Diabetes na Gestação

Prévia do material em texto

Ginecologia e Obstetrícia 
1 
Diabetes na Gestação 
Diabetes gestacional 
Disturbios metabólicos na produção, liberação ou resistência 
a insulina, que culmina em hiperglicemia. 
Pode ser DM 1, DM 2 – diabetes antes da gestação que 
engravidaram e a DMG – diabéticas devido a gestação. 
Fatores de risco 
• DMG em gestação anterior 
• Idade maior ou igual a 35 anos 
• Obesidade 
• Sedentarismo 
• Feto GIG 
• Antecedente familiar 
• Malformação fetal 
• Óbito fetal de causa desconhecida 
• Polidrâmnio 
• Síndrome hipertensiva 
• História clínica sugestiva 
Obs: o principal fator de risco para uma mulher apresentar 
DM2 é ter tido DMG. 
Filhos de mães diabéticas gestacionais descompensadas, 
apresentam maior risco de apresentar síndrome metabólica, 
DM e obesidade no futuro. 
Fisiopatologia 
A placenta produz alguns hormônios como lactogênio 
placentário, cortisol, prolactina e GH que aumentam a 
resistência a insulina ( a resistencia insulinica aumenta 
conforme aumenta a idade getacional, caindo a partir de 40 
semanas em caso de insuficiencia placentária). O aumento 
da resistência a insulina faz com que uma maior produção 
de insulina pelo pâncreas não desenvolvendo a DMG. 
Em casos onde o pâncreas não consegue aumentar essa 
produção de insulina, em resposta ao aumento da 
resistencia a insulina, temos o desenvolvimento de DMG. 
Diagnóstico 
Glicemia de jejum 
GJ ≥ 126mg/dL→ DM 2 
GJ ≥ 92 e ≤ 125mg/gL → DMG 
GJ 
p90 de peso 
• Macrossomia fetal, peso > 4kg 
• Hipóxia fetal 
• Óbito fetal intrautero 
• Hipoglicemia neonatal 
• Policitemia 
• Hipocalemia e hipomagnesemia 
Porque essas complicações ocorrem: 
O tratamento negligenciado, infecções, pode levar a um mal 
controle metabólico, que geram a hiperglicemia. 
Desse modo devido a difusão facilitada temos hiperglicemia 
fetal, gerando: 
Hiperinsulinemia levando a macrossomia fetal, hipoglicemia 
do RN, ipocalemia e hipomagnesemia e desconforto 
respiratório. 
Ginecologia e Obstetrícia 
2 
Polidrâmio devido poliuria. 
Oocrre também glicosilação da Hb fetal, levando aumento 
da afinidade hemoglobina-oxigênio, levando a hipóxia 
tecidual – policitemia e hiperbilirrubinemia do RN ao 
nascimento 
Hipóxia pode levar a policitemia, que leva a trombos, 
possibilitando óbito fetal 
Riscos futuros em caso de diabetes materna 
descompensada: obesidade, síndrome metabólica, diabetes 
e hipertensão. 
Risco nas gestantes 
• Infecções urinárias e genitais 
• Polidrâmnio 
• Pré – eclampsia 
• Trabalho de parto prematuro 
• Rotura de membranas ovulares 
• Atonia uterina 
• Parto cesária 
Mulher que teve diabetes gestacional, tem risco maior de 
desenvolver diabetes, intolerância a glicose – principalmente 
em caso de obesas e usuárias de insulina. 
 
Diabetes prévio 
Diagnóstico 
Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL 
TOTG ≥ 200 após 2h 
Glicemia sérica ≥ 200mg/dL em qualquer momento 
HbA1c ≥ 6,5% 
Complicações 
Podem ser complicações micro e macrovasculares. 
São elas: retinopatia, encefalopatia, cardiomiopatia, 
neuropatia, nefropatia, pé diabético, entre outras. 
 
Orientações pré concepcionais 
1. Controle gliêmico adequado, visando HbA1c ≤ 6% 
2. Assegurar contracepção e planejamento da 
gestação 
3. Psquisar complicações do DM 
4. Reavaliação das medicações em uso 
5. Reforças a importância do automonitoramento 
glicêmico 
6. Adequação do peso 
 
Controle glicêmico ruim X repercussões 
Se no início da gestação o controle glicêmico é ruim, temos 
maior risco de abortamento, malformações congênitas – 
quanto maior a glicada maior o risco 
Acima de 12 semanas, podemos ter restriçãod e 
crescimento intrauterino, ou macrossomia e trabalho de 
parto pré-termo 
Para gestante se já tiver retinopatia ou nefropatia, bem 
como pré eclâmpsia temos o risco de maior progressão 
dessas patologias 
Tratamento do DMG 
Pilares do manejo da DMG 
• Monitorização glicêmica 
• Dieta 
• Atividade física 
• Caso necessário: insulinoterapia (medicamento de 
escolha) 
• Acompanhamento multidisciplinar: psicólogo, 
especialista – GO ao invés de MFC, enfermeiro e 
nutricionista 
Terapia nutricional 
Avaliação antropométrica da paciente deve ser feita, 
analisando seu IMC, tabela de ganho de peso durante a 
gestação: 
 
Avaliar os hábitos alimentares e a sua acessibilidade a 
alimentos 
Orientações alimentares preconizando alimentos in natura e 
integrais. 
Realizar uma refeição a cada 3 horas – 6 refeições ao dia, 
cerca de 1.800 – 2.200Kcal/dia) 
Orientação da substituição do açúcar por adoçante: 
sucralose, stevia e aspartame. 
Exercício físico 
Diminui a resistência insulínica, aumenta a expressão de 
GLUT 4, facilitando a difusão da glicose para dentro da 
célula. 
Ginecologia e Obstetrícia 
3 
O mínimo preconizado de exercício físico são 30min 3x na 
semana 
A intensidade recomendada do exercício é de moderada 
intesntidade, não ultrapassando 30-40% da FC basal da 
paciente 
Se alimentar antes do exercício para não fazer hipoglicemia 
Exercícios que podem ser orientados: caminhadas, 
hidroginástica, alongamentos. 
Caso apresentem alguma contraindicação ao exercício 
físico, não devem praticar: 
Contraindicações maternas 
• Doenças cardiacas – com repercussão 
• Anemia grave 
• HAC e pré eclâmpsia 
• Doença úlmonar restritiva 
Contraindicações obstétricas 
• Trabalho de parto prematuro atual 
• Gestação múltipla 
• Incompetência istmocervical 
• Rotura prematura de membranas ovulares 
• Placenta Prévia 
• Hemorragias de segundo e terceiro trimestre 
Monitoramento glicêmico 
Consultas frequentes de 7-14 dias 
Dextros – perfil simples: 
• Jejum 
• 1 hora ou 2 horas após o café, almoço e jantar 
Sendo as metas glicêmicas, que devem ser medidas a partir 
do início da refeição: 
Horário Meta glicêmica 
(mg/dL) 
Jejum 70 e pós 1h 
prandial > 100. 
Em caso de inviabilidade do tratamento não 
medicamentoso correto preconiza-se segundo o MS o 
seguinte: 
Perfil de 4 pontos, 3x por semana. Nas refeições: jejum, pós 
café, pós almoço e pós jantar. 
É importante ressaltar que 70-85% dos pacientes irão 
conseguir controlar a glicemia com DIETA + EXERCÍCIOS. 
Porém em alguns casos, ocorre um mau controle glicêmico: 
1. 30% dos valores alterados 
2. Média glicêmica > 120mg/dL 
Nesses dois casos (por mais que não seja um consenso) é 
necessário utilizar de medicação e a de escolha é a 
insulinoterapia. 
Tratamento medicamentoso 
Insulinoterapia 
Tipo Início Pico Duração 
Lispro, 
asparte 
10-15min 1-2h 4-5h 
Regular 30-60min 2-4h 6-8h 
NPH 1-3h 5-7h 13-18h 
Glargina e 
detemir 
1-2h Não 24h 
 
A droga de escolhaserá a NPH, devido seu tempo de ação 
e dua duração – ação intermediária: 
 
Sendo assim ao realizar a aplicação constante, temos esse 
gráfico ( aplicando NPH no café, almoço e as 22h): 
 
Manejo com NPH 
NPH em 3 doses diárias (podem ser 2 doses) 
Dose: 0,5UI/kg/dia, sendo que ½ dose no café, ¼ dose no 
almoço e ¼ da dose às 22h. Sempre a maior dose pela 
manhã. 
Ginecologia e Obstetrícia 
4 
Em caso de viabilidade do tratamento medicamentoso 
correto preconiza-se segundo o MS o seguinte: 
Perfil diário de 6 pontos: jejum, após o café, antes do 
almoço, pós almoço, antes do jantar e pós jantar. 
Em caso de inviabilidade do tratamento medicamentoso 
correto preconiza-se segundo o MS o seguinte: 
Perfil de 4 pontos. Nas refeições: jejum, pós café, pós 
almoço e pós jantar. 
Horário Meta glicêmica 
(mg/dL) 
Jejum 70 e pós 1h 
prandial > 100. 
Se caso alguma das medidas ainda estiverem alteradas, 
podemos mexer individualmente em cada horário: 
Aplicando insulina regular, lispro e asparte - ultrarrápidas se 
necessário, em caso de hipoglicemia. 
Obs: Se paciente com hiperglicemia pela manhã, se atentar 
ao que está ocorrendo de madrugada, cerca de 3h (meta de 
100) da manhã. Em caso de hipoglicemia na madrugada por 
exemplo reflete em uma diminuição da NPH e não aumento. 
Manejo de insulina regular + NPH 
Nas refeições de café e almoço, podemos realizar junto a 
NPH e a regular. Primeiro deve-se aspirar a regular e depois 
a NPH fazendo numa mesma aplicação as duas. 
Sintomas de hipoglicemia (dextro menor que 70) 
• Alterações de humor 
• Fome 
• Doe de cabeça 
• Visão embaçada 
• Tontura 
• Sudorese 
• Cansaço extremo ou palidez 
• Tremores 
Metformina na gestação 
A metformina é considerada medicação categoria B, 
segundo o FDA, mas a ANVISA não libera seu uso. 
Recomendado a troca de metformina para insulina. Caso a 
paciente deseje continuar com a metformina, deve ser 
assinado um termo de responsabilidade. 
Pode ser utilizada: 
Em monoterapia em caso de não adesão a insulinoterapia 
Associada a insulina em caso de glicemia de difícil controle 
glicêmico 
Dose: 500 – 2.500mg/dia. Iniciar com 500mg e aumentar 
aos poucos pois pode trazer desconforto gastrointestinal. 
Tomar junto ou logo após as refeições. 
Pode ser utilizada em casos específicos como por 
exemplo: 
Não temos acesso a insulina 
Dificuldade de autoadministração de insulina 
Em casos onde a insulina gere estresse para a paciente – 
tendo que realizar dieta extremamente restrita, mesmo 
orientada e não quer usar insulina 
Necessidade de altas doses diárias de insulina, > 100UI 
Ganho de peso excessivo em uso de insulina 
 
Segmento das pacientes com DMG 
USG obstétrico mensal a partir de 28 semanas 
Perfil biofísico fetal 
Seguimento semanal de acordo com os controles (se 
estável podem ter consultas com intervalo de até 3 
semanas) 
Parto 
Em geral realizado com 40 semanas se bom controle 
glicêmico 
Se detectado macrossomia, realizar resolução imediata do 
parto 
Dificil controle glicêmico – merece atenção, indicado 
avaliação e se necessário internação para controle do 
diabetes. Lembrar que antes de 37 semanas temos grande 
risco de deconforto respiratório no RN. 
Alterações da vitalidade fetal – verificar se resolução do 
parto ou não 
Via de parto: obstétrica. Ou seja, não existe indicação 
formal de cesariana ou PV somente pelo diabetes. Ver a 
necessidade de cada paciente após analisar a paciente 
como um todo. 
Intraparto 
86% das pacientes não irão necessitar de insulina 
Mantemos uma glicemia de 70-120 
O dextro deve ser feito a cada 1-2 horas se necessário 
insulina. 
Ginecologia e Obstetrícia 
5 
Em caso de controle somente com dieta, realizar o dextro a 
cada 4h. 
Pós parto imediato 
DMG 
• Suspender dieta 
• Suspender insulina ou hipoglicemiante 
• Suspender o perfil glicêmico 
Obs: Pacientes que amamentam apresentam chance menor 
de desenvolvimento de diabetes após a gestação. 
Obs: essa paciente necessita de em 6 semanas após o 
parto realizar TOTG 75g ( jejum e 2h após). Interpretação do 
exame em cenário ideal: 
Puérpera 6 semanas após o parto 
TOTG 75g ( dosagens jejum e 2ª hora) 
 
Jejum 70 e pós 1h 
prandial > 100. 
Tratamento específico: 
 DM 1 DM 2 
 
 
Dieta 
Reforçar 
orientações e 
importância do 
perfil glicêmico 
completo 
 
Reforçar 
orientações e 
importância do 
perfil glicêmico 
simples 
 
 
 
Insulina 
Reavaliar 
esquema de 
insulina utilizado 
Bomba de 
insulina 
Reavaliar 
esquema 
utilizado e perfil 
glicêmico 
completo 
 
 
Hipoglicemiantes 
orais 
 Trocar por 
insulina – 
controverso. 
Introduzir se dose 
total, insulina > 
100UI 
 
Insulinoterapia em pacientes diabéticas prévias 
Insulinoterapia: esquama multifracionado: 2/3 NPH + 1/3 
insulina rápida ou ultrarrápida. 
• 1° trimestre: 0,5 – 0,6 UI/Kg/dia 
• 2° trimestre: 0,7 – 0,8 UI/Kg/dia 
• 3° trimestre: 0,9 – 1,0 UI/Kg/dia 
 
Avaliação fetal 
US morfológico no 1° e 2° trimestre (maior risco de 
malformação fetal) 
US obstétrico mensal 
Ecocardiograma fetal deve ser feita entre 26 -28 semanas 
Vitalidade fetal com doppler com 20, 26 e 32 semanas. PBF 
semanal, a partir de 28 semanas. 
 
 
 
Ginecologia e Obstetrícia 
6 
Parto 
Em geral realizado com 40 semanas se bom controle 
glicêmico 
Se detectado macrossomia, realizar resolução imediata do 
parto 
Dificil controle glicêmico – merece atenção, indicado 
avaliação e se necessário internação para controle do 
diabetes. Lembrar que antes de 37 semanas temos grande 
risco de deconforto respiratório no RN. 
Alterações da vitalidade fetal – verificar se resolução do 
parto ou não 
Via de parto: obstétrica. Ou seja, não existe indicação 
formal de cesariana ou PV somente pelo diabetes. Ver a 
necessidade de cada paciente após analisar a paciente 
como um todo. 
Em caso de: 
Piora do controle glicêmico após 37 semanas → internação 
+ controle glicêmico até resolução em 39-40 semanas 
Impossibilidade de controle glicêmico adequado, apesar de 
otimização de tratamento → até resolução com 37 semanas 
Nefropatia → resolução com 37 semanas em casos onde 
temos creatinina ≥ 1,4mg/dL e ou proteinúria de 24h ≥ 
3g/vol na 36ª semana ou s epiora progressiva de função 
renal. 
Puerpério 
Ajustar as medicações e doses, de acordo com controle 
glicêmico prévio a gestação. 
Se utilizava hipoglicemiantes orais: manter 
Se utilizava insulina: 
• Em caso de bom controle: usar a dose prévia a 
gestação 
• Em caso de mal controle: usar metade da dose do 
final da gestação 
Obs: Realizar dextro antes da amamentação – pois temos 
consumo de glicose durante o processo.