Emergencias oncologicas

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1. Síndrome de Compressão Medular (SCM) 
· Definição: Compressão do saco dural evidenciada radiologicamente. O grau de compressão é variável, causa dor e potencial perda irreversível da função neurológica.
· Anatomia: A medula espinhal termina na vértebra L1.
· Epidemiologia: 3,4% dos pacientes são hospitalizados devido há SCM, sendo a probabilidade de um paciente com câncer desenvolver SCM nos 5 anos antes de falecer é de 2,5%
· Causas:
· Tumores metastáticos (pulmão, mama, mieloma múltiplo).
· Taxas de incidência:
· MM – 15%
· Doença de Hodgkin e Linfoma não Hodgkin – 13,9%
· CA de Próstata – 5,5%
· TU responsáveis por SCM em crianças
· Sarcoma (Ewing)
· Neuroblastomas
· Neo de Células Germinativas
· Linfoma de Hodgkin
· Características:
· 20 % DOS CASOS DE SCM : MANIFESTAÇÃO INICIAL DO CÂNCER
· TUMORES QUE ABREM O QUADRO COM SCM
· CA de Pulmão
· Neoplasia de Sítio Primário Desconhecido
· MM
· Linfoma não Hodgkin
· Localização:
· Coluna torácica (60% dos casos).
· Coluna lombossacra (30%).
· Coluna cervical (10%).
· Fisiopatologia:
· A SCM OCORRE QUANDO O TUMOR INVADE O ESPAÇO EPIDURAL E COMPRIME O PLEXO VENOSO
· O GRAU DE COMPRESSÃO PODE VARIAR: 
· Pequena Compressão assintomática
· Estrangulação Total da Medula – Pode causar Paraplegia
· O TUMOR CRESCE NO ESPAÇO EPIDURAL OBSTRUINDO O PLEXO VENOSO: pode resultar em edema vasogênico da substância branca e eventualmente substância cinzenta, resultando no infarto da M.O.
· Diagnóstico:
· Quanto mais precoce melhor prognóstico e melhor resposta ao tratamento.
· Retardo do Diagnóstico em 2 a 3 meses por dor lombar recorrente 
· (Causa a deteriorização de pelo menos 1 grau na função motora e no controle esfincteriano)
· Sintomas:
· Dor: 83% a 95% dos pacientes (precede sintomas neurológicos em 7 semanas)
· Pode ter característica radicular- sendo Unilateral nas Lesões Lombosacrais e Bilateral nas Lesões Torácicas
· Piora abrupta da dor – Pensar em fratura patológica
· Melhora da dor com corticoide- Compressão Medular significativa
· ACHADOS MOTORES: 
· 60% – 85% dos pacientes apresentam fraqueza no momento do diagnóstico ( Iniciam com fraqueza e piora progressiva, seguida de perda de força e paralisia)
· Lesão acima do “Conus Medullares”:
· Disfunção com padrão piramidal típico- afeta principalmente flexores das extremidades inferiores
· Lesão acima da Coluna Torácica: 
· Afeta os extensores das extremidades superiores
· Marcha atáxica + dor lombar em pacientes oncológicos = levanta suspeita de SCM
· Achados Clínicos:
· Hiperreflexia abaixo do nível da compressão 
· Resposta plantares extensoras
· Geralmente fraqueza simétrica dos MMII
· Lesão cauda equina: Fraqueza + Depressão dos reflexos profundos dos MMII
· Lesão Epidural localizada lateralmente: Radiculopatia motora sobreposta ou isolada
· Achados sensoriais
· São menos frequentes, porém ainda estão presentes;
· Parestesias ascendentes
· Geralmente o nível sensorial está 1 – 5 níveis abaixo do nível real da compressão
· SCM lombar = dor radicular + queixa sensoriais
· SCM torácica = fraqueza bilateral dos MMII + “dor nas costas”
· Disfunção Esfincteriana:
· Achado tardio;
· Ocorre em até metade dos pacientes
· Mais comum é a retenção urinária
· Doses altas de opioides – podem contribuir
· Confirmação Radiológica
· Obrigatório para diagnóstico e planejamento do tratamento;
· Compressão em múltiplos locais (até 1/3 dos pacientes) afeta o prognóstico e tratamento
· RNM
· Preferencial;
· 24h
· Avaliação precisa da extensão da doença, do envolvimento de partes moles e ossos subjacentes
· Fácil, viável e poucas contra-indicações
· Outras Modalidades
· Mielografia –CT (se contraindicação a RNM, disponível em centros especializados)
· TC e Rx tem altas taxas de falso negativo. Permite a detecção de metástases ósseas, mas não de compressão medular. 
· Diagnósticos diferenciais
· Doenças Músculo – esqueléticas
· Abscesso epidural
· Doença Metastática
· Carcinomatose meníngea
· Mielopatia induzida por radiação
· Tratamento:
· Objetivos: Controle álgico, Prevenção de Complicações, Preservação/Melhora da Função Neurológica
· Princípios Gerais: Glicocorticóide + Cirurgia, Radioterapia
· Tratamento Sintomático: Controle álgico + Repouso absoluto + Anticoagulação profilática + Prevenção de Constipação
· Tratamento Definitivo: presença ou ausência de instabilidade vertebral, grau de compressão, radiossensibilidade da neoplasia
· Prognóstico:
· Mal Prognóstico
· Histologia Radiorresistente 
· MTX Viscerais ou Outras MTX ósseas
· Déficits Neurológicos pré-tratamento 
· Intervalo entre Diagnóstico da Doença de Base e SCM incidência
· CA Pulmão pequenas células: 25% Crescimento rápido e central / 38,3°C isolada ou 38°C mantida por 1 hora.
· Neutropenia: Contagem de neutrófilosMortalidade:
· Germes isolados: Gram-positivos (60%), gram-negativos, anaeróbios, fungos e vírus.
· Sem foco identificado em 60-70% dos casos.
· Mortalidade geral de 14%, subindo para 50% em casos com sepse.
Conduta:
· Coleta de hemoculturas e início imediato de antibioticoterapia.
· Suporte clínico.
Tratamento de Baixo e Alto Risco:
· Baixo risco: Antibiótico oral (Ciprofloxacina + Amoxicilina/Clavulanato).
· Alto risco: Antibiótico intravenoso.
Critérios de Retorno Precoce/Internação:
· Retorno da febre, hemocultura positiva, deterioração clínica, ou ingestão oral comprometida.
Espectro Antimicrobiano:
· Gram-positivos, gram-negativos, anaeróbios, pseudomonas, MRSA, entre outros.
Uso de Vancomicina:
· Indicada em infecções de pele/cateter, pneumonia, mucosite, e pacientes com instabilidade clínica.
Cobertura Contra Fungos:
· Recomendada se a neutropenia durar mais de 5 dias.
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