APG 24

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APG 24- Hipófise, hipo e hiperpituitaria.
1- Revisar a morfofisiologia da hipófise.
A hipófise é controlada pelo hipotálamo e é envolvida na coordenação das respostas fisiológicas de diferentes órgãos que vão manter a homeostasia. Dessa maneira, ele coordena muitos aspectos da função diária, como o consumo de energia, o peso corporal, a ingestão de líquido e o equilíbrio hídrico, a pressão arterial, a sede, a temperatura corporal e o ciclo do sono. As respostas hipofisarias vão ser mediadas, em grande parte, pelo controle da função hipofisária pelo hipotálamo:
1) Liberação de neuropeptídios hipotalâmicos que são transportados até a neuro-hipófise.
2) Controle neuroendócrino da adeno-hipófise por meio da liberação de peptídios hipotalâmicos que vão mediar a liberação dos hormônios da adenohipófise.
● Hormônio do crescimento: GH: hormônio somatotrófico: estimula crescimento de tecidos e órgãos;
● Hormônio tireoestimulante: TSH: tem a função de sinalizar para glândula tireoide secretar seu próprio hormônio.
● Hormônio adrenocorticotrófico: ACTH: estimula córtex da glândula suprarrenal a secretar seus hormônios, cortisol e andrógenos – glicocorticóides;
● Gonadotropinas:
* hormônio folículo-estimulante- FSH: age nas gônadas, estimulando o crescimento dos folículos ovarianos nas mulheres e a produção de células espermáticas nos homens GNRH, baixa frequência FSH e alta frequência LH;
* hormônio luteinizante - LH: estimula a ovulação as mulheres e nos homens estimula a produção de testosterona
● Prolactina PRL: age nas glândulas mamárias - estimula a produção de leite, regula o sistema genital masculino e tem ação nos rins (regula o equilíbrio hidroeletrolítico);
● Hormônio melanócito estimulante: produzido pelas células corticotróficas: estimula melanócitos a produzir mais melanina -MC1R
● A sequência de perda dos hormônios hipofisários pode ser memorizada pelo acróstico “GLFTA”:
● 1- GH (nos casos típicos, a secreção de GH é a primeira a ser interrompida); Mutação gene PROP-1 no cromossomo 5
● 2- LH (causa deficiência dos hormônios sexuais);
● 3- FSH (causa infertilidade);
● 4- TSH (causa hipotireoidismo secundário);
● 5- ACTH (em geral, é a última deficiência a ocorrer e causa insuficiência suprarrenal secundária).
Neuro hipófise= Secreta dois hormônios, ocitocina e ADH.
● Hormônio antidiurético - ADH / vasopressina: age nos rins, reabsorvendo mais água - diminuindo a produção de urina→ faz isso aumentando a retenção de líquido (+ água no corpo e menos excreção dela = + PA); por conseguir regular a quantidade de líquido do corpo, esse hormônio auxilia no controle da PA; por isso hipertensos utilizam o diurético, que tem ação contrária = eliminam mais líquido ao invés de acumular;
● Ocitocina: nas mulheres = estimula as contrações uterinas durante o TP;estimula a ejeção de leite durante o puerpério e nos homens = aumentos dos níveis de ocitocina durante a ejaculação;
As consequências vão depender do hormônio afetado:
2. Excesso de somatotrofina (GH): Gigantismo e acromegalia;
3. Excesso de adrenocorticotrófico (ACTH): Doença de Cushing;
4. Excesso de gonadotrofinas (LH e FSH): Puberdade precoce e amenorréia em mulheres, hipogonadismo e ginecomastia em homens, alterações no desenvolvimento sexual em ambos.
5. Excesso de prolactina: hiperprolactinemia;
6. Excesso de tirotrofina (muito raro): hipertireoidismo;
7. produção excessiva de ocitocina e vasopressina o problema é no hipotálamo, logo não pode ser classificado como hiperpituitarismo;
• ANATOMIA FUNCIONAL
O hipotálamo constitui a parte do diencéfalo localizada abaixo do tálamo, formando as paredes e o soalho do terceiro ventrículo. Nessa região, as duas metades do hipotálamo são únicas, formando uma região chamada de eminência mediana que é semelhante a uma ponte. Assim, a eminência é importante, visto que constitui o local onde os terminais axônicos dos neurônios hipotalâmicos liberam os neuropeptídeos envolvidos no controle da função da adeno-hipófise. Além disso, ela é atravessada pelos axônios dos neurônios hipotalâmicos que terminam na neuro-hipófise. Ela se afunila para formar a porção infundibular da neuro-hipófise que também é denominada de pedículo hipofisário ou infundibular. Dessa forma, a neuro-hipófise ou hipófise posterior pode ser considerada uma extensão do hipotálamo. A adeno-hipófise tem origem no tecido epitelial. Ela secreta hormônios a partir da influência da liberação e secreção de hormônios que passam pelo hipotálamo no sistema porta.
2- Compreender a epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico, etiologia, tratamento do hipo/hiperpituitatismo.
Hiperpituitarismo: É o excesso de secreção dos hormônios tróficos e ocorre devido a adenomas hipofisário, hiperplasia, carcinomas da adeno-hipófise, outros distúrbios do hipotálamo. A causa mais comum de hiperpituitarismo é um adenoma proveniente da adeno-hipófise. Outras menos comuns: hiperplasia e carcinomas da hipófise anterior, secreção de hormônios por alguns tumores extra hipofisários e determinados distúrbios hipotalâmicos.
 Hipopituitarismo: deficiência dos hormônios tróficos. Processos destrutivos (lesão isquêmica), cirurgia, radiação, reações inflamatórias, adenomas hipofisários não funcionantes. Caracteriza-se pela secreção diminuí da de hormônios hipofisários. A hipofunção da adeno-hipófise ocorre quando 75% do parênquima é perdido ou está ausente. A congênita é extremamente rara. A adquirida é por anomalias adquiridas intrínsecas á hipófise. O hipopituitarismo com disfunção da neuro hipófise (diabetes insipido) quase sempre tem origem hipotalâmica. Processos destrutivos que envolvem diretamente a adeno-hipófise.
· T4 converte para T3 ou ao contrário;
· Funcionante e não funcionante (adenoma);
Etiologia hipopituitarismo:
O hipopituitarismo é uma doença pouco comum. Pode ser causado por inúmeros fatores, inclusive determinados distúrbios inflamatórios, um tumor da hipófise ou um suprimento insuficiente de sangue para a hipófise.
Quadro clínico Hipopituitarismo:
Os sintomas do hipopituitarismo são variáveis e dependem de qual ou quais setores celulares foram acometidos, intensidade da deficiência hormonal, tempo desde o início desta afecção, e da idade do paciente. Uma história clínica detalhada, associada a exame clínico apropriado e a avaliação laboratorial e de imagem direcionadas, conduz ao diagnóstico e, provavelmente, à etiologia.
Causas agudas como apoplexia hipofisária e síndrome de Sheehan podem causar hipopituitarismo agudo, que, se não tratadas, têm um alto risco de mortalidade, geralmente secundária à perda de ACTH e subsequente hipoadrenalismo. Nesses casos, os pacientes apresentam cefaleia severa aguda, geralmente retro-orbital, devendo alertar para a possibilidade de danos agudos da hipófise pituitária aguda. O aumento da pressão na sela turca, na hipófise, como resultado de hemorragia, infarto, ou inflamação gera dor, também está associado com sinais neuro-oftalmológicos em até 70% dos pacientes. Além disso, outros sintomas inespecíficos, mas comuns, são náuseas, vômitos, hipotensão e hiponatremia causada por uma perda aguda de ACTH e hipocortisolismo subsequente.
O diabetes insipidus pode ocorrer principalmente em etiologias específicas como craniofaringioma, o diagnóstico deve ser suspeito se poliúria, urina diluída e polidipsia estão presentes. Hipocortisolismo pode mascarar diabetes insipidus, e, portanto, os sintomas de diabetes insipidus podem não se manifestar até se iniciar a substituição de cortisol.
O início do hipopituitarismo é geralmente insidioso e a apresentação clínica é inespecífica com atraso importante no diagnóstico. O padrão de sintomas e sinais dependem da ordem e da extensão da perda hormonal.
Diagnóstico do Hipopituitarismo:
O diagnóstico do pan-hipopituitarismo somatiza uma boa história clínica e exame físico associado a exames laboratoriais e de imagem, quando necessário.
Assim, geralmente, a avaliação tem início com a dosagem de hormônios produzidos pela hipófise (normalmente, o hormônio estimulante datireoide, a prolactina, o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante) no sangue e, ao mesmo tempo, a dosagem do hormônio produzido pelos órgãos-alvo (normalmente, o hormônio tireoidiano, a testosterona em homens e o estrogênio em mulheres).
– T4 livre sérico: Pode apresentar-se baixo ou no limite inferior da normalidade (principalmente quando existem outras deficiências hormonais associadas). 
– TSH: Pode estar normal, baixo ou mesmo discretamente elevado. 
 – Teste de estímulo com TRH para liberação de TSH: Pouco contribui para a elucidação diagnóstica, pois sua resposta é muito variável. Não deve ser realizado. 
 – Pesquisa de e hipocortisolismo secundário à insuficiência de ACTH: Cortisol sérico pela manhã (geralmente às 8h) 
• Quando 17 µg/dl, praticamente descarta esta possibilidade; 
• Valores entre 4 e 17 µg/dl requerem teste de estímulo para avaliar a integridade do setor corticotrófico35(B). Testes de estímulo do ACTH • Teste Tolerância à Insulina (ITT) O teste do ITT (metodologia semelhante ao teste para liberação de GH) tem por objetivo provocar um estresse (hipoglicemia) e observar se ocorre elevação do cortisol sérico. O nível da glicemia sérica para validar o teste deve ser menor que 40 mg/dl. A integridade do eixo é confirmada quando o cortisol sérico ultrapassa a concentração de 18 µg/dl, descartando a insuficiência adrenal. 
– Teste da Cortrosina: O teste da cortrosina com baixa (1 µg) ou alta (250 µg) dose é indicado quando existe contraindicação ao ITT (cardiopatia, epilepsia, alteração nível de consciência). O padrão de resposta esperado é semelhante ao do ITT, com pico de resposta do cortisol aos 30 minutos após infusão endovenosa.
– Exames de Imagem: Após o exame de sangue determinar a existência de hipopituitarismo, a hipófise é frequentemente avaliada por meio de tomografia computadorizada (TC) ou por imagem por ressonância magnética (RM) para identificar a presença de anomalias estruturais. A TC ou a RM ajudam a revelar áreas individuais (localizadas) de crescimento de tecido anormal e o aumento ou redução do tamanho da hipófise. Os vasos sanguíneos que suprem a hipófise podem ser examinados com angiografia cerebral.
Tratamento hipopituitarismo
 – Tratamento da causa: Quando a causa da deficiência de hormônios hipofisários for um tumor, a remoção cirúrgica de um tumor frequentemente é o primeiro tratamento mais adequado, outra possibilidade é a irradiação da hipófise por hipertensão ou por feixe de prótons para destruir os tumores maiores. – Reposição de hormônios deficiente: O tratamento também se concentra na reposição de hormônios deficientes, normalmente não pela reposição de hormônios da hipófise, mas pela substituição de seus hormônios-alvo.
 Dessa forma, o tratamento é direcionado à causa da hipoatividade da hipófise (quando possível) e à reposição de hormônios deficientes.
Etiologia do hiperpituitarismo
As causas de Hiperpituitarismo incluem:
• Adenoma hipofisário;
• Hiperplasia;
• Secreção de hormonas pelos tumores não hipofisários;
• Distúrbios hipotalâmicos.
Quadro clínico do hiperpituitarismo
1. Acromegalia e gigantismo:
Se caracteriza pelo excesso de GH e/ou IGF-I (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1), ou do efeito do Adenoma hipofisário sobre as estruturas adjacentes à hipófise.A hipersecreção crônica do GH é causada pela estimulação e liberação de IGF-I.O IGF-I está relacionado com a proliferação dos ossos, cartilagens e tecidos moles e o aumento de tamanho de outros órgãos. Como sintomas:
• Face acromegálica com crescimento ósseo excessivo do crânio e mandíbula; 
• Aumento das extremidades (dedos em salsicha);
• Artralgia e síndrome do túnel do carpo;
• Apneia do sono;
• Alterações do metabolismo glicídico: resistência à insulina, intolerância à glucose e Diabetes;
• Sintomas cutâneos: espessamento da pele, aumento da oleosidade, papiloma cutâneos;
• Sintomas cardiovasculares: HAS, IC, arritmias e doença cerebrovascular;
• Sintomas respiratórios: apneia do sono;
• Sintomas psicológicos: alteração do humor, depressão;
• Sintomas endócrinos: hiperprolactinemia e DM;
• Visceranomegalia: bócio, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiomegalia;
• Fadiga;
• Fraqueza;
• Letargia.
Diagnóstico do hiperpituitarismo
Tratamento do hiperpituitarismo
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