Doencas osteometabolicas

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OSTEOPOROSE
QUESTÕES NORTEADORA:
1. Quais fatores influenciam o pico de massa óssea e remodelação óssea?
Pico de massa óssea é a quantidade de tecido ósseo presente ao final da maturação óssea do
organism. Os fatores que influenciam o pico de massa óssea são a quantidade de cálcio e
exercícios.
Determinantes da massa óssea: fatores genéticos; fatores hormonais; fatores ambientais:
carga mecânica e nutrição.
2. Defina osteoporose. Etiologias e diagnóstico pela densitometria óssea
Osteoporose é a fragilidade óssea decorrente de alterações na sua microarquitetura.
Principal causa: menopausa devido ao estrógeno.
Pela densitometria óssea os possíveis diagnósticos são: normal; osteopenia (-1 /-2,5);
osteoporose (-2,5 pra baixo)
3. Quais são os mecanismos de perda óssea relacionados ao envelhecimento?
• Diminuição Síntese GH/IGF-1
• Hiperparatireoidismo (aumento de PTH)
• Primário
• Deficiência de Vitamina D
• Insuficiência Renal Crônica
• Massa Muscular
Em mulheres: Fase Peri menopausa / Diminuição da Produção de estrogênio/ Ativação de
Osteoclastos/ Aumento de
Reabsorção óssea/ Perda de Massa Magra
Homens: Testosterona → formação óssea/ Estrogênio reabsorção óssea
OSTEOPOROSE:
Distúrbio esquelético associado à diminuição da força de resistência óssea e que predispõe ao
aumento do risco de fraturas. A osteoporose é uma doença caracterizada por diminuição da
massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando à fragilidade
mecânica e consequente predisposição a fraturas, com trauma mínimo, e dor.
Para manter a densidade óssea (ou massa óssea), o corpo precisa: De um fornecimento
adequado de cálcio e fósforo;
Quantidades adequadas de hormônio, como o hormônio da paratireoide, hormônio do
crescimento, calcitonina, estrogênio e testosterona; Suprimento adequado de vitamina D
(absorvida da dieta e fabricada a partir da luz solar) para absorção do cálcio dos alimentos e
sua incorporação aos ossos.
Fármacos usados para alterar o remodelamento ósseo: Bisfosfonatos (pamidronato e ácido
zoledrônico) e inibidores do RANK ligante (denosumab). O RANK ligando ativa os Osteoclastos
Osteoclastos ativados promovem remoção óssea.
Osteoblastos: promovem formação óssea na presença do fator M-CSF (fator estimulador de
colônia de macrófagos).
Remodelação óssea: inicia-se com o processo de reabsorção óssea pelos osteoclastos e
termina com a formação óssea pelos osteoblastos. Portanto, para que ocorra a remodelação
óssea, é fundamental a ocorrência da diferenciação dos osteoclastos a partir das células-tronco
hematopoiéticas. Entre as moléculas envolvidas neste processo estão: o fator estimulador de
colônia dos macrófagos (M-CSF), RANK e o seu ligante (RANKL). O RANK ligante é um fator
crítico para a formação dos osteoclastos (é o fator mais importante para a diferenciação dos
osteoclastos) Expressão aumentada de RANK-L induz aumento de osteoclastos e osteoporose
severa; já ausência de expressão de RANK-L resulta em ausência de osteoclastos e ausência
de osteoporose. Pré-osteoclastos Osteoclastos ativados
Reabsorção óssea (efeito catabólico) PTH tem efeito catabólico também e ajuda nesse
processo, que leva 3 SEMANAS para ocorrer! Pré-osteoblastos Osteoblastos ativados
Formação óssea (efeito anabólico). Esse processo leva 3 MESES! Participação renal na
excreção do cálcio e do fosfato.
Com o tempo vamos perdendo a massa óssea. Para diminuir essa perda: atividade física e
alimentação rica em cálcio e vitamina D.
Formas clínicas:
1. Osteoporose primária: decorrente do aumento de reabsorção óssea ou por osteogênese
lentificada
2. Osteoporose secundária: doenças crônicas (paciente com câncer e está em hormônio
terapia), endocrinopatias doenças hematológicas, doenças do TGI, doenças
infecciosas, medicamentos.
Manifestações clínicas: Assintomática no começo do quadro; Dor crônica por deformidades
vertebrais; Perda de altura;
Perda da qualidade de vida; Fratura de quadril; Fratura por fragilidade: ocorre por mínimo
trauma ou queda da própria altura.
Fatores de risco maiores: Sexo feminino, baixa massa óssea, história prévia de fratura,
asiáticos e caucasianos, história materna de fratura. Menopausa precoce.
Fatores de risco menores: Medicamentos, baixo IMC, tabagismo, alcoolismo, dieta pobre em
cálcio; doenças, imobilização prolongada.
Diagnóstico:
1. Clínico
2. Densitometria óssea: é feito da coluna (L1-L4) ou quadril (fêmur proximal e colo femoral). Em
situações especiais é feito no antebraço (quando coluna ou quadril não podem ser avaliados
(Peso maior de 120kg), ou do corpo total (em crianças e adolescentes; avaliação de
composição corporal).
a. Normal → T-SCORE maior que -1
b. Osteopenia → T-SCORE entre -1 e -2,5 → cálcio ósseo baixo, assintomático.
c. Osteoporose → Menor ou igual a -2,5.
Indicações da densitometria óssea: mulheres > 65 anos; homens > 70 anos; mulheres e
homens > 50 anos + fatores de risco; mulheres com deficiência estrogênica; Fratura patológica;
Uso de glicocorticóide por 3 meses ou mais;
monitoramento.
Avaliação laboratorial:Hemograma (avaliar se tem pancitopenia ou bicitopenia); TSH (regula os
processos de reabsorção óssea); Cálcio; Fósforo; Fosfatase alcalina (derivação da degradação
óssea - marcador de bimetástase óssea); Creatinina (rim está associado na eliminação e
reabsorção de cálcio); Albumina; 250H Vitamina D; PTH; Perfil hormonal; PCR; VHS;
Eletroforese de proteínas (para excluir mieloma múltiplo). Marcadores de reabsorção óssea:
peptídeos na urina.
Tratamento:
1. Não farmacológica
a. Cálcio → recomendações diárias de 19 Anos a 70 é de 1000-1200 mg/dia
b. Vitamina D
c. Exercício Físico
d. Prevenção de quedas
e. Controle do peso
f. Parar tabagismo
2. Farmacológico:
a. Reposição hormonal
b. Raloxifeno
c. Anti Reabsortivos : Bisfosfonatos, Denosumabe
d. formadores: Teriparatida; Ranelato de Estrôncio
DISTÚRBIOS DE CÁLCIO
1. Defina hipercalcemia
A hipercalcemia é definida como uma concentração sérica de cálcio total > 10,5 mg/dL (2,5
mmol/L) ou de cálcio iônico > 5,3 mg/dL (1,32mmol/L). A hipercalcemia resulta de distúrbios na
homeostase que levam a maior influxo de cálcio para corrente sanguínea, seja pelo aumento
na reabsorção óssea, aumento na absorção intestinal ou diminuição na excreção renal de
cálcio.
2. Como realizar a abordagem inicial na investigação clínica de hipercalcemia.
Confirmar a hipercalcemia e efetuar avaliações clínicas para fatores de risco. Depois realizar
testes apropriados, solicitar PTH.
3. Defina Hipocalcemia
Diminuição de cálcio total abaixo de 8,5 mg/dl.
Diminuição de Ca iónico por abaixo de 4,75 mg/dl.
4. Como realizar a abordagem inicial na investigação clínica de hipocalcemia.
Solicitando exames complementares: cálcio total, albumina sérica, cálco ionizado, PTH, 25 OH
Vit D, Fósforo, magnésio, uréia, creatinina e ECG
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO:
Massa de cálcio em adulto saudável é de aproximadamente 1 kg. 99% dentro da estrutura
mineral dos ossos e 1% forma solúvel nos fluidos compartimentais. Dentro do 1%, 50% é na
forma de cálcio ionizado + 50% ligado a albumina ou ligados a complexos iônicos.
Fatores que alteram a quantificação da calcemia:
1. Acidose metabólica → diminui ligação da calcemia
2. Diminuição da produção de proteínas ligadoras (cirrose hepática)
Fisiopatologia: PTH atua na reabsorção renal e intestinal de cálcio. A maior parte do cálcio é
eliminado nas fezes e na urina. O PTH é um hormônio produzido pelas glândulas paratireoides
e sua secreção é controlada pelo nível de cálcio no sangue. Se há diminuição do cálcio
sanguíneo há aumento da secreção do PTH e consequente aumento da reabsorção de cálcio;
se há aumento do cálcio, o PTH fica suprimido, e há diminuição da reabsorção pelos rins. O
objetivo desses hormônios é manter a calcemia em torno de 8,5-10,5mg/dL.
Efeitos fisiológicos do PTH: Principal efeito Fisiológico PTH → Manutenção dos Níveis
Plasmáticos Cálcio
AÇÃO EM ÓRGÃOS-ALVO: Ossos → Mobilização do Cálcio e Fósforo da matriz óssea mineral
para circulação; Se liga aos osteoblastos para estimulo do RANKL; Aumento da populaçãode
osteoblastos. Rins → Aumento da Reabsorção Renal de Ca2+ (túbulos distais); Aumento da
Atividade da 1a-hidroxilase renal; Excreção Renal de Fosfato
Ações da Vitamina D: Reabsorção e formação óssea, absorção de Ca no intestino; Reabsorção
de Ca no rim, e diminuição da síntese de PTH.
HIPOCALEMIAS:
Definição: Cálcio sérico 7,9mg/dL reposição com sais de cálcio (CaCO3, citrato)
• 250H-Vitamina D reposição nos casos de insuficiência /deficiência
HIPERCALEMIA:
Cálcio Sérico Total > 2 desvio-padrão da média da população estudada.
Valores superiores a 10,5mg/dl
Causas:
1. PTH dependente:
a. Hiperparatiroidismo primário (HPP)
b. Hiperparatiroidismo terciário
c. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
2. PTH independente:
a. Hipercalcemia da Malignidade
i. Produção de PTHrp
ii.Calcitriol Elevado (Linfomas)
ill.Metástases Ósseas osteolíticas
b. Intoxicação por Colecalciferol (Vit. D)
c. Doenças Granulomatosas
d. Causas Endocrinológicas
i. Crise tireotóxica
ii.Feocromocitoma
e. Medicamentosa
i.Diurético tiazídico
ii.Lítio
iii.Teriparatida
Manifestações clínicas: Renais (cálculos (nefrolitíase) e nefrocalcinose, poliúria, polidipsia);
Músculo esquelética (Dor óssea, osteopenia, fraturas, fraqueza muscular, especialmente
miopatia proximal); Gastrointestinais (náuseas,vômitos, perda de apetite, obstipação, úlceras
pépticas e pancreatite); Neurológicas (cansaço, letargia, incapcidade de concentração,
aumento da sonolência, depressão, confusão, coma); Cardíacas (bradicardia, bloqueio
atrioventricular de primeiro grau, arritmias, intervalo QT curto.
Exames complementares: Solicitar dosagem plasmática de PTH.
PTH dependentes: Níveis de PTH aumentado ou inapropriadamente normal →
Hiperparatireoidismo Primário ; •
Hiperatiroidismo Terciário
- РТН Independentes: Níveis de PTH diminuídos; Avaliar os níveis de Vitamina D e PTH-rp;
Investigação de outras causas associadas a níveis baixos de PTH.
Tratamento hipercalemia aguda:
1. Leve: 14 mg/dL: Hidratação endovenosa com SF 0,9%; Furosemida APENAS se paciente
estiver hipervolêmico; Bifosfonato IV (preferencialmente ácido zoledrônico); Calcitonina;
Corticoide → neoplasias ou doenças granulomatosas
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO:
Concentrações elevadas de PTH associado a níveis elevados na calcemia. Apresentação
esporádica ou associada a Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM). Uma das causas mais
frequentes de hipercalcemia PTH dependentes.
Mais comum em mulheres na faixa etária de 40 a 65 anos.
Etiologias: 80% dos casos estão associados a adenoma em paratireoide; 20% se relacionam a
hiperplasia da paratireoide; Carcinoma de paratireoide (raro).
Manifestações clínicas: A maioria dos casos é assintomáticos; Hipercalcemia leve (exames de
rotina); Sintomas Esqueléticos (Dor óssea, fraturas patológicas, tumores ósseos, osteíte fibrose
cística); Nefrolitíase; Diabetes insipidus nefrogênico (poliúria).
Diagnóstico: Hipercalcemia com PTH elevado; Fosfatase Alcalina elevada; Cálcio urinário
elevado; desintometria óssea de terço distal de rádio com T score >2,5 (osteoporose).
Tratamento:
1. Paratireoidectomia: USG cervical → identificação de nódulo paratireoide
2. Cintilografia de Paratireoides → localização de nódulo e planejamento cirúrgico
3. Indicação:
a. Casos sintomáticos
b. Casos assintomáticos com presença de 1 fator:
i. Cálcio sérico > 1,0mg/dL (Limite superior da normalidade)
ii.BMD (DXA): T-score 400mg/dL
V.Presença de nefrolitíase e nefrocalcinose no USG/TC
Vi. Idade menor que 50 anos