Diabetes na gestação

Prévia do material em texto

Diabetes na gestação
Saúde da gestante -PR2
 
A Diabetes vai ser caracterizada pela deficiência na produção de insulina, ou na liberação ou até mesmo resistência da mesma, que vai levar a uma hiperglicemia. 
DM1- Deficiência na produção de Insulina
DM2- Resistência à Insulina
DMG – Diabetes diagnosticada na Gestação
· Fisiologia: 
Em uma pessoa saudável, a insulina se liga a receptores na membrana das células, o que ativa a translocação do transportador de glicose GLUT4. Esse transportador permite que a glicose presente no sangue entre nas células, especialmente nos músculos e no tecido adiposo, por meio de difusão facilitada.
No diabetes tipo 1 (DM1), o corpo não produz insulina, então o GLUT4 não é ativado e a glicose não entra nas células, resultando em hiperglicemia (aumento da glicose no sangue).
No diabetes tipo 2 (DM2), há produção de insulina, mas ela tem dificuldade para se ligar aos receptores devido à resistência à insulina. Isso também impede a ativação do GLUT4, levando à hiperglicemia
· Fatores de risco para o desenvolvimento de DMG
· Obesidade. 
· Sedentarismo. 
· DMG prévio. 
· Idade >=35 anos. 
· Antecedentes familiares
· Mal formação fetal
· Óbito fetal
· Polidrâmnio 
· Síndrome hipertensiva 
· História clínica. 
· Fisiopatologia da diabetes gestacional: 
Durante a gestação, a placenta produz hormônios que têm efeito contra a ação da insulina, chamados hormônios contra-insulínicos. Entre eles estão o HLP (lactogênio placentário humano), o cortisol, a prolactina e o hormônio do crescimento. Esses hormônios provocam aumento da resistência à insulina, o que dificulta a entrada da glicose nas células e leva à elevação da glicose no sangue (hiperglicemia).
· À medida que a gestação avança, especialmente no segundo e terceiro trimestres, a placenta se desenvolve e passa a produzir ainda mais desses hormônios, intensificando a resistência insulínica. Esse mecanismo é fisiológico, mas em algumas gestantes, o pâncreas não consegue compensar produzindo mais insulina, e então ocorre o diabetes gestacional.
· Como a placenta está completamente formada por volta de 24 a 28 semanas, esse é o período ideal para fazer o rastreamento do diabetes gestacional, geralmente com o teste oral de tolerância à glicose (TOTG).
· Com a ação dos hormônios placentários aumentando a resistência insulínica, nas gestantes que não desenvolvem diabetes, o pâncreas aumenta a produção de insulina para compensar essa resistência, evitando o desenvolvimento do diabetes mellitus gestacional (DMG).
· Porém, quando a gestação atinge cerca de 40 semanas, pode ocorrer uma falência ou insuficiência placentária, levando à diminuição na produção desses hormônios. Como resultado, há uma redução da resistência insulínica, e a glicemia pode cair. Isso representa um risco importante para gestantes com DMG que estão em uso de insulina, pois pode ocorrer hipoglicemia súbita e até mesmo óbito fetal no final da gestação.
· Dessa forma, em gestantes com DMG que usam insulina, a ocorrência de hipoglicemia no final da gravidez deve levantar a suspeita de insuficiência placentária.
· Diagnóstico/ Rastreio:
- 1º semestre 
Exame de rotina e dosagem de glicemia de jejum. 
126 – Diabetes Mellitus tipo2 
- 2º semestre
Com 24 a 28 semanas de gestação fazer o teste de Intolerância Oral a Glicemia (TOTG) com Dextrosol 75g
São medidas as glicemias:
· Em jejum
· Após 1 hora
· Após 2 horas
 Critérios diagnósticos para DMG:
· Jejum ≥ 92 mg/dL
· 1 hora após ingestão ≥ 180 mg/dL
· 2 horas após ingestão ≥ 153 mg/dL
Se qualquer um desses valores for igual ou superior aos limites, fecha-se o diagnóstico de diabetes gestacional.
· Risco fetal e neonatal relacionado ao diagnóstico de Diabetes.
Macrossomia Fetal
· Aumento do risco de parto difícil (distócia de ombro), cesárea e traumatismos ao nascer.
Óbito Fetal
· Pode ocorrer intraútero devido à descompensação metabólica, má perfusão placentária ou hipoxemia.
Hipóxia Fetal
· Redução do oxigênio no feto, relacionada a alterações na placenta e excesso de insulina fetal, que aumenta a demanda de oxigênio.
Desconforto Respiratório (síndrome do desconforto respiratório neonatal)
· Mesmo em recém-nascidos a termo, filhos de mães diabéticas podem ter imaturidade pulmonar por interferência da insulina na produção de surfactante.
Alterações metabólicas no recém-nascido:
· Hipoglicemia Neonatal: Excesso de insulina fetal leva a queda da glicose após o nascimento.
· Hipocalcemia: Baixo cálcio, comum em bebês de mães diabéticas.
· Hipomagnesemia: Baixo magnésio.
· Policitemia: Aumento anormal de glóbulos vermelhos como resposta à hipóxia crônica intrauterina
· Riscos do diabetes gestacional para a mãe. 
Infecções
· A hiperglicemia materna favorece infecções urinárias, vaginais e até infecções intrauterinas.
Polidrâmnio
· Excesso de líquido amniótico. 
Pré-eclâmpsia
· Complicação grave caracterizada por hipertensão e proteinúria.
Trabalho de Parto Prematuro
RPMO (Ruptura Prematura das Membranas Ovulares)
Atonia Uterina
· Uterina pós-parto sem contração adequada, levando a risco de hemorragia. Associada à macrossomia e polidrâmnio.
· Manejo
- 1ª orientação: Dieta (diminuição de ingestão de carboidratos) e atividade física (aumento da ingestão de glicose pela célula) 
- Caso a gestante não conseguir controlar somente com dieta e atividade física, indicar insulinoterapia
- Avaliação do IMC pré-gestacional e acompanhamento do ganho é extremamente necessário. Pacientes com DMG tem que ter o mínimo de ganho de peso possível.
· Manejo glicêmico: 
- Fazer dextro 4 dosagens: 
· jejum 
· 1 hora pós café da manhã 
· 1h pós-almoço 
· 1h pós-jantar
Meta glicêmica: jejum 70 e pós-prandial >100
Caso mais de 30% das medidas estejam alteradas– Fazer insulinoterapia
· Início da Insulinoterapia com NPH
· Insulina de escolha inicial: NPH (ação intermediária/liberação lenta)
· Horários de aplicação: 14h e 22h (em jejum)
· Dose inicial:
· Peso da paciente × 0,5, dividida em 3 partes:
· ½ da dose total
· ¼
· ¼
· Monitoramento: Medir glicemia capilar (Dextro) 6 vezes ao dia:
· Em jejum
· Pós-café
· Antes do almoço
· Pós-almoço
· Antes do jantar
· Pós-jantar
· Acompanhamento conjunto com endocrinologista é fundamental.
· Ajuste de Insulina conforme glicemias
· Se glicemias pré-prandiais (antes das refeições) alteradas:
· Reajustar doses de NPH conforme trimestre:
· 1º trimestre: 0,5 UI/kg
· 2º trimestre: 0,7 UI/kg
· 3º trimestre: 0,9 UI/kg
· Se glicemias pós-prandiais (após refeições) alteradas:
· Iniciar Insulina Regular (ação rápida).
· Cálculo: 0,5 x peso
· 2/3 da dose: NPH
· 1/3 da dose: Regular (dividida em 3 aplicações = café, almoço, jantar)
· Aplicação conjunta (na mesma seringa):
· Primeiro aspirar a Regular (transparente)
· Depois a NPH (leitosa)
· Recomendação geral para gestantes em insulinoterapia:
· Sempre carregar uma barra de proteína ou bala em caso de hipoglicemia.
· Metformina na gestação:
· Uso restrito e com termo de consentimento assinado.
· Indicada apenas se:
· Paciente já usa 100 UI/dia de insulina
· Intolerância ou dificuldade de uso de insulina
· Categoria B (FDA) – considerado seguro, mas exige cautela
· Dose: 500 a 2500 mg/dia
· Parto
1. Via de parto e momento ideal:
· A via de parto é obstétrica (decidida conforme a condição clínica e obstétrica, não pela diabetes em si).
· Parto com 40 semanas, se o controle glicêmico estiver adequado.
· Se houver:
· Macrossomia fetal (peso fetal ≥ 4 kg): parto imediato
· Descontrole glicêmico ou nefropatia: interromper gestação com 37 semanas
2. Manejo durante o trabalho de parto (intraparto):
· Realizar dextro a cada 4 horas.
· Se a paciente estiver usando insulina: administrar insulina conforme a necessidade a cada hora.
3. Conduta em caso de cesárea:
· Manter jejum.
· Aplicar 1/3 da dose de NPH pela manhã.
· Suspender a Insulina Regular.
4. Pós-parto imediato:
· Suspender dieta, insulina ou qualquerhipoglicemiante.
· Interromper a monitorização da glicemia capilar (dextro) em pacientes com DMG (não para DM2).
· Puerpério
1. Avaliação pós-parto:
· Realizar TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose) com 75g de glicose 6 semanas após o parto para reavaliar a tolerância à glicose em pacientes com DMG.
2. Para pacientes com DM2:
· Reavaliar e ajustar a dose de hipoglicemiantes.
· Se o diabetes foi diagnosticado durante a gestação, retomar a dose de controle prévio, se ela já existia.
3. Orientações para puérperas que continuam em uso de insulina:
· Realizar um lanche leve antes da amamentação para prevenir hipoglicemia durante a lactação.
 
image1.png
image2.png
image3.jpeg