P: P1- Pattern- Mudança no padrão; P2- Posicional- 
cefaleia posicional; P3- Precipitada- por espirros, 
tosse ou exercícios; P4- Papiledema; P5- Puerpério 
ou gravidez- Pregnancy; P6- Painful eye- dor ocular 
com sintomas autônomicos; P7- Pós-traumática: 
aguda x crônica; P8- Patologia do sistema 
imunológico- como HIV; P9- Progressiva: cefaleia 
progressiva; P10- Painkiller overuse: abuso de 
analgésicos 
Y: Young:(tentório, foice, forame magno); 
assimetria ventricular significativa. 
Em traumatismo cranioencefálico, está indicada 
monitorização da PIC nas seguintes situações: 
 Nível de recomendação II para todos os paciente com 
traumatismo cranioencefálico grave (escore = 3-8 na 
escala de coma de Glasgow) com TC de crânio anormal 
(hematomas, contusão, inchaço, herniação); 
 Nível de recomendação III para pacientes com 
traumatismo cranioencefálico grave (escore = 3-8 na 
escala de coma de Glasgow) e TC de crânio normal 
associada a 2 dos seguintes critérios por ocasião da 
admissão: idade > 40 anos, PA sistólica 5 minutos, com 
rigidez de nuca, mas sem febre, sugerem hemorragia 
subaracnóidea. Aneurisma roto, malformação 
arteriovenosa ou hemorragia intraparenquimatosa 
também podem apresentar-se apenas com cefaleia. 
Raramente, se a hemorragia for pequena ou abaixo do 
forame magno, a TC de crânio pode ser normal. 
Portanto, a PL pode ser necessária para estabelecer o 
diagnóstico definitivo de hemorragia subaracnóidea. 
 Tumor cerebral: Cerca de 30% dos pacientes com 
tumores cerebrais consideram a cefaleia sua queixa 
principal. A cefaleia costuma ser comum – uma dor em 
aperto, profunda, intermitente, de intensidade 
moderada, que pode piorar aos esforços ou por 
mudança de posição e pode ser acompanhada de 
náuseas e vômitos. Esse padrão de sintomas é 
decorrente de migrânea com frequência muito maior 
do que de tumor cerebral. A cefaleia de um tumor 
cerebral perturba o sono em cerca de 10% dos 
pacientes. Os vômitos que precedem o início da 
cefaleia em semanas são altamente típicos de tumores 
cerebrais da fossa posterior. Uma história de 
amenorreia ou galactorreia deve levar à suspeita de 
adenoma hipofisário secretor de prolactina (ou 
síndrome dos ovários policísticos) como a origem da 
cefaleia. A cefaleia que surge originalmente em 
paciente com câncer conhecido sugere metástase 
cerebral ou meningite carcinomatosa. A cefaleia que 
surge abruptamente após a inclinação ou elevação do 
corpo ou tosse pode ser causada por uma massa na 
fossa posterior, malformação de Chiari ou baixo 
volume de líquido cerebrospinal (LCS).