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Bradicardia Direto ao local de atendimento Última atualização: Nov 18, 2021 Índice Visão geral 3 Resumo 3 Definição 3 Teoria 4 Epidemiologia 4 Etiologia 4 Fisiopatologia 5 Classificação 5 Caso clínico 8 Diagnóstico 9 Abordagem 9 História e exame físico 25 Fatores de risco 27 Investigações 30 Diagnósticos diferenciais 43 Tratamento 45 Abordagem 45 Visão geral do algoritmo de tratamento 52 Algoritmo de tratamento 55 Novidades 68 Prevenção secundária 68 Discussões com os pacientes 68 Acompanhamento 69 Monitoramento 69 Complicações 70 Prognóstico 70 Diretrizes 71 Diretrizes diagnósticas 71 Diretrizes de tratamento 71 Referências 73 Imagens 80 Aviso legal 92 Bradicardia Visão geral Resumo A bradicardia sinusal é qualquer ritmo cardíaco inferior a 50 bpm, mesmo que temporário, devido a disfunção do nó sinusal e/ou anormalidades de condução atrioventricular (AV). As causas incluem doença intrínseca do nó sinusal, do nó AV e doença de His-Purkinje, ou influências extrínsecas, que podem ser reversíveis. Os sintomas comuns incluem síncope, fadiga e tontura. No entanto, o paciente pode ser assintomático. A avaliação envolve a determinação da associação dos sintomas com a frequência cardíaca e uma avaliação das condições cardiovasculares subjacentes. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e/ou um monitor cardíaco são os testes diagnósticos de escolha. Os pacientes com uma causa reversível talvez não precisem de terapia em longo prazo. No entanto, os pacientes com causas não reversíveis podem precisar de um marca-passo implantável com ou sem desfibrilador. O tratamento urgente pode incluir estimulação cardíaca temporária e intervenções medicamentosas. Podem ocorrer complicações com possível risco de vida, incluindo colapso cardiovascular e morte. Definição Embora alguns considerem que bradicardia seja frequência cardíacaatrial), seguidos pelo término da taquicardia que causa parada sinusal ou longas pausas sinusais, seguido de bradicardia sinusal. Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradi Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão pode mostrar bradicardia sinusal com ou sem arritmia sinusal, bloqueio AV com escape juncional ou ventricular, doença do sistema His-Purkinje, bradicardia e bloqueio AV em um quadro de infarto do miocárdio; podem ocorrer profundas inversões da onda T através do precórdio indicativas de um evento neurológico, juntamente com bradicardia sinusal 30 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . 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Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 31 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Exame Resultado Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de primeiro grau Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão • Bloqueio AV Mobitz I: batimentos agrupados com um intervalo PP constante, aumentando o intervalo PR e alterando (geralmente diminuindo) os intervalos RR com o ciclo que termina com uma onda P não seguida por um complexo QRS. Conforme o intervalo PR é prolongado gradualmente, o intervalo RR tende a permanecer igual ou encurtar.[14] Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 32 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Exame Resultado Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) durante infarto agudo do miocárdio da parede inferior Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão • Bloqueio AV Mobitz II: associado a ondas P únicas não conduzidas com um intervalo PP constante e intervalos PR constantes (sem alteração em PR acima de 0.025 segundo).[15] Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 33 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Exame Resultado Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão • Bloqueio AV 2:1: somente um intervalo PR a ser examinado antes da onda P bloqueada e 2 ondas P para cada complexo QRS. O bloqueio pode ser no nível do nó AV ou no sistema His-Purkinje. Se o QRS for estreito, o nível do bloqueio provavelmente será no nó AV (que é mais benigno). Se o QRS for amplo (em virtude de bloqueio de ramo ou de outro atraso de condução), o bloqueio no nó AV ainda será mais comum, mas o bloqueio no sistema His-Purkinje será mais frequente que quando o complexo QRS é estreito. Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1 Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1 Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 34 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Exame Resultado • mais de uma onda P bloqueada em sequência. O bloqueio pode ser no nível do nó AV ou no sistema His-Purkinje, como no bloqueio AV 2:1. • Bloqueio AV de terceiro grau: ocorre quando não há impulsos conduzidos dos átrios para os ventrículos. Não há relação PR consistente. Pode ocorrer com ritmo de escape ventricular ou juncional. Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 35 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Exame Resultado Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricular Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricular Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 36 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados.https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Exame Resultado Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape juncional Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão • Bloqueio AV paroxístico: condução do nó AV normal seguida por bloqueio súbito da condução AV associado a uma longa pausa e várias ondas P bloqueadas, com a retomada subsequente da condução AV. Isso pode começar com um impulso ectópico. • Bloqueio AV vagotônico: lentificação do nó sinusal com prolongamento do intervalo PR seguida pelo bloqueio AV devido a aumento abrupto temporário no tônus parassimpático. • Bloqueio atrioventricular total congênito: geralmente associado a um ritmo de escape com complexo QRS estreito que surge no nó AV. • Ritmos de escape também podem ocorrer no bloqueio AV, como ritmos atriais (onda P anormal e diminuição do intervalo PR), juncionais (acima do feixe de His, produz uma frequência de aproximadamente 40 a 60 bpm e complexos QRS estreitos) e ventriculares (abaixo do feixe de His, produz uma frequência mais lenta de 20 a 40 bpm e complexos QRS amplos). Eletrocardiograma mostrando ritmo juncional Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 37 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Exame Resultado • Dissociação isorrítmica: quando a frequência atrial é igual (ou praticamente igual) à frequência ventricular, mas a onda P não é conduzida. • Dissociação por interferência: quando as frequências de ondas P e complexos QRS são semelhantes, mas, ocasionalmente, os átrios conduzem para os ventrículos. Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferência Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferência Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão monitoramento com Holter • Permite fazer a correlação dos sintomas com episódios de bradicardia. Pistas diagnósticas obtidas em 50% a 70% dos pacientes.[41] [42] Entretanto, a especificidade é baixa. • Os eventos poderão passar despercebidos caso os sintomas não ocorram no período de monitoramento de 24 a 48 horas. • A bradicardia assintomática e as pausas (especialmente noturnas) não são incomuns no coração normal e provavelmente não são diagnósticas. • O bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau ou o bloqueio AV Mobitz tipo I pode ser observado enquanto os pacientes estão dormindo devido ao alto tônus vagal. • Pode ajudar a distinguir o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. pausas sinusais; parada sinusal; bloqueio AV de segundo ou terceiro grau; bradicardia sinusal grave com sintomas Monitoramento de evento/telemetria cardíaca móvel • Utilizado amplamente e pode ser usado por até 30 dias. • Os primeiros modelos eram acionados pelo paciente; contudo, os monitores mais novos têm recursos de acionamento automático e loop event recorders implantáveis. • Os monitores de evento via smartphone convertem o sinal elétrico cardíaco em sinal de sonografia FM de ultrassonografia, que, então, é demodulado para um traçado do ECG digital. O ECG é gerado em tempo real e também pode ser armazenado e transmitido instantaneamente a um servidor seguro para análises adicionais. Dispositivos inteligentes baseados em fotopletismografia (por exemplo, relógios) também podem ser usados. pausas sinusais; parada sinusal; bloqueio AV de segundo ou terceiro grau; bradicardia sinusal grave com sintomas 38 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Exame Resultado • Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la. • Particularmente útil no diagnóstico de bloqueio atrioventricular (AV) Mobitz I. teste ergométrico • Um aumento subnormal na frequência cardíaca após exercício (incompetência cronotrópica) pode ser útil no diagnóstico de disfunção do nó sinusal.[41] [43] [40] • No entanto, a sensibilidade e a especificidade não são claras e os resultados obtidos talvez não sejam reprodutíveis.[44] • Mesmo assim, o bloqueio atrioventricular (AV) induzido por exercícios, ainda que assintomático, pode ser significativo e sugere doença do sistema His-Purkinje. • Pode ser difícil identificar os sintomas decorrentes de bradicardia sinusal. No entanto, o teste ergométrico pode ser útil para ajudar a determinar a disfunção do nó sinusal como causa dos sintomas. • Útil para determinar o nível do bloqueio em Mobitz I. bloqueio AV induzido por exercícios; incompetência cronotrópica massagem do seio carotídeo • Usada na avaliação da hipersensibilidade do seio carotídeo, que causa bradicardia sintomática e está associada à disfunção do nó sinusal.[40] • O rendimento diagnóstico pode ser aumentado com sua realização durante a inclinação da cabeça para cima.[45] • Realizada com monitoramento por ECG contínuo. • É necessário apalpar e auscultar cada artéria carótida para verificar a presença de sopro. • O pescoço é estendido e virado na direção oposta à do examinador, e uma pressão é aplicada com movimentos circulares em cada artéria carótida (uma de cada vez) no ponto em que a artéria carótida encontra o ângulo da mandíbula, o local aproximado do seio carotídeo. • A massagem é realizada por 5 a 10 segundos nas posições supina e ortostática. • As contraindicações incluem presença de sopro carotídeo, acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório prévio, a não ser que exames de imagens não tenham mostrado nenhuma doença carotídea significativa, infarto do miocárdio nos últimos 6 meses e história de arritmias ventriculares. • Pode ajudar a diagnosticar bloqueio atrioventricular (AV) Mobitz I e II; acentuará Wenckebach no nó AV, mas terá um efeito oposto se o bloqueio for abaixo do feixe de His. • Pode ajudar a distinguir o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. Pode melhorar o bloqueio no sistema His-Purkinje lentificando as entradas do nó sinusal e AV no sistema His-Purkinje, permitindo que o sistema His-Purkinje tenha um período maior para se recuperar entre as entradas. pausa de mais de 3 segundos com sintomas sugere resposta cardioinibitória indicativa de hipersensibilidade do seio carotídeo ecocardiograma • Embora não tenha nenhum papel diagnóstico direto, fornece informações valiosas sobre a cardiopatia subjacente que podem influenciar a tomada de decisões do tratamento.[40] cardiopatia estrutural subjacente, como disfunção ventricular ou valvopatia cardíaca D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossosaviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 39 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Exame Resultado • Por exemplo, se um paciente precisar colocar marca-passo devido a um bloqueio atrioventricular total, um achado de fração de ejeção do ventrículo esquerdo 100 milissegundos em um paciente com bradicardia, mesmo na ausência dos sintomas, é um achado de alto risco.[48] [49] mostra a medição quantitativa de disfunção do nó sinusal, do nó AV e do sistema His-Purkinje D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 41 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Exame Resultado • Em geral, a função do teste eletrofisiológico para bradicardia é limitada, devido à baixa sensibilidade e especificidade. Achados positivos podem não ser o motivo dos sintomas.[50] [51] • Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la. • A estimulação atrial em ciclos progressivamente mais curtos durante um estudo eletrofisiológico pode manifestar Mobitz tipo I em indivíduos com condução do nó AV normal ou anormal. • Útil para demonstrar o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. oximetria de pulso noturna ou polissonografia noturna • Útil para pacientes com sintomas suspeitos de apneia central do sono ou obstrutiva, inclusive sonolência durante o dia, múltiplos despertares noturnos, cefaleia matinal, ronco alto, xerostomia ao acordar. bradicardia sinusal; pausa ou parada sinusal; também taquiarritmias como fibrilação atrial 42 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Diagnósticos diferenciais Condição Sinais/sintomas de diferenciação Exames de diferenciação Bigeminismo ventricular • Potencialização pós- contração ventricular prematura não presente durante ritmo sinusal sem contrações ventriculares prematuras. • Ondas A em canhão observadas no pulso venoso jugular. • Eletrocardiograma (ECG) etraçado eletrocardiográfico correlacionados com pulso mostram um batimento ventricular prematuro depois de cada batimento normal. Contrações ventriculares prematuras frequentes • Ectopia ventricular não perfundida que causa bradicardia sinusal aparente. • Os pacientes geralmente são assintomáticos. • Ondas A em canhão podem ser observadas no pulso venoso jugular. • ECG e traçado eletrocardiográfico correlacionados com pulso. Achados eletrocardiográficos específicos dependem da causa. No entanto, batimentos ventriculares ocorrem antes do normal. Fibrilação atrial • Pulso apical versus periférico. • Frequência de pulso irregular. • O ECG mostra ausência de ondas P, presença de ondas fibrilatórias e complexos QRS irregulares. O traçado eletrocardiográfico pode ser útil. Contrações atriais prematuras bloqueadas • A frequência atrial é rápida, mas a frequência ventricular é baixa. • O ECG mostra um leve entalhe na onda T precedente. Taquicardia ventricular • Ondas A, B1 variável e pulso variável observados na pressão venosa jugular. • O ECG mostra dissociação atrioventricular (AV) com captura e fusão. Tamponamento cardíaco • Bulhas cardíacas hipofonéticas. • Taquicardia sinusal. • Pulso paradoxal (geralmente abaixo de 10 mmHg). • Pressão venosa jugular elevada. • ECG mostra complexos QRS de baixa voltagem ou alternância elétrica total. • A ecocardiografia mostra derrame pericárdico grande ou colapso da câmara e variação respiratória do enchimento ventricular. Rastreamento O rastreamento de bradicardia não é realizado normalmente porque o tratamento costuma ser administrado somente para pacientes sintomáticos. Pacientes podem apresentar condições que potencialmente predisponham à bradicardia durante consultas clínicas de rotina e possam ser identificadas com facilidade com base na análise da história médica do D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 43 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co paciente (por exemplo, hipotireoidismo, medicamentos e história de infarto do miocárdio). O tratamento não é oferecido, a não ser que os sinais vitais (hipotensão e bradicardia) sugiram que o paciente corre ou pode correr risco de tontura, síncope ou outras complicações. O rastreamento com monitoramento por meio de eletrocardiograma (ECG) e Holter pode ser considerado para populações de pacientes especiais, como aquelas com distrofias musculares (por exemplo, distrofia miotônica tipo 1, síndrome de Kearns-Sayre, distrofia muscular peroneal ou distrofia muscular de cinturas escapular e pélvica), que afetam especificamente o sistema de condução do coração. Os pacientes com doenças neuromusculares associadas a distúrbios de condução, inclusive distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns-Sayre, que apresentam evidências de bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau, bloqueio AV de terceiro grau ou estudo eletrofisiológico anormal (intervalo H-V de ≥70 ms) devem ser encaminhados para a implantação de marca-passo (ou cardioversor-desfibrilador implantável [CDI] se houver disfunção sistólica concomitante) independente dos sintomas, se houver possibilidade de sobrevida significativa de mais de 1 ano.[11] O rastreamento genético para pacientes com bradicardia não é recomendado rotineiramente. As mutações genéticas que afetam a condução de AV (por exemplo, SCN5A) ou função do nó sinusal (por exemplo, HCN4) representam uma pequena proporção de pacientes que apresentam bradicardia. O aconselhamento genético, seguido de um teste genético direcionado, além do monitoramento clínico rigoroso para o desenvolvimento de uma disfunção do nó sinusal ou anormalidades na condução de AV, podem ser considerados para parentes de primeiro grau assintomáticos do indivíduo com mutação genética comprovadamente associada à bradicardia (caso índice).[11] [40] 44 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. 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As causas reversíveis mais comuns de bradicardia incluem bradicardia induzida por medicamentos, como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e medicamentos antiarrítmicos; aumento do tônus vagal e anormalidades eletrolíticas. Uma revisão detalhada dos medicamentos que o paciente toma em casa é importante, principalmente no caso de pacientes com hipertensão, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia atrial e ventricular, transtorno convulsivo e transtornos psiquiátricos. Em pacientes que tomam vários medicamentos em casa, deve ser realizado um teste de interação medicamentosa que pode causar toxicidade medicamentosa. Um número significativo desses pacientes pode apresentar resolução da bradicardia após o ajuste e/ou a descontinuação dos medicamentos desencadeantes e pode não precisar implantar um marca-passo. Por outro lado, os pacientes que precisam tomar medicamentos para reduzir a frequência (por exemplo, betabloqueadores em pacientes com doença arterial coronariana) podem precisar implantar um marca-passo permanente para continuar tomando esses medicamentos. A função dos medicamentos no tratamento de bradicardia geralmente limita-se a situações de emergência. A estimulação cardíaca permanente é a principal modalidade terapêutica para o tratamento de bradicardia persistente. Pacientes hemodinamicamente instáveis A bradicardia associada a comprometimento hemodinâmico (isto é, hipotensão sistêmica, sinais de hipoperfusão cerebral, insuficiência cardíaca progressiva ou angina) ou taquiarritmia ventricular com risco de vida representa uma verdadeira emergência médica. A terapia medicamentosa deve ser iniciada imediatamente, independentemente da causa, e continuar até a colocação do marcapasso temporário. Os medicamentos mais comuns usados para aumentar a frequência ventricular são atropina ou adrenalina por via intravenosa. A dobutamina também pode ser considerada, principalmente quando houver evidências de insuficiência cardíaca sistólica concomitante. Alguns médicos usam isoprenalina, pois é o beta-agonista mais forte. No entanto, a isoprenalina pode perpetuar a hipotensão, se presente, devido a seus efeitos vasodilatadores, e, assim, não costuma ser recomendada. Por outro lado, devido a suas propriedades combinadas alfa e beta-agonista, a adrenalina pode ajudar a aumentar a pressão arterial bem como a frequência cardíaca. Nos pacientes pós-transplante cardíaco sem evidências de reinervação autonômica, a atropina não deve ser usada devidoao risco de bloqueio atrioventricular total paradoxal. Para os pacientes pós-transplante cardíaco e pacientes com lesão aguda na medula espinhal, a aminofilina ou a teofilina são opções razoáveis para tratar a bradicardia.[11] Quando uma causa subjacente puder ser identificada (por exemplo, toxicidade medicamentosa da prescrição), ela deve ser avaliada. Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 45 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Pacientes sem resposta clínica à terapia medicamentosa requerem implantação imediata de marcapasso temporário. Os dois modos mais usados de estimulação cardíaca temporária são transcutânea e transvenosa. A estimulação cardíaca transcutânea pode ser aplicada rapidamente com eletrodos adesivos externos. No entanto, essa modalidade de estimulação geralmente serve como uma ponte para a estimulação cardíaca transvenosa porque causa estimulação musculoesquelética dolorosa e geralmente requer sedação. Além disso, a eficácia da estimulação cardíaca transcutânea para fornecer uma captura ventricular estável é limitada a 78% a 94%.[53] [54] Pode ser usada como única modalidade de estimulação cardíaca temporária para dar segurança a alguns pacientes com episódios transitórios, infrequentes e de curta duração de bradicardia até uma causa reversível ser corrigida ou um marca- passo permanente ser implantado. A estimulação cardíaca transvenosa é a modalidade mais segura e efetiva para pacientes que precisam de estimulação cardíaca temporária contínua. O eletrodo de estimulação cardíaca temporária geralmente é colocado no ventrículo direito ou, raramente, no átrio direito ou em ambas as câmaras usando uma veia central (femoral, subclávia ou jugular interna). Uma valva tricúspide protética mecânica é uma contraindicação para estimulação do ventrículo direito. Complicações são comuns (até 20%) e estão relacionadas principalmente a acesso venoso, infecção, tromboembolismo, perfuração cardíaca ou deslocamento do eletrodo. O ideal seria que a estimulação durasse apenas alguns dias devido ao risco incremental de infecção.[53] [54] Pacientes hemodinamicamente estáveis: abordagem geral Esses pacientes são tratados de acordo com a causa subjacente e geralmente precisam de estimulação cardíaca temporária ou permanente, dependendo da presença de disfunção do nó sinusal ou distúrbio de condução atrioventricular (AV). A estimulação cardíaca permanente é a única modalidade terapêutica disponível para problemas bradicardia persistente devido a causas não reversíveis. Quando o marca-passo permanente for considerado, é essencial estabelecer uma associação clara entre a bradicardia e os sintomas de bradicardia, pois muitos pacientes ambulatoriais podem ter bradicardia assintomática e não precisar, necessariamente, de um marca-passo. É essencial realizar testes de cardiopatia estrutural subjacente, principalmente a avaliação da função sistólica ventricular esquerda, antes de tomar a decisão sobre que tipo de dispositivo (marca-passo versus cardioversor-desfibrilador implantável [CDI]) deve ser implantado. Sempre que possível, deve-se realizar tentativas de utilizar a estimulação atrial e condução atrioventricular nativa para reduzir a carga da estimulação ventricular direita, principalmente em pacientes com função sistólica ventricular normal. A estimulação ventricular direita crônica pode causar ou agravar a dissincronia ventricular, o que pode causar deterioração da função sistólica ventricular. O marca-passo de câmara única (usando marca-passo de fio convencional ventricular direito ou um marca-passo sem fio) só deve ser considerado em pacientes em que a carga prevista do marca-passo é baixa. Os modos de estimulação cardíaca são descritos por um código de 5 letras. • A primeira letra designa a câmara que é estimulada (O é nenhuma; A é átrio; V é ventrículo; D é câmara dupla). • A segunda letra é a câmara sentida (O é nenhuma; A é átrio; V é ventrículo; D é câmara dupla). • A terceira letra é a resposta ao evento sentido (O é nenhuma; I é inibição; T é acionado; D é inibição e acionamento). 46 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento • A quarta letra geralmente refere-se à resposta da frequência (R). • A quinta letra refere-se a recursos antitaquicardia e não costuma ser usada. Todos os marca-passos modernos são multiprogramáveis. A escolha do modo de marca-passo específico geralmente é orientada pela anormalidade eletrofisiológica subjacente. Deve-se realizar uma tomada de decisão compartilhada sempre que um dispositivo intracardíaco (marca-passo ou CDI) for considerado como opção de tratamento. Isso envolve uma conversa detalhada entre o paciente e vários profissionais da saúde sobre os potenciais benefícios, riscos, complicações (em curto e longo prazo) e opções de tratamento alternativos (se houver) relativos à implantação do dispositivo. Essa conversa deve ser individualizada de acordo com a condição médica do paciente e deve incluir as crenças, valores, objetivos e expectativas do paciente em relação aos cuidados clínicos oferecidos. Além disso, deve-se fornecer informações sobre o monitoramento ambulatorial do dispositivo, a necessidade de restrição dos movimentos do braço por algumas semanas após a implantação, a evitação de determinadas atividades (por exemplo, uso de equipamento de solda a arco de grande energia) em pacientes dependentes do marca-passo, necessidade futura de troca do gerador e possíveis revisões ou atualizações do dispositivo. Hemodinamicamente estável: disfunção do nó sinusal Assintomático ou sintomas leves • Em pacientes com disfunção do nó sinusal devida a uma causa reversível ou isolada (por exemplo, medicamento específico, distúrbios eletrolíticos ou evento vasovagal, como receber sangue), a causa subjacente deve ser corrigida (por exemplo, suspensão do medicamento responsável, correção da anormalidade eletrolítica, regulação da disfunção tireoidiana). A teofilina pode ser usada em alguns pacientes com sintomas leves, como tontura e/ou fadiga principalmente por esforço.[55] [56] • Em pacientes com disfunção do nó sinusal devido a uma causa não reversível e sem sintomas ou com sintomas mínimos, nenhum tratamento específico é necessário.[11] [40] Sintomas graves • O tratamento agudo será necessário se houver sintomas graves ou sequelas, incluindo síncope, pré-síncope, hipotensão, fadiga importante ou arritmias ventriculares (incluindo torsades de pointes). Em pacientes com uma causa não reversível, o papel da farmacoterapia é limitado, e a estimulação cardíaca permanente é o tratamento de primeira escolha. Em pacientes com uma causa reversível, a estimulação cardíaca temporária é necessária, e as causas subjacentes devem ser corrigidas. • Os modos de estimulação atrial (AAI), ventricular (VVI) e de câmara dupla (DDD) são úteis na correção de bradicardia causada por disfunção do nó sinusal, embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso. No entanto, cada vez mais evidências indicam que AAI, que evita a estimulação do ventrículo, está associado a um risco relativamente menor de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.[57] Como os pacientescom doença do nó sinusal correm o risco de evoluir para bloqueio AV ou fibrilação atrial, os marca-passos DDD que incorporam algoritmos que minimizam a estimulação do ventrículo direito (estimulação AAI funcional) são preferidos ao sistema AAI com eletrodo único.[58] [59] Função sistólica ventricular esquerda (VE) comprometida concomitante Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 47 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to • Os pacientes precisam ser avaliados para a possível colocação de CDI. Isso pode ser feito por exame de imagem (ecocardiografia ou, menos comumente, tomografia computadorizada cardíaca ou ressonância nuclear magnética cardíaca) para avaliar a função sistólica ventricular esquerda. Caso uma nova disfunção sistólica ventricular esquerda seja identificada durante a avaliação de um paciente com bradicardia, a exclusão de uma cardiopatia estrutural subjacente e de uma doença arterial coronariana deve ser feita antes da implantação do dispositivo permanente. • Evidências acumuladas sugerem que a estimulação do ventrículo direito em pacientes com disfunção sistólica VE pode estar associada a um risco maior de fibrilação atrial, agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade secundária à dessincronização do VE. Portanto, deve-se evitar a estimulação do ventrículo em pacientes que não precisam dela.[57] [60] Os marca-passos de câmara dupla que incorporam algoritmos que minimizam a estimulação ventricular (estimulação AAI funcional) são preferidos nesses pacientes.[61] Hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular (AV) adquirido Pacientes assintomáticos • O marca-passo permanente é indicado apenas quando alguma das seguintes condições está presente: bloqueio AV de alto grau; bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, bloqueio AV de terceiro grau ou evidência de bloqueio infranodal que não é causado por um mecanismo fisiológico ou causa reversível, independente dos sintomas. Além disso, os pacientes submetidos a uma ablação por cateter da junção AV; ou aqueles que desenvolvem bloqueio AV persistente após a implantação cirúrgica ou transcutânea de próteses aórticas ou da valva mitral, ou após miectomia cirúrgica ou ablação septal por álcool para cardiomiopatia hipertrófica; e aqueles com determinadas doenças neuromusculares específicas (por exemplo, distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns-Sayre) e cardiomiopatias infiltrantes (sarcoidose, amiloidose) com qualquer uma das anormalidades de condução AV descritas acima, devem ser submetidos à implantação de um marca-passo permanente.[11] [40] Pacientes sintomáticos • Além dos pacientes sintomáticos que se enquadram em uma das categorias acima, os pacientes com fibrilação atrial persistente e bradicardia sintomática, e os pacientes com bradicardia sintomática que precisam tomar medicamentos para reduzir a frequência para o tratamento de longo prazo orientado por diretrizes de outra doença cardíaca (por exemplo, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva sistólica), devem ser encaminhados para a implantação de um marca-passo permanente.[11] • Os modos de estimulação VVI, DDD ou ventricular sincrônica com atividade atrial inibida (VDD) são úteis na correção de bradicardia causada por bloqueio AV. Embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso, os modos que preservam a sincronia AV (VDD ou DDD) são preferidos. • Entre os pacientes com indicação clara de implantação do marca-passo permanente, disfunção sistólica ventricular esquerda moderada a grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo estimada entre 36% e 50%) e uma carga alta (>40%) esperada de estimulação ventricular, deve- se considerar o uso da terapia de ressincronização cardíaca ou a implantação do marca-passo biventricular, ou considerar a implantação de um sistema de marca-passo com feixe de His.[11] 48 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento • Os pacientes com bradicardia sintomática com nível de bloqueio AV igual ao do nó atrioventricular (bloqueio AV supra-Hissiano) devem ser considerados para um marca-passo de câmara dupla com fio com feixe de His, em vez de um marca-passo ventricular direito convencional de câmara dupla com fio, para reduzir os efeitos deletérios em longo prazo da estimulação ventricular direita crônica. Causa reversível • A causa subjacente deve ser resolvida (por exemplo, suspensão do tratamento medicamentoso, administração de eletrólitos ou correção da disfunção tireoidiana).[11] [40] Causa irreversível • A estimulação cardíaca permanente é a única modalidade terapêutica disponível para bloqueio AV adquirido persistente resultante de causas irreversíveis. • Como regra geral, todos os pacientes sintomáticos com bloqueio AV precisam de estimulação cardíaca permanente independentemente do tipo específico ou nível anatômico do bloqueio AV. • Os modos de estimulação VVI, DDD e VDD são úteis na correção de bradicardia causada por bloqueio AV. Embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso, os modos que preservam a sincronia AV (VDD ou DDD) são preferidos. Função sistólica ventricular esquerda comprometida concomitante • Os pacientes precisam ser avaliados para a possível colocação de CDI. • Evidências acumuladas sugerem que a estimulação do ventrículo direito em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda pode estar associada a um aumento do risco de fibrilação atrial, agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade secundária à dessincronização ventricular esquerda (VE). Portanto, deve-se evitar a estimulação do ventrículo em pacientes com condução AV preservada.[57] [60] A terapia de ressincronização cardíaca (estimulação biventricular) foi superior à estimulação do ventrículo direito ao reduzir um composto de mortalidade por todas as causas, internação por insuficiência cardíaca e volume sistólico final do ventrículo esquerdo em pacientes com 40% (por exemplo, pacientes com bloqueio atrioventricular).[62] Ainda não está claro se os mesmos resultados se aplicam a pacientes com bradicardia e fração de ejeção normal exigindo >40% de estimulação do ventrículo direito. Hemodinamicamente estável: bloqueio AV total congênito A abordagem de tratamento para pacientes com bloqueio AV total congênito continua evoluindo. Existe um consenso geral de que a estimulação cardíaca permanente é indicada para todos os pacientes sintomáticos ou para os pacientes assintomáticos com uma destas condições: ritmo de escape com QRS amplo, arritmia ventricular complexa, frequência cardíaca média durante o dia abaixo de 50 bpm ou função sistólica ventricular esquerda comprometida. Além disso, os pacientes com cardiopatia congênita na fase adulta e anormalidades de condução AV significativas (bloqueio AV de alto grau, bloqueio AV de segundo grau Mobitz II ou bloqueio AV de terceiro grau que não se espera resolução) devem ser submetidos à implantação de um marca-passo permanente, e os algoritmos de marca-passo que reduzem o risco de arritmias atriais devemser incorporados nesses dispositivos.[11] Embora não exista um consenso universal, a implantação de marcapasso deve ser fortemente considerada nos pacientes assintomáticos com ritmo de escape ventricular inferior a 50 bpm ou pausas ventriculares prolongadas. Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 49 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Alguns dados sugerem que a instituição precoce de estimulação cardíaca em pacientes assintomáticos pode melhorar a sobrevida. No entanto, ainda é controverso se todos os pacientes assintomáticos com bloqueio AV congênito precisam da implantação de um marca-passo permanente. Os modos de estimulação que preservam a sincronia AV (VDD ou DDD) são geralmente usados. Função sistólica ventricular esquerda comprometida concomitante • Os pacientes precisam ser avaliados para a possível colocação de CDI. • Evidências acumuladas sugerem que a estimulação do ventrículo direito em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda pode estar associada a um aumento do risco de fibrilação atrial, agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade secundária à dessincronização ventricular esquerda. Portanto, deve-se evitar a estimulação do ventrículo em pacientes com condução AV preservada.[57] [60] • A terapia de ressincronização cardíaca (estimulação biventricular) foi superior à estimulação do ventrículo direito ao reduzir um composto de mortalidade por todas as causas, internação por insuficiência cardíaca e volume sistólico final do ventrículo esquerdo em pacientes com 40% (por exemplo, pacientes com bloqueio atrioventricular).[62] As diretrizes atuais recomendam estimulação biventricular ou estimulação com feixe de His em vez de estimulação ventricular direita para pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre 36% e 50% e bloqueio AV, que têm indicação para estimulação permanente e devem requerer uma estimulação ventricular >40% do tempo para reduzir o risco de desenvolver insuficiência cardíaca sistólica.[11] Ainda não está claro se os mesmos resultados se aplicam a pacientes com bradicardia e fração de ejeção normal exigindo >40% de estimulação do ventrículo direito. Hemodinamicamente estável: bradicardia vagalmente mediada A bradicardia mediada por aumento da ativação vagal e vasodilatação periférica secundária à redução da atividade simpática fazem parte integrante da resposta neurocardiogênica manifestada por hipotensão sistêmica. Nesse quadro clínico, o tratamento da bradicardia propriamente dito pode ser inefetivo no alívio dos sintomas em muitos pacientes com eventos neurocardiogênicos. Entender a contribuição relativa dos mecanismos em cada caso individual é fundamental para definir a abordagem terapêutica. Síndrome da hipersensibilidade do seio carotídeo • A estimulação cardíaca pode ser indicada para pacientes com sintomas recorrentes que demonstram uma resposta hiperativa à massagem do seio carotídeo (definida como pausa ventricular assistólica de mais de 3 segundos), cujos sintomas aparentemente são decorrentes de hipersensibilidade do seio carotídeo e que não apresentam nenhuma outra causa explicável de síncope. • Os pacientes sem essas indicações não precisam de tratamento. Síncope neurocardiogênica ou vasovagal • A abordagem inicial geralmente se baseia em educação e modificação do estilo de vida, independentemente do mecanismo autonômico intrínseco subjacente aos eventos sincopais. Os principais aspectos dessa abordagem incluem: • Identificação e evitação dos fatores desencadeantes 50 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento • Medidas a serem tomadas durante eventos complicadores, como deitar, elevação das pernas e movimentos de tensão • Ingestão adequada de líquidos e sal. • Há poucos dados documentando a terapia específica para síncope vasovagal. Vários medicamentos com mecanismos diferentes têm sido usados com pouco ou nenhum benefício documentado.[63] [64] Estudos isolados demonstrando o benefício de terapias medicamentosas, incluindo fluoxetina, foram publicados.[65] As diretrizes europeias afirmam que a fludrocortisona deve ser considerada em pacientes jovens com síncope vasovagal ortostática com pressão arterial baixa a normal, enquanto a midodrina deve ser considerada em pacientes com síncope vasovagal e sintomas ortostáticos. Geralmente, agentes betabloqueadores não são indicados para o tratamento de síncope neurocardiogênica.[66] • O uso de estimulação permanente deve estar reservado para pacientes com episódios graves recorrentes de síncope refratária à terapia medicamentosa que têm episódios assistólicos significativos documentados durante os eventos clínicos. Nesses pacientes, a estimulação permanente de câmara dupla com resposta de queda de frequência ou estimulação de ciclo fechado deve ser o modo de estimulação preferido.[67] [68] • A resposta de frequência cardíaca observada durante o teste da mesa inclinável pode não estar correlacionada com a resposta observada durante os eventos clínicos e deve ser usada com cautela na escolha de pacientes que podem ou não ser beneficiados com a estimulação. • Quando a estimulação cardíaca é considerada para síncope neurocardiogênica, o modo de estimulação DDD é considerado o preferido. O valor dos recursos programáveis do marca-passo, como resposta à queda na frequência (durante a qual a frequência sobe de maneira abrupta caso seja observada uma queda gradual), ou estimulação de ciclo fechado (durante a qual a frequência de estimulação aumenta caso haja evidências de mudanças na impedância local capaz de refletir alterações na contratilidade ventricular direita por um algoritmo próprio), pode ser benéfico.[63] [64] Hemodinamicamente estável: bradicardia associada a distúrbios neurológicos • A bradicardia em pacientes com distúrbios neurológicos pode ser aguda (por exemplo, reflexo de Cushing associado ao aumento da pressão intracraniana) ou crônica. Em várias situações, a bradicardia pode ser transitória, e o monitoramento clínico da bradicardia pode ser preferível. No entanto, após eliminar as causas reversíveis de bradicardia nesses pacientes, a estimulação permanente pode ser necessária em uma pequena porção de pacientes com distúrbios neurológicos. • Em pacientes com epilepsia associada à bradicardia sintomática grave (bradicardia ictal) não controlada com anticonvulsivantes, a estimulação permanente é uma opção de tratamento razoável para reduzir a gravidade dos sintomas.[11] • Os pacientes diagnosticados com distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns-Sayre, que apresentam evidências de bloqueio atrioventricular de segundo grau, bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou estudo eletrofisiológico anormal (intervalo H-V igual ou superior a 70 ms) devem ser encaminhados para a implantação de marca-passo (ou CDI se houver disfunção sistólica concomitante) independente dos sintomas, se houver possibilidade de sobrevida significativa de mais de 1 ano.[11] [40] • Os pacientes com lesão na medula espinhal traumática (acima do nível da sexta vértebratorácica) podem ter episódios de bradicardia profunda em resposta a estímulos dolorosos ou nocivos, Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 51 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to devido à inervação simpática afetada e à disreflexia autonômica. Geralmente, esses episódios desaparecem com o tempo e com a eliminação dos estímulos nocivos, e é preferível adotar medidas de conservação e vigilância ativa para a resolução da bradicardia sintomática.[11] Visão geral do algoritmo de tratamento Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes: consulte o aviso legal 52 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com/info/disclaimer/ https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Aguda ( Resumo ) hemodinamicamente instável 1a. farmacoterapia adjunta marca-passo temporário hemodinamicamente estável: disfunção do nó sinusal causa reversível: assintomático ou sintomas leves 1a. tratamento específico de causa subjacente adjunta teofilina causa reversível: sintomas graves 1a. tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária causa irreversível: assintomático ou sintomas leves 1a. tranquilização causa irreversível: sintomas graves 1a. marca-passo permanente hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular adquirido causa reversível: assintomático sem indicações para estimulação cardíaca 1a. tratamento específico de causa subjacente causa reversível: sintomático ou com indicações para estimulação cardíaca 1a. tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária causa irreversível: assintomático sem indicações para estimulação cardíaca 1a. tranquilização causa irreversível: sintomático ou com indicações para estimulação cardíaca 1a. marca-passo permanente hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular congênito assintomático sem indicações para estimulação cardíaca 1a. tranquilização Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 53 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Aguda ( Resumo ) sintomático ou indicações para estimulação cardíaca 1a. marca-passo permanente hemodinamicamente estável: bradicardia vagalmente mediada síndrome da hipersensibilidade carotídea 1a. marca-passo permanente síncope neurocardiogênica ou vasovagal 1a. mudanças no estilo de vida 2a. farmacoterapia 3a. marca-passo permanente hemodinamicamente estável: bradicardia associada a distúrbios neurológicos 1a. considere o marca-passo permanente 54 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Algoritmo de tratamento Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes: consulte o aviso legal Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 55 https://bestpractice.bmj.com/info/disclaimer/ https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Aguda hemodinamicamente instável 1a. farmacoterapia Opções primárias » atropina: 0.5 a 1 mg por via intravenosa em bolus, repetir a cada 3-5 minutos conforme necessário, máximo de 3 mg na dose total Opções secundárias » adrenalina: 2-10 microgramas/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a taxa de infusão de acordo com a resposta ou » dobutamina: 0.5 a 1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a taxa de infusão de acordo com a resposta, máximo de 20-40 microgramas/kg/min ou » aminofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose ou » teofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose » Em pacientes com hipotensão sistêmica, sinais de hipoperfusão cerebral, insuficiência cardíaca progressiva, angina ou taquiarritmia ventricular com risco de vida, a terapia medicamentosa deve ser iniciada imediatamente até a colocação de marcapasso temporário. » Os medicamentos mais comuns usados para aumentar a frequência ventricular são a atropina e a adrenalina por via intravenosa. Todos os medicamentos são apenas parcialmente efetivos no fornecimento de um suporte cronotrópico sustentado. A dobutamina também pode ser considerada, principalmente quando houver evidências de insuficiência cardíaca sistólica concomitante. » A atropina não deve ser usada em pacientes que passaram por um transplante de coração ou que têm lesão aguda na medula espinhal; deve- se usar teofilina ou aminofilina.[11] » Sua eficácia é limitada a pacientes com disfunção do nó sinusal ou anormalidades 56 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Aguda de condução no nível do nó atrioventricular (AV). No entanto, os pacientes com doença do sistema de condução infranodal podem demonstrar agravamento da bradicardia. » Trate a causa subjacente quando puder ser identificada (por exemplo, toxicidade da medicação prescrita). adjunta marca-passo temporário Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado » Pacientes sem resposta clínica à terapia medicamentosa requerem implantação imediata de marcapasso temporário. Os dois modos mais usados de estimulação cardíaca temporária são transcutânea e transvenosa. » A estimulação cardíaca transcutânea pode ser aplicada rapidamente com eletrodos adesivos externos. No entanto, essamodalidade de estimulação geralmente serve como uma ponte para a estimulação cardíaca transvenosa porque causa estimulação musculoesquelética dolorosa e geralmente requer sedação. Além disso, a eficácia da estimulação cardíaca transcutânea para fornecer uma captura ventricular estável é limitada a 78% a 94%.[53] [54] Pode ser usada como única modalidade de estimulação cardíaca temporária para dar segurança a alguns pacientes com episódios transitórios, infrequentes e de curta duração de bradicardia até uma causa reversível ser corrigida ou um marca-passo permanente ser implantado. » A estimulação cardíaca transvenosa é a modalidade mais segura e efetiva para pacientes que precisam de estimulação cardíaca temporária contínua. O eletrodo de estimulação cardíaca temporária geralmente é colocado no ventrículo direito ou, raramente, no átrio direito ou em ambas as câmaras usando uma das veias centrais (femoral, subclávia ou jugular interna). Uma valva tricúspide protética mecânica é uma contraindicação para estimulação do ventrículo direito. Complicações são comuns (até 20%) e estão relacionadas principalmente a acesso venoso, infecção, tromboembolismo, perfuração cardíaca ou deslocamento do eletrodo. O ideal seria que a estimulação durasse apenas alguns dias devido ao risco incremental de infecção.[53] [54] hemodinamicamente estável: disfunção do nó sinusal Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 57 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Aguda causa reversível: assintomático ou sintomas leves 1a. tratamento específico de causa subjacente » Para sintomas leves ou quando a disfunção do nó sinusal resulta de uma causa reversível ou isolada (por exemplo, medicamento específico, distúrbios eletrolíticos ou evento vasovagal, como receber sangue), a hospitalização geralmente não é necessária. » A causa subjacente deve ser resolvida (por exemplo, suspensão do tratamento medicamentoso, administração de eletrólitos ou correção da disfunção tireoidiana). adjunta teofilina Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado Opções primárias » teofilina: 200-400 mg por via oral (liberação sustentada) duas vezes ao dia » A teofilina pode ser usada em alguns pacientes com sintomas leves, como tontura e/ ou fadiga principalmente por esforço.[55] [56] causa reversível: sintomas graves 1a. tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária » A estimulação cardíaca temporária será necessária se houver sintomas graves ou sequelas, incluindo síncope, pré-síncope, hipotensão, fadiga importante ou arritmias ventriculares (incluindo torsades de pointes). » As causas subjacentes devem ser corrigidas e incluem medicamentos específicos, distúrbios eletrolíticos, eventos vasovagais e disfunção tireoidiana. » Os modos de estimulação atrial (AAI), ventricular (VVI) e de câmara dupla (DDD) são úteis na correção de bradicardia causada por disfunção do nó sinusal, embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso. No entanto, cada vez mais evidências indicam que AAI, que evita a estimulação do ventrículo, está associado a um risco relativamente menor de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.[11] [57] » Como os pacientes com doença do nó sinusal correm o risco de evoluir para bloqueio atrioventricular ou fibrilação atrial, os marca- passos DDD que incorporam algoritmos que minimizam a estimulação ventricular (estimulação AAI funcional) são preferidos ao sistema AAI de eletrodo único.[58] [59] 58 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Aguda » Evidências acumuladas sugerem que a estimulação do ventrículo direito em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda pode estar associada a um aumento do risco de fibrilação atrial, agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade secundária à dessincronização ventricular esquerda. Portanto, deve-se evitar a estimulação do ventrículo.[57] [60] Os marca-passos de câmara dupla que incorporam algoritmos que minimizam a estimulação ventricular (estimulação AAI funcional) são preferidos nos pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda.[61] causa irreversível: assintomático ou sintomas leves 1a. tranquilização » Não é necessário tratamento específico, e os pacientes podem ser tranquilizados quanto a sua condição. causa irreversível: sintomas graves 1a. marca-passo permanente » O tratamento agudo será necessário se houver sintomas graves ou sequelas, incluindo síncope, pré-síncope, hipotensão, fadiga importante ou arritmias ventriculares (incluindo torsades de pointes). O papel da farmacoterapia é limitado nessa situação e a estimulação cardíaca permanente é o tratamento de primeira escolha. » Os modos de estimulação atrial (AAI), ventricular (VVI) e de câmara dupla (DDD) são úteis na correção de bradicardia causada por disfunção do nó sinusal, embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso. No entanto, cada vez mais evidências indicam que AAI, que evita a estimulação do ventrículo, está associado a um risco relativamente menor de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.[11] [57] » Como os pacientes com doença do nó sinusal correm o risco de evoluir para bloqueio atrioventricular ou fibrilação atrial, os marca- passos DDD que incorporam algoritmos que minimizam a estimulação ventricular (estimulação AAI funcional) são preferidos ao sistema AAI de eletrodo único.[58] [59] » Evidências acumuladas sugerem que a estimulação do ventrículo direito em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda pode estar associada a um aumento do risco de fibrilação atrial, agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade secundária à dessincronização ventricular esquerda. Portanto, deve-se evitar a estimulação do ventrículo.[57] [60] Os marca-passos de câmara Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 59 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Aguda dupla que incorporam algoritmos que minimizam a estimulação ventricular (estimulação AAI funcional) são preferidos nos pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda.[61] » Se os pacientes tiverem indicações para estimulação cardíaca permanente, mas também tiverem indicações para um cardioversor- desfibrilador implantável (CDI) como disfunção sistólica ventricular esquerda, precisarão ser avaliados quanto a possível colocação de um CDI com recursos de estimulação. hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular adquirido causa reversível: assintomático sem indicações para estimulação cardíaca 1a. tratamento específico de causa subjacente » A causa subjacente deve ser resolvida (por exemplo, suspensão do tratamento medicamentoso, administração de eletrólitos ou correção da disfunção tireoidiana).causa reversível: sintomático ou com indicações para estimulação cardíaca 1a. tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária » A causa subjacente deve ser resolvida (por exemplo, suspensão do tratamento medicamentoso, administração de eletrólitos ou correção da disfunção tireoidiana). » O marca-passo é indicado quando alguma das seguintes condições está presente: bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau; bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, bloqueio AV de terceiro grau ou evidência de bloqueio infranodal que não é causado por um mecanismo fisiológico ou causa reversível, independente dos sintomas. Além disso, os pacientes submetidos a uma ablação por cateter da junção AV; ou aqueles que desenvolvem bloqueio AV persistente após a implantação cirúrgica ou transcutânea de próteses aórticas ou da valva mitral, ou após miectomia cirúrgica ou ablação septal por álcool para cardiomiopatia hipertrófica; e aqueles com determinadas doenças neuromusculares específicas (por exemplo, distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns-Sayre) e cardiomiopatias infiltrantes (sarcoidose, amiloidose) com qualquer uma das anormalidades de condução AV descritas acima, devem ser submetidos à implantação de um marca-passo permanente.[11] » Além disso, os pacientes com fibrilação atrial persistente e bradicardia sintomática, e os pacientes com bradicardia sintomática que precisam tomar medicamentos para 60 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Aguda reduzir a frequência para o tratamento de longo prazo orientado por diretrizes de outra doença cardíaca (por exemplo, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva sistólica), devem ser encaminhados para a implantação de um marca-passo permanente.[11] » Os modos de estimulação ventricular (VVI), de câmara dupla (DDD) e ventricular sincrônica com atividade atrial inibida (VDD) são úteis na correção de bradicardia causada por bloqueio AV. Embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso, os modos que preservam a sincronia atrioventricular (VDD ou DDD) são preferidos. » Considere o uso de um marca-passo biventricular ou de um sistema de marca-passo com feixe de His em pacientes que precisam de estimulação e apresentam uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 36% a 50%, e uma carga esperada alta (>40%) de estimulação ventricular. » A bradicardia sintomática em pacientes nos quais o nível de bloqueio AV está igual ao do nó atrioventricular deve ser considerada para um marca-passo de câmara dupla com fio e feixe de His. causa irreversível: assintomático sem indicações para estimulação cardíaca 1a. tranquilização » O marca-passo é indicado quando alguma das seguintes condições está presente: bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau; bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, bloqueio AV de terceiro grau ou evidência de bloqueio infranodal que não é causado por um mecanismo fisiológico ou causa reversível, independente dos sintomas. Além disso, os pacientes submetidos a uma ablação por cateter da junção AV; ou aqueles que desenvolvem bloqueio AV persistente após a implantação cirúrgica ou transcutânea de próteses aórticas ou da valva mitral, ou após miectomia cirúrgica ou ablação septal por álcool para cardiomiopatia hipertrófica; e aqueles com determinadas doenças neuromusculares específicas (por exemplo, distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns-Sayre) e cardiomiopatias infiltrantes (sarcoidose, amiloidose) com qualquer uma das anormalidades de condução AV descritas acima, devem ser submetidos à implantação de um marca-passo permanente.[11] » Se essas indicações estiverem ausentes e o paciente for assintomático, nenhum tratamento Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 61 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Aguda específico será necessário e o paciente poderá ser tranquilizado. causa irreversível: sintomático ou com indicações para estimulação cardíaca 1a. marca-passo permanente » O marca-passo é indicado quando alguma das seguintes condições está presente: bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau; bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, bloqueio AV de terceiro grau ou evidência de bloqueio infranodal que não é causado por um mecanismo fisiológico ou causa reversível, independente dos sintomas. Além disso, os pacientes submetidos a uma ablação por cateter da junção AV; ou aqueles que desenvolvem bloqueio AV persistente após a implantação cirúrgica ou transcutânea de próteses aórticas ou da valva mitral, ou após miectomia cirúrgica ou ablação septal por álcool para cardiomiopatia hipertrófica; e aqueles com determinadas doenças neuromusculares específicas (por exemplo, distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns-Sayre) e cardiomiopatias infiltrantes (sarcoidose, amiloidose) com qualquer uma das anormalidades de condução AV descritas acima, devem ser submetidos à implantação de um marca-passo permanente.[11] » Além disso, os pacientes com fibrilação atrial persistente e bradicardia sintomática, e os pacientes com bradicardia sintomática que precisam tomar medicamentos para reduzir a frequência para o tratamento de longo prazo orientado por diretrizes de outra doença cardíaca (por exemplo, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva sistólica), devem ser encaminhados para a implantação de um marca-passo permanente.[11] » Como regra geral, todos os pacientes sintomáticos com bloqueio AV precisam de estimulação cardíaca permanente independentemente do tipo específico ou nível anatômico do bloqueio AV. A estimulação cardíaca permanente é a única modalidade terapêutica disponível para bloqueio atrioventricular (AV) adquirido persistente resultante de causas irreversíveis. » Os modos de estimulação ventricular (VVI), de câmara dupla (DDD) e ventricular sincrônica com atividade atrial inibida (VDD) são úteis na correção de bradicardia causada por bloqueio AV. Embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso, os modos que preservam a sincronia AV (VDD ou DDD) são preferidos. 62 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Aguda » Considere o uso de um marca-passo biventricular ou de um sistema de marca-passo com feixe de His em pacientes que precisam de estimulação e apresentam uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 36% a 50%, e uma carga esperada alta (>40%) de estimulação ventricular. » A bradicardia sintomática em pacientes nos quais o nível de bloqueio AV está igual ao do nó atrioventricular deve ser considerada para um marca-passo de câmara dupla com fio e feixe de His. » Evidências acumuladas sugerem que a estimulação do ventrículo direito em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda5% dos casos. Portanto, o teste genético não é realizado ou recomendado rotineiramente.[25] [26] Cabe observar que a bradicardia patológica durante a gestação é rara e, geralmente, decorre de bloqueio atrioventricular congênito. Normalmente, as adaptações fisiológicas durante a gestação causam um aumento no débito cardíaco e na frequência cardíaca em repouso. A frequência cardíaca pode aumentar até 10-20 bpm, alcançando o ponto máximo no terceiro trimestre.[27] [28] A bradicardia sintomática foi associada à síndrome hipotensa supina da gestação. Isso é observado quando as alterações na posição materna causam compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico.[28] Raramente, a bradicardia pode estar associada a doenças aparentemente não relacionadas. Por exemplo, a bradicardia pode estar raramente associada à epilepsia e deve ser considerada em pacientes com apresentações incomuns de síncope ou em pacientes com história que sugere epilepsia e síncope. A bradicardia ictal e a assistolia ictal ocorrem predominantemente em associação com a convulsão focal, com a perda de consciência em indivíduos com convulsão no lobo temporal principalmente do lado esquerdo, e está associada aos sinais de isquemia cerebral do eletroencefalograma durante esses episódios.[29] Fisiopatologia Os mecanismos celulares são complexos e inter-relacionados. A falha de qualquer um desses mecanismos pode afetar a frequência cardíaca. A ativação elétrica cardíaca normal requer automaticidade normal do nó sinusal e condução efetiva do nó atrioventricular (AV) e do sistema His-Purkinje. Tudo que causa automaticidade do nó sinusal ou condução por meio do nó AV e/ou do sistema His-Purkinje pode causar bradicardia. Classificação Classificação clínica A bradicardia é classificada como assintomática ou sintomática. Os pacientes assintomáticos geralmente não precisam de tratamento. A bradicardia, incluindo bradicardia sinusal e o bloqueio atrioventricular (AV) Mobitz do tipo I (Wenckebach), pode ser completamente benigna em indivíduos jovens, saudáveis e atléticos. Classificação de bradicardia A bradicardia pode ser classificada de acordo com o local do distúrbio de condução.[3] Disfunção do nó sinusal Teoria Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 5 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Teoria Te or ia • Bradicardia sinusal: frequência cardíaca inferior a 50 bpm. Pode ser um achado normal, especialmente em repouso ou durante o sono, ou pode ser anormal e sintomático.[4] É comum em atletas, já que eles geralmente apresentam alto tônus vagal de repouso. • Pausas/parada do nó sinusal: parada abrupta e episódica do ritmo sinusal que geralmente dura mais de 3 segundos. Os episódios podem durar mais de 30 segundos. Pode haver colapso hemodinâmico, queda aguda da pressão arterial e/ou perda da consciência. O termo parada sinusal geralmente é usado para longas pausas do nó sinusal (isto é, >5 segundos). A bradicardia ou a parada sinusal paroxística podem ocorrer devido à descarga intensa do nervo vago.[5] • Bloqueio de saída do nó sinusal: o nó sinusal continua ativo, mas a ativação elétrica é protelada e bloqueada, de forma completa ou incompleta, entre o nó sinusal e os átrios. Pode haver vários níveis de bloqueio (por exemplo, bloqueio completo ou intermitente).[6] • Síndrome taquicardia-bradicardia: ocorre quando há períodos episódicos de taquicardia (geralmente flutter atrial, fibrilação atrial ou taquicardia atrial), seguidos pelo término da taquicardia que causa parada sinusal ou longas pausas sinusais, seguido de bradicardia sinusal.[7] • Incompetência cronotrópica: uma forma de bradicardia na qual a frequência sinusal não é acelerada de forma adequada com exercícios. Embora não haja critérios padronizados para o diagnóstico de incompetência cronotrópica, geralmente é definido como falha em atingir 85% da frequência cardíaca máxima predita pela idade (definida como 220 menos a idade do paciente em anos) ou a incapacidade de atingir 80% da reserva de frequência cardíaca (calculada como a alteração na frequência cardíaca de repouso para o pico do exercício dividido pela diferença da FC em repouso e da FC máxima predita pela idade), em um teste ergométrico dinâmico.[8] • Disfunção do nó sinusal (SND): historicamente conhecida como doença do nó sinusal; um termo geral que descreve bradicardia que se presume ser causada pela doença do nó sinusal que se manifesta como uma das anormalidades acima. Há evidências de diminuição da função do nó sinusal. Embora isso geralmente não ocorra devido a anormalidades autonômicas, elas podem contribuir para isso. A causa exata é desconhecida, mas acredita-se que fibrose degenerativa das fibras de condução cardíaca e miocárdio atrial circundante a partir de fatores como hipertensão de longa duração, valvopatia, doença arterial coronariana, arritmias atriais, insuficiência cardíaca congestiva ou aumento da idade contribuam. A incidência de SND aumenta com a idade. A SND é responsável por quase metade dos implantes de marca-passo nos Estados Unidos. Alguns pacientes apresentam bradicardia acentuada devido à SND somente após o uso de medicamentos que desaceleram o nó sinusal. Ela tem sido associada a anormalidades de condução do nó atrioventricular (AV) e a um alto risco de embolia sistêmica.[9] [10] [11] [12] Doença da condução AV O bloqueio AV ocorre quando a despolarização atrial não atinge os ventrículos ou quando a despolarização atrial é realizada com atraso. • Bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau: o atraso na condução AV, com o intervalo PR superior a 0.2 segundo. Durante o bloqueio AV de primeiro grau, há condução dos estímulos com relação um- para-um, mas ocorre um atraso na condução do nó AV.[13] Ele não é necessariamente associado à bradicardia, mas pode ser associado a graus mais elevados de bloqueio AV e bradicardia ou disfunção do nó sinusal subsequente. • Bloqueio AV de segundo grau: falha periódica da condução dos átrios para os ventrículos. Isso pressupõe que a frequência atrial seja regular. Um batimento atrial prematuro bloqueado não é um bloqueio AV de segundo grau. Existem tipos diferentes: 6 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Teoria • Mobitz I: batimentos agrupados com um intervalo PP constante, aumentando o intervalo PR e alterando (geralmente diminuindo) os intervalos RR com o ciclo terminando com uma onda P não seguida por um complexo QRS. Conforme o intervalo PR se prolonga gradualmente, o intervalo RR tende a permanecer igual ou diminuir.[14] Também chamada de bloqueio AV de Wenckebach. • Mobitz II: associado a ondas P únicas não conduzidas com um intervalo PP constante e intervalos PR constantes (sem alteração em PR acima de 0.025 segundo).[15] • Bloqueio 2:1: somente um intervalo PR a ser examinado antes da onda P bloqueada e 2 ondas P para cada complexo QRS. Na maioria dos casos, isso mudará para Mobitz I ou II. Se houver um bloqueio de ramo associado junto com o intervalo PR normal, isso sugere um bloqueio no sistema His-Purkinje. • Bloqueio AV de alto grau: mais de uma onda P bloqueada em sequência.[16] • Bloqueio AV de terceiro grau: ocorre quando não há impulsos conduzidos dos átrios parapode estar associada a um aumento do risco de fibrilação atrial, agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade secundária à dessincronização ventricular esquerda. Portanto, deve-se evitar a estimulação do ventrículo em pacientes com condução AV preservada.[57] [60] » Se os pacientes tiverem indicações para estimulação cardíaca permanente, mas também tiverem indicações para um cardioversor- desfibrilador implantável (CDI) como disfunção sistólica ventricular esquerda, precisarão ser avaliados quanto a possível colocação de um CDI com recursos de estimulação. hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular congênito assintomático sem indicações para estimulação cardíaca 1a. tranquilização » As indicações para estimulação incluem ritmo de escape com QRS amplo, arritmia ventricular complexa ou função sistólica ventricular esquerda comprometida. Embora não exista um consenso universal, a implantação de marcapasso também deve ser fortemente considerada em pacientes assintomáticos com ritmo de escape ventricular 3 segundos), cujos sintomas aparentemente são decorrentes de hipersensibilidade do seio carotídeo e 64 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Aguda que não apresentam nenhuma outra causa explicável de síncope. síncope neurocardiogênica ou vasovagal 1a. mudanças no estilo de vida » A abordagem inicial geralmente se baseia em educação e modificação do estilo de vida, independentemente do mecanismo autonômico intrínseco subjacente aos eventos sincopais. » Os principais aspectos dessa abordagem incluem: identificação e evitação dos fatores desencadeantes; medidas a serem tomadas durante eventos complicadores, como deitar, elevação das pernas e movimentos de tensão; ingestão adequada de líquidos e sal. 2a. farmacoterapia Opções primárias » fludrocortisona: 0.1 a 0.2 mg por via oral uma vez ao dia ou » midodrina: 2.5 a 10 mg por via oral três vezes ao dia ou » fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia » A função do medicamento é limitada. » Diversos medicamentos com mecanismos diferentes têm sido usados. No entanto, nenhum deles melhorou o desfecho em ensaios clínicos controlados prospectivos.[63] [64] » A terapia medicamentosa geralmente é considerada em pacientes que não respondem a modificações de estilo de vida. A escolha do medicamento é feita com base em cada indivíduo. » Os medicamentos mais usados são fludrocortisona, midodrina e inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs). » As diretrizes europeias afirmam que a fludrocortisona deve ser considerada em pacientes jovens com síncope vasovagal ortostática com pressão arterial baixa a normal, enquanto a midodrina deve ser considerada em pacientes com síncope vasovagal e sintomas ortostáticos.[66] Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 65 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Aguda 3a. marca-passo permanente » A estimulação cardíaca está reservada para pacientes com episódios graves recorrentes de síncope refratária à terapia medicamentosa que têm bradicardia significativa documentada durante os eventos clínicos. » A resposta de frequência cardíaca observada durante o teste da mesa inclinável pode não estar correlacionada com a resposta observada durante os eventos clínicos e deve ser usada com cautela na escolha de pacientes que podem ou não ser beneficiados com a estimulação. » Quando a estimulação cardíaca é considerada para síncope neurocardiogênica, o modo de estimulação de câmara dupla (DDD) é considerado o preferido. O valor dos recursos programáveis do marca-passo, como resposta à queda na frequência (durante a qual a frequência sobe de maneira abrupta caso seja observada uma queda gradual), ou estimulação de ciclo fechado (durante a qual a frequência de estimulação aumenta caso haja evidências de mudanças na impedância local capaz de refletir alterações na contratilidade ventricular direita por um algoritmo próprio), pode ser benéfico.[63] [64] hemodinamicamente estável: bradicardia associada a distúrbios neurológicos 1a. considere o marca-passo permanente » A bradicardia pode ser aguda (por exemplo, reflexo de Cushing) ou crônica. Em muitas situações, a bradicardia pode ser transitória. Primeiro, identifique e elimine as causas reversíveis. A vigilância ativa pararesoluções espontâneas é razoável. O marca-passo permanente pode ser necessários para uma pequena parte dos pacientes. » Em pacientes com epilepsia associada à bradicardia sintomática grave (bradicardia ictal) não controlada com medicamentos antiepilépticos, a estimulação permanente é uma opção de tratamento razoável para reduzir a gravidade dos sintomas.[11] » Os pacientes diagnosticados com distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns- Sayre, que apresentam evidências de bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau, bloqueio AV de terceiro grau ou estudo eletrofisiológico 66 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Aguda anormal (intervalo H-V de ≥70 ms) devem ser encaminhados para a implantação de marca-passo (ou cardioversor-desfibrilador implantável [CDI] se houver disfunção sistólica concomitante) independente dos sintomas, se houver possibilidade de sobrevida significativa de mais de 1 ano.[11] » Os pacientes com lesão na medula espinhal traumática (acima do nível da sexta vértebra torácica) podem ter episódios de bradicardia profunda em resposta a estímulos dolorosos ou nocivos. Geralmente, esses episódios desaparecem com o tempo e com a eliminação dos estímulos nocivos, e é preferível adotar medidas de conservação e vigilância ativa para a resolução da bradicardia sintomática.[11] Tratam ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 67 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Tratamento Tr at am en to Novidades Sistemas alternativos de estimulação O marca-passo sem fio é uma alternativa útil aos sistemas de marca-passo convencionais para a estimulação ventricular direita de câmara única. Esses dispositivos são úteis em pacientes com indicação para marca-passo de câmara única (por exemplo, pacientes com fibrilação atrial persistente e resposta ventricular lenta ou com pausas), para os quais prevê-se uma carga de estimulação baixa e não há necessidade clínica de garantir a sincronia atrioventricular durante a estimulação.[40] A estimulação com feixe de His, ou estimulação por sistema de condução, é uma forma de estimulação permanente que evolui e está sendo estudada em relação a sua adequação a várias situações clínicas nas quais a carga de estimulação esperada é alta e é desejável evitar os efeitos adversos da estimulação ventricular direita crônica. No entanto, alguns estudos sugerem que a estimulação do ramo esquerdo pode ser vantajosa para a estimulação com feixe de His, pois supera as limitações do alto limiar de captura.[69] São necessários mais estudos clínicos para identificar quais subgrupos de pacientes com bradicardia se beneficiariam mais com essas tecnologias. Prevenção secundária Avaliações regulares e exames físicos são necessários. O relato de sintomas suspeitos pelo paciente é a melhor maneira de diagnosticar problemas com bradicardia e correlacioná-los aos sintomas. Os pacientes devem orientar os médicos quanto aos sintomas e medicamentos que podem estar associados à bradicardia.[20] Em pacientes ≥70 anos, deve haver cautela e monitoramento rigoroso ao iniciar ou alterar a dose do medicamento de controle de frequência cardíaca para evitar bradicardia relacionada ao medicamento.[21] Discussões com os pacientes Os pacientes devem ser instruídos a monitorar a frequência cardíaca e os sintomas. Pode ser útil para o paciente manter um diário dos sintomas para registrar a frequência cardíaca e a pressão arterial quando sintomático. Os pacientes assintomáticos com bradicardia podem monitorar a si mesmos ambulatorialmente e notificar o médico somente quando desenvolverem sintomas cardinais, como tontura, síncope ou intolerância a exercícios, ou sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca congestiva, para que a terapia possa ser planejada conforme necessário. Para pacientes sintomáticos que podem precisar de um marca-passo, a tomada de decisão compartilhada entre o paciente e o profissional deve ser realizada para discutir os riscos relativos e os benefícios da colocação do marca-passo e garantir que o marca-passo esteja de acordo com os objetivos de cuidados, valores e preferências do paciente. Para pacientes com marca-passo, os cuidados com acompanhamento programado são necessários. Os pacientes devem verificar se há sangramento e infecção no local da bolsa do marca-passo e notificar o médico imediatamente caso isso ocorra. As baterias podem durar de 5 a 10 anos. 68 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Acompanhamento Monitoramento Monitoramento Pacientes assintomáticos • Não precisam de acompanhamento regular. Podem se monitorar ambulatorialmente e notificar os médicos somente quando desenvolverem sintomas cardinais. Sintomática • Os pacientes sintomáticos devem ser examinados por um médico, de preferência um cardiologista, assim que possível, fazendo testes apropriados para estabelecer o grau e o mecanismo de bradicardia e se os sintomas são secundários ao ritmo. • O acompanhamento nesse momento depende do tipo de modalidade de diagnóstico usada. Por exemplo, se o paciente tiver um monitor de eventos, o acompanhamento deverá ser feito depois de 30 dias ou antes disso se a transmissão do paciente demonstrar um ritmo preocupante relacionado aos sintomas. • De modo similar, se um paciente tiver um loop event recorder implantável, deverá ser acompanhado se um episódio sintomático tiver ocorrido e feito o paciente ativar o dispositivo. O acompanhamento de rotina em pacientes com loop event recorders implantáveis pode ser feito a cada 3 a 6 meses no período de vida útil da bateria do dispositivo (isto é, geralmente de 18 a 24 meses). Implantação de marca-passo • Um cardiologista, de preferência um eletrofisiologista, deve acompanhar os pacientes desde a implantação do marca-passo. • O acompanhamento inicial deve ser feito 1 semana após o implante para avaliar a bolsa e o local de incisão quanto a possíveis infecções. • Deve ocorrer um acompanhamento 2 meses após a implantação do marca-passo e, depois, anualmente. • O motivo para acompanhamento anual frequente é avaliar o dispositivo quanto à função do eletrodo e duração da bateria, bem como para analisar os eventos que foram registrados pelo dispositivo. Acom panham ento Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 69 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Acompanhamento Ac om pa nh am en to ComplicaçõesComplicações Período de ocorrência Probabilidade síncope variável alta Complicação comum. Os pacientes que sofrem de síncope com bradicardia se beneficiam da implantação de um marca-passo para regular o ritmo cardíaco. insuficiência cardíaca congestiva variável alta Alguns pacientes com bradicardia de longa duração podem desenvolver sintomas de insuficiência cardíaca devido à diminuição do débito cardíaco. A insuficiência cardíaca deve ser tratada como insuficiência cardíaca em qualquer outra condição. arritmias variável alta Com bloqueio atrioventricular total, os pacientes podem desenvolver taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilação ventricular, que podem causar morte súbita cardíaca. Prognóstico A bradicardia pode ser um problema agudo ou crônico dependendo da etiologia. Pode remitir e nunca recorrer se o evento desencadeante for tratado ou removido (por exemplo, hipotireoidismo, distúrbios eletrolíticos ou medicamentos). No entanto, para pacientes com uma doença do sistema de condução subjacente, a bradicardia precisará de acompanhamento frequente, com terapia em longo prazo e, às vezes, pela vida inteira daqueles com um marca-passo. O prognóstico para pacientes sintomáticos de bradicardia é desfavorável quando eles não são tratados com um marca-passo. O tratamento com um marca-passo produz um prognóstico excelente nesses pacientes. 70 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diretrizes Diretrizes diagnósticas United Kingdom Cardiac arrhythmias in coronary heart disease: a national clinical guideline (https://www.sign.ac.uk/our-guidelines) Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network Última publicação: 2018 Diretrizes de tratamento United Kingdom Cardiac arrhythmias in coronary heart disease (https://www.sign.ac.uk/our- guidelines) Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network Última publicação: 2018 Dual-chamber pacemakers for symptomatic bradycardia due to sick sinus syndrome without atrioventricular block (https://www.nice.org.uk/guidance/ ta324) Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2014 (re-assessed 2018) Europa 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (https:// www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines) Publicado por: European Society of Cardiology Última publicação: 2018 Management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death (https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice- Guidelines) Publicado por: European Society of Cardiology Última publicação: 2015 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines) Publicado por: European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association Última publicação: 2021 D iretrizes Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 71 https://www.sign.ac.uk/our-guidelines https://www.sign.ac.uk/our-guidelines https://www.sign.ac.uk/our-guidelines https://www.sign.ac.uk/our-guidelines https://www.nice.org.uk/guidance/ta324 https://www.nice.org.uk/guidance/ta324 https://www.nice.org.uk/guidance/ta324 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diretrizes D ire tr iz es América do Norte 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay (https://www.acc.org/ guidelines) Publicado por: American College of Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm Society Última publicação: 2018 2020 AHA Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care (https://professional.heart.org/en/guidelines-and- statements/guidelines-and-statements-search) Publicado por: American Heart Association Última publicação: 2020 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with syncope (https://www.acc.org/guidelines) Publicado por: American College of Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm Society Última publicação: 2017 HRS/ACCF expert consensus statement on pacemaker device and mode selection (https://www.hrsonline.org/clinical-resources/2012-hrsaccf-expert- consensus-statement-pacemaker-device-mode-selection) Publicado por: American College of Cardiology; American Heart Association; Heart Rhythm Society Última publicação: 2012 72 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. 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O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/hc4201.097837 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11673344?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11673344?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8774819?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8774819?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11055680?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11055680?tool=bestpractice.bmj.com https://heart.bmj.com/content/83/6/715.long https://heart.bmj.com/content/83/6/715.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10814641?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10814641?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6359850?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6359850?tool=bestpractice.bmj.com https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199304153281504 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8455666?tool=bestpractice.bmj.com https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.cir.0000072769.17295.b1 https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.cir.0000072769.17295.b1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12782566?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12782566?tool=bestpractice.bmj.com http://www.onlinejacc.org/content/60/7/682 http://www.onlinejacc.org/content/60/7/682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22854177?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22854177?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26293406?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26293406?tool=bestpractice.bmj.com http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195648 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12495391?tool=bestpractice.bmj.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12495391?tool=bestpractice.bmj.com https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa071880 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Referências doi/full/10.1056/NEJMoa071880) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17804844? tool=bestpractice.bmj.com) 62. 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O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. 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Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Figura 3: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradi Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Figura 4: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradi Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Im agens Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 81 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Im ag en s Figura 5: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradi Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Figura 6: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de primeiro grau Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 82 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Figura 7: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Figura 8: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Im agens Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 83 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Im ag en s Figura 9: Eletrocardiogramamostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) durante infarto agudo do miocárdio da parede inferior Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Figura 10: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 84 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Figura 11: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Figura 12: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1 Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Im agens Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 85 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Im ag en s Figura 13: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1 Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Figura 14: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 86 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Figura 15: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Figura 16: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricular Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Im agens Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. 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O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Figura 18: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape juncional Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Im agens Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 89 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Im ag en s Figura 19: Eletrocardiograma mostrando ritmo juncional Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Figura 20: Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferência Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 90 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Imagens Figura 21: Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferência Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Im agens Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 91 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Aviso legal Av is o le ga l Aviso legal O BMJ Best Practice destina-se a profissionais da área médica licenciados. A BMJ Publishing Group Ltd (BMJ) não defende nem apoia o uso de qualquer medicamento ou terapia contidos nesta publicação, nem diagnostica pacientes. Como profissional da área médica, são de sua inteira responsabilidade a assistência e o tratamento dos de seus pacientes, e você deve usar seu próprio julgamento clínico e sua experiência ao utilizar este produto. Este documento não tem a pretensão de cobrir todos os métodos diagnósticos, tratamentos, acompanhamentos, medicamentos e contraindicações ou efeitos colaterais possíveis. Além disso, como os padrões e práticas na medicina mudam à medida que são disponibilizados novos dados, você deve consultar várias fontes. Recomendamos que você verifique de maneira independente os diagnósticos, tratamentos e acompanhamentos específicos para verificar se são a opção adequada para seu paciente em sua região. Além disso, em relação aos medicamentos que exijam prescrição médica, você deve consultar a bula do produto, que acompanha cada medicamento, para verificar as condições de uso e identificar quaisquer alterações na posologia ou contraindicações, principalmente se o medicamento administrado for novo, usado com pouca frequência ou tiver uma faixa terapêutica estrita. Você deve sempre verificar se os medicamentos referenciados estão licenciados para o uso especificado e às doses especificadas na sua região. As informações incluídas no BMJ Best Practice são fornecidas "na maneira em que se encontram", sem nenhuma declaração, condição ou garantia de serem precisas ou atualizadas. A BMJ, suas licenciadoras ou licenciadas não assumem nenhuma responsabilidade por nenhum aspecto do tratamento administrado a qualquer paciente com o auxílio dessasinformações. Nos limites da lei, a BMJ e suas licenciadoras e licenciadas não deverão incorrer em qualquer responsabilização, incluindo, mas não limitada a, responsabilização por eventuais danos decorrentes do conteúdo. São excluídas todas as condições, garantias e outros termos que possam estar implícitos por lei, incluindo, entre outros, garantias de qualidade satisfatória, adequação a um fim específico, uso de assistência e habilidade razoáveis e não violação de direitos de propriedade. Caso o BMJ Best Practice tenha sido traduzido a outro idioma diferente do inglês, a BMJ não garante a precisão e a confiabilidade das traduções ou do conteúdo fornecido por terceiros (incluindo, mas não limitado a, regulamentos locais, diretrizes clínicas, terminologia, nomes de medicamentos e dosagens de medicamentos). A BMJ não se responsabiliza por erros e omissões decorrentes das traduções e adaptações ou de outras ações. Quando o BMJ Best Practice apresenta nomes de medicamentos, usa apenas a Denominação Comum Internacional (DCI) recomendada. É possível que alguns formulários de medicamentos possam referir-se ao mesmo medicamento com nomes diferentes. Observe que as formulações e doses recomendadas podem ser diferentes entre os bancos de dados de medicamentos, nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. Deve-se sempre consultar o formulário de medicamentos local para obter informações completas sobre a prescrição. As recomendações de tratamento presentes no BMJ Best Practice são específicas para cada grupo de pacientes. Recomenda-se cautela ao selecionar o formulário de medicamento, pois algumas recomendações de tratamento destinam-se apenas a adultos, e os links externos para formulários pediátricos não necessariamente recomendam o uso em crianças (e vice-versa). Sempre verifique se você selecionou o formulário de medicamento correto para o seu paciente. Quando sua versão do BMJ Best Practice não estiver integrada a um formulário de medicamento local, você deve consultar um banco de dados farmacêutico local para obter informações completas sobre o medicamento, incluindo as contraindicações, interações medicamentosas e dosagens alternativas antes de fazer a prescrição. Interpretação dos números Independentemente do idioma do conteúdo, os numerais são exibidos de acordo com o padrão de separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que 1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa. 92 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Aviso legal A BMJ não se responsabiliza pela interpretação incorreta de números que estejam em conformidade com o padrão de separador numérico mencionado. Esta abordagem está alinhada com a orientação do Bureau Internacional de Pesos e Medidas. Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice numerais de 5 dígitos: 10,000 numerais de 4 dígitos: 1000 numeraisos ventrículos. Também chamado de bloqueio AV completo. Isso pode ocorrer com atividade atrial regular sem condução ou com uma taquiarritmia atrial. • Bloqueio AV paroxístico: condução do nó AV normal seguida por bloqueio súbito da condução AV associado a uma longa pausa e várias ondas P bloqueadas, com a retomada subsequente da condução AV. Isso pode estar relacionado a anomalias subjacentes do nó AV ou de condução His- Purkinje ou à ativação parassimpática abrupta provocando o bloqueio na condução do nó AV. Neste último caso, geralmente ocorre lentificação na ativação sinusal. • Bloqueio AV vagotônico: lentificação do nó sinusal com prolongamento do intervalo PR seguida pelo bloqueio AV devido a aumento abrupto temporário no tônus parassimpático. • Bloqueio atrioventricular total congênito: geralmente associado a um ritmo de escape com complexo QRS estreito que surge no nó AV. Ritmos de escape Quando a frequência sinusal diminui ou há um bloqueio AV, outras estruturas cardíacas podem realizar a ativação devido a sua automaticidade intrínseca. A frequência do nó AV costuma ser entre 40 e 60 bpm e a frequência ventricular entre 20 e 40 bpm. • Ritmo atrial ectópico: origina-se de estruturas atriais diferentes do nó sinusal durante bradicardia sinusal ou parada sinusal. • Ritmo juncional: ritmo de escape quando há bradicardia ou parada do nó sinusal ou ativação atrial. A ativação juncional pode ocorrer com ou sem bloqueio AV.[17] • Ritmo ventricular: um ritmo de escape dos ventrículos quando há bloqueio AV ou bradicardia sinusal. Dissociação atrioventricular • A ativação atrial e ventricular ocorre em marca-passos diferentes. A ativação ventricular pode ocorrer a partir de automaticidade juncional ou infranodal. A dissociação AV pode ocorrer na presença de condução AV intacta, especialmente quando as frequências do marca-passo (juncional ou ventricular) ultrapassam a frequência atrial. • Os átrios e os ventrículos não são ativados de forma sincronizada, mas batem independentemente um do outro. Geralmente, a frequência ventricular é igual ou mais rápida que a frequência atrial. Quando a frequência atrial é mais rápida e os átrios e ventrículos batem de forma independente, o bloqueio atrioventricular total está presente. Teoria Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 7 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Teoria Te or ia • A dissociação AV pode ser completa ou incompleta. Quando é incompleta, algumas ondas P são conduzidas e captam os ventrículos, mas, caso contrário, a dissociação é completa. A dissociação AV total mimetiza o bloqueio AV e tem relação com o tempo da onda P em relação à ativação ventricular independente. • Há dois tipos: • Isorrítmica: quando a frequência atrial é igual (ou praticamente igual) à frequência ventricular, mas a onda P não é conduzida • Interferência: quando as frequências de ondas P e complexos QRS são semelhantes, mas, ocasionalmente, os átrios conduzem para os ventrículos. Caso clínico Caso clínico #1 Um homem de 85 anos apresenta fadiga e episódios durante os quais ele sente que vai desmaiar. Ele não tem cardiopatia conhecida. Seu eletrocardiograma (ECG) mostra bradicardia sinusal com uma frequência de 30 bpm e, em um traçado eletrocardiográfico, ele tem pausas de até 5 segundos. Caso clínico #2 Um homem de 55 anos com hipertensão e diabetes vai ao pronto-socorro queixando-se de tontura aos esforços físicos, que tem ocorrido gradualmente no último mês. Ele toma metoprolol (um betabloqueador) para hipertensão. Ele está hipotenso e apresenta frequência cardíaca de 45 bpm. O traçado eletrocardiográfico mostra bloqueio atrioventricular (AV) Mobitz tipo II com ondas Q nas derivações inferiores. Não há ECGs prévios. Outras apresentações Outras características diagnósticas incluem intolerância a exercícios e dor torácica. Apresentações atípicas incluem atletas profissionais que apresentam bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular (AV) Mobitz I, ou mesmo Mobitz II, sem sintomas devido a um coração condicionado. A doença também pode se manifestar logo após o uso de um betabloqueador, um bloqueador dos canais de cálcio ou digoxina em um paciente com doença do sistema de condução. Os adolescentes podem não apresentar sintomas devido à função ventricular esquerda preservada. Por outro lado, os idosos têm maior probabilidade de manifestar sintomas por causa de cardiopatia estrutural. Além disso, bradicardia sinusal ou disfunção nodal AV podem ser observadas acidentalmente na telemetria de pacientes hospitalizados ou em casa usando o smartphone ou aplicativos de monitoramento do sono, e devem solicitar investigação de apneia do sono. 8 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Abordagem O diagnóstico de bradicardia geralmente é feito em um monitor de telemetria ou eletrocardiograma (ECG) quando a frequência cardíaca diminui para menos de 50 bpm, mesmo que apenas temporariamente. Alguns consideram que bradicardia é frequência cardíacaPor exemplo, o Trypanosoma cruzi é um parasita endêmico na América do Sul e Latina, e a infecção pode causar doença de Chagas, que pode causar miopericardite. Além disso, a doença de Lyme é prevalente no nordeste dos EUA e pode causar atrasos na condução do nó AV. Também é importante perguntar sobre uma história familiar ou pessoal de doenças infiltrantes, doenças autoimunes, doenças cardíacas congênitas ou doenças cardiovasculares. Uma revisão completa dos sistemas deve se concentrar em erupções cutâneas (por exemplo, eritema migratório na doença de Lyme), picadas de carrapatos ou insetos, cefaleias (sugerindo aumento da pressão intracraniana), fadiga diurna ou ronco na avaliação de apneia do sono, exposições a toxinas, histórico de cirurgias recentes ou cardíacas/transplante de coração, dor torácica ou angina crescente, o que pode ser preocupante para infarto do miocárdio. A bradicardia sinusal geralmente é observada em pacientes com hipotireoidismo significativo, com ou sem outros sintomas da doença. A bradicardia sinusal assintomática ou sintomática pode ocorrer em conjunto com hipotermia. D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 9 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Um dos sintomas mais comuns associados à bradicardia é tontura. Muitos pacientes também se queixam de agravamento da fadiga. A síncope é possível com longas pausas ou frequências cardíacas lentas, especialmente em pacientes com bloqueio atrioventricular total e ritmo de escape ventricular lento com disfunção ventricular esquerda ou em pacientes com bloqueio AV de segundo grau. Esses sintomas geralmente ocorrem em virtude da hipoperfusão cerebral induzida por bradicardia, principalmente no contexto de disfunção ventricular esquerda. Intolerância a exercícios e dispneia também são comuns e podem ocorrer devido à doença do nó sinusal, do nó AV ou do sistema His-Purkinje. A dor torácica é uma manifestação rara. A bradicardia pode ser assintomática e benigna, especialmente em pessoas mais jovens e em atletas treinados. Exame físico O exame físico geralmente é inespecífico. A palpação do pulso periférico ou ausculta cardíaca pode revelar um batimento cardíaco lento e regular de menos de 50 bpm ou um pulso irregular de intensidade variável. A bradicardia por pulso pode não ser necessariamente bradicardia por ausculta ou ECG, pois a bigeminia ventricular pode se manifestar com pulso lento, mas não representa realmente bradicardia. Ocasionalmente, este e outros distúrbios de ritmo podem causar um "deficit de pulso" em que um pulso lento mimetiza um batimento cardíaco lento (ou seja, bradicardia). Os pacientes com bradicardia secundária a bloqueio atrioventricular total podem apresentar ondas A em canhão intermitentes no pulso venoso jugular (PVJ) em virtude da contração atrial contra uma valva tricúspide fechada. De modo similar, pode haver uma B1 variável durante o bloqueio AV total. Durante um ritmo juncional ou ventricular com condução V para A 1:1, pode haver ondas A em canhão. Como a bradicardia pode contribuir para insuficiência cardíaca, os pacientes podem apresentar terceira bulha cardíaca, estertores, estase jugular e edema abdominal e de membros inferiores. Sinais de hipotireoidismo devem ser avaliados (por exemplo, pele ou cabelo ressecado ou seco, edema facial). O débito cardíaco insatisfatório devido à bradicardia pode se manifestar como hipotensão, alterações do estado mental e/ou palidez; as extremidades podem estar frias quando tocadas. As aferições dos sinais vitais ortostáticos podem ajudar a diagnosticar disfunção autonômica subjacente. eletrocardiograma (ECG) Um ECG de 12 derivações é o primeiro exame no diagnóstico de bradicardia, independentemente da causa suspeita. É um exame simples e fácil de realizar, além de fornecer informações diagnósticas. O ECG também oferece pistas importantes sobre condições subjacentes que podem ter causado a bradicardia. No entanto, ele fornece apenas um retrato momentâneo, que talvez não seja útil para o diagnóstico caso a bradicardia ou os sintomas sejam intermitentes. Nesse caso, o monitoramento ambulatorial é necessário para correlacionar os sintomas à bradicardia. Disfunção do nó sinusal • Bradicardia sinusal: onda P regular seguida por QRS em uma frequênciaQRS. Conforme o intervalo PR se prolonga gradualmente, o intervalo RR tende a permanecer igual ou diminuir.[14] D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 13 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) durante infarto agudo do miocárdio da parede inferior Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 14 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico • Mobitz II: associado a ondas P únicas não conduzidas com um intervalo PP constante e intervalos PR constantes (sem alteração em PR de mais de 0.025 segundos).[15] Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão • Bloqueio AV 2:1: somente um intervalo PR a ser examinado antes da onda P bloqueada e 2 ondas P para cada complexo QRS. O bloqueio pode ser no nível do nó AV ou no sistema D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 15 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co His-Purkinje. Se o QRS for estreito, o nível do bloqueio provavelmente será no nó AV (que é mais benigno). Se o QRS for amplo (em virtude de bloqueio de ramo ou de outro atraso de condução), o bloqueio no nó AV ainda será mais comum, mas o bloqueio no sistema His- Purkinje será mais frequente que quando o complexo QRS é estreito. Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1 Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1 Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão • Alto grau: mais de uma onda P bloqueada em sequência. O bloqueio pode ser no nível do nó AV ou no sistema His-Purkinje, como no bloqueio AV 2:1. • Bloqueio AV de terceiro grau: ocorre quando não há impulsos conduzidos dos átrios para os ventrículos. Não há relação PR consistente. Pode ocorrer com ritmo de escape ventricular ou juncional. 16 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 17 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricular Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricular Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 18 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape juncional Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão • Bloqueio AV paroxístico: condução do nó AV normal seguida por bloqueio súbito da condução AV associado a uma longa pausa e várias ondas P bloqueadas, com a retomada subsequente da condução AV. Isso pode começar com um impulso ectópico. • Bloqueio AV vagotônico: lentificação do nó sinusal com prolongamento do intervalo PR seguida pelo bloqueio AV devido a aumento abrupto temporário no tônus parassimpático. • Bloqueio atrioventricular total congênito: geralmente associado a um ritmo de escape com complexo QRS estreito que surge no nó AV. • Ritmos de escape também podem ocorrer no bloqueio AV, como ritmos atriais (onda P anormal e diminuição do intervalo PR), juncionais (acima do feixe de His, produz uma frequência de aproximadamente 40 a 60 bpm e complexos QRS estreitos) e ventriculares (abaixo do feixe de His, produz uma frequência mais lenta de 20 a 40 bpm e complexos QRS amplos). D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 19 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Eletrocardiograma mostrando ritmo juncional Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Dissociação atrioventricular A ativação independente dos átrios e ventrículos resulta em nenhuma relação fixa entre as ondas P e os complexos QRS. Os intervalos PR são variáveis de forma aleatória. A frequência ventricular é igual ou mais rápida que a frequência atrial. Existem 2 tipos: • Isorrítmica:quando a frequência atrial é igual (ou praticamente igual) à frequência ventricular, mas a onda P não é conduzida • Interferência: quando as frequências de ondas P e complexos QRS são semelhantes, mas, ocasionalmente, os átrios conduzem para os ventrículos. Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferência Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão 20 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferência Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão Investigações laboratoriais Não existem investigações laboratoriais específicas usadas para diagnosticar bradicardia. No entanto, a investigação inicial deve incluir testes de função tireoidiana e um perfil metabólico completo para descartar distúrbios eletrolíticos, principalmente hipercalemia, hipocalemia, hipercalcemia e hipocalcemia.[40] As enzimas cardíacas deverão ser avaliadas se a bradicardia estiver associada a alterações de ECG sugestivas de infarto do miocárdio ou isquemia. Em pacientes que apresentam bradicardia juncional e estão em uso de digoxina, o nível de digoxina sérica deve ser medido. Os pacientes com bradicardia crônica podem ter evidências de agravamento da função renal. Todos os exames laboratoriais adicionais devem ser orientados pelas informações obtidas por história e exame físico para auxiliar na identificação da causa subjacente. Outras investigações iniciais Holter ou monitor de eventos, teste ergométrico, massagem do seio carotídeo e ecocardiografia fazem parte da investigação inicial em associação com o ECG e são úteis especialmente para bradicardia intermitente ou pacientes com sintomas. Se tiverem bradicardia sinusal, os pacientes deverão passar por avaliações adicionais somente se forem sintomáticos ou mostrarem evidências de comprometimento hemodinâmico. monitoramento com Holter • Permite fazer a correlação dos sintomas com episódios de bradicardia.[40] Pistas diagnósticas são obtidas em 50% a 70% dos pacientes com suspeita clínica de bradicardia.[41] [42] No entanto, os eventos poderão passar despercebidos caso os sintomas não ocorram no período de monitoramento de 24 a 48 horas. • A bradicardia assintomática e as pausas (especialmente noturnas) não são incomuns no coração normal e provavelmente não são diagnósticas. • Mostra pausas sinusais, parada sinusal, bloqueio AV de segundo ou terceiro grau ou bradicardia sinusal grave com sintomas. O bloqueio AV de primeiro grau ou o bloqueio AV Mobitz tipo I pode ser observado enquanto os pacientes estão dormindo devido ao alto tônus vagal. • Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la. D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 21 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co • Pode ajudar a distinguir o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. Um traçado monitorado longo deve ser obtido porque o bloqueio AV 2:1 provavelmente não é persistente. As outras formas de bloqueio AV (Mobitz I ou II) devem ficar aparentes. O monitoramento enquanto o paciente faz algum tipo de esforço físico (por exemplo, exercícios com o braço, ficar em pé e andar) também pode ajudar a demonstrar o nível de bloqueio. O bloqueio no nível do nó AV deve melhorar com a estimulação adrenérgica, mas o bloqueio abaixo do nó AV no sistema His-Purkinje pode piorar, pois a condução do nó AV melhora e aumenta a frequência de entradas no sistema His-Purkinje. Monitoramento de evento/telemetria cardíaca móvel • Muito usado no diagnóstico de bradicardia sintomática e pode ser usado por até 30 dias. • Os primeiros modelos eram acionados pelo paciente e, portanto, dependiam do paciente ser capaz de reconhecer seus sintomas e ativar o monitor na hora certa. Esse problema foi corrigido pelos monitores mais novos com recursos de acionamento automático. • Os monitores de evento via smartphone convertem o sinal elétrico cardíaco em sinal de sonografia FM de ultrassonografia, que, então, é demodulado para um traçado do ECG digital. O ECG é gerado em tempo real e também pode ser armazenado e transmitido instantaneamente a um servidor seguro para análises adicionais. • Dispositivos inteligentes baseados em fotopletismografia (por exemplo, relógios) também podem ser usados. • Mostra pausas sinusais, parada sinusal, bloqueio AV de segundo ou terceiro grau ou bradicardia sinusal grave com sintomas. Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la. Particularmente útil no diagnóstico de bloqueio AV Mobitz I. Teste ergométrico • Um aumento subnormal na frequência cardíaca após exercício (incompetência cronotrópica) pode ser útil no diagnóstico de disfunção do nó sinusal.[41] [43] No entanto, a sensibilidade e a especificidade não são claras e os resultados obtidos talvez não sejam reprodutíveis.[44] Mesmo assim, o bloqueio AV induzido por exercícios, ainda que assintomático, pode ser significativo e sugere doença do sistema His-Purkinje. • Pode ser difícil identificar os sintomas decorrentes de bradicardia sinusal; no entanto, o teste ergométrico pode ser útil para ajudar a determinar a disfunção do nó sinusal como causa dos sintomas. • Útil para determinar o nível do bloqueio em bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau. • Útil para sintomas induzidos por exercício onde há suspeita de bloqueio atrioventricular. Massagem do seio carotídeo • Realizada durante o monitoramento por ECG contínuo (após avaliar a presença de sopro carotídeo por ausculta direta) na avaliação da hipersensibilidade do seio carotídeo, que causa bradicardia sintomática e está associada à disfunção do nó sinusal.[40] • O rendimento diagnóstico da massagem do seio carotídeo pode ser aumentado com sua realização durante a inclinação da cabeça para cima.[45] • Uma pausa de mais de 3 segundos com sintomas é indicativa de uma resposta cardioinibitória decorrente de hipersensibilidade do seio carotídeo. 22 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico • Pode ajudar a diagnosticar bloqueio AV Mobitz I e II; acentuará Wenckebach no nó AV, mas terá um efeito oposto se o bloqueio for abaixo do feixe de His. • Pode ajudar a distinguir o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. Pode melhorar o bloqueio no sistema His-Purkinjeatravés da lentificação das entradas do nó sinusal e AV no sistema His-Purkinje, permitindo que o sistema His-Purkinje tenha mais tempo para se recuperar entre as entradas. • Deve-se tomar cuidado ao realizar essa manobra e a avaliação do sopro carotídeo deve ser realizada antes de ser tentada. Ecocardiografia • Embora não tenha nenhum papel direto no diagnóstico de bradicardia, fornece informações valiosas sobre a cardiopatia subjacente que podem influenciar o manejo e a tomada de decisões do tratamento: Pacientes com função sistólica do ventrículo esquerdo significativamente reduzida podem apresentar doença arterial coronariana obstrutiva subjacente e devem ser considerados para testes não invasivos (como cintilografia de perfusão miocárdica) ou testes invasivos (angiografia coronária) com base no índice de suspeita clínica. Isso é particularmente importante na presença de bloqueio de ramo esquerdo ou do ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo em associação com bradicardia sintomática (por exemplo, síncope). Esses pacientes têm maior probabilidade de desenvolver bradicardia, principalmente devido ao bloqueio AV. Pacientes com descoberta de função sistólica ventricular esquerda significativamente reduzida devem ser encaminhados para um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI), se for clinicamente apropriado.[40] Investigações adicionais Loop event recorder implantável • Um dispositivo de monitoramento subcutâneo usado para a detecção de arritmias cardíacas. Normalmente implantado sob anestesia local na região peitoral ou paraesternal esquerda. Pequenos dispositivos podem ser inseridos por um médico qualificado usando um acesso por injeção, e podem ser usados para monitoramento por até 3 anos. • Modalidade útil se o paciente tiver sintomas não frequentes que são difíceis de registrar com ferramentas não invasivas, como ECG, monitores de Holter e/ou monitores de eventos, devido a sua natureza pouco frequente, mas que devem ocorrer em virtude de uma bradiarritmia. É seguro e eficaz nessas condições.[46] [47] • Também é útil para descartar a bradiarritmia como uma causa dos sintomas identificando o ritmo sinusal normal no momento de um evento sintomático de interesse. • Pode mostrar pausas sinusais, parada sinusal, bloqueio AV de segundo ou terceiro grau ou bradicardia sinusal grave com sintomas. Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la. É particularmente útil no diagnóstico de bloqueio AV Mobitz I. Teste da mesa inclinável • Usado para avaliar a adequação do sistema autônomo, especialmente quando existe suspeita de síncope neurocardiogênica com uma queda paroxística na frequência cardíaca devido à ativação do nervo vago.[40] D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 23 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co • Um método geralmente usado é a inclinação da cabeça para cima, que causa acúmulo venoso dependente e, assim, provoca a resposta autonômica. Teste eletrofisiológico • Recomendado quando os sintomas não podem ser correlacionados com clareza e quando há suspeitas de bradiarritmias significativas, com base na apresentação e em outras informações clínicas, mas não é possível diagnosticá-las por modalidades não invasivas.[40] • As medidas eletrofisiológicas da função do nó sinusal servem apenas como adjuvantes dos parâmetros clínicos e não invasivos porque esses testes se baseiam em suposições que limitam sua validade e utilidade clínica. • Há pouca utilidade para o teste eletrofisiológico em bloqueio AV de segundo e terceiro grau já documentado. O teste pode ser útil em pacientes com bloqueio AV e sem associação clara com os sintomas; em pacientes com sintomas de bradicardia em quem o bloqueio AV é suspeito, mas não documentado; e quando o local do bloqueio AV não pode ser determinado de modo confiável por traçados de superfície. • O intervalo His-ventrículo superior a 100 milissegundos em um paciente com bradicardia, mesmo na ausência dos sintomas, é um achado de alto risco.[48] [49] • Em geral, a função do teste eletrofisiológico para bradicardia é limitada, devido à baixa sensibilidade e especificidade. Achados positivos podem não ser o motivo dos sintomas do paciente.[50] [51] • Poderá ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal, síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la. • A estimulação atrial em ciclos progressivamente mais curtos durante um estudo eletrofisiológico pode manifestar Mobitz tipo I em indivíduos com condução do nó AV normal ou anormal. • Útil para demonstrar o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. Polissonografia • Antes da colocação do marca-passo, pacientes com fatores de risco para apneia do sono devem ser avaliados por polissonografia. Em um pequeno estudo, oito pacientes com bradiarritmias assintomáticas foram encaminhados para avaliação do marca-passo; sete dos pacientes apresentaram bradiarritmias apenas à noite ou durante o dia enquanto dormiam.[52] Pacientes com sintomas sugestivos de apneia do sono foram encaminhados para estudos de polissonografia noturna, todos positivos para apneia obstrutiva do sono. O tratamento da apneia do sono levou à redução dos sintomas de apneia do sono e bradiarritmias noturnas assintomáticas contínuas sem terapia com marca-passo após um acompanhamento de 22 meses. Portanto, é fundamental rastrear os pacientes para apneia do sono quando apresentam bradicardia noturna antes da colocação do marca-passo. Isso é especialmente verdadeiro quando bradicardias noturnas assintomáticas são observadas no monitoramento cardíaco noturno no paciente hospitalizado, por smartphone em casa ou por aplicativos de monitoramento de sono. • Particularmente em pacientes com bradiarritmias noturnas ou distúrbios de condução assintomáticos, o tratamento da apneia obstrutiva do sono pode impedir a progressão para atrasos sintomáticos da condução. 24 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico História e exame físico Principais fatores diagnósticos frequência de pulso 70 anos (comuns) • Os pacientes idosos costumam ter bradicardia devido à doença no nó sinusal, no nó atrioventricular (AV) ou no sistema His-Purkinje. No sistema de condução AV, fibrose e esclerose relacionadas à idade (doença de Lenegre-Lev) são responsáveis pelo bloqueio AV em quase metade dos casos. • Os idosos também têm maior probabilidade de apresentar bradicardia induzida por medicamentoscom propriedades bloqueadoras de nó AV. uso de medicamentos causadores conhecidos (comuns) • Estes são principalmente medicamentos com propriedades bloqueadoras do nódulo atrioventricular, como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e digoxina. presença de causa subjacente conhecida (comuns) • Uma história de infecção, doenças infiltrantes, aumento da pressão intracraniana, distúrbios eletrolíticos, exposição a toxinas, cirurgia, transplante de coração, apneia do sono ou infarto do miocárdio pode estar presente. • A bradicardia sinusal geralmente é observada em pacientes com hipotireoidismo significativo, com ou sem outros sintomas da doença. • A bradicardia sinusal assintomática ou sintomática pode ocorrer em conjunto com hipotermia. tontura (comuns) • Ocorre em virtude da hipoperfusão cerebral induzida por bradicardia, principalmente no contexto de disfunção ventricular esquerda. síncope (comuns) • A síncope é possível com longas pausas do nó sinusal ou frequências cardíacas muito baixas devido ao bloqueio AV. • Ocorre em virtude da hipoperfusão cerebral induzida por bradicardia, principalmente no contexto de disfunção ventricular esquerda. • Comum em pacientes com bloqueio atrioventricular total e ritmo de escape ventricular muito lento com disfunção ventricular esquerda e em pacientes com bloqueio atrioventricular de segundo grau. fadiga (comuns) • Muitos pacientes se queixam de agravamento da fadiga. Isso também deve levar à avaliação de apneia do sono ou hipotireoidismo como causa potencial de bradicardia. intolerância ao exercício (comuns) D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 25 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co • Pode acontecer em virtude de doença do nó sinusal, do nó atrioventricular ou do sistema His-Purkinje. dispneia (comuns) • Pode acontecer em virtude de doença do nó sinusal, do nó atrioventricular ou do sistema His-Purkinje. ondas A em canhão em pulso venoso jugular (comuns) • Os pacientes com bradicardia secundária ao bloqueio atrioventricular total podem apresentar ondas A em canhão intermitentes no pulso venoso jugular em virtude da contração atrial contra uma valva tricúspide fechada. De modo similar, pode haver uma B1 variável durante o bloqueio atrioventricular total. • Durante um ritmo juncional ou ventricular com condução V para A 1:1, pode haver ondas A em canhão para cada batimento cardíaco. estase jugular (comuns) • Devido à insuficiência cardíaca causada por bradicardia ou hipertensão pulmonar grave causada por apneia do sono de longa duração não tratada. Outros fatores diagnósticos pressão intracraniana elevada (comuns) • Bradicardia sinusal pode ser observada como parte da tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e respirações irregulares) relacionada ao aumento da pressão intracraniana. bulhas cardíacas anormais (incomuns) • Como a bradicardia pode contribuir para insuficiência cardíaca, os pacientes podem apresentar terceira bulha cardíaca e estertores. edema abdominal ou dos membros inferiores (incomuns) • Em virtude da insuficiência cardíaca causada por bradicardia. hipotensão (incomuns) • Manifestação de débito cardíaco insatisfatório em virtude de bradicardia. alterações do estado mental (incomuns) • Manifestação de débito cardíaco insatisfatório em virtude de bradicardia. palidez (incomuns) • Manifestação de débito cardíaco insatisfatório em virtude de bradicardia. extremidades frias ao serem tocadas (incomuns) • Manifestação de débito cardíaco insatisfatório em virtude de bradicardia. hipotermia (incomuns) • A bradicardia sinusal assintomática ou sintomática pode ocorrer em conjunto com hipotermia. dor torácica (incomuns) • Apresentação rara de bradicardia. 26 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico erupções cutâneas (incomuns) • O eritema migrans, ou erupção cutânea semelhante a "olho de boi", deve levar a uma investigação da doença de Lyme como uma causa potencial de disfunção nodal atrioventricular. bócio tireoidiano (incomuns) • Com frequência, é observada bradicardia sinusal em pacientes com hipotireoidismo. Fatores de risco Fortes uso de medicamentos causadores conhecidos • Os medicamentos cardíacos que podem causar ou acentuar a bradicardia incluem: (1) anti- hipertensivos: betabloqueadores, betabloqueadores oftálmicos tópicos, clonidina, metildopa, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (por exemplo, verapamil, diltiazem), reserpina; (2) antiarrítmicos: antiarrítmicos classe I (bloqueadores dos canais de sódio, como quinidina, disopiramida, lidocaína, procainamida, flecainida, propafenona), antiarrítmicos classe III (bloqueadores dos canais de potássio, como amiodarona, sotalol, dronedarona), adenosina e digoxina.[3] [20] O efeito normalmente é dependente da dose e do nível do medicamento que, por sua vez, dependerá de fatores que afetam o metabolismo do medicamento, como idade, função renal e função hepática do paciente. A ivabradina, um inibidor seletivo de um canal de sódio-potássio expressa no nó sinoatrial, diminui a frequência do nó sinusal e é usada especialmente para esse propósito. Ela pode causar bradicardia sinusal. • Outros medicamentos não cardíacos que podem causar bradicardia incluem: (1) agentes psicoativos: inibidores da colinesterase (por exemplo, donepezil), antieméticos fenotiazínicos (por exemplo, proclorperazina, clorpromazina), lítio, fenitoína, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação seletiva de serotonina; (2) outros: cloreto de cálcio, gluconato de cálcio, opioides (por exemplo, fentanila, alfentanil, sufentanil), canabinoides, agentes anticolinérgicos (por exemplo, benzatropina), agentes quimioterápicos (por exemplo, paclitaxel), cimetidina, talidomida, organofosforados (por exemplo, dimetilsulfóxido) ), acetilcolina oftálmica tópica, sedativos (por exemplo, dexmedetomidina, propofol). • Os medicamentos que contribuem para bloqueio atrioventricular (AV) e/ou disfunção do nó sinusal podem apenas revelar um problema "oculto" subjacente.[30] idade >70 anos • Os pacientes idosos correm um risco maior de evoluir para disfunção do nó sinusal e doença do nó atrioventricular, que são as principais causas de bradicardia nessa coorte de pacientes. Pacientes idosos também fazem uso elevado de medicamentos limitantes da frequência cardíaca; isso aumenta o risco de bradicardia relacionada a medicamentos, particularmente em indivíduos com fibrilação atrial.[21] • Em geral, a bradicardia está relacionada à degeneração do sistema de condução e do nó sinusal e a alterações no tônus autonômico, que tendem a piorar com a idade.[9] [31] [32] [33] infarto do miocárdio recente • O infarto agudo do miocárdio pode causar bradicardia. Um infarto inferior da oclusão da artéria coronária direita pode levar ao bloqueio de condução no nó atrioventricular (AV). O nó atrioventricular D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 27 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co é suprido pela artéria nodal AV, que se ramifica a partir da porção proximal da artéria descendente posterior, que surge da artéria coronária direita 80% das vezes, 10% circunflexa e 10% ambas. A bradicardia sinusal e o bloqueio AV devidos a infarto inferior costumam ser causados pelo reflexo de Bezold-Jarisch (isto é, um aumento temporário da ativação vagal). Consequentemente, a bradicardia após infarto inferior costuma remitir. No entanto, o bloqueio AV permanente é geralmente causado por um infarto do miocárdio anterior que afeta o feixe do sistema His ou His-Purkinje. O nó sinusal recebe seu suprimento de sangue da artéria do nó sinusal, que se origina da artéria coronária proximal direita 65% das vezes, artéria circunflexa 25% e ambas 10%. Infarto ou isquemia em qualquer uma dessas artérias pode levar à disfunção do nó sinusal. • As causas comuns de bradicardia sinusal e bloqueio AV no contexto de infarto agudo do miocárdio também podem ser iatrogênicas e incluem o uso de betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, antiarrítmicos e morfina; altos níveis de dor; aumento do tônus vagal; e isquemia atrial.[3] [34] [35] [36] cirurgia • A bradicardia sinusal é comum no período intraoperatório devido a manobras que aumentam o tônus vagal, como intubação. Se a hipotermia intraoperatória for planejada, a bradicardia sinusal ocorrerá quase com certeza. Ela também pode ocorrer após a irrigação com peróxido de hidrogênio durante neurocirurgia. • A bradicardia sinusal também é comum no período pós-operatório, principalmente devido à dor, ao uso de opioides ou aos efeitos da própria cirurgia. • A bradicardia pode ocorrer devido à lesão no nó sinusal durante cirurgia de transplante de coração. A doença do nó sinusal pode ficar aparente após a realização do procedimento de Mustard para transposição das grandes artérias e reparo de um defeito do septo atrial. • O bloqueio atrioventricular (AV) pode ocorrer após a cirurgia da valva mitral, valva tricúspide e/ou da valva aórtica e após o reparo de defeito do septo ventricular. procedimentos de substituição da valva percutânea • As anormalidades de condução são uma complicação bem conhecida da substituição transcateter da valva aórtica (STVA). Supõe-se que lesões nos tecidos de condução ocorram devido a trauma direto da cirurgia, hemorragia, compressão, isquemia ou infarto. Estima-se que 8.8% dos pacientes pós- STVA desenvolvam atrasos na condução ou até mesmo bloqueio atrioventricular total e necessitem de colocação de marca-passo após 30 dias. Cerca de metade desses pacientes permanece dependente de marca-passo; acredita-se que a outra metade tenha atrasos na condução paroxística. O bloqueio de ramo direito preexistente, a maior proporção de diâmetro da prótese para via de saída do ventrículo esquerdo e menor diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo foram preditores de colocação de marca-passo. Em pacientes no pós-operatório submetidos a reparo ou substituição da valva mitral e desenvolvem nova disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV associado a sintomas persistentes ou instabilidade hemodinâmica, recomenda-se estimulação permanente antes da alta hospitalar. Além disso, em pacientes pós-operatórios submetidos a STVA e desenvolvendo novo bloqueio AV com sintomas persistentes ou instabilidade hemodinâmica, estimulação permanente também é recomendada antes da alta hospitalar.[37] [38] hipotireoidismo • A bradicardia sinusal geralmente é observada em pacientes com hipotireoidismo significativo, com ou sem outros sintomas da doença, incluindo sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.[3] 28 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico distúrbios eletrolíticos • Hipercalemia, hipocalemia, hipercalcemia e/ou hipocalcemia podem causar bradicardia. • A hipercalemia costuma ser a anormalidade mais comum observada; ela causa bradicardia provocando um ritmo sinoventricular ou bloqueio atrioventricular.[3] • Os distúrbios eletrolíticos devem ser rastreados em todos os pacientes com bradicardia, pois é facilmente corrigível. acidose • A acidose demonstrou ter efeitos profundos nas vias de condução, particularmente no nó atrioventricular. A acidose pode levar à condução nodal mais lenta, período refratário prolongado e até bloqueio atrioventricular total. A acidose pode ser o resultado de infarto do miocárdio ou outro insulto.[39] infecções • Febre tifoide, difteria, tuberculose, toxoplasmose, febre reumática, miocardite viral e doença de Lyme foram associadas à bradicardia. exposição a toxinas • A exposição ao chumbo, o veneno da viúva-negra e a superdosagem de antidepressivo tricíclico foram associados à bradicardia. hipotermia • Hipotermia pode levar a bradicardia. Isso pode ser observado com exposições ambientais, durante cirurgia ou como parte de protocolos de resfriamento após uma parada cardíaca. doenças infiltrantes • Doenças infiltrantes, como amiloidose, doença de Chagas, sarcoidose ou hemocromatose, também pode afetar o sistema de condução do coração, causando bradicardia. Condições reumatológicas, como doença vascular do colágeno ou lúpus eritematoso sistêmico, também podem causar bradicardia. apneia do sono • Parada do nó sinusal, bradicardia sinusal e bloqueio atrioventricular de segundo grau são manifestações de apneia do sono. Bradiarritmias noturnas devem levar à investigação de apneia do sono. Fracos epilepsia • Raramente, a bradicardia pode estar associada a doenças aparentemente não relacionadas. A bradicardia pode estar raramente associada à epilepsia e deve ser considerada em pacientes com apresentações incomuns de síncope ou em pacientes com história que sugere epilepsia e síncope. A bradicardia ictal e a assistolia ictal ocorrem predominantemente em associação com a convulsão focal, com a perda de consciência em indivíduos com convulsão no lobo temporal principalmente do lado esquerdo, e está associada aos sinais de isquemia cerebral do eletroencefalograma durante esses episódios.[29] D iagnóstico Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da web que foi atualizada pela última vez em: Nov 18, 2021resistente. Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2022.Todos os direitos reservados. 29 https://bestpractice.bmj.com Bradicardia Diagnóstico D ia gn ós ti co Investigações Primeiro exame a ser solicitado Exame Resultado eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações • Bradicardia sinusal: onda P regular seguida por QRS em uma frequência inferior a 50 bpm. O monitoramento ambulatorial do ECG é útil para correlacionar os sintomas com a frequência cardíaca.[40] • Pausas ou parada do nó sinusal: ciclo RR longo, que é maior que o intervalo RR do ritmo sinusal subjacente. Eletrocardiograma mostrando pausa sinusal Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão • Bloqueio de saída do nó sinusal: uma onda P ausente e prolongamento do ciclo RR, geralmente o dobro do intervalo RR sinusal subjacente. • Síndrome taquicardia-bradicardia: períodos episódicos de taquicardia (geralmente flutter atrial, fibrilação atrial ou taquicardia
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