Diabetes mellitus gestacional -Update 2023

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) 
DMG: diabetes diagnosticado na gestação e origina-se da falta de reserva pancreática funcional 
para atender às demandas fisiológicas da gestação. Há dois tipos de hiperglicemia que podem 
ser identificadas na gestação: 
➢ Diabete mellitus diagnosticado na gestação (DMDG) e 
➢ Diabete mellitus gestacional (DMG). 
 
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez 
durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos 
para DM fora do período gestacional. 
• DMG: estado transitório de intolerância aos carboidratos que se inicia no período 
gestacional, com gravidade variável, e que não preenche os critérios de DM franco 
 Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem diagnóstico prévio 
de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que 
atingem os critérios para a DM na ausência de gestação 
• DM franco: mulheres sem diagnóstico prévio de DM que evoluem com hiperglicemia em 
níveis que preenchem critérios para o diagnóstico de DM fora da gestação. 
Epidemiologia 
• A hiperglicemia é a complicação mais comum durante a gestação. 
• 18% das mulheres grávidas, assistidas no SUS, atinjam os critérios diagnósticos de DMG. 
Fisiopatologia 
A gestação é estado resistência à insulina 
• Essa condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em 
função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para ocorrência de 
alterações glicêmicas favorecendo o desenvolvimento de DM 
• Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como 
lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da 
insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de 
insulina nas gestantes saudáveis. 
• Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam com 
sua capacidade de produção de insulina no limite. Essas mulheres têm insuficiente 
aumento de produção de insulina e, assim, podem desenvolver diabetes durante a 
gestação 
Fatores de risco 
No sexo feminino, o antecedente obstétrico de DMG é o principal fator de risco para o 
desenvolvimento de DM2 e síndrome metabólica ao longo da vida. 
 
Complicações 
O risco mais comumente associado ao DMG não tratado é o crescimento fetal excessivo 
• A macrossomia fetal ocorre porque a glicose, que cruza a placenta por mecanismo de difusão 
facilitada, passa em maior quantidade ao feto. 
• Como consequência, o feto desenvolve hiperglicemia e por ter um pâncreas normal desenvolve 
hiperinsulinemia. 
• Esta associação hiperglicemia-hiperinsulinemia estimula o crescimento fetal e a glicose em excesso é 
armazenada como gordura no feto causando a macrossomia, aumento da deposição de gordura no 
tórax-abdome, com consequente maior risco de distocia de ombro, que aumenta os riscos de 
tocotraumatismos e de intervenções cesarianas. 
• A hiperinsulinemia fetal parece também ser o fator etiológico do atraso na produção do surfactante 
pulmonar que leva ao aumento do desconforto respiratório 
As complicações neonatais mais graves são a síndrome do desconforto respiratório, a 
hipoglicemia e a hiperbilirrubinemia 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
A hiperglicemia na gestação deve ser investigada no início e na metade dela 
• Fatores clínicos de risco: A utilização de fatores clínicos de risco como forma de rastrear 
gestantes que devem ser submetidas a testes diagnósticos para DMG não é ideal, pois 
apresenta baixa sensibilidade. 
• Diagnóstico universal: deve-se proporcionar a todas as gestantes a possibilidade de 
diagnóstico de DMG. 
• Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método 
diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região. 
• Teste com melhor sensibilidade/especificidade: TOTG 
As hemácias da gestante estão sob maior turnover, portanto a HbA1c não é um exame que 
participa formalmente do rastreio do DM na gestação. 
 
Cenários diagnósticos: 
• Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica 
TOTAL. 
• Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica 
PARCIAL. 
Situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total 
Quando a situação financeira e a logística em torno da gestante não impuserem limitações 
diagnósticas, devemos realizar uma glicemia de jejum (GJ) até a 20ª semana de gestação. A 
partir da GJ, pode-se observar três desfechos: 
• GJ ≥ 126 mg/dL = DM prévio diagnosticado na gestação. 
• GJ 92 – 125 mg/dL = DMG. 
• GJ < 92 mg/dL = realização do TOTG com 75 g de glicose entre a 24ª e a 28ª semana de 
gravidez. 
 
Se o pré-natal for iniciado tardiamente, devemos observar a semana gestacional atual para definir 
a conduta diagnóstica: 
• Pré-natal iniciado entre a 20ª e a 28ª semana TOTG entre a 24ª e a 28ª semana. 
• Pré-natal iniciado após a 28ª semana TOTG o mais brevemente possível 
Consoante o valor do TOTG, as pacientes serão classificadas em três categorias: 
 DM prévio diagnosticado na gestação. 
✓ Jejum ≥ 126 mg/dL; ou 
✓ Glicemia da 2ª hora ≥ 200 mg/dL. 
 DMG 
✓ Jejum 92 – 125 mg/dL; ou 
✓ Glicemia da 1ª hora ≥ 180 mg/dL; ou 
✓ Glicemia da 2ª hora 153 – 199 mg/dL. 
 TOTG normal (níveis glicêmicos inferiores aos limiares diagnósticos de DMG). 
 
Situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica parcial 
Quando houver limitações logísticas ou financeiras à realização do TOTG, devemos realizar a GJ 
tão logo o acompanhamento pré-natal seja iniciado. 
➢ GJ ≥ 126 mg/dL: DM prévio diagnosticado na gestação; 
➢ GJ 92 e 125 mg/dL: DMG 
➢ GJ < 92 mg/dL: repetir a GJ entre a 24ª e a 28ª semana para a conclusão do processo de 
rastreamento 
 
TRATAMENTO 
Todas as gestantes com DM, independentemente do tipo de DM, devem ser acompanhadas em 
pré-natal de ALTO RISCO 
• As pacientes que sejam sabidamente portadoras de DM previamente à concepção 
deverão ter seus esquemas terapêuticos reavaliados e adaptados às limitações de 
segurança farmacológica impostas pela gravidez. 
• As pacientes com DM prévio diagnosticado na gestação receberão tratamento 
farmacológico. 
• As pacientes com DMG serão orientadas a realizar dieta de baixo teor glicêmico e 
atividade física, pois somente casos refratários a essas medidas receberão 
abordagem farmacológica 
 
Orientações iniciais para gestante com diabetes mellitus gestacional 
 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 Terapia nutricional, atividade física e monitorização da glicemia. 
• Cerca de 70% das mulheres com diagnóstico de DMG conseguirão controlar os seus 
níveis glicêmicos com essas medidas. 
Dieta 
• Priorizar alimentos in natura ou minimamente processados e que tenham baixo teor 
glicêmico 
valor energético total (VET): 
• A gestante pode fracionar o VET entre 3 refeições principais (café, almoço e jantar) e 2 ou 
3 lanches. 
• Ou seja, deve alimentar-se de 5 a 6 vezes ao dia e evitar intervalos superiores a 3 horas 
entre cada momento de alimentação. 
• Os adoçantes (edulcorantes) podem ser utilizados como alternativa ao açúcar (sacarose), 
desde que o consumo seja moderado e não ultrapasse o limite máximo de 6 sachês ou 15 
gotas/dia. 
 
O ganho de peso pela gestante será determinado pelo IMC pré-gestacional 
• Quanto maior o IMC pré-gestacional, menos peso a gestante poderá ganhar ao longo da 
gestação) 
Atividade física 
prática diária de 20 a 30 minutos/dia na maioria dos dias da semana (idealmente, todos os dias). 
• ACOG recomenda que as pacientes com DMG realizem 30 minutos de exercício aeróbico 
de moderada intensidade durante pelo menos 5 dias da semana ou 150 minutos de 
atividade física ao longo da semana. 
 
Monitorização glicêmicaTRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
A insulina é a primeira escolha no tratamento medicamentoso para o controle da hiperglicemia 
na gestação (independentemente do tipo de DM) 
Quando indicar a terapia com insulina? 
• Paciente sabidamente portadora de DM2 e que faça uso de antidiabéticos não insulínicos 
• DM prévio diagnosticado na gestação. 
• DMG refratária ao tratamento não farmacológico (quando ≥ 2 medidas de glicemia, 
avaliadas após 7 a 14 dias de terapia não farmacológica, estiverem acima da meta) 
 
Dose inicial e ajustes da insulinoterapia 
A dose inicial de insulina deve ser de 0,5 UI/kg/dia, e a necessidade de ajustes deve ser feita a 
cada 15 dias até a 30ª semana gestacional, e semanalmente após esse marco temporal. 
• Os ajustes baseam-se nos resultados do automonitoramento da glicemia capilar. 
 
Horários de aplicação: 
Dependendo da dose diária, esta deve ser distribuída em múltiplas (2 a 3) aplicações diárias, 
com a maior concentração pela manhã, antes do café da manhã, sempre por via subcutânea 
• insulina Regular: aplicada entre 30 e 40 minutos antes da refeição 
• Análogos Lispro e Aspart: aplicados na hora de início da refeição ou 15 minutos antes; 
 
 
Antidiabético oral 
Os antidiabéticos orais, apesar de não serem a droga de primeira escolha, podem ter seu uso 
considerado como monoterapia nos casos de inviabilidade de adesão ou acesso à insulina 
ou como adjuvante em casos de hiperglicemia severa que necessitam de altas doses de 
insulina para controle glicêmico 
• Metformina (todos os demais são contraindicados) 
• É RECOMENDADO que gestantes com DM 2 interrompam o tratamento não insulínico 
antes ou logo após o início da gestação, quando estiver garantida a imediata substituição 
pela insulinoterapia 
 
 
 
Conduta após o parto 
Após o parto, a puérpera deve ser orientada a suspender a terapia farmacológica antidiabética e 
retornar em 6 semanas para a realização de TOTG (viabilidade técnica total) ou glicemia de 
jejum (viabilidade técnica /financeira parcial). 
• A reclassificação deve ser feita, idealmente, seis semanas após o parto para todas as 
mulheres que tiveram DMG, utilizando-se os critérios padronizados para a população 
em geral