4 2 DIABETES GESTACIONAL

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VITOR MORAIS BRAMBILA – MED USCS TXVI
	DIABETES GESTACIONAL
	
DM representa um CONJUNTO DE DISTÚRBIOS METABÓLICOS com DEFICICIÊNCIA INSULÍNICA que causam HIPERGLICEMIA, podendo ser essa deficiência por produção pancreática reduzida, liberação inadequada ou resistência periférica ao hormônio. Essa disglicemia pode ter várias origens, que permitem o entendimento da fisiopatologia de forma diferente. Por exemplo, a deficiência absoluta de insulina caracteriza o DMT1, já o defeito na secreção de insulina ou a resistência à ação dela caracteriza a DMT2.
· DEFINIÇÃO: mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios para DM – glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e 2h após de TOTG ≥ 200 mg/dL
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EPIDEMIOLOGIA
	· Histórico de DMG principal fator de risco para desenvolver DM tipo 2 e síndrome metabólica
· Hiperglicemia na gestação: risco de complicações perinatais e desenvolvimento de doenças futuras
· Bebês com mães que tiveram DMG tem maior risco de desenvolverem obesidade, síndrome metabólicas e diabetes em sua vida
· Aumento da incidência de DMG  reflexo do crescimento populacional, aumento da idade gestacional, falta de atividade física e aumento da prevalência de obesidade
· Na atualidade, estima-se que um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, sendo que 84% desses casos seriam decorrentes do DMG
· O Brasil é o quarto país com maiores taxas de DM na população adulta, com um total de 14,3 (12,9-15,8) milhões de pessoas de 20 a 79 anos com DM, com um gasto anual estimado de pelo menos US$ 21,8 bilhões
· As estimativas populacionais de frequência de hiperglicemia na gestação no Brasil são conflitantes, porém estima-se que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de aproximadamente 18%, utilizando-se os critérios diagnósticos atualmente propostos na literatura
	
FATORES DE RISCO
	
	
RASTREAMENTO
	· Uso de fatores clínicos de risco para DMG, associados a uma glicemia de jejum no início da gravidez (antes de 20 semanas ou tão logo seja possível)
· Na presença de glicemia de jejum de 85mg/dL a 125 mg/dL ou de qualquer fator de risco clínico as gestantes deveriam realizar o TOTG com 75g de glicose.
	
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA DM TIPO 2
	· Acontecem devido a uma resistência insulínica, que se expressa principalmente no fígado, nos músculos e tecido adiposo
· Hiperglicemia: causada por aumento na produção de glicose hepática + diminuição na sua utilização periférica; cetose é praticamente ausente, pois a presença de insulina diminui a cetogênese
· Hipertriacilglicerolemia: o fígado, os ácidos graxos são convertidos em triacilgliceróis, os quais são empacotados e secretados nas VLDLs. Os quilomicra são sintetizados a partir dos lipídeos da dieta pelas células da mucosa intestinal após a refeição. Como a degradação das lipoproteínas no tecido adiposo, catalisada pela lipase lipoprotéica (localizada na parede dos vasos;), é baixa nos diabéticos. Os níveis plasmáticos de quilomicra e de VLDL estão elevados, resultando em hipertriacilglicerolemia.
	
Hiperglicemia fisiológica (e menos intensa) X Diabetes Gestacional X Diabetes diagnosticado na gravidez
	➔ DMG – tipo de hiperglicemia que é diagnosticado pela PRIMEIRA VEZ na gestação em curso, não atingindo os níveis glicêmicos para diagnóstico de DM e que ocorreu durante o teste de rotina (entre 24 e 28 semanas) e que não atende os critérios de diabetes prévio.
➔ DIABETES DIAGNOSTICADO NA GESTAÇÃO (Overt Diabetes) – menos frequente e mais grave – hiperglicemia diagnosticada previamente ou pela primeira vez durante a gestação, podendo acontecer no ESTADO NÃO GESTANTE e em QUALQUER PERÍODO da gestação; atinge níveis glicêmicos que satisfazem os critérios para DM.
	
FISIOPATOLOGIA
	· Gestação: estado de resistência a insulina
· Resistência insulínica + mudança nos mecanismos de controle da glicemia  alterações que favorecem hiperglicemia
· Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis.
· Mulheres que estão com capacidade de produção de insulina no limite podem não tem o aumento da produção desse hormônio  aumento de insulina é insuficiente  desenvolvem DMG
· A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico placentário. O metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas:
 A primeira fase é conhecida como fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
 A segunda fase é catabólica, com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Nela, torna-se evidente o aumento da resistência periférica à insulina.
· Quando a função pancreática não é suficiente para vencer a resistência à insulina, ocorre o DMG
· Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus pré-gestacional, o conhecimento do metabolismo dos carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal, considerando que, no segundo e no terceiro trimestres, há aumento da necessidade de insulina e, no puerpério, há diminuição considerável.
Relação entre GESTAÇÃO x METABOLISMO GLICÍDICO 
• Alterações Hormonais 
· O HORMÔNIO LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO é secretado pela placenta e aumenta a quantidade de acordo com a evolução da gestação, sua ação é ANTAGONISMO À INSULINA. Quanto aos ESTROGÊNIOS, PROGESTERONA, CORTISOL e PROLACTINA, que também são secretados durante a gestação, apresentam atividade hiperglicemiante. Esses hormônios aumentam progressivamente até a 24 SEMANA, quando geralmente a capacidade pancreática de secretar insulina é insuficiente para o momento → hiperglicemia.
• Alterações Metabólicas 
· Resistência à ação periférica da insulina – justamente pela ação dos hormônios citados 
· Catabolismo Acentuado – fenômeno semelhante ao do jejum, uma vez que o concepto requer glicose e AA para o crescimento, então, a depender da quantidade desses nutrientes no sangue materno, pode haver uma HIPOGLICEMIA. Para equilibrar esse processo, o metabolismo materno realiza a MOBILIZAÇÃO (maior e mais rápida) de LIPÍDIOS para fornecer energia; aumento da GLICONEOGÊNESE HEPÁTICA 
· Anabolismo Facilitado – as perdas do organismo materno são compensadas com: elevação da glicemia materna para facilitar a transferência placentária dessa substância; maior conversão de GLICOSE EM TAG para serem utilizados no fornecimento de energia para o concepto quando houver baixa glicose; queda nos níveis de GLUCAGON, o que permite processos anabólicos como SÍNTESE DE TAG e de GLICOGÊNIO.
	
COMO A DIABETES SE COMPORTA EM CADA TRIMESTRE
	
 1°
	– Há uma maior tendência a ocorrer a HIPOGLICEMIA (de 15 a 20 mg/dL mais baixo) e, portanto, MENOR necessidade de INSULINA. Geralmente, isso ocorre pela INAPETÊNCIA, NÁUSEAS, EPISÓDIOS EMÉTICOS característicos desse período. Laboratorialmente, pode haver GLICOSÚRIA, CETONÚRIA e alterações GLICÊMICAS.
	
	
 2°
	Em contraposição ao 1°T, as necessidades de INSULINA AUMENTAM, uma vez que a glicemia também aumenta, podendo haver CETOSE e CETOACIDOSE
	
	
 3°
	– Em consonância com o 2ºT, as necessidades de insulina aumentam AINDA MAIS, juntamente à prevalência de CETOSE e CETOACIDOSE. Próximo ao período de parto, há uma tendência à normalização e, até mesmo, hipoglicemia, o que deve ser um SINAL DE ALERTA!! Lembra que o hormônio lactogênio placentário faz antagonismo da insulina? Então se a insulina tá conseguindo atuar bem, isso pode significar uma INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA!!!
	
DIAGNÓSTICO
	· Glicemia de jejum de 90 mg/dL; TOTG na 1ª hora de 165 mg/dL, 2ª hora de 143 mg/d e 3ª hora de 127 mg/dL
· Parafacilitar a pratica clinica  autores arredondaram os valores da 2ª e da 3ª hora e propuseram que gestantes com dois ou mais valores maiores ou iguais aos seguintes deveriam receber o diagnóstico de DMG: 90mg/dL, 165 mg/dL, 145mg/dL e 125mg/dL (jejum, 1h, 2h e 3h, respectivamente)
OBS: lembrando que:em pessoas normais Normal: inferior a 140mg/dL
Pré diabetes: entre 140 e 199mg/dL Diabetes: acima de 200mg/dL.
	
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS MATERNAS/GESTACIONAIS
	· HAS: complicação mais frequente; risco de doença cardiovascular, retinopatia e nefropatia
 Pacientes com DM tipo 1  HAS é manifestação de doença renal preexistente
 Pacientes com DM tipo 2  HAS pode ser considerada parte de uma síndrome metabólica (obesidade, hiperlipidemia e hiperglicemia)
· Retinopatia diabética: complicação mais específica do DM
 Melhor tratamento: controle glicêmico
 Estudos  em pacientes com DM tipo 1, a retinopatia pode se agravar durante a gestação e no 1º ano pós- parto – tratamento: laserterapia (contraindicada durante a gestação) e fotocoagulação
· Nefropatia diabética: uma das principais causas de insuficiência renal crônica
 Microalbuminúria: perda de 30 a 299 mg de albumina em urina coletada durante 24h; associada ao maior risco de desenvolvimento de pré-eclampsia; considerada estágio precoce de nefropatia diabética
· Progressão para valores de 300 mg ou mais  associada ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica
· Progressão: inclui a diminuição do clearance de creatinina e da taxa de filtração glomerular, que deverão ser avaliados sempre que existir macroalbuminúria
· Na gestação: podem ocorrer aumentos na proteinúria e, após o parto, retorno aos valores normais usualmente acontece quando a [creatina sérica] < 1,4 mg/dL
• Impactos Maternos 
· Glicosúria – fisiologicamente, o aumento do Débito Cardíaco (DC) materno aumenta, também, o FLUXO SANGUINEO RENAL e a filtração glomerular. Esse fato compromete a CAPACIDADE DE REABSORÇÃO TUBULAR MÁXIMA para glicose e leva a uma GLICOSÚRIA mesmo com GLICEMIA NORMAL!!!! 
· Infecção do Trato Urinário (ITU) – provavelmente em decorrência da glicosúria 
· Candidíase Vaginal – Como há o ACÚMULO DE GLICOGÊNIO na mucosa vaginal, isso causa uma ACIDIFICAÇÃO DO MEIO, aumentando a incidência da candidíase 
· Pré-Eclâmpsia – aumenta a incidência, mas não se sabe a fisiopatologia
• Complicações Gestacionais
· Abortamento – incidência aumentada nas gestantes diabéticas, principalmente por conta das alterações metabólicas maternas, que pode causar, por exemplo, acidose metabólica fetal, diretamente relacionada à hemoglobina glicosilada >/= 12% e glicemia pré-prandial > 120 mg/dL 
· Morte Fetal Tardia – são aqueles óbitos “inexplicados”, que, geralmente, relacionam-se à acidose metabólica fetal. O óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 SEMANAS OU MAIS principalmente nos casos em que há hiperglicemia persistente nas últimas semanas de gestação 
· Alterações do Volume de Líquido Amniótico – a POLIDRAMNIA acomete 25% das gestantes diabéticas, provavelmente por conta do AUMENTO DA DIURESE FETAL decorrente da hiperglicemia. A diurese fetal, que também vai excretar glicose, aumentando a concentração dessa substância no LIQUIDO AMNIÓTICO, aumentando a “osmolaridade” e a captura de água para o líquido.
	
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS FETAIS
	• Complicações Fetais
· Anomalias Congênitas – essas sabidamente ocorrem com maior frequência em mães diabéticas (3 a 6 vezes maior que na população em geral). A hiperglicemia causa um efeito negativo na organogênese, uma vez que mais RADICAIS LIVRES estão atuantes e os genes responsáveis pela produção do ácido araquidônico estão em menor atividade, o que ocasiona DEFEITOS NO TUBO NEURAL. Dentre as alterações estruturais do concepto, destacam-se os DEFEITOS CARDÍACOS, OS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL e a SÍNDROME DE REGRESSÃO CAUDAL (prevalência 252x maior que na gestante saudável), que resultam da ausência de controle periconcepcional do diabetes.
· OBS: No DMG o risco de anomalias fetais não está aumentado, assim como de abortamento. Isto ocorre porque no diabetes gestacional a hiperglicemia surge no segundo trimestre, após o período de organogênese. Da mesma forma, não está aumentado o risco de óbito fetal, exceto nos casos com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação.
· o Distúrbios do Crescimento – varia de acordo com a classe do diabetes. A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária (difusão facilitada) de glicose, o que estimula o pâncreas fetal saudável a PRODUZIR INSULINA, que não consegue exercer adequadamente o CONTROLE GLICÊMICO, mas consegue causar os efeitos ANABÓLICOS, o que aumenta as proteínas, lipidios, glicogênio... acúmulo de gordura e visceromegalia, dando ao feto aspecto característico → PESO MAIOR QUE 4.000 g. Isso dificulta o parto via vaginal, aumenta o risco de distocia (de ombro, pela deposição de gordura nos MMSS) e de partos operatórios.
· Distocia de Espáduas - definida como a dificuldade na liberação dos ombrosfetais durante o parto vaginal de feto em apresentação cefálica. Pode ocorrer em qualquer gestação, mas nitidamente tem sua frequência aumentada com o aumento do peso fetal
· Sofrimento Fetal – ainda não bem esclarecida as causas de hipóxia e morte
· Prematuridade - decorre da hiperdistensão uterina da polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-termo em benefício materno e ou fetal
• Complicações Neonatais 
· Síndrome da Angústia Respiratória - altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo fisiológico de amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipídeos, com redução da produção de surfactante pulmonar – 6x mais frequente.
· Hipoglicemia Neonatal – mais comum !! - hiperinsulinemia fetal também é responsável pela hipoglicemia neonatal. O nascimento do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o clampeamento do cordão umbilical. A glicemia torna-se, então, desproporcional aos níveis de insulina, e a hipoglicemia se instala
· Hipocalcemia – causa desconhecia
· Hiperbilirrubinemia – parece ser da imaturidade do sistema hepático em conjugar a bilirrubina
· Policitemia – decorre da hipoxemia placentária e do aumento da necessidade de oxigênio induzida pela hiperglicemia
· Risco de diabetes na vida futura - Ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas até 17 anos de idade. Hipótese de BAKER – o feto se adapta ao ambiente intrauterino por meio de mudanças na expressão gênica que o prepara para as condições similares após o nascimento
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	O tratamento farmacológico PADRÃO para o DMG é a insulina. Mais recentemente, medicamentos VO têm sido empregados, como metformina e glibenclamida.
· MEDICAMENTOS ORAIS
A metformina apresenta passagem placentária, mas NÃO há aumento no risco de malformações congênitas quando utilizada durante o 1º trimestre. Tem eficácia e segurança semelhantes às da insulina nos desfechos perinatais e neonatais, apesar de – frequentemente – ser necessária a suplementação insulínica para alcançar o controle glicêmico adequado. Os efeitos adversos principais incluem náuseas e desconforto gastrintestinal.
A glibenclamida, utilizada a partir do 2º trimestre da gestação, mostrou pequena passagem placentária e eficácia semelhante à da insulina no controle glicêmico. Estudos, entretanto, sugerem que possa apresentar benefício inferior à insulina e à metformina, por aumentar o risco de macrossomia e hipoglicemia neonatal. O efeito adverso principal é a hipoglicemia.
· INSULINOTERAPIA
Considerado o tratamento PADRÃO na DMG pela eficácia e segurança: o elevado peso molecular da insulina impede a passagem placentária em quantidades significativas. Indicado nas gestantes que não atingem as metas de controle glicêmico por provável falha do tratamento VO – glicemia de jejum >140mg/dL ou TTOG 2h>200g/dL.
A dose e tipo dependem do padrão da hiperglicemia: (1) se há predomínio de hiperglicemia de jejum, indica-se insulina de longa ação (NPH), dose de 0,2UI/kg; (2) se há predomínio de hiperglicemia pós-prandial, insulina rápida ou ultrarrápida – iniciar com 1,5UI por 10g de carboidrato no café da manhã e 1UI por 10g de carboidrato no almoço e jantar; contudo, se houver (3) predomínio de hiperglicemia pré e pós-prandial o tratamento é intensivo, com 4 doses diárias de insulina - dose inicial de 0,7UI/kg com aumento progressivo até o controle. Gestantes obesas ou próximas do termo podem necessitar de até 2UI/kg.
	
ALVOS GLICÊMICOS PARA O DMG NA GESTAÇÃO