CIR - Cirurgia Geral

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ABORDAGEM POR ESPECIALIDADES
@casalmedresumos
C I R U R G I A
G E R A L
2 0 2 4
 
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- Trauma 
1. Índices de Trauma
 
TRAUMA SCORE (TS) - Avalia ECG, FR, esforço respiratório, PAs e
enchimento capilar
REVISED TRAUMA SCORE (RTS) 
- Avalia ECG, FR e PAs
- Considerado um score mais “fisiológico” 
- Consegue avaliar a mortalidade de forma PRECOCE 
INJURY SEVERITY SCORE (ISS) 
- Baseado no AIS, responsável por medir a
GRAVIDADE das lesões através de: exame físico,
imagem radiológica, cirurgia e autópsia
- Consegue avaliar a mortalidade de forma TARDIA 
TRAUMA AND INJURY 
SEVERITY SCORE (TRISS) 
- Engloba o RTS + ITS + idade ( 24 HORAS: 
- Sepse, disfunção múltipla de órgãos, embolia pulmonar (surge principalmente quando há fratura de ossos longos). Representam 20% das
mortes.
- CONDUTA: SISTEMA DE SAÚDE E ATENDIMENTO ADEQUADOS.
É o paciente não morreu naquele primeiro momento e chegou a receber o atendimento. Sobreviveu e agora está no CTI. Ele vai morrer do que provocou a sua 
internação? Ele vai morrer do trauma que ele sofreu? Não... Esse paciente provavelmente vai morrer da sepse. Aqui, também é necessário um bom médico e um 
bom sistema de saúde funcionando! 
@ casalmedresumos
 
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- 
3. Sequência de Atendimento 
 Preparação 
 Triagem 
 Exame primário (ABCDE) 
 Medidas auxiliares ao atendimento primário 
 Exame secundário 
 Medidas auxiliares ao atendimento secundário 
(1) Preparação 
PRÉ-HOSPITALAR 
- Sempre AVALIAR A SEGURANÇA DA CENA ANTES! Questão batida de prova... 
- X-ABDE  PHTLS = PRIMEIRO COMPRIMIR O SANGRAMENTO! 
Não é um conceito do ATLS! É um conceito voltado para paramédicos, principalmente. Num ambiente extra-hospitalar, se o paciente estiver EXSANGUINANDO 
(“jorrando sangue”), a primeira medida é COMPRIMIR A FERIDA/SANGRAMENTO! 
HOSPITALAR 
- Idealmente PARAMENTAÇÃO COMPLETA. 
- SALA DE TRAUMA sempre PREPARADA e EQUIPE sempre POSICIONADA. 
(II) Triagem 
- NÚMERO DE VÍTIMAS MENOR QUE A CAPACIDADE DE ATENTIMENTO = avaliar os mais graves inicialmente 
- NÚMERO DE VÍTIMAS MAIOR QUE A CAPACIDADE DE ATENDIMENTO (“DESASTRE”) = avaliar inicialmente aqueles com maior chance de 
sobrevida 
E como fazer isso? 
São várias as maneiras... Vamos conhecer o MÉTODO START (Simple Triage And Rapid Treatment) 
 Qualquer socorrista pode realizá-la! 
 
 Avaliar rapidamente respiração, circulação e nível de consciência = regra “30:2:PODE FAZER” = avaliar FR 30 ou respira após manobras  MEDIDA IMEDIATA E TRANSFERÊNCIA IMEDIATA 
 COR AMARELA  não apresenta risco imediato  “ALGUM ATENDIMENTO” ENQUANTO AGUARDA O TRANSPORTE 
 COR VERDE  lesão sem risco a vida/paciente deambulando  PODE AGUARDAR O ATENDIMENTO 
 COR PRETA  óbito ou sem chances de sobrevida 
 
 
 
 
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- 
(III) Exame Primário (ABCDE) 
A = Estabilização da coluna cervical (COLAR CERVICAL + PRANCHA RÍGIDA + COXINS) e AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS. 
B = Respiração e ventilação (EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO + O2 > 10L/M + OXÍMETRO) 
C = CONTROLE DE HEMORRAGIA. 
D = GLASGOW + AVALIAÇÃO DE PUPILAS + AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE (pede para apertar as mãos, mexer os pés...). 
E = EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE (EVITAR HIPOTERMIA, que promove coagulopatia). 
A 
Consiste na avaliação das vias aéreas e estabilização da coluna cervical com PRANCHA LONGA RÍGIDA, COLAR CERVICAL + COXINS. 
IMPORTANTE! 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna devem-se a LUXAÇÕES DO ATLAS OCCIPITAL E FRATURAS DE C1 E C2. 
Em Relação a Avaliação da Coluna Cervical: 
Restringir a mobilidade da coluna cervical evita comprometimento fatal de medula espinhal alta em pacientes com fraturas e movimentações intempestivas do 
pescoço! 
 RETIRAR PRANCHA ASSIM QUE POSSÍVEL; 
 
 O uso prolongado pode acarretar em úlceras de pressão e até mesmo insuficiência respiratória. Devem ser usadas apenas no 
transporte! 
 
 SOLICITAR EXAME DE IMAGEM DA COLUNA CERVICAL, SE: 
 
 IDADE > 65 ANOS 
 
 PARESTESIA EM EXTREMIDADES 
 
 MECANISMO PERIGOSO DE TRAUMA (quedas > 1 metro ou 5 degraus, sobrecarga axial na cabeça (ex: mergulho), colisão 
automobilística com alta velocidade, capotamento ou ejeção; colisão de bicicleta; colisão de “veículo motorizado recreativo” (ex: 
trailers, motocasa, minitrailer, etc). 
 
 SE TODAS NEGATIVAS, RETIRAR O COLAR, SE: 
 
 PACIENTE CONSCIENTE/GLASGOW 15 E CAPAZ DE SENTAR-SE 
 
 AUSÊNCIA DE DOR CERVICAL (à movimentação ativa e passiva de movimento rotacional do pescoço, à esquerda e à direita, em um 
ângulo de 45º), 
 
 EXAME FÍSICO CONFIÁVEL (neuro normal, sem uso de substâncias); 
Outra forma de avaliar, de forma mais simples, é a 
chamada REGRA NEXUS! 
 
 
Em Relação a Avaliação das Vias Aéreas: 
 SE ESTÁ FALANDO, ESTÁ PÉRVIA: BASTA A ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO, SOB MÁSCARA FACIAL > 10 LITROS/MINUTO. 
 
 SE HÁ REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: PODE NÃO ESTAR PÉRVIA: CHIN-LIFT (ELEVAÇÃO DO QUEIXO) OU JAW-THRUST 
(TRAÇÃO DA MANDÍBULA) + INSPEÇÃO DAS VIAS AÉREAS – SE SECREÇÃO > ASPIRA (LARINGOSCOPIA DIRETA SEGUIDA DE SUCÇÃO). 
A primeira coisa que eu tenho que- FAF com trajeto transperitoneal 
- Evisceração 
- Sangramento TGI pós-FAB 
- Peritonite 
- Pneumo/retroperitônio/ruptura diafragma 
 
OUTRAS LESÕES QUE INDICAM LAPAROTOMIA 
IMEDIATA NO FAB: 
(*) Sangramento franco pela SNG ou no toque 
retal 
(*) Empalamento (lesão causada quando um 
objeto penetra o corpo e fica retido) 
ATENÇÃO! 
ÓRGÃOS ANTERIORES: FÍGADO 
ÓRGÃOS POSTERIORES/RETROPERITONEAIS: CÓLON, RINS, GRANDES VASOS, DUODENO, PÂNCREAS 
 
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(2) Paciente vítima de trauma fechado sem peritonite, retro/pneumoperitônio: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em trauma fechado, temos sempre que fazer a pergunta: tem ou não tem peritonite? Se tiver, tem que fazer a laparotomia! Se não, avaliar a estabilidade! 
Dependendo dela, posso realizar o melhor exame para trauma abdominal, que é a TC! Então, se há estabilidade, estamos autorizados a fazer TC com contraste. 
Mesmo assim, por questões de segurança, podemos fazer o USG Fast antes da TC, visto que 30% dos pacientes acabam por ficar instáveis durante o procedimento 
da tomografia – por isso, é melhor realizar este exame rápido para descartar excesso de líquido. 
Se temos uma TC positiva, isso é indicação de laparotomia? Não necessariamente! Vamos mensurar o grau da lesão para avaliar se há ou não! Uma vez com o 
paciente instável, temos que ficar atentos se esse paciente está com politrauma ou se tem apenas uma lesão no abdome! Vira e mexe as questões colocam uma 
‘briga em estádio de futebol’, onde a pessoa levou apenas uma paulada na barriga. Então, se esse paciente que só levou uma pancada no abdome e está instável, 
tem que abrir! A instabilidade só pode ter vindo do abdome! Agora... Se o paciente é vítima de politrauma, quais os focos de sangramento mesmo? TÓRAX, ABDOME, 
PELVE E FÊMUR – o paciente instável pode ter sofrido o trauma que o deixou instável por um destes segmentos! Logo, antes de realizar a laparotomia, devemos nos 
certificar de onde vem a instabilidade hemodinâmica! Por isso, realizamos ou LPD ou USG Fast! Se positivos, aí sim, realizamos a laparotomia! 
Perceba... QUANDO INDICAR O TRATAMENTO CONSERVADOR? 
 ABDOME NÃO É CIRÚRGICO (choque, peritonite, evisceração, retro/pneumoperitônio) 
 
 ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 
 
 CONDIÇÕES DE OBSERVAÇÃO: CTI 
 
 CONDIÇÕES PARA INTERVENÇÃO IMEDIATA, se necessário (equipe de cirurgia e angioembolização disponível) 
 
 EXAME FÍSICO CONFIÁVEL/condições ideais (cuidado em pacientes alcoolizados) 
Se você tem esses critérios, independente do grau da lesão (veremos adiante), esse paciente pode ter o tratamento conservador! 
ATENÇÃO! SE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA + LESÕES COMPLEXAS = “CONTROLE DE DANOS OU DAMAGE CONTROL” 
- Não se opera vítima de trauma complexo abdominal em um primeiro momento. Primeiro realizamos um uma cirurgia breve para controle inicial de hemorragia! 
- Então, cirurgia de controle de danos = CIRURGIA INICIAL BREVE (controla a hemorragia com ligadura inicial dos vasos sangrantes, por exemplo) + 
REANIMAÇÃO EM CTI (EM 12-72H) + REOPERAÇÃO PLANEJADA. 
 0: PRÉ-CIRURGIA 
 1: DAMAGE CONTROL (duração de no máximo 90 min; evitar tríade letal = coagulopatia, hipotermia e acidose) 
 2: RESSUSCITAÇÃO EM UTI 
 3: REPARO DEFINITIVO PROGRAMADO 
 4: FECHAMENTO ABDOMINAL 
 
- Pilares: CONTROLE DA CONTAMINAÇÃO, CONTROLE DO SANGRAMENTO, PERITONEOSTOMIA (bolsa de Bogotá, curativo a vácuo; evitar hipertensão 
intra-abdominal e síndrome compartimental abdominal - SCA), REABORDAGEM EM 24-48H 
SE A LESÃO TIVER “BLUSH ARTERIAL” 
IDENTIFICADA NA TC, PODE SER POSSÍVEL A 
ANGIOEMBOLIZAÇÃO. 
 
O blush arterial nada mais é do que o 
sangramento que você consegue visualizar na 
tomografia. 
 
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SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 
Se você tem lesão/edema de órgãos dentro de um compartimento fechado, o que pode acontecer? Eles continuam a edemaciar e comprimir a vasculatura renal! 
Geram insuficiência renal! Continuam a edemaciar e prejudicam a dinâmica diafragmática! Geram insuficiência respiratória! Comprimem a vasculatura abdominal e 
prejudicam o retorno venoso! Geram hipotensão e hipertensão intracraniana! Tudo isso gerado pelo aumento da pressão do abdome. Vamos entender melhor! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL NORMAL: PIA = 5-7mmHg 
- HIPERTENSÃO ABDOMINAL: PIA MAIOR OU IGUAL A 12MMHG MANTIDA OU REPETIDA. 
Para que haja hipertensão abdominal, precisa ter uma PIA > 12mmHg mantida ou repetida (depende se o monitor é contínuo ou se você está fazendo medidas 
seriadas). Então, a PIA até 7 é normal, e de 12 para cima é hipertensão! 
HIPERTENSÃO ABDOMINAL NÃO É A MESMA COISA QUE SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 
- SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL: PIA > 21MMHG + SINAIS E SINTOMAS/LESÃO DE ÓRGÃOS (INSUFICIÊNCIA RENAL, INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA, ETC). 
Os sinais e sintomas começam a surgir a partir de uma PIA > 21mmHg. E existem 4 graus... Então, a síndrome compartimental abdominal surge quando eu tenho 
uma PIA de grau III para cima e sinais/sintomas que denotam lesão de órgãos, como insuficiência renal, respiratória, hipertensão intracraniana... A conduta vai ser 
diferente em cada um dos graus. Vamos ver. 
Atualmente, o Sabiston afirma que INDEPENDENTE DO GRAU DE HIPERTENSÃO INTRABDOMINAL, SE HOUVER SINAIS DE LESÃO/DISFUNÇÃO ORGÂNICA, já está 
caracterizada a SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL. 
 
 Classificação: 
(1) PRIMÁRIA (condição intra-abdominal): trauma abdominal, hemorragia, ruptura de aneurisma de aorta abdominal 
(2) SECUNDÁRIA (ausência de lesão intra-abdominal): queimaduras graves, fraturas múltiplas, choque séptico... 
Conduta: 
- GRAU III (PIA = 21-25MMHG): 
- Em princípio, não abrimos o abdome! Adotamos MEDIDAS CONSERVADORAS: paciente em POSIÇÃO SUPINA + CATETER NASOGÁSTRICO + 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA CAUTELOSA + DRENAGEM DE COLEÇÕES INTRA-ABDOMINAIS (PERCUTÂNEA)... 
- CASO O PACIENTE NÃO MELHORE (abdome tenso, insuficiência respiratória/renal), aí sim, partimos para DESCOMPRESSÃO! Consideramos 
abrir o paciente para deixá-lo em PERITONIOSTOMIA (ou seja, abrimos o paciente, mas não o fechamos – dessa forma, o edema diminui a PIA também – 
‘tapamos’, então, o buraco que ficou com uma estrutura conhecida como BOLSA DE BOGOTÁ). 
 - GRAU IV (PIA > 25MMHG) OU PPA 25mmHg 
Se associado a LESÃO/DISFUNÇÃO ORGÂNICA, pensar em 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 
PPA = PAM – PIA (PPA IDEAL = > 60) 
Pressão de Perfusão Abdominal = Pressão 
Arterial Média – Pressão Intrabdominal 
BOLSA DE BOGOTÁ 
 
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- 
TRAUMA DE BAÇO 
CONCEITOS IMPORTANTES: 
- LESÃO MAIS COMUM NO TRAUMA CONTUSO 
- RELAÇÃO COM FRATURA DE ARCOS COSTAIS A ESQUERDA NO TRAUMA 
CLÍNICA: 
 SINAL DE KEHR – DOR REFERIDA NO OMBRO ESQUERDO 
 SINAL DE LAFFONT – DOR REFERIDA NO OMBRO DIREITO 
Sinal clássico de lesão esplênica... O sangue por ali irrita o diafragma e gera a clínica. Não são sinais patognomônicos, apesar de clássicos. Indicam hemoperitônio e 
irritação diafragmática. Se a esquerda, pensar principalmente em baço; se a direita, pensar principalmente em fígado. 
DIAGNÓSTICO: 
- FAST pode sugerir no paciente INSTÁVEL 
- TC DE ABDOME COM CONTRASTE é o PADRÃO-OURO no paciente estável ou que respondeu à reposição volêmica 
CLASSIFICAÇÃO AAST (American Association for the Surgery of Trauma): 
Permite a descrição anatômica das lesões, auxilia na decisão do tratamento, mas NÃO é fator determinante isolado. 
GRAU LACERAÇÃO NO PARÊNQUIMA HEMATOMA 
Ida superfície 
II 3cm de profundidade 
Lesão de vasos trabeculares 
> 50% da superfície 
> 5cm de extensão ou em expansão 
Ruptura subcapsular 
IV Desvascularização hilar > 25% 
Blush intraparenquimatoso 
Qualquer lesão vascular 
- 
V Baço pulverizado 
Desvascularização hilar 
Blush com extravasamento peritoneal 
- 
 
TRATAMENTO: 
- CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS PARA CONDUTA CONSERVADORA: 
 Abdome não é cirúrgico (choque, peritonite, evisceração, retro/pneumoperitônio) 
 Estabilidade hemodinâmica 
 Condições de observação: CTI por 48h com exame físico e hemograma seriados de 4/4h 
 Condições para intervenção imediata, se necessário (equipe de cirurgia e angioembolização disponível) 
 Exame físico confiável/condições ideais (cuidado em pacientes alcoolizados) 
 
Quando optar pela conduta clínica? 
- LESÕES GRAUS I, II E III NA TC + CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS 
Para a gente optar pela conduta clínica, o paciente obrigatoriamente deve estar estável hemodinamicamente e, além disso, a TC deve mostrar lesões graus I e III. 
 
CUIDADO! 
Uma primeira queda de Hb é 
ESPERADA! Agora... Se houver uma 
segunda queda: FAZER NOVA 
TOMOGRAFIA! 
 
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- 
Quando optar pelo tratamento cirúrgico? 
 - Não preenche os critérios citados acima 
 - LESÃO GRAU IV (DESVASCULARIZAÇÃO MAIOR QUE 25% DO BAÇO) 
 Se estável e com blush: tentar ANGIOEMBOLIZAÇÃO (!) 
LESÃO GRAU V (BAÇO PULVERIZADO – o baço ‘explode’ dentro de sua cápsula). 
 Esplenectomia 
É só inverter! Quando há instabilidade ou lesões IV e V! Essas lesões tem que conhecer, pois são indicações de cirurgia! 
Ilustrando uma angioembolização... 
 
 
CUIDADOS EXTRAS: 
- NÃO PRECISA DEIXAR UM DRENO no paciente após a cirurgia. 
- NÃO SE ESQUECER DE VACINAR CONTRA PNEUMOCOCO, HAEMOPHILOS E MENINGOCOCO + VACINA ANUAL DA GRIPE, idealmente no pré-
operatório, mas possivelmente até 14 dias após a esplectomia ou exclusão vascular do baço (lesão grau V ou angioembolização) 
Ao contrário do que muita gente imagina, não precisa deixar o dreno sentinela. E, número 2: não podemos esquecer de vacinar esse paciente contra pneumococo, 
haemophilos e meningococo! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANGIOEMBOLIZAÇÃO É A PRIMEIRA 
ESCOLHA SE ESTABILIDADE + BLUSH 
ARTERIAL, INDEPENDENTE DO GRAU DE 
LESÃO! 
 
É um procedimento que PODE SER 
REPETIDO nos casos de ineficácia do 
primeiro procedimento ou necessidade 
contínua de transfusão. 
PRÉ-EMBOLIZAÇÃO PÓS-EMBOLIZAÇÃO 
 
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- 
TRAUMA DE FÍGADO 
CONCEITOS INICIAIS: 
- LESÃO MAIS COMUM NO TRAUMA PENETRANTE 
DIAGNÓSTICO: 
- FAST no paciente INSTÁVEL pode sugerir! 
- TC COM CONTRASTE é o PADRÃO-OURO no paciente ESTÁVEL ou que respondeu à reposição volêmica. 
ANATOMIA: 
FORAME DE WINSLOW: comunicação da cavidade peritoneal maior e menor 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO (AAST): 
GRAU LACERAÇÃO HEMATOMA/LESÃO VASCULAR 
I 3cm Subcapsular > 50%, expansivo ou sangrando 
Intraparenquimatoso > 10% ou expansivo 
IV 75% do lobo Lesão vascular RETRO HEPÁTICA (veia cava 
inferior ou veias hepáticas) 
VI Avulsão hepática 
 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
- CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS (NÃO INTERESSA O GRAU). 
 Abdome não é cirúrgico (choque, peritonite, evisceração, retro/pneumoperitônio) 
 Estabilidade hemodinâmica 
 Condições de observação: CTI por 48h com exame físico e hemograma seriados de 4/4h 
 Condições para intervenção imediata, se necessário (equipe de cirurgia e angioembolização disponível) 
 Exame físico confiável/condições ideais (cuidado em pacientes alcoolizados) 
 
 
 
 
 
Abertura no ligamento 
hepatoduodenal 
Forame de 
Winslow 
Fonte: Start Pearls Publishing 
I, II e III: lesões SIMPLES (80% dos casos) 
IV, V e VI: lesões COMPLEXAS (50% dos óbitos) 
 
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- 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
- AUSÊNCIA DOS CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS 
A conduta é muito similar ao trauma esplênico! 
- LESÃO GRAU V 
 Se estável com BLUSH: ARTERIOGRAFIA COM ANGIOEMBOLIZAÇÃO 
Objetivos: 
- Controlar a hemorragia e vazamento biliar. 
Princípios Técnicos: 
(1) “Fazer o mínimo”: SUTURA, CLIPES CIRÚRGICOS, ELETROCOAGULAÇÃO, LIGADURA DE VASOS... 
(2) Para o sangramento: 
 TAMPONAMENTO/EMPACOTAMENTO HEPÁTICO (compressas/balão) 
 
 MANOBRA DE PRINGLE: clampeamento do ligamento hepatoduodenal no forame de Winslow (colédoco, veia porta e artéria hepática) 
 
 Se clampeou e continuou sangrando: a origem do sangramento é provavelmente de cava inferior ou veias hepáticas  a conduta é 
reforçar o tamponamento/empacotamento com gaze ou SHUNT ÁTRIO-CAVAL (manobra “heroica”) 
 
Se o sangramento é difuso e o empacotamento hepático não está resolvendo, podemos proceder com a 
MANOBRA DE PRINGLE: consiste no CLAMPEAMENTO DO LIGAMENTO HEPATODUODENAL (por ele 
passam 3 estruturas: colédoco, artéria hepática e veia porta). 
Caso não pare de sangrar: deve haver lesão de cava inferior ou veias hepáticas – nesses casos, não há 
muito o que fazer – apenas comprime, empacota/tampona com gaze e “reza”. Uma opção para esse 
paciente que não para de sangrar é o SHUNT ÁTRIO-CAVAL (SHUNT DE ‘SHOROCK’), diminuindo o fluxo 
de sangue para o fígado, muito difícil tecnicamente, como uma medida heroica. 
Quando clampeamos o ligamento hepatoduodenal (manobra de Pringle), diminuimos o influxo de sangue 
para a região envolvida, já que por ele passam artéria hepática e veia porta. Se, depois de ter clampeado, 
o sangramento não cessar, deve haver lesão de veia cava inferior ou veias hepáticas e, nesses casos, não 
há muito o que fazer... 
CUIDADOS EXTRAS: 
- SEMPRE DEIXAR O DRENO após a cirurgia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- 
LESÃO DE PÂNCREAS 
CONCEITOS INICIAIS: 
- Raro! 
- 2 principais causas: ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS E FAF 
 Mecanismo de trauma: impacto direto, esmagamento 
- Semelhança com o trauma duodenal: raro, difícil diagnóstico, tratamento cirúrgico 
ANATOMIA: 
- Órgão de localização RETROPERITONEAL repleto de 
estruturas importantes adjacentes. 
- Possuem VASCULARIZAÇÃO COMUM: cabeça do 
pâncreas, duodeno e colédoco 
DIAGNÓSTICO: 
- Mais comum no INTRAOPERATÓRIO (associado a lesões 
graves como aorta, cava, porta). 
- 1º exame: TC DE ABDOME COM CONTRASTE IV (baixa 
sensibilidade, pois não enxerga os ductos) 
- Padrão-ouro: COLANGIORNM 
- Opção: CPRE (pouco disponível + risco de pancreatite) 
- Aumento de amilase: alta sensibilidade e baixa 
especificidade (também pode aumentar em outras 
causas, como TCE com sangramento e lesões de delgado) 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
MAIORIA! Segundo o Sabiston: SEMPRE! 
Sempre devemos operar, pois o conteúdo cáustico do pâncreas iria destruir o peritônio do paciente! 
Qual a cirurgia? 
SEM LESÃO DE DUCTO: REPARO PRIMÁRIO + DRENAGEM 
COM LESÃO DE DUCTO: 
- Acometimento de CORPO/CAUDA (esquerda da veia mesentérica superior): DRENAGEM + PANCREATECTOMIA DISTAL (+/- esplenectomia) 
- Acometimento de CABEÇA (direita da veia mesentérica superior): depende... 
 Lesão SIMPLES: HEMOSTASIA + DRENAGEM +/- REPARO 
 Lesão GRAVE ou JUNTO COM DUODENO: HEMOSTASIA + DRENAGEM + WHIPPLE (duodenopancreatectomia) 
COMPLICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA: 
- FÍSTULA PANCREÁTICA (principal) 
CUIDADOS EXTRAS: 
SEMPRE DEIXAR O DRENO! 
O conteúdo é muito cáustico, tem que deixar! 
 
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- 
TRAUMA DE ESÔFAGO 
CONCEITOS INICIAIS: 
- Principal causa de perfuração: EDA 
- Principal mecanismo externo: TRAUMA PENETRANTE 
ANATOMIA: 
- 3 porções! 
 CERVICAL: da faringe (esfíncter esofagiano superior) até o nível das clavículas 
 
 Irrigação: EES = a. tireóidea superior; cervical = a. tireóidea inferior 
 
 TORÁCICO: das clavículasao diafragma 
 
 Irrigação: a. brônquicas + ramos da aorta 
 
 ABDOMINAL: abaixo do diafragma até o cardia 
 
 Irrigação: a. gástrica esquerda + a. frênica inferior 
INERVAÇÃO: 
- NERVO VAGO! 
 RAMO ANTERIOR > E 
 RAMO POSTERIOR > D 
DIAGNÓSTICO: 
TC DE PESCOÇO + TÓRAX + ABDOME COM CONTRASTE. Alternativas: 
 RX: pode evidenciar pneumomediastino ou pneumoperitônio 
 EDA: pode visualizar diretamente a lesão 
TRATAMENTO: 
- HIDRATAÇÃO IV + ATB DE AMPLO ESPECTRO + MONITORIZAÇÃO 
ABORDAGEM: 
- Esôfago Cervical: CERVICOTOMIA ESQUERDA 
- Esôfago Torácico Superior ou Médio: TORACOTOMIA PÓSTERO-LATERAL DIREITA (4º/5º EIC) 
- Esôfago Torácico Inferior: TORACOTOMIA ESQUERDA (6º/7º EIC) 
- Junção Gastroesofágica: LAPAROTOMIA 
CIRURGIA: 
- REPARO PRIMÁRIO. Em casos tardios (> 12-24 horas) ou instabilidade hemodinâmica: considerar ESOFAGOSTOMIA + FECHAMENTO DO COTO 
DISTAL + JEJUNOSTOMIA pelo risco de mediastinite. 
CUIDADOS EXTRAS: 
- SEMPRE DEIXAR O DRENO após a cirurgia 
 
 
 
 
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- 
LESÃO POR SODA CÁUSTICA 
CLÍNICA: 
- Quando as substâncias cáusticas são ingeridas, o paciente pode apresentar LESÕES ORAIS E ESOFÁGICAS, ODINOFAGIA, SIALORREIA, VÔMITOS, 
HEMATÊMESE E DISFAGIA. 
- SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL podem indicar perfuração do TGI. 
- DOR RETROESTERNAL OU DORSAL IMPORTANTE pode indicar perfuração esofágica com PNEUMOMEDIASTINO. 
- Além disso, por consequência de lesão em laringe, o paciente pode apresentar ROUQUIDÃO, DISFONIA E DISPNEIA. 
EXAMES: 
- RX TÓRAX E ABDOME (avaliar perfuração) + EDA 
ABORDAGEM: 
- Se sinais de abdome agudo perfurativo ou mediastinite perfurativa: TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA 
- Se ingesta de pequena quantidade ( 2cm no cardia ou piloro; > 5cm no 1/3 proximal; > 10cm nos 2/3 distais 
IV: laceração 2/3; perda de tecido ou desvacularização > 2/3 
TRATAMENTO: 
I, II e III: OBSERVAÇÃO/CONSERVADOR OU SUTURA SEROMUCULAR 
IV: GASTRECTOMIA DISTAL + B1 (anastomose duodenal; CI: lesão duodenal ou pancreática associadas) ou Y-ROUX 
V: GASTRECTOMIA TOTAL + Y-ROUX 
Em raríssimas vezes é necessário gastrectomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: shutterstock.com 
 
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- 
TRAUMA DUODENAL 
CONCEITOS INICIAIS: 
- Mais comumente acometido após FAF de abdome 
- Segundo mais acometido por FAB 
- Terceiro mais acometido por trauma contuso  lembrar sempre do SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA! 
SUSPEITA: 
- Presença de LÍQUIDO LIVRE NA TOMOGRAFIA, mas SEM LESÃO DE ÓRGÃOS PARENQUIMATOSOS. 
POSSIBILIDADES: 
 Laceração 
 Trauma fechado/Contusão (hematoma) 
A maior parte do duodeno é localizada em retroperitônio! Para que haja lesão duodenal, normalmente você tem um trauma penetrante (75% dos casos). 
LACERAÇÃO DE DUODENO 
CLÍNICA: 
- RETROPNEUMOPERITÔNIO – ESCOLIOSE ANTÁLGICA, DOR LOMBAR QUE IRRADIA PARA BOLSA ESCROTAL/GRANDES LÁBIOS, CREPITAÇÃO AO 
TOQUE RETAL. 
Quando o duodeno é perfurado, o ar que está presente nesse órgão cai no retroperitônio e há o retropneumoperitônio! Há escoliose antálgica, dor lombar que 
irradia para bolsa escrotal/grandes lábios e crepitação ao toque retal, pois ao fazê-lo, você toca no reto extraperitoneal  então, esse ar que está no retroperitônio 
desce e “abraça” esse finalzinho de reto  isso gera ar ao redor do reto e consequente crepitação ao toque. 
SINAL RADIOLÓGICO CLÁSSICO: 
- DESAPARECIMENTO DA SOMBRA DO PSOAS + AR DELINEANDO OS RINS. 
Frequentemente é cobrado em prova: é um sinal de retropneumoperitônio! Há o apagamento/desaparecimento da sombra do psoas ou ar delineando os rins! 
Lembre que os rins estão também estão no retroperitônio! Quando você faz um RX de abdome, você não vê rim (exceto nos casos de nefrocalcicnose), mas, agora, 
com o retropneumoperitônio, o ar fica ao redor do rim e é possível a visualização. 
 
 
TRATAMENTO: 
- Laceração 50%: EXCLUSÃO PILÓRICA 
- Desvascularização: DUODENOPANCREATECTOMIA 
Lembre que nos casos de estabilidade hemodinâmica, o tratamento conservador sempre deve ser tentado, com exceção às lesões de pâncreas e duodeno, devido 
ao retropneumoperitônio. 
 
 
Sombra do Psoas  desaparece no retropneumoperitônio! Presença de ar delineando os rins (radiografia e tomografia) 
Outra lesão associada ao SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA é 
a FRATURA DE CHANCE  fratura transversa das vertebras 
torácicas ou lombares, resultante da hiperflexão da coluna. 
 
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- 
CONTUSÃO/TRAUMA FECHADO DE DUODENO (bem menos comum) 
Lesão clássica: “HEMATOMA DA PAREDE DUODENAL” – esse hematoma é capaz de fazer obstrução duodenal – o quadro clínico surge com DOR 
E VÔMITOS PÓS-PRANDIAIS – “bebeu algo e vomitou: desconfia” 
Geralmente é criança que anda de bicicleta e bate com o guidom no abdome. Quando isso acontece, surge uma lesão clássica, que é um hematoma da parede 
duodenal. É como se formasse um ‘roxo’ no duodeno desse paciente e esse hematoma é capaz de gerar OBSTRUÇÃO duodenal! Vamos desconfiar pelo quadro 
clínico! É uma criança que caiu de bicicleta e fica “chorando o tempo todo e apresenta vômitos alimentares! Então, chegou uma criança vítima de trauma abdominal 
que come e vomita, temos que pensar em hematoma de parede duodenal. 
DIAGNÓSTICO: 
RX CONTRASTADO – imagem em “MOLA EM ESPIRAL” OU “EMPILHAMENTO DE MOEDAS”. 
Uma das formas de eu diagnosticar é através da radiografia contrastada! Você dá o contraste para a criança beber e 
rapidamente faz o RX, pois se demorar ela vomita o contraste também. Você encontra a imagem clássica de mola em espiral 
ou empilhamento de moedas. 
MELHOR EXAME: TOMOGRAFIA! 
Apesar o RX contrastado já nos dar pistas, sem dúvidas o melhor exame é a tomografia! 
CONDUTA: 
DESCOMPRESSÃO COM CATETER NASOGÁSTRICO + NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (OU JEJUNOSTOMIA) POR 5-7 DIAS. NÃO PRECISA CIRURGIA 
NUM PRIMEIRO MOMENTO – temos que esperar que o hematoma vá embora... Issogeralmente leva de 5-7 dias. Se não melhorar em até 14 dias 
CIRURGIA. 
A conduta nos casos de hematoma da parede duodenal é esperar esse hematoma regredir! Não há indicação de cirurgia num primeiro momento! Pela distensão 
gástrica, passamos um cateter nasogástrico e deixamos o paciente em dieta-zero até o hematoma ir embora, o que geralmente leva 5-7 dias! Enquanto isso, podemos 
começar a nutrição parenteral total ou uma jejunostomia. 
 
 
 
 
TRAUMA DE JEJUNO/ÍLEO 
CONDUTA: 
REPARO PRIMÁRIO: 
 I – hematoma sem desvascularização ou laceração/lesão superficial sem perfuração 
RESSECÇÃO DO SEGMENTO ACOMETIDO + ANASTOMOSE PRIMÁRIA: 
 II – laceração 4-6 concentrados de hemácias = ressecção + anastomose; outro exemplo: está estável, mas há > 50% de circunferência 
acometida = ressecção + anastomose. Repare que tanto para a rafia primária, como para a ressecção + anastomose, a estabilidade hemodinâmica é exigida! 
 E SE O PACIENTE ESTIVER INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE? 
Aqui é “correria”, não levamos em consideração o trato digestivo. Realizamos a cirurgia de Hartman ou cirurgia de “controle de danos”. 
CIRURGIA DE HARTMAN: pegar a área que há uma continuidade com o TGI e fazer uma colostomia com posterior 
reconstrução do trânsito. 
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS: não é para operar o paciente vítima de um trauma complexo abdominal em um 
primeiro momento. Primeiro realizamos um uma cirurgia breve para controle inicial de hemorragia. Então, cirurgia de controle 
de danos = cirurgia inicial breve (controla a hemorragia com ligadura inicial dos vasos sangrantes, por exemplo) + reanimação 
em CTI (em 12-72h) + reoperação planejada. 
LESÃO DE RETO 
- SE > 25% DA CIRCUNFERÊNCIA, FACES LATERAL OU POSTERIOR  COLOSTOMIA DE PROTEÇÃO + POSTERIOR RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO. 
Se fizer rafia primária ou ressecção com anastomose nesse local sem uma colostomia, vai dar errado, pois nesse local a pressão é muito grande. Então, fazemos uma 
colostomia de proteção até a lesão maturar. Posteriormente, quando a lesão já estiver maturada, retira a colostomia e faz uma reconstrução do trânsito. Não 
podemos deixar o bolo fecal passar por ali... Fazemos a colostomia de proteção para desviar o caminho até que a lesão se mature, até que sua sutura mature. Depois 
de um tempo, retiramos a colostomia e fazemos a reconstrução do trânsito. 
 - DRENAGEM PRÉ-SACRA. Conduta indicada pelo Scwartz. Sabiston questiona. 
Você coloca um dreno de Pen-Rose na região pré-sacra do paciente enquanto o mantém com a colostomia de proteção. 
- LAVAGEM DE RETO DISTAL. Conduta também questionada, mas já caiu em prova (UNIFESP). 
 
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- 
E EM CASOS DE EMPALAMENTO? 
CONCEITO: 
- Penetração de objeto de grande eixo longitudinal no ânus ou na região perianal. 
ABORDAGEM: 
- Abdome cirúrgico? LAPAROTOMIA 
- Inicial: SEDAÇÃO (ex: benzodiazepínico) e tentativa de retirada 
- Não resolveu: ANESTESIA e tentativa de retirada 
- Não resolveu ou retirada apenas parcial do objeto: CIRURGIA 
 
TRAUMA DE URETRA 
ANATOMIA DA URETRA MASCULINA (é a que cai em prova): 
- DIAFRAGMA UROGENITAL: estrutura que divide a uretra masculina em “2 pedaços” 
Uretra POSTERIOR 
 Segmento prostático 
 Segmento membranoso 
Uretra ANTERIOR 
 Segmento bulbar 
 Segmento peniano 
 Segmento glandular (fossa navicular) 
 
É importante conhecer a anatomia, porque a depender do mecanismo de lesão, vamos pensar 
especificamente na lesão de determinada estrutura. 
 
 
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- 
MECANISMO DE LESÃO: 
- URETRA POSTERIOR 
 Membranosa e prostática: FRATURAS E LUXAÇÕES DE PELVE 
- URETRA ANTERIOR: 
 Bulbar: QUEDA A CAVALEIRO 
 Peniana: TRAUMA PENETRANTE, MORDEDURA OU FRATURA DE CORPOS CAVERNOSOS 
CLÍNICA: 
- URETRORRAGIA, HEMATOMA ESCROTAL OU ERINEAL, RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA, PRÓSTATA ELEVADA 
INVESTIGAÇÃO: 
- URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA. 
Na imagem, temos um paciente vítima de politrauma com fratura da pelve. A uretrocistografia retrógrada da uretra 
masculina evidencia o extravasamento do meio de contraste para os tecidos periuretrais, caracterizando uma rotura da 
uretra bulbar (apontado pela seta preta). 
CONDUTA: 
- NÃO PASSAR CATETER VESICAL! 
- Realizar DESCOMPRESSÃO POR CISTOSTOMIA SUPRA-PÚBICA VIA ABERTA. NÃO É POR PUNÇÃO. 
Atenção: se gravidez ou fratura de pelve associada: a cistostomia deve ser SUPRAumbilical e ABERTA! 
Não é para fazer por punção (risco de puncionar um possível hematoma retroperitoneal ou o próprio útero). E se precisa olhar o débito urinário, se precisa aliviar 
um possível bexigoma por conta da lesão, tem que fazer cistostomia! 
Entendendo melhor o tratamento... 
URETRA ANTERIOR 
 Trauma fechado: cistostomia suprapública 
 Trauma aberto: correção cirúrgica 
URETRA POSTERIOR 
 Cistostomia suprapúbica, realinhamento endoscópico ou cirúrgico 
TRAUMA DE URETER 
RARO! 
 75% causa iatrogênica 
 18% trauma fechado 
 7% trauma penetrante 
INVESTIGAÇÃO: 
- URETROGRAFIA RETRÓGRADA OU EXCRETORA 
ABORDAGEM: 
 Lesões mínimas = CATETER URETERAL (DUPLO J) OU NEFROSTOMIA 
 
 1/3 superior = URETERO-URETEROSTOMIA; 
 
 1/3 médio = URETERO-URETEROSTOMIA, RETALHO E BOARI (novo ureter a partir da parede da bexiga) 
 
 1/3 distal = REIMPLANTE DIRETAMENTE NA BEXIGA, PSOAS HITCH (eleva a bexiga até a altura da lesão e a fixa no m. psoas) 
 
 
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- 
TRAUMA DE BEXIGA 
MECANISMO DE LESÃO E CAUSAS: 
- Também dividimos a bexiga em “2 pedaços” 
INTRAPERITONEAL 
 AUMENTO SÚBITO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL(exemplo: acidente de carro em que o cinto pressiona a bexiga cheia) 
EXTRAPERITONEAL 
 FRATURAS E LUXAÇÃO DE PELVE 
CLÍNICA: 
- HEMATÚRIA, FRATURA DE PELVE, DOR ABDOMINAL, INCAPACIDADE DE URINAR, CONTUSÃO SUPRAPÚBICA 
INVESTIGAÇÃO: 
- URETROGRAFIA RETRÓGRADA 
CONDUTA: 
- INTRAPERITONEAL ou LESÃO DE COLO VESICAL ou FRAGMENTOS ÓSSEOS NA PAREDE VESICAL ou APRISIONAMENTO  LAPAROTOMIA COM 
RAFIA DE LESÃO 
A bexiga “explodiu” dentro da cavidade, tem urina dentro da cavidade... Tem que abrir! 
- EXTRAPERITONEAL  CATETER VESICAL POR ~ 10-14 DIAS 
Você não precisa fazer a rafia da lesão. Você vai apenas “descomprimir” a bexiga, que vai cicatrizar por segunda intenção. 
TRAUMA RENAL 
CONCEITOS INICIAIS: 
- É o ÓRGÃO DO TRATO GENITOURINÁRIO MAIS ACOMETIDO EM VÍTIMAS DE TRAUMATISMOS EXTERNOS. 
 Trauma contuso: 90% 
 Outras lesões: 75% 
SUSPEITA: 
- HEMATÚRIA + HISTÓRIA DE TRAUMA (REGIÃO DE FLANCO/LOMBAR) 
Apesar de ser a manifestação mais frequente e clássica na prova, a hematúria não é obrigatória e ainda é pouco específica, sem relação com intensidade e gravidade 
da lesão. 
CLASSIFICAÇÃO: 
 
DICA = extravasamento urinário  grau > 4 
 
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- 
ABORDAGEM: 
- Se estável: TC 3 FASES (ARTERIAL, VENOSA e EXCRETORA) 
 Lesões “menores”: não atingem o sistema coletor (85%)  GRAUS I, II e III 
 Lesões “maiores”: atingem o sistema coletor  GRAUS IV e V 
CONDUTA: 
LESÕES MENORES  NÃO ATINGEM DUCTO COLETOR 
GRAUS I, II e III TRATAMENTO CONSERVADOR 
LESÕES MAIORES  ATINGEM DUCTO COLETOR 
GRAU IV TRATAMENTO CONSERVADOR, SE ESTÁVEL (controverso: algumas literaturas indicam nefrectomia). 
Se “BLUSH ARTERIAL” = ARTERIOGRAFIA + ANGIOEMBOLIZAÇÃO 
GRAU V NEFRECTOMIA 
 
Então... Quando operar? 
 Ferimento penetrante ou trauma contuso + INSTABILIDADE HEMO 
 HEMATOMA PERIRRENAL EM EXPANSÃO OU PULSÁTIL 
 AVULSÃO DA A. RENAL PRINCIPAL (GRAU 5) 
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL 
O nosso foco são os grandes vasos abdominais que passam pelo retroperitônio! Então, sempre que tivermos trauma vascular abdominal, vamos pensar em hematoma 
retroperitoneal! 
ZONAS DO RETROPERITÔNIO: 
ZONA 1: LINHA MÉDIA  ARTÉRIA AORTA, TRONCO CELÍACO, ARTÉRIA MESENTÉRICA 
SUPERIOR E INFERIOR, VEIA CAVA, SEGMENTO PROXIMAL DE ARTÉRIAS E VEIAS RENAIS 
 - Conduta no trauma: SEMPRE ABORDAGEM CIRÚRGICA/EXPLORAR O HEMATOMA, 
independente se lesão penetrante ou contusa (EXCETO SE O HEMATOMA É RETRO-
HEPÁTICO – também chamado de hematoma negro). 
Você abriu o abdome do paciente e quando você vai olhar o retroperitônio, há um hematoma nessa zona 
1. Quem é que está aí? Ninguém mais, ninguém menos que a aorta e a cava! No trauma contuso, você 
vai deixar esse sangramento ou vai explorar esse hematoma? Vai explorar, claro! Exceto, e cuidado aqui, 
se a gente tiver um hematoma retro-hepático, que a gente também chama de hematoma negro  nesse 
caso, não precisa fazer a exploração. 
ZONA 2: LINHAS LATERAIS  PARÊNQUIMA E VASOS RENAIS, ADRENAIS. 
- Conduta no trauma penetrante: SEMPRE CIRÚRGICO/EXPLORAR O HEMATOMA 
 - Conduta no trauma contuso: em princípio NÃO HÁ INDICAÇÃO DE EXPLORAR (EXCETO 
NOS CASOS DE HEMATOMA SE EXPANDINDO/PULSÁTIL/SANGRAMENTO ATIVO) 
Quando o hematoma está nesse aspecto lateral, é a chamada zona 2. Quem provoca esse sangramento 
é rim ou adrenal. A princípio, não há indicação de explorar, pois o sangramento será tamponado pelo 
hematoma. E quando haverá indicação de explorar? Nos casos de hematoma que está se expandindo, 
que está pulsátil... Nesses casos, é melhor abrir. 
 
 
 
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- 
ZONA 3: PELVE  VASOS ILÍACOS OU FRATURAS PÉLVICAS 
- Conduta no trauma penetrante: SEMPRE CIRÚRGICO/EXPLORAR O HEMATOMA 
 - Conduta no trauma contuso: em princípio também NÃO HÁ INDICAÇÃO DE EXPLORAR (EXCETO NOS CASOS DE HEMATOMA SE 
EXPANDINDO/PULSÁTIL/SANGRAMENTO ATIVO E PACIENTES EXSANGUINANDO/CHOCANDO). 
Quem provoca o sangramento na zona 3 é a vasculatura pélvica. A princípio, também não exploramos, exceto nos casos de hematoma expandindo/pulsátil (assim 
como os sangramentos na zona 2) ou se o paciente estiver exsanguinando/chocando. 
PERCEBA... NO TRAUMA PENETRANTE, independente da zona, A EXPLORAÇÃO SEMPRE DEVE SER REALIZADA. 
Você tem um paciente com hematoma retroperitoneal e vítima de trauma penetrante, você tem que explorar sempre, independente da zona! 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
Conceitos básicos de uma cirurgia vascular: 
 Exposição ampla da lesão, com controle proximal e distal do vaso 
 Reparo adequado (manter a patência) através de enxertos (autólogos ou sintéticos) 
 Cobertura dos vasos através da interposição de tecidos 
Manobras de exposição do retroperitônio: 
 MANOBRA DE MATTOX: rotação visceral medial esquerda (“pegar tudo que tem na esquerda e jogar para o centro”) 
 Liberação do cólon esquerdo, baço, rim esquerdo, corpo e cauda do pâncreas e fundo gástrico 
 Exposição de toda aorta, desde o hiato até as ilíacas 
 
 MANOBRA DE KOCHER: rotação visceral medial direita (“pegar o cólon direito e duodeno e jogar um pouco para o centro”) 
 Liberação do cólon direito e duodeno + reflexão para a linha média 
 Exposição do segmento infra-hepático da cava inferior, porta e origem da artéria mesentérica superior 
 
 
 
 MANOBRA DE CATTELL: extensão medial de Kocher (“como se fosse a manobra de kocher mais intensa”) 
 Liberação do meso até o ligamento duodenojejunal 
 Delgado e cólon direito em direção ao tórax 
 Permite maior visualização do retroperitônio 
 
 
 
 
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- 
FRATURA DE PELVE 
TIPOS: 
 
- COMPRESSÃO LATERAL: ocorre em 60-70% dos casos, sendo a mais comum na prática 
 Risco aumentado de lesão visceral, como bexiga por exemplo 
- COMPRESSÃO VERTICAL: 5-15% 
 Risco aumentado de lesão visceral, como bexiga por exemplo 
- COMPRESSÃO ANTERO-POSTERIOR: ocorre DISJUNÇÃO DO ANEL PÉLVICO (se > 2,5cm, pensar na fratura em LIVRO ABERTO) 
 Geralmente curta com instabilidade hemodinâmica, pelo maior risco de sangramento 
 É a que mais cai em prova 
 Em 85% dos casos o sangramento é de origem VENOSA. Outra fonte são os ramos de artéria ilíaca interna 
CONDUTA: 
- Se HIPOTENSÃO: AMARRAR A PELVE EM NÍVEL DE TROCANTER MAIOR 
Se tem hipotensão, provavelmente tem sangramento. E se tem sangramento, provavelmente é fratura em livro aberto! 
- FIXAÇÃO EXTERNA DA PELVE é uma opção terapêutica. 
Na prática, o que se faz mesmo é a amarração! 
- SE NÃO PAROU DE SANGRAR... PROVAVELMENTE ORIGEM ARTERIAL DO SANGRAMENTO. Conduta? 
 PACKING PRÉ-PERITONEAL (“tamponamento da pelve” nos casos de sangramento venoso grave) 
 ANGIOEMBOLIZAÇÃO: se você JÁ SABE que a origem do sangramento é arterial; ou se não houve melhora com o packing 
Você abre a região pré-peritoneal e coloca compressa! O sangramento venoso geralmente resolve com a amarração. Se não houver melhora, deve ser arterial! Se a 
questão te disser/afirmar que o sangramento é arterial (exemplo: paciente estável, foi pra TC que identificou blush arterial), você procede diretamente com a 
angioembolização. Se não houve a melhora e você apenas suspeita que o sangramento é arterial, a conduta é o packing! Se não melhorar com o packing, 
provavelmente é sangramento arterial mesmo! A conduta é a angioembolização. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- 
EMBOLIA GORDUROSA 
CAUSAS: 
- FRATURA DE OSSOS LONGOS OU PELVE 
- PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS (artroplastia de quadril, joelho) 
- LIPOASPIRAÇÕES, QUEIMADURAS, OSTEOMIELITE, PANCREATITE 
QUADRO CLÍNICO: 
- Geralmente APÓS 24-72H APÓS A LESÃO INICIAL 
Não é sempre assim! Pode até haver clínica mais precoce, mas o padrão é esse! 
- Tríade clássica: 
 HIPOXEMIA: taquipneia, dispneia 
 
 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: confusão mental, convulsão, déficit focal 
 
 PETÉQUIAS: cabeça, pescoço, tórax, axilas, conjuntivas (são as manifestações mais tardias)DIAGNÓSTICO: 
- CLÍNICA + FATOR DE RISCO 
TRATAMENTO: 
- SUPORTE! Não existe tratamento específico! 
- Atenção: a correção precoce da fratura diminui o risco e um novo evento, mas não se sabe se acelera a cura. 
- CORTICOIDE: medida controversa na literatura. 
- HEPARINA: sua administração rotineira não é recomendada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- 
MORTE ENCEFÁLICA 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS/PRÉ-REQUISITOS: 
- COMA NÃO PERCEPTIVO COM AUSÊNCIA DE REATIVIDADE SUPRAESPINHAL E APNEIA PERSISTENTE, ATRAVÉS DE LESÃO ENCEFÁLICA 
CONHECIDA E IRREVERSÍVEL; 
- AUSÊNCIA DE FATORES TRATÁVEIS QUE POSSAM CONFUNDIR O DIAGNÓSTICO (ex: distúrbio endócrino, hidroeletrolítico, acidobásico, intoxicação 
exógena, hipotermia, fármacos com ação depressora do SNC [sempre desligar sedação!] e bloqueadores neuromusculares). 
- TRATAMENTO E OBSERVAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR POR, NO MÍNIMO, 6 HORAS (atenção! Quando a causa primária for encefalopatia hipóxico-
isquêmica, esse período deve ser no mínimo de 24 horas!) 
- TEMPERATURA CORPORAL (esofagiana, vesical ou retal) > 35ºC, SatO2 > 94% e PAS > 100 mmHg ou PAM > 65 mmHg em adultos (em pacientes mais 
jovens, esses valores alteram, conforme tabela abaixo) 
 
Observações: 
- Deve ser registrado em prontuário um Termo de Declaração de Morte Encefálica. 
- Os médicos que realizam o protocolo são escolhidos pela direção técnica do hospital e NÃO PODEM PARTICIPAR DA EQUIPE DE REMOÇÃO E 
TRANSPLANTE. 
- NÃO EXISTE CRONOLOGIA CERTA para o estabelecimento de ME (ex: coma > reflexos ausentes > exame). A ordem pode se inverter! 
PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS 
(1) DOIS EXAMES CLÍNICOS QUE PERCEBAM COMA NÃO PERCEPTIVO* E AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO. 
 Coma não perceptivo: PODE HAVER REFLEXO TENDINOSO PROFUNDO, movimento de membros, atitude em opistótono ou flexão de 
tronco, adução/elevação de ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, mas isso indica apenas PERSISTÊNCIA DE ATIVIDADE MEDULAR e 
NÃO INVALIDA a determinação de ME. 
 
 Reflexos de tronco: fotomotor, corneopalpebral, oculocefálico, vestibulococlear, tosse. Atenção! Se o paciente tiver alguma alteração 
morfológica, orgânica, congênita que impossibilitem a avaliação BILATERAL dos reflexos, PODE FAZER EM UM OLHO SÓ SEM 
PROBLEMAS, mas tem que registrar em prontuário! 
 
 Serão realizados 2 exames, cada um com um médico diferente, sendo que um deles deve ser obrigatoriamente especialista em uma 
das áreas: MEDICINA INTENSIVA, MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA, NEUROLOGIA, NEUROLOGIA PEDIÁTRICA, NEUROCIRURGIA ou 
MEDICINA DE EMERGÊNCIA. Se não tiver nenhum deles, pode ser feita por um MÉDICO CAPACITADO (mínimo de 1 ano de experiência 
no atendimento de pacientes em coma e que tenham acompanhado ou realizado pelo menos 10 protocolos de ME) 
 
 Na repetição do exame clínico por outro médico, a mesma técnica deve ser utilizada, mas NÃO PRECISA REPETIR O TESTE DE APNEIA 
caso já tenha sido positivo no primeiro exame. 
 
 O INTERVALO MÍNIMO de tempo entre os exames depende da idade: 
 7 dias a 2 meses incompletos: 24 horas 
 2 meses a 2 anos incompletos: 12 horas 
 Acima de 2 anos: 1 hora 
 
 
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(2) TESTE DA APNEIA POSITIVO. 
 Deve ser feito uma ÚNICA vez. Deve comprovar A AUSÊNCIA DE MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS NA PRESENÇA DE PACO2 > 55. Etapas: 
(1) Ventilar com FiO2 de 100% por no mínimo 10 minutos para atingir PaO2 > 200 e PaCO2 entre 35-45; (2) Coleta gasometria; (3) 
Desconecta do ventilador e coloca fluxo contínuo de O2 por cateter/tubo T/CPAP; (4) Observa por 10 minutos pra ver se tem movimento 
respiratório; (5) Coleta nova gasometria; (6) Reconecta no ventilador. O teste é positivo quando a PaCO2 final é > 55, sem movimentos 
respiratórios durante o teste. Se durante o teste houver hipotensão, hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca, coletar gasometria 
independente do tempo e interromper o teste - se a PaCO2 final for menor que 56, repetir o teste após estabilidade hemodinâmica. Se 
PaCO2 menor que 56, mas sem movimentos respiratórios, o teste é inconclusivo. Se tiver qualquer movimento respiratório, 
independente de PaCO2, é NEGATIVO! 
(3) AUSÊNCIA DE PERFUSÃO SANGUÍNEA OU DE ATIVIDADE ELÉTRICA OU ATIVIDADE METABÓLICA ENCEFÁLICA. 
 Os principais exames são angiografia cerebral, EEG, doppler transcraniano, cintilografia, SPECT cerebral, etc. Não existe padrão-ouro, 
mas deve haver bom-senso (ex: drogas depressoras do SNC = escolher angiografia; crianças com fontanelas ainda abertas, encefalopatia 
hipóxico-isquêmica, após craniotomias descompressivas, como ainda pode haver fluxo sanguíneo intracraniano = preferir EEG. 
APÓS O DIAGNÓSTICO DE ME... 
- Notificação OBRIGATÓRIA 
- Captação e distribuição de órgãos 
- Óbito deve ser constatado NO MOMENTO do diagnóstico de ME 
AVALIAÇÃO DO POTENCIAL DOADOR: 
- Inexistência de contraindicações clínicas e laboratoriais, como: 
 Insuficiência orgânica comprometedora: insuficiências cardíaca, hepática, renal, pancreática e medular; 
 Doenças infectocontagiosas: HIV, Chagas, hepatites; 
 Sepse ou IMOS; 
 Doenças degenerativas crônicas e com transmissibilidade; 
 Neoplasias malignas (excetuando-se tumor restrito ao SNC, basocelular e cérvix uterino in-situ) 
CUIDADOS BÁSICOS COM O POTENCIAL DOADOR: 
- Em casos de PCR, AS MANOBRAS DE REANIMAÇÃO DEVEM SER TENTADAS! 
- Garantia de acessos vasculares 
- TRATAMENTO DE HIPOTENSÃO: reposição volêmica, droga vasoativa 
- VENTILAÇÃO: volume inspiratório de 10ml/kg; PEEP 5cmH2O; gasometria periódica 
- CONTROLE DA HIPOTERMIA: focos de luz, infusão e ventilação aquecidos; manta 
- CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS E ACIDOBÁSICOS 
- ANTIBIÓTICOS, se necessário 
- PROTEÇÃO OCULAR com gaze umedecida 
 
 
 
 
 
 
 
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- Perioperatório 
 
1. Pré-Operatório 
O objetivo do preparo pré-operatório é IDENTIFICAR E CONTROLAR FATORES COM IMPACTO NA EVOLUÇÃO CIRÚRGICA! Esses fatores podem 
ser doenças, claro, mas também uso de medicações, por exemplo. Para um pré-operatório perfeito, devemos seguir um check-list. Vamos seguir a sequência! 
 CHECK-LIST 
1) Avaliação do risco cirúrgico 
2) Exames pré-operatórios 
3) Medicações de uso crônico 
4) Profilaxia antibiótica 
5) Profilaxia TEP/TVP 
1.1. Avaliação do Risco Cirúrgico 
- 2 variáveis: (1) a própria cirurgia e (2) o paciente. 
Quando falamos de risco cirúrgico, temos que avaliar sempre duas variáveis: (1) a própria cirurgia  é claro que cirurgias de maior porte oferecem maior risco que 
cirurgias pequenas; (2) o paciente  é óbvio que o paciente que tem uma série de comorbidades tem risco maior de complicações que o paciente sadio. Depois que 
analisamos essas duas variáveis, tentamos ao máximo minimizar os riscos através da análise de todos os sistemas corporais do paciente. Em provas de residência, 
entretanto, só costuma cair o risco cardiovascular! 
FIQUE ATENTO! Tudo isso é válido somente para cirurgias eletivas! EM 
CIRURGIA DE EMERGÊNCIA NÃO HÁ PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO! 
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR: 
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO (IRCR) 
(1) Doença coronariana 
(2) Insuficiência cardíaca 
(3) DRC (creatinina > 2) 
(4) DM insulinodependente 
(5) Doença cerebrovascular (AVE ou AIT) 
(6) Cirurgia torácica, abdominal ou vascular suprainguinal 
Para o paciente que não tem cardiopatia ativa, temos que analisar o índice de risco cardíaco revisado (IRCR). É uma pontuação, um escore. Temos que ir atrás de 6 
preditores de risco cardiovascular, 6 características (do paciente ou da cirurgia) que aumentam esse risco cardiovascular! Vamos listar: (1) história de doença 
coronariana; (2) história ou sintomatologia de IC; (3) insuficiência renal com Cr > 2,0 (tem que saber o valor); (4) diabetes insulinodependente; (5) história de 
doença/sequela cerebrovascular (AVE, AIT); (6) cirurgias torácicas/abdominais/vascularessupra-inguinais. Então, antes da cirurgia, temos que olhar quantos 
preditores o paciente tem, para saber se vamos liberar a cirurgia, ou não. Vamos ver como é que funciona a conduta a partir de agora! 
 Se IRCR 2: 
- AVALIAR CAPACIDADE FUNCIONAL! 
- > 4 METS: LIBERAR A CIRURGIA 
- 10 METS: praticar esportes 
 
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- 
Se o paciente não tiver nenhum ou apenas 1 desses 6 preditores, vamos liberar a cirurgia! Podemos não nos preocupar com o risco cardiovascular desse paciente, 
visto que ele tem pouquíssimos preditores. O que não podemos é liberar essa cirurgia para aquele paciente que tem 2 ou mais preditores! Nesses casos ficamos 
receosos! Será que o coração desse paciente aguenta a cirurgia? O que fazemos agora é avaliar uma outra variável que se chama CAPACIDADE FUNCIONAL  
corresponde ao gasto energético diário do coração. Temos que questionar o paciente durante a consulta o que ele faz no seu dia-dia para que consigamos 
dimensionar o seu gasto energético diário. 
Para um coração aguentar um ato cirúrgico-anestésico, vai ter que gastar 4 METS. Se a pessoa, no seu dia-dia, consegue alcançar 4 METS, deduzimos que ela vai 
aguentar a cirurgia... Então, a nossa preocupação, o nosso receio, é com aquelas pessoas que ‘só vivem’. Se a pessoa não chega aos 4 METS, ela não deve aguentar 
a cirurgia! Se a pessoa atinge no seu dia-dia os 4 METS, pode liberar a cirurgia! E se a pessoa infartou há 1 mês? E se teve um AVE há 4 semanas... Não interessa! 
Agora ela aguenta cirurgia! Vamos liberar... O problema é com o indivíduo que não chega aos 4 METS. Esse não podemos liberar! O coração sequer é testado 
diariamente! 
Se o paciente não atinge 4 METS no seu dia-dia, temos que investigar esse coração, pois pode ter alguma cardiopatia que incapacite ele! E esse estudo não precisa 
ser invasivo, não precisa fazer um cateterismo cardíaco, uma coronariografia... O que fazemos para essas pessoas é um teste de avaliação cardíaca não-invasiva: é o 
teste de estresse farmacológico! Os dois mais usados são ecocardiograma com dobutamina e cintilografia miocárdica com dipiridamol. Se nessas avaliações, o coração 
do paciente é normal, pode liberar! Não atinge os 4 METS “porque não quer”, porque talvez seja “preguiçoso”! O coração aguenta e a cirurgia pode ser liberada! Se 
o teste for anormal, trate primeiro a cardiopatia, melhore a função cardíaca... 
MUITO IMPORTANTE! NÃO OPERAR SE CARDIOPATIA ATIVA/DESCOMPENSADA: angina instável, ICC 
descompensada, arritmia ou valvopatia grave. 
O paciente tem uma arritmia grave, como um BAVT e tem que operar a vesícula. Vai operar? Claro que não! Vamos tratar esse BAVT, colocar um marca-passo... 
Outro dia opera a vesícula! Outros exemplos: síndrome coronariana aguda, IC descompensada, doença valvar grave (como estenose aórtica sintomática, por 
exemplo). Certo? Essas são as 4 cardiopatias ativas principais que logo de cara contraindicam uma cirurgia eletiva. 
 
 PARA MINIMIZAR O RISCO: 
- BETABLOQUEADOR SE IRCR > 3 (INICIAR > 1 DIA ANTES) 
E para fechar essa avaliação cardiovascular, podemos adotar estratégias farmacológicas que visam minimizar o risco cardiovascular durante uma cirurgia! Um item 
que já foi intensamente debatido e hoje em dia está muito bem determinado é a prescrição de betabloqueador para a cirurgia! Para aquela pessoa que tem um IRCR 
> 3, ou seja, com bastante preditor cardiovascular de risco, o correto é fazê-la ser operada em uso de betabloqueador! Betabloqueador reduz a frequência cardíaca 
e poupa o coração! O que também está bem elucidado é que esse betabloqueador NÃO DEVE SER INICIADO NO DIA DA CIRURGIA (até porque pode haver um efeito 
adverso que não daria tempo de compensar no ato cirúrgico). Tem que começar pelo menos 1 dia antes! Se puder começar 7 dias antes, melhor ainda... O que não 
pode acontecer é fazer betabloqueador no dia do ato cirúrgico. 
E A HIPERTENSÃO ARTERIAL NO PRÉ-OPERATÓRIO? 
 Valor ideal: 180 x 110 (se eletiva, claro) 
 Tempo ideal para controle da PA: 30 dias 
RESUMO DO ESTADO CLÍNICO (ASA): 
Na prática, fazendo uma avaliação pormenorizada de todos os riscos, conseguimos ter em mãos uma espécie de resumo do estado clínico do indivíduo. É o ASA. 
Existem coisas que você tem que decorar para a sua prova! Glasgow, Nyhus, ASA... Decore! É ponto garantido! 
I SAUDÁVEL 
É o paciente absolutamente saudável. O que ele tem? Ele não tem nada! Inclusive não bebe e nem fuma! 
II DOENÇA SISTÊMICA SEM LIMITAÇÃO. Cuidado: etilista social, tabagista e obeso = ASA II 
O paciente ASA II é portador de uma doença sistêmica, mas que não limita em nada as suas atividades do dia-dia. Exemplo: hipertensão controlada, 
diabetes sem complicação vascular, obesidade... E olha que curioso: em outubro de 2014 acrescentaram os tabagistas e os etilistas sociais aqui 
também! 
III DOENÇA SISTÊMICA QUE LIMITA, MAS NÃO INCAPACITA. Cuidado: dependência alcoólica e obesidade mórbida = ASA III 
O paciente ASA III tem uma doença sistêmica que limita, mas ainda não é incapacitante! Exemplos: hipertensão não-controlada, DM com complicação 
vascular, dependência alcoólica, obesidade mórbida! Fique atento! A obesidade é ASA II! A obesidade mórbida é ASA III! 
IV DOENÇA SISTÊMICA QUE LIMITA E INCAPACITA (‘AMEAÇA CONSTANTE À VIDA’) 
O que é o ASA IV? É a doença sistêmica que limita e incapacita o paciente! E vou ampliar o conceito: limita, incapacita, mas também é uma ameaça 
constante à vida do paciente. Exemplo: IC grave (com ↓FE), sepse... 
V MORIBUNDO (PACIENTE ‘MORREDOR’) 
É o paciente ‘morredor’. Não se espera que ele sobreviva nas próximas 24h. Exemplos: ruptura de aneurisma de aorta, AVE hemorrágico com HIC 
VI MORTE CEREBRAL 
O ASA VI é o paciente que já morreu... Mas vai operar o paciente que já morreu? É morte cerebral, morte encefálica. É o paciente que já morreu e vai 
ser doador de órgãos. É colocado como ASA VI. 
 
Se cirurgia de emergência: acrescentar a letra ‘E’ depois do número. Exemplo: ASA III E 
 
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1.2. Exames Pré-Operatórios 
ABORDAGEM INDIVIDUALIZADA! Também dependem do paciente e da cirurgia! Não existe exame universalmente obrigatório! Isso gera bastante 
conflito nas provas... Segue o que está no Sabiston: 
Com relação à IDADE: 
 
SABISTON (20ª) 
 70 anos ECG + hemograma + Cr/Ur + eletrólitos + GJ 
(*) Se tabagista: ECG + parar de fumar 8 semanas antes 
 
 
USP-SP 
 65 anos ECG + hemograma + Cr/Ur + eletrólitos + GJ + 
RX de tórax 
(*) Se tabagista > 20 anos/maço: RX de tórax independentemente da idade 
 
Com relação à COMORBIDADE: 
- DM: glicemia 
- DRC: ureia e creatinina 
- Cirrose: hepatograma/coagulograma 
 
Com relação à CIRURGIA: 
- COAGULOGRAMA: estimativa de perda > 1,5 litros, neurocirurgia, cirurgias cardíaca e torácica 
- RX DE TÓRAX: cirurgia cardíaca e torácica. Pela USP: + carga tabágica > 20 anos/maço 
- ESPIROMETRIA: cirurgia pulmonar 
 
1.3. Medicações de Uso Crônico 
Cai MUITO em prova e tem muita importância para a nossa prática! 
 Manter (inclusive no dia): 
- CORTICOIDE (+ hidrocortisona IV na indução anestésica + novas doses 8/8h por 24-48 horas de pós-operatório para mimetizar a REMIT) 
Cai muito em prova! Imagine o cenário: temos uma paciente com LES que usa diariamente 40mg de prednisona. O que fazer com o corticoide? Mantém ou suspende 
abruptamente?Olha: nunca se suspende de forma abrupta um corticoide de uso crônico: o paciente pode evoluir com insuficiência adrenal aguda. Então, mantemos! 
E olha esse conceito: sempre que a gente sofre um trauma (acidental ou cirúrgico), nosso corpo monta a REMIT, que tem o corticoide como um dos hormônios 
secretados. Nós precisamos do corticoide para aguentar qualquer processo traumático. Além disso, a pessoa que faz uso crônico de corticoide inibe a suprarrenal! 
Veja: se alguém está tomando diariamente corticoide, por que a suprarrenal vai continuar a produzir? Essa pessoa não consegue fabricar corticoide nenhum pela 
suprarrenal! Se ela sofre um trauma, vai precisar que a suprarrenal libere corticoide! Essa pessoa não faz isso! Essa pessoa não vai aguentar uma cirurgia... Então, não 
somente mantemos o corticoide, como vamos fazer um corticoide adicional! A hidrocortisona IV entra para mimetizar a REMIT! Fazemos uma dose na cirurgia e 
depois podemos manter de 8/8h por até 2 dias de pós-operatório. 
- ANTI-HIPERTENSIVOS (INCLUSIVE diuréticos!) 
 (*) IECA/BRA: considerar suspender devido ao risco de hipotensão perioperatória. Se IC: manter. 
 (*) Tiazídicos: considerar suspender 
Se você suspender a medicação anti-hipertensiva, a pessoa chegará ao centro cirúrgico hipertensa! Ninguém opera ninguém exageradamente hipertenso! Pode tomar 
inclusive na manhã da cirurgia! Só fique atento em relação as últimas considerações da Sociedade Europeia em prova. 
 
(*) Considerações da 
última diretriz (2022) da 
Sociedade EUROPEIA 
 
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- 
- INSULINA (NPH: 1/2 ou 2/3 da dose | Glargina: 1/2 dose). Manter glicemia entre 80-180mg/dl 
O que fazer com a insulina? Se suspender, a pessoa vai chegar no centro cirúrgico exageradamente hiperglicêmica... Hiperglicemia em cirurgia é algo muito ruim, 
aumenta as chances de complicações infecciosas no pós-operatório. Não é para operar ninguém hiperglicêmico! Mas, tem um adendo: veja a lógica! O paciente 
precisa de algumas horas de jejum para a cirurgia para não ter resíduo gástrico durante a anestesia e não vomitar e broncoaspirar, certo? Então, as cirurgias eletivas 
têm um período de jejum obrigatório. Se ela mantiver a insulina na mesma dose que costumava fazer, ela vai fazer hipoglicemia! E isso é muito pior que fazer uma 
hiperglicemia! Para resolver isso, deve haver a redução da dose! 
- PSICOTRÓPICOS 
- LEVOTIROXINA 
- INALATÓRIOS PARA ASMA/DPOC 
- AAS PARA CORONARIOPATAS (exceto se neurocirurgia ou RTU de próstata) 
- ESTATINAS 
- BETABLOQUEADORES 
 Suspender NO DIA: 
- HNF: 4-6 horas 
- HBPM: 12-24 horas 
São muito importantes principalmente nos pacientes que fazem uso de anticoagulação com Warfarin. Vamos entender melhor adiante! 
- ANTI-DIABÉTICO ORAL: no dia (metformina: 24/48h | acarbose: 24h | clorpropamida: 48h) 
Nos pacientes diabéticos que não são tão graves e que usam os antidiabéticos orais, só suspende no dia da cirurgia! O que significa isso? Não toma no dia da cirurgia! 
Toma na noite anterior, na véspera! Só não toma no dia! 
 (*) IECA/BRA: considerar suspender devido ao risco de hipotensão perioperatória. Se IC: manter. 
 (*) TIAZÍDICOS: considerar suspender 
 Suspender 2-3 dias: 
- NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS (NOAS): 24/48h 
- METFORMINA: 24-48h 
- AINE: 1-3 dias 
- INIBIDORES DA SGLT-2: ao menos 3 dias 
 Suspender > 5 dias: 
- AAS 7-10 dias (se coronariopata: mantém AAS [considerar a retirada em casos especiais, como na neurocirurgia, RTU, onde o risco de sangrar é muito perigoso]. 
- CLOPIDOGREL: 5-7 dias. Diferente do AAS, deve sempre ser suspenso 
- PRASUGREL: 7 dias. Mesmo raciocínio do clopidogrel. 
Clopidogrel (plavix®), AAS... São drogas que inibem plaqueta! Se operar a pessoa em uso de anti-agregante plaquetário, essa pessoa tem risco de sangrar mais na 
cirurgia! O correto é suspender 7-10 dias antes! Adendo importante para a prova: se a pessoa estiver usando AAS por conta de doença coronariana, está comprovado 
que ela pode manter o uso no dia da cirurgia! O benefício de sua manutenção é maior que o risco da sua retirada nos casos de doença coronariana. Clopidogrel, por 
sua vez, não é para manter nunca. Sangra muito! 
 
(*) Considerações da 
última diretriz (2022) da 
Sociedade EUROPEIA 
 
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- WARFARIN: 4-5 dias (só operar se INRa partir do momento em que o cirurgião faz a incisão cirúrgica, visto que o paciente perde a sua barreira 
cutânea de proteção. Então, perceba: depois que o cirurgião faz a sutura e reestabelece essa barreira cutânea, acabou o risco de contaminação! O conceito que fica 
é o seguinte: a antibioticoprofilaxia termina com o final da cirurgia! Geralmente basta uma dose única do ATB profilático! 
- CIRURGIA CARDÍACA, CIRURGIAS LONGAS (> 6 HORAS) E CIRURGIAS COM PERDA EXCESSIVA DE SANGUE: podem REQUERER DOSE 
ADICIONAL (DOSE DE REPIQUE)  Manter NO MÁXIMO ATÉ 24 HORAS PÓS-CIRURGIA! Na verdade, só tem uma situação em que 
até aceitamos fazer antibiótico profilático por um pouco mais de tempo: são as cirurgias cardíacas, por causa do temor de infecção. Podemos manter por até 24h 
após a cirurgia. Agora, de resto... Acabou a cirurgia, acabou a antibioticoprofilaxia! É por isso que geralmente basta uma dose única de cefazolina, até porque sua 
meia-vida é em torno de 6 horas e grande parte das cirurgias dura menos que isso... Então, dose adicional de cefazolina pode ser feita na cirurgia cardíaca, mas 
também em cirurgias muito longas (que duram mais de 6 horas). Outra situação importante: quando há perda de sangue importante na cirurgia... O ATB circula no 
sangue! Quando o paciente perde sangue, ele perde o ATB junto! Nesses casos, também fazemos doses adicionais! 
- A administração do antibiótico é na INDUÇÃO ANESTÉSICA (30-60 MINUTOS ANTES DA INCISÃO)! Agora, para encerrar o assunto: qual 
o momento para realizarmos a antibioticoprofilaxia? O ATB deve estar circulando em níveis séricos adequados quando a incisão cirúrgica for realizada... Fazemos 30 
minutos antes da incisão! É o momento que coincide com a indução anestésica! 
1.5. Profilaxia TEP/TVP 
ESCORE DE CAPRINI: 
Existem diversas variáveis, podemos resumir da seguinte forma: 
 1 ponto: 41-60 anos, cirurgia pequena, anticoncepcional, obesidade, varizes... 
 2 pontos: 61-74 anos, cirurgia > 45 minutos, câncer ou imobilização... 
 3 pontos: > 75 anos, história de TVP ou trombofilia 
 5 pontos: ortopedia, AVC 45 minutos, acesso a veia central, restrição 
ao leito > 72 horas, câncer 
 
NÃO FARMACOLÓGICA 
(compressão pneumática intermitente) 
 
MODERADO (3%) | 3-4 pontos 
- 2 itens anteriores juntos, TVP/TEP prévio, cirurgia 
cardíaca ou torácica 
 
FARMACOLÓGICA 
- Enoxaparina 40mg SC 1x/dia 
- HNF 5.000U 12/12 ou 8/8 horas 
Obs: também pode optar pela não farmacológica. UM OU OUTRO! 
ALTO (6%) | > 5 pontos 
- Cirurgia ortopédica (quadril, joelho), oncológica de 
pelve, abdome 
 
 
FARMACOLÓGICA E 
NÃO FARMACOLÓGICA 
 
E O FILTRO DE VEIA CAVA? são indicações (1) TVP com contraindicação de anticoagulação; (2) complicações da anticoagulação 
(sangramento); (3) TEP recorrente com anticoagulação. De forma mais clara, podemos resumir a profilaxia de TEV assim: 
BAIXO RISCO MODERADO/ALTO RISCO 
Apendicectomia VL Ortopédicas 
Colecistectomia VL Oncológicas 
Hernioplastia Bariátrica 
Urológico endoscópico Imobilização 
Mastectomia e plástica Trombofilia 
DEAMBULAÇÃO HEPARINA (2h antes) 
 
 
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- 
2. Intra-Operatório 
 
2.1. Protocolo de Cirurgia Segura 
Esquecer compressas dentro do paciente, realizar o procedimento cirúrgico no lado errado... São coisas que o protocolo de cirurgia segura visa evitar. Vamos 
entender melhor! São 3 momentos distintos! 
SIGN IN  ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA (responsabilidade da EQUIPE  cirurgião, enfermeiro, técnicos, etc) 
É feito antes mesmo da internação, ainda na enfermaria! Não é na sala cirúrgica! 
- Identificação, procedimento, lateralidade 
Tem que conferir o nome completo na identificação, qual o tipo e qual o lado no paciente que será operado. Exemplo: hérnia inguinal a direita. Tem que marcar no 
paciente (com uma caneta por exemplo) para não haver erros. 
- Consentimento, reserva de sangue e CTI 
Conferir se o TCLE foi assinado e checar, antes do paciente subir para a sala de cirurgia, se foi feito a reserva de concentrado de hemácias e de sala de UTI, se 
necessário. 
TIME OUT  ANTES DA INCISÃO NA PELE (responsabilidade do CIRURGIÃO) 
- Identificação, procedimento, lateralidade 
É o segundo “check-up” que deve ser feito! 
- ATBprofilaxia, materiais e imagens 
Checar se há necessidade de ATB, se todos os materiais estão disponíveis, aparelhos de exames de imagem, se necessário... Tudo isso antes da incisão! 
SIGN OUT  ANTES DE SAIR DA SALA (responsabilidade da EQUIPE CIRÚRGICA  circulante, enfermeira, cirurgião, auxiliar, etc) 
- Instrumentos, compressas, perfurocortantes 
Conferir possíveis instrumentos com defeito, contar quantas compressas foram usadas, identificar e eliminar adequadamente perfurocortantes. 
- Identificar amostras e problemas ocorridos 
Exemplo: líquido ascítico com frasco identificado, dreno de pulmão, etc. Todas as amostras retiradas também devem estar com etiqueta de identificação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. Pós-Operatório 
 
3.1. Projeto ERAS/ACERTO 
Tradicionalmente, as recomendações referentes ao período perioperatório de cirurgias 
eletivas eram determinadas pelos chefes de cada serviço de maneira empírica, sem 
embasamento científico, e assim repassadas para as novas gerações de cirurgiões. A 
medicina baseada em evidências parece ter mudado essa prática. Vários estudos 
passaram a confrontar os princípios tradicionais. Vamos entender o projeto ERAS 
(europeu) e o projeto ACERTO (brasileiro). 
Aceleração da Recuperação Total Operatória 
Enhanced Recovery After Surgery Group 
Objetivo: acelerar a recuperação e atenuar a resposta ao estresse cirúrgico. Como? Vamos entender! 
(1) JEJUM OPERATÓRIO ABREVIADO 
 Líquidos claros: 2 horas (maltodextrina, água de coco) 
 Leite materno: 4 horas 
 Fórmula láctea, leite não-humano, refeições leves: 6 horas 
 Carne/fritura e líquidos não claros: > 8 horas 
(2) REALIMENTAÇÃO PRECOCE (MÁXIMO: 6 HORAS). No máximo 6 horas após a cirurgia tem que estar comendo! Sem maiores restrições! Exceto, 
claro, em alguns procedimentos como esofagectomia, etc. Numa colecistectomia, por exemplo, tem que realimentar precocemente! Não faz sentido ter que auscultar 
peristalse após a cirurgia, visto que teremos “íleo metabólico” por 24-72h, muito menos aguardar a eliminação de flatos. Isso não pode ser parâmetro. 
(3) PREVENIR NÁUSEAS E VÔMITOS (PRÓ-CINÉTICO DE HORÁRIO). Pode deixar de horário mesmo! Não precisa ser SOS! Alinhando a 
realimentação, o jejum abreviado e a medicação de horário, conseguimos combater os episódios de náusea e vômito. Caso os sintomas persistam, devemos instituir 
terapia tripla com dexametasona, prometazina e droperidol. 
(4) REDUZIR FLUIDOS ENDOVENOSOS ( risco de dilatação gástrica ou íleo prolongado. 
Somente para os casos que tem indicação! Não é para usar para qualquer um! 
(6) ANALGESIA REGULAR (EVITAR OPIOIDES). Não fazer opioides nem no ato operatório, nem no pós-operatório: diminuem peristalse, causam 
náuseas, constipação... Melhor evitar! 
(7) MOBILIZAÇÃO PRECOCE. Acordou da cirurgia e está “bem”? Pode iniciar a mobilização para profilaxia de TVP. 
(8) EVIDÊNCIA CONTRÁRIA AO PREPARO MECÂNICO DO CÓLON. Não há estudos randomizados nem metanálises que demonstrem benefícios 
de prescrição de laxantes e antibióticos para preparo colônico. O preparo é responsável pela espoliação dos pacientes, principalmente idosos, predispondo a 
desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos e, consequentemente, elevando a necessidade de terapia hídrica no prée no intraoperatório. 
(9) TRICOTOMIA APÓS A INDUÇÃO. Não é para fazer no dia anterior! É para fazer no centro cirúrgico, pela equipe cirúrgica, para não haver tempo de 
contaminação! 
 
 
 
 
Fonte: ACERTO – 3ª edição. Editora Rubio. 
 
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3.2. Complicações em Cirurgia 
 
1. FEBRE 
(1) Peroperatório (durante o ato cirúrgico) 
- INFECÇÃO PRÉ-EXISTENTE 
- REAÇÃO A DROGA OU TRANSFUSÃO 
- HIPERTEMIA MALIGNA* 
Se a questão for de uma febre que começou durante a cirurgia, no peroperatório, são possibilidades: a pessoa operou infectada (já tinha infecção antes mesmo da 
cirurgia); reação febril à alguma droga administrada ou a uma transfusão durante a cirurgia (é uma possibilidade, mas cai pouco em prova; e uma terceira causa é a 
hipertermia maligna, é raríssima de acontecer, mas cai muito em prova. Vamos debater um pouco mais sobre adiante. 
(2) 24-72 horas 
- ATELECTASIA (!) 
 
A grande causa de febre com 24-72h de pós-operatório é a atelectasia, especialmente se for uma cirurgia torácica ou 
abdominal. Por quê? O doente costuma hipoventilar depois dessas cirurgias, por medo! É muito comum! Isso pode favorecer 
os focos de atelectasia, de alvéolos se fechando. Isso pode ser causa de elevação de temperatura! É a grande causa! A 
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ajuda no tratamento. 
 
- INFECÇÃO NECROSANTE DA FERIDA (S. PYOGENES, CLOSTRIDIUM PERFINGRENS) 
Também tem que valorizar essa segunda causa que é a infecção da ferida operatória. Mas, perceba: geralmente quem faz infecção de ferida é o S. aureus, certo? 
Mas, vamos entender da seguinte forma: o S. aureus é “lerdo”, é “bobão”! Isso cai muito em prova... Só podemos pensar em S. aureus como etiologia de infecção 
de ferida depois de 72 horas! A infecção que ocorre antes de 72h na ferida operatória é por uma bactéria mais agressiva: S. pyogenes ou C. perfringens! Isso aparece 
direto em prova! 
(3) Após 72 horas 
- INFECÇÃO (FERIDA OPERATÓRIA POR S. AUREUS, ITU, PNEUMONIA) 
A mais comum é a infecção! Pode ser da ferida operatória, pelo S. aureus, principalmente, mas também pode ser uma ITU, uma pneumonia... Basta usar o bom senso 
na prova: se a questão disser que houve uma ITU, ela vai colocar que o paciente está a mais de 3 dias com cateter vesical. Para pensar com mais força em pneumonia, 
a questão vai dizer que o doente ainda está intubado... Se não tiver história disso, deve ser infecção da ferida operatória mesmo, com o S. aureus como culpado! 
- PAROTIDITE SUPURATIVA (S. AUREUS)  mais comum em homens idosos, com má higiene bucal 
Outra causa um pouco mais rara é a parotidite supurativa, que é até tranquila de reconhecer: o doente vai ter a região da parótida edemaciada, 
avermelhada, dolorosa... Quem faz isso é o S. aureus. Mais comum em idosos com má higiene bucal. 
- TVP 
Outra causa possível e pouco lembrada, depois de 3 dias, á a TVP. 
 
 
 
 
 
 
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Agora vamos falar um pouco sobre hipertemia maligna, que cai muito nas provas! 
 
Hipertermia Maligna 
Definição: 
- SÍNDROME MUSCULAR HEREDITÁRIA FARMACOINDUZIDA 
- HEREDITÁRIA AUTOSSÔMICA DOMINANTE 
A hipertermia maligna é uma síndrome muscular hereditária fármaco-induzida! É ‘síndrome muscular’ 
porque é uma doença que só acontece no músculo! Ela só se manifesta na musculatura esquelética do 
paciente! É ‘hereditária’ porque é um defeito genético que a pessoa herda dos pais! Então, às vezes, a 
pessoa tem casos na família de hipertermia maligna! É ‘fármaco-induzida’ porque ela fica latente, fica 
silenciosa a vida inteira, até que um dia, fármacos específicos são administrados e a doença se manifesta. 
Fatores desencadeantes: 
- HALOGENADOS (inalatórios) 
- SUCCINILCOLINA 
Então? E quais são esses fármacos? Fármacos que o anestesista usa... É por isso que acontece quando o paciente se expõe aos gases anestésicos (anestésicos 
inalatórios): halotano (quase não se faz mais hoje), isoflurano, cesoflurano, desflurano... E também a um bloqueador neuromuscular: succinilcolina. 
Achados Clínicos/Laboratoriais  decorrem do aumento do cálcio mioplasmático 
- HIPERTEMIA (ATÉ 42ºC) + TAQUIARRITMIAS + ACIDOSE + ESPASMO MASSETER + HIPERCAPNIA (altera capnografia) + 
RABDOMIÓLISE (hipercalemia e ↑enzimas musculares) 
Então, após a exposição a esses medicamentos, ocorre a abertura de vários canais de cálcio na musculatura esquelética! O cálcio entra, mas entra de modo violento, 
em quantidades cavalares, para dentro das fibras musculares! O músculo entra em hipermetabolismo! Começa a atuar de modo mais intenso! A pessoa faz 
contraturas musculares vigorosas! Além das contrações, o doente também manifesta hipertermia, pois a contração muscular gera calor! Essa hipertermia é ‘maligna’ 
porque a temperatura se eleva de forma intensa e muito rapidamente (a cada 5 minutos, ocorre elevação de 1ºC). Em 20, 30 minutos, a pessoa chega a 42º. Pode 
morrer de hipertermia! Outra coisa: o músculo gasta oxigênio e gera CO2. Quantidade exacerbada de CO2 é gerada! Há hipercapnia e consequente acidose! A 
pessoa, então, pode morrer da hipertemia, mas também da acidose... O anestesista pode desconfiar através da capnografia (a curva aumenta...). E mais! É tanta 
contração muscular que as fibras são destruídas: ocorre rabdomiólise e consequente liberação de enzimas musculares (CPK, aldolase, TGO...) e hipercalemia! Pode 
morrer de hipercalemia também! O anestesista tem que reconhecer e tratar, senão o doente morre rapidamente! 
Abordagem: 
- Cessar exposição ao fármaco + Resfriamento (SF gelado, compressas geladas) 
- HCO3 (para acidose, hipercalemia) 
- Evitar bloqueador de canal de cálcio 
- DANTROLENE 
Tem que interromper o grande culpado! Quem é o culpado? A medicação! Tem que suspender! Para a hipertemia, fazer resfriamento ativo colocando compressas 
geladas no corpo paciente, administrando soro gelado na veia... Para acidose, para a hipercalemia: bicarbonato. Agora, por último e mais importante: essa doença 
tem um antídoto! É o dantrolene (um bloqueador do canal de cálcio apenas do músculo esquelético). 
ATENÇÃO! 
Pacientes mais susceptíveis a HIPERTERMIA MALIGNA: HISTÓRIA FAMILIAR e DOENÇAS MUSCULOESQUELÉTICAS (DISTROFIA MUSCULAR E 
OSTEOGÊNESE IMPERFECTA) 
 
 
 
 
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Para não esquecer... 
São causas de febre no pós-operatório: 
PULMÃO 
 Atelectasia (1-3 dias) Extra: Infecção necrosante de ferida (crepitação) 
 
PIÚRIA 
 ITU (3-5 dias + cateter vesical) 
 
PERNA 
 TVP/TEP (dispneia/imobilização) 
 
PAREDE 
 Infecção e deiscência (5-7 dias) 
 
PIRIRI 
 Diarreia (5-7dias/uso prévio de ATB) 
 
PERIGOSAS DROGAS 
 Drogas e transfusão (intraoperatório ou imediato) 
2. COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA 
 
Seroma 
- LINFA NO SUBCUTÂNEO (“abaulamento claro”) 
- Líquido: amarelo citrino 
- Volume: pequena quantidade 
- Ferida: abaulada 
- Causa: grandes descolamentos de pele 
- Prevenção: DRENO 
- Tratamento: CURATIVO COMPRESSIVO, ASPIRAÇÃO, RETIRADA DE ALGUNS PONTOS 
Quando o cirurgião faz uma incisão cirúrgica, ele a secciona vasos sanguíneos e linfáticos. A pessoa pode ter 
acúmulo de linfa na ferida operatória... Só isso! Podemos prevenir da seguinte forma: quando há uma incisão 
muito ampla ou descolamento de uma grande quantidade de tecido, pode ‘babar’ muito sangue e muito líquido 
linfático. Quando isso acontece, temos que deixar um dreno, justamente para evitar os seromas e hematomas. 
Se, por um acaso, um seroma grande tiver se desenvolvido (essa é a complicação mais benigna possível), 
podemos tratar com curativo compressivo ou aspiração com seringa/agulha. Os menores costumam se resolver 
sozinhos. 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte da imagem: CentralX 
 
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Hematoma 
- SANGUE NO SUBCUTÂNEO (“abaulamento escuro”) 
- Risco: INFECÇÃO SECUNDÁRIA 
- Tratamento: EXPECTANTE, se pequeno; REABRIR,saber é se a via aérea do meu paciente está pérvia! E como eu faço isso? Falando 
com ele! Se a fonação está preservada, a via aérea está pérvia! Uma vez pérvia, acabou! Posso passar para o ‘B’ e 
fazer oxigênio para ele! Se a via aérea não está pérvia, vamos ter que pensar em colocar uma via aérea artificial! 
 
REGRA NEXUS para RETIRADA DO COLAR CERVICAL SEM EXAME DE IMAGEM: 
 Ausência de dor na linha média cervical 
 Ausência de déficits focais neurológicos 
 Ausência de intoxicação 
 Sem outras lesões dolorosas que distraem o paciente 
 Estado de alerta normal 
 
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- 
Indicações de Via Aérea Artificial: 
APNEIA 
O sinal mais óbvio, o primeiro que tem que vir na cabeça da gente é a APNEIA! Não adiantaria você colocar uma máscara com reservatório, se o paciente não tem o 
‘drive’ respiratório para jogar aquele oxigênio lá para dentro. Então, como indicações de via aérea artificial, a primeira delas é APNEIA! 
PROTEÇÃO DE VIA AÉREA/EXCESSO DE SECREÇÃO 
A segunda indicação é proteção da via aérea! Às vezes, a via aérea pode até estar pérvia, mas, por exemplo, o paciente está sangrando na orofaringe e você tem 
medo que ele broncoaspire... É o paciente que está falando, mas está vomitando... Tem que proteger a via aérea! 
TCE GRAVE (GLASGOW 10 LITROS/MINUTO) 
 
 EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO 
 
 OXÍMETRO DE PULSO 
 
 ATENÇÃO ÀS ARMADILHAS QUE EXIGEM CONDUTA IMEDIATA: veremos adiante situações que nos impedem de passar para o “C”. 
Uma vez obtida a via aérea pérvia: OXIGÊNIO (> 10 LITROS/MINUTO), sob máscara facial, ou por tubo endotraqueal + oximetria de pulso e eletrocardiografia contínuas 
+ exame físico do aparelho respiratório + solicitar RX de tórax AP. Algumas situações podem comprometer criticamente a ventilação/oxigenação, sendo consideradas 
armadilhas: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e tórax instável. O hemotórax e o pneumotórax simples também podem estar incluídos (veremos 
melhor adiante). Vamos adiantando alguns pontos! 
 
 
CONDUTAS 
IMEDIATAS 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO PNEUMO/HEMOTÓRAX SIMPLES HEMOTÓRAX MACIÇO 
Punção alívio 5º EIC + Drenagem Drenagem Drenagem + Volume/Hemotransfusão 
FRATURA DE COSTELA CONTUSÃO PULMONAR TÓRAX INSTÁVEL 
Analgesia Suporte Ventilatóriose volumoso 
Há coleção de sangue ou coágulo na ferida, já o cirurgião secciona vasos sanguíneos numa incisão. Quando é 
pequeno, reabsorve sozinho... O problema é quando o hematoma é muito grande, pois pode funcionar como meio 
de cultura e facilitar infecção, além de dificultar a cicatrização daquela ferida operatória, facilitando o surgimento 
de hérnias incisionais. Como tratar? O pequeno podemos adotar a conduta expectante, pois ele vai ser reabsorvido; 
para os grandes, pelo risco infeccioso e surgimento de hérnia incisional, o correto é reabrir, é drenar esse hematoma 
mais volumoso. 
Deiscência Aponeurótica/Evisceração 
- DEFEITO MÚSCULO-APONEURÓTICO (má técnica, dificuldade cicatricial, desnutrição, idade avançada) 
- Líquido: serossanguinolento 
- Volume: grande quantidade 
- Ferida: extravasamento de líquido 
- Causa: técnica, urgência, desnutrição, infecção, corticoide, tabagismo, câncer, diabetes e obesidade 
- Clínica: 4/7-10/14 DIAS DEPOIS DA CIRURGIA COM LÍQUIDO COR SALMÃO (serohemático); 
RISCO DE EVISCERAÇÃO (!) E HÉRNIA INCISIONAL 
- Conduta: REOPERAR/LAPAROTOMIA 
Quando o cirurgião faz uma incisão, ele não faz a incisão de todos os planos juntos! A incisão é feita por 
planos! Na hora de suturar, também tem que fechar plano por plano! Deiscência aponeurótica é a 
abertura da sutura, é a deiscência da camada mais profunda (músculo-aponeurótica). Isso geralmente 
acontece do 5º-10º dia de pós-operatório. Não espere isso com 24h, pois não é comum. Isso é algo 
grave... Aconteceu a deiscência da sutura da camada mais imponente, mais forte de todas. É a camada 
responsável por manter as vísceras dentro da cavidade abdominal. Com a deiscência, as vísceras podem 
forçar a saída delas! Vão forçar subcutâneo, vão forçar pele e podem eviscerar! O correto é, uma vez 
identificada a deiscência, reoperar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte da imagem: Istar Ilustração 
 
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3. INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA 
Até 30 dias (ou 1 ano, se prótese) após procedimento 
Complicação mais importante desse tópico. É justamente o que visa evitar a antibioticoprofilaxia! 
Agente: 
- S. AUREUS 
Já sabemos que geralmente quem causa são aqueles cocos gram positivos da pele, 
principalmente o S. aureus. A definição correta de infecção da ferida operatória é a 
seguinte: ‘qualquer infecção que surja na ferida operatória em até 1 mês depois da 
cirurgia’. Nesse tempo, podemos “culpar” o cirurgião, a equipe cirúrgica pela infecção! 
Mas, cuidado, se durante a cirurgia houve colocação de corpos estranho, como 
prótese, esse tempo se estende para 1 ano depois da cirurgia! A gente classifica a 
ferida de acordo com a profundidade. 
Tipos: 
 Superficial (ATÉ 30 DIAS) 
- DRENAGEM PURULENTA PELA FERIDA (PELE E SUBCUTÂNEO) 
- DOR, EDEMA OU ERITEMA LOCAL 
- Pode haver febre, mas não é o mais comum 
- Tratamento: RETIRAR PONTOS, DRENAR E LAVAR (NÃO FAZ ATB!) 
É a infecção que ficou restrita à pele e subcutâneo. Não é difícil reconhecer: ocorre febre e sinais infecciosos na ferida! Há dor, flogose, pús saindo... É fácil reconhecer 
a ferida infectada. O que aparece em prova é a terapêutica: não é para fazer antibiótico se for superficial! A terapêutica é mais mecânica: o cirurgião abre os pontos 
de sutura, drena e lava com jatos de soro. Não é para fazer ATB! 
 Profunda (ATÉ 30 DIAS OU 1 ANO, SE IMPLANTE) 
- DRENAGEM PURULENTA PELA FERIDA (FÁSCIA E MÚSCULO) 
- DOR, FEBRE (> 38º) OU ABSCESSO 
- CREPITAÇÃO (exame físico sugere) 
- Tratamento: DRENAGEM + ATB 
É a infecção que atingiu a camada mais profunda (músculo-aponeurótica). O reconhecimento é semelhante à infecção superficial: febre, dor, flogose e pús. O que 
pode nos sugerir que a infecção é mais profunda é a percepção de CREPITAÇÃO. Isso não garante que é profunda, mas aumenta a suspeita! Quem vai dizer se é ou 
não profunda é o cirurgião, na hora que for avaliar a ferida. Ele abre os pontos, vê até onde foi a infecção e, se chegou no plano músculo-aponeurótico, ele confirma 
que a infecção é profunda. A crepitação apenas sugere. O que aparece em prova é que a infecção profunda é tratada da mesma forma que a superficial, mas acrescida 
de antibiótico! 
 Órgãos e cavidades (ATÉ 30 DIAS OU 1 ANO, SE IMPLANTE) 
- DRENAGEM PURULENTA POR DRENO CAVITÁRIO 
- FEBRE + DISTENSÃO + ↑↑TOXEMIA + ABSCESSO 
- Tratamento: ATB + DRENAGEM (guiado por USG/TC) 
É a infecção que atingiu órgãos e cavidades. É o doente mais grave... Geralmente tem sinais de toxemia, de sepse. Pode ter distensão abdominal e febre! Aqui, 
logicamente se faz ATB, só que não tem como drenar, não tem como “ordenhar o pús”, como se faz na infecção superficial e profunda. O que se faz é dar o antibiótico 
e fazer uma drenagem guiada por exame de imagem (USG, TC)! Não é uma drenagem manual! É guiada por exame de imagem! 
 
 
 
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- 
4. FÍSTULAS INTESTINAIS 
INTRODUÇÃO: 
- As fístulas enterocutâneas se manifestam geralmente ENTRE O 3º E 7º DIAS DE PÓS-OPERATÓRIO, com os pacientes apresentando 
secreção entérica pelo dreno ou pela incisão cirúrgica. 
- As fístulas de alto débito podem estar associadas à GRANDE PERDA DE LÍQUIDOS, MÁ ABSORÇÃO E DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO. 
- A perda de hormônios inibitórios da produção ácida (que ‘vão embora’ no líquido drenado) leva a um AUMENTO IMPORTANTE DA ACIDEZ 
E NO VOLUME DAS SECREÇÕES DO ESTÔMAGO. Também cursa com quadro de SEPSE (manifestação principal), sendo o trajeto 
fistuloso responsável pela DESIDRATAÇÃO E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. Sintomas adicionais variam de acordo com a fístula, 
a exemplo de PNEUMATÚRIA e FECALÚRIA presentes nas fístulas vesicais. 
CLASSIFICAÇÃO: 
- BAIXO DÉBITO (ATÉ 200ML/24H) 
- MODERADO DÉBITO (ATÉ 500ML/24H) 
- ALTO DÉBITO (ACIMA DE 500ML/24H) 
DIAGNÓSTICO: 
- Pode ser óbvio nos casos de fístula enterocutânea, mas exames de imagem ajudam a delimitar o trajeto da fístula e a localizar abscessos 
remanescentes. Os exames mais frequentemente empregados são o FISTULOGRAMA, o enema baritado, a cistoscopia e a TC DE ABDOME 
COM CONTRASTE intraluminal. 
TRATAMENTO: 
- O principal consiste em DIETA-ZERO e INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTON para diminuir a secreção gástrica, REANIMAÇÃO 
VOLÊMICA com correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ANTIBIOTICOTERAPIA. 
- Entretanto, A MAIOR PARTE DAS FÍSTULAS FECHA SEM QUE NENHUMA INTERVENÇÃO SEJA EFETUADA! Caso não fechem, 
necessitam de intervenção cirúrgica. 
E o paciente fica em jejum o tempo todo? As fístulas gastrointestinais são uma INDICAÇÃO FORMAL DE NUTRIÇÃO PARENTERAL 
TOTAL PRECOCE, uma vez que os distúrbios hidroeletrolíticos estejam corrigidos. A nutrição enteral pode ser empregada nas fístulas cutâneas 
de baixo débito de delgado e cólon. 
Quando indicar cirurgia? 
- A presença de IRRITAÇÃO PERITONEAL E DEISCÊNCIA DA PAREDE SÃO INDICAÇÕES CLÁSSICAS. Se houver abscesso 
remanescente, podemos abordá-lo por via cirúrgica, percutânea ou transorificial – o tratamento cirúrgico da fístula é constituído pela ressecção 
do trajeto fistuloso (fistulectomia) com reconstrução do trânsito intestinal e da parede abdominal quando necessário. 
- FÍSTULAS QUE NÃO FECHAM DEVEM SER SEMPRE OPERADAS. De forma prática, costuma-se avaliar se existem FATORES DE BOM 
(costumam fechar espontaneamente) ou MAU PROGNÓSTICO (costuma necessitar de intervenção cirúrgica) para o fechamento da fístula: 
BOM PROGNÓSTICO MAU PROGNÓSTICO 
Trajeto > 2m Trajeto 200-500ml/dia) 
 
 
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- Fios Cirúrgicos 
 
1. Classificação 
 
(1) ABSORVÍVEL vs INABSORVÍVEL 
 Fatores: força tênsil (ft) + meia-vida/duração 
Quando estamos falando de absorção, tambémestamos falando de força tênsil. UM FIO QUE É ABSORVÍVEL É AQUELE FIO QUE VAI DURAR MENOS TEMPO NA 
FERIDA! Ou seja, ele PERDE A SUA FORÇA TÊNSIL COM MAIOR VELOCIDADE! 
(2) MONO vs MULTIFILAMENTAR (“TRANÇADO”) 
 Fatores: memória + atrito tecidual + taxa de infecção 
Existem os mono e os multifilamentares (“trançado”), onde os filamentos são entrelaçados entre si! O MONOFILAMENTAR TEM UMA MEMÓRIA MAIOR QUE OS 
MULTIFILAMENTARES! Ou seja, a capacidade de voltar a sua forma original depois que é esticado. Os MULTIFILAMENTARES TÊM UMA TAXA DE INFECÇÃO BEM 
MAIOR, pois os patógenos podem se localizar entre os vários filamentos, que quando transfixam os tecidos acabam gerando mais atrito. 
(3) NATURAL vs SINTÉTICO 
 Fatores: inerte + reação tecidual 
Existem os orgânicos (ou naturais) e os sintéticos. Isso tem a ver com a reação tecidual! O FIO NATURAL (TRIPA DE BOI, BOVINOS) GERA UMA REAÇÃO TECIDUAL 
MUITO MAIOR! Além disso, DURA MENOS! PERDE A TENSÃO BEM MAIS CEDO... É absorvido por fagocitose! O FIO SINTÉTICO, por sua vez, como foi confeccionado 
especificamente para sutura, tem uma REAÇÃO MUITO MENOR e DURA MAIS TEMPO! É absorvido por hidrólise. 
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- 
2. Particularidades 
 
 
FIOS ABSORVÍVEIS 
 
 
POLIGLACTINA (VYCRIL) 
- SINTÉTICO/MULTIFILAMENTAR/PERDE 50% DA FT EM 18 DIAS 
- Bom para ANASTOMOSES DO SISTEMA URINÁRIO/BILIODIGESTIVO 
É um fio sintético (gera pouca reação tecidual) e absorvível (bom para suturas, por exemplo, de sistema urinário, pois não gera cálculo). Entretanto, é multifilamentar. 
Por isso, não costumamos utilizar para a sutura de pele. 
SURGYCRIL ou PDS II 
- SINTÉTICO/MONOFILAMENTAR/PERDE 50% DA FT EM 28 DIAS 
- Bom para ANASTOMOES DO SISTEMA URINÁRIO/BILIODIGESTIVO e FECHAMENTO DE APONEUROSE 
Outro fio que a gente usa que é absorvível é o PDS (polidioxanona). É muito bom e até preferível em relação ao vycril porque é monofilamentar! E como o vycril 
perde a força tênsil mais rápido, a PDS é mais usada para fechar aponeuroses! 
CATGUT SIMPLES/CROMADO 
- NATURAL (SEROSA BOVINA)/MULTIFILAMENTAR/PERDE A FT EM 7-14 DIAS (SIMPLES) OU 7-21 DIAS (CROMADO) 
- Pode ser usado para ANASTOMOSES DO SISTEMA URINÁRIO, mas tem sido utilizado para FECHAR SUBCUTÂNEO por ser mais barato. 
É o que tem a menor força tênsil de todas! Por isso, não deve ser usado em aponeuroses! 
FIOS INABSORVÍVEIS 
 
POLIPROPILENO (PROLENE) 
- SINTÉTICO/MONOFILAMENTAR/FT: INDEFINIDAMENTE 
- Bom para FECHAMENTO DE APONEUROSES E ANASTOMOSES INTESTINAIS 
Se formos analisar de forma grosseira, é idêntico ao nylon. A diferença é basicamente a cor! Prolene é azul. Nylon é preto. Mas não costumamos usar o prolene na 
pele... Pode manchar, mas... A grande explicação pela qual nós usamos nylon na pele é a seguinte: preço! Isso mesmo! O nylon é muito mais barato! 
NYLON OU MONONYLON 
- SINTÉTICO/MONOFILAMENTAR/FT: INDEFINIDAMENTE 
- Bom para o FECHAMENTO DE PELE 
Lembrando: nylon e prolene são monofilamentares e por isso tem uma memória muito boa! E isso é bom? Não! Não é bom um fio que tenha muita memória! Isso 
atrapalha na hora de dar o nó...” 
ALGODÃO 
- SINTÉTICO/MULTIFILAMENTAR/FT: INDEFINIDAMENTE 
- Bom para AMARRADURAS VASCULARES 
É um fio que gera muita reação tecidual, mesmo sendo sintético... Por isso, praticamente só utilizamos para fazer AMARRADURA VASCULAR. 
AÇO 
- NATURAL/MONO OU MULTIFILAMENTAR/FT: INDEFINIDAMENTE 
- Bom para FECHAMENTO DE ESTERNOTOMIAS 
Utilizado praticamente para fechar ESTERNO após esternotomias para cirurgias cardíacas. 
 
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- 
3. Calibre 
 Quanto maior o número de “zeros”, menor o diâmetro do fio. 
 Quanto maior o diâmetro, maior a força tênsil 
4. Tempo para Remoção da Sutura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Detalhes Práticos 
 
Para fechar aponeurose, ou se usa PROLENE ZERO ou VICRIL ZERO. 
Em suturas de face, usamos MONONYLON (de preferência usamos 5-0 ou 6-0 em criança), devendo-se retirar o ponto em 3 dias. 
Os fios de algodão possuem MUITA reação/granuloma. 
 
RESUMÃO 
CATEGUTE Barato 
Mucosa, bocam subcutâneo e ginecologia 
POLIGLACTINA 
“Vycril” 
 
 
Aponeurose sem tensão, urologia e ginecologia 
POLIPROPILENO 
“Prolene” 
 
 
Aponeurose com tensão, trato digestivo e cirurgia vascular 
POLIDIOXANONA 
“PDS” 
 
 
Caro 
“Coringa, bom para tudo” 
POLIAMIDA 
“Nylon” 
 
 
Pele, fixar dreno em pele 
 
 
 
 
 
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- Hérnias da Parede Abdominal 
 
1. Noções Básicas de Anatomia 
Hérnias constituem uma PROTUSÃO ANORMAL DE UM ÓRGÃO OU TECIDO por um defeito em suas paredes circundantes - ocorrem apenas em locais 
onde a aponeurose e a fáscia não são cobertos por músculo estriado (fascia transversalis). Esses locais + comumente incluem: áreas inguinal, femoral e umbilical, a 
linha Alba, a porção inferior da linha semilunar e os locais de incisões anteriores. É impossível entender hérnias sem antes ter o conhecimento básico da anatomia! 
CAMADAS DE FORA PARA DENTRO: 
- Pele  fáscia de Camper  fáscia de Scarpa  aponeurose do músculo 
oblíquo externo  canal inguinal  músculo oblíquo interno  
músculo transverso do abdome  fáscia transversalis  gordura 
peritoneal  peritônio. 
Algumas provas cobram, inclusive, esse primeiro conceito mais básico. Por exemplo, temos 
que saber que a fáscia de Camper é mais superficial em relação a fáscia de Scarpa. E não 
somente isso, mas o entendimento exato da sequência dessas estruturas facilita nosso 
conhecimento sobre a formação das hérnias. Vamos entender agora quais as peculiaridades 
importantes de cada uma dessas regiões, bem como todas as estruturas anexas 
importantes. Não pule essa parte! Agora, de fora para dentro, vamos para considerações 
particulares de cada estrutura! 
APONEUROSE DO MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO (PAREDE ANTERIOR DO CANAL INGUINAL) 
- A aponeurose do músculo oblíquo externo representa a PAREDE ANTERIOR DO CANAL INGUINAL. 
- A borda livre-espessa da aponeurose do oblíquo externo – que vai da crista ilíaca até o tubérculo púbico – é o LIGAMENTO INGUINAL. 
- Existe um ‘buraco’ na aponeurose do obliquo externo – é o ANEL INGUINAL EXTERNO. 
 
CANAL INGUINAL 
- O canal inguinal é o ESPAÇO VIRTUAL 
QUE FICA ENTRE A SUA PAREDE 
ANTERIOR E SUA PAREDE POSTERIOR 
 Parede anterior: aponeurose do 
músculo oblíquo externo 
 Parede posterior: músculo transverso 
do abdome + músculo oblíquo 
interno + fáscia transversalis 
 
- A estrutura que desce a ‘rampa’ do canal inguinal é o FUNÍCULO ESPERMÁTICO – essa ‘rampa’ vai de cima para baixo, do plano lateral 
para o plano medial e de planos profundos para planos superficiais. No homem, na verdade, é que passa o funículo espermático; na mulher, 
passa o LIGAMENTO REDONDO DO ÚTERO. As 6 estruturas estão dentro do funículo espermático são – (1) MÚSCULO CREMASTER, (2) DUCTO 
DEFERENTE COM SUA ARTÉRIA E VEIA, (3) RAMO GENITAL DO NERVO GENITO-FEMORAL, (4) CONDUTO PERITÔNIO-VAGINAL OBLITERADO, (5) 
PLEXO PAMPINIFORME E (6) ARTÉRIA E VEIA ESPERMÁTICA. 
@ casalmedresumos 
 
Anel I. Externo 
Reto-Abdominal 
 
Aponeurose do M. 
Obliquo Externo 
Ligamento 
Inguinal 
Anel Inguinal 
Externo 
Funículo 
Espermático 
Anel I. Interno 
Canal Inguinal 
MDSaude.com 
 
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- 
 
 
 
Kenhub.com 
 
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- 
- Existem 3 nervos que passam no canal inguinal – o RAMO GENITAL DO 
NERVO GENITOFEMORAL, que pertence ao funículo, os NERVOS 
ILIOINGUINAL e ÍLEO-HIPOGÁSTRICO, que são os nervos que passam pelo 
canal inguinal, mas não fazem parte do funículo. 
Nervos importantes de prova... 
- N. Ilio-Hipogástrico 
- N. Ilioinguinal 
- N. Genitofemoral (ramo genital + ramo femoral) 
 
 
PAREDE POSTERIOR DO CANAL INGUINAL 
- Composta pelos MÚSCULOS TRANSVERSO DO ABDOME E OBLÍQUO INTERNO + FÁSCIA TRANSVERSALIS.- Existe um ‘buraco’ na parede posterior do canal inguinal que se chama ‘ANEL INGUINAL INTERNO’ ou ‘anel profundo’ – junto com o anel 
inguinal externo, constituem os dois orifícios por onde o funículo espermático se pronuncia. 
- Os VASOS EPIGÁSTRICOS ESTÃO MEDIALMENTE AO ANEL INGUINAL INTERNO. 
- A FASCIA TRANSVERSALIS é uma estrutura frágil. Trata-se de uma exceção – é a única fáscia que “não recobre músculo” e, ainda por cima, 
está ATRÁS do músculo transverso do abdome e obliquo interno. 
 
 
Por que as vísceras “fazendo força” contra a fáscia transversalis (durante o aumento da pressão intra-abdominal) não caem “enluvadas” no 
canal inguinal? Sempre que aumentamos a pressão intra-abdominal, o transverso do abdome e o oblíquo interno deslizam entre si e ‘cobrem’ 
a fáscia transversalis – mantém a integridade da parede posterior do canal inguinal e evitam o pronunciamento de um saco herniário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FERRAZ E.D. Neuropatia por Aprisionamento - Entidade não Esquecida na Era Laparoscópica Rev bras videocir 2007;5(3):144-157 
Fáscia Transversalis 
M. Oblíquo Interno 
M. Transverso do 
Abdome 
Funículo 
Espermático 
Vista Medial 
Vista Lateral 
 
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- 
ESTRUTURAS ANEXAS IMPORTANTES: 
TRIÂNGULO DE HASSELBACH 
- Região da parede posterior de mais fragilidade, por onde se 
anunciam as hérnias diretas 
- Limite inferior: ligamento inguinal 
- Limite medial: borda lateral do músculo reto abdominal 
- Limite lateral/superior: vasos epigástricos inferiores 
O TRIÂNGULO DE HASSELBACH é MUITO importante para a nossa prova! Corresponde ao espaço imaginário localizado na fáscia transversalis – composto por VASOS 
EPIGÁSTRICOS INFERIORES (medialmente ao anel inguinal interno) + BORDA LATERAL DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL + SOMBRA DO LIGAMENTO INGUINAL – é 
necessário que dissequemos os músculos oblíquo interno e transverso do abdome para termos acesso – só serve mesmo para termos noção de onde vem a hérnia 
(DIRETA – se pronuncia pelo triângulo; ou INDIRETA – se anuncia pelo anel inguinal interno). Calma! Vamos entender melhor adiante! 
TRIÂNGULO DE HESSERT 
“TRIÂNGULO DE HASSELBACH MENOS PORÇÃO CONTRAÍDA DO M. 
OBLÍQUO INTERNO” 
- Limite inferior: ligamento inguinal 
- Limite medial: borda lateral do músculo reto-abdominal 
- Limite lateral/superior: músculo oblíquo interno 
Até algum tempo atrás, o conhecimento do triângulo de Hasselbach era suficiente para as provas. Entretanto, nos 
últimos anos, os conceitos anatômicos tem sido cada vez mais cobrados de forma aprofundada. Vamos entender 
o triângulo de Hessert... 
Quando tempos a contração do músculo oblíquo interno (em preto na imagem), ele ocupa uma parte do triângulo de Hasselbach, tornando-o mais resistente, como 
menos predisposição a formação de hérnias. 
O triângulo de Hessert seria justamente o triângulo de Hasselbach sem essa área ocupada pelo músculo oblíquo interno. Dessa forma, podemos dizer que, na 
verdade, o verdadeiro ponto de mais fragilidade da parede posterior seria o triângulo de Hessert. É por isso, inclusive, que uma 
implantação mais alta do músculo obliquo interno acaba sendo fator de risco para a formação de hérnias, visto que a área de fragilidade seria maior. 
ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD 
“Somatória do TRIÂNGULO DE HESSERT + CANAL FEMORAL” 
- É a ÁREA DE FRAGILIDADE COMPLETA/TOTAL onde pode haver a formação das 
hérnias da região da virilha (inguinais e femoral) 
- Limite medial: borda lateral do músculo reto abdominal (coincidente com 
o triângulo de Hessert) 
- Limite superior: músculo oblíquo interno (coincidente com o triângulo de 
Hessert) 
- Limite lateral: músculo iliopsoas 
- Limite inferior: ligamento de Cooper (pectíneo) 
É justamente essa a estrutura que deve ser identificada na abordagem videolaparoscópica 
 
cadernomedicina.blogspot.com 
 
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- 
CANAL FEMORAL 
É por onde se anunciam as hérnias femorais! 
- Limite superior: ligamento inguinal 
- Limite medial: ligamento lacunar 
- Limite lateral: veia femoral 
- Limite inferior: ligamento pectíneo (Cooper) 
 
Perceba que o canal femoral é medial a veia femoral! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VÍNCULO MENTAL 
1) Quais os músculos formam a região inguinal? 
- Oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome 
2) Quais nervos podem ser lesados na abordagem convencional? 
- Ilio-hipogástrico, ilio-inguinal e ramo genital do genitofemoral 
3) Quais nervos podem ser lesados na abordagem VSLC? 
- Cutâneo femoral lateral, femoral e ramo femoral do genitofemoral 
4) Quais vasos são importantes? 
- Plexo pampiniforme, artéria testicular e vasos epigástricos inferiores 
5) Quem forma o TENDÃO CONJUNTO? 
- Inserção do oblíquo interno e transverso 
6) Limites do Trígono de Hesselbach? 
- Ligamento inguinal + retoabdominal + vasos epigástricos 
7) Limites do Triângulo de Hessert? 
- Ligamento inguinal + borda lateral do retoabdominal + músculo oblíquo interno 
8) ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD? 
- Somatória do triângulo de Hessert + canal femoral 
- Área de fragilidade completa 
- Limites: borda lateral do retoabominal + músculo oblíquo interno + iliopsoas + ligamento de Cooper 
Agora sim, vamos prosseguir! 
teachmeanatomy.info 
 
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2. Patogênese 
- “PREDISPONENTE + DESENCADEANTE” 
 Indireta: defeito congênito = CONDUTO PERITÔNEOVAGINAL PATENTE 
 
 Direta: defeito adquirido = FRAQUEZA DA PAREDE POSTERIOR 
Vamos entender melhor! 
FORMAÇÃO DAS HÉRNIAS INDIRETAS: 
Durante a vida embrionária, o testículo chega à bolsa escrotal entrando pelo anel inguinal interno e desce a rampa – vai “empurrando” o peritônio e criando atrás 
dele um tubo peritonizado – logo, durante a descida do testículo, é criado o conduto peritoniovaginal – depois que nascemos, 
normalmente, o conduto peritoniovaginal se fecha espontaneamente, fazendo parte inclusive do funículo espermático – NAS HÉRNIAS INDIRETAS, HÁ 
UMA PATÊNCIA DO CONDUTO PERITONIOVAGINAL (defeito CONGÊNITO) – dessa forma, um saco herniário, com vísceras, cai no canal 
inguinal e gera o abaulamento: 
- CASO A PATÊNCIA SEJA COMPLETA: o saco herniário “vai cair” na bolsa escrotal – SURGEM AS HÉRNIAS INGUINO-ESCROTAIS. 
- CASO A PATÊNCIA SEJA PARCIAL: o saco herniário pára na região inguinal – SURGEM AS HÉRNIAS INGUINAIS. 
 
 
Normalmente, o conduto peritoniovaginal é fechado totalmente, recebendo o nome de LIGAMENTO DE CLOQUET. Quando não há obliteração 
completa ou há apenas parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal  geram-se as hérnias indiretas e outras condições 
associadas, como hidrocele de cordão e hidrocele comunicante. Se a patência não é completa, gera-se uma hérnia inguinal; se é, uma hérnia inguino-escrotal. 
 
 
FORMAÇÃO DAS HÉRNIAS DIRETAS: 
Alguns indivíduos (OBESOS, DIABÉTICOS, DESNUTRIDOS, IDADE AVANÇADA, DOENÇAS CRÔNICAS DEBILITANTES, ATIVIDADE FÍSICA INTENSA) têm os 
TENDÕES DO OBLIQUO INTERNO E DO TRANSVERSO DO ABDOME ‘FRACOS’ – SÍNTESE INADEQUADA DO COLÁGENO. 
Ou seja, há ENFRAQUECIMENTO DA PAREDE POSTERIOR! Logo, aquele ‘deslizamento’ que permite que a fáscia transversalis, junto com as vísceras, 
peritônio e gordura pré-peritoneal, não caiam no canal inguinal (veja bem, CANAL INGUINAL – não no conduto peritoniovaginal!), não ocorre, e os indivíduos estão 
sujeitos à formação de hérnias – essas são as hérnias inguinais DIRETAS. 
 
 
E A HÉRNIA FEMORAL (OU CRURAL)? 
Existe uma terceira hérnia, que é a HÉRNIA FEMORAL – MAIS COMUM EM MULHERES OBESAS, ACIMA DOS 40 ANOS. Como identificamos? Identificamos 
quando o SACO HERNIÁRIO SE ANUNCIA ABAIXO DO ANEL INGUINAL INTERNO, PELO CANAL FEMORAL. 
Então... Constituem as hérnias da região da VIRILHA: INGUINAL INDIRETA E DIRETA; FEMORAL. 
 
“Dentre as hérnias inguinais, a IIINdireta se pronuncia pelo anel inguinal IIINterno, é característica daIIINfância e é a que mais IIINcarcera” 
 
As hérnias diretas se pronunciam pelo TRIÂNGULO DE HASSELBACH, segmento mais frágil da fáscia transversalis! 
drdouglascaetano.med.br/web/?page_id=135 
 
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Então... 
- Mais encarcera (dentre as da virilha): FEMORAL 
- Mais encarcera (dentre as inguinais): INDIRETA 
- Mais recidiva: DIRETA 
- Mais comum: INDIRETA, À DIREITA, NO HOMEM 
 
3. Quadro Clínico 
- Queixas mais frequentes: SENSAÇÃO DE PESO OU DOR MAL DEFINIDA NA REGIÃO INGUINAL AOS ESFORÇOS, COM OU 
SEM ABAULAMENTO. 
- O ENCARCERAMENTO E O ESTRANGULAMENTO PODEM LEVAR À OBSTRUÇÃO INTESTINAL quando uma víscera de delgado faz parte do 
conteúdo do saco herniário e cursar com sintomas de abdome agudo obstrutivo – distensão abdominal, náuseas, vômitos e parada da eliminação de gases e fezes. 
- AS HÉRNIAS QUE MAIS ENCARCERAM SÃO AQUELAS QUE SE PRONUNCIAM ATRAVÉS DE ORIFÍCIOS – INGUINAL INDIRETA E FEMORAL. Dentre 
estas, A QUE MAIS ENCARCERA É A FEMORAL, pois o canal femoral é mais inelástico. 
4. Diagnóstico 
- MANOBRA DE VALSALVA (assoprar contra o dorso da mão) 
 INDEX (“PONTA”) do dedo = INDIRETA 
 DENTRO (“POLPA”) do dedo = DIRETA 
Examinador introduz o dedo no anel inguinal externo, que é palpado através da bolsa 
escrotal; introduzimos o dedo indicador na porção inferior da bolsa escrotal e 
invaginamos o saco herniário para o interior do canal inguinal, até encontrarmos o anel 
inguinal externo. Solicitamos então que o paciente realize a manobra de VALSALVA. CASO 
SEJA PALPADA PROTUSÃO QUE VEM DE ENCONTRO AO NOSSO DEDO, estamos diante de 
uma HÉRNIA INDIRETA. CASO A PROTUSÃO SEJA SENTIDA NA POLPA DIGITAL, A PARTIR 
DO ASSOALHO DO CANAL INGUINAL, a suspeita é de HÉRNIA DIRETA. 
- MANOBRA DE LANDIVAR (ocluir anel interno + valsalva) 
 Abaulamento = DIRETA 
 Nada = INDIRETA 
- USG/TC DE ABDOME (se dúvida diagnóstica) 
DIFERENCIANDO DIRETA X INDIRETA NA ABORDAGEM CIRÚRGICA 
 
Quando o cirurgião realiza uma abordagem aberta da região inguinal, ele 
observa o saco herniário – algumas vezes é difícil identificar, a priori, se esse 
saco herniário pertence a uma hérnia direta ou indireta. Então, ele costuma 
usar uma estrutura como referência: os VASOS EPIGÁSTRICOS 
INFERIORES 
- SE A HÉRNIA ESTIVER MEDIALMENTE AOS VASOS: hérnia 
DIRETA 
- SE A HÉRNIA ESTIVER LATERALMENTE AOS VASOS: hérnia 
INDIRETA. 
Perceba que o anel inguinal interno se situa lateralmente aos vasos epigástricos inferiores – logo, um saco herniário encontrado nesse local vem de uma hérnia 
INDIRETA (INdireta – Anel inguinal INterno). Medialmente aos vasos epigástricos inferiores, está o TRIÂNGULO DE HASSELBACH – por onde se pronunciam as 
hérnias DIRETAS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico Diferencial... 
Nem todo abaulamento na região da virilha é hérnia! Vamos ver os principais: 
- Hidrocele, adenite inguinal, varicocele, testículo ectópico, lipoma, cisto sebáceo, hidradenite de glândulas apócrinas 
inguinais, abscesso de psoas, linfoma, neoplasia metastática, epididimite, torção testicular, hérnia femoral, adenite femoral, 
aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria femoral. 
 
5. Classificação de Nyhus 
- Tipo 1: hérnia indireta com anel inguinal interno normal (até 2cm). 
- Tipo 2: hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede posterior preservada. 
- Tipo 3: defeito na parede posterior: 
 A: hérnia direta 
 B: hérnia indireta com alargamento no anel inguinal interno e defeito na parede posterior (mista). 
 C: hérnia femoral. 
- Tipo 4: hérnias recidivadas: 
 A: hérnia direta; 
 B: hérnia indireta; 
 C: hérnia femoral; 
 D: hérnia mista 
Nyhus era um cara que entendia de hérnia inguinal... Não foi à toa que colocou a hérnia indireta, a mais comum, logo nos tipos 1 e 2. Na tipo 2, temos o anel inguinal 
interno alargado (> 2cm)... Na tipo 3, você tem defeito na parede posterior! E qual a hérnia que tipicamente surge por defeito na parede posterior? É a direta! Então, 
3A é direta! 3B é indireta (mista). 3C é femoral. No tipo 4 de Nyhus, temos as recidivadas! 
Reparou que toda vez que Nyhus coloca a femoral, temos a letra ‘C’? Lembra que é hérnia femoral ou Crural! Outra dica: tipo 3 não é defeito na parede posterior? 
Então, defeito na parede pos(três)rior! Leve essas dicas para a prova! 
6. Tratamento 
Antes de prosseguir... 
SINAIS DE SOFRIMENTO ISQUÊMICO 
- Dor intensa local 
- Febre ou sinais de sepse 
- Instabilidade hemodinâmica 
- Peritonite 
- Obstrução intestinal (náuseas, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes) 
- Tempo de encarceramento (agudo) > 6-8 horas (USP) 
 
É muito importante ficar atento aos sinais de sofrimento isquêmico, pois eles vão nortear toda a nossa conduta! Vamos entender... 
 
 
 
Sistematização do reparo da hérnia inguinal laparoscópica (TAPP) baseada 
em um novo conceito anatômico: Y invertido e cinco triângulos: Marcelo 
FURTADO, Christiano M. P. CLAUS, Leandro Totti CAVAZZOLA, Flavio 
MALCHER, Alexandre BAKONYI-NETO, Rogério SAAD-HOSSNE 
 
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REDUTÍVEL (“VAI E VOLTA”) 
- ANALGESIA + REDUÇÃO COM MANOBRA DE TAXE + CIRURGIA ELETIVA 
- Se paciente idoso: evitar cirurgia e corrigir fatores que estejam ocasionando o aumento da pressão abdominal (ex: prostatismo) 
EXCLUÍDA A PRESENÇA DE ESTRANGULAMENTO OU DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL, DEVEMOS TENTAR A REDUÇÃO MANUAL DO SACO HERNIÁRIO (manobra de Taxe). 
No caso de dificuldade, podemos lançar mão de analgesia venosa e posição de Trendelenburg para facilitar a redução. Caso a hérnia se mostre irredutível 
apesar de todas as manobras, devemos indicar tratamento cirúrgico em caráter de urgência, já que o risco de evolução para estrangulamento é alto. 
ENCARCERADA (“VAI E NÃO VOLTA, SEM SOFRIMENTO ISQUÊMICO”) 
- TENTAR REDUÇÃO MANUAL DESDE QUE NÃO HAJA RISCO DE ESTRANGULAMENTO + CIRURGIA ELETIVA 
 estabilidade hemodinâmica 
 ausência de irritação peritoneal 
 ausência de sinais flogísticos 
 ausência de obstrução intestinal e 
 tempo de encarceramento menor que 6-8h 
- Caso contrário ou casos refratários/complicados (sofrimento isquêmico, tempo maior que 6-8h, obstrução intestinal, hiperemia, hipotensão: CIRURGIA 
DE URGÊNCIA 
Os pacientes que apresentam encarceramento agudo, geralmente referem história de dor aguda e intensa na região inguinal após alguma situação de aumento 
súbito da pressão intra-abdominal e abaulamento irredutível. Caso o conteúdo do saco herniário inclua alças intestinais, o paciente pode se apresentar com síndrome 
da obstrução intestinal associada ao quadro doloroso. 
ESTRANGULADA (“VAI E NÃO VOLTA, COM SOFRIMENTO ISQUÊMICO”) 
- CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. 
Aqui existe isquemia, instabilidade hemodinâmica, flogose... A hérnia estrangulada é emergência cirúrgica, já que estruturas intra-abdominais apresentam sofrimento 
isquêmico, o que coloca o paciente em risco de peritonite. A abordagem deve ser preferencialmente através da região inguinal, o que nos permite identificar a 
víscera isquêmica, realizar a enterectomia e reparar a hérnia inguinal. A abordagem pré-peritoneal tem sido empregada com sucesso nesses casos. 
Qual procedimento? 
- INGUINOTOMIA! 
Se houver redução espontânea durante a anestesia... 
- LAPAROTOMIA XIFOPUBIANA EXPLORADORA! 
Perceba: nos casos de hérnia estrangulada, a laparotomia indicada é um INGUINOTOMIA! Não é uma laparotomia xifo-pubiana! Olha o motivo: você está pensando, 
sim, em sofrimento isquêmico, mas você sabe qual o conteúdo que está tendo esse sofrimento! Com uma inguinotomia você resolve o problema e avalia a alça 
intestinal! Se estiver boa, reduza o conteúdo. Se estiver com necrose, isquemiada, faça a ressecção do segmento + anastomose primária! Não precisa fazer, a 
princípio, uma laparotomia xifopubiana! 
A LAPAROTOMIA EXPLORADORA XIFOPUBIANA é recomendada apenas nos casos de redução acidentalou indevida de saco herniário estrangulado, como pode 
acontecer durante a indução anestésica, que relaxa os planos músculo-aponeuróticos da parede abdominal. Nesses casos a cirurgia é indicada, pois a víscera com 
possível isquemia ou necrose retorna a cavidade abdominal. 
 
 
 
 
 
 
 
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Tipos de Cirurgia: 
A abordagem pode ser ANTERIOR ou POSTERIOR! 
 Na abordagem anterior, realizamos a incisão da pele > subcutâneo > aponeurose e operamos a hérnia (herniorrafia anterior). Essa abordagem é 
sempre acompanhada pelo reforço da parede posterior, que pode ser feita principalmente pelas técnicas de Shoudice, Lichtenstein e McVay! 
 
 A abordagem posterior, por sua vez, pode ser realizada através da técnica de Stoppa ou pela videolaparoscopia. 
ABORDAGEM ANTERIOR 
 Convencional: de fora para dentro (pele > subcutâneo > etc) 
 HERNIORRAFIA ANTERIOR + REFORÇO DA PAREDE POSTERIOR 
 Técnicas: SHOULDICE, LICHTENSTEIN, MCVAY (principais), BASSINI 
 
Os reparos clássicos utilizam abordagem anterior da região inguinal (HERNIORRAFIA ANTERIOR). Através da incisão transversa ou oblíqua na região inguinal, são 
abertos os planos subcutâneos e do oblíquo externo; o funículo espermático é isolado da parede posterior e separado do saco herniário. Nesse momento é feito o 
diagnóstico do tipo de hérnia: caso o saco herniário seja medial aos vasos epigástricos inferiores, a hérnia é dita direta; caso seja lateral, é dita indireta. Procede-se 
então a redução do saco herniário direto ou abertura do saco indireto, com redução do seu conteúdo, ligadura alta (próximo ao anel interno) e ressecção deste. A 
forma de reforço da parede posterior é o elemento que difere em cada técnica. 
(*) Diferentes formas de reforço da parede posterior: 
- SHOULDICE: não usa tela. Técnica: imbricação de músculos (não usa tela) com rafia em 4 planos musculares. 
É uma das técnicas com MENOR ÍNDICE DE RECIDIVA, porém UMA DAS MAIS COMPLEXAS de se realizar, já que se utiliza da IMBRICAÇÃO (SUPERPOSIÇÃO PARCIAL) 
DE 4 PLANOS DE ESTRUTURAS MÚSCULO-APONEURÓTICAS no reforço da parede posterior. Dentre as técnicas que não utilizam tela, é a que apresenta menor índice 
de recidiva. O grande problema dessa técnica é a DOR PÓS-OPERATÓRIA, ocasionada pelas suturas ‘fortes’ durante o processo de imbricação > não é uma técnica 
‘livre de tensão’ > é justamente por causa disso que surgiu a técnica de Lichtenstein! 
- LICHTENSTEIN: tela livre de tensão (técnica atual de escolha). Técnica de “Lichtenstela”. Principal ponto de recidiva: LIGAMENTO 
LACUNAR. É a sutura mais importante para evitar recidivas! 
Procedimento ‘TENSION FREE’ – LIVRE DE TENSÃO. Não há “imbricação” de nenhum músculo! Você substitui a parede posterior por uma tela feita de POLIPROPILENO, 
que é suturada ao longo do ligamento inguinal, inferiormente no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita uma abertura para a passagem do cordão 
espermático, que é “abraçado pela tela”. Mostrou ÍNDICE DE RECIDIVA SEMELHANTE OU ATÉ MENOR QUE CONSEGUIDOS PELOS MELHORES PROCEDIMENTOS 
“CONVENCIONAIS”. 
- MCVAY: boa para hérnia femoral. 
O reforço é feito através da sutura do tendão conjunto dos músculos da parede posterior com o ligamento de Cooper. 
- BASSINI: não usa tela. Técnica que apresenta o maior índice de recidivas! 
O reforço é realizado através da sutura do tendão conjunto e o arco do músculo aponeurótico transverso no ligamento inguinal. 
ABORDAGEM POSTERIOR 
 De dentro para fora 
 Acesso pré-peritoneal 
 Sempre utiliza tela! 
 Indicações: PRIMÁRIAS E UNILATERAIS (principalmente em mulheres), *RECIDIVAS (usar abordagem diferente da anterior, para evitar 
fibrose), HÉRNIAS BILATERAIS 
 Técnicas: STOPPA (tela bilateral), VLSC (!) 
(*) Atenção! No caso de hérnias recidivadas, sempre utilizar a técnica antagônica para a correção! Exemplo: se fez VLSC (abordagem posterior) e houve recidiva, a 
correção deve ser feita através de abordagem anterior. O contrário também é verdadeiro! 
 
 
 
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- STOPPA: usa tela bilateral 
Através de incisão mediana infraumbilical descola-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico. São reduzidos os sacos herniários e coloca-se uma tela gigante, 
desde a cicatriz umbilical até o pube, cobrindo assim a parede posterior das regiões inguinais e do hipogástro. 
- VIDEOLAPAROSCOPIA: também pode ser abordagem inicial (escolha para mulheres) 
 TAPP: transabdominal pré-peritoneal 
 Pode ser realizada mesmo em casos de cirurgia prévia  isso ficaria dificultado na TEP pela possibilidade de fibrose 
 Melhor visualização das estruturas 
 Penetra a cavidade abdominal 
 
 TEP: totalmente extraperitoneal 
 Possibilidade de realização sem anestesia geral, pois não precisa de pneumoperitônio (a anestesia pode ser mais “alta”) 
 Acesso bilateral mais fácil 
 Não penetra a cavidade abdominal  não manipula alças intestinais  não tem risco de aderências/bridas) 
ATENÇÃO! 
Se hérnia bilateral ou recidivada... Optar por STOPPA ou VLSC! 
Procedimentos que usam tela... Lichtenstein, STOPPA e VLSC! 
 
7. Complicações 
São infrequentes, mas podem existir. 
- COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA: hematoma, seroma, infecção 
O risco de infecção aumenta devido a doenças associadas que o paciente apresenta. Há recomendação de profilaxia antimicrobiana na presença de risco cirúrgico 
ASA > 3, história de infecção em herniorrafias anteriores e em processos infecciosos crônicos da pele. Infecções à distância, quando presentes, devem ser tratadas 
antes da herniorrafia eletiva. Há controvérsias – alguns livros recomendam profilaxia antimicrobiana em qualquer procedimento que use tela. 
- ORQUITE ISQUÊMICA: lesão do plexo pampiniforme (aumento do volume testicular e dor no 2º-5º dia de pós-operatório). O testículo evolui 
com atrofia em ± 12 semanas e não há muito o que se fazer. 
O cirurgião pode provocar TROMBOSE DO PLEXO PAMPINIFORME. Há dificuldade de drenagem na região > pressão intersticial aumenta > comprime capilares > 
isquemia. Clínica: 2º AO 5º DIA DO PÓS-OPERATÓRIO, HÁ AUMENTO DO VOLUME TESTICULAR E DOR LOCAL – o testículo evolui em 12 semanas com atrofia – não 
tem muito que se fazer. 
- DOR E HIPERESTESIA NA BOLSA ESCROTAL OU GRANDES LÁBIOS: lesão do ramo genital do nervo genitofemoral 
Quando se opta pelo reparto aberto, podemos LESAR O RAMO GENITAL DO NERVO GENITOFEMORAL. Nesses casos, a clínica é de DOR E HIPERESTESIA NA BOLSA 
ESCROTAL OU GRANDES LÁBIOS, IPSILATERAL À LESÃO. 
- DOR INESPECÍFICA NA VIRILHA: lesão de nervo íleo-inguinal ou íleo-hipogástrico. É a complicação mais comum! 
Lembrando, no canal inguinal passam outros nervos – um desses nervos é o ILIOINGUINAL – se lesado, gera DOR INESPECÍFICA NA REGIÃO DA VIRILHA – pode ser 
encontrada em pacientes que usaram o reparo aberto com tela (Lichtenstein). 
- PARESTESIA NA FACE EXTERNA DA COXA (“MERALGIA PARESTÉSICA”): lesão do nervo cutâneo femoral lateral. É a complicação 
mais comum da VLSC! 
No REPARO VIDEOLAPAROSCÓPICO, raramente temos lesão de nervo. Mas, quando há, a lesão costuma ser no NERVO CUTÂNEO FEMORAL LATERAL – quadro de 
PARESTESIA NA FACE EXTERNA NA COXA, chamada de ‘MERALGIA PARESTÉSICA’. 
 
 
 
 
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8. Hérnias “Especiais” 
 
Hérnia de Richter 
- PINÇA A BORDA ANTIMESENTÉRICA (evolui para estrangulamento sem passar antes por uma obstrução). 
- É mais comum na hérnia femoral. 
- Clínica: isquemia sem obstrução 
Hérnia de Littré 
- Contém DIVERTÍCULO DE MECKEL. 
Hérnia de Amyand 
- Contém o APÊNDICE VERMIFORME 
Hérnia em Pantalona 
- Hérnia mista (COMPONENTE DIRETO E INDIRETO) 
Hérnia de Spiegel 
- Entre a BORDA LATERAL DO RETO DO ABDOME (vermelho) E LINHA SEMILUNAR ou linha de Spiegel (azul) 
- No mesmo nível ou um pouco abaixo da LINHA ARQUEADA DE DOUGLAS (aproximadamente “2 dedos” abaixo da 
cicatriz umbilical) 
- Diagnóstico:por ser uma hérnia INTEPARIETAL, que se desenvolve entre folhetos musculares, é difícil visualizar no exame 
físico. Por isso, AVALIAR EXAMES DE IMAGEM para o diagnóstico. 
- Tratamento: SEMPRE TRATAR pelo RISCO DE ENCARCERAMENTO 
Hérnias Lombares 
 
- GRYNFELT: abaixo da 12ª costela + paraespinhal + músculo oblíquo interno (triângulo lombar 
superior). É a + comum. 
- PETIT: acima da crista ilíaca + músculo grande dorsal + músculo oblíquo externo (triângulo lombar 
inferior). Mais comum em mulheres atletas! 
 
Hérnia de Garengeot 
- Contém o APÊNDICE, MAS NA HÉRNIA FEMORAL 
Hérnia por Deslizamento 
- Parte do saco herniário é formado pelo PRÓPRIO CONTEÚDO 
- Geralmente CÓLON E BEXIGA 
- RISCO DE LESÃO durante a dissecção 
 
 
 
 
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Hérnia Obturadora 
- ENFRAQUECIMENTO DA MEMBRANA OBTURADORA 
- COMPRESSÃO do feixe vasculonervoso obturatório 
- Canal obturatório fica entre o osso púbico e o isquio  a hérnia será localizada PRÓXIMO A REGIÃO INGUINAL 
- Fatores de risco: sexo feminino, idade, multiparidade, obesidade 
- SINAL DE HOWSHIP-ROMBERG: dor na face anteromedial da coxa, que é aliviado pela flexão da coxa 
Hérnia Umbilical 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO! 
 Adulto + Hérnia inguinal indireta: 
- Fazer reforço da parede posterior! 
 Criança + Hérnia inguinal indireta: 
- Operar o mais rápido possível! 
- Não precisa reforço da parede posterior! 
Vamos entender melhor adiante! 
 
Hérnia Epigástrica 
- ENTRE A CICATRIZ UMBILICAL E O APÊNDICE XIFOIDE NA LINHA MEDIANA 
- Vários pequenos defeitos na linha média que proporcionam pequenos anéis herniários 
- Costuma haver dor/incômodo importante, apesar de a hérnia ser pequena, sem muita visualização no exame físico (DESPROPORÇÃO ENTRE A 
CLÍNICA/EXAME FÍSICO) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na CRIANÇA... 
Defeito CONGÊNITO! ‘Criança = Congênito’. 
 
Operar quando? (regra do 1-2-3-4) 
(1) Concomitante à hérnia inguinal 
(2) Anel herniário > 2cm 
(3) DVP. ‘3 letrinhas = DVP’. 
(4) Não fechou espontaneamente após > 4-6 anos 
No ADULTO... 
Defeito ADQUIRIDO! ‘Adulto = Adquirido’ (aumento da pressão 
abdominal  gravidez, ascite volumosa, obesidade, etc) 
Operar quando? 
(1) Sintomática ou Encarcerada 
(2) Com ascite volumosa 
(3) Estética ou desejo do paciente 
 
 
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Hérnia Incisional 
- Em ÁREA DE INCISÃO CIRÚRGICA PRÉVIA 
- Fatores de risco: infecção do sítio cirúrgico, técnica incorreta, desnutrição, idade avançada, uso de corticoide, obesidade, aumento da pressão 
intra-abdominal, DPOC, diabetes, etc 
- PELE ÍNTEGRA, SEM EVISCERAÇÃO 
- Tratamento: 
 Até 2cm: reparo sem a colocação de tela 
 Maior que 2cm: reparo + colocação de tela** 
 
 Até 4cm: reparo aberto ou laparoscópico 
 Até 4-10cm: reparo laparoscópico, de preferência (opção: aberto) 
 Maior que 10cm: técnica de separação de componentes 
(**) Colocação de TELA: apresenta diferentes técnicas (que tem caído em prova) 
 
 
 
 
 
 
 
- ONLAY 
 Acima da aponeurose 
 É a técnica mais tradicional 
 Exige menos trabalho 
 Maior risco de ISC (por estar em contato + próximo com a pele) 
- SUBLAY (técnica de RIVES-STOPPA) 
 Abaixo do músculo reto do abdome 
 Acima do peritônio 
- UNDERLAY (técnica de IPOM) 
 Abaixo do peritônio 
 Usada em técnica videolaparoscópica 
- INLAY 
 Entre as aponeuroses (no defeito) 
 Usada em defeitos grandes 
 
 
 
 
UptoDate.com 
 
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Hérnia Inguinal na Infância 
Conceitos Iniciais: 
- É hérnia INDIRETA (defeito congênito) 
 Mais comum em PREMATUROS e BAIXO PESO AO NASCER 
 Mais comum em MENINOS > meninas 
 Mais comum a DIREITA (60%)  o fechamento do CPV ocorre de forma mais tardia à direita 
 Bilateral em 10% dos casos 
 Taxa de ENCARCERAMENTO DE 15-30% (risco alto) 
Clínica e Diagnóstico: 
- Exame físico: TUMORAÇÃO REDUTÍVEL 
- HISTÓRIA POSITIVA COMPATÍVEL E EXAME FÍSICO NEGATIVO: “história contada pelos pais”  alguns colégios indicam a cirurgia mesmo sem a 
visualização da hérnia no exame físico 
- Na dúvida: ULTRASSONOGRAFIA 
Tratamento: 
- Hérnia redutível: CIRURGIA IMEDIATA (“o mais rápido possível”) 
A cirurgia não é de emergência, mas deve ser feita o mais rapidamente possível, pelo alto risco de encarceramento. 
 NÃO HÁ NECESSIDADE DE REFORÇO DA PAREDE POSTERIOR 
 Fazer a LIGADURA ALTA (“o mais alto possível”) 
 
- Hérnia encarcerada: TENTAR REDUÇÃO MANUAL se não houver sinais de sofrimento isquêmico (sucesso em 70-90% dos casos). 
Depois da redução: CIRURGIA IMEDIATA OU NA MESMA INTERNAÇÃO 24-48H APÓS (depende da referência  a redução da hérnia pode ocasionar 
edema/inflamação local, o que dificultaria a cirurgia imediata = por isso algumas fontes preferem aguardar 24-48h) 
E a exploração contralateral? 
Se existe uma malformação de um lado, o que garante que o outro não está também? Antigamente, se fazia sempre; hoje em dia, somente em casos selecionados! 
 Hérnia em PREMATUROS 
 Hérnias ENCARCERADAS 
 Meninos(limite lateral) 
- Por esse triângulo passa INERVAÇÃO, que também em hipótese alguma pode ser lesado/grampeado, pelo risco de dor crônica/inguinodínea 
 
PERCEBA! Do trato iliopúbico para baixo, lateral aos vasos deferentes, NÃO GRAMPEAR, pelo 
risco de lesão nos vasos ilíacos externos e na inervação da região! 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sistematização do reparo da hérnia inguinal laparoscópica (TAPP) baseada em um novo conceito 
anatômico: Y invertido e cinco triângulos: Marcelo FURTADO, Christiano M. P. CLAUS, Leandro Totti 
CAVAZZOLA, Flavio MALCHER, Alexandre BAKONYI-NETO, Rogério SAAD-HOSSNE 
1 
 
3 
 
NÃO 
GRAMPEAR
 
2 
4 
 
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- Cicatrização de Feridas 
 
1. Conceitos Iniciais 
CONCEITO 1: “O CAPRICHO É SACRIFICADO EM FAVOR DA 
VELOCIDADE” 
Podemos dizer que a cicatrização de feridas é feita meio que ‘às pressas’... Com isso, qualquer 
problema que aconteça pode trazer um resultado estético ruim. 
CONCEITO 2: A CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS É DIVIDIDA EM 3 FASES (que 
conseguimos ver) 
 Estudamos cicatrização dividida em 3 fases, mas essas 3 fases estão todas acontecendo ao 
mesmo tempo. O que há na prática é que em determinado momento há predomínio de uma sobre 
a outra! 
 
1) Fase Inflamatória  “EXSUDATO NA FERIDA” 
- EXSUDATO NA FERIDA + INÍCIO DA HEMOSTASIA 
- ↑PERMEABILIDADE VASCULAR  CAUSADA POR ↑HISTAMINA E SEROTONINA 
- CHEGAM OS NEUTRÓFILOS, QUE FAZEM A LIMPEZA DO LOCAL POR 24-48 HORAS 
- DEPOIS, CHEGA O “MAESTRO”: MACRÓFAGO  PROMOVE QUIMIOTAXIA/ATIVA CÉLULAS LIBERANDO TGF-BETA 
- DEPOIS DO 5º DIA, CHEGA O LINFÓCITO T  LIBERA IFN-GAMA PARA ESTIMULAR O FIBROBLASTO, QUE INICIA A PRÓXIMA FASE 
ENTÃO... 
Na fase inflamatória, há PREDOMÍNIO DAS CÉLULAS DE DEFESA (neutrófilos > macrófagos > linfócitos T)! 
 
2) Fase Proliferativa  “TECIDO DE GRANULAÇÃO” 
- AQUI OCORRE A FORMAÇÃO DO TECIDO DE GRANULAÇÃO através de 3 eventos: 
 FIBROPLASIA  DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO (INICIAL: TIPO III) 
 ANGIOGÊNESE 
 EPITELIZAÇÃO PELOS QUEREATINÓCITOS 
ENTÃO... 
Na fase proliferativa, há PREDOMÍNIO DOS FIBROBLASTOS! 
 
3) Fase De Maturação  “BORDAS CONTRAINDO/FECHANDO” 
- TECIDO NAS BORDAS “CONTRAINDO”  MIOFIBROBLASTO  APARECE NO 5º DIA 
E FICA ATÉ 4 SEMANAS  ACELERA A CONTRAÇÃO DA FERIDA 
Aqui, ocorre a ‘contração da ferida’! Resta menos epitélio para “colocar”! E quem faz a contração 
da ferida? Falou em contração, tem que pensar em músculo! É o MIOFIBROBLASTO! É o 
fibroblasto diferenciado! Por quem? Pelo macrófago, o maestro! Ele normalmente aparece no 5° 
dia e fica por até 4 semanas fazendo essa contração. 
- COLÁGENO TIPO III É SUBSTITUÍDO PELO TIPO I. 
O colágeno tipo III é mais frouxo... O tipo I é um colágeno que a gente chama de ‘cruzado’. É um 
colágeno mais forte, que aumenta a força tênsil da cicatriz. 
 
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Tecido de Granulação 
 
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- 
RESUMINDO... 
INFLAMAÇÃO PROLIFERAÇÃO OU REGENERAÇÃO MATURAÇÃO OU REMODELAÇÃO 
- Início: neutrófilos (24-48h) 
- Depois: macrófagos 
- Dura até ± 4 dias 
- Fibroblastos 
- Dura ± 4-12 dias 
- Miofibroblastos 
- Dura ± 12 dias (pode chegar em 1 ano) 
 
2. Classificação 
O fechamento das feridas costuma ser classificado em: primário, secundário e terciário. 
PRIMÁRIO OU POR PRIMEIRA INTENÇÃO 
 Fechamento imediato das feridas através de suturas simples, enxertos de pele ou retalhos. O exemplo clássico é o fechamento da ferida após o ato 
cirúrgico. 
SECUNDÁRIO OU POR SEGUNDA INTENÇÃO OU ESPONTÂNEO 
 Não há intervenção ativa inicial de fechar a lesão. Geralmente, este tipo de reparação ocorre quando existem feridas muito contaminadas e o fechamento 
acontece por re-epitelização, com contração da ferida. Não são feitas suturas e os bordos da lesão ficam abertos. 
TERCIÁRIO OU POR TERCEIRA INTENÇÃO OU FECHAMENTO PRIMÁRIO TARDIO 
 Inicialmente a ferida é deixa aberta para realizar lavagens, retirada de debris e antibioticoterapia. Posteriormente, quando é realizado o controle da 
infecção, por exemplo, a ferida pode ser fechada através de suturas, enxertos ou retalhos. 
3. Fatores que Prejudicam a Cicatrização 
 Idade avançada 
 Infecção: causa mais comum 
 Hipóxia: doença vascular, tabagismo, anemia (HT 3 meses Precoce 
LOCAL + 
COMUM 
Acima da clavícula/lobo 
auricular/dorso (+ em 
negros) 
Áreas de tensão/superfícies 
flexoras 
CLÍNICA Dor e prurido Pode ter dor e prurido 
REGRESSÃO Rara/refratária ao 
tratamento 
Espontânea/passível de 
tratamento 
 
 
 
Hipertrófica 
(“respeita os limites”) 
Queloide 
(“ultrapassa os limites”) 
ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO 
(1) INJEÇÃO INTRALESIONAL DE CORTICOIDE 
(2) PLACAS DE COMPRESSÃO DE SILICONE 
Do ponto de vista de custo-benefício, há duas coisas que a 
podemos tentar fazer: injeção intralesional de corticoide e 
placas de compressão de silicone (deve ficar apertando a 
cicatriz 23h por dia em uma pressão em torno de 40mmHg 
– não é fácil fazer...). A injeção é muito mais utilizada, mas 
se você conseguir associar os dois métodos, o resultado 
estético pode ficar muito bom. 
 
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- REMIT 
 
1. Conceitos Iniciais 
A cicatrização de feridas é uma resposta a um trauma local. Existe uma resposta sistêmica a um trauma sistêmico, que chamamos de REMIT. 
GLICOSE, ÁGUA E OXIGÊNIO  PRECISAMOS PARA “SOBREVIVER”  É O QUE O CORPO TENTA PROPORCIONAR APÓS UM “TRAUMA” 
É o reflexo que nos acompanha desde os primórdios: ‘correr’ ou ‘lutar’ frente a um trauma! Para isso, precisamos de glicose, água e oxigênio! É o que o corpo faz! E 
ele faz isso através do que do que chamamos de “metabolismo intermediário”. 
2. Metabolismo Intermediário 
 
O metabolismo intermediário nada mais é do que a oposição das duas formas de estoque que nós temos: anabolismo (construção do estoque) e catabolismo 
(destruição). No trauma, sabemos que há catabolismo... O problema é que eu preciso entender como esse estoque foi feito, para somente depois entender como 
ele foi quebrado! Vamos lá... 
PERÍODO PÓS-PRANDIAL 
- ↑GLICOSE/↑INSULINA  SOBROU GLICOSE?  A INSULINA COMEÇA O ANABOLISMO  A CONSTRUÇÃO DO ESTOQUE SE FAZ DE 2 FORMAS: 
1) ↑GLICOGÊNIO (GLICOGENOGÊNESE) 
A primeira forma de estoque que a insulina faz, é uma forma rápida e fácil... Sobrou glicose? A insulina pega essa glicose e ‘empilha’ essa glicose pronta em fígado e 
em músculo, na forma de glicogênio! 
2) ↑GORDURA (LIPOGÊNESE) 
A insulina continua o seu anabolismo e passa a fazer outro tipo de estoque! Só que agora é de mobilização mais lenta e mais difícil... O estoque de mobilização rápida 
é o glicogênio. O estoque de mobilização lenta é a gordura! Esse processo de fazer o glicogênio nós conhecemos como glicogenogênese. O processo de fazer gordura 
é a lipogênese. 
JEJUM OU TRAUMA 
- ↓GLICOSE/↓INSULINA + ↑HORMÔNIOS CONTRA-INSULÍNICOS  INICIAM O CATABOLISMO  A QUEBRA DO ESTOQUE SE FAZ DE 2 FORMAS: 
No jejum ou no trauma, começa a haver consumo da glicose que está no sangue! Isso é acompanhado de uma resposta pancreática de diminuição da insulina, que 
automaticamente “manda uma mensagem” para pâncreas para “parar de mandar” insulina, porque agora vamos ter que começar a quebrar estoque! Quem é que 
faz a quebra desse estoque? São os hormônios que fazem o contrário da insulina! São os hormônios contrainsulínicos! Promovem o catabolismo! Essa quebra de 
estoque também pode ser feita de duas formas. 
1) QUEBRA DO GLICOGÊNIO (GLICOGENÓLISE  MÚSCULO > FÍGADO): PODE MANTER A GLICOSE POR ATÉ HORAS 
A glicose que estava no sangue já foi consumida imediatamente! Tem que ir atrásdo primeiro estoque e o estoque “mais fácil” de ser quebrado é o glicogênio! Então, 
já que não tem tanta glicose no sangue, começamos a quebrar esse glicogênio! Esse processo de quebra do glicogênio chamamos de glicogenólise! É capaz de manter 
glicose por 12-48 horas. Mas, entenda: essa glicemia de 12-48h é mantida quando o jejum está acontecendo! Quando é trauma, o glicogênio só é capaz de manter 
a glicemia por poucas horas! Um exemplo disso é o paciente grande queimado: não há na prática uma condição que promova um catabolismo tão intenso quanto 
um grande queimado – os estoques de glicogênio são exauridos em 2-3 horas! 
IMPORTANTE! O maior estoque de glicogênio está no MÚSCULO, seguida pelo FÍGADO. 
2) GERAÇÃO DE NOVA GLICOSE (NEOGLICOGÊNESE): PROTEÓLISE E LIPÓLISE  LIBERAÇÃO DE GLUTAMINA/ALANINA E 
GLICEROL/ÁCIDOS GRAXOS* 
 JÁ SE INICIA EM CERCA DE 1H APÓS O “TRAUMA” 
Acabaram os estoques (fígado e músculo) e mais glicose deve ser gerada! É a neoglicogênese! Vamos “quebrar pedaços do corpo” para gerar a liberação 
de alguns radicais que serão transformados nessa nova glicose! Quebramos músculo (principalmente) e a gordura! Quando se quebra músculo, quando 
se quebra gordura, o que acontece? Músculo é proteína! Gordura é lipídio! O problema é que nosso corpo não sabe usar proteína ou lipídio ‘inteiros’ 
como fonte de energia. Ele quebra a proteína (proteólise) e a gordura (lipólise)... Quando “quebramos” a proteína em pedaços menores, o que sobra são 
os aminoácidos: glutamina e alanina. Quando “quebramos” os lipídios, o que sobra são glicerol e ácidos graxos. Esses 4 são transformados em glicose, 
ou em fonte primária de energia. 
 
 
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- 
E o lactato? SERVE COMO FONTE DE GLICOSE! 
Além de glutamina, alanina, glicerol e ácidos graxos, existe um 5º elemento que também vai virar glicose... Na área lesionada pelo trauma, em condições de 
anaerobiose, você gera ácido láctico! Lactato serve para fazer glicose! 
Quem vira glicose? Quem vira fonte primária energia? 
(1) Passam pelo fígado e viram GLICOSE: GLUTAMINA, ALANINA, GLICEROL E LACTATO 
 Ciclo de FELIG: alanina vira glicose 
 Ciclo de CORI: lactato vira glicose 
A transformação da alanina em glicose tem um epônimo: é o ciclo de FELIG. O ciclo que transforma lactato em glicose é o ciclo de CORI. 
 
 
 
(2) Passa pelo fígado e vira ENERGIA: ÁCIDOS GRAXOS (transformados em CORPOS CETÔNICOS) 
Quem sobrou e não vira glicose? Ácidos graxos! O corpo sabe utilizar ácidos graxos como fonte primária de energia! Não é tão bom quanto a glicose... Cada grama 
de glicose é capaz de gerar 4kcal de energia. Ácidos graxos geram muito menos que isso, mas geram alguma coisa... Então, quando o ácido graxo passa pelo fígado, 
ele vira corpo cetônico! Então, quem é que faz esse hálito cetônico além do diabético? Quem está em jejum prolongado! 
MUITO IMPORTANTE! 
PARA CONSUMIR ENERGIA... 
CARBOIDRATOS > GORDURA > MÚSCULO 
Para gerar energia para o corpo, numa situação de jejum/trauma, quando quebrar músculo? Quando quebrar gordura? Quando quebrar um e poupar o outro? Quem 
é que o corpo quebra mais? O reflexo não é ‘correr’ ou ‘lutar’? Para isso, ele passa a querer poupar músculo! Ele passa a querer comer mais gordura! Vai haver um 
determinado momento, ao longo de um trauma grave, de um jejum prolongado, que o corpo começa a diminuir a proteólise e aumentar a lipólise! É preciso de 
músculo para correr e lutar! 
IMPORTANTE! TRAUMA GRAVE OU JEJUM PROLONGADO = CÉREBRO TAMBÉM USA CORPO CETÔNICO COMO FONTE ENERGÉTICA! 
Não é só o músculo que o corpo utiliza para ‘correr ou lutar’... Existe um órgão que ‘por grama de tecido’ consome mais glicose. O cérebro sabe que se ele deixar de 
‘correr ou lutar’, “morre” todo mundo... O cérebro, agora, PÁRA DE CONSUMIR GLICOSE! Ele faz isso para deixar a glicose para o músculo continuar ‘correndo ou 
lutando’! É reflexo! E, além disso, para “poupar” os outros órgãos, TAMBÉM consome corpo cetônico! É isso que ele faz para deixar os ácidos graxos e a glicose para 
o músculo! E, claro, a partir do momento em que esse cérebro está “comendo lixo”, conseguimos entender o que acontece na prática, do ponto de vista neurológico, 
tanto para um paciente grave, quanto para um paciente em jejum prolongado: diminui a atividade cerebral, diminui o nível de consciência! 
Ilustrando uma situação da prática médica... 
- NECESSIDADE DIÁRIA: 400KCAL/DIA. Digamos que temos um paciente que tem uma cirurgia marcada para 8h da 
manhã, mas, por alguma questão burocrática, a cirurgia agora só vai ser 21h. Esse paciente vai ficar em jejum até lá... Mas ele 
já estava em jejum na noite anterior! O que instintivamente administramos a esse paciente? Ele estava em jejum ontem e vai 
ficar em jejum até às 21h... Soro glicosado, certo? Para evitar hipoglicemia? ÓBVIO QUE NÃO! Lembre-se que o glicogênio segura 
a glicemia do paciente por 12-48h! E por que é então que se faz soro glicosado? Muito simples... Para que, quando o paciente 
entre no centro cirúrgico, ele não faça o consumo do estoque dele antes do tempo! Conseguimos “manter uma glicemia” 
circulando para que ele não tenha que quebrar estoque! Esse estoque vai ser importante para quando o trauma acontecer! O 
paciente tem que ir para o centro cirúrgico com o seu estoque intocável! 
- SG 5% 2000ML = 400KCAL/DIA = 100G/GLICOSE. E em 24h, quanto de SG vamos fazer? Em média, 2 litros! 
Para evitar que o “estoque esteja intocável”, precisamos de 400kcal/dia! Conseguimos isso através de 100g de glicose! Essa é 
exatamente a quantidade de glicose que tem em 2000ml de SG! É por isso que são 2000ml! Não é para evitar desidratação, não 
tem nada a ver... Essa é a forma de deixar o estoque intocável! 
 
 
 
Ciclo de CORI = laCtato vira glicose 
Ciclo de FELIG = alanina vira glicose 
 
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- 
3. Perfil Hormonal da REMIT 
 
 
CORTISOL 
- GLICONEOGÊNESE (catabolismo muscular e lipídico) 
- PERMITE A AÇÃO DAS CATECOLAMINAS 
É “O” hormônio do trauma! É ele que estimula a formação de uma nova glicose! É ele que permite a ação do hormônio que também é “a 
cara” do catabolismo! Sem cortisol, as catecolaminas não funcionam! 
 
 
 
 
CATECOLAMINAS 
- CATABOLISMO 
- BRONCODILATAÇÃO/↑FC/VASOCONSTRIÇÃO 
- ATONIA INTESTINAL 
A catecolamina é “O” hormônio do catabolismo! Lembra que precisamos de glicose, água e oxigênio? A catecolamina faz broncodilatação! 
A catecolamina aumenta a FC, aumenta a PA, faz vasoconstrição, aumenta a oferta de oxigênio para o tecido. E por que faz atonia 
intestinal? Isso justifica o motivo do paciente fazer ‘íleo’... Quando estamos “correndo ou lutando”, não vamos comer! Direcionamos o 
sangue do intestino para as outras áreas nobres! 
“E qual a importância de saber dessa interação entre cortisol e catecolaminas? Imagine o paciente entrando em choque séptico. Qual a 
primeira coisa que se faz? ATB! O paciente com infecção faz vasodilatação e a PA pode cair um pouco. Para combatê-la, fazemos volume. 
Quando a sepse é além da grave, mesmo quando fazemos volume, essa pressão não sobe. O choque séptico é caracterizado por essa 
vasodilatação. Então, o que eu preciso dar para esse paciente? Catecolamina! Para fazer vasoconstrição! Então, vamos fazer ATB + volume 
+ noradrenalina. Às vezes, mesmo assim, a pressão não sobe... O que podemos fazer nesses casos? Corticoide! Por quê? O paciente em 
choque séptico tem a liberação de corticoide diminuída na adrenal! E se não tem cortisol, a catecolamina não funciona! 
 
 
 
ALDOSTERONA 
- RETÉM ÁGUA E SÓDIO 
- LIBERA POTÁSSIO E HIDROGÊNIO (participa da ALCALOSE MISTA) 
Todo esse processo de “correr ou lutar” está gerando calor! E precisamos de retenção de líquido para “refrigerar” o corpo! Para fazer isso, 
através do SRAA, a adrenal libera aldosterona! Para fazer essa retenção, a aldosterona vai segurar o sódio! E ela faz isso mandando embora 
ora potássio, orahidrogênio! Hidrogênio é um ácido! Então, começamos a perder ácido! Alcalose! E é mista por causa da hiperventilação 
associada (alcalose respiratória)! É daí que vem a alcalose mista! Então, alcalose mista = hiperventilação + perda de hidrogênio via 
aldosterona. 
 
 
ADH 
- RETENÇÃO DE VOLUME + OLIGÚRIA FUNCIONAL (fisiológico) 
“Se é necessário reter líquido, o corpo libera ‘O’ hormônio capaz de fazer isso! É o ADH! É por isso que mesmo que façamos uma hidratação 
adequada, inicialmente esse paciente evolui com oligúria... Os níveis de ADH estão altos! 
 
 
GH 
- LIPÓLISE 
Lembre que em um determinado momento, o corpo opta por fazer a lipólise em vez da proteólise, para poupar músculo. Qual o hormônio 
que decide essa “mudança de foco”? É o GH! 
 
 
PÂNCREAS 
- ↑GLUCAGON (hiperglicemia) 
- ↓INSULINA (hiperglicemia) 
Também temos o pâncreas nesse jogo! Se precisamos de glicose, vai ocorrer a diminuição da secreção de insulina e aumento do glucagon. 
 
RESPOSTA 
IMUNOLÓGICA 
- ↑IL-1, IL-2, E TNF-ALFA: inflamatórias + elevação da temperatura e anorexia 
- ↑IL-6, TGF-BETA: inflamatórias 
- ↑IL-4, IL-10, IL-13: anti-inflamatórias (“contrabalanceiam” o aumento das inflamatórias, gerando homeostase) 
Obs: cuidado em prova  IL-4, IL-10 e IL-13 são as únicas com propriedades ANTI-inflamatórias. Todas as citadas acima têm 
propriedade inflamatórias. 
As 3 principais citocinas para a prova fazem basicamente a mesma coisa: IL-1 e 2 e TNF-ALFA  promovem aumento da temperatura e 
anorexia! Lembre que é fundamental evitar a hipotermia no trauma, por causa de coagulopatia! E a anorexia? Lembra que a catecolamina 
provocou uma espécie de “íleo” para direcionar o sangue para áreas nobres? É por isso que o paciente não sente fome no pós-operatório 
imediato. 
 
 
 
 
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- 
4. Modulação da REMIT 
É POSSÍVEL MODULAR A REMIT? 
Precisamos que, ao máximo, essa resposta seja fisiológica... Não podemos quebrar muito músculo e ter insuficiência respiratória... Não podemos quebrar muita 
gordura para não ter disfunção múltipla de órgãos e sistemas... Não podemos manter o paciente em isquemia intestinal por muito tempo para não haver translocação 
bacteriana e sepse por gram-negativos entéricos... 
Quanto o trauma é acidental, quanto mais rápido tratarmos o paciente, menor a resposta! Se fizer reposição, ventilação adequada, trazemos a REMIT para o lado 
fisiológico. Agora... Quanto o trauma é eletivo, ou seja, quando há cirurgia, o que podemos fazer para diminuir essa REMIT? 
- ANESTESIA EPIDURAL: ↓RESPOSTA ENDÓCRINA 
- CIRURGIA LAPAROSCÓPICA: ↓RESPOSTA IMUNE 
Se o paciente vai fazer uma cirurgia, podemos diminuir a dor através da anestesia! E perceba: qual a melhor anestesia 
para “segurar” essa resposta? A anestesia do tipo bloqueio regional? Epi ou peridural? Ou anestesia geral/venosa? O 
paciente que faz a peridural sai melhor no dia seguinte. Quando fazemos uma anestesia geral, os sinais da dor chegam 
ao SNC, mas são confundidos por efeito de droga (mas o corpo sabe que a dor está ali!)... Na peridural, os sinais da dor 
não chegam! É por isso que o bloqueio peridural é melhor! Bloqueio é melhor que a anestesia geral! Além disso, todos 
sabem, a cirurgia laparoscópica ocasiona menos trauma e consequentemente, diminui a REMIT. 
Então, refinando: a anestesia epidural é boa para diminuir a resposta endócrina e a cirurgia laparoscópica diminui a resposta imune! Perceba: numa cirurgia por 
vídeo, por que o paciente sente fome mais rápido? Porque o trauma é menor! Há menos liberação de IL-1, IL-2 e TNF-alfa! A questão, além de estética, é melhorar 
o pós-operatório! É ter uma resposta imune melhor! É alimentar mais rápido, é deambular mais rápido... 
5. Resumão 
 
 
Hormônios que se ELEVAM na REMIT? 
Os hormônios CONTRAINSULÍNICOS ou CATABÓLICOS! 
ACTH 
CORTISOL 
CATECOLAMINAS 
GH 
ALDOSTERONA 
ADH 
 
Hormônios que REDUZEM na REMIT? 
Os hormônios ANABÓLICOS + TIREOIDIANOS. 
INSULINA 
TESTOSTERONA 
 T3/T4 (como formar de “poupar energia no trauma” para os sítios nobres) 
 
O que é glicogenólise? 
QUEBRA DO GLICOGÊNIO (catabolismo) 
O que é gliconeogênese? 
CATABOLISMO através da PROTEÓLISE e LIPÓLISE. 
RADICAIS LIVRES VIRAM GLICOSE (glutamina, alanina, lactato e glicerol) ou energia (ácidos graxos) 
 
Qual a principal adaptação metabólica no jejum prolongado? 
CATABOLISMO: priorizar a lipólise em detrimento da proteólise 
Uso de CORPOS CETÔNICOS PELO CÉREBRO como fonte de energia 
 
 
 
Influenciam na REMIT... 
- Dor 
- “Extensão/tamanho da lesão” 
 
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- Queimadura 
 
1. Conceitos Iniciais 
- GRANDE QUEIMADO: ↑histamina e serotonina  ↑PERMEABILIDADE VASCULAR  “choque do queimado” 
- EVITAR COLÓIDES NAS PRIMEIRAS 24 HORAS  o choque é por aumento da permeabilidade! 
- HIPERCATABOLISMO: ↑200% do metabolismo  E como diminuir a REMIT? PROPANOLOL E 
OXANDROLONA! 
Lembra que os principais hormônios da REMIT são cortisol e catecolaminas? Então, para diminuí-la, precisamos impedir a 
ação das catecolaminas! Ou seja, bloquear os receptores adrenérgicos! Para isso, usamos o betabloqueador, o propanolol! 
Além disso, para estimular a anabolismo, já que a insulina não funcionou em grandes estudos, utiliza-se para o grande 
queimado a oxandrolona! Isso mesmo! 
 
CUIDADO! A infecção é a principal causa de morte tardia! 
 Focos: cutâneo e pulmonar. 
2. Primeiro Atendimento (Pré-Hospitalar) 
- AFASTAR DA FONTE 
- RETIRAR ROUPAS E JOIAS 
- JOGAR ÁGUA: só até 15 minutos após o trauma e em temperatura ambiente ou resfriada (ou > 12ºc) 
- PREVENIR HIPOTERMIA: ENVOLVER O PACIENTE EM LENÇÓIS E PANOS/COBERTORES SECOS! 
QUANDO INDICAR TRANSFERÊNCIA PARA CETQ? 
- Queimadura de 2º GRAU: se > 10% SCQ 
- Queimadura de 3º GRAU: INDEPENDENTE DE % SCQ 
- Queimadura ELÉTRICA ou QUÍMICA 
- Lesão por INALAÇÃO 
- Lesão em EXTREMIDADES/ARTICULAÇÕES 
- Lesão em PERÍNEO/GENITÁLIA 
- Paciente com POTENCIAL DE AGRAVAMENTO DA COMORBIDADE pré-existente pela queimadura (ex: IC, DPOC) 
- Paciente com “TRAUMA + QUEIMADURA” 
3. Atendimento Hospitalar 
Na Sala de Emergência... 
- “ESQUEÇA” A QUEIMADURA! É TRAUMA! FAZ O ABCDE! 
A AIRWAY/COLUNA CERVICAL/FORNECER OXIGÊNIO 
 Atenção com queimadura de face e edema de glote 
 
B AVALIAR COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS! 
 Atenção com lesão térmica, química e gases tóxicos 
 
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- 
Vamos entender os TIPOS DE LESÃO POR INALAÇÃO 
 
CENÁRIO 1: INCÊNDIO EM RECINTOS FECHADOS + QUEIMADURA EM FACE E PESCOÇO. 
 
(1) LESÃO TÉRMICA DE VAS (“SUPRAGLÓTICO”) 
 
- “QUEIMOU VAS” 
- Clínica: HIPEREMIA DE OROFARINGE, ROUQUIDÃO, ESTRIDOR 
- Insuficiência respiratória: imediata 
- Diagnóstico: CLÍNICA/LARINGOSCOPIA 
- Tratamento: IOT PRECOCE SE ROUQUIDÃO/ESTRIDOR (se apenas hiperemia de orofaringe: observação) 
(2) LESÃO QUÍMICA PULMONAR POR INALAÇÃO (“SUBGLÓTICA”) 
- “JOGOU SUJEIRA PARA O PULMÃO” 
- Clínica: SIBILOS, ESCARRO CARBONÁCEO (“é como se fosse uma reação alérgica do pulmão a sujeira”) 
- Insuficiência respiratória: em ± 24 horas 
- Diagnóstico: BRONCOSCOPIA/CINTILOGRAFIA COM XE133 (“tem que procurar a sujeira dentro do pulmão”) 
- Tratamento: NBZ COM BRONCODILATADOR + HEPARINA (por conta de capilarite pulmonar, que gera microhemorragias alveolares, que podem coagular 
em contato com a fuligem e COAGULAR e ficar difícil de expelir) + N-ACETILCISTEINA (para “fluidificar” as secreções) 
IMPORTANTE! Indicam IOT PRECOCE 
- Grande edema de VAS (estridor, rouquidão...) 
- PaO2 50 “agudo” (retenção aguda grave de CO2  não vale para o DPOC crônico...) 
- PaO2/FiO2Se é intoxicação, o problema já não é pulmonar, respiratório... Se é intoxicação, estamos diante de um problema neurológico! 
- PaO2 e SatO2 não adiantam para o diagnóstico! 
- Pedir CARBOXIHEMOGLOBINA 
O monóxido de carbono é extremamente ávido pela hemoglobina. Ele agarra a hemoglobina e desloca o oxigênio! O que isso quer dizer? Se fizer uma gasometria 
nesse paciente, ela vai estar normal! O oxigênio continua dentro do sangue! Se colocar o oxímetro, a saturação de oxigênio vai estar normal! O oxigênio continua no 
sangue do paciente! O problema é que não está grudado na hemoglobina... 
- Tratamento: ↑FIO2 (O2 POR MÁSCARA), CÂMARA HIPERBÁRICA 
É uma forma de “competir” pelo sítio de ligação da hemoglobina! 
 
 
 
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(4) INTOXICAÇÃO POR CIANETO 
- ↓Consciência + ACIDOSE LÁCTICA 
- Pedir CIANETO + LACTATO 
Também há diminuição no nível de consciência, assim como na intoxicação pelo CO... Para diferenciar, devemos saber que a dosagem de cianeto no sangue oscila 
muito e não são muito confiáveis (além de demorar muito...). E olha o perigo: a maioria das intoxicações por cianeto são tratadas de forma empírica! A grande dica 
para desconfiar da intoxicação de cianeto é uma gasometria que mostra uma ACIDOSE LÁCTICA, uma acidose com ÂNIO GAP ALARGADO! 
- Tratamento: HIDROXICOBALAMINA + TIOSSULFATO DE SÓDIO 
São os dois antídotos! Podem ser usados em conjunto para aumentar a eficácia! 
C REPOSIÇÃO VOLÊMICA! 
QUANTIFICANDO A QUEIMADURA (REGRA DOS 9 DE WALLACE) 
- Cabeça/membros superiores: 9% 
 Face anterior: 4,5% 
 Face posterior: 4,5% 
- Membros inferiores: 18% 
 Face anterior: 9% 
 Face posterior: 9% 
- Tronco: 36% 
 Tórax anterior: 9% 
 Tórax posterior: 9% 
 Abdome anterior: 9% 
 Abdome posterior: 9% 
- Mãos e genital: 1% 
FÓRMULA DE PARKLAND 
- Primeiras 24 horas: 4ML X PESO(KG) X SCQ 
- ½ ADMINISTRADA EM 8 HORAS E O RESTANTE AO LONGO DAS PRÓXIMAS 16 HORAS DE QUEIMADURA (E 
NÃO DE INTERNAÇÃO  MUITA ATENÇÃO EM PROVA). 
- REAVALIAR SEMPRE (após 24h, manter diurese > 0,5ml/kg/h)  a fórmula de Parkland é um pontapé inicial! Tem que reavaliar sempre! Podemos 
aumentar ou diminuir a quantidade de fluido... Lembre-se: o melhor parâmetro para saber se o paciente está sendo bem hidratado é através da diurese! No adulto, 
deve estar > 0,5ml/kg/h... Então, a cada 30 minutos ou 1h, você tem que avaliar a diurese do paciente para saber se tem que aumentar ou diminuir a reposição... 
CUIDADO! Existe uma queimadura em que essa diurese deve estar > 1-1,5ml/kg/h... É a de QUARTO GRAU! 
 
Até a última edição do ATLS (10ª edição), lançada em 2018 o cálculo da reposição volêmica era realizado de acordo com a famosa 
fórmula de Parkland, que determinava que o volume inicial a ser infundido seria 4 x peso (Kg) x SCQ (%), sendo 50% infundido nas primeiras 
oito horas após o evento e o restante nas dezesseis horas subsequentes. 
Porém, nesta última edição, tendo por base estudos realizados percebeu-se que o 
volume instituído através deste cálculo era demasiadamente elevado. Com base 
nisso, foi determinado que a melhor maneira de repor volume é com RINGER 
LACTATO, e não mais com qualquer solução cristaloide, através da seguinte 
fórmula: 2 X PESO (KG) X SCQ. 
Vale ressaltar que ainda nesta edição algumas alterações nesta fórmula são sugeridas tendo por base a idade do paciente e o tipo de queimadura. Nestes casos, a 
reposição deve ser realizada conforme a tabela acima. 
Pelo ATLS: 
2ML X P X SCQ 
QUEIMADURAS DE 1º GRAU NÃO ENTRAM NO CÁLCULO! 
 
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- 
D/E ANALGESIA (OPIOIDE IV  MORFINA) + IMUNIZAÇÃO ANTI-TETÂNICA + PROFILAXIA TEV + CUIDADOS COM A FERIDA 
 
QUEIMADURA DE 1º GRAU 
“O protótipo da queimadura de 1º grau é a QUEIMADURA SOLAR!”. 
- Profundidade: EPIDERME 
- Coloração: ERITEMA 
- Sensibilidade: DOR/ARDÊNCIA 
- Detalhes: 
 NÃO ENTRA NO CÁLCULO DA SCQ! CUIDADO! 
 Resultado estético: bom. 
 
QUEIMADURA DE 2º GRAU: “Espessura parcial” 
- Profundidade: derme (superficial: papilas dérmicas; profunda: camada reticular) 
- Coloração: eritema e bolhas (superficial); rósea e bolhas (profunda) 
- Sensibilidade: muito dolorosas (superficial); dor moderada (profunda) 
- Detalhes: 
2º grau superficial: 
 Ao comprimir: empalidece e depois volta 
 Resultado estético: bom/razoável 
2º grau profunda: 
 Ao comprimir: não empalidece 
 Resultado estético: razoável/ruim 
QUEIMADURA DE 3º GRAU: “Espessura total” 
- Profundidade: gordura subcutânea 
- Coloração: marrom 
- Sensibilidade: “dor...” 
- Detalhes: 
 Resultado estético: ruim 
 Retração da “pele dura” ou “escara” 
 Se for circunferencial: compressão vascular/torácica 
- Conduta: escarotomia 
 
 
 
 
1º GRAU 
2º GRAU 
3º GRAU 
 
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- 
QUEIMADURA DE 4º GRAU (ELÉTRICA) 
- Queimadura elétrica = “de dentro para fora”. 
- Queima músculo! Consequência 1: 
LESÃO RENAL AGUDA POR RABDOMIÓLISE 
 Clínica: urina “escura” + CPK > 5x 
 Conduta: FORÇAR A DIURESE COM HIDRATAÇÃO IV (manter 1-
1,5/kg/hora + MANITOL + ALCALINIZAÇÃO (bicarbonato de sódio) são 
opções  a última edição do ATLS orienta “consultar especialista” para realizar 
essas medicações. 
- Queima músculo! Consequência 2: 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL 
 Clínica: DOR DESPROPORCIONAL + AO ESTIRAMENTO PASSIVO DO MÚSCULO, 
PALIDEZ, AUSÊNCIA DE PULSO, REDUÇÃO DE TEMPERATURA, PARESTESIA... 
 Conduta: FASCIOTOMIA 
 
4. Tratamento das Queimaduras 
- 1º GRAU: LIMPEZA/ANALGESIA/HIDRATANTES 
- 2º GRAU SUPERFICIAL: LIMPEZA E DESBRIDAMENTO + CURATIVO OCLUSIVO + ATB TÓPICO (SULFADIAZINA DE 
PRATA) 
- 2º GRAU PROFUNDA E 3º GRAU: LIMPEZA E DESBRIDAMENTO + ENXERTO PRECOCEMENTE 
QUEIMADURAS QUÍMICAS 
 Não neutralizar! 
 Irrigação com água (preferencialmente morna): 10-20 litros ou ± 30 minutos 
 Depois seguir o fluxograma ao lado! 
 
5. Complicações Tardias 
- GASTROINTESTINAIS: 
 HDA POR ÚLCERA DE CURLING 
 
- NEOPLASIA CUTÂNEA MALIGNA: 
 CARCINOMA ESCAMOSO = LESÃO DE MARJOLIN (foto) 
 
REPARE! 
3º GRAU = ESCAROTOMIA 
4º GRAU = FASCIOTOMIA 
4º GRAU 
 
Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicinae O2 Analgesia, Suporte O2 
 
 
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- 
C 
CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA 
TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO TEM CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO! 
Locais de sangramento responsáveis por cursar com choque hipovolêmico: TÓRAX, ABDOME, FRATURA DE OSSOS LONGOS, FRATURA DE PELVE. 
CONTROLE DA HEMORRAGIA: 
- COMPRESSÃO, TORNIQUETE, LIGADURA... 
A principal forma é a compressão! O torniquete pode usar por até 6 horas, mas devemos procurar pelo menor tempo possível pelo risco de isquemia! 
 
 
 
O QUE FAZER DEPOIS? 
1ª coisa: DOIS ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS - cateter calibroso e curto. A primeira coisa que eu tenho que fazer é pegar um acesso venoso. O acesso 
venoso de escolha no trauma é o PERIFÉRICO! De preferência, você pega 2 acessos, porque você pode fazer volume mais rapidamente do que você faria com acesso 
central! Não é porque é mais fácil! É porque você faz mais volume! Você coloca um jelco 14 (calibroso e mais curto)... O cateter de subclávia, por exemplo, é fininho 
e comprido... 
SE NÃO CONSEGUIR PEGAR O PERIFÉRICO... 
- ADULTO: QUALQUER UM destes - central, dissecção safena, agulha intraóssea. 
Se eu não conseguir o acesso periférico, no adulto, tanto faz qualquer um destes 3: ou eu pego central, ou eu disseco safena, ou eu vou para o intraósseo. 
- CRIANÇA: faz INTRAÓSSEO (agulha intraóssea a 3 dedos da tuberosidade da tíbia). Se houver fraturas ou infecção local: 
realizar o acesso central. 
O problema é quando eu tenho uma criança com menos de 6 anos de idade! Se eu não conseguir pegar o periférico, o intraósseo passa 
a ser o de escolha! 
 
2ª coisa: SOLUÇÃO CRISTALOIDE ISOTÔNICA AQUECIDA (RINGER OU SORO FISIOLÓGICO). Quanto de volume? 
- ADULTO: ATÉ 1 LITRO 
- CRIANÇAS: 20 ML/KG 
ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA: 
 
 
 Classe I Classe II Classe III Classe IV 
PA Normal Normal Hipotensão Hipotensão 
FC 100 > 120 > 140 
 
PERDA 
 2000ml 
(> 40%) 
Sangue Não Talvez Sim Transfusão 
Maciça 
Lembrando... 
X-ABDE  PHTLS = PRIMEIRO COMPRIMIR O SANGRAMENTO! 
Não é um conceito do ATLS! É um conceito voltado para paramédicos, principalmente. Num ambiente extra-hospitalar, se o paciente estiver EXSANGUINANDO 
(“jorrando sangue”), a primeira medida é COMPRIMIR A FERIDA/SANGRAMENTO! 
 
 
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- 
Alguns conceitos importantes antes de continuar... 
HIPOTENSÃO PERMISSIVA: 
- REANIMAÇÃO DE “CONTROLE DE DANOS”  GARANTIR PA MÍNIMA PARA GARANTIR A PERFUSÃO 
 PAs > 80 para trauma contuso 
 PAs > 70 para trauma penetrante 
 Há divergências na literatura! 
- NÃO FAZER EM CASOS DE TCE/TRM (pela redução da pressão de perfusão cerebral). Lembre-se: PPC = PAM - PIC 
TRANSFUSÃO MACIÇA: 
- Reposição de > 10UI/24h ou > 4UI/1h 
- Repor na proporção 1CH: 1 plasma: 1 plaquetas 
- Repor O negativo até a tipagem 
- Indicação: classe IV ou escore ABC > 2 pontos 
Quando usar o ÁCIDO TRANEXÂMICO (TRANSAMIN)? 
- É um ANTIFIBRINOLÍTICO 
- Fazer para SANGRAMENTOS INTENSOS E NÃO COMPRESSÍVEIS, INSTÁVEIS, COM NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO MACIÇA 
- SÓ PODE FAZER SE 1ª DOSE (1 grama) NAS PRIMEIRAS 3H E DOSE DE REFORÇO (+ 1 grama) EM 8 HORAS 
- Idealmente: fazer nos PRIMEIROS 10 MINUTOS APÓS O TRAUMA 
RESSUSCITAÇÃO BALANCEADA OU CONTROLADA: 
- Consiste na reposição volêmica ADEQUADA para o paciente. Em casos de hemorragia intensa, como em trauma penetrante grave, é necessário 
que primeiro se controle a perda sanguínea para depois colocar volume. Durante a reposição volêmica, se houver elevação da PA, mas sem o 
controle da hemorragia, pode ser que a perda sanguínea se exacerbe e o paciente venha a óbito. 
COMO AVALIA A RESPOSTA? 
DIURESE E SINAIS VITAIS! Por algum tempo, a resposta para essa pergunta era apenas ‘diurese’. Era a grande forma de você avaliar a sua reposição volêmica. 
Hoje, a gente sabe que, sim, a diurese continua sendo muito importante, mas os sinais vitais, claro, também nos dão pistas importantes! 
EM RELAÇÃO AOS SINAIS VITAIS... 
- RESPOSTA RÁPIDA: paciente respondeu. Perdeu 10-20% de volume. O soro foi suficiente. Provavelmente não precisa mais de soro ou sangue. 
 RESPOSTA TRANSITÓRIA: melhorou e depois piorou. Perdeu 20-40% de sua volemia. Tem que levar mais soro e provavelmente precisa de sangue. 
- RESPOSTA MÍNIMA OU NEGATIVA: perdeu mais de 40% da volemia. Precisa de soro ou sangue. 
OU SEJA, BASTA NÃO RESPONDER À PRIMEIRA ETAPA DE SORO PARA SE PENSAR EM TRANSFUSÃO DE SANGUE. 
EM RELAÇÃO À DIURESE... 
Fica atento, pois esses números caem em prova! Quanto de diurese eu preciso para dizer que meu paciente está sendo reanimado volemicamente de forma 
adequada? 
- ADULTOS: 0,5 ml/kg/h 
- CRIANÇAS: 1 ml/kg/h 
- MENORES DE 1 ANO: 2 ml/kg/h 
 
ABC SCORE 
 
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- 
PARA QUANTIFICAR A DIURESE... PRECISAMOS PASSAR UM CATETER VESICAL! 
Contraindicações à sondagem vesical: 
- SANGUE NO MEATO URETRAL, HEMATOMA ESCROTAL OU PERINEAL, RETENÇÃO URINÁRIA, FRATURA DE PELVE – SINAIS DE LESÃO NA URETRA. 
Não pode passar o cateter. É OBRIGATÓRIA A REALIZAÇÃO DE URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA. 
 SE FEZ O EXAME E NÃO TEM LESÃO: PASSA O CATETER. 
 SE TEM LESÃO: CITOSTOMIA/PUNÇÃO SUPRAPÚBICA. 
 
ATENÇÃO! 
Sempre que houver hipotensão refratária à reposição de volume, pensar choque obstrutivo ou choque cardiogênico. Pensar sempre em 
pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, contusão ou infarto agudo do miocárdio e embolia gasosa. Também pensar em (menos 
frequentes) choque neurogênico e insuficiência suprarrenal. 
CONDUTAS IMEDIATAS: 
Vamos ver mais detalhes adiante, mas são condições que nos impedem de passar para a etapa “D” 
 
FRATURA DE PELVE 
Estabilização externa com lençol 
Tamponamento pré-peritoneal 
Angioembolização 
QUALQUER LESÃO EM SÍTIO COMPRESSÍVEL Compressão manual 
LESÃO EM EXTREMIDADE COM SANGRAMENTO AMEAÇADOR A 
VIDA 
Torniquete 
FRATURA DE OSSOS LONGOS Estabilização do membro 
LESÃO EM VÍSCERAS INTRA-ABDOMINAIS Angioembolização 
QUALQUER LESÃO, A DEPENDER DO CONTEXTO CLÍNICO Cirurgia pode ser necessária 
 
D 
Abrange GLASGOW + EXAME DAS PUPILAS + MOVIMENTAÇÃO DAS EXTREMIDADES. 
Veremos mais detalhes na parte de TCE, mas já adiantando: é obrigatório saber decorada a escala de coma de Glasgow! Cai todo ano em prova! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- 
E 
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE. Avaliar os pacientes das cabeças aos pés e, posteriormente à avaliação, o paciente deve ser aquecido 
com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada para EVITAR A HIPOTERMIA. 
 Expor dorso, períneo, extremidades; retirar colar e prancha (se mantidos); cobertores, mantas térmicas, fluidos aquecidos, controle da 
temperatura da sala de trauma; 
 
 Evitar tríade da morte: COAGULOPATIA, HIPOTERMIA, ACIDOSE 
 
(IV) Medidas Auxiliares ao ABCDE/Exame Primário 
CATETER URINÁRIO: importante para quantificação do débito urinário e avaliação da resposta à reposição volêmica. Lembre que é contraindicado em casos de 
suspeita de trauma/lesão de uretra 
CATETER NASOGÁSTRICO: o paciente politraumatizado tem gastoparesia por aumento de catecolaminas. Também é útil para reduzir distensão, risco de 
broncoaspiração e ainda auxilia na investigação de hemorragia do TGI. CONTRAINDICADA NOS CASOS EM QUE HÁ SUSPEITA DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO 
(hemotímpano, rinorreia, otorreia, equimose bilateral periorbitária e retroauricular). 
 
 
MONITORAÇÃO DE SINAIS VITAIS COM ELETROCARDIOGRAFIA, OXIMETRIA DE PULSO, GASOMETRIA ARTERIAL: repetir periodicamente. 
EXAMES RADIOLÓGICOS QUE DEVEMOS SOLICITAR: COLUNA CERVICAL PERFIL, TÓRAX AP PELVE AP. 
LAVADO PERITONEAL E USG ABDOMINAL podem revelar sangramento oculto. 
(V) Exame Secundário 
EXAME SECUNDÁRIO (“CABEÇA AOS PÉS”) E HISTÓRIA:realizada nos pacientes que já estão “normalizando”. História clínica e exame físico 
detalhado. A utilização do mnemônico AMPLA muitas vezes é útil. 
 A= alergias; 
 M= medicamentos em uso (anticoagulantes, antiplaquetários, glicocorticoides); 
 P= passado médico, prenhez; 
 L= líquidos e alimentos ingeridos antes do acidente (última hora que o paciente ingeriu líquido ou alimento); 
 A= ambiente (como foram as circunstâncias do acidente). Pode ser colhida com familiares, com o povo do hospital ou com o próprio 
paciente se estiver lúcido. 
(VI) Medidas Auxiliares ao Exame Secundário 
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO: exames diagnósticos mais específicos, se necessidade. Exemplo: urografia, endoscopia, 
colonoscopia, ecocardiograma, broncoscopia, TC, etc. 
 
Sinais de Suspeita de Fratura de Base de Crânio 
Sinal de Battle “Sinal do Guaxinim” 
 
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- 
5. Trauma Cranioencefálico (TCE) 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW  AVALIAR O TCE! 
 Leve: 13-15 
 Moderado: 9-12 
 Grave: calota craniana > ESPAÇO EPIDURAL (por aqui passa a artéria 
meníngea) > dura-máter > ESPAÇO SUBDURAL (por aqui passam as veias-ponte) > aracnoide > espaço 
subaracnoide (por onde circula o líquor) > pia-máter. 
Se existe o hematoma epi/extra, que é causado por sangramento arterial, e existe o hematoma sub, que é 
causado por sangramento venoso, para uma mesma lesão, qual é mais grave? O extra! É sangramento 
arterial! Qual vai ter o quadro mais agressivo? O extra! É sangramento arterial! O hematoma subdural 
tende a gerar um quadro mais progressivo, pois é venoso (tudo isso para uma mesma gravidade de lesão, 
obviamente). 
Então... 
- Hematoma EXTRADURAL: decorrente de lesão nas ARTÉRIAS MENÍNGEAS  quadro mais AGUDO/GRAVE. 
- Hematoma SUBDURAL: decorrente de lesão nas VEIAS-PONTE  quadro mais PROGRESSIVO. 
 
 
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HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA EXTRADURAL 
- Mais comum em IDOSOS, ALCOÓLATRAS E USUÁRIOS DE 
ANTICOAGULANTES. 
- ATROFIA CORTICAL. 
- Quadro clínico PROGRESSIVO 
- TC: imagem hiperdensa EM CRESCENTE (ACOMPANHA A CURVATURA) 
Para que eu tenha hematoma subdural, eu preciso que as veias-ponte estejam 
“ESTICADAS”! Entenda: essas veias-ponte estão ligadas na dura-máter e, lá 
embaixo, no córtex. Para que eu consiga rompê-las, elas devem estar esticadas 
(dessa forma, com qualquer pancada, elas rompem). E quando é que eu faço essa 
veia-ponte esticar? Lembre que ela está grudada no córtex... Então, para que isso 
aconteça, eu preciso que o córtex “encolha” (atrofia cortical)! Quando isso 
acontece, as veias “esticam”! Qualquer “pancadinha” pode fazer elas romperem! 
É por isso que é mais comum que o extradural! Quem tem atrofia cortical? O idoso, 
o alcoólatra... Também é mais comum naquele usurário de anticoagulante, óbvio. 
E Lembre que o quadro clínico é progressivo! O sangramento é venoso! 
O próximo passo é entender como é a TC! Você tem uma lesão que faz uma 
‘crescente’! Ela acompanha a curvatura cerebral! 
- MAIS RARO 
- ARTÉRIA MENÍNGEA: MAIS SUPERFICIAL A NÍVEL DE OSSO 
TEMPORAL (PONTE MAIS FRÁGIL DA COLETA)  “PANCADA NOTEMPORAL” 
- QUADRO MAIS AGUDO + INTERVALO LÚCIDO (50-60%) 
- TC: imagem hiperdensa BICONVEXA 
O hematoma extradural é mais raro! Porque, normalmente, a artéria 
meníngea (ou meníngea média) é pouco superficializada na calota craniana. 
Só que existe um lugar em que ela é mais superficializada e pode romper se 
houver uma “pancada” muito forte: é a nível de osso temporal! Então, para 
o hematoma extradural, a primeira dica é: a “pancada foi no lado da 
cabeça”! Normalmente, ocorre a fratura do osso temporal! Do ponto de 
vista clínico, lembre que o sangramento é arterial! É um quadro mais agudo, 
mais dramático! E o quadro que vem depois do quadro neurológico é ainda 
mais dramático... “O paciente apaga, acorda e apaga para morrer”! Existe 
um intervalo em que o “paciente fica lúcido antes de morrer”! É o intervalo 
lúcido! Ocorre em 50-60% dos casos! 
Como é o sangramento arterial? A imagem formada é biconvexa! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICAÇÕES DE TOMOGRAFIA DE CRÂNIO NO TCE 
 
TCE LEVE (ECG 13-15) 
- RISCO ELEVADO DE INTERVENÇÃO NEUROCIRÚRGICA: 
 ECG 2 episódios), > 65 anos, uso de anticoagulantes 
- RISCO MODERADO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA: 
 Perda de consciência > 5 minutos 
 Amnésia retrógrada (> 30 minutos anteriores ao trauma) 
 Mecanismo perigoso de trauma: ejeção do veículo, atropelamento, queda de altura superior a 5 degraus de uma escada ou 0,9m 
TCE MODERADO/GRAVE (ECG 3-12) 
- SEMPRE! 
- Pedir avaliação neurocirúrgica + Reavaliação seriada + NOVA TC EM 24H SE PIORA OU ALTERAÇÃO NA TC INICIAL! 
TRATAMENTO DA PIC 
 
MEDIDAS GERAIS 
- Iniciais: atenção ao ABCDE! Manter boa oxigenação, normotensão, evitar hipotermia, etc. 
- Se TCE grave: MONITORIZAÇÃO DA PIC! 
 PIC alvo: 60-70mmHg 
 Manter glicemia entre 140-180, saturação > 95%, PAM > 80-90 
- Se hipotensão + TCE grave: SALINA 3% 250ml bolus, seguida de 50-100ml (Sabiston 21ª edição) 
MEDIDAS ESPECÍFICAS 
Entendendo o passo-a-passo... 
Passo 1: elevação da cabeceira, centralização da cabeça, colar 
cervical bem posicionado 
Passo 2: avaliar anestesia e analgesia, se agitação/dor 
Passo 3: terapia osmolar com salina ou manitol 
Passo 4: considerar hiperventilação leve por curto período (manter 
PCO2 30-35mmmHg) 
 
 
Passo 5: considerar descompressão cirúrgica*, se refratariedade 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES NO TCE 
 Lesões de couro cabeludo = DESBRIDAMENTO, HEMOSTASIA E SUTURA DA LESÃO 
 
 Fraturas com afundamento maior que a espessura da calota craniana: REDUÇÃO DA FRATURA 
 
 Hematomas intracranianos com efeito de massa: DRENAGEM DO HEMATOMA 
 
O efeito da hiperventilação é TRANSITÓRIO (1-12 horas). A alcalose 
respiratória vai sendo revertida pela eliminação renal de bicarbonato. 
METAS: 
PIC 60-70 
MEDIDAS CONTROVERSAS NA LITERATURA: 
Hipotermia: não melhora desfecho 
Corticoide: pode piorar o trauma (usar se tumor ou infecção SNC) 
Fenitoína: profilática nos primeiros 7 dias pós-trauma 
Coma barbitúrico: não melhora desfecho 
 
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- 
6. Trauma de Face 
CLASSIFICAÇÃO DE LEFORT: 
TIPO 1 
- LINHA DE FRATURA É TRANSVERSA 
- Também chamada de Guérin ou Disjunção Dentoalveolar 
TIPO 2 
- SEPARA OS OSSOS MAXILAR E NASAL DO OSSO FRONTAL 
- Fratura piramidal 
TIPO 3 
- Semelhante a tipo 2, mas COM ACOMETIMENTO DE ÓRBITA 
- Disjunção craniofacial 
 
Observação: as fraturas de Lefort Tipo 2 e Tipo 3 podem cursar com fratura de base de crânio. 
 
ORDEM DE PREVALÊNCIA DAS LESÕES: 
- Nasal > Mandíbula > Zigomático > Órbita/Maxila > Frontal 
 
ABORDAGEM GERAL: 
- Passo inicial: SEGUIR O ABCDE! Por mais “assustadora” que seja a lesão de face, tem que seguir o protocolo! 
- TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS DA FACE É O GRANDE EXAME (reconstrução 3D = padrão-ouro) 
 
CONDUTA GERAL: 
- CIRURGIA SOMENTE SE PREJUÍZO ESTÉTICO OU PERDA DE FUNÇÃO (ex: não consegue abrir a boca, visão prejudicada, etc) 
- SE SANGRAMENTO PROTUSO DE OROFARINGE = acometimento provável de artéria maxilar ou palatina (ramos da carótida externa). A conduta 
é o LIGAMENTO DA CARÓTIDA EXTERNA. 
 
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS MAIS COMUNS: 
- FÍSTULA LIQUÓRICA (pode complicar com meningite ou sinusite) 
- EPISTAXE 
 
 
 
 
 
 
 
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Aprofundando... 
TRAUMA OCULAR 
- EVITAR MANIPULAR O OLHO 
- PROTEÇÃO sobre o olho e ENCAMINHAR PARA O ESPECIALISTA 
 
TRAUMA DE ÓRBITA 
Anatomia: 
- ZIGOMÁTICO, MAXILAR, PALATINO, FRONTAL, ETMÓIDE, ESFENÓIDE E LACRIMAL 
 Osso nasal NÃO faz parte da órbita 
Clínica: 
- HEMATOMA PERIORBITÁRIO, HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL, ANESTESIA REGIONAL, ALTERAÇÕES OCULARES (enoftalmia, diplopia, 
motricidade e abertura ocular anômalas) 
- SÍNDROME DA FISSURA ORBITÁRIA SUPERIOR (FOS): paralisia do III e IV nervos cranianos + anestesia no ramo oftálmico do trigêmeo (V1) 
- SÍNDROME DO ÁPEX: é a FOS + AMAUROSE 
Classificação: 
- “BLOW OUT” 
 Mais comum 
 Enoftalmia: o olho “cai” para dentro e fica “aprisionado” 
- “BLOW IN” 
 Rara 
 Fragmentos na cavidade orbitária 
 Proptose 
 
 
 
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- 
Diagnóstico: 
- Blow in: na TC REDUÇÃO VOLUMÉTRICA DA ÓRBITA + EXOFTALMO (mais raro) 
- Blow out: TC com FRATURA NA PAREDE MEDIAL (LÂMINA PAPIRÁCEA) E ASSOALHO + ENOFTALMO (mais comum) 
 
Tratamento: 
- CIRÚRGICO se prejuízo estético ou perda de função. 
 Se FOS com encarceramento ou Ápex = URGÊNCIA (perda visual) 
 
TRAUMA DE MAXILA 
- Frequentemente associada a outras fraturas, como a de base de crânio. 
FRATURA NASAL 
- Fase aguda: avaliar HEMATOMA DE SEPTO  se presente = drenar! 
- TRATAMENTO NÃO PRECISA SER FEITO NA FASE HIPERAGUDA (em geral aguardar 5-7 dias) 
- Classificação de Stranc: 
 1 e 2  REDUÇÃO MANUAL 
 3  FIXAÇÃO CIRÚRGICA 
LESÕES DO NERVO FACIAL 
- Muito associada a FRATURAS DO OSSO TEMPORAL 
- Lesões DESDE A REGIÃO PRÉ-AURICULAR ATÉ ÂNGULO DA BOCA 
- Conduta: 
 NEURORRAFIA PRIMÁRIA 
 Se lesão de parótida: RAFIA DA GLÂNDULA E AVALIAR DUCTO DE STENSEN 
 
LESÃO DE PARÓTIDA 
 
Atenção para lesão do DUCTO DE STENSEN! 
 Lesão SEM acometimento do ducto = SUTURA SIMPLES + DRENAGEM (evitar 
formação de cistos salivares) 
 
 Lesão COM acometimento o ducto = RECANALIZAÇÃO MICROCIRÚRGICA 
 
 
 
 
 
 
 
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FRATURA DE MANDÍBULA 
- Ramo (onde fica o côndilo): geralmente mais grave, precisa de tratamento cirúrgico 
- Exame físico: avaliar via aérea, dentição, oclusão oral 
- Se lesão do alvéolo dentário = fratura exposta  ATB + FIXAÇÃO ASSIM QUE POSSÍVEL 
- Objetivo principal do tratamento é a OCLUSÃO ORAL SATISFATÓRIA 
- Em geral, o tratamento vai ser CIRÚRGICO COM MINI PLACAS/PARAFUSOS 
 Opção: bloqueio maxilo-mandibular (fraturas mais simples) 
 
FRATURA DE ZIGOMÁTICO 
- Atenção: TRISMO 
- Em geral vem acompanhada por outras fraturas 
- Exame físico: paciente não consegue abrir a boca (trismo) 
- TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
FRATURA DE FRONTAL 
- Seio frontal tem 2 partes: TÁBUA ANTERIOR E POSTERIOR 
- Fratura de tábua anterior = FIXAÇÃO CIRÚRGICA (prejuízo estético) 
- Fratura de tábua posterior = CRANIALIZAÇÃO DO SEIO (transforma o seio em parte do crânio) 
 
LESÃO DE ORELHA 
- Atenção para RISCO DE CONDRITE 
- Avaliar lesão = LIMPEZA 
- AVALIAR ACOMETIMENTO DE CARTILAGEM 
- Feridas SEM acometimento de cartilagem = SUTURA PRIMÁRIA E ATB TÓPICO 
- Feridas COM acometimento de cartilagem = ATB SISTÊMICO + SUTURA com cobertura adequada da cartilagem 
com tecidos bem vascularizados 
SE CONDRITE... 
- Achados: ORELHA EM COUVE-FLOR + DOR + INFLAMAÇÃO 
- Tratamento: RESSECAR CARTILAGEM ACOMETIDA + PRESERVAR PELE + ATB (ACETATO MAFENIDE*) 
(*) Efeitos colaterais: dor e acidosemetabólica 
 
 
 
 
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7. Trauma Cervical 
CLASSIFICAÇÃO: 
- PENETRANTE OU NÃO PENETRANTE: em relação a qualquer estrutura vascular, neurológica ou aerodigestiva 
- SUPERFICIAL OU PROFUNDO: em relação ao músculo PLATISMA 
ZONAS CERVICAIS: 
ZONA 1 
- Base do pescoço e desfiladeiro torácico 
- FÚRCULA ESTERNAL até CARTILAGEM CRICOIDE 
- Acesso cirúrgico difícil e maior mortalidade 
ZONA 2 
- Carótidas, vertebrais, jugulares e trato digestivo 
- CARTILAGEM CRICOIDE até ÂNGULO DA MANDÍBULA 
- Acesso cirúrgico mais fácil 
ZONA 3 
- ÂNGULO DA MANDÍBULA até BASE DO CRÂNIO 
Perceba que da Zona I para a Zona III, vamos “subindo”. A de maior extensão é a Zona II, onde temos várias estruturas possíveis de serem lesadas! 
CONDUTA: 
(1) ABORDAGEM INICIAL: ABCDE do trauma 
A: colar cervical, prancha rígida, via aérea 
 Possibilidade de trauma raquimedular 
 Via aérea em risco: lesão direta de via aérea e hematomas/edema 
 IOT: preferência 
 CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA: se falha na IOT 
 Contraindicada em: crianças BORBULHAMENTO/ESCAPE AÉREO INTENSO, NÃO REEXPANSÃO... 
 Nesses casos, PASSAR UM SEGUNDO DRENO OU INTUBAÇÃO SELETIVA. 
 O diagnóstico definitivo de lesão de brônquio fonte é por BRONCOSCOPIA 
 O tratamento definitivo é cirúrgico por TORACOTOMIA PARA REPARO DA LESÃO. 
O paciente respira e o ar prefere ir para o brônquio lesionado, pois há menos resistência! O dreno não é capaz de resolver o problema, de esvaziar o tórax! Então, 
passamos um segundo dreno ou impedimos que o ar vá para aquele hemitórax, fazendo uma intubação seletiva. 
 
 
 
 
 
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PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
DEFINIÇÕES: 
É todo aquele que NÃO APRESENTA DESVIO DO MEDIASTINO, podendo ser decorrente tanto de trauma penetrante (aberto) quanto fechado. É 
considerado um “PNEUMOTÓRAX PEQUENO” quando há menos de 1/3 do volume do pulmão e um “GRANDE PNEUMOTÓRAX” quando há colapso de 
quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino e hipotensão. 
UM ALGO A MAIS... 
E-FAST: normal: SINAL DA PRAIA (areia da praia e ondas do mar); alterado: SINAL DA ESTRATOSFERA OU CÓDIGO DE BARRAS 
A: Sinal da praia. B: Analogia ao sinal da “areia da 
praia” e “ondas do mar”. Acima da linha pleural 
(setas), os tecidos superficiais sem movimentação são 
visualizados na forma de linhas paralelas à pleura, 
aspecto semelhante a “ondas do mar” (colchetes 
azuis). Abaixo da linha pleural obtém-se uma imagem 
artefatual do deslizamento pleural semelhante a 
“areia da praia” (colchetes brancos). O conjunto 
desses achados é conhecido como “sinal da praia”. 
Aqui verifica-se o “sinal da estratosfera” ou “sinal do 
código de barras” (representado ao lado direito da 
imagem), que indica ausência de deslizamento 
pleural. Não mais é caracterizado o “sinal da praia”. 
A pleura hiperecogênica é identificada pela seta. Este 
achado também pode estar presente em outras 
condições como intubação seletiva e paralisia 
diafragmática. 
 
OBSERVAÇÕES (MUITO) IMPORTANTES: 
Todo pneumotórax deve ser drenado? Se for simples (não é hipertensivo e é pequeno – 20-30% de um hemitórax), não precisa drenar – apenas avalia. Se for simples 
e pequeno, a única exceção para drenar este paciente é caso ele seja colocado em transporte aéreo ou ventilação mecânica. Quando você coloca no transporte 
aéreo ou ventilação mecânica, a pressão muda e o pneumotórax pode aumentar! Então... 
- PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: drena sempre! 
- PNEUMOTÓRAX SIMPLES E PEQUENO: DRENAR APENAS SE... 
 TRANSPORTE AÉREO 
 VENTILAÇÃO MECÂNICA ou 
 SUBMETIDO A ANESTESIA GERAL (lembrar da VIDEOLAPAROSCOPIA) 
O aumento da pressão ocasionado nessas situações pode tornar um pneumotórax simples e pequeno em um “grande e complicado” 
 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
DEFINIÇÕES: 
Também chamada de FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA. Ocorre por lesão penetrante. Deve haver um 
“BURACO” MAIOR QUE 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUEIA. O paciente está NORMOTENSO. 
O ar “entra pelo buraco”, mas também sai... Não há o desvio do mediastino, não há hipotensão. A 
princípio, o paciente está normotenso. 
CONDUTA: CURATIVO DE 3 PONTAS (válvula uniderecional). A conduta definitiva é a mesma 
do pneumotórax hipertensivo: TORACOSTOMIA COM DRENAGEM DE TÓRAX SOB SELO 
D’ÁGUA + FECHAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO. Se fechar as 4 pontas do curativo, pode gerar um 
pneumotórax hipertensivo. 
 
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OS CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO DRENO 
 LÍQUIDO DE DRENAGEMPARADOXAL (queda superior a 10mmHg da PAs durante a inspiração) e SINAL DE KUSSMAUL (turgência maior das veias 
jugulares durante a inspiração). 
Quando você faz a inspiração, você aumenta o retorno venoso para o coração direito. O VD é “muito fininho” quando comparado com o VE, que é mais grosso. E por 
que o VD tem que ser fino? Para que quando eu inspire, o sangue que subir consiga se acomodar mais facilmente, por causa dessa maior complacência de VD. 
Quando a gente inspira e o sangue sobe, como há uma “carapaça de sangue” no VD, ele bate e não consegue entrar. O que ele faz? O VD empurra o septo para 
dentro do VE! Dessa forma, diminui-se o enchimento do VE! Na próxima vez que esse VE bater, ele bate com menos sangue, e a pressão sistólica cai. Além disso, o 
sangue de cima também não consegue descer... Há turgência. 
DIAGNÓSTICO: CLÍNICA E US FAST/ECO TRANSTORÁCICO. 
 
 
Perceba na segunda foto a presença de líquido laminar preenchendo as câmaras cardíacas! 
CONDUTA: 
- MEDIDAS GERAIS: VOLUME! 
- MEDIDAS ESPECÍFICAS: a conduta definitiva é a TORACOTOMIA. 
 Se não houver profissional habilitado ou nos casos de “sufoco”, proceder com PERICARDIOCENTESE subxifoidiana (“punção de 
Marfan”) com agulha de ponta romba (tira apenas 10-20 ml – isso já é capaz de estabilizar o paciente). Atualmente, a pericardiocentese 
é considerada conduta de exceção! 
 
 
 
 
 
NORMAL TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 
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TÓRAX INSTÁVEL 
DEFINIÇÕES: 
2, 3 ou mais arcos costais fraturados CONSECUTIVOS e em PELO MENOS 2 LOCAIS DISTINTOS EM CADA ARCO. Geralmente 
ocasionado em acidente automobilístico. 
Detalhe: o Sabiston fala 2 ou mais arcos costais fraturados e o ATLS 3 ou mais... O Schwartz, então, usa o termo ‘múltiplos’ arcos costais. A 
gente só tem que lembrar que esses arcos costais fraturados devem ser CONSECUTIVOS! 2º, 3º e 4º, por exemplo. Não pode ser 2º, 4º e 
5º! Tem que ser consecutivo! E atenção! Cada arco costal deve ser fraturado em pelo menos dois locais distintos! 
 
CLÍNICA: 
DOR + RESPIRAÇÃO PARADOXAL 
Na hora que o paciente inspira, a costela fraturada bate na pleura e gera dor (principal 
manifestação clínica). A outra manifestação é a respiração paradoxal (‘tórax baixando durante 
a inspiração’) 
 
CONDUTA: 
ANALGESIA (geralmente precisa de BLOQUEIO INTERCOSTAL) + OXIGÊNIO 
 A dor pode ser tão grande a ponto de precisar de bloqueio intercostal. A insuficiência respiratória que pode surgir é decorrente da dor, e não da respiração paradoxal! 
Além disso, o tórax instável pode causar insuficiência respiratória também por causa de contusão pulmonar, gerada pelo choque da costela no pulmão. Vamos 
entender melhor! 
CONTUSÃO PULMONAR 
DEFINIÇÕES: possui elevada ASSOCIAÇÃO COM FRATURA DE ARCOS COSTAIS. Entretanto, nas crianças é menos comum a contusão pulmonar por 
fratura de costela, graças ao exuberante componente cartilaginoso destas estruturas nesta fase, fenômeno que aumenta sua elasticidade. 
CLÍNICA: eventualmente é CONFUNDIDA COM A SDRA. O líquido e o sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os 
brônquios, produzindo hipoxemia consolidações localizadas no parênquima pulmonar ao RX. 
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO + RX COM CONSOLIDAÇÕES (diagnóstico diferencial com SDRA/atelectasia). Os achados radiológicos em casos leves só se 
tornam evidentes após 24-48h após o trauma, mas a prova não costuma levar isso em consideração. 
CONDUTA: FISIOTERAPIA + ANALGESIA + OXIGÊNIO. Se PaO210ª edição do ATLS! 
CRITÉRIO 9ª EDIÇÃO 10ª EDIÇÃO 
 
 
LESÕES AMEAÇADORAS DE VIDA 
Pneumotórax hipertensivo 
Pneumotórax aberto 
Hemotórax maciço 
Tamponamento cardíaco 
Toráx instável* 
Pneumotórax hipertensivo 
Pneumotórax aberto 
Hemotórax maciço 
Tamponamento cardíaco 
Lesão de árvore brônquica* 
PUNÇÃO DE ALÍVIO SEGUNDO espaço intercostal na linha 
HEMICLAVICULAR 
QUINTO espaço intercostal na linha AXILAR 
ANTERIOR 
 
 
 
 
 
 
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10. Trauma de Transição Toracoabdominal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LIMITES DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL: 
- LINHA DOS MAMILOS E REBORDO COSTAL 
 Anteriormente: 4º EIC 
 Lateralmente: 6º EIC 
 Posteriormente: 8º EIC/ponta da escápula 
 Inferiormente: rebordos costais e apêndice xifoide 
CONCEITOS IMPORTANTES: 
- DIAFRAGMA é a principal estrutura lesada 
- Principal mecanismo: FAF 
- Atendimento inicial: ABCDE 
 B: avaliar estigmas de trauma, bem como ferimentos de entrada e saída 
 C: reposição volêmica + infusão de ácido tranexâmico se indicada 
 Avaliação secundária: FAST/E-FAST; Rx de transição toracoabdominal 
CONDUTA ESPECÍFICA: 
Estável: 
 LAPAROSCOPIA (!) 
 TC (não é bom para avaliar diafragma)  esse é o grande conceito que as provas cobram! 
 Conduta de acordo com lesão 
Instável: 
 E-FAST (!) 
 Tórax + = TORACOTOMIA 
 Abdome + = LAPAROTOMIA 
 Ambos + = depende (em SP geralmente começa pelo tórax) 
 
OBS: lesão diafragmática  melhor abordar pelo abdome 
 
 
 
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TRAUMA DE DIAFRAGMA 
DEFINIÇÕES: 
- PODE SER CAUSADO POR TRAUMA CONTUSO OU PENETRANTE! 
- O ideal é fazer a identificação precoce para evitar herniação de outros órgãos! 
TRAUMA PENETRANTE: 
 Lesões coincidem com o tamanho do objeto 
 MENOS SINTOMÁTICAS 
TRAUMA CONTUSO: 
 Ruptura por ↑pressão intra-abdominal = LESÕES MAIORES E MAIS GRAVES 
 Segundo o ATLS: lesões comumente de 5-10cm, com a região póstero-lateral esquerda sendo a mais acometida. 
 
Como temos o fígado do lado direito, as lesões acabam sendo mais diagnosticadas no lado esquerdo! 
DIAGNÓSTICO: 
- RX: HERNIAÇÃO DO CONTEÚDO 
Radiografia pode até ser feita, mas pode deixar passar alterações mais imediatas. 
- TOMOGRAFIA: MELHOR QUE O RX, MAS NÃO É O MELHOR EXAME! 
Também não é o melhor exame para identificar lesões diafragmáticas! 
- VIDEOLAPAROSCOPIA E VIDEOTORACOSCOPIA = PADRÃO-OURO! PODEM SER TERAPÊUTICAS NOS CASOS DE LESÕES PEQUENAS. 
É o padrão-ouro, mas não é necessário fazer sempre! Geralmente utilizamos nos casos de ESTABILIDADE HEMODINÂNICA e DÚVIDA DIAGNÓSTICA. A laparoscopia é 
a mais utilizada. 
 
 
 
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11. Trauma Abdominal 
LESÕES MAIS COMUNS: 
TRAUMA CONTUSO: 
 BAÇO > fígado > duodeno 
TRAUMA PENETRANTE (SEM DIZER O MECANISMO): 
 FÍGADO 
TRAUMA PENETRANTE (DIZENDO O MECANISMO): 
 POR ARMA DE FOGO: DELGADO > cólon > fígado 
 POR ARMA BRANCA: FÍGADO > delgado > diafragma 
EXAMES SOLICITADOS: 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
 EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA! 
 
 Melhor exame para avaliar o trauma CONTUSO 
 
 CLASSIFICA as lesões e AVALIA O RETROPERITÔNIO 
 
 NÃO AVALIA BEM: delgado, vísceras ocas e diafragma (lembre-se que trauma de diafragma o melhor exame é a videolaparoscopia) 
 
 Pode ser realizada de CORPO INTEIRO: avaliação completa do trauma, e não somente do segmento atingido. 
A TC CONSTRASTADA, sem dúvidas, é o MELHOR, mas EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA. É ótima, pois TAMBÉM AVALIA O RETROPERITÔNIO, algo que os outros 
exames não conseguem avaliar. Os próximos dois exames geralmente são utilizados quando o paciente está INSTÁVEL hemodinamicamente. São eles: 
LAVADO PERITONEAL (em desuso) 
- Indicações: 
 TRAUMA CONTUSO E PACIENTE INSTÁVEL 
 TRAUMA PENETRANTE SEM INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA 
- Exame MAIS SENSÍVEL PARA ENCONTRAR SANGUE NO ABDOME (pode até dar falso positivo, inclusive durante a incisão do procedimento). 
- O procedimento é o seguinte: botão anestésico – incisão no abdome – introduz um cateter de diálise peritoneal – realiza o ASPIRADO do conteúdo (caso venha 
> 10ML DE SANGUE OU FIBRA ALIMENTAR, o exame já é positivo, nem precisa fazer o lavado) – se não vier sangue ou fibra alimentar, faz o lavado – instila 
soro fisiológico aquecido (1 litro no adulto e 10ml/kg na criança) – aguarda 5 minutos e coleta o ‘efluente’ (conteúdo aspirado) – manda para laboratório, que dirá 
se é positivo ou negativo. O LAVADO é considerado positivo, se: 
 HEMÁCIAS > 100.000 | LEUCÓCITOS > 500 | AMILASE > 175 | BILE OU GRAM POSITOVO 
- O procedimento leva considerável tempo para ser realizado e o paciente está instável... Tem entrado em desuso e pouco caído nas provas. 
US FAST 
 Indicações: 
 TRAUMA CONTUSO E PACIENTE INSTÁVEL 
 TRAUMA PENETRANTE SEM INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA 
 Em prova: SEMPRE. 
 
 Visualiza LÍQUIDO LIVRE (e não sangue). Onde procurar: 
 
(1) SACO PERICÁRDICO 
(2) ESPAÇO HEPATORRENAL (espaço de Morrison) 
(3) ESPAÇO ESPLENORRENAL 
(4) PELVE/FUNDO DE SACO 
FAST ESTENDIDO (E-FAST): + HEMO/PNEUMOTÓRAX 
CUIDADO! 
 
SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA: 
DUODENO e MESENTÉRIO. 
BATIDA = BAÇO 
TIRO = TRIPA 
FACADA = FÍGADO 
Aqui, PROCURAMOS LÍQUIDO. O 
USG não vê sangue, ele vê líquido! 
Líquido em espaços 
HEPATORRENAL e 
ESPLENORRENAL. Realiza análise 
também de PELVE (FUNDO DE 
SACO) e SACO PERICÁRDICO. Tal 
procedimento deve ser realizado já 
na sala de trauma – não é para 
mandar para a radiologia! É pra 
fazer na sala de trauma, rápido! 
 
 
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- 
VIDEOLAPAROSCOPIA/TORACOSCOPIA 
Útil nos casos de LESÕES NA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL + ESTABILIDADE HEMODINÂMICA e DÚVIDAS DIAGNÓSTICAS. 
Não é comum na vida prática um paciente vítima de trauma ir para a laparoscopia... Mas vale para a prova! No Brasil, sem dúvidas, a mais utilizada é a 
videoLAPAROSCOPIA. 
 
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 
- É necessário que tenhamos na cabeça o conceito de “ABDOME CIRÚRGICO” 
- No caso do trauma penetrante: CHOQUE ou PERITONITE ou EVISCERAÇÃO. 
- No caso do trauma fechado (ou contuso): PERITONITE, RETRO/PNEUMOPERITÔNIO 
Pergunte para a questão se essas situações estão presentes! Se estiverem, acabou a questão! É laparotomia! 
(1) Paciente vítima de trauma penetrante, sem choque, peritonite ou evisceração: 
Primeiro passo, nesses casos, é definir o mecanismo do trauma: foi por arma de fogo ou arma branca? 
- Arma de fogo: LAPAROTOMIA 
- Arma branca: ALGORITMO ABAIXO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se a exploração digital é negativa, ou seja, se não houve perfuração da cavidade peritoneal (‘só rasgou a pele’), você procede com a alta, analisa questão da anti-
tetânica, antibiótico... 
Se a exploração digital for positiva ou duvidosa, você deixa o paciente internado por 24h, fazendo exame físico seriado e hemoglobina de 8/8 horas (o mais correto, 
entretanto, é pedir hemograma mesmo). Se não houver alterações durante as 24h, reinicia a dieta e pode dar alta... Se houve alteração, essa alteração pode ser ou 
no exame físico, ou no hemograma: se virar um abdome cirúrgico, com evisceração, peritonite ou choque, a conduta é laparotomia; se evoluir com leucocitose ou 
queda de Hb > 3, considerando que o paciente está estável, você pode realizar de uma TC ou VLP  dessa forma, diminui-se o índice de laparotomias brancas. 
E SE O TRAUMA FOR NO DORSO? TC DE TRIPLO CONTRASTE! 
Se o trauma for na região posterior do abdome, é difícil a avaliação do retroperitônio (região retroperitoneal). Se o abdome for cirúrgico, a conduta é laparotomia. 
Se não, como NÃO SE FAZ A EXPLORAÇÃO DIGITAL DA FERIDA, a conduta é TC com triplo contraste. 
 
 
VLP ou TC 
Considerar laparotomia exploradora 
NO PAPEL... INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 
PELO ATLS: 
- Trauma contuso com FAST/LPD positivos e 
instabilidade hemodinâmica 
- Trauma penetrante com instabilidade 
hemodinâmica