Relações Útero-Fetais

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Relações útero-Fetais
· Definição:
· Relação do produto da concepção com o útero e com a bacia. Só assim a gente consegue entender a nomenclatura obstétrica e entender como funciona o parto.
· Durante a maior parte da gestação não tem importância, já que só é importante quando o bebê começa a se preparar para nascer, já que determina o sucesso ou insucesso do parto normal.
· Importante ara analisarmos as relações
· A palpação obstétrica em 4 tempos torna-se fundamental no final da gestação, além do toque vaginal. Logo, basta exame físico.
· Temos 5 conceitos para entendermos o mecanismo do parto.
· Atitude
· Situação
· Apresentação
· Altura da apresentação
· Variedade de posição 
· Atitude fetal:
· Mais simples e mais importante.
· Definido como a relação entre as próprias partes fetais, ou seja, como o bebê está distribuído dentro do útero no final da gestação. 
· De forma fisiológica essa atitude deve se dar de uma forma de flexão generalizada (ovóide), já que no final da gestação o tamanho do útero vai ter ao redor de 30cm e o feto no termo ao redor de 50cm, ou seja, precisa acomodar o feto dentro desse útero. Com a flexão o feto a ter 25 cm, além de obtermos 2 polos:
· Polo cefálico
· Tem muito pouca mobilidade mesmo com as fontanelas em relação a capacidade do corpo como um todo. Logo, no parto o polo cefálico é o mais importante.
· Polo córmico (resto do corpo, sendo tronco e membros)
· Situação Fetal:
· Definido como a relação entre os maiores eixos do útero e do feto.
· O maior eixo do feto é o eixo da coluna e o maior eixo do útero é craniocaudal. Logo, podemos ter 2 situações fetais:
· Longitudinal: os maiores eixos são coincidentes
· Transversal: o maior eixo do útero é perpendicular ao eixo do feto
· Apresentação Fetal:
· Definido como a região do feto que entra em contato com o estreito superior da bacia, ou seja, é a região do feto que vai insinuar no canal do parto.
· Na situação longitudinal pode ter 2 formas de apresentação (cefálica e pélvica) e na transversa 1 forma (córmica):
· Uma situação transversa implica em uma apresentação córmica, cuja única possibilidade é que é quando o acrômio está no estreito superior, ou seja, só existe essa possibilidade na córmica. Isso é certo, pois se insinuar com a pelve em uma situação transversa vai acabar virando apresentação pélvica com as contrações.
· A única coisa que muda é se o dorso esta na frente ou para trás.
· Já nas apresentações pélvica e cefálica existe uma infinidade de maneiras que ele pode insinuar
· Apresentação Cefálica:
Podemos ter 4 variações de apresentação na cefálica, sendo que dependa da posição da cabeça do bebê.
· Fletida 
· É a mais comum, já que seria o fisiológico do bebê assumir a posição de flexão generalizada. Isso seria a maior resposta de ser a mais comum.
· Essa atitude de flexão facilita passar a região mais difícil pela região mais estreita da bacia.
· Quanto mais fletido estiver, maior será o arco de deflexão lá embaixo, já que no último momento da expulsão o bebe precisa ajudar a sair, que seria defletindo a cabeça para apoiar a nunca no púbis e fazer mecanismo de alavanca
· O nosso ponto seria a fontanela posterior ou lambdoide.
· Por que é a mais comum?
· Teoria Gravitacional:
· A cabeça pesa mais que o restante do corpo e em um ambiente líquido facilita virar com a cabeça para baixo, ou seja, essa teoria gravitacional é a mais aceita
· Outras teorias:
· Teoria da acomodação: 
· Todos os fetos dos mamíferos tendem a nascer com a cabeça primeiro, ou seja, seria um movimento reflexo para sair buscar ar após o parto, já que se sair corpo e ficar presa a cabeça ele não vai respirar
· Teoria da correção: 
· As contrações do útero fariam essa correção
· Teoria da placentação: 
· A maioria das placentas ficam no fundo ocupando muito espaço, de tal forma que a cabeça vira para não ocupar o espaço junto com a placenta
· Defletida de 1° grau
· Seria um repouso/neutro/90° entre queixo e corpo
· O nosso ponto seria a fontanela anterior ou bregma 
· Defletida de 2° grau
· O nosso ponto seria a testa/fronte
· Defletida de 3° grau ou de face
· O nosso ponto seria a face/queixo/Mento
· Apresentação Pélvica:
Muito ruim e mais arriscada, mas se for para escolher é a pélvica completa
· Pélvica completa ou pelvipodálica
· É uma apresentação cefálica fletida ao contrário, ou seja, está sentado, mas fletido.
· Incompleta
· Nádegas 
· De pé 
· Com os dois pés
· Joelho 
· Diâmetros do crânio fetal:
· O que mais me preocupa na passagem do canal de parto é o polo cefálico, já que o polo córmico é articulável e consegue se moldar com mais facilidade. Logo, precisamos saber mais ou menos as medidas da cabeça e da bacia para ver se passa ou não.
· Analisemos as situações:
· Ao falarmos dos diâmetros da cabeça fetal temos dois diâmetros fixos medindo 9,5cm, sendo o bitemporal e o biparietal. 
· Os demais diâmetros podem facilitar ou impedir a passagem pelo estreito médio da bacia, cujo valor é 11,5cm
· Em uma apresentação cefálica fletida o diâmetro que vai ter que passar pelo estreito médio da bacia será o suboccipitobregmático (linha amarela/SOB), que pode chegar a 9,5, ou suboccipitofrontal (SOF), que pode chegar a 11,5, mas também tem ao redor de 9,5cm.
· Tem facilidade para passar e para defletir.
· Tudo o que fugir disso é parto distócico
· Em uma apresentação cefálica de repouso o diâmetro que vai passar é o occipitofrontal, que mede 12 cm, ou seja, conforme perde a flexão aumenta o diâmetro.
· Em uma apresentação cefálica de defletida de 2° grau o diâmetro será occipitomentoneiro, que mede 13,5cm. 
· É incompatível essa passagem, ou seja, primeiro exemplo de desproporção cefalo-pélvica
· Em uma apresentação cefálica defletida de 3° grau o diâmetro será submentobregmático, que mede 9,5cm, ou seja, passaria, mas quanto mais fletida estiver a cabeça maior será o ângulo de deflexão. Logo, apesar da defletida de 3° grau diminuir o diâmetro ele não vai ajudar no nascimento.
· Isso aqui vai passar, mas temos os problemas vistos
· Logo, qualquer coisa que fuja da cefálica fletida torna-se distócica, ou seja, coisa difícil de nascer
· Bacia materna
· Estreito superior:
· Aqui o diâmetro latero-lateral é maior que o diâmetro antero-posterior. Em vista disso, vale destacar que o bebê vai se insinuar com o dorso de um lado ou do outro lado para o maior diâmetro da cabeça se encaixar no maior diâmetro do estreito superior, além de que atras tem coluna da mãe e na frente a barriga em si.
· Logo, aqui insinua (passagem do DBP pelo estreito superior) com o dorso para direita ou para esquerda, já que é o fisiológico.
· estreito médio:
· É o mais importante ponto da bacia, já que é o ponto de menor diâmetro. Ainda, nesse ponto vamos ter a mudança de orientação, mudança da angulação da bacia e é ele que vai dar a altura da apresentação, ou seja, para localizar o bebe no espaço ele será nosso pano zero, já que desce de um jeito pelo estreito superior e no médio muda para ir para o inferior.
· Composto pela borda inferior da pube chegando no terço inferior do sacro posteriomente e lateralmente delimitado pelas espinhas isquiática. Logo, esse é o plano do estreito médio
· Estreito inferior:
· O diâmetro latero-lateral é menor que o diâmetro ântero-posterior, ou seja, vemos uma mudança do eixo, já que o que era largo fico menor e o que era estreito ficou maior. Logo, entrou de um jeito e saiu de outro. Por isso que serve a nomenclatura vista acima, já que o bebê vai mudar sua orientação/vai rodar.
· Ainda, temos uma mudança de ângulo, já que no estreito superior é de um jeito e no estreito médio e inferior termina de outro jeito, uma vez que temos uma anteriorização da bacia
· Vai sair antero-posterior em baixo o que entrou latero-lateral em cima, já que ao chegar no estreito médio ele bate a cabeça nas espinhas isquiáticas e no ângulo mais agudo, de tal forma que força a cabeça a girar, deixando o occipicio para frente o para trás. Se ele ficar parado e não girar temos um segundo tipo de distocia, que é a distocia de rotação.
· Concluindo:são esses detalhes da bacia que justificam os movimentos do polo cefálico no parto normal 
· Tipos:
· Ginecoide (50% da população feminina tem)
· É um formato oval, ou seja, elíptico, ou seja, tem mais ou menos o formato da cabeça do bebê.
· É a bacia que favorece a acomodação da cabeça fetal, ou seja, se o formato já não for ginecoide já estamos diante de uma desproporção cefalo-pélvica
· Seria como se fosse um tubo de PVC oval
· Antropóide (25%)
Mais quadrado
· Andróide (25%)
Mais redondo 
· Platipelóide)
Mais triangular
· Altura da apresentação:
Altura da apresentação em relação ao estreito médio.
· Temos uma escala chamada Plano de DeLee, que é o nosso plano 0, que é nosso estreito médio.
· Cada centímetro que a cabeça estiver acima do plano 0 vai ser negativo e cada centímetro abaixo vai ser positivo.
+4 o bebê está aparecendo na vulva.
· Também tem o plano de Hodge (só para prova de residência)
· Ele é inespecífico e não é centimetrado
· O plano zero de DeLee equivale ao plano 3 de Hodge (prova)
· O plano 4 Hodge é o plano +4 de DeLee
· Variedade de posição:
· Relação dos pontos de referências fetais com os maternos, ou seja, é só para localizarmos o bebê no espaço, ou seja, como o bebê está lá dentro. Basicamente juntamos tudo.
· Cada ponto de referência fetal precisa relacionar com o ponto de referência da mãe.
· Pontos de referência fetal:
· Na posição cefálica fletida a região que me dá o ponto de referência é a fontanela lambdoidea/posterior e a linha de orientação será a sutura sagital
· Na cefálica defletida de 1° grau a região que me dá o ponto de referência é a fontanela anterior e a linha de orientação a sutura sagital
· Na cefálica defletida de 2° grau o ponto de referência é a testa e a linha de orientação será a sutura frontal/metópica
· Na cefálica defletida de 3° grau o ponto de referência é o mento e a linha de orientação é a linha nasal.
· Na pélvica completa o ponto de referência é o sacro/crista sacroccoígea do bebê e a linha de rientação é o sulco intergluteo.
· Na situação transversa eu vou tocar o ombro e não muda.
· Os 3 mais importantes:
· Fontanela anterior, sutura sagital e fontanela posterior.
Quanto o ponto de referência for o mento o parto só vai ser possível se o mento voltado para o pube e não para o sacro (se fosse MS iria espremer a cabeça no púbis)
· Pontos de referência maternos:
· Na região posterior direito e esquerda temos o sacro e a sinostose sacroilíaca (P)
· Na região anterior esquerda e direita temos o púbis (P) e a eminência ileopectínea (A)
· Na região lateral direita e esquerda temos as extremidades dos diâmetros transversos (T)
· Nomenclatura final:
· Para localizar o bebe na bacia materna dependendo de onde ele está eu preciso juntar 3 letras, sendo a primeira o ponto de referência do bebê, a segunda letra é o lado materno desse primeiro ponto e a terceira letra é onde ele está na bacia materna 
· Imaginemos a paciente em posição ginecológica sempre, com púbis para cima e sacro para baixo. Olharemos o caminho para nascer, sendo o mais fisiológico.
· Tocamos a fontanela posterior com dorso do lado direito. Logo, é uma cefálica fletida com a fontanela posterior de ponto de referência, ou seja, letra O. a segunda letra corresponde ao lado da mãe no qual o occipício está sendo o lado direito. Ainda, ele está na extremidade transversa. Logo, a nomenclatura seria ODT. Se o bebê insinuasse com o dorso do lado esquerdo teríamos um OET.
· Suponhamos que um bebê está em -4 no plano de DeLee e insinuou com occipício do lado direito da mãe na extremidade transversa. Ao chegar no estreito médio ele bate nas espinhas isquiáticas e isso faz a cabeça rodar (o ideal é o occipício rodar para região anterior para fazer mecanismo dos púbis). Em vista disso, ao rodar o occipício ainda fica do lado direito da mãe, mas foi para eminência ileopectínea. Logo, fica ODA
· Para nascer o bebê vai estar com occipício embaixo dos púbis, ou seja, não tem lado. Logo, fica OP.
· Imaginemos que no caso acima ao invés de fazer um ODA ele faça um ODP e, depois, OS. Nesse caso poderíamos pegar um fórceps e jogar ele na posição OP, mas não podemos mais fazer isso por ser arriscado. Em vista disso, chamamos, também, de distocia de rotação e, também, seria uma indicação de cesárea.
· Suponhamos um bebê com uma defletida de primeiro grau, cujo ponto de referência é a fontanela bregmática. Ainda, suponhamos que o dorso esteja do lado direito da mãe. Em vista disso, o bregma está apontando para a esquerda da mãe (muda a cor do capim o burro morre de fome). Ainda, o ponto está apontado para o transverso. Logo, ficamos com BET, de tal forma que apenas defletir a cabeça muda o lado materno do ponto mantendo a posição.
· Ao chegar no estreito médio a tendencia é rodar com occipito para o púbis. Em vista disso, ele vai adotar BEP (o bregma está apontando para a região posterior).
· Ainda, ao girar mais um pouco o bregma passa a apontar para o sacro da mãe, ou seja, vai ficar BS.
· Logo, a posição é a mesma do exemplo acima e o que muda é a deflexão.
 
· Suponhamos uma defletida de segundo grau, cujo ponto de referência será a glabela com dorso para direito. Em vista disso, a glabela passa a estar no lado direito novamente. Em vista disso, fica NDT
· Suponhamos a defletida de 3° grau. Ficaremos com MET
· Nomenclatura para transverso-não vai ter variedade de posição
· O ponto de referência sempre será o acrômio. Logo, o ponto de referência será o A. Em vista disso, a segunda letra é para onde está apontado o acrômio. A terceira letra é se o dorso está anterior ou posterior.
· Exemplos:
· A: basicamente é ODT
O occipício está apontando na direita da mãe.
· B: SEP
Apresentação pélvica, ou seja, a referência é S, já que só tem bumbum.
Ele está mais voltado para o lado esquerdo.
Ele apontando na sinostose sacroilíaca
· C: ADP
· D: ODA
· E: OEP
· F: MET
· G: NET
· H: SS 
Não aponta para nenhum lado
· I: ADA
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