03-Arboviroses v2

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<p>ARBOVIROSES</p><p>DENGUE, ZIKA, CHIKUNGUNYA</p><p>FEBRE AMARELA FEBRE DE</p><p>MAYARO E FEBRE OROPOUCHE</p><p>Módulo de Acolhimento e Avaliação</p><p>Projeto Mais Médicos para o Brasil</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>• Apresentar os aspectos epidemiológicos, agente etiológico e vetor das</p><p>arboviroses (dengue, chikungunya, zika, febre amarela e oropouche).</p><p>• Discutir as manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento, seguimento</p><p>clínico e reabilitação das arboviroses.</p><p>• Discutir sobre a promoção da saúde e prevenção e notificação das</p><p>arboviroses.</p><p>• Apresentar o impacto das arboviroses e diagnóstico diferencial entre</p><p>elas.</p><p>ARBOVIROSES</p><p>• Arboviroses são as doenças causadas pelos chamados arbovírus, que incluem o</p><p>vírus da Dengue, Zika vírus, Febre chikungunya e Febre amarela.</p><p>• A classificação "arbovírus" engloba todos aqueles transmitidos por artrópodes,</p><p>ou seja, insetos e aracnídeos.</p><p>• Hoje a expressão tem sido mais usada para designar as doenças transmitidas</p><p>pelo Aedes aegypti, como o Zika vírus, febre Chikungunya, dengue e febre</p><p>amarela.</p><p>ARBOVIROSES - EPIDEMIOLOGIA</p><p>Painel de Monitoramento das Arboviroses em 26/10/23</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/aedes-aegypti/monitoramento-das-arboviroses</p><p>Painel de Monitoramento das Arboviroses em 29/02/24</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/aedes-aegypti/monitoramento-das-arboviroses</p><p>DENGUE</p><p>Painel de Monitoramento das Arboviroses em 29/02/2024</p><p>ZIKA</p><p>Painel de Monitoramento das Arboviroses em 29/02/2024</p><p>ZYKAChikungunya</p><p>VETOR</p><p>• Fêmea do mosquito Aedes aegypti.*</p><p>• Vetor altamente domiciliado.</p><p>• Condições favoráveis à proliferação do vetor.</p><p>• Concentração de indivíduos suscetíveis no espaço urbano.</p><p>*Dengue, Zika e chikungunya</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• Eliminação dos criadouros de mosquito;</p><p>• Usar roupas que minimizem a exposição;</p><p>• Usar repelentes (DEET, IR3535, Icaridina);</p><p>• Inseticidas domésticos;</p><p>• Mosquiteiros (permetrina spray 0,5%);</p><p>• Instalação de telas em portas e janelas;</p><p>• Vacina para a Febre Amarela e para a Dengue (limitações).</p><p>Caso Clínico 1</p><p>Caso Clínico</p><p>• Realize a classificação do caso segundo o protocolo a seguir:</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/dengue/dengue-diagnostico-e-manejo-clinico-adulto-e-crianca</p><p>Caso clínico 2</p><p>Caso clínico</p><p>Caso Clínico</p><p>DENGUE</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condutas que valorizam a</p><p>abordagem clínico-evolutiva, baseado no reconhecimento de elementos</p><p>clínico-laboratoriais e de condições associadas do paciente que podem ser</p><p>indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta</p><p>terapêutica adequada a cada situação e evitar o óbito.</p><p>• Os óbitos por dengue são, em sua maioria, evitáveis com a adoção de medidas de baixa</p><p>densidade tecnológica.</p><p>• Sua ocorrência é um potencial indicador de fragilidade da rede de assistência e/ou falhas</p><p>na linha de cuidado.</p><p>• Alta letalidade no Brasil – OMS recomenda menos de 1% de taxa de letalidade.</p><p>• Ocorrência de óbito por dengue – evento inesperado e em sua maioria evitável.</p><p>• Doença sazonal cuja incidência varia em decorrência de diferentes fatores.</p><p>• Incidências acima de 300 casos por 100.000 habitantes são consideradas altas pelo MS.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• O reconhecimento dos sinais de alarme da dengue é muito importante, uma vez que</p><p>norteiam os profissionais de saúde no momento da triagem, no monitoramento</p><p>minucioso da evolução.</p><p>• De um modo geral, os óbitos por dengue ocorrem em pacientes com dengue grave</p><p>em que o choque está presente. Este, por sua vez, é resultante do extravasamento</p><p>plasmático, complicado por sangramento e/ou sobrecarga hídrica.</p><p>• Uma medida importante para evitar a ocorrência de óbitos por dengue é a</p><p>organização dos serviços de saúde.</p><p>DENGUE NO BRASIL -EPIDEMIOLOGIA</p><p>• Quase 56 mil casos foram registrados apenas nos primeiros 15 dias de 2024,</p><p>uma incidência de 27,5 diagnósticos a cada 100 mil habitantes. Em 2023, nesse</p><p>mesmo período, haviam sido computados 26.801 casos, o que representa um</p><p>aumento de 108%.</p><p>• Segundo estimativas do Ministério da Saúde, o Brasil pode atingir até 5</p><p>milhões de casos de dengue em 2024. O alto índice seria resultado de uma</p><p>combinação de fatores, como calor intenso, grande volume de chuvas, e o</p><p>ressurgimento dos sorotipos 3 e 4 do vírus que causa a doença.</p><p>Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL)</p><p>DENGUE – O VÍRUS</p><p>• Vírus do Dengue (RNA) – família Flaviviridae, do gênero Flavivírus;</p><p>• Principal arbovirose no mundo;</p><p>• 4 sorotipos: DEN1, DEN2, DEN3, DEN4;</p><p>• Acomete primatas humanos e não-humanos;</p><p>• Imunidade sorotipo - específica duradoura;</p><p>• Imunidade cruzada transitória (90 dias);</p><p>• Infecção prévia por outro sorotipo –Fator de risco Dengue grave. Fotografia de Purdue University</p><p>FISIOPATOGENIA</p><p>Picada de mosquito vetor (fêmea)</p><p>Inoculação Viral</p><p>Replicação em linfonodos regionais (por 2-3 dias)</p><p>Viremia (por 4-7 dias) / Infecção de tecidos e órgãos</p><p>Manifestações clínicas (após 1 dia de viremia assintomática)</p><p>DENGUE</p><p>• Pode ser assintomática ou sintomática.</p><p>• Doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico - formas</p><p>oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito.</p><p>• Três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação.</p><p>• Reconhecimento precoce dos sinais de alarme - contínuo</p><p>acompanhamento - reestadiamento.</p><p>SEQUÊNCIA NO ATENDIMENTO</p><p>CASO SUSPEITO DE DENGUE</p><p>• Pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos</p><p>últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue (ou presença de</p><p>Ae. aegypti).</p><p>• Deve apresentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das seguintes</p><p>manifestações:</p><p>✔ Náusea, vômitos;</p><p>✔ Exantema;</p><p>✔ Mialgias, artralgia;</p><p>✔ Cefaleia, dor retro-orbital;</p><p>✔ Petéquias;</p><p>✔ Prova do laço positiva;</p><p>✔ Leucopenia.</p><p>CASO SUSPEITO DE DENGUE COM SINAIS DE ALARME</p><p>⮚ Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua ou sensibilidade.</p><p>⮚ Vômitos persistentes.</p><p>⮚ Acúmulo de líquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericárdico).</p><p>⮚ Hipotensão postural e/ou lipotimia.</p><p>⮚ Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.</p><p>⮚ Letargia/irritabilidade.</p><p>⮚ Sangramento de mucosa.</p><p>⮚ Aumento progressivo do hematócrito</p><p>• É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre, apresenta</p><p>um ou mais dos seguintes sinais de alarme:</p><p>CASO SUSPEITO DE DENGUE GRAVE</p><p>• É todo caso de dengue que apresenta uma ou mais das condições a seguir:</p><p>• Choque ou desconforto respiratório em função do extravasamento grave de plasma;</p><p>choque evidenciado por taquicardia, pulso débil ou indetectável, taquicardia,</p><p>extremidades frias e tempo de perfusão capilar >2 segundos, e pressão diferencial</p><p>convergente</p><p>• Sangramento grave segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese,</p><p>melena, metrorragia volumosa e sangramento do sistema nervoso central).</p><p>• Comprometimento grave de órgãos, a exemplo de dano hepático importante</p><p>(AST/ALT >1.000 U/L), do sistema nervoso central (alteração da consciência), do</p><p>coração (miocardite) ou de outros órgãos</p><p>DENGUE – CASO CONFIRMADO</p><p>• É todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente.</p><p>• a.Detecção da proteína NS1 reagente.</p><p>• b. Isolamento viral positivo (coleta até o quinto dia de início de sintomas da doença).</p><p>• c. RT-PCR detectável (coleta até o quinto dia de início de sintomas da doença).</p><p>• d. Detecção de anticorpos IgM ELISA (a partir do sexto dia de início de sintomas da doença).</p><p>• e. Aumento ≥4 vezes nos títulos de anticorpos no PRNT ou teste IH, utilizando amostras</p><p>pareadas (fase aguda e convalescente com ao menos 14 dias de intervalo).</p><p>⮚NS1 e sorologia podem ser realizados pela imunocromatografia (teste rápido)</p><p>⮚No curso de uma epidemia a confirmação pode ser feita por meio de critério clínico epidemiológico</p><p>exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.</p><p>PROVA DO LAÇO</p><p>• A prova do laço deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente</p>
<p>com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo.</p><p>• A prova deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se</p><p>previamente negativa.</p><p>• Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS + PAD)/2; por</p><p>exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, então 100+60=160, 160/2=80; então, a média de</p><p>pressão arterial é de 80 mmHg.</p><p>• Insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos nos adultos e</p><p>três minutos em crianças.</p><p>• Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço</p><p>e contar o número de petéquias formadas dentro dele; a</p><p>prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em</p><p>adultos e 10 ou mais em crianças; atenção para o</p><p>surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço,</p><p>dorso das mãos e nos dedos.</p><p>• Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo</p><p>preconizado para adultos e crianças, ela pode ser</p><p>interrompida.</p><p>• A prova do laço frequentemente pode ser negativa em</p><p>pessoas obesas e durante o choque. O valor de predição</p><p>foi baixo para formas graves.</p><p>PROVA DO LAÇO</p><p>DIAGNÓSTICO - ANAMNESE</p><p>• Presença de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior à consulta</p><p>• Data de início da febre e de outros sintomas</p><p>• Presença de sinais de alarme</p><p>• Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, gastrite)</p><p>• Alterações do estado da consciência: irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimias,</p><p>tontura, convulsão e vertigem</p><p>• Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da última micção</p><p>• Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou história de</p><p>viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos</p><p>sintomas)</p><p>Condições preexistentes que sugiram risco de evolução desfavorável:</p><p>• Crianças (< 2 anos) e Idosos (> 65 anos)</p><p>• Gestantes</p><p>• Comorbidades com potencial de descompensação clínica: obesidade, asma, diabetes</p><p>mellitus, HAS, cardiopatia (ICC), DPOC, doenças hematológicas (em especial anemia</p><p>falciforme), DRC, hepatopatia, doença cloridropéptica, doenças autoimune, pacientes</p><p>em uso de anticoagulante ou antiagregante plaquetário, imunossupressores, anti-</p><p>inflamatórios</p><p>• Pacientes em risco social</p><p>DIAGNÓSTICO - ANAMNESE</p><p>DIAGNÓSTICO – EXAME FÍSICO GERAL</p><p>• Sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso,</p><p>frequência cardíaca, pressão arterial, pressão de</p><p>pulso e frequência respiratória.</p><p>• O estado de consciência com a escala de Glasgow.</p><p>• O estado de hidratação.</p><p>• O estado hemodinâmico: pulso e pressão arterial,</p><p>determinar a pressão arterial média, tempo de</p><p>enchimento capilar (< 2 segundos).</p><p>• Verificar a presença de derrames pleurais,</p><p>taquipneia.</p><p>• Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite,</p><p>hepatomegalia.</p><p>• Investigar a presença de exantema, petéquias.</p><p>• Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas</p><p>ou provocadas (prova do laço, que</p><p>frequentemente é negativa em pessoas obesas e</p><p>durante o choque).</p><p>DIAGNÓSTICO – EXAME FÍSICO GERAL</p><p>FASE FEBRIL - SINTOMAS</p><p>• Febre - duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto.</p><p>• Sintomas associados: cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e a dor retroorbitária.</p><p>• Exantema - 50% dos casos, máculo-papular. Face, tronco e membros, plantas de pés e</p><p>palmas de mãos, com ou sem prurido. Frequente no desaparecimento da febre.</p><p>• Anorexia, náuseas e vômitos.</p><p>• A diarreia não é volumosa - fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações</p><p>por dia.</p><p>• Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com melhora</p><p>do estado geral e retorno do apetite.</p><p>DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS</p><p>• Síndrome febril: enteroviroses, COVID-19, influenza e outras viroses respiratórias,</p><p>hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (zika).</p><p>• Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,</p><p>exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose,</p><p>citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki,</p><p>doença de Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc.</p><p>• Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave,</p><p>riquetsioses e púrpuras.</p><p>• Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso</p><p>hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc.</p><p>• Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo</p><p>B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico</p><p>(miocardites).</p><p>• Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.</p><p>DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS</p><p>FASE CRÍTICA – SINAIS DE ALARME</p><p>• Pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves.</p><p>• Tem início com a defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia do início</p><p>da doença.</p><p>• Pesquisa rotineira dos sinais de alarme, mais frequentes nessa fase.</p><p>• Orientações aos pacientes para que busquem atendimento.</p><p>SINAIS DE ALARME e GRAVIDADE</p><p>• Vômitos persistentes;</p><p>• Dor abdominal intensa e contínua</p><p>(referida ou à palpação);</p><p>• Lipotímia/ Hipotensão postural;</p><p>• Hepatomegalia dolorosa;</p><p>• Sangramento de mucosa (epistaxe;</p><p>gengivorragia);</p><p>• Hemorragias (hematêmeses; melena);</p><p>• Sonolência em crianças e idosos;</p><p>• Choque / hipotensão;</p><p>• Redução da diurese;</p><p>• Diminuição repentina da temperatura corpórea</p><p>ou hipotermia;</p><p>• Aumento brusco de hematócrito ou</p><p>plaquetopenia;</p><p>• Desconforto respiratório .</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Classificação dos</p><p>pacientes em grupos por</p><p>critérios clínico-</p><p>laboratoriais e presença</p><p>de comorbidades para</p><p>manejo clínico.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>GRUPO A – CLASSIFICAÇÃO</p><p>• Caso suspeito de dengue;</p><p>• Prova do laço negativa, sem sangramentos;</p><p>• Ausência de sinais de alarme;</p><p>• Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.</p><p>CONDUTA</p><p>• Exames laboratoriais complementares a critério médico;</p><p>• Prescrever paracetamol e/ou dipirona;</p><p>• Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides;</p><p>• Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral.</p><p>Orientações para a hidratação oral</p><p>Orientações para a hidratação oral</p><p>Orientações para a hidratação oral</p><p>MS 2024</p><p>GRUPO A – ORIENTAÇÕES AO PACIENTE</p><p>• Não se automedicar</p><p>• Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou</p><p>sinais/sintomas de alarme;</p><p>• Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível início</p><p>da fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no quinto dia de doença;</p><p>• Notificar, preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com</p><p>orientações;</p><p>• Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti;</p><p>• Os exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica.</p><p>Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica;</p><p>• Reforçar o uso de repelentes em pacientes sintomáticos suspeitos de dengue, pois na</p><p>viremia podem ser fonte do vírus para o mosquito e contribuir com a transmissão.</p><p>GRUPO B – CLASSIFICAÇÃO</p><p>• Caso suspeito de dengue.</p><p>• Ausência de sinais de alarme.</p><p>• Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva).</p><p>• Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes – menores</p><p>de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial ou</p><p>outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva</p><p>crônica (DPOC), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e</p><p>púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças</p><p>autoimunes).</p><p>GRUPO B – CONDUTA</p><p>• Solicitar exames complementares: HEMOGRAMA! Outros exames deverão ser</p><p>solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico;</p><p>• O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos</p><p>exames (em até duas horas ou, no máximo, em quatro horas);</p><p>• Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado</p>
<p>dos</p><p>exames;</p><p>• Prescrever paracetamol e/ou dipirona.</p><p>• Avaliar a hemoconcentração</p><p>• Paciente com hematócrito normal:</p><p>✔ Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica e laboratorial diárias, até</p><p>48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme;</p><p>✔ Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar</p><p>imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de</p><p>alarme;</p><p>✔ Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações;</p><p>✔ Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.</p><p>GRUPO B – CONDUTA</p><p>• Paciente com surgimento de sinais de alarme ou aumento do hematócrito:</p><p>✔ Seguir conduta do grupo C.</p><p>• Reavaliação a cada 24 horas</p><p>• Notificar o caso.</p><p>• Exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica.</p><p>GRUPO B – CONDUTA</p><p>• Caso suspeito de dengue.</p><p>• Com ou sem sangramento de pele. Sem hipotensão.</p><p>• Presença de um ou mais sinais de alarme:</p><p>✔ Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.</p><p>✔ Vômitos persistentes.</p><p>✔ Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).</p><p>✔ Hipotensão postural e/ou lipotímia.</p><p>✔ Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.</p><p>✔ Sangramento de mucosa.</p><p>✔ Letargia e/ou irritabilidade.</p><p>✔ Aumento progressivo do hematócrito.</p><p>GRUPO C – CLASSIFICAÇÃO</p><p>GRUPO C – CONDUTA</p><p>• Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção,</p><p>independente do nível de complexidade, inclusive durante eventual</p><p>transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de</p><p>exames complementares.</p><p>GRUPO C – CONDUTA</p><p>GRUPO C – CONDUTA</p><p>• Notificar o caso;</p><p>• Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial</p><p>segue orientação conforme grupo B;</p><p>• Preencher cartão de acompanhamento;</p><p>• Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti e sobre a importância do</p><p>retorno para reavaliação clínica;</p><p>• Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização</p><p>e critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.</p><p>GRUPO D – CLASSIFICAÇÃO</p><p>• Caso suspeito de dengue.</p><p>• Presença de sinais de</p><p>hipotensão ou choque,</p><p>sangramento grave ou</p><p>disfunção grave de órgãos.</p><p>GRUPO D – CONDUTA</p><p>• Reposição volêmica (adultos e crianças):</p><p>✔ 20 ml/kg em até 20 minutos - em qualquer nível de complexidade, inclusive</p><p>durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na</p><p>ausência de exames complementares.</p><p>• Oxigenioterapia</p><p>• Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas.</p><p>• Monitorização contínua – leito de UTI</p><p>• Repetir fase de expansão até três vezes – de acordo com reavaliação clínica.</p><p>GRUPO D – CONDUTA</p><p>• Notificar o caso;</p><p>• Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e</p><p>laboratorial segue orientação conforme grupo B;</p><p>• Preencher cartão de acompanhamento;</p><p>• Orientar o retorno após a alta.</p><p>DENGUE GRAVE</p><p>• Extravasamento de plasma, levando ao choque ou acúmulo de líquidos com</p><p>desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica como o</p><p>coração, os pulmões, os rins, o fígado e o sistema nervoso central (SNC);</p><p>• O quadro clínico é semelhante ao observado no comprometimento desses órgãos por</p><p>outras causas;</p><p>• Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis;</p><p>• Aumento do hematócrito, quanto maior sua elevação maior será a gravidade;</p><p>• Redução dos níveis de albumina.</p><p>SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE</p><p>• Volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento;</p><p>• Geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com intervalo entre três a sete</p><p>dias) de doença;</p><p>• Geralmente precedido por sinais de alarme;</p><p>• O período de extravasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 horas – equipe</p><p>deve estar atenta à rápida mudança das alterações hemodinâmicas.</p><p>MS, 2024</p><p>MS, 2024</p><p>FASE DE RECUPERAÇÃO</p><p>• Reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica, após a</p><p>fase crítica;</p><p>• Complicações relacionadas à hiper-hidratação;</p><p>• Nesta fase o débito urinário se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda</p><p>bradicardia e mudanças no eletrocardiograma;</p><p>• Rash cutâneo acompanhado ou não de prurido generalizado;</p><p>• Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta fase ou ainda no final do curso</p><p>clínico. Tais infecções em determinados pacientes podem ter um caráter grave,</p><p>contribuindo para o óbito.</p><p>OUTRAS FORMAS GRAVES</p><p>• Hemorragias – pode ocorrer hemorragia massiva sem choque prolongado e este</p><p>sangramento massivo é critério de dengue grave. Pacientes com histórico de úlcera</p><p>péptica ou gastrites, ou devido a ingestão de ácido acetil salicílico (AAS), anti-</p><p>inflamatórios não esteroides (AINES) e anticoagulantes.</p><p>• Disfunções de órgãos – O grave comprometimento orgânico, como hepatites,</p><p>encefalites, IRA ou miorcardites pode ocorrer sem o concomitante extravasamento</p><p>plasmático ou choque.</p><p>CRITÉRIOS INTERNAÇÃO HOSPITALAR</p><p>• Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento</p><p>grave de órgão (grupos C e D);</p><p>• Recusa na ingestão de alimentos e líquidos;</p><p>• Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do</p><p>murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade;</p><p>• Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde;</p><p>• Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial,</p><p>insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc;</p><p>• Outras situações a critério clínico.</p><p>CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL</p><p>Métodos indicados:</p><p>• Sorologia (ELISA) – solicitada a partir do sexto dia do início dos sintomas.</p><p>• Detecção de antígenos virais (NS1, isolamento viral, RT-PCR e</p><p>imunohistoquímica) – solicitados até o quinto dia do início dos sintomas.</p><p>• Se positivos/reagente/detectável confirmam o caso; se negativos, uma</p><p>nova amostra para sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou</p><p>descarte.</p><p>RESPONDER ÀS SEGUINTES PERGUNTAS</p><p>• É dengue?</p><p>• Em que fase (febril/crítica/recuperação) o paciente se encontra?</p><p>• Tem sinais de alarme?</p><p>• Qual o estado hemodinâmico e de hidratação? Está em choque?</p><p>• Tem condições preexistentes?</p><p>• O paciente requer hospitalização?</p><p>• Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se</p><p>encontra?</p><p>IMPORTANTE!</p><p>• Febre de até 7 dias!</p><p>• Descartar outros diagnósticos diferenciais</p><p>• Caracterizar o primeiro dia da doença / febre.</p><p>• Estadiamento antes da alta.</p><p>• Internação é para hidratação e monitorização dos sinais vitais.</p><p>• 10% dos pacientes evoluem para dengue grave.</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>• Hemograma – principalmente hematócrito, indica hemoconcentração;</p><p>• Leucograma – leucopenia pode indicar outra infecção viral e leucocitose não afasta</p><p>doença;</p><p>• Plaquetopenia não é fator de risco. A queda progressiva indica que necessita maior</p><p>vigilância.</p><p>HEMOGRAMA: HEMATÓCRITO</p><p>• Um hematócrito no início da fase febril indica o valor basal do paciente;</p><p>• 1º ao 3º dia geralmente normal;</p><p>• Hematócrito em ascensão – marca o início da fase crítica;</p><p>• O valor é diretamente proporcional à gravidade.</p><p>Hematócrito em: Aumentado</p><p>Crianças > 38%</p><p>Mulheres > 44%</p><p>Homens > 50%</p><p>Aumento do valor habitual acima de 10%</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Tratamento é suporte!</p><p>• Orientações na liberação do paciente – sinais de alarme, tempo de</p><p>observação, onde procurar atendimento;</p><p>• Reavaliação na liberação;</p><p>• Reavaliação programada na APS.</p><p>• Risco de sobrecarga de líquidos – EAP;</p><p>• Risco de infecções secundárias.</p><p>SINTOMÁTICOS</p><p>• Dipirona sódica</p><p>• Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido de 500mg até de 6/6 horas;</p><p>• Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para</p><p>peso e idade);</p><p>• Gotas: 500 mg/ml (1ml = 20 gotas);</p><p>• Solução oral:50 mg/ml;</p><p>• Supositório pediátrico:300 mg por unidade;</p><p>• Solução injetável: 500 mg/ml;</p><p>• Comprimidos: 500 mg por unidade.</p><p>• Deve ser evitada a via intramuscular.</p><p>SINTOMÁTICOS</p><p>• Paracetamol</p><p>• Adultos: 40 gotas</p>
<p>ou 1 comprimido (500 mg) de 4/4 horas, podendo ser 60 gotas</p><p>ou 2 comprimidos (500 mg) até de 6/6 horas (não exceder a dose de 4 g no</p><p>período de 24 horas).</p><p>• Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e</p><p>idade):</p><p>• Gotas: 200 mg/ml (1ml = 20 gotas);</p><p>• Comprimidos: 500 e 750 mg por unidade;</p><p>• Dose máxima: não utilizar doses maiores que a recomendada acima.</p><p>ATENÇÃO!</p><p>• Os salicilados, como o AAS, são contraindicados e não devem ser</p><p>administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos;</p><p>• Os anti-inflamatórios não-hormonais (cetoprofeno, ibuprofeno,</p><p>diclofenaco, nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrágico</p><p>não devem ser utilizados.</p><p>DENGUE NA CRIANÇA</p><p>• Pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril clássica</p><p>viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa da</p><p>alimentação e de líquidos, choro persistente, irritabilidade, vômitos, diarreia ou</p><p>fezes amolecidas.</p><p>• O agravamento, em geral, é mais súbito do que ocorre no adulto, em que os</p><p>sinais de alarme são mais facilmente detectados. Podendo ser identificado</p><p>como primeira manifestação clínica.</p><p>DENGUE NA GESTANTE</p><p>• Devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue.</p><p>Vigilância, independente da gravidade, devendo o médico estar atento</p><p>aos riscos para mãe e concepto;</p><p>• Risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer;</p><p>• Gestantes com sangramento, independente do período gestacional,</p><p>devem ser questionadas quanto à presença de febre ou ao histórico de</p><p>febre nos últimos sete dias.</p><p>RESUMO</p><p>• Casos suspeitos;</p><p>• Sinais de alarme;</p><p>• Acompanhamento por estadiamento;</p><p>• Sempre reclassificar o paciente;</p><p>• Hidratação;</p><p>• 60mL/kg/24 horas – sem evidência de perda de líquido;</p><p>• 20mL/kg/hora – com evidência de perda de líquido.</p><p>NOTIFICAÇÃO</p><p>Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância</p><p>Epidemiológica, sendo imediata a notificação das formas</p><p>graves da doença.</p><p>VACINAÇÃO</p><p>• Vacina de vírus atenuado (Caxumba, FA, Rubeola, Sarampo, Varicela);</p><p>• Via SC no braço.</p><p>Restrições: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2024/janeiro/ministerio-da-saude-anuncia-estrategia-de-</p><p>vacinacao-contra-a-dengue</p><p>Material complementar</p><p>• Curso Conasems</p><p>• https://portal.conasems.org.br/orientacoes-tecnicas/noticias/6243_arboviroses-novo-curso-sobre-</p><p>dengue-zika-e-chikungunya-ja-esta-disponivel-no-ambiente-virtual-de-aprendizagem-do-conasems</p><p>• https://www.youtube.com/watch?v=xkFoAK1Glqo</p><p>https://portal.conasems.org.br/orientacoes-tecnicas/noticias/6243_arboviroses-novo-curso-sobre-dengue-zika-e-chikungunya-ja-esta-disponivel-no-ambiente-virtual-de-aprendizagem-do-conasems</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=xkFoAK1Glqo</p><p>CHIKUNGUNYA</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Causada pelo Vírus Chikungunya (CHIKV);</p><p>• Sintomas semelhantes à DENGUE;</p><p>• Proximidade dos locais de reprodução do mosquito para a habitação</p><p>humana é um fator de risco significativo para chikungunya;</p><p>• Proporções epidêmicas.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• O vírus é transmitido de humano para humano</p><p>pela picada de fêmeas de mosquitos infectados;</p><p>• Aedes aegypti e Aedes albopictus;</p><p>• Depois da picada de um mosquito infectado, o</p><p>início da doença ocorre geralmente entre 4 e 8</p><p>dias, mas pode variar de 1 a 12 dias.</p><p>ARBOVIROSES - EPIDEMIOLOGIA</p><p>Painel de Monitoramento das Arboviroses em 29/02/2024</p><p>ZYKAChikungunya</p><p>CASOS PROVÁVEIS DE CHIKUNGUNYA NO BRASIL 2023-</p><p>24</p><p>CHIKUNGUNYA – CASO SUSPEITO</p><p>Residente ou visitante de áreas epidêmicas até 2 semanas antes do início</p><p>dos sintomas, ou com vínculo epidemiológico com caso confirmado,</p><p>apresentando:</p><p>Febre de início súbito – superior a 38,50 C</p><p>+</p><p>Artralgia ou Artrite intensa de início agudo não explicada por outras</p><p>condições</p><p>Título</p><p>• Texto</p><p>Em mais de 50% dos casos, a artralgia torna-se crônica, podendo persistir por anos</p><p>(0 a 14 dias) (15 dias a 3 meses) (Após 3 meses)</p><p>Fase</p><p>Pós aguda</p><p>CHIKUNGUNYA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Parecidos com os da dengue –</p><p>febre de início agudo, dores</p><p>articulares e musculares, cefaleia,</p><p>náusea, fadiga e exantema;</p><p>• O que a difere: fortes dores nas</p><p>articulações, que podem estar</p><p>acompanhadas de edema.</p><p>CHIKUNGUNYA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Fase aguda ou febril (0 a 14 dias):</p><p>• Febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia;</p><p>• Pode acompanhar: dores nas costas, rash cutâneo, cefaleia e fadiga, com</p><p>duração média de sete dias;</p><p>• A queda de temperatura não é associada à piora dos sintomas como na</p><p>dengue.</p><p>CHIKUNGUNYA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos</p><p>pacientes;</p><p>• Poliarticular, bilateral e simétrica, mas pode haver</p><p>assimetria;</p><p>• Acomete grandes e pequenas articulações e abrange</p><p>com maior frequência as regiões mais distais;</p><p>• Edema, normalmente está associado à tenossinovite;</p><p>• Na fase aguda também tem sido observado dor</p><p>ligamentar;</p><p>• A mialgia quando presente é de intensidade leve a</p><p>moderada.</p><p>CHIKUNGUNYA</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Exantema macular ou maculopapular, 50% dos casos, do segundo ao</p><p>quinto dia após o início da febre, no tronco e extremidades;</p><p>• Prurido em 25% dos pacientes, generalizado ou apenas na região palmo-</p><p>plantar;</p><p>• Dor retro-ocular, calafrios, conjuntivite sem secreção, faringite, náusea,</p><p>vômitos, diarreia, dor abdominal e neurite;</p><p>• Manifestações do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças;</p><p>• Pode haver linfoadenomegalias cervical, retroauricular, inguinal</p><p>associadas.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>• Doenças febris agudas associadas a artralgia;</p><p>• Malária;</p><p>• Leptospirose;</p><p>• Febre reumática;</p><p>• Artrite séptica.</p><p>ALTERAÇÕES LABORATORIAIS</p><p>As alterações laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, são inespecíficas:</p><p>• Leucopenia com linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 é a observação mais frequente;</p><p>• A trombocitopenia inferior a 100.000 cels/mm3é rara;</p><p>• A velocidade de hemossedimentação e a Proteína C-Reativa encontram-se geralmente</p><p>elevadas, podendo permanecer elevadas por algumas semanas;</p><p>• Outras: elevação discreta das enzimas hepáticas, creatinina e creatinofosfoquinase(CPK).</p><p>CHIKUNGUNYA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Fase Pós aguda (15 dias a 3 meses):</p><p>• Febre desaparece (porém há relatos de recorrência da febre);</p><p>• Persistência ou agravamento da artralgia, com poliartrite distal, piora da dor</p><p>articular nas regiões previamente acometidas e tenossinovite hipertrófica</p><p>subaguda em mãos;</p><p>• Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite</p><p>hipertrófica (sendo muito frequente nas fases subaguda e crônica);</p><p>• Edema articular de intensidade variável;</p><p>• Pode haver: astenia, recorrência do prurido generalizado e exantema</p><p>maculopapular, lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas, doença vascular</p><p>periférica, fadiga e sintomas depressivos.</p><p>CHIKUNGUNYA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Fase crônica (após 3 meses):</p><p>• Persistência ou recorrência dos sinais e sintomas articulares;</p><p>• Manifestações têm comportamento flutuante;</p><p>• Pode atingir mais da metade dos pacientes;</p><p>• Fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos,</p><p>significativamente maior no sexo feminino, desordem articular preexistente e</p><p>maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.</p><p>CHIKUNGUNYA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulações</p><p>atingidas durante a fase aguda;</p><p>• Dor com ou sem edema, limitação de movimento, deformidade e ausência de</p><p>eritema;</p><p>• Poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular;</p><p>• Outros sintomas: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite,</p><p>tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud,</p><p>alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de</p><p>atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão;</p><p>• Alguns trabalhos descrevem que esta fase pode durar até três anos, outros</p><p>fazem menção a seis anos de duração.</p><p>ESCALA VISUAL DA DOR</p><p>Fluxograma - Manejo</p>
<p>das manifestações musculoesqueléticas da</p><p>chikungunya no adulto — Ministério da Saúde (www.gov.br)</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/arboviroses/publicacoes/fluxograma-manejo-das-manifestacoes-musculoesqueleticas-da-chikungunya-no-adulto/view</p><p>TRATAMENTO</p><p>A dor aguda tratada de forma inadequada é uma das principais causas de</p><p>sua cronificação, causando outros sintomas como a depressão, a fadiga e</p><p>os distúrbios do sono.</p><p>IMPORTANTE!</p><p>Fluxograma - Manejo das manifestações musculoesqueléticas da</p><p>chikungunya no adulto — Ministério da Saúde (www.gov.br)</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/arboviroses/publicacoes/fluxograma-manejo-das-manifestacoes-musculoesqueleticas-da-chikungunya-no-adulto/view</p><p>Fluxograma - Manejo das manifestações musculoesqueléticas da</p><p>chikungunya no adulto — Ministério da Saúde (www.gov.br)</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/arboviroses/publicacoes/fluxograma-manejo-das-manifestacoes-musculoesqueleticas-da-chikungunya-no-adulto/view</p><p>Fluxograma - Manejo das manifestações musculoesqueléticas da</p><p>chikungunya no adulto — Ministério da Saúde (www.gov.br)</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/arboviroses/publicacoes/fluxograma-manejo-das-manifestacoes-musculoesqueleticas-da-chikungunya-no-adulto/view</p><p>Fluxograma - Manejo das manifestações musculoesqueléticas da</p><p>chikungunya no adulto — Ministério da Saúde (www.gov.br)</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/arboviroses/publicacoes/fluxograma-manejo-das-manifestacoes-musculoesqueleticas-da-chikungunya-no-adulto/view</p><p>TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO</p><p>Fases aguda, pós aguda e crônica:</p><p>• Compressas frias como medida analgésica nas articulações</p><p>acometidas de 4 em 4 horas por 20 minutos;</p><p>• Fisioterapia;</p><p>• Apoio psicológico.</p><p>ATESTADO MÉDICO</p><p>• Atestado médico: mínimo 10 dias;</p><p>• Orientar analgesia e repouso;</p><p>• Existem evidências de que o repouso é fator protetor para evitar</p><p>evolução para fase subaguda.</p><p>GESTANTES</p><p>• Não relacionada a efeito teratogênico;</p><p>• 49% de risco de transmissão vertical no intraparto;</p><p>• Não é transmitido por aleitamento materno.</p><p>NOTIFICAÇÃO</p><p>Notificação compulsória:</p><p>Todo caso suspeito de Chikungunya deve ser notificado.</p><p>ZIKA</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Vírus Zika(ZIKV);</p><p>• ZIKV isolado pela primeira vez a partir de um macaco Rhesusem 1947, na floresta</p><p>Zikade Uganda;</p><p>• A primeira infecção humana foi relatada na Nigéria em 1954;</p><p>• A febre do Zika é considerada doença emergente desde 2007, mas poucos casos</p><p>tinham sido relatados desde então;</p><p>• A partir de outubro de 2013, ocorreu uma grande epidemia de ZIKV na Polinésia</p><p>Francesa e os primeiros casos autóctones na Nova Caledônia, em 2014.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• 2014 - A circulação do vírus Zika foi detectada no continente Americano,</p><p>no Chile, confirmaram o primeiro caso de transmissão indígena do vírus</p><p>na Ilha de Easter;</p><p>• 2015 - Os casos de infecção pelo vírus Zika foram confirmados no</p><p>México, Paraguai, Guatemala, El Salvador, Colômbia, Panamá, Honduras,</p><p>Ilha de Santiago, Cabo Verde e na Venezuela.</p><p>• 2015 - Primeiros casos Brasil, em meados de abril de 2015, na cidade de</p><p>Camaçari, na Bahia.</p><p>ARBOVIROSES - EPIDEMIOLOGIA</p><p>Painel de Monitoramento das Arboviroses em 29/02/2024</p><p>ZIKA</p><p>ZIKA NO BRASIL - EPIDEMIOLOGIA</p><p>ZIKA VÍRUS X MICROCEFALIA</p><p>Divulgação no site do</p><p>Ministério da Saúde.</p><p>Brasil, 2016.</p><p>ZIKA – CASO SUSPEITO</p><p>Pacientes com exantema maculopapular</p><p>pruriginoso associado a dois ou mais dos seguintes</p><p>sinais e sintomas:</p><p>• Febre;</p><p>• Hiperemia conjuntival sem secreção ou prurido;</p><p>• Poliartralgia;</p><p>• Edema periarticular.</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>• Picada da fêmea infectada do mosquito Aedes sp.</p><p>• O vírus Zika pode ser encontrado em fluidos biológicos:</p><p>✔ Leite materno;</p><p>✔ Urina;</p><p>✔ Sêmen;</p><p>✔ Saliva;</p><p>✔ Sangue (transmissão por transfusão).</p><p>• Até o momento, nenhum estudo conseguiu demonstrar que o vírus é capaz de se</p><p>replicar no leite materno, o que sugere que há partículas do vírus no leite, mas não</p><p>vírus viável para contaminação.</p><p>ZIKA – APRESENTAÇÃO CLÍNICA E MANEJO</p><p>• Os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3 - 7 dias;</p><p>• Evolução benigna;</p><p>• Tratamento: sintomáticos.</p><p>POPULAÇÃO DE RISCO</p><p>• Gestantes nos primeiros três meses de gravidez (primeiro trimestre), que</p><p>é o momento em que o feto está sendo formado. O risco parece existir</p><p>também, porém em menor grau, quando a virose é adquirida no 2º</p><p>trimestre de gestação.</p><p>• A partir do 3º trimestre, o risco de microcefalia é baixo, pois o feto já está</p><p>completamente formado.</p><p>ZIKA NA GESTAÇÃO</p><p>• Orientar medidas de proteção contra o mosquito e controle vetorial:</p><p>uso de repelentes, proteger partes expostas do corpo, usar barreiras</p><p>físicas para o mosquito, evitar horários e lugares com presença de</p><p>mosquito.</p><p>Toda gestante deve procurar o atendimento médico em caso de rash</p><p>cutâneo/exantema</p><p>ZIKA NA GESTAÇÃO: CONDUTA</p><p>Gestante com doença exantemática aguda, excluídos outros diagnósticos:</p><p>• Notificação imediata (máximo 24 horas) de todos os casos suspeitos de Zika em</p><p>gestante: Secretaria Municipal de Saúde ou Secretaria Estadual de Saúde;</p><p>• Coleta imediata de amostras de sangue e urina para investigação;</p><p>• Sintomáticos e orientações.</p><p>• O diagnóstico de Zika não altera a classificação de risco da gestação!</p><p>• Porém a gestante deve ser encaminhada para acompanhamento em centro de</p><p>referência.</p><p>ZIKA –INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL NO BRASIL</p><p>Isolamento viral ou detecção de RNA viral ZIKAV (PT-PCR):</p><p>• Coletar amostra de sangue até o 5º dia de início dos sintomas.</p><p>ALGORITMO CONDUTA EM CASOS SUSPEITOS E</p><p>TIPOS DE EXAMES SOLICITADOS</p><p>NOTIFICAÇÃO</p><p>Notificação compulsória</p><p>Todo caso suspeito de Zika deve ser notificado</p><p>FEBRE AMARELA</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Doença febril aguda;</p><p>• Quadro clínico de gravidade variável: de formas leves até</p><p>fatais;</p><p>• Evolução bifásica (infecção e intoxicação);</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>• Durante o período de 2022/2023 (até a SE 50) foram notificados 686</p><p>eventos envolvendo primatas não-humanos (macacos) mortos e/ou</p><p>doentes suspeitos de Febre Amarela (FA);</p><p>• Desse total, apenas duas (0,3%) foram confirmados por critério</p><p>laboratorial;</p><p>• No mesmo período, foram notificados 158 casos humanos suspeitos e</p><p>nenhum foi confirmado.</p><p>FORMAS</p><p>• Febre amarela urbana (FAU)</p><p>• Febre amarela silvestre (FAS)</p><p>Diferenciadas pela localização geográfica, espécie vetorial e tipo</p><p>de hospedeiro</p><p>AGENTE ETIOLÓGICO</p><p>• Vírus amarílico;</p><p>• Arbovírus;</p><p>• Gênero Flavivírus;</p><p>• Família Flaviviridae;</p><p>• RNA vírus.</p><p>VETORES, RESERVATÓRIOS E HOSPEDEIROS</p><p>• FAS: Principal vetor e reservatório: mosquito Haemagogus janthinomys</p><p>• Hospedeiro natural: macaco (primatas);</p><p>• Homem não vacinado: pode entrar no ciclo.</p><p>• FAU: Mosquito Aedes aegypti é o principal vetor e reservatório.</p><p>• Homem: único hospedeiro.</p><p>MODO DE TRANSMISSÃO</p><p>• FAS: macaco infectado 🡪mosquito silvestre 🡪macaco sadio 🡪homem</p><p>• FAU: homem infectado 🡪mosquito Aedes aegypti 🡪 homem sadio</p><p>PERÍODO DE INCUBAÇÃO</p><p>• Entre 3 a 6 dias após a picada do mosquito fêmea infectado.</p><p>PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE</p><p>• 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias</p><p>após (período de viremia);</p><p>• No mosquito Aedes aegypti o período de incubação é de 9 a 12</p><p>dias e então se mantém infectado por toda a vida.</p><p>DEFINIÇÃO DE CASO HUMANO SUSPEITO</p><p>• Indivíduo com quadro febril agudo (até sete dias), de início súbito,</p><p>acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente em</p><p>(ou procedente de) área de risco para febre amarela ou de locais com</p><p>ocorrência de epizootia confirmada em primatas não humanos (PNH) ou</p><p>isolamento de vírus em mosquitos vetores, nos últimos 15 dias, não</p><p>vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>• Início abrupto;</p><p>• Febre alta e pulso lento (S. de Faget);</p><p>• Calafrios;</p><p>• Cefaleia intensa;</p><p>• Mialgias;</p><p>• Prostração;</p><p>• Náuseas e vômitos.</p><p>Quadro com duração de cerca</p><p>de 2 a 4 dias, após, observa-se</p>
<p>remissão da febre e melhora</p><p>da sintomatologia que pode</p><p>durar de horas até dois dias.</p><p>Pode evoluir para a cura ou para a forma grave (período toxêmico):</p><p>• Aumento da febre;</p><p>• Diarreia;</p><p>• Reaparecimento de vômitos (aspecto de borra de café);</p><p>• Insuficiência hepática e renal com suas consequências: sangramentos,</p><p>oligúria, azotemia, etc.</p><p>• Obnubilação mental e torpor, havendo evolução para coma e morte.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• Clínico, epidemiológico e laboratorial;</p><p>• Laboratorial: Isolamento do vírus (sangue ou fígado),</p><p>imunoflorescência ou sorologia;</p><p>• Alterações de enzimas hepáticas e provas de função renal.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICA E LABORATORIAIS DA FA</p><p>ABORDAGEM INICIAL – CASO SUSPEITO</p><p>• Queixa atual e duração, para identificar caso suspeito;</p><p>• Para identificar sinais de gravidade questionar especificamente sobre</p><p>a presença de hemorragias, características da diurese (volume e</p><p>cor),presença e frequência de vômitos;</p><p>• História pregressa, incluindo histórico vacinal para febre amarela e</p><p>dados epidemiológicos que possam indicar a necessidade de</p><p>investigar diagnósticos diferenciais.</p><p>• Avaliação de estado geral;</p><p>• Aferição de pressão arterial (PA), frequência cardíaca, frequência</p><p>respiratória, temperatura e peso;</p><p>• Exame físico completo com especial atenção para presença de icterícia,</p><p>grau de hidratação, perfusão periférica, características da pulsação, sinais</p><p>de hemorragias, avaliação do nível de consciência.</p><p>ABORDAGEM INICIAL – CASO SUSPEITO</p><p>• Realização de exames laboratoriais inespecíficos:</p><p>✔ Hemograma, transaminases (TGO e TGP), bilirrubinas, ureia e</p><p>creatinina, provas de coagulação, proteína urinária.</p><p>• Coleta de amostras para exames específicos e envio para</p><p>laboratórios de referência.</p><p>ABORDAGEM INICIAL – CASO SUSPEITO</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Não há tratamento específico.</p><p>• Medidas de suporte:</p><p>✔ Sintomáticos;</p><p>✔Reposição de líquidos;</p><p>✔Repouso.</p><p>CONDUTAS</p><p>• A conduta após a avaliação inicial depende dos achados clínicos e laboratoriais.</p><p>• O acompanhamento ambulatorial pode ser feito para pacientes com forma</p><p>clínicas leve</p><p>✔ Paciente em regular estado geral, hidratado ou com desidratação leve, sem vômitos,</p><p>sem história ou sinais de hemorragias, com nível de consciência normal.</p><p>✔ ALT/TGP ou AST/TGO <500 U/L. • Creatinina <1,3 mg/dL. • RNI <1,5</p><p>CONDUTAS</p><p>• Exames laboratoriais normais ou com alterações discretas no hemograma</p><p>(leucopenia, plaquetopenia acima de 150.000, hemoconcentração <10% do valor de</p><p>referência), transaminases menores que duas vezes o limite superior da normalidade</p><p>e bilirrubina menos que 1,5 vezes o limite superior da normalidade, sem proteinúria,</p><p>provas de coagulação normais;</p><p>• Possibilidade de voltar rapidamente ao serviço de saúde se houver piora do quadro;</p><p>• Presença de pessoas no domicílio que possam observar sinais de piora rapidamente.</p><p>CONDUTAS – MANEJO AMBULATORIAL</p><p>CONDUTAS – MANEJO AMBULATORIAL</p><p>É caracterizada pela presença de pelo menos um dos sinais de alarme, sem a presença de sinais</p><p>de gravidade:</p><p>● Vômitos, diarreia e dor abdominal.</p><p>● • AST/TGO ≥ 500 U/L e</p><p>● Creatinina ≥ 1,3 mg/dL</p><p>Recomenda-se internar todos os casos suspeitos da forma MODERADA</p><p>CONDUTAS</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>• Formas leves e moderadas se confundem com outras viroses:</p><p>importante o vínculo epidemiológico;</p><p>• Formas graves: hepatites fulminantes, leptospirose, malária, dengue</p><p>grave e sepse.</p><p>MEDIDAS DE PREVENÇÃO E</p><p>CONTROLE DA INFECÇÃO</p><p>• A vacinação é a principal medida de controle da febre amarela, e</p><p>durante a ocorrência de um surto da doença, recomenda-se a</p><p>vacinação das pessoas não vacinadas que residem ou vão se</p><p>deslocar para a área de risco.</p><p>CONTROLE DE VETORES</p><p>O controle vetorial pode ser dividido principalmente em:</p><p>• Controle Biológico;</p><p>• Mecânico ou Ambiental;</p><p>• Químico.</p><p>CONTROLE DO VETOR</p><p>VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA</p><p>• Notificação</p><p>Doença de Notificação Compulsória</p><p>FEBRE OROPOUCHE</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• A febre Oropouche é uma doença causada pelo vírus Oropouche.</p><p>• É transmitido através de picadas de mosquitos infectados (pequenas moscas) e mosquitos.</p><p>• Os sintomas da febre Oropouche são semelhantes aos da dengue e incluem dor de cabeça, febre,</p><p>dores musculares, rigidez articular, náuseas, vômitos, calafrios ou sensibilidade à luz.</p><p>• Casos graves podem resultar em meningite .</p><p>• A maioria das pessoas se recupera sem efeitos a longo prazo. O tratamento é de suporte; nenhum</p><p>medicamento ou vacina específica está disponível.</p><p>• A doença pode ocorrer em pessoas de qualquer idade e muitas vezes é confundida com dengue.</p><p>Há um surto de febre Oropouche nos</p><p>estados do Amazonas e Acre, no Brasil</p><p>Fonte: https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/level1/oropouche-fever-brazil</p><p>. Brasil - 2024</p><p>FEBRE OROPOUCHE</p><p>• A febre oropouche ocorre em dois ciclos, o silvestre e o urbano.</p><p>• No ciclo silvestre, geralmente, costuma infectar macacos e bichos-</p><p>preguiça, além de aves silvestres.</p><p>• Seus transmissores na natureza são os mosquitos como Aedes serratus</p><p>(Pará) e Coquillettidia venezuelensis (Trinidad).</p><p>• No ciclo urbano, o único hospedeiro é o ser humano e ela normalmente</p><p>é transmitida pelo Culicoides paraensis, também conhecido como</p><p>borrachudo ou maruim.</p><p>AGENTE ETIOLÓGICO</p><p>• O Vírus Oropouche (Orov) é um arbovírus que circula na América</p><p>Central (Panamá e Trinidad e Tobago) e América do Sul (Brasil e</p><p>Peru), tendo causado mais de 30 epidemias e mais de meio milhão</p><p>de casos clínicos da doença, a maioria no Brasil, desde sua</p><p>descoberta nos anos 1960.</p><p>• febre;</p><p>• calafrios;</p><p>• dor de cabeça;</p><p>• dor nas articulações;</p><p>• Náuseas.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Os sintomas geralmente começam de 4 a 8 dias após a picada e duram de 3 a 6 dias.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Não há tratamento específico.</p><p>• Medidas de suporte:</p><p>✔ Sintomáticos; analgésicos e anti-inflamatórios.</p><p>✔ Reposição de líquidos;</p><p>✔ Repouso.</p><p>Em casos graves da febre de Oropouche, pode ser necessária uma terapia antiviral que utiliza ribavirina.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• Na fase inicial PCR para identificação do vírus.</p><p>• Alguns dias após o início dos sintomas, o diagnostico pode ser realizado através dos exames sorológicos IgG e IgM.</p><p>VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA</p><p>• Notificação</p><p>Doença de Notificação Compulsória</p><p>FEBRE MAYARO</p><p>FEBRE MAYARO</p><p>• A Febre do Mayaro é causada pelo vírus Mayaro (MAYV), um arbovírus (vírus transmitido por</p><p>artrópodes) da família Togaviridae, gênero Alphavirus, assim como o vírus Chikungunya (CHIKV),</p><p>ao qual é relacionado à genética e antigenicamente;</p><p>• O ciclo epidemiológico do MAYV é semelhante ao da Febre Amarela Silvestre e se dá com a</p><p>participação de mosquitos silvestres, principalmente do gênero Haemagogus, com hábitos</p><p>estritamente diurnos e que vivem nas copas das árvores, o que favorece o contato com os</p><p>hospedeiros animais. Nesse ciclo, os primatas são os principais hospedeiros do vírus e o homem</p><p>é considerado um hospedeiro acidental;</p><p>• Dada a comprovação em laboratório da possibilidade de infecção do Aedes aegypti pelo</p><p>MAYV (competência vetorial) e de achados de infecção natural, considera-se haver risco</p><p>potencial de transmissão urbana, que poderia eventualmente ser sustentada num ciclo homem-</p><p>mosquito-homem.</p><p>• Não existe transmissão de uma pessoa para outra diretamente.</p><p>FEBRE MAYARO</p><p>• O sangue dos doentes é infectante para os mosquitos durante o período</p><p>de viremia, que dura em média 5 dias.</p><p>• A transmissão ocorre a partir da picada de mosquitos fêmeas que se infectam ao</p><p>se alimentar do sangue de primatas (macacos) ou humanos infectados com o</p><p>MAYV.</p><p>• Depois de infectados, e após um período de incubação extrínseca (em torno de</p><p>12 dias), os mosquitos podem transmitir o vírus por toda a vida.</p><p>FEBRE MAYARO – Quadro Clínico</p><p>• Os sintomas da Febre do Mayaro são semelhantes aos provocados pelo vírus</p><p>Chikungunya e outros arbovírus.</p><p>• O quadro clínico inicia-se com síndrome febril aguda inespecífica, e que pode</p><p>acompanhar cefaléia, mialgia e exantema, dificultando</p>
<p>o diagnóstico diferencial, assim</p><p>como a determinação da incidência da Febre do Mayaro.</p><p>• A artralgia, que pode ser acompanhada de edema articular, é o principal sintoma das</p><p>formas severas e, ocasionalmente, pode ser incapacitante ou limitante, persistindo por</p><p>meses.</p><p>• Casos graves podem apresentar encefalite (inflamação no cérebro), mas na maioria dos</p><p>casos a doença é autolimitada, com o desaparecimento dos sintomas em uma semana;</p><p>• Definição de caso da Febre do Mayaro - Indivíduo que apresentou febre e artralgia e/ou</p><p>edema articular, acompanhado de cefaléia e/ou mialgia e/ou exantema, com exposição</p><p>nos últimos 15 dias (ou moradia) em área silvestre, rural ou de mata em todo o território</p><p>nacional.</p><p>FEBRE MAYARO – VIGILÂNCIA LABORATORIAL</p><p>• Os casos suspeitos devem ter amostra de soro ou plasma coletada para o diagnóstico</p><p>etiológico no primeiro acesso ao sistema de saúde, até 5 dias após início dos sintomas</p><p>(período de viremia). Devido da baixa viremia, o ideal é coletar até o terceiro dia após o</p><p>início dos sintomas;</p><p>• Amostra: Soro/sangue, LCR, tecidos (conforme o tipo de amostra coletada. Identificar “1”</p><p>quando primeira amostra, “2” quando segunda amostra, etc.)</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Não há tratamento específico.</p><p>• Medidas de suporte:</p><p> Sintomáticos; analgésicos e anti-inflamatórios.</p><p> Reposição de líquidos;</p><p> Repouso.</p><p>VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA</p><p>• Notificação</p><p>Doença de Notificação Compulsória</p><p>Materiais para estudo:</p><p>• https://semsa.manaus.am.gov.br/wp-content/uploads/2024/02/Nota-Tecnica-No-003-</p><p>2024-DVAE-DAEAD-DAP-DID-SUBGS-SEMSA-Arboviroses-2.pdf</p><p>• https://files.reporterparintins.com.br/documents/260235.pdf</p><p>• https://alvoradaparintins.com.br/wp-content/uploads/2024/01/Alerta-</p><p>Epidemiologico-02-2024-Comunicado-sobre-Casos-Positivos-Importados-de-</p><p>Oropouche-no-Municipio-de-Parintins-no-Ano-de-2023.pdf</p><p>• Aedes aegypti em foco: Febre do Mayaro e outras arboviroses - Telessaúde</p><p>Maranhão: https://www.youtube.com/watch?v=XRJIlfGgTV0&t=1111s</p><p>https://semsa.manaus.am.gov.br/wp-content/uploads/2024/02/Nota-Tecnica-No-003-2024-DVAE-DAEAD-DAP-DID-SUBGS-SEMSA-Arboviroses-2.pdf</p><p>https://files.reporterparintins.com.br/documents/260235.pdf</p><p>https://alvoradaparintins.com.br/wp-content/uploads/2024/01/Alerta-Epidemiologico-02-2024-Comunicado-sobre-Casos-Positivos-Importados-de-Oropouche-no-Municipio-de-Parintins-no-Ano-de-2023.pdf</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>AMRIGS - ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL. Aula Virtual | Arboviroses na Atenção Primária à Saúde. Youtube, 8 abr. 2022. Disponível em:</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=dANvxNm1gkI&t=3278s</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de</p><p>bolso – 8. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 444 p. il. Disponível em:</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf</p><p>______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue : diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. - 4.</p><p>ed. - Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 80 p. : il. Disponível em:</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_diagnostico_manejo_clinico_adulto.pdf</p><p>______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Febre de chikungunya: manejo</p><p>clínico. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 28 p. : il. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_chikungunya_manejo_clinico.pdf</p><p>______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia [recurso eletrônico].</p><p>Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em:</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_atencao_saude_resposta_ocorrencia_microcefalia.pdf</p><p>______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Chikungunya: manejo clínico.</p><p>Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 65 p. : il. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/chikungunya_manejo_clinico.pdf</p><p>______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Febre amarela: guia para profissionais de saúde. Brasília : Ministério da Saúde, 2017.</p><p>Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_amarela_guia_profissionais_saude.pdf</p><p>______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas causados por vírus transmitidos pelo</p><p>mosquito Aedes (dengue, chikungunya e zika), semanas epidemiológicas 1 a 10, 2021. Boletim Epidemiológico, Brasília, v. 52, n. 10, mar. 2021. Disponível</p><p>em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2021/boletim_epidemiologico_svs_10.pdf</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Monitoramento dos casos de arboviroses até a semana epidemiológica 51 de 2022.</p><p>Boletim Epidemiológico, Brasília, v. 53, n. 48, dez. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-</p><p>conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2022/boletim-epidemiologico-vol-53-no48/view</p><p>______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde. Dengue: Casos</p><p>Clínicos para Atualização do Manejo. Brasília: UNA-SUS, 2023. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/cursos/curso/45291</p><p>ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Atualização epidemiológica: Arbovírus no contexto da COVID-19. 2 de</p><p>julho de 2021, Brasília, D.F. OPAS/OMS, 2021. Disponível em:</p><p>https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/54526/EpiUpdate2July2021_por.pdf?sequence=1&isAllowed=y</p><p>ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Guías de atención para enfermos de dengue en la región de las</p><p>Américas. La Paz: OPS/ OMS, 2010 54 p. Disponível em: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Guias-atencion-enfermos-Americas-2010-esp.pdf</p><p>TELESSAÚDE ES. Webconferência Manejo Clínico da Dengue Telessaúde ES 18/12/2012. Youtube, 21 ago. 2014. Disponível em:</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=VRawjAhxzXw</p><p>TELESSAÚDE MS. Web Aula: Atualização e Manejo Clínico da Dengue. Youtube, 27 mar. 2019. Disponível em:</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=5FkfbWh2yAU</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como investigar</p><p>casos suspeitos de arboviroses (Dengue, Zika e Chikungunya)?. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; Maio 2021. Disponível em:</p><p>https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-fazer-abordagem-inicial-na-aps-de-casos-suspeitos-de-arboviroses-dengue-zika-e-chikungunya/</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quando suspeitar</p><p>de dengue e como realizar a investigação diagnóstica?. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; abr. 2022. Disponível em:</p><p>https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-suspeitar-de-dengue-e-como-realizar-a-investigacao-diagnostica/</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>• https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude-volume-2-6a-edicao/view</p><p>• file:///C:/Users/marin/Downloads/Fluxograma%20de%20Manejo%20das%20manifesta%C3%A7%C3%B5es%20musculoesquel%C3%A9ticas%20da%</p><p>20chikungunya%20no%20adulto.pdf’</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude-volume-2-6a-edicao/view</p><p>OBRIGADO(A)!</p>