tutorial 3 - ENDOCARDITE POR Staphylococcus aureus

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TUTORIAL 3 - MÓDULO 2.1 
1)Compreender a endocardite por 
Staphylococcus aureus e sua sensibilidade 
aos glicopeptídeos, lipopeptíeos e 
oxazolidinonas 
Endocardite por S aureus 
A endocardite infecciosa (EI) é uma 
infecção microbiana das valvas cardíacas 
ou do endocárdio mural que leva à 
formação de vegetações compostas por 
detritos trombóticos e microrganismos, 
muitas vezes associada à destruição dos 
tecidos cardíacos subjacentes. Aorta, 
aneurismas, outros vasos sanguíneos e 
dispositivos protéticos também podem ser 
infectados. Embora fungos e outras classes 
de microrganismos possam ser 
responsáveis, a maioria das infecções são 
bacterianas (endocardite bacteriana). 
Tradicionalmente, a EI foi 
classificada clinicamente nas formas aguda 
e subaguda com base na gravidade e no 
ritmo (refletindo a virulência microbiana) e 
se há patologia valvar subjacente. Assim, a 
EI aguda costuma ser causada por infecção 
de uma valva cardíaca anteriormente 
normal por um microrganismo altamente 
virulento (p. ex., Staphylococcus aureus) 
que produz lesões destrutivas rapidamente. 
Essas infecções podem ser difíceis de curar 
apenas com antibióticos e costumam exigir 
cirurgia; apesar do tratamento adequado, 
pode haver morbidade, e mesmo 
mortalidade, substancial. Por outro lado, a 
EI subaguda é caracterizada por 
microrganismos com virulência mais baixa 
(p. ex., Streptococcus viridans) que causam 
infecções insidiosas de valvas deformadas, 
com menos destruição geral. Nesses casos, 
a doença pode seguir um curso prolongado 
de semanas a meses e a cura pode ser 
alcançada apenas com antibióticos. É 
importante ressaltar que nem sempre existe 
um delineamento claro entre endocardite 
aguda e subaguda, e muitos casos se 
enquadram em algum ponto do espectro 
entre as duas formas 
A infecção geralmente ocorre 
quando um patógeno entra na corrente 
sanguínea e adere a áreas do endocárdio 
previamente lesadas, que podem resultar de 
condições como febre reumática, 
degeneração valvular, ou dispositivos 
intracardíacos. A formação de vegetações, 
que são massas de plaquetas, fibrina, 
microrganismos e células inflamatórias, 
caracteriza a endocardite infecciosa. Essas 
vegetações podem se desprender e causar 
embolias, ou destruir estruturas cardíacas, 
levando a insuficiência valvular 
A endocardite de valvas nativas, 
mas previamente danificadas ou anormais, 
costuma ser causada (de 50 a 60% dos 
casos) por Streptococcus viridans, um 
componente normal da flora da cavidade 
oral. Por outro lado, os microrganismos 
mais virulentos, como S. aureus, 
comumente encontrados na pele podem 
infectar valvas saudáveis ou deformadas e 
são responsáveis por 20 a 30% dos casos 
em geral; notavelmente, S. aureus é o 
principal agressor na EI entre usuários de 
drogas ilícitas intravenosas. Outras causas 
bacterianas incluem enterococos e o 
chamado grupo HACEK (Haemophilus, 
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella 
e Kingella), todos comensais na cavidade 
oral. Mais raramente, bacilos gram-
negativos e fungos podem estar envolvidos. 
A endocardite de valva protética 
que ocorre 1 a 2 meses após o implante 
cirúrgico costuma ser causada por flora 
cutânea (S. aureus e S. epidermidis); 
infecções de valva protética que ocorrem 1 
ano ou mais após a cirurgia tendem a ser 
causadas por estreptococos e S. aureus (ver 
discussão posterior sobre “Valvas 
protéticas”). Em cerca de 10% de todos os 
casos de endocardite, nenhum 
microrganismo pode ser isolado do sangue 
(endocardite com “cultura negativa”); as 
razões incluem terapia anterior com 
antibióticos, dificuldades em isolar o agente 
agressor ou porque microrganismos 
profundamente incrustados na vegetação 
crescente não são liberados no sangue. 
Vale ressaltar que fatores de risco 
para o desenvolvimento de EI incluem a 
presença de valvulopatias, história de 
endocardite prévia, uso de drogas 
intravenosas, próteses valvulares, 
cardiopatia congênita e procedimentos 
dentários ou cirúrgicos invasivos. Entre os 
fatores que mais predispõem à endocardite, 
estão aqueles que causam a disseminação 
de microrganismos na corrente sanguínea 
(bacteriemia ou fungemia). A fonte pode 
ser uma infecção óbvia em outro lugar, um 
procedimento dentário ou cirúrgico, uma 
agulha contaminada compartilhada por 
usuários de drogas ilícitas intravenosas ou 
quebras aparentemente triviais nas barreiras 
epiteliais do intestino, cavidade oral ou 
pele. Em pacientes com anormalidades nas 
valvas ou com bacteriemia conhecida, o 
risco de EI pode ser reduzido com 
profilaxia antibiótica. 
As valvas aórtica e mitral são os 
locais mais comuns de infecção, embora as 
valvas do coração direito também possam 
estar envolvidas, sobretudo em usuários de 
drogas ilícitas intravenosas. As vegetações 
podem ser únicas ou múltiplas e podem 
envolver mais de uma valva; elas podem, 
em algumas ocasiões, erodir no miocárdio 
subjacente e produzir um abscesso 
(abscesso em anel; Figura 12.24B). As 
vegetações estão sujeitas à embolização; 
como os fragmentos embólicos costumam 
conter microrganismos virulentos, é 
comum haver desenvolvimento de 
abscessos no local onde se alojam, levando 
a sequelas, tais como infartos sépticos ou 
aneurismas micóticos. 
As vegetações da endocardite 
subaguda estão associadas a menos 
destruição valvar do que as da endocardite 
aguda, embora a diferença possa ser sutil. 
Microscopicamente, as vegetações da EI 
subaguda costumam exibir tecido de 
granulação em suas bases, indicativo de 
cura. Com o tempo, pode haver 
desenvolvimento de fibrose, calcificação e 
infiltrado inflamatório crônico. 
A endocardite aguda tem um início 
tempestuoso, com o aparecimento rápido de 
febre, calafrios, fraqueza e cansaço. 
Embora a febre seja o sinal mais consistente 
de EI, ela pode ser leve ou ausente, 
sobretudo em adultos mais velhos, e as 
únicas manifestações podem ser fadiga 
inespecífica, perda de peso e uma síndrome 
gripal. Os sopros estão presentes na maioria 
dos pacientes com EI esquerda, seja por um 
defeito valvar novo, seja por anormalidade 
preexistente. Os critérios de Duke 
modificados facilitam o diagnóstico para 
indivíduos com suspeita de EI, levando em 
consideração fatores predisponentes, 
achados físicos, resultados de hemocultura, 
achados ecocardiográficos e informações 
laboratoriais. 
A bacteremia persistente, 
característica da endocardite, pode levar a 
complicações sépticas, como abscessos em 
diferentes órgãos, sepse, arritmias 
(sugerindo invasão do miocárdio 
subjacente e do sistema de condução) e 
embolização sistêmica são um presságio 
ruim para o paciente. Se não tratada, a EI 
costuma ser fatal. No entanto, com 
antibioticoterapia apropriada a longo prazo 
(6 semanas ou mais) e/ou substituição 
valvar, a mortalidade é reduzida. Para 
infecções envolvendo microrganismos de 
baixa virulência (p. ex., S. viridans), a taxa 
de cura é de 98%, e para infecções por 
enterococos e S. aureus, as taxas de cura 
variam de 60 a 90%; Pacientes com 
endocardite causada por Staphylococcus 
aureus têm um pior prognóstico em 
comparação com aqueles infectados por 
Streptococcus entretanto, com infecções 
causadas por bacilos ou fungos gram-
negativos, metade dos pacientes acaba 
sucumbindo. A taxa de cura para a 
endocardite que surge em valvas protéticas 
é uniformemente pior e a substituição da 
valva costuma ser necessária. 
O diagnóstico precoce e o 
tratamento eficaz quase eliminaram 
algumas manifestações clínicas 
anteriormente comuns da EI de longa 
duração – por exemplo, 
microtromboêmbolos (manifestados como 
hemorragias em estilhaço ou subungueais), 
lesões eritematosas ou hemorrágicas não 
dolorosas nas palmas das mãos ou plantas 
dos pés (lesões de Janeway), nódulos 
subcutâneos na polpa dos dedos (nódulos 
de Osler) e hemorragias retinianasnos 
olhos (manchas de Roth). 
Resistência do staphylococus 
aureas a meticilina 
O Staphylococcus aureus resistente 
à meticilina (MRSA) é um tipo de 
Staphylococcus aureus resistente a maioria 
dos antibióticos betalactâmicos, a 
penicilinas antiestafilocócicas (por 
exemplo, meticilina, oxacilina) e a 
cefalosporinas. A resistência à meticilina é 
definida como uma concentração inibitória 
mínima de oxacilina ≥4 microgramas/mL. 
A oxacilina pertence à mesma classe da 
meticilina e foi escolhida como agente para 
testar a sensibilidade do S aureus no início 
dos anos 1990. A meticilina ainda é usada 
para descrever a resistência devido a seu 
papel histórico. As infecções por MRSA 
podem incluir síndromes de bacteremia, 
pneumonia, endocardite, infecções nas 
articulações, na pele e nos tecidos moles. 
A oxacilina é da mesma classe que 
a meticilina (penicilinas semissintéticas 
resistentes à penicilinase). Ela é mais 
estável e confiável para os testes 
laboratoriais. Assim, quando o laboratório 
testa a sensibilidade do S. aureus à 
oxacilina, está indiretamente avaliando se 
ele seria resistente à meticilina → por isso 
o nome histórico MRSA (Methicillin-
Resistant S. aureus) continua sendo usado. 
Como a penicilina atua normalmente 
A penicilina (e outros β-lactâmicos) 
age na parede celular bacteriana. Seu alvo 
são as PBPs (Penicillin-Binding Proteins) 
— enzimas que fazem a ligação cruzada do 
peptidoglicano, fundamental para dar 
rigidez à parede bacteriana. 
Quando a penicilina se liga 
covalentemente a essas PBPs, ela as inativa 
→ a bactéria não consegue manter a parede 
celular → ocorre lise bacteriana. 
 PBPs do Staphylococcus aureus: 
O S. aureus tem quatro PBPs (PBP1 
a PBP4). PBP1, PBP2 e PBP3 → essenciais 
e com alta afinidade pelos β-lactâmicos → 
facilmente inativadas por penicilina, 
meticilina, etc. 
PBP4 → ajuda no entrecruzamento do 
peptidoglicano, mas tem baixa afinidade 
por β-lactâmicos. Isso significa que, mesmo 
com antibiótico, a bactéria ainda pode ter 
alguma atividade residual de parede celular 
via PBP4. 
 O problema do MRSA 
A meticilina foi criada em 1959 para 
resistir às β-lactamases do S. aureus 
(enzimas que destruíam a penicilina). Mas 
logo surgiu uma nova forma de resistência: 
o MRSA (Methicillin-Resistant 
Staphylococcus aureus). 
Mecanismo principal de resistência: 
O gene mecA, localizado em um 
fragmento cromossômico de 40-60 kb 
(SCCmec). Esse gene codifica uma nova 
PBP → chamada PBP2a. 
A PBP2a tem baixa afinidade por 
todos os β-lactâmicos. Resultado: mesmo 
na presença de penicilina, oxacilina, 
meticilina ou até cefalosporinas, o S. aureus 
continua formando parede celular. 
 
 Produção de β-lactamases 
Além do gene mecA, o S. aureus 
ainda pode produzir quatro tipos de β-
lactamases (A, B, C e D), que: 
Hidrolisam a anel β-lactâmico, 
inativando penicilinas naturais, penicilinas 
semissintéticas e até algumas 
cefalosporinas. Isso aumenta ainda mais a 
resistência da bactéria. 
Uma cepa sensível pode adquirir 
resistência por meio de mutações que 
diminuem a afinidade das PLP pelo 
antibiótico ou por meio da aquisição da 
capacidade de expressar novas PLP de 
baixa afinidade (p. ex., por transferência de 
plasmídeos). As PLP alteradas com menor 
afinidade pelos antibióticos β-lactâmicos 
também podem ser adquiridas por 
recombinação homóloga entre genes das 
PLP de diferentes espécies bacterianas 
(Zapun et al., 2008). Quatro das cinco PLP 
de alto peso molecular das cepas de 
Streptococcus pneumoniae mais resistentes 
à penicilina têm afinidade diminuída pelos 
antibióticos β-lactâmicos, em decorrência 
de eventos de recombinação homóloga 
entre espécies. Por outro lado, as cepas 
isoladas com alto nível de resistência às 
cefalosporinas de terceira geração contêm 
alterações em apenas duas das cinco PLP de 
alto peso molecular, visto que as outras PLP 
demonstram afinidade intrinsecamente 
baixa pelas cefalosporinas dessa geração. O 
S. aureus resistente à meticilina (MRSA) é 
resistente por meio da aquisição de uma 
PLP de alto peso molecular adicional (por 
intermédio de um transpóson), que 
apresenta afinidade muito baixa por todos 
os antibióticos β-lactâmicos. 
Glicopeptídeos 
Os glicopeptídeos oferecem outro 
mecanismo pelo qual a via de síntese da 
parede celular nas bactérias pode ser usada 
como alvo. O fármaco original da classe 
dos glicopeptídeos é a vancomicina, um 
antibiótico glicopeptídico tricíclico 
produzido por Streptococcus orientalis. 
Recentemente, foi introduzida na prática 
clínica uma nova geração de congêneres de 
glicopeptídeos, os lipoglicopeptídeos. 
Esses agentes incluem a telavancina, a 
dalbavancina e a oritavancina. 
A vancomicina possui atividade 
contra a grande maioria das bactérias 
Gram-positivas, incluindo MRSA, 
estreptococos resistentes à penicilina e 
enterococos resistentes à ampicilina. Os 
microrganismos Gram-positivos 
intrinsecamente resistente à vancomicina 
incluem Lactobacillus, Leuconostoc, 
Pediococcus e Erysipelothrix; a 
sensibilidade à vancomicina entre espécies 
de Enterococcus é variável. 
Essencialmente, todas as espécies de 
bactérias Gram-negativas e micobactérias 
são resistentes aos glicopeptídeos. Em 
geral, a atividade da teicoplanina, 
telavancina, dalbavancina e oritavancina é 
semelhante à da vancomicina; esses agentes 
também são ativos contra alguns 
enterococos resistentes à vancomicina 
Mecanismo de ação: Os 
glicopeptídeos inibem a síntese da parede 
celular em bactérias sensíveis por meio de 
ligação não covalente de alta afinidade à 
extremidade terminal d-alanil-d-alanina das 
unidades precursoras da parede celular. Isso 
provoca bloqueio direto por impedimento 
estérico da polimerização mediada por 
transglicosidase e da ligação cruzada 
mediada por PLP das unidades da parede 
celular (de forma semelhante aos β-
lactâmicos). Em virtude de seu grande 
tamanho molecular, são incapazes de 
penetrar na membrana externa das bactérias 
Gram-negativas. Os lipoglicopeptídeos são 
capazes de sofrer dimerização e ancorar 
suas porções lipídicas na membrana 
bacteriana, permitindo uma maior ligação 
ao sítio-alvo de d-Ala-d-Ala e maior 
potência. A telavancina e a oritavancina 
possuem um segundo mecanismo de ação: 
a ruptura direta da membrana bacteriana. 
Esse efeito leva a uma atividade bactericida 
mais rápida que a da vancomicina. 
Como agem na parede celular das 
bactérias: 
É formada por peptidoglicano, uma 
rede de açúcares (NAM ácido acetil 
murâmico e NAG acetilglucosamina) 
interligados por cadeias curtas de 
aminoácidos. Cada subunidade nova de 
peptidoglicano termina com uma sequência 
característica: D-alanil-D-alanina (D-Ala-
D-Ala). 
Para a parede se formar, essas 
unidades precisam ser encaixadas e 
entrecruzadas por enzimas (as 
transpeptidases/PBPs). 
 Onde os glicopeptídeos agem: 
Os glicopeptídeos não se ligam às 
PBPs (como fazem os β-lactâmicos). Em 
vez disso, eles se ligam diretamente ao 
substrato, ou seja, à extremidade terminal 
D-Ala-D-Ala das cadeias de 
peptidoglicano. 
Essa ligação é não covalente, mas 
de altíssima afinidade → o antibiótico 
“abraça” a extremidade e impede que as 
PBPs façam a ligação cruzada. 
Consequência: 
Se as PBPs não conseguem acessar 
o D-Ala-D-Ala, o peptidoglicano não é 
entrecruzado. A parede celular fica frágil e 
instável → a bactéria não resiste à pressão 
osmótica → lise celular. 
Resistência: 
Algumas bactérias desenvolveram 
resistência substituindo o D-Ala-D-Ala por 
D-Ala-D-Lactato (ou D-Ala-D-Serina). 
Esse pequeno detalhe reduz muito a 
afinidade da vancomicina → é o caso dos 
enterococos resistentes à vancomicina 
(VRE). 
Administração dos 
glicopeptídeos: Todos os glicopeptídeos 
são pouco absorvidos após administração 
oral; a formulação oral de vancomicina é 
exclusivamente usadaem pacientes com 
colite por C. difficile. A vancomicina só 
deve ser administrada por via intravenosa, 
e não por via intramuscular, devido à dor 
causada pela injeção intramuscular. Cerca 
de 30% da vancomicina liga-se às proteínas 
plasmáticas. A vancomicina aparece em 
vários líquidos corporais, incluindo no LCS 
quando as meninges estão inflamadas (7-
300%), na bile e nos líquidos pleural, 
pericárdico, sinovial e ascítico. Cerca de 
90% de uma dose de vancomicina injetada 
é excretada por filtração glomerular; a t1/2 
de eliminação é de cerca de 6 horas na 
presença de função renal normal. O 
fármaco acumula-se se houver 
comprometimento da função renal, e é 
necessário efetuar ajustes da dose. O 
fármaco pode ser depurado do plasma com 
hemodiálise. 
Endocardite e infecções de 
cateteres vasculares: A vancomicina é a 
terapia-padrão para a endocardite 
estafilocócica quando a cepa é resistente à 
meticilina ou quando o paciente apresenta 
alergia grave à penicilina 
A vancomicina há muito tempo é 
um pilar no tratamento de infecções de 
pele/tecidos moles e ossos/articulações, em 
que os principais patógenos são 
microrganismos Gram-positivos, incluindo 
MRSA 
Lipopeptídeos 
A daptomicina, o único membro 
dessa classe, é um antibiótico lipopeptídico 
cíclico derivado de Streptomyces 
roseosporus com atividade bactericida 
contra bactérias Gram-positivas, incluindo 
cepas resistentes à vancomicina. 
A daptomicina é um antibiótico 
bactericida seletivamente ativo contra 
bactérias Gram-positivas aeróbias, 
facultativas e anaeróbias. A daptomicina 
pode ser ativa contra cepas resistentes à 
vancomicina, embora as CIM tendam a ser 
maiores para esses microrganismos do que 
para seus congêneres sensíveis à 
vancomicina (Critchley et al., 2003). A 
daptomicina carece de atividade 
clinicamente útil contra microrganismos 
Gram-negativos. 
Mecanismo de ação: A 
daptomicina liga-se à membrana interna 
das bactérias, resultando em 
despolarização, perda do potencial de 
membrana e morte celular. Tem atividade 
bactericida dependente da concentração. 
O alvo da daptomicina 
Diferente dos β-lactâmicos e 
glicopeptídeos, que agem na parede celular, 
a daptomicina age na membrana plasmática 
(interna) das bactérias Gram-positivas. 
Ela é um lipopéptido cíclico → tem uma 
parte lipídica que permite interagir 
diretamente com a membrana. 
Como ela se ativa: A daptomicina 
precisa de íons cálcio (Ca²⁺) para se inserir 
na membrana bacteriana. Na presença de 
Ca²⁺, ela sofre uma alteração 
conformacional que expõe sua “parte 
lipídica”, que se insere no fosfolipídio da 
membrana. 
O que acontece na membrana: Várias 
moléculas de daptomicina se agregam e 
formam poros/transitórios canais iônicos na 
membrana. Esses poros permitem a saída 
de íons potássio (K⁺) e outros íons 
essenciais. 
Consequência: despolarização 
A membrana bacteriana mantém um 
potencial elétrico fundamental para: síntese 
de ATP, transporte de nutrientes, 
manutenção da homeostase. 
Quando a daptomicina causa perda 
de K⁺, a célula perde o potencial de 
membrana (fica despolarizada). 
Sem energia → falha do metabolismo → 
morte celular rápida. 
 Bactericida dependente da 
concentração 
Quanto maior a concentração de 
daptomicina, mais moléculas se inserem na 
membrana → mais poros → efeito 
bactericida mais potente. 
Isso é diferente de antibióticos 
tempo-dependentes (ex.: β-lactâmicos), em 
que importa mais o tempo acima da 
concentração inibitória. 
Resumão: Bactericida (morte celular 
dependente da concentração): 
A cauda lipofílica liga-se às 
membranas bacterianas (dependente de 
cálcio) → cria um orifício ou canal na 
membrana, fazendo com que os iões de 
potássio extravazem 
Despolarização rápida → perda de 
potencial de membrana → inibição de 
proteínas, síntese de RNA e DNA 
Os processos iniciados levam à morte 
celular. 
Atividade apenas contra bactérias gram-
positivas 
 
Absorção e distribuição: 
 
Má absorção oral e tóxico para o 
músculo (não se pode administrar IM) → 
apenas administrado IV 
Semi-vida sérica: 8–9 horas (adultos) 
Altamente ligado a proteínas, com 
diferentes farmacocinéticas de órgãos: 
• Boa penetração na pele e nos tecidos 
moles 
• Trato urinário: a maior parte da 
daptomicina é excretada inalterada na 
urina, portanto, é uma opção nas 
infeções complicadas do trato urinário. 
• Trato respiratório: a daptomicina é 
inativada pelo surfactante pulmonar, 
portanto, não é útil para a pneumonia. 
• SNC: penetração limitada do LCR, 
mesmo com inflamação 
Metabolismo e excreção: 
Primariamente excretada por via renal 
como um fármaco ativo 
São necessários ajustes de dose se clearance 
de creatininaGram-positivos, 
como Corynebacterium spp., Nocardia spp. 
e L. monocytogenes. Possui baixa atividade 
contra a maioria das bactérias Gram-
negativas. Ela é bacteriostática contra 
enterococos e estafilococos, porém pode 
exercer efeito bactericida contra 
estreptococos. O Mycobacterium 
tuberculosis é moderadamente sensível, 
assim como as micobactérias de 
crescimento rápido, porém o MAI é 
frequentemente resistente. Os dados 
disponíveis até o momento sugerem que a 
tedizolida apresenta atividade semelhante à 
linezolida. 
Resistência às oxazolidinonas 
A resistência dos enterococos e 
estafilococos é mais comumente decorrente 
de mutações pontuais do rRNA 23S. Como 
as bactérias possuem múltiplas cópias de 
genes de rRNA de 23S, uma resistência 
significativa geralmente requer mutações 
em duas ou mais cópias. Recentemente, foi 
descrita uma metiltransferase transferível 
que confere resistência por meio de 
modificação ribossômica. A resistência da 
linezolida permanece relativamente baixa 
entre os organismos normalmente 
sensíveis, embora alguns sítios mostrem 
uma frequência crescente nos enterococos, 
incluindo casos de transferência 
nosocomial. Dados limitados sugerem que 
a tedizolida pode ser ativa contra alguns 
isolados resistentes à linezolida, embora 
não haja relatos de uso clínico para isolados 
resistentes à linezolida. 
A linezolida pode ser utilizada para 
o tratamento da pneumonia, septicemia e 
infecções da pele e dos tecidos moles. Seu 
uso é restrito às infecções bacterianas 
graves nas quais outros antibióticos não 
tiveram sucesso, e, até o momento, houve 
poucos relatos de resistência. 
	Como a penicilina atua normalmente
	PBPs do Staphylococcus aureus:
	O S. aureus tem quatro PBPs (PBP1 a PBP4). PBP1, PBP2 e PBP3 → essenciais e com alta afinidade pelos β-lactâmicos → facilmente inativadas por penicilina, meticilina, etc.
	O problema do MRSA
	Produção de β-lactamases
	Onde os glicopeptídeos agem:
	Consequência:
	Resistência:
	O alvo da daptomicina
	O que acontece na membrana: Várias moléculas de daptomicina se agregam e formam poros/transitórios canais iônicos na membrana. Esses poros permitem a saída de íons potássio (K⁺) e outros íons essenciais.
	Consequência: despolarização
	Bactericida dependente da concentração
	A síntese proteica bacteriana (resumindo o processo)
	O que os oxazolidinonas fazem