APG S4P1 OSTEOPOROSE

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APG S4P1 OSTEOPOROSE 
OBJETIVOS D2
1-Revisar o metabolismo do cálcio
1-Os ossos são o principal reservatório de cálcio do corpo, armazenando 99% do cálcio corporal total. Controlar as taxas de reabsorção de cálcio do osso para o sangue e de depósito de cálcio do sangue no osso é uma maneira de manter o nível de cálcio sanguíneo. Tanto as células nervosas quanto as musculares dependem de um nível estável de íons cálcio (Ca 2+ ) no líquido extracelular para funcionar de maneira adequada. 
2- A coagulação sanguínea também requer Ca 2+ . Ademais, muitas enzimas precisam de Ca 2+ como cofator (uma substância extra necessária para que uma reação enzimática ocorra). Por isso, o nível plasmático de Ca 2+ é muito bem regulado entre 9 e 11 mg/100 mℓ. Mesmo pequenas variações na concentração de Ca 2+ fora dessa faixa podem ser fatais –parada cardíaca se a concentração estiver muito elevada, assim como parada respiratória se o nível cair muito. A função do osso na homeostasia do cálcio é ajudar a “tamponar” o nível de Ca 2+ sanguíneo, liberando Ca 2+ no plasma sanguíneo (usando os osteoclastos) quando o nível diminui e absorvendo Ca 2+ (usando os osteoblastos) quando o nível aumenta. 
3-A troca de Ca 2+ é regulada por hormônios, sendo o paratormônio (PTH), secretado pelas glândulas paratireoides o mais importante deles (ver Figura 18.13). Esse hormônio aumenta o nível de Ca 2+ sanguíneo. A secreção de PTH opera via sistema de retroalimentação (feedback) negativa. Se algum estímulo faz com que o nível sanguíneo de Ca 2+ caia, as células da glândula paratireoide (receptores) detectam essa alteração e intensificam sua produção de uma molécula conhecida como monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico). O gene para o PTH no núcleo de uma célula da glândula paratireoide (o centro de controle) detecta o aumento intracelular do AMP cíclico. Em consequência disso, a síntese de PTH aumenta e mais PTH é liberado no sangue.
4- A presença de níveis mais elevados de PTH aumenta a quantidade e a atividade dos osteoclastos (efetores), acelerando o ritmo de reabsorção óssea. A liberação resultante de Ca 2+ do osso para o sangue trás de volta o nível sanguíneo de Ca 2+ ao normal.
5-O PTH também atua nos rins (efetores) para diminuir a perda de Ca 2+ pela urina, aumentando a calcemia. Além disso, o PTH estimula a formação de calcitriol (a forma ativa da vitamina D), um hormônio que promove a absorção de cálcio dos alimentos do sistema digestório para o sangue. Essas duas ações também ajudam a elevar o nível de Ca 2+ do sangue. Um outro hormônio atua para diminuir o nível de Ca 2+ sanguíneo. 
6-Quando o Ca 2+ do sangue sobe acima do normal, células parafoliculares na glândula tireoide secretam calcitonina (CT). A CT inibe a atividade dos osteoclastos, intensifica a captação de Ca 2+ sanguíneo pelo osso e acelera a deposição de Ca 2+ nos ossos. O resultado final é que a CT promove a formação óssea e diminui o nível de Ca 2+ do sangue.
7- Apesar desses efeitos, a função da CT na homeostasia do cálcio normal é incerta, pois pode estar completamente ausente sem causar sintomas. Todavia, a calcitonina proveniente do salmão é efetiva no tratamento da osteoporose porque retarda a reabsorção óssea.
METABOLISMO ÓSSEO
2-Estudar a fisiopatologia da osteoporose
É o distúrbio osteometabólico mais frequente no ser humano, caracteriza-se pela redução da massa óssea e desorganização da microarquitetura, resultando em fratura após traumatismo mínimo.
A fisiopatologia da osteoporose é multifatorial. O pico de massa óssea adquirido até a idade adulta (20­30 anos) e a taxa de perda óssea
subsequente variam com o sexo (Figura 1), a raça e a etnia. O desequilíbrio entre o ganho e a perda óssea ocasionará a osteoporose. Os
principais mecanismos de perda de massa óssea são descritos a seguir
Deficiência de hormônios sexuais
Os esteroides sexuais possuem um papel protetor do metabolismo ósseo. O estrógeno inibe a formação e a atividade osteoclástica,aumentando a produção da osteoprotegerina (OPG), que bloqueia a ligação entre o receptor ativador do fator nuclear kappa­B (RANK) e seu ligante (RANKL). Na mulher no climatério, a insuficiência funcional ovariana leva à aceleração da perda óssea, sobretudo nos
primeiros 5 a 10 anos após a menopausa, em decorrência do aumento do RANKL que estimula a diferenciação de precursores de osteoclastos, a ativação de osteoclastos e, consequentemente, a reabsorção óssea . No homem, as taxas adequadas de testosterona circulante contribuem para a redução do risco de fraturas, principalmente por meio de sua influência no aumento do tamanho dos ossos no período de crescimento. No entanto, o grande responsável pela perda de massa óssea masculina é também o estrógeno, sendo esta perda muito mais relacionada aos níveis de estrogênio biodisponíveis que aos níveis da testosterona circulantes.
Hiperparatireoidismo secundário
Com o envelhecimento, geralmente ocorre redução da exposição solar, imobilismo, nutrição inadequada, deficiências hormonais próprias da idade, insuficiência renal relativa, uso de medicamentos que levam à deficiência da absorção intestinal do cálcio e diminuição das concentrações séricas de vitamina D. Estes dois fenômenos levam a uma hiperfunção das glândulas paratireoides, com aumento das concentrações séricas de paratormônio (PTH), que estimula a atividade osteoclástica e a reabsorção óssea. Perda óssea decorrente da diminuição da formação óssea O decréscimo das taxas circulantes de hormônio do crescimento, secretado pela hipófise com o envelhecimento (14% por década em mulheres e homens idosos) faz com que o fígado produza menos IGF­1 (fator de crescimento insulina­like) e IGF­2, estimulantes daformação óssea, favorecendo o desequilíbrio da remodelação óssea para o lado da ação reabsortiva osteoclástica. Com o envelhecimento, também há redução da capacidade das células mesenquimais primárias (MSC) de se transformarem em osteoblastos, e os próprios osteoblastos adquirem um fenótipo de células senescentes, com secreção de citocinas, fatores de crescimento e proteases que estimulam a ação reabsortiva dos osteoclastos.
Os idosos também são mais sensíveis aos glicocorticoides exógenos e endógenos. De fato, a isoenzima 11­beta­hidroxiesteroide deidrogenase tem sua expressão aumentada com a idade, transformando muito mais cortisona em cortisol ativo, com consequente diminuição de formação óssea.
Adipogênese da medula óssea
Durante a terceira e quarta décadas da vida, com mudanças nos mecanismos de controle fisiológico, as MSC sofrem um desequilíbrio no desempenho por ação de fatores de crescimento (RUNX­2↓ e PPARγ2↑) com redução na diferenciação, atividade e sobrevida dos osteoblastos, e diferenciação em adipócitos – uma verdadeira “lipotoxicidade” que reduz a ação dos osteoblastos e consequentemente a formação óssea.
Osteosarcopenia e atividade física
O sedentarismo, comum com o envelhecimento, reduz a carga mecânica sobre os músculos e ossos, com consequente falta de estímulo aos osteoblastos, que reduzem a produção de OPG e de osteocalcina, um estimulador do anabolismo muscular. Isto proporciona o aumento na secreção de RANKL, IL­1, IL­6, IL­11 e TNF­α, aumentando a osteoclastogênese e a atividade reabsortiva. O sedentarismo também estimula o desenvolvimento da sarcopenia (perda volumétrica e funcional da capacidade dos músculos em exercer sua função de impor uma carga mecânica aos ossos). Geralmente, estes dois eventos são acoplados, denominados osteosarcopenia. Este conjunto aumenta o risco de quedas e fraturas osteoporóticas.
3- Entender os fatores de risco, manifestações clínicas, tratamento farmacológico (MA) e não farmacológico da osteoporose
-Fatores de risco 
-Causas 
-Manifestações Clínicas 
0-Doença assintomática.O início dos sintomas se dá após fratura: coluna, fraturas no punho, quadril, bacia e úmero.
1- A fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose. A maior parte das fraturas vertebraisé assintomática e pode ser um achado incidental em radiografias de tórax ou abdome. As fraturas vertebrais sintomáticas cursam com dor, cifose e redução de altura. Reduções de altura > 2 cm no último ano ou > 4 cm em relação à juventude falam a favor de fratura vertebral. Quando presente, a dor da fratura vertebral pode ser leve ou intensa, restrita ao sítio da fratura ou com irradiação para o abdome.
2- Além disso, pacientes com múltiplas fraturas vertebrais podem cursar com redução das cavidades torácica e abdominal, com comprometimento das funções cardíaca, pulmonar e vesical, dificultando a respiração e causando hérnia de hiato e incontinência urinária. Essas alterações vertebrais, em alguns pacientes, podem ocasionar limitação dos movimentos que causam impacto em sua vida diária, como se vestir, sair de casa, além de distorção da consciência do corpo, levando à depressão, ansiedade e redução do bem­estar.
3- As fraturas de quadril são relativamente comuns na osteoporose e decorrem de quedas, podendo ser localizadas em colo ou em região transtrocantérica, esta última mais comum em indivíduos mais idosos. Outro sítio comum de fraturas osteoporóticas é o terço distal do antebraço, causadas por queda sobre a mão.
-Diagnóstico 
O diagnóstico da osteoporose pode ser realizado nas seguintes condições:
A densitometria óssea (DXA) revela uma densidade óssea inferior ou igual a -2,5 desvios-padrão em relação à massa óssea do jovem adulto (T-score).
Na presença de uma fratura considerada de baixo impacto periférica ou vertebral. A fratura vertebral pode ser clínica ou, mais comumente, diagnosticada por radiografia simples ou pela densitometria
Em mulheres na pré-menopausa e em homens jovens, utiliza-se o Z-score, que compara a densidade óssea à curva de mesma idade e sexo. Nesta população mais jovem, estabelece o diagnóstico de “baixa massa óssea para a idade” quando o Z-score é menor que -2,0 DP.
 
Imagem:
As fraturas vertebrais são o tipo mais comum de fratura e estão associadas com deformidade, perda de altura, dorsalgia, lombalgia crônica ou aguda, alterações pulmonares decorrentes da modificação da caixa torácica, aumento da morbidade e mortalidade.
A maior parte das fraturas vertebrais é assintomática e pode ser pesquisada por meio de duas metodologias:
Radiografia simples da coluna torácica e lombar em perfil.
VFA (vertebral fracture assesment) realizada pela densitometria.
Exames laboratoriais:
Na osteoporose, solicitamos exames laboratoriais para identificar causas secundárias, excluir outros diagnósticos
Marcadores bioquímicos do remodelamento ósseo:
Os marcadores do remodelamento ósseo são produtos bioquímicos avaliados no sangue ou na urina que refletem a reabsorção e a formação ósseas. Estão aumentados frente a situações de alto remodelamento ósseo, como osteoporose de alto remodelamento, doença de Paget, doença metastática óssea e na doença mineral óssea da insuficiência renal crônica (osteíte fibrosa).
Dentre os marcadores de reabsorção óssea, estão os produtos resultantes da degradação do colágeno tipo 1 do osso, como o telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo 1 (CTX), o telopeptídeo N-terminal do colágeno tipo 1 (NTX), a hidroxiprolina e a deoxipiridinolina. Já os marcadores de formação incluem a fosfatase alcalina, o pró-peptídeo N-terminal do pró-colágeno tipo I (P1NP) e a osteocalcina.
-Tratamento 
1-Não Farmacológico
O tratamento não farmacológico da osteoporose tem como objetivo instituir medidas que reduzam os fatores de risco modificáveis por meio de dieta e mudanças de estilo de vida, como cessar tabagismo, limitar o consumo de álcool, iniciar programa de exercícios físicos e prevenção de quedas. Além disso, os pacientes devem ser informados/educados sobre a doença e o risco de fraturas Prevenção de quedas
Cálcio e vitamina D:
indivíduos idosos são mais suscetíveis à deficiência de cálcio e vitamina D. Com a senilidade, há um declínio na absorção intestinal de cálcio, redução da síntese renal de 1,25(OH)2D3 e um aumento do catabolismo da 1,25(OH)2D3, contribuindo para a perda óssea relacionada à idade. Como resultado, a deficiência de vitamina D e a hipocalcemia podem levar ainda ao hiperparatireoidismo secundário com aumento da reabsorção óssea. A ingesta adequada de cálcio e vitamina D compõe uma estratégia fundamental na prevenção e no tratamento da osteoporose
Tratamento farmacológico: 
As medicações utilizadas para prevenção e/ou tratamento da osteoporose podem ser classificadas como antirreabsortivas (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrônico, denosumabe, raloxifeno, estrógeno) ou anabólicas (teriparatida).
Bisfosfanatos:
São medicamentos antirreabsortivos com alta afinidade pela hidroxiapatita óssea, onde se depositam por longos períodos. Os bisfosfonatos podem ser classificados em dois grupos, baseados no seu modo de ação. Os bisfosfonatos que se assemelham ao pirofosfato (ex. clodronato e etidronato) com ação citotóxica na adenosina trifosfato (ATP) e os bisfosfonatos mais potentes contendo nitrogênio (alendronato, risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico) induzem a apoptose dos osteoclastos por seus efeitos no metabolismo do mevalonato, interferindo na prenilação de proteína
Denosumabe
O denosumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado contra o ligante do receptor ativador do fator nuclear do kappa B (RANKL). Assim, este anticorpo reduz a diferenciação, a atividade e a sobrevida dos osteoclastos por inibir a ligação RANK-RANKL
Estrógenos
A terapia hormonal (TH) normalmente consiste em estrógeno e progesterona em mulheres na pós-menopausa com o útero, e só estrógeno em mulheres histerectomizadas
4- Analisar as causas , consequências das fraturas e seus impactos nas qualidades de vida.