AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (AN)
Conceito: 
· Instrumento diagnóstico. 
· Avalia as condições nutricionais do organismo por meio de vários parâmetros. 
· É comum que as pessoas confundam a avaliação nutricional com a antropometria; contudo, vale lembrar que a antropometria é apenas um dos vários parâmetros de uma avaliação nutricional.
Objetivo: 
· Identificar os distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo. 
· A avaliação nutricional ocorre antes da conduta nutricional. 
· É por meio dela que se chega a um diagnóstico ou uma hipótese diagnóstica para formar a conduta nutricional.
A avaliação nutricional é ampla e, dentro do contexto da alimentação, irá abranger os seguintes pontos:
· Ingestão; 
· Absorção; 
· Utilização;
· Excreção de nutrientes.
ESTADO NUTRICIONAL (EN)
Conceito: 
· O balanço entre a ingestão e a perda de nutrientes. 
MÉTODOS OBJETIVOS
Os métodos objetivos de avaliação nutricional são:
· Antropometria (peso, estatura, dobras cutâneas, circunferências etc.); 
· Composição corporal (% gordura corporal/Kg, % massa muscular/Kg etc.); 
· Parâmetros laboratoriais;
· Consumo alimentar. 
MÉTODOS SUBJETIVOS
· Exame físico;
· Avaliação Subjetiva Global (AGS) e outras triagens.
PARÂMETROS AN
· Dados pessoais (sexo, idade etc.);
· Condições socioeconômicas (renda, atividade, grau de instrução etc.);
· História clínica (patologias pessoais e familiares etc.); 
· Avaliação do consumo alimentar (O que come? Quantas vezes come? Onde come? Por que come?);
· Avaliação antropométrica;
· Exame físico (estado da pele, do cabelo, das unhas, coloração, mucosas etc.);
· Investigação dos exames laboratoriais (hipótese diagnóstica pode se tornar um diagnóstico).
ANTROPOMETRIA 
O termo antropometria tem o seguinte significado: 
· Antropo (anthropos = ser humano);
· Metria (metrein = medição). 
· Ou seja, antropometria nada mais é do que uma medição do corpo humano. 
Hoje, a antropometria é muito importante na avaliação nutricional, pois gera resultados relativos ao estado nutricional do paciente e desempenho esportivo.
Vantagens da antropometria: 
· Equipamentos de baixo custo e fácil aquisição; 
· Técnicas não invasivas;
· Obtenção rápida de resultados. 
Limitações:
· Incapacidade de detectar alterações recentes no estado nutricional;
· Não permite identificar deficiências específicas de nutrientes.
Composição Corporal:
Composição corporal = massa gorda + massa corporal magra
Entende-se por massa gorda tudo aquilo que for gordura.
Já massa magra é tudo aquilo que não é gordura (pele, ossos, cabelo, órgãos, músculos etc.).
Não confundir a massa magracom a massa muscular.
Métodos de avaliação da composição corporal
· Método direto: dissecação de cadáveres ou extração lipídica; 
· Métodos indiretos:
· Pesagem hidrostática; 
· DEXA; 
· Interactância de raio infravermelho; 
· Ultrassonografia; 
· Tomografia computadorizada; 
· Ressonância magnética; 
· Pletismografia;
· Métodos duplamente indiretos: 
· Bioimpedância elétrica (BIA) 
· Antropometria.
ANTROPOMETRIA 
· Peso; 
· Altura;
· IMC (Índice de Massa Corporal)
· Circunferências;
· Pregas cutâneas;
· Bioimpedância elétrica.
Peso: É a soma de todos os componentes corporais (massa gorda e massa magra), que reflete o equilíbrio proteico-energético. O peso é subdividido em: 
· Peso atual (aquele mostrado na balança); 
· Peso usual ou habitual;
· Peso ideal ou desejável;
· Peso estimado (quando não é possível pesar o paciente).
Estimativa de peso atual em pacientes com edema (acúmulo indesejável de líquido):
	Edema
	Localização
	Excesso de peso hídrico
	+
	Tornozelo
	1kg
	++
	Joelho
	3 a 4kg
	+++
	Base da coxa
	5 a 6kg
	++++
	Anasarca
	10 a 12kg
· Anasarca é um edema generalizado, mais comum dentro do contexto hospitalar.
Peso estimado: 
- Homem: Peso (kg) = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69] 
- Mulher: Peso (kg) = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]
Fonte: CHUMLEA e cols, 1985.
- Homem = (0,5759 x CB) + (0,5263 x CA) + (1,2452 x CP) – (4,8689 x 1) – 32,9241 
- Mulher = (0,5759 x CB) + (0,5263 x CA) + (1,2452 x CP) – (4,8689 x 2) – 32,9241
RABITO e cols, 2006.
Mudança de peso
	Tempo
	Perda de peso significativa (%)
	Perda de peso grave (%)
	1 semana
	1 a 2
	>2
	1 mês
	5
	>5
	3 meses
	7,5
	>7,5
	6 meses
	10
	>10
Estatura
Dimensão longitudinal ou linear do corpo humano. 
Pode ser aferida por: 
· Aferição convencional; 
· Estatura estimada através dos parâmetros:
· AJ (Chumlea e cols, 1985); 
· Extensão dos braços; 
· Meia envergadura 
· Estatura recumbente.
• Aferição convencional: 
· Paciente em pé e descalço; 
· Nuca, escápula, nádegas e calcanhares em uma barra (ou parede) vertical fixa;
· Peso distribuído igualmente entre os pés;
· Cabeça ereta, olhar fixo à frente.
Há casos em que o paciente pode alegar ser um pouco mais alto após a aferição da estatura. Isso acontece, pois, ao longo do dia ocorre uma compressão nas vértebras que pode gerar uma redução de até 2 cm na estatura do paciente. É por isso que o mais indicado é fazer essa aferição da estatura logo pela manhã.
Estatura estimada: 
· Masculino= [64,19 – (0,04 x idade em anos) + (2,02 x AJ)] 
· Feminino= [84,88 – (0,24 x idade em anos) + (1,83 x AJ)]
Chumlea e cols. (1985)
Classificação do estado nutricional segundo IMC para adultos:
	IMC
	Classificação
	Abaixo de 18,5
	Baixo peso ou Desnutrição
	18,5 a 24,99
	Normal/Eutrofia
	25,0 a 29,99
	Sobrepeso
	30,0 a 34,99
	Obesidade I
	35 a 39,99
	Obesidade II
	> 40
	Obesidade III
	IMC
	Classificação
	< 22
	Magreza
	22 a 27
	Eutrofia
	> 27
	Excesso de peso
Classificação da distribuição da gordura corporal:
Visceral ou central ou androide: 
· Lembra formato de maçã, tronco mais arredondado, acúmulo de gordura acima da região da cintura.
· Gordura abdominal → obesidade superior. • Gordura distribuída preferencialmente na região do tronco.
· Mais comum em homens. 
· > relação com DCNT (doenças cardiovasculares, esteatose hepática, dislipidemia, síndrome metabólica, dentre outras).
Gluteofemural ou periférica ou ginecóide ou ginóide: 
· Lembra formato de pera. 
· Gordura subcutânea → Obesidade inferior (o acúmulo de gordura é do tronco para baixo – quadris, pernas, coxas. Do tronco para cima, o acúmulo costuma ser menor). 
· Mais comum em mulheres.
Circunferência da cintura (cc)
· Parâmetro como fator de risco para doenças cardiovasculares e diabetes mellitus; 
· Aferida na parte mais estreita do tronco, ponto médio entre as costelas e a crista ilíaca através de uma fita métrica inextensível após expiração. 
Circunferência do quadril (cq) 
· Aferida através de uma fita inextensível, que deve ser posicionada horizontalmente à extensão posterior máxima dos glúteos.
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Peso, estatura e IMC isolados.
Não distinção do peso associado à gordura e ao musculo
Necessidade de analise da composição corporal
Avaliação mais precisa do EN
Dobras Cutâneas 
= Espessura da pele + Espessura da gordura
Dobra cutânea não tem relação com musculatura, seu objetivo é verificar gordura. As dobras cutâneas devem sempre ser medidas do lado direito do corpo do paciente: 
· Dobra cutânea biciptal; 
· Dobra cutânea triciptal;
· Dobra cutânea subescapular;
· Dobra cutânea abdominal; 
· Dobra cutânea supra-ilíaca;
· Dobra cutânea axilar média; 
· Dobra cutânea do tórax;
· Dobra cutânea da coxa;
· Dobra cutânea da panturrilha
O lado não dominante risco de desnutrição, porque teoricamente esse lado tem percentual maior de massa gorda e menor de massa muscular. 
Predição de gordura corporal
Dobras cutâneas
	Densidade corporal
		Percentual de gordura corporal
Bioimpedância Elétrica (Bia) 
· Método rápido e não invasivo para avaliar a composição corporal.
· Baseado no princípio da condutividade elétrica. 
· Resultado da resistência oferecida pelos tecidos corporais à passagem de uma corrente elétrica.
· Utilizada para determinar a água corporal total e posteriormente estimar o percentual de gordura.· Método tetrapolar que utiliza quatro pequenos eletrodos aplicados na mão e punho direitos e no tornozelo e pé direitos.
· Obs.: a literatura valida somente o método da bioimpedância como tetrapolar. 
· O aparelho é conectado aos eletrodos, em que uma corrente de baixa voltagem é passada pelo corpo.
· Os valores obtidos combinados com altura, peso e sexo possibilitam o cálculo de compartimentos corporais. 
· Massa Magra ossos, pele e músculos
· Massa Muscular somente aos músculos. 
· Limitações: fatores que alteram a hidratação do indivíduo como alimentação, bebidas, uso de determinados medicamentos, desidratação e exercícios físicos.
RECOMENDAÇÕES PARA ANÁLISE DE BIA 
· Não comer ou beber a menos de 4 horas do teste. 
· Não fazer exercícios a menos de 12 horas do teste.
· Urinar a menos de 30 min. do teste.
· Não consumir álcool a menos de 48 horas do teste. 
· Não consumir café nem fumar cigarro antes do exame. 
· Não tomar medicamentos diuréticos a menos de 7 dias do teste.
· Não avaliar indivíduos com marca-passo.
· Não avaliar gestantes.
INQUÉRITOS ALIMENTARES
“São métodos utilizados para avaliação de consumo alimentar de indivíduos e populações em um determinado período de tempo estabelecido previamente” (DUARTE, 2007).
Objetivos:
Fornecer informações quanti e/ou qualitativas referentes à ingestão alimentar
	Relaciona dieta ao estado nutricional
		Surgimento de doenças crônicas
Escolha do método 
Diferenças entre os métodos
· Participação do entrevistado; 
· Necessidade de ser alfabetizado;
· Dependência de memória; 
· Número de aplicações do instrumento;
· Estimativa da ingestão habitual.
Retrospectivos
· Recordatório 24h
· Questionário de frequência alimentar
· Histórico alimentar
Prospectivos
· Registro ou diário alimentar
· Registro dietético pesado ou resto-ingestão.
Recordatório de 24 horas 
· Anotação e quantificação de tudo que o indivíduo comeu e bebeu nas últimas 24 horas anteriores à entrevista. 
· Método mais utilizado.
· Utilização de instrumentos de auxílio visual (ex.: kit utensílios e álbum fotográfico).
Vantagens:
· Barato, simples e rápido
· Menos desgastante
· Quantitativo e qualitativo
· Avalia dieta atual
· Paciente participa ativamente
· Pode ser aplicado em pessoas analfabetas e qualquer faixa etária.
Limitações
· Não representa ingesta usual
· Depende da memória
· Pode subestimar alguns nutrientes
· Dificuldade de estimar porções
· Ingesta de líquidos, petiscos e doces é omitida.
Questionário de frequência alimentar (FQ) 
· Possui o objetivo de conhecer e identificar o consumo habitual de alimentos ou grupos alimentares. 
· Consiste na utilização de uma lista de alimentos, em que o entrevistado aponta a frequência que consome esses alimentos (ex.: diário, semanal, raro).
Vantagens:
· Não requer entrevistador treinado
· Rápido
· Útil para estimar nutrientes específicos
· Analisa padrão alimentar
· Permite associação entre nutrientes e doenças
· Fácil padronizar
· Avalia ingesta usual
· Baixo custo
Limitações:
· Não estima quantidades e horários
· Requer tempo e paciência
· Melhor para grupos do que para indivíduos
· Analise requer computadores.
Histórico alimentar 
· Avalia os hábitos de consumo alimentar minuciosamente a fim de determinar o histórico alimentar pregresso e/ou atual.
· Pode ser quantitativo ou qualitativo. 
· Agrega métodos como recordatório de 24 horase questionário de frequência alimentar. 
 Também descreve aversões, preferências, intolerâncias, número de tipo de refeições, horário e local das refeições, hábitos de vida, dificuldades de mastigação, deglutição, modificação na consistência das refeições, horário e local das refeições, mudanças recentes na prática alimentar e atividade física.
Vantagens:
· Aborda maior número de informações
· Quantitativo e qualitativo
· Historia atual e pregressa.
Limitações:
· Extensa
· Viés de memória
· Entrevistador deve dominar as questões.
Registro ou diário alimentar 
· Registro no momento do consumo: varia de um dia a uma semana 
· Quantidades estimadas em medidas caseiras pelo indivíduo: posteriormente as quantidades são transformadas em gramaturas.
Vantagens:
· Registro feito no momento de consumo
Elimina viés de memória
· Paciente pode ser instruído para evitar erros
Limitações
· Alteração na ingesta durante a avaliação
· Exige tempo e paciência
· Paciente pode não registrar dias atípicos
· Dificuldade de estimar porções
· Requer alfabetização
Pesagem ou Resto-ingestão 
Trata-se de um método já ultrapassado.
Consiste na: 
· Pesagem dos alimentos e bebidas antes do consumo; 
· Posterior pesagem das possíveis sobras.
Vantagem: dados precisos e não sujeitos a viés de memória; 
Desvantagem: requer tempo, predisposição e paciência de quem for realizar a pesagem, além da necessidade de balança apropriada (e confiável). 
Principais fontes de erro 
 Entrevistado: 
· Incompreensão quanto ao que está sendo questionado (pode acontecer, por exemplo, pelo uso de linguagens técnicas); 
· Sub ou superestimação do consumo; 
· Erro na estimativa do tamanho da porção (o paciente costuma ter uma falta de conhecimento em relação às medidas caseiras, principalmente no que tange à gramatura dos alimentos); 
· Omissão do uso de suplementos (além de balas e pequenos doces); 
· Falha de memória (pode omitir o consumo de alimentos com alto teor de calorias); 
· Respondem o que eles acham que o investigador quer que eles comam. 
 Entrevistador: 
· Registro incorreto das respostas;
· Indivíduos sem motivação ou desinteressados; 
· Descrição incompleta de alimentos (pode acabar fazendo com que uma pessoa ingira alimentos diferentes daqueles que foram recomendados);
· Ambiente da entrevista (não deve conter distrações);
· Empatia pelo indivíduo entrevistado; 
· Erro na conversão em gramas da medida caseira.
Tabelas ou softwares de composição de alimentos 
A (TACO) é utilizada como base, contudo, há uma série de softwares utilizados para cálculo de dieta e montagem de cardápio. O grande problema é que alguns desses softwares têm por base a TACO e outros têm por base tabelas mistas, que incluem tabelas internacionais. Ou seja, não há uma padronização entre softwares e tabelas de composição. Assim, os principais erros são: 
· Fontes desatualizadas, incompletas (sobretudo de micronutrientes); 
· Tabelas com fontes de dados internacionais; 
· Tabelas não fornecem dados sobre receitas dos alimentos comerciais.
EXAME FÍSICO NUTRICIONAL
Verifica sinais físicos de deficiência nutricional com base nos sintomas relatados pelo paciente. É uma das áreas da avaliação nutricional em que ocorre o maior número de erros. 
A semiologia nutricional complementa o diagnóstico na área clínica, principalmente no caso de pacientes que já possuem ou estão desenvolvendo alguma patologia e já possuem sintomas específicos. 
Aspectos relevantes:
· Emagrecimento: depleção de massa magra e depleção de tecido adiposo;
· Sinais característicos de alterações patológicas: observação detalhada de regiões como: pele, face, tórax e membros;
· Domínio das técnicas requer experiência;
· Inclui parâmetros subjetivos e de difícil padronização; 
· Acrescenta informações aos achados da história nutricional e alimentar;
· O aparecimento de sinais e sintomas ocorre com mais frequência em estágios avançados de depleção nutricional;
· Parâmetro que não deve ser analisado isoladamente.
ANEMIA 
A anemia é uma patologia muito comum na população brasileira, principalmente na gestação e os primeiros anos de vida da criança; 
Geralmente ocasionada por: 
· Doenças hematológicas; 
· Deficiência de ferro, vitamina B12 ou ácido fólico; 
· Hemorragia;
· Insuficiência renal crônica
· Desnutrição. 
Além da pele, o nutricionista precisa avaliar a coloração das mucosas do seu paciente. 
ICTERÍCIA 
Doença que tem como característica a coloração amarelada da pele e das mucosas, causada por impregnação de pigmentos biliares nos tecidos. 
Ela se divide em: 
· Hemolítica: causada por bilirrubina não conjugada ou indireta, geralmente secundária a doenças hemolíticas; 
· Colestática: causada por bilirrubinaconjugada ou direta; intra-hepática: ocasionadas por hepatite e cirrose; extrahepática: obstrução das vias biliares por cálculos.
Obs.: também existe a possibilidade de que essa icterícia seja causada em função de problemas biliares, principalmente por obstrução dos canais biliares. 
A icterícia também serve para auxiliar no diagnóstico de outras patologias, tais como a hepatite. Vale lembrar que a hepatite gerará a icterícia.
DESIDRATAÇÃO 
Decorre do consumo de líquidos menor que a necessidade. Em regra, a recomendação é que as pessoas consumam 30 ml/kg.
A desidratação também pode ocorrer a partir da perda excessiva de líquidos (ex.: sudorese intensa, diarreia ou outro problema). 
Também pode ocorrer em pacientes com queimaduras extensas. 
Diagnosticada através de: 
· Salivação deficiente;
· Brilho nos olhos reduzido;
· Elasticidade da pele diminuída; 
· Umidade da mucosa também diminuída; 
· Sede intensa;
· Fraqueza e sonolência.
EDEMA
Inchaço corporal ocasionado pela passagem de líquido através das paredes dos vasos sanguíneos ou linfáticos para os tecidos. Importante para diagnóstico de desnutrição proteico-energética. 
Relacionado com a presença de hipoalbuminemia. Pesquisa de edema deve levar em consideração o decúbito preferencial do paciente, observando-se a presença do Sinal de Cacifo: 
· Maleolar: pacientes que estão deambulando;
· Sacral: pacientes acamados.
FACE 
É de extrema importância para verificação de problemas correlacionados à desnutrição. Nesse caso, observa-se a perda da bola gordurosa de Bichat por conta da redução prolongada de reserva calórica. Além disso, outra característica é o sinal da “asa quebrada”, provocada pela restrição proteico-calórica prolongada.
CAVIDADE ORAL, PESCOÇO, PELE E CABELO 
· Língua saburrosa ou branca: decorre falta de mastigação/deglutição e por deficiência de vitaminas específicas, principalmente as do complexo B.
· Queilite angular: causada pela hipovitaminose C. Em casos extremos, pode chegar ao escorbuto. 
· Língua despapilada: causada pela carência de vitaminas do complexo B.
· Presença de Bócio: causada pela deficiência de Iodo. 
· Alterações de cabelo: causada pela carência de proteínas e zinco. 
· Petéquias: causada pela deficiência de vitamina C. Pode ocorrer em membros inferiores e em membros superiores.
TRONCO
O exame físico do tronco está bastante relacionado ao processo de desnutrição. Assim, é de extrema importância avaliar: 
· Fúrcula external – indicativo de desnutrição crônica, com consequente capacidade diminuída na produção de anticorpos;
· Atrofia da musculatura paravertebral – incapacidade do paciente em sustentar o próprio corpo com favorecimento de complicações infecciosas devido ao longo período de decúbito dorsal (é mais comum em pacientes hospitalizados).
ABDOMEN
· Distendido: provavelmente causado pelo acúmulo de líquido na região abdominal (conhecido como ascite); 
· Ascite: acúmulo de líquido no abdômen barriga d’água
· Escavado: causado por uma desnutrição proteico-energética em estágio avançado.
ESTADO NUTRICIONAL 
A desnutrição está ligada a uma série de fatores, tais como: 
· Instabilidade clínica; 
· Aumento do custo
· Imunocompetência;
· Má cicatrização;
· Alta permanência hospitalar e mortalidade; 
· Perda de peso e massa magra. 
A perda de peso e massa magra é o ponto inicial da geração dos mais diversos quadros relacionados ao processo de desnutrição, o que pode acabar com a piora do quadro do paciente. 
Dentro da avaliação nutricional, relação entre perda de peso e tempo está diretamente ligada a maior possibilidade de morbimortalidade do paciente, principalmente em ambiente hospitalar. 
Ainda nesse ambiente hospitalar ocorre um aumento do catabolismo do paciente e a diminuição da capacidade de digestão. Isso pode levar a uma menor absorção intestinal, que pode gerar um estado de jejum nesse paciente. 
Assim, na maioria das vezes, a ingestão energética estimulada pode provocar náuseas nesse paciente e a possibilidade de disfagia. Tudo isso pode levar a inapetência ou saciedade precoce. 
Pacientes que perderam mais de 20% do peso habitual apresentaram risco de óbito de 33,3%, comparado com um risco de apenas 3,5% para aqueles que perdem menos de 20%.
Obs.: perda de peso pelo intervalo de tempo pode demonstrar um perigo de morte para o paciente, principalmente quando é superior a 20% do peso habitual.
A desnutrição se divide em duas vertentes: 
· Primária
· Secundária (causada por alguma patologia).
Principais tipos de desnutrição
Marasmo
· Estágio final do processo de caquexia
· Quase todo estoque de gordura de esgota
· Albumina > 2,8g/dl; Normal 3,5 a 5,5g/dl
· Terapia nutricional agressiva
Kwashiorkor
· Concomitante ao aparecimento do estresse orgânico (UTI)
· Estágio inicial: aparência pode indicar normalidade ou até obesidade
· Albumina <2,8g/dl
· Prevenção/Intervenção precoce
	
	Marasmo
	Kwashiorkor
	Etiologia
	Ingestão energética
	Ingestão energética e proteica
	Tempo de instalação
	Meses ou anos
	Semanas ou dias
	Exame clínico
	Aparência de assolação
Peso < 80%
	Aparência de bem nutrido, cabelo quebradiço
	Exames laboratoriais
	Índice creatina altura < 60%
	Albumina sérica < 2,8g/dl
CTFL < 200ug
Linfócito < 1500mm³
	Evolução clínica
	Responde razoavelmente bem
	Infecções, cicatrização, escaras
	Mortalidade
	Baixa
	Alta
	Hipometabolismo
	Hipermetabolismo
	Sem estresse orgânico
	Com estresse orgânico
	Catabolismo leve a moderado
	Catabolismo intenso
	Evolui com MARASMO
	Culmina no KWASHIORKOR
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