Diabetes Mellitus Gestacional

Prévia do material em texto

Diabetes Mellitus Gestacional
DM gestacional:
Tipos:
1. DM diagnosticado previamente à gestação,
2. Hiperglicemia inicialmente detectada na gravidez:
a) DMG ↪ Situação transitória de intolerâncias aos carboidratos que ocorrem no curso na
gestação,
- Prevalência de 18%.
b) DM prévio diagnóstico na gestação (Overt Diabetes ou DM franco) ↪ Paciente que já era
diabética, porém é diagnóstica somente na gestação.
Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez
➔ Idade,
➔ Sobrepeso/obesidade,
➔ DM em parente de 1º grau,
➔ Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
- HbA1c ≥ 5,7%,
- SOP,
- Hipertrigliceridemia,
- HAS,
- Acantose nigricans,
- DAC;
- Uso de medicamentos hiperglicemiantes
Antecedentes obstétricos:
➔ ≥ 2 perdas gestacionais
➔ História prévia de DMG
➔ Polidrâmnio
➔ Macrossomia
➔ Óbito neonatal sem causa determinada
➔ História de Malformação fetal.
Fisiopatogenia:
Do ponto de vista metabólica subdivide- se as fases metabólicas da gestação em 2 fases,
1. Fase anabólica ↪ 1 e 2 trimestre: mulher cria reservas para armazenamento e o feto vai
crescer de forma lenta
2. Fase catabólica ↪ 3 trimestre feto vai crescer de forma mais acelerada e precisar de
nutrientes de forma mais constante.
Ao longo da gestação, a mulher começa a secretar hormônios catabólicos:
➔ Lactogênio placentário,
➔ GH,
➔ CRH,
➔ Prolactina,
➔ Progesterona.
★ A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da elevação de alguns
hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e
hormônio lactogênio placentário.
Complicações maternas e fetais:
1. Complicações Maternas:
a) Curto prazo:
➔ Distúrbios hipertensivos
➔ Polidrâmnio ↪ Excesso de glicose da mãe diabética passa para o feto através de difusão
facilitada, pela placenta e com isso, vai estimular a glicosúria fetal,
➔ Cesárea
➔ Atraso do início da amamentação.
b) Longo prazo:
➔ DMG em gestações futuras,
➔ DM2 ao longo da vida.
2. Complicações fetais:
a) Curto Prazo:
➔ Macrossomia
➔ Distocia e tocotraumatismo
➔ Síndrome do desconforto respiratório ↪ Impede a maturação pulmonar, pois prejudica a
ação dos glicocorticoides no surfactante,
➔ Cardiomiopatia hipertrófica
➔ Hipoglicemia ↪ Feto hiperinsulinêmico
➔ Hipocalcemia ↪ Níveis séricos de paratormônios menores,
➔ Hipomagnesemia
➔ Policitemia
➔ Eventos trombóticos
➔ Hiperbilirrubinemia
b) Longo prazo:
➔ Obesidade,
➔ DM2,
➔ Doença cardiovascular.
★ Hipo:
➔ Glicemia,
➔ Cálcio,
➔ Magnésio.
★ Aumento:
➔ Bilirrubinas,
➔ Hb.
Diagnóstico:
1. Fatores de risco clínico:
- Não devem ser utilizados como forma de triagem, já que apresentam baixa sensibilidade
2. Diagnóstico Universal:
- possibilidade de diagnóstico de DMG deve ser ofertada a todas as gestantes
3. Teste com melhor sensibilidade/e especificidade:
- TOTG com 75g de glicose
4. Viabilidade financeira do teste proposto:
- O melhor possível” dentro da capacidade de logística da região.
Estudo HAPO:
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
➔ Publicado em 2008, envolveu cerca de 23 mil mulheres de diversos países,
➔ TOTG com 75 gramas de glicose e as glicemias foram avaliadas em jejum, na 1ª e na 2ª
hora.
➔ O HAPO comprovou que há correlação positiva e linear entre os valores glicêmicos
apresentados e vários desfechos adversos para o binômio mãe-feto.
• 2010 - International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG)
• 2013 - OMS adotou os critérios da IADPSG e sugeriu algumas modificações.
Diagnóstico:
TOTG
Em pacientes submetidas a cirurgia bariátrica, ou cirurgias restritivas disabsortivas, deve-se
evitar fazer o teste de TOTG, pelo risco aumentado de síndrome de dumping:
- A síndrome de dumping é um problema que ocorre quando a ingestão de alimentos
ricos em açúcar ocasiona sintomas de mal estar no paciente, como dores abdominais e
sensação de desmaio. Isso acontece pois, na cirurgia bariátrica, o processo do sistema
digestivo é alterado.
Papel da HbA1c:
Complicações Fetais do DM na gestação:
DM na gestação:
Logo,
Se for uma DM diagnosticada previamente a gestação:
- Deve se adaptar o tratamento medicamentoso atual as limitações de segurança
farmacológica impostas pela gravidez,
Hiperglicemia detectada na gravidez:
1. DM franco:
- Tratamento farmacológico,
2. DMG:
- Dieta e atividade física, tratamento medicamentoso é destinado mais para pacientes
refratárias a estas medidas.
Tópicos a serem abordados na orientação da gestante com DMG:
➔ O que é DMG?
➔ Risco de macrossomia, polidrâmnio, parto prematuro e internação em unidade de
terapia intensiva para o neonato;
➔ Risco de hipoglicemia neonatal;
➔ Risco de tocotraumatismo para a mãe e para o feto;
➔ Riscos para o filho de mãe com DMG a longo prazo;
➔ Importância do tratamento imediatamente após o diagnóstico;
➔ Controle glicêmico;
➔ Riscos para a mulher após o parto e no futuro.
Tratamento não farmacológico na Gestação:
➔ Priorizar alimentos in natura ou minimamente processados que tenham baixo teor
glicêmico.
➔ Fracionar o valor energético total (VET) entre 3 refeições principais (café, almoço e
jantar) e 2 ou 3 lanches.
➔ Os adoçantes podem ser utilizados como alternativa ao açúcar (sacarose),
➔ O ganho de peso pela gestante deve ser acompanhado conforme o IMC pré -
gestacional.
➢ Atividade Física:
➔ 20 a 30 minutos/dia
➔ Na maioria dos dias da semana (idealmente, todos os dias)
➢ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):
➔ 30 minutos,
➔ 5 dias na semana.
Metas Terapêuticas:
★ 1 hora pós prandial: Maior correlação com risco de macrossomia e os picos
pós-prandiais
➔ 70 a 85% das pacientes com DMG alcançam controle glicêmico apenas com mudanças
de estilo de vida,
➔ Perfil Glicêmico = Monitorização glicêmica em casa,
➔ Curva glicêmica gestacional = TOTG
Tratamento Farmacológico: Insulina
➔ DM2 em uso de antidiabéticos não insulínicos;
➔ DM franco (Overt Diabetes);
➔ DMG refratária a 2 semanas de dieta e atividade física.
★ O quão alterado um perfil glicêmico deve estar para considerarmos o caso refratário ao
tratamento não farmacológico?
➔ > 30% das glicemias fora do alvo;
- OU
➔ Evidências de hiperinsulinemia fetal na USG de 3º trimestre:
- Circunferência abdominal fetal > 75º percentil; ou
- Peso fetal estimado ≥ 90º percentil.
Insulinas consideradas seguras para a gestação:
E a glargina?
➔ Embora vários estudos sugiram que a glargina não se associa a efeitos deletérios para o
binômio mãe-feto, não se trata de uma insulina aprovada pelo FDA. Na bula brasileira,
aprovada pela ANVISA, consta que “pode ser utilizada na gravidez, se clinicamente
necessário”.
➔ A dose, o tipo de insulina e o momento da aplicação devem ser escolhidos de acordo
com o perfil glicêmico de cada paciente.
- Dose inicial 0,5 UI/kg/dia,
- Ajustes:
➢ 15/15 dias até a 30ª semana semanalmente.
Antidiabéticos orais :
➔ Comparada à insulina, a metformina se associa aos seguintes desfechos:
- Menor ganho de peso materno;
- Menor peso fetal ao nascimento;
- Menor risco de macrossomia;
- Menor risco de hipoglicemia neonatal;
- Menor risco de síndromes hipertensivas gestacionais;
- Maior IMC da prole.
★ Porém é uma medicação que cruza a placenta e desconhecemos seus mecanismos a
longo prazo.
➔ Comparada à insulina, a glibenclamida se associa aos seguintes desfechos:
- Maior peso fetal ao nascimento;
- Maior risco de macrossomia;
- Maior risco de hipoglicemia neonatal.
Quanto considerar a prescrição de metformina?
➔ Impossibilidade de acesso à insulina;
➔ Dificuldade de adesão ao tratamento insulínico;
➔ Como terapia adjuvante em pacientes que necessitem de elevadas doses de insulina (>
100 UI) e permaneçam com controle glicêmico inadequado;
➔ Ganho de peso excessivo em uso de insulina.
Interrupção da gravidez na paciente com DM:
Assistência Periparto:
★ Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida entre 70 e 120 mg/dL
(preferencialmente entre 100 e 120 mg/dL
➔ A diretrizconjunta faz as seguintes recomendações com a finalidade de que esse
intervalo seja alcançado:
- < 70 mg/dL ↪ Deve -se SG 5-10% IV;
- > 120 mg/dL ↪ Deve-se insulina regular SC;
➔ Parto espontâneo: se a dose de insulina basal já tiver sido aplicada, manter infusão de
SG 5%, com aferição da glicemia capilar a cada 1-2 horas;
➔ Cesárea programada: após jejum noturno de 8 horas, a gestante deve aplicar 1/3 da
dose matinal até ½ da dose total diária de insulina basal. Deve-se manter a infusão de SG
5%, com aferição da glicemia capilar a cada 1-2 horas.
★ Após a saída da placenta, a resistência insulínica diminui de forma abrupta e, na maioria
dos casos, o tratamento medicamentoso e a dieta para DM poderão ser descontinuados.
Hipoglicemia na Gestação:
★ Insuficiência placentária = Hipoglicemia
Classificação modificada de Priscilla White
Reclassificação pós-parto da paciente com DMG:
➔ Como a paciente não é mais gestante, não faz mais o 1 hora após,
➔ A HbA1c não é recomendada no pós parto, pois a mulher ainda está saindo de um
período metabolicamente especial e a glicada é como se fosse um extrato metabólico
dos meses anteriores,
➔ Caso o TOTG ou a GJ realizados após 6 semanas do parto sejam normais, a mulher
deverá ser reavaliada anualmente com GJ, TOTG ou HbA1c.