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O texto transcrito de Mundt, Lillian A. Exame de urina e de fluidos corporais de Graff [recurso eletrônico] / Lillian A. Mundt, Kristy Shanahan, Henry (2012), Strassinger (2000) E DE OUTROS AUTORES citados na bibliografia e nos endereços eletrônicos nas notas de rodapé busca facilitar o acompanhamento, a discussão e a compreensão dos assuntos estudados em sala de aula evitando, dessa forma, demoradas anotações em cadernos. O texto não dispensa a leitura das bibliografias consultadas e sugeridas. COMPONENTES DA URINÁLISE BÁSICA (ROTINA TIPO I) Uma urinálise básica (rotina) é composta por quatro partes: 1. Avaliação da amostra; 2. Exame físico/superficial; Unoesc – Campus Xanxerê Área das Ciências da Vida e Saúde Curso: Biomedicina Componente Curricular: Uroanálise Nome do Paciente: _______________________ Idade: _______ Sexo: _____ Data de nascimento: ___/___/___ Data da Requisição: ______________________ Médico: _______________________ Material Coletado: ___________ Exame de Urina EXAME FÍSICO Cor ______________ Odor ______________ Aspecto ________________ Depósito ________________ Reação de pH ___________ Densidade ____________ Volume __________ EXAME QUÍMICO Proteína __________ Glicose ___________ Sangue ___________ Nitrito ___________ Leucócitos ________ Cetonas ___________ Urobilinogênio _________ Bilirrubina ___________ Microalbumina ________ Ácido ascórbico _______ SEDIMENTOSCOPIA Valor de Referência Células ______________________ Até 5 pc Leucócitos/Piócitos ____________ Até 5 pc (até 20.000/mL) Hemácias ____________________ Menos de 1 pc (até 13.000/mL) Muco _______________________ Cristais ______________________ Cristais ______________________ Grânulos ____________________ Cilindros _____________________ Hialinos: raros Cilindros _____________________ Células leveduriformes _________ Flora Bacteriana ______________ Outros ______________________ Observações _________________ Responsável técnico: ____________________________CRF: ______ 3. Análise química; 4. Exame do sedimento. 1. Avaliação da amostra Antes de realizar qualquer teste, a amostra de urina deve ser avaliada no que concerne a sua aceitabilidade. Deve-se considerar: 1. Identificação adequada: Deve possuir o nome completo do paciente, data e horário da coleta 2. Amostra conveniente para o teste requerido; 3. Recipiente adequado; 4. Condições de armazenamento (horário, temperatura) e de preservação; 5. Sinais visíveis de contaminação; 6. Retardo no transporte da amostra até o laboratório. Orientações escritas e reforçadas quanto a aceitação ou rejeição de amostras devem ser definidas pelo laboratório. Caso uma amostra for submetida a múltiplos testes, o exame bacteriológico deve ser o primeiro a ser realizado, desde que tenha sido adequadamente coletada. 2. Exame físico/superficial Parâmetros 2.1 Avaliação da COLORAÇÃO da amostra A coloração amarela da urina deve-se, em grande parte, ao pigmento urocromo e a pequenas quantidades de urobilinas e uroeritrina. Acredita-se que a excreção de urocromo seja proporcional à taxa metabólica e aumenta durante a febre e tireotoxicose[footnoteRef:1]. O pigmento rosa (uroeritrina) pode ser depositado nos cristais de ácido úrico e urato (depósito tipo “poeira de tijolo”) e não deve ser confundido com sangue. Após uma ingestão alta de líquido, uma pessoa pode apresentar uma urina pálida ou incolor. Uma urina mais escura pode ser observada quando há uma privação de ingestão líquida. Por isso, a coloração indica, de forma grosseira, o grau de hidratação e a concentração urinária. Uma urina pálida com densidade específica alta pode ser observada em pacientes com diabetes mellitus e após a utilização de contraste radiológico (HENRY, 2012). [1: Tireotoxicose é a síndrome clínica resultante do excesso de hormônios tireoidianos circulantes. Pode ser causada por uma produção excessiva pela própria glândula tireoide (hipertireoidismo), por liberação de hormônios tireoidianos pré-fabricados decorrente de alguma inflamação (tireoidite) ou até mesmo por uso de alguns medicamentos (amiodarona, Iodo e o próprio T3 ou T4). Essa hiperfunção leva a um aumento do metabolismo causando os seguintes sintomas: taquicardia, palpitação, nervosismo, irritabilidade, insônia, sudorese excessiva, tremores nas extremidades e perda de peso. Disponível em: . Acesso em: 23 jul. 2019.] Sedimento de urina com urato amorfo – pigmento “poeira de tijolo” Uma urina concentrada normal pode apresentar um depósito sedimentar se lhe for permitido permanecer após o resfriamento da temperatura corporal. Então, pode ocorrer a precipitação devida aos fosfatos e uratos. O muco do trato urinário e do trato genital pode ser observado como pequenos aglomerados nebulosos na urina normal (HENRY, 2012). Alguns corantes alimentares e de doces, medicamentos utilizados em investigação e em terapêutica colorem a urina. Uma urina vermelha inócua associada com a ingestão de beterrabas é observada em pessoas geneticamente susceptíveis (HENRY, 2012). Algumas alterações no aspecto e cor da urina estão descritas abaixo: Aspecto Causa observações Incolor Turva Leitosa Amarela Amarelo-alaranjada Amarelo-esverdeada Amarelo-acastanhada Vermelha Vermelho-púrpura Vermelho-acastanhada Marrom-preta Azul-esverdeada Urina muito diluída Fosfatos, carbonatos Uratos, ácido úrico Leucócitos Eritrócitos (esfumaçada) Bactérias, leveduras Espermatozoides Secreção prostática Mucina, filamentos mucosos Cálculos, “pedregulhos” Aglomerados, pus, tecido Contaminação fecal Corante radiográfico Muitos neutrófilos (piúria) Gordura Lipidúria, opalescente Quilúria, leitosa Parafina emulsificada Acriflavina Urina concentrada Urobilina em excesso Bilirrubinaa Bilirrubina-biliverdinaa Bilirrubina-biliverdinaa Hemoglobina Eritrócitos Mioglobina Porfirina Fuscina, corante de anilina Beterrabas Contaminação menstrual Porfirinas Eritrócitos Hemoglobina em repouso Metemoglobina Mioglobina Bilifuscina (dipirrole) Metemoglobina Ácido homogentísico Melanina Indicans Infecções por Pseudomonas Clorofila Poliúria, diabetes insipidus Solúvel em ácido acético diluído Dissolve a 60º C e em meio alcalino Insolúvel com ácido acético diluído Lise com ácido acético diluído Insolúvel com ácido acético diluído Insolúvel com ácido acético diluído - Pode apresentar floculação Fosfatos, oxalatos - Fístula retovesical Em urina ácida Insolúvel com ácido acético diluído - Nefrose, trauma com esmagamento – solúvel em éter Obstrução linfática – solúvel em éter Cremes vaginais Fluorescência verde Desidratação, febre Sem espuma amarela Espuma amarela, se houver bilirrubina suficiente Espuma amarela Espuma amarela, marrom “cerveja” Positiva – fita reagente para sangue Positiva – fita reagente para sangue Positiva – fita reagente para sangue Pode ser incolor Alimentos, doces Amarelo alcalina, genética Coágulos, muco Pode ser incolor pH de solução ácida Lesão muscular Resultado de hemoglobina instável Sangue, pH de solução ácida Em repouso, alcalina, alcaptonúriab Em repouso, rara Infecção do intestino delgado Desodorantes bucais HENRY, John Bernard. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 19 ed. (2. ed. brasileira). Editora Manole. 1999. p. 413 a Essas colorações estão frequentemente associadas com pigmentos biliares, principalmente a bilirrubina. Ao se agitar a amostra, forma-se uma espuma amarelada, o que distingue a bilirrubina de uma urina normal concentrada e escura que possui uma espuma branca. Na icterícia obstrutiva severa, a urina pode ser verde-escura (HENRY, 2012). Espuma amarela da urina pode indicar doença hepática. b A alcaptonúria ou ocronose é uma doença genética rara (autossómica recessiva), que afecta o metabolismo da fenilalanina e da tirosina. Foi a primeira doença genética a ser identificada (emobserva-se proteinúria, hematúria, mioglobinúria e cilindros hialinos, granulosos e pigmentados, especialmente em pessoas treinadas. Parece que mioglobina é mais tóxica aos rins do que a hemoglobina (HENRY, 2012). HEMOSSIDERINA A hemoglobina livre é prontamente filtrada pelos glomérulos. A hemoglobina filtrada é reabsorvida pelas células tubulares proximais e catabolizada em ferritina e hemossiderina, a qual pode ser detectada posteriormente, no sedimento urinário, através da coloração com azul da Prússia das células que descamaram e cilindros. A presença de hemossiderina na urina, dois ou três dias após um episódio hemolítico agudo, é uma indicação de uma hemólise intravascular significativa. A hemossiderinúria também é encontrada em doenças causando siderose[footnoteRef:38] renal – principalmente a hemocromatose (siderose do parênquima renal). Devido à presença intermitente de hemossiderinúria, os níveis urinários de ferro podem ser determinados para estabelecer a presença de hemólise intravascular crônica. A excreção urinária normal de ferro é de cerca de 0,1 mg/dia. Na hemocromatose a dosagem de ferro está aumentada. [38: Siderose ou Pulmão do soldador é uma intoxicação caracterizada por depósitos de poeira de ferro nos tecidos humanos. Disponível em: . Acesso em: 27 jun. 2019.] Método Fita reagente para componentes do heme (hemoglobina, mioglobina) Este método baseia-se na liberação do oxigênio a partir do peróxido na fita reativa por ação da atividade peroxidase-símile do heme sobre a hemoglobina livre, os eritrócitos lisados ou a mioglo-bina. Os eritrócitos intactos são lisados na tira e, em consequência, fazem a hemoglobina reagir. Desse modo, é preciso testar uma amostra de urina bem homogeneizada, pois há possibilidade de não detectar a presença de eritrócitos intactos caso seja utilizado somente o sobrenadante da urina. A área reativa é impregnada com uma mistura tamponada de peróxido orgânico e cromógeno tetrametilbenzidina. O heme catalisa a oxidação da tetrametilbenzidina e há produção de uma cor verde. A tira é lida 60 segundos após a aplicação da amostra atividade de peroxidase do heme H2O2 + cromógeno cromógeno oxidado (mudança de cor) + H2O A sensibilidade do teste é menor diante de amostras de urina de alta gravidade específica – que podem não apresentar lise de eritrócitos – e também quando os níveis de proteína estão aumentados. Grandes concentrações de ácido ascórbico podem gerar resultados falso-negativos, assim como a formalina, quando utilizada como conservante de amostras de urina. A presença de grandes quantidades de nitrito irá retardar a reação. Substâncias oxidantes contaminantes, como hipoclorito (alvejante) ou iodo contidos em soluções de limpeza de pele, podem produzir resultados falso-positivos. Associada à infecção do trato urinário, a peroxidase microbiana é uma potencial causa de leituras falso-positivas (HENRY, 2012, p. 473-4). Condição Dados Plasmáticos Dados urinários Hematúria Cor - normal Cor – normal, esfumaçada, rosa, vermelha, castanha; Eritrócitos – muitos Renal – cilindros eritrocitários Proteínas – aumento acentuado Trato urinário inferior – sem cilindros Proteínas – presentes ou ausentes Hemoglobinúria Cor – rosa (início) Haptoglobina - baixa Cor – rosa, vermelha, castanha Eritrócitos – ocasionais Cilindros pigmentados – ocasionais Proteínas – presentes ou ausentes Hemossiderina – tardia Mioglobinúria Cor – normal Haptoglobina – normal Creatina quinase – aumentada Cor – vermelha, castanha Eritrócitos – ocasionais Cilindros densos castanhos – ocasionais Proteínas – presentes ou ausentes (HENRY, 2012, p. 473). BILIRRUBINA NA URINA A bilirrubina é um produto de decomposição da hemoglobina formado nas células retículo-endoteliais do baço, fígado, medula óssea e transportado ao sangue por proteínas. A bilirrubina não conjugada, no sangue, não atravessa a barreira glomerular dos rins. Quando a bilirrubina está conjugada[footnoteRef:39], no fígado, com ácido glicurônico formando glicuronídeo de bilirrubina, ela se torna hidrossolúvel sendo, então, capaz de atravessar os glomérulos renais, na urina. No adulto, a urina contém 0,02 mg/dL. Até essa quantidade, ela não é detectada na fita de urina. [39: Bilirrubina direta (ou conjugada): quando a bilirrubina indireta chega ao fígado é excretada na forma de bile, constituindo um dos pigmentos biliares. Essa substância então retorna à corrente sanguínea para ser excretada nas fezes. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] A bilirrubina conjugada normalmente é excretada com a bile, no duodeno. Quando ela é liberada na urina sugere obstrução do fluxo biliar do fígado, litíase biliar ou carcinoma da cabeça do pâncreas. A urina é escura e pode apresentar uma espuma amarela. Outros sinais que podem ser observados são icterícia e fezes descoradas devida a ausência de pigmentos derivados da bilirrubina. O aumento da pressão intracanalicular devido a inflamação periportal ou fibrose e por aumento das células hepáticas. Antes da icterícia, a bilirrubina pode aparecer na hepatite viral aguda ou na esclerose[footnoteRef:40] induzida por drogas. Um resultado positivo para bilirrubina urinária com um resultado negativo para urobilinogênio na urina é indicativo de obstrução intra ou extra-hepática. A bilirrubina não é observada na icterícia hemolítica. [40: A esclerose múltipla é uma doença autoimune que afeta o cérebro, nervos ópticos e a medula espinhal (sistema nervoso central). Isso acontece porque o sistema imunológico do corpo confunde células saudáveis com "intrusas", e as ataca provocando lesões. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019. ] A bilirrubinúria é observada junto com icterícia na hepatite alcoólica aguda. Nas hiperbilirrubinemias congênitas, a bilirrubina está presente na urina no tipo de Dubin-Johnson e no tipo de Rotor. Não está presente na doença de Gilbert ou na doença de Crigler-Najjar. Método de detecção pela fita reagente O teste baseia-se na reação de acoplamento da bilirrubina a um sal de diazônio em meio ácido. Quando esse método é utilizado, a urina normal contém concentrações indetectáveis de bilirru-bina. Testes específicos diferem quanto ao sal de diazônio empregado. Geralmente a cor muda de acordo com a composição da fita. Há testes que detectam, na urina, concentrações da ordem de 0,5 mg/dL. A amostra de urina deve ser fresca, pois a bilirrubina glicuronida nela contida é rapidamente hidrolisada em sua forma livre e menos reativa. A oxidação da bilirrubina em amostras colhidas há muito tempo e que permaneceram em repouso nesse período, especialmente se ficaram expostas à luz, acarretará a geração de resultados falso-negativos. Grandes quantidades de ácido ascórbico e nitrito também podem levar à obtenção de resultados com níveis mais baixos de bilirrubina. Metabólitos de certos fármacos, como a fenazopiridina (Piridínio), conferem uma cor avermelhada diante do baixo pH da tira reativa e mascaram o resultado do teste. A rifampicina e grandes quantidades de metabólitos da clorpromazina podem gerar resultados falso-positivos, enquanto os salicilatos não causam interferência. O urobilinogênio não afeta o resultado (HENRY, 2012, p. 475). UROBILINOGÊNIO NA URINA A bilirrubina conjugada proveniente do fígado eventualmente alcança o duodeno, complexada a colesterol, sais biliares e fosfolipídeos contidos na bile. A bilirrubina conjugada não é absorvida a partir do intestino delgado, mas atravessa-o e chega ao interior do cólon, no qual as bactérias residentes hidrolisam o conjugado. A bilirrubina livre é, então, reduzida a urobilinogênio, mesobilirrubinogênio e estercobilinogênio. Até 50% do urobilinogênio é reabsorvido na circulação porta e reexcretado na bile, sob a forma não conjugada.A vasta maioria do urobilinogênio remanescente é excretada pelas fezes como urobilinas ou estercobilina colorida, as quais são formadas após a remoção adicional do hidrogênio. Uma pequena quantidade é excretada pela urina. Sempre que o fígado é incapaz de remover eficientemente o urobilinogênio reabsorvido a partir da circulação porta, uma quantidade de urobilinogênio acima do normal é desviada para os rins e, assim, excretada pela urina. Esse fenômeno pode ocorrer em caso de lesão hepatocelular decorrente de hepatite viral, fármacos ou substâncias tóxicas, ou em alguns casos de cirrose. Na insuficiência cardíaca congestiva, a congestão hepática previne o processamento efetivo do urobilinogênio, e a reexcreção na bile fica comprometida. Se houver infecção, como na colangite associada à obstrução, grandes quantidades de urobilinogênio são eliminadas com a bilirrubina por meio da urina. Em contraposição, o excesso de urobilinogênio na urina aliado à ausência de bilirrubina está tipicamente associado à ocorrência de hemólise. Há também um aumento dos níveis de urobilinogênio acompanhado de sangramento nos tecidos e subsequente formação excessiva de bilirrubina. Esses pacientes ictéricos produzem fezes escuras em razão do excesso de urobilinogênio eliminado com elas. Havendo febre, o urobilinogênio urinário pode estar aumentado, associado a um quadro de desidratação e produção de urina concentrada. A ausência persistente de urobilinogênio urinário ocorre diante da completa obstrução do fluxo biliar no intestino e é acompanhada da produção de fezes pálidas (HENRY, 2012, p. 476). Métodos de detecção pela fita reagente Há diferentes composições dos reagentes das áreas de teste nas fitas comerciais. Entre eles, há um método que se baseia tanto na reação do aldeído de Ehrlich quanto na formação de corante azo vermelho a partir de um composto diazônio. O método é inespecífico para detecção do urobilinogênio dando resultados positivos para porfobilinogênio, metabólitos do ácido p-aminossalicílico, sulfonamidas, procaína, ácido 5-hidroxi-indolacético, indol e metildopa (Aldomet). Em outro método a área de teste é impregnada com 4-metoxibenzeno-diazônio-tetrafluoro-borato, que se acopla ao urobilinogênio em meio ácido para formar um corante azo azul. É específico para o urobilinogênio. A pesquisa de urobilinogênio deve ser feita em urina fresca, uma vez que o urobilinogênio é bastante lábil e potencialmente forma urobilina não reativa na urina ácida. Ambas as tiras reativas são afetadas por metabólitos de certos fármacos, como a fenazopiridina (Piridínio), por exemplo (HENRY, 2012, p. 476). NITRITOS NA URINA O teste positivo para nitritos indica que bactérias que reduzem nitrato a nitrito estão presentes em número significativo no trato urinário. Muitos micro-organismos entéricos gram-negativos dão resultado positivo quando seu número é superior a 106/mL de urina vesical. Resultado positivo para nitrito deve ser realizada cultura. O ideal é uma amostra do jato médio da primeira micção matinal cuidando para que a coleta e o armazenamento sejam adequados. Uma pesquisa indicou que houve concordância de 93% para Escherichia coli nas culturas de amostras de urina matinal (HENRY, 2012). Método de detecção – fita reagente O teste depende da conversão do nitrato em nitrito por ação das bactérias presentes na urina. Como é tipicamente necessário haver incubação de um dia a outro (mínimo de 4 horas) na bexiga urinária, para que a população de bactérias infectantes converta o nitrato urinário em nitrito, a primeira urina da manhã é a melhor amostra. Um resultado positivo é indicação para a realização da cultura, a menos que a amostra tenha sido armazenada de forma indevida após a coleta, permitindo o crescimento de bactérias contaminantes (HENRY, 2012, p. 477). Tira reativa. A área de teste de nitrito de algumas marcas comerciais é impregnada com ácido p-arsanílico, que forma um sal de diazônio ao reagir com o nitrito presente na urina. Esse composto, então, é capaz de acoplar-se à benzo-quinolina para formar um corante azo cor-de-rosa (HENRY, 2012, p. 477). O tempo de leitura da área da fita depende da marca comercial, algo em torno de 30 segundos. Resultados falso-negativos são mais frequentes quando se analisa amostras coletadas/armazenadas indevidamente, em razão da presença de contaminantes e da proliferação bacteriana pós-coleta. Resultados falso-positivos também podem ser produzidos por medicamentos, os quais conferem à urina uma cor vermelha ou tornam-se vermelhos em meio ácido (p. ex., fenazopiridina). Resultados falso-negativos para nitrito podem ser gerados em consequência da presença de ácido ascórbico, urobilinogênio ou baixo pH (de 2 eritrócitos por campo de maior aumento, porém o heme não é detectado pelo método da tira reativa, pode ser útil checar a amostra quanto à presença de ácido ascórbico. Com a dieta ocidental habitual, um indivíduo excreta entre 2 e 10 mg/dL diariamente. Por outro lado, após a ingestão de grandes quantidades de ácido ascórbico, os níveis urinários podem se tornar maiores que 200 mg/dL. O oxalato e o sulfato são metabólitos do ácido ascórbico e, diante da ingestão de grandes quantidades dessa substância (≥ 1 g/dia), pode haver formação de cálculos de oxalato em indivíduos suscetíveis. Em razão de suas propriedades redutoras, o ácido ascórbico pode inibir várias reações em tiras reativas (i. e., glicose, sangue, bilirrubina, nitrito e esterase leucocitária) (HENRY, 2012, p. 477). Questões para estudo – Colheita e manipulação de amostras / Componentes da urinálise básica Correlacione o tipo de coleta de urina com o uso mais apropriado: A. Coleta com cuidados de higiene B. Início da tarde C. Primeira urina D. Pós-prandial E. Aleatória F. Três frascos 1. ______ análise de rotina 2. ______ varredura para diabetes 3. ______ quantificação de urobilinogênio 4. ______ varredura para infecção 5. ______ amostra mais concentrada 6. ______ diagnóstico de infecções de próstata Correlacione o aspecto da urina com a causa citada A. Âmbar e clara B. Castanha e turva C. Incolor e clara D. Laranja E. Vermelha e clara F. Vermelha e turva G. Amarela e clara 7. ______ aspecto da urina normal 8. ______ urina concentrada 9. ______ urina muito diluída 10. ______ medicamentos 11. ______ hemácias 12. ______ amostra antiga com hemácias 13. ______ porfirinas Correlacione os preservantes de urina com suas descrições: A. Ácido bórico B. Clorexidina C. Formalina D. Refrigeração E. Timol 14. ______ preserva sedimentos urinários 15. ______ mais comumente utilizado 16. ______ preserva diversos constituintes 17. ______ cultura e teste de sensibilidade 18. ______ análise de rotina em um período de 72 horas 19. O índice de refração compara a velocidade da luz na urina com a velocidade da luz em: a. ar b. óleo c. salina d. água 20. Que princípio é utilizado na determinação da gravidade específica pelos métodos de tiras reagentes? a. O pKa de um polieletrólito é alterado pela força iônica da urina. b. Cátions são quelados por um ligante que altera a cor. c. Íons catalisam a oxidação de um cromógeno. d. Solutos liberam íons H+ para modificar o pKa . Embora não relatado rotineiramente, o odor da urina pode ser uma observação importante. Correlacione o odor da urina com o constituinte causal. A. De peixe B. Frutoso C. Bolorento D. Pungente E. Pés suados F. Xarope 21. ______ Amônia 22. ______ Bactérias 23. ______ Ácido butírico 24. ______ Hipermetioninemia 25. ______ Cetonas 26. ______ Leucina e isoleucina 27. ______ Fenilalanina ESTUDO DE CASOS Caso 3.1 Uma amostra de urina é recebida no laboratório e está amarela e turva. Sugira possíveis causas para essa observação. Caso 3.2 Poucas horas após ingerir uma refeição, um indivíduo observa que sua urina apresenta-se vermelha, porém clara. Responda: 0. Que causa benigna pode explicar essa ocorrência? 0. O que pode causar urina vermelha clara mais regularmente? 0. O que pode ser indicado por urina vermelha e turva? Caso 3.3 Uma leitura de gravidade específica de 1.000 é obtida pelo método de tira reagente em uma amostra de urina com pH 8,0. Que atitude você deve adotar antes de relatar esse resultado? Caso 3.4 Uma leitura de gravidade específica de 1.030 é obtida pelo método de tira reagente em uma amostra de urina, sendo confirmada por um índice de refração superior a 1.035. Que atitude você deve adotar antes de relatar este resultado? Bibliografia ÁLVARES, Lucas Correia, Introdução a Urinálise. Disponível em: . Acesso em: 13 jul. 2019. CARMO, Andréa Moreira S. Análise Laboratorial da Urina Humana: Urinálise. 1ª ed. Joinville – SC: Clube dos Autores, 2012. p. 112. DIAGNÓSTICOS clínicos e tratamento por métodos laboratoriais de Henry. 21. São Paulo Manole 2012 1 recurso online ISBN 9788520451854. Mundt, Lillian A. Exame de urina e de fluidos corporais de Graff [recurso eletrônico] / Lillian A. Mundt, Kristy Shanahan; tradução: Cynthia Maria Kyaw, Martha Maria Macedo Kyaw; revisão técnica: Miguel Luis Graciano. – 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2012. STRASSINGER, Susan King. Uroanálise e Fluídos Biológicos. 3. ed. Premier Editorial. 2000. Respostas 1. E 2. D 3. B 4. A 5. C 6. F 7. G 8. A 9. C 10. D 11. F 12. B 13. E 14. C 15. D 16. E 17. A 18. B 19. a 20. a 21. D 22. D 23. E 24. A 25. B 26. F 27. Estudo de Casos 3.1 Embora a coloração normal da urina seja amarela, uma urina turva indica a presença de células, cristais, bactérias ou gorduras. 3.2.1 Predisposição genética ao pigmento encontrado na beterraba. 3.2.2 Porfirinas e hemoglobina livre podem tornar o aspecto da urina vermelho e claro. 3.2.3 Uma urina turva, vermelha, indica a presença de hemácias intactas. Muitas condições podem contribuir para a presença de hemácias na urina. A causa da presença de tais células deve ser investigada por um médico. 3.3 Um pH acima de 7,0 geralmente diminui o valor da leitura de gravidade específica em tiras reagentes. Deve-se adicionar 5 ao resultado obtido. 3.4 Alguns laboratórios reportam este tipo de achado como superior a 1.035. Entretanto, outros laboratórios exigem que um valor definitivo seja reportado. Assim, a diluição do espécime com partes iguais de urina e de água destilada, com a repetição da leitura no refratômetro, fornecerá um resultado mais preciso. Por exemplo, se em uma diluição um para dois foi obtido um resultado de 1.030, o resultado real é 1.060. O cálculo é feito somando–se 1.000 mais (30 x 2) = 1.060. Se uma urina extremamente concentrada requerer uma diluição maior, o cálculo utilizado deverá refletir tal situação. Por exemplo, se uma diluição um para três originar um resultado de 1.025, o resultado real será 1.075. O cálculo consiste em 1.000 mais (25 x 3) = 1.075. image3.emf image4.emf image5.emf image6.jpeg image7.png image8.png image9.jpeg image10.gif image11.jpeg image1.jpg image2.emf1902). Uma das características distintivas desta doença é a particularidade da urina se tornar escura após várias horas de exposição ao ar. Além disso, a doença se caracteriza por artrite aguda (especialmente na coluna vertebral) e urina escurecida, entre outros problemas. Disponível em: . Acesso em: 24 jul. 2019. Muitas drogas, medicamentos, comuns causam alteração da coloração da urina. A cor de coca-cola é observada em alguns pacientes em uso de levodopa (tratamento de Parkinson) (HENRY, 2012); alaranjada (pirydium, fenindiona, hedulin, nitrofurantoína, metronidazol, sorbitol de ferro); esverdeada (metocarbamol); avermelhada (laxantes a base de antraquinona, levodopa, fenolsulfonftaleína, rifampicina) (CARMO, 2012). Figura 2. Amostras de urina de cor normal, amarela. (ÁLVARES, s/d) Figura 1. Frasco apropriado (esquerda) e frascos não apropriados para colheita de urina. (ÁLVARES, s/d) Figura 3. Amostras de urina de cor anormal. (ÁLVARES, s/d) Figura 4. Amostras de urina apresentando espuma abundante de cor amarela e de cor branca. (ÁLVARES, s/d) Outras condições que alteram a cor da urina: Disponível em: . Acesso em: 09 jul. 2019. Urina com hemácias: a urina pode apresentar cor rosa até vermelho intenso, com ou sem grumos. Pode indicar lesão renal. Em alguns casos pode ser de origem menstrual. Urina com quilúria[footnoteRef:2]: coloração branca. Pode estar relacionada com a obstrução linfática e ruptura dos vasos linfáticos. [2: Quilúria: [Medicina] Alteração mórbida, caracterizada pelo aparecimento da gordura misturada com a urina. Disponível em: . Acesso em: 23 jun. 2019.] Procedimentos: A cor da urina, normalmente amarela, a qual pode apresentar variações de acordo com a hidratação e concentração dos solutos: · Amarelo palha · Amarelo ouro · Amarelo citrino · Amarelo escuro, amarelo ouro (CARMO, 2012) ou amarelo âmbar. 2.2 Avaliação do ASPECTO da amostra Refere-se à análise da transparência da amostra de urina. A urina normal e não centrifugada é límpida. A amostra pode apresentar certa opacidade devido a presença de leucócitos, cristais, hemácias, bactérias, sêmen, linfa, gordura, células epiteliais, muco, contrastes radiológicos, contaminantes externos e artefatos. Os fosfatos (ocasionalmente, o carbonato) precipita na urina alcalina. Eles se dissolvem em ácido acético diluído. O ácido úrico e os uratos formam uma nuvem branca, rosa ou laranja que se dissolve quando é submetida a um aquecimento a 60º C. No sedimento urinário, quando em grande quantidade, apresentam aspecto de coloração de “pó de tijolo”. Os leucócitos, as hemácias, bactérias, sêmen, células epiteliais, muco, contaminantes externos e artefatos são confirmados pelo exame microscópico. A secreção prostática normalmente contém poucos leucócitos ou outros elementos celulares. O muco das passagens urinárias pode causar um depósito volumoso e algodonoso; ele é aumentado em condições inflamatórias do trato urinário inferior ou genital. A turvação pode ser decorrente de coágulos sanguíneos, fluxo menstrual, pequenos cálculos, grumos de pus e material fecal. O material fecal na urina pode ser resultante de uma fístula colo ou reto-vesical. A contaminação com pós ou com antissépticos que se tornam opacos com água (fenois) também podem turvar a urina. Em condições normais as amostras de urina não apresentam alteração de sua transparência. Nas amostras de urina que apresentam alteração de sua transparência verificamos também alterações no depósito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas últimas não sejam de origem patológica. Assim, se pode falar que existe uma relação entre o aspecto da urina e o depósito e também em relação quantidade de estruturas observadas na microscopia. Quilúria A presença de linfa na urina é rara. Está associada com a obstrução do fluxo linfático e ruptura dos vasos linfáticos nas pelves renais, ureteres, bexiga ou uretra. A filariose em seu estado avançado (ainda assim é rara a quilúria), aumento do linfonodo abdominal e tumores têm sido associados com a quilúria. Se houver uma quantidade suficiente de linfa após uma refeição, a urina pode formar camadas, com os quilomícrons no alto e a fibrina e as células embaixo. Os quilomícrons podem ser observados microscopicamente a menos que eles tenham coalescido formando microglóbulos. Lipidúria Contaminantes oleosos, como a parafina, flutuam sobre a superfície da urina, assim como os lipídeos endógenos. Os glóbulos de gordura estão presentes com maior frequência na síndrome nefrótica[footnoteRef:3]; sendo gorduras neutras (triglicerídeos) e colesterol. A lipidúria também está presente num número significativo de pacientes que sofreram um traumatismo esquelético importante com uma ou mais fraturas de ossos longos ou da pelve. A origem dos lipídeos provavelmente é a medula óssea exposta. O exame microscópico da urina pode ser necessário para a detecção desses materiais gordurosos, como as gotículas de óleo vermelho positivas. [3: A síndrome nefrótica (ou simplesmente nefrose) é um transtorno renal causado por um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevação da permeabilidade da parede capilar dos glomérulos renais, que implica a perda excessiva de proteínas através da urina (proteinúria) superior a 3,5 g por dia, níveis baixos de proteína no sangue (hipoproteinemia ou hipoalbuminemia), ascite (acumulação anormal de líquido no abdómen) e, nalguns casos, edema, colesterol alto (hiperlipidemia ou hiperlipemia) e uma predisposição para a coagulação. Outros sintomas podem também estar associados com o aumento de peso, sensação de cansaço e urina turva (espumosa). Disponível em: . Acesso em: 24 jul. 2019.] Procedimentos: Homogeneizar bem a amostra e observá-la a olho nu e ambiente bem iluminado. A temperatura deve ser de 37º C. Se a amostra estava armazenada em geladeira aquecer antes de observá-la. Aspectos que podem apresentar as amostras de urina: · Límpido; · Ligeiramente turvo; · Turvo; · Acentuadamente turvo; · Leitoso. 2.3 Avaliação do DEPÓSITO da amostra A quantidade de depósito obtido de uma amostra de urina apresenta relação com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma amostra de urina são aquelas que se encontram em suspensão e estas são as que se depositam durante o repouso ou são depositadas em decorrência de centrifugação, e, por conseguinte observadas ao microscópio. A relação entre depósito e aspecto é extremamente estreita, devendo-se tomar cuidado especial na expressão dos resultados, pois, por exemplo, não existe uma amostra de urina límpida cujo depósito possa ser moderado. O depósito observado em uma amostra de urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e intenso, e, deve guardar relação com o resultado do aspecto observado (ÁLVARES, s/d). Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas características macroscópicas e microscópicas. ASPECTO CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA DE URINA Límpido Macroscopicamente a amostra de urina não apresenta ou apresenta raras estruturas em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário não se verificam alterações quantitativas nos elementos normais e geralmente não se observam estruturas anormais Ligeiramente turvo Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de estruturas em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário se verificam pequenas alterações quantitativas nas estruturas normais, podendo ser observadas estruturas anormais. Turvo Macroscopicamente a amostra apresenta moderada quantidade de elementos em suspensão após homogeneização. Microscopicamentese verificam grandes alterações quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas anormais de valor diagnóstico. Muito turvo Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade de elementos em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário se verificam grandes alterações quantitativas nas estruturas normais e geralmente se observam estruturas anormais de valor diagnóstico. (ÁLVARES, s/d) Na expressão do resultado do exame físico depósito quando realizada, não se recomenda utilizar o termo “nulo” tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam no exame microscópico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por exemplo: células epiteliais, bactérias e leucócitos. A verificação do depósito em uma amostra de urina pode ser realizada relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou então observando o depósito no fundo do tubo cônico graduado de 10 mililitros após a centrifugação. A relação entre o depósito e o aspecto verificado é tão estreita que, a tendência é a análise do depósito deixar de constituir do exame de urina (ÁLVARES, s/d). As diferentes quantidades de depósito verificados em amostras de urina e o aspecto correspondente. DEPÓSITO ASPECTO Escasso/Discreto Límpido Pequeno Ligeiramente turvo Moderado Turvo Abundante Muito turvo (ÁLVARES, s/d) 2.4 Avaliação do ODOR da amostra A urina normal possui um odor aromático, fraco e de origem indeterminada. O odor característico, considerado normal da urina é denominado de “sui generis” e pode ser mais ou menos intenso, dependendo da quantidade de ácidos aromáticos presentes na amostra. As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso (Álvares, s/d). A ausência de odor na urina em pacientes com insuficiência renal aguda coincide com a necrose tubular aguda do que com a insuficiência pré-renal. Odores anormais da urina podem ser fétido, amoniacal e frutado. O odor fétido é, geralmente, decorrente da degradação celular verificada nos processos infecciosos. Contudo, é importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrência de processos infecciosos a urina apresentará este odor. O odor amoniacal é devido a processo de transformação bacteriana da ureia em amônia, decorrente, geralmente, da retenção urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes melito ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que é decorrente da presença de corpos cetônicos na amostra (Álvares, s/d). Como comparar o odor frutado? Você pode comparar esse cheiro com o de: · Maçã passada ou fermentada · Banana madura · Pera muito doce · Xarope de bordo (mais comum em distúrbios metabólicos) · Esmalte de unha (acetona) Se esse odor for persistente ou acompanhado de sintomas como sede excessiva, fadiga ou perda de peso inexplicável, pode ser um sinal de alerta, principalmente para diabetes descompensado. Em casos clínicos, a uroanálise com pesquisa de cetonas ajuda a confirmar a presença de corpos cetônicos. Odores característicos são produzidos após a ingestão de aspargo ou timol. Os odores urinários associados com distúrbios dos aminoácidos incluem: 1. Acidemia isovalérica e acidemia glutárica – odor de pés suados 2. Doença urinária do xarope de bordo[footnoteRef:4] – odor xarope de bordo (cheiro adocicado parecido com açúcar queimado ou caramelo) [4: A Doença da Urina do Xarope de Bordo (MSUD, do inglês “maple syrup urine disease”) é um distúrbio metabólico de início pós-natal, caracterizado pelo acúmulo, nos líquidos corporais, dos 3 aminoácidos de cadeia ramificada (AACR): valina, isoleucina e leucina. Além de este acúmulo ser tóxico ao sistema nervoso central, ele também produz um odor urinário muito peculiar, que dá nome à doença. Fonte: Uma experiência terapêutica no manejo da doença da urina do xarope do bordo. Disponível em: . Acesso em: 31 jul. 2021.] 3. Má absorção de metionina – odor de repolho, lúpulo 4. Fenilcetunúria – odor parecida com (urina) de rato 5. Trimetilaminúria – odor de peixe podre 6. Tirosinemia – odor de ranço (rançoso) Em urinas paradas e não conservadas, o odor é importante, sobretudo no reconhecimento de amostras que, devido à contaminação bacteriana em repouso, ele é amoniacal, fétido e inadequado para o exame laboratorial. Procedimentos: Homogeneizar bem a amostra com o pote fechado. A seguir abrir o pote a certa distância do nariz, de 20 a 40 cm, e sentir o cheiro. Os odores mais comuns que podem apresentar as amostras de urina: · Sui generis – cheiro normal da urina; · Amoniacal – geralmente associado a presença bacteriana; · Fétido – geralmente associado a presença bacteriana. 2.5 Avaliação do VOLUME da amostra Em condições fisiológicas normais o volume urinário depende da ingestão de água. O volume urinário, em média, num adulto normal varia de 600 a 2000 mL. A urina noturna geralmente não excede 400 mL. Na gestação normal, a variação usual diurna é revertida, causando noctúria e a excreção de urina diluída. Crianças excretam cerca de três a quatro vezes mais urina por quilo de peso do que os adultos. #Aumento no volume urinário Um volume de urina maior do que 2000 mL em 24 horas é denominado poliúria. Qualquer aumento de volume transitório é denominado diurese. A ingestão excessiva de água é denominada polidipsia e pode ser confundida com diabetes insipidus. A cafeína, o álcool e outros diuréticos, por exemplo, possuem efeito diurético. As infusões intravenosas, solução salina ou glicose, podem aumentar o débito urinário. Dieta rica em sal e proteínas também necessitam de uma maior quantidade de água para a sua excreção. Poliúria variável é observada em pacientes que ingerem água compulsivamente. Diabetes insipidus e diabetes mellitus são quadros caracterizados por poliúria contínua. Diabetes apresentam sede e uma ingestão de água excessivas. Pacientes com diabetes insipidus hipofisário possuem uma deficiência de hormônio antidiurético e apresentam uma poliúria com noctúria acentuada, chegando até a 15 litros/dia. No diabetes mellitus, uma quantidade excessiva de glicose é excretada, causando uma diurese do soluto (HENRY, 2012). Na Insuficiência renal crônica progressiva, ocorre uma perda de tecido renal funcional e os rins perdem gradualmente a sua capacidade de concentrar a urina. Com o objetivo de excretar a carga renal diária, é inevitável que ocorra um aumento no volume diário. Eventualmente, a urina se torna isosmótica com o filtrado plasmático; a proporção do volume diário e noturno (2:1) desaparece. A noctúria é arbitrariamente definida como a excreção de uma quantidade superior a 500 mL de urina com uma densidade específica inferior a 1,018, no período noturno (HENRY, 2012). A poliúria, também, pode ser atribuída a danos tubulares que causam perda de sódio ou a um comprometimento do mecanismo de contracorrente. Grande volume urinário resulta numa densidade específica baixa. Diminuição do volume urinário A oligúria é a excreção inferior a 500 mL diário de urina e anúria á a supressão virtualmente completa da formação de urina. A privação de água causa uma diminuição no volume urinário mesmo antes que surjam sinais de desidratação. Causas da redução do volume urinário ao nível de oligúria: 1. Desidratação: vômitos ou diarreias prolongados, transpiração excessiva, como ocorre nos estados febris, a perda de água corporal sem uma reposição adequada resulta numa desidratação e hemoconcentração. Ocorre oligúria e pode ocorrer a retenção de produtos metabólicos nitrogenados (azotemia) como resultado de uma diminuição da taxa de filtração glomerular.A densidade urinária é elevada em torno de 1,030. A oligúria também ocorre quando há extravasamento de água dos compartimentos intravasculares para os extravasculares com a formação de edema. 2. Isquemia renal: Quando há um suprimento sanguíneo renal inadequado decorrente de insuficiência cardíaca ou hipotensão, ocorre oligúria e mesmo anúria. Isso representa uma causa comum de necrose tubular aguda[footnoteRef:5] e de insuficiência renal aguda[footnoteRef:6]. Essas causas renais estão associadas com uma excreção baixa de sódio e uma densidade específica urinária elevada. Na glomerulonefrite aguda[footnoteRef:7] ocorre dados similares com a filtração diminuída. A anúria ou a oligúria também podem ocorrer após reações hemolíticas transfusionais e acompanha a síndrome de esmagamento. Acredita-se que nessa situação, a anúria esteja relacionada com a perda de massa renal funcionante. [5: A necrose tubular aguda é caracterizada por lesão renal decorrente de lesão tubular aguda e disfunção. ] [6: Insuficiência renal aguda é a perda súbita da capacidade de seus rins filtrarem resíduos, sais e líquidos do sangue. ] [7: Glomerulonefrite é uma inflamação do glomérulo, unidade funcional do rim formada por um emaranhado de capilares, onde ocorrem a filtragem do sangue e a formação da urina.] 3. Doença renal: Quando a oligúria com uremia (azotemia mais acidemia e desequilíbrio eletrolítico) resulta de uma doença renal progressiva, a densidade específica é baixa; a concentração salina é alta e a presença de proteinúria, cilindrúria e células epiteliais pode ser evidente. A pielonefrite[footnoteRef:8] ou nefrite intersticial[footnoteRef:9] causa predominantemente uma disfunção tubular com poliúria precoce, mas a oligúria da insuficiência renal crônica ocorre num período mais tardio. Agentes tóxicos como o dicloreto de mercúrio, tetracloreto de carbono e dietileno glicol podem acarretar uma anúria secundária à necrose tubular renal. [8: Pielonefrite é uma doença inflamatória infecciosa causada por bactérias que atingem o parênquima renal e o bacinete, a porção do rim dilatada em forma de funil. ] [9: Nefrite túbulo-intersticial (NTI), ou simplesmente Nefrite intersticial, é caracterizada por uma inflamação renal onde a maior lesão é aos túbulos e tecido intersticial. O compartimento intersticial é composto por tecido conjuntivo e tecidos de suporte dentro do corpo – denominado matriz extracelular – que se encontram no sangue, vasos linfáticos e no parênquima dos órgãos.] Observação: A hidronefrose bilateral, resultante de uma obstrução do trato urinário, importante ou de longa duração, pode estar associada a uma diminuição acentuada do fluxo urinário e até com anúria. Isso ocorre na hiperplasia e no carcinoma prostático. Outras formas de obstrução incluem: - Obstrução uretral bilateral devida a cálculos; - Coágulos e tecido descamativo; - Obstrução uretral devida à estenose[footnoteRef:10] ou válvula. [10: Estenose (do grego στένωσις, "estreitamento"/"compressão") é um estreitamento anormal de um vaso sanguíneo, outro órgão ou estrutura tubular do corpo.] A anúria associada a terapia com sulfonamidas e a desidratação se deve à precipitação de cristais nos túbulos renais quando o pH indica que o meio urinário é ácido (HENRY, 2012). 2.6 Avaliação da DENSIDADE urinária O volume de urina excretada e sua concentração de soluto variam nos rins para a manutenção da homeostase dos fluidos corporais e eletrólitos. Para alcançar isso, os rins produzem urina com densidade específica no intervalo de 1,005 a 1,035. A inabilidade de concentrar ou diluir urina é uma indicação de doença renal ou deficiência hormonal (hormônio antidiurético). Urina com baixa densidade específica é chamada hipostenúrica, a densidade específica é menor que 1,007. Urina com densidade específica de cerca de 1,010 é conhecida como isostenúrica. A densidade específica do filtrado glomerular livre de proteínas é de mais ou menos 1,010 (HENRY, 2012). A medição de densidade específica deve fornecer uma indicação da concentração total do soluto. Informações clínicas úteis podem ser obtidas através da medição da densidade específica máxima. A ureia (20%), o cloreto de sódio (25%), sulfato e fosfato contribuem de forma mais importante na densidade específica da urina normal. Adultos normais com dieta normal e ingestão líquida normal produzem uma urina com densidade específica variando entre 1,016 e 1,022 durante o período de 24h. Se uma amostra aleatória de urina possui uma densidade específica de 1,023 ou maior, a capacidade de concentração pode ser considerada normal. A densidade específica urinária após uma privação líquida por 12 horas deve ser inferior a 1,022 e, após 24h, 1,026 ou superior. A densidade específica mínima após uma ingestão líquida padrão de água deve ser inferior a 1,003. Métodos: Existem vários métodos disponíveis para medir a densidade específica, entre eles, o refratômetro e fitas reagentes. 1. Refratômetro: o índice de refração de uma solução está relacionado com o conteúdo do sólido dissolvidos presente. É a razão entre a velocidade de luz no ar e a velocidade da luz numa solução. Essa razão varia diretamente com o número de partículas dissolvidas na solução. As medições do índice de refração urinária se tornam realizáveis e convenientes com o advento do refratômetro clínico. Esse instrumento requer somente algumas gotas de urina. Embora o refratômetro meça o índice de refração de uma solução, a escala de leitura do instrumento foi calibrada em termos de densidade específica para o total de sólidos da urina humana e para os níveis de proteínas séricas (HENRY, 2012). O instrumento possui uma temperatura compensada entre 16º C e 38º C. Ele é danificado pelo calor acima de 66º C e pela imersão do anel focalizador em água. Ele deve fornecer uma leitura zero com água destilada; essa leitura zero pode ser reajustada, quando necessário, rompendo-se o selo existente sobre o parafuso de ajuste, rodando-o com uma chave de fenda pequena e voltando a selá-lo (HENRY, 2012). Valor de referência: 1,005 a 1,035. Procedimento: No refratômetro Refratômetro portátil p/ densidade de urina Disponível em: . Acesso em: 02 ago. 2023 Calibre o refratômetro com água destilada diariamente; Limpe as superfícies da tampa e do prisma com uma gota de água destilada e um pano úmido; Seque com papel absorvente fino e macio; Feche a tampa; Segure horizontalmente; Homogeneíze bem a amostra de urina; Coloque uma ou duas gotas e urina na base chanfrada da tampa de maneira que ela flua sobre a superfície do prisma por ação capilar; Focalize o instrumento em direção a uma fonte de luz numa angulação que forneça um contraste ideal; Rode a ocular até que a escala esteja em foco; Leia diretamente na escala de densidade específica, a linha nítida entre a luz e área de contraste escura; Esse procedimento deve ser repetido com uma segunda gota de urina da mesma amostra (HENRY, 2012). Fitas reagentes Escala colorimétrica. Disponível em: . Acesso em: 17 ago. 2020. Frasco e fita colorimétrica. Método com fita reagente Atualmente, a fita reagente representa o foco principal do exame químico de urina. Os testes confirmatórios podem ser necessários em algumas populações de pacientes ou sob circunstâncias especiais. Precauções com fitas reagentes A complexidade de um teste de fita reagente não deve ser menosprezada. Embora sejam facilmente usadas, as fitas reagentes representam reações químicas complexas. Deve-se observar que os métodos com fitas reagentes modificam periodicamente, as sensibilidades e cores das reações são alteradas e novos testes são adicionados. Os fabricantes fornecem tabelas de substâncias comuns que interferem no teste, sendo que as mesmas devem ser consultadas. Deve-se observar problemas com ácido ascórbico e drogas que produzem alteração da coloração urinária, como a fenazopiridina(Pyridium) e outros componentes do mesmo grupo, assim como o azul de metileno, são os mais frequentes observados (HENRY, 2012). Recomendações gerais para as fitas reagentes Armazenamento Proteger da umidade e do calor excessivo; Armazenar em área fria e seca, mas não em refrigerador; Verificar a descoloração cada vez que for utilizada; a descoloração pode indicar perda de reatividade; Não usar fitas ou comprimidos descoloridos; Manter o recipiente hermeticamente fechado; Não remover nem romper o sache de sílica do frasco de armazenamento; Verificar as orientações do fabricante a cada novo número de lote, observando alterações no procedimento. Procedimento · Testar a urina o mais prontamente possível após a sua recepção; · Remover somente as fitas necessárias para o exame; fechar o recipiente hermeticamente; · Testar uma amostra de urina não centrifugada e bem misturada; · As amostras de urina devem estar a temperatura ambiente antes de serem testadas; · Não tocar a área de teste com os dedos e com as luvas; · Não utilizar fitas reagentes em presença de ácidos voláteis ou vapores alcalinos; · Mergulhar a fita reagente brevemente na urina – não mais que um segundo; · Drenar o excesso de urina – deslizar a extremidade da fita ao longo da borda do tubo ou pressioná-la contra um papel absorvente; · Não permitir que o reagente escorra junto; · Não deixar a fita reagente em contato com a superfície da área de trabalho – deixe sobre folhas de papel toalha; · Siga exatamente a cronometragem recomendada para cada teste químico; · Manter a fita reagente próxima ao gráfico de cores e ler sob iluminação adequada; · Conhecer as fontes de erro, sensibilidade e especificidade de cada teste da fita reagente; · Pense! Faça correlações entre a história do paciente e o teste individual, então continue. (HENRY, 1999, p. 417) Método colorimétrico (fitas reagentes) O princípio da área de densidade específica é baseado numa modificação do pKa de certos polieletrólitos pré-tratados em relação a concentração iônica da urina. O reagente é sensível ao número de íons da amostra urinária. Um indicador muda de cor em relação a concentração iônica é traduzida para valores de densidade específica (HENRY, 2012). As fitas reagentes das marcas comerciais, de modo geral, permitem a determinação da densidade da urina entre 1,001 e 1,035. Limitação do teste: o teste permite a determinação da densidade da urina nos valores 1,000, 1,005, 1,010, 1,015, 1,020, 1,025, 1,030 e 1,035. Procedimento: Mergulhe a fita na urina homogeneizada; Retire o excesso de urina com a fita inclinada encostando a lateral, rapidamente, em papel absorvente; Leia após o tempo determinado pelo fabricante. 2 3. Análise Química Testes #pH Urinário O pH urinário reflete a capacidade renal na manutenção do íon hidrogênio (H+) no plasma e nos líquidos extracelulares. O metabolismo do organismo produz ácidos não voláteis que não são liberados pelos pulmões – principalmente ácido sulfúrico, ácido fosfórico e ácido clorídrico. Além desses ácidos outros são liberados em pequena quantidade, entre eles, ácido pirúvico, ácido láctico, ácido cítrico e alguns corpos cetônicos[footnoteRef:11] (HENRY, 2012). [11: Ex.: Oxaloacetato e beta-hidroxibutirato.] Ducto distal. Absorção de Na+ e liberação de H+ no ducto. Os ácidos citados acima são excretados pelos glomérulos com cátions, principalmente o Na+. O bicarbonato é reabsorvido. As células tubulares trocam íons hidrogênio por sódio do filtrado glomerular e a urina se torna ácida pela reação. Os íons H+ também são excretados como íons NH4+. #pH normal O indivíduo médio adulto excreta íons H+ em 24 h produzindo acidez em torno de pH = 6,0. O pH urinário pode variar de 4,8 a 8. Dietas ricas em proteínas produz mais fosfatos e sulfatos gerando uma urina mais ácida. Dietas predominantemente vegetariana produz urinas com pH > 6,0. Após as refeições a urina tende a ser menos ácida porque os íons H+ estão sendo secretados no estômago (digestão). Durante a noite, a urina tende a tornar-se mais ácida devida a acidose respiratória (HENRY, 2012). #Urina alcalina Estudos recentes contestaram a ideia de que dietas ricas em certas frutas (especialmente as cítricas) e vegetais podem gerar urina alcalina. A capacidade de trocar íons hidrogênio por cátions e a formação de amônia são reduzidas diante do comprometimento da função tubular. Na acidose tubular renal clássica, a filtração glomerular permanece normal, porém a capacidade tubular distal de formar amônia e trocar íons hidrogênio por cátions é defeituosa. A urina é relativamente alcalina e, mesmo com a administração de uma substância de carga ácida, não se pode diminuir o pH a valores abaixo de 6 a 6,5. [...] Há perda de bicarbonato na acidose tubular renal proximal, e o mesmo pode ocorrer na síndrome de Fanconi[footnoteRef:12]. Na alcalose metabólica, há produção de uma urina alcalina com níveis elevados de bicarbonato urinário e diminuição da produção de amônia. Os rins podem formar urina com pH de até 7,8. Na alcalose respiratória, a urina alcalina produzida está associada ao aumento da excreção de bicarbonato (HENRY, 2012, p. 465). [12: A Síndrome de Fanconi é um distúrbio raro da função tubular renal que resulta em quantidades excessivas de glicose, bicarbonato, fosfatos (sais de fósforo), ácido úrico, potássio e certos aminoácidos sendo excretados na urina. Disponível em: . Acesso em: 14 ago. 2020.] # Urina ácida Dieta rica em algumas frutas (oxicoco[footnoteRef:13]) e proteína de carne pode gerar urina ácida. [13: Oxicoco é fruta de um pequeno arbusto. A planta é um pequeno arbusto rastejante, ou seja, um tipo de videira de baixo alcance. Ela nasce em pântanos, ambientes arenosos e ácidos. Típicos de regiões de clima temperado e mais frios, como países da Europa, Estados Unidos e Canadá. Disponível em: . Acesso em: 10 jul. 2019.] Nos distúrbios acidobásicos, o pH da urina reflete as tentativas de compensação por parte dos rins. Pacientes com acidose metabólica ou respiratória devem produzir urina ácida. Na cetoacidose diabética, grandes quantidades de íons hidrogênio (H+) são excretadas, em grande parte sob a forma de íons amônio. Nos casos de depleção de potássio, como ocorre na alcalose hipovolêmica por vômito prolongado ou no hipercorticismo (aumento na secreção de hormônios da glândula supra-renal: cortisol, epinefrina, aldosterona e andrógenos adrenais, ou hormônios sexuais), ou diante do uso prolongado de diuréticos, pode haver acidúria paradoxal[footnoteRef:14] com produção de uma urina discretamente ácida na presença de alcalose metabólica (HENRY, 2012, p. 465). [14: O distúrbio acidobásico principal dos doentes com obstrução alta do tubo digestivo é a alcalose metabólica. As perdas de íons H+, provocadas pelos vômitos, resultam em aumento do pH e acúmulo de HCO3−. Estas obstruções resultam também em perdas de íons K+. Existe uma compensação renal, havendo excreção do íon H+ pelo rim, onde é trocado pelo íon K+. Existe uma compensação renal, havendo excreção de HCO3− e deveria haver retenção de H+, mas a necessidade de compensação da perda de K+ (íon muito importante), provoca a excreção do íon H+ pelo rim, onde é trocado pelo potássio, havendo uma acidúria paradoxal. LEME, P. L. S. Obstrução Antro-Pilórica-Duodenal E Distúrbios Metabólicos: É Importante Um Pré-Operatório Adequado? 2001. Disponível em: . Acesso em: 10 jul.2019.] · Método - fita reagente A placa de papel contém os indicadores vermelho de metila e azul de bromotimol. As cores fornecidas variam do laranja (pH 5,0) passando ao verde e finalmente ao azul (pH 9,0). A leitura deve ser feita imediatamente. Tampão urinário não afeta o pH; Bactérias podem causar um desvio alcalino na amostra (pH>8,0); amostra inadequada para o teste, devido a ureia ter sido convertida a amônia (odor amoniacal); Não umedecer excessivamentea fita porque o tampão ácido da placa de proteína corre para a placa de pH. A determinação do pH e da acidez da urina deve ser sempre realizada com amostras obtidas de esvaziamentos recentes. Havendo necessidade de obter medidas precisas, o frasco deve ser preenchido a fim de minimizar o espaço morto e a urina deve ser hermeticamente vedada. O frasco deve ser mantido resfriado, de preferência no gelo, mas não deve ser congelado. Enquanto a amostra permanece em repouso, o pH tende a aumentar em razão da perda de dióxido de carbono e da produção de amônia a partir de ureia associada ao crescimento bacteriano. (HENRY, 2012, p. 465). A medida de pH também pode ser feita com eletrodo de pH (peagâmetro). Neste caso, deve-se calibrar constantemente o aparelho com três tampões. #Proteína na urina Cápsula de Bowman, alça de Henle, túbulos proximal e distal. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019. As proteínas da urina derivam do plasma e do trato urinário e existe normalmente pequena quantidade, cerca de 150 mg/24h ou 10 mg/dL. Proteínas plasmáticas pequenas, peso molecular 50.000-60.000 passam através da membrana glomerular e, normalmente, são reabsorvidas pelas células tubulares proximais. São excretadas pequenas quantidades de cadeias leves de imunoglobulina, lisozima, retinol ligado e β2-microglobulina. A proteína de Tamm-Horsfall, secretada pelas células tubulares distais e células da alça ascendente de Henle, representam cerca de 1/3 ou mais da perda proteica normal total. Na urina normal são encontradas pequenas quantidades de imunoglobulina A, secreções de trato urinário, enzimas, proteínas das células epiteliais tubulares, outras células descamativas e leucócitos (HENRY, 2012). Pessoas normais podem apresentar níveis acima do normal durante exercício ou em casos de desidratação. Proteinúria pode ocorrer, também, na ausência de patologia do trato urinário em pacientes com hemorragia ou depleção[footnoteRef:15] salina e nas doenças febris. Elas podem causar desidratação e isquemia[footnoteRef:16] renal relativa (HENRY, 2012). [15: Depleção: perda de elementos fundamentais do organismo, esp. água, sangue e eletrólitos (sobretudo sódio e potássio).] [16: A isquemia renal, também conhecida como isquemia néfrica, é a deficiência de sangue em um ou ambos os rins ou néfrons, geralmente devido à constrição funcional ou obstrução real de um vaso sanguíneo. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] O resultado de uma proteinúria positiva deve ser confirmado por um segundo teste com um método diferente e em amostras repetidas. O método da fita reagente é sensível a albumina; os testes de precipitação ácida detectam todas as proteínas. A detecção de proteína na urina em quantidade anormal é um indicador confiável de doença renal porque a proteína possui uma taxa de reabsorção tubular máxima (Tm) baixa (HENRY, 2012, p. 465). PROTEINÚRIA POSTURAL Ocorre em 3% a 5% dos adultos jovens aparentemente saudáveis. A proteinúria é observada durante o dia e não à noite (posição deitada). Biópsias renais apresentaram anormalidades glomerulares, em alguns poucos casos (HENRY, 2012). PROTEINÚRIA EM IDOSOS A incidência de uma proteinúria significativa detectada por urinálise na população idosa é substancialmente maior se comparada ao observado na população de indivíduos com menos de 60 anos de idade. Estima-se que a população de idosos, em geral, apresente uma incidência 3 a 4 vezes maior de glomerulonefrite e, aproximadamente, um quarto desses indivíduos afetados apresenta um distúrbio semelhante a uma alteração mínima, que pode responder à terapia com esteroides. Nessa população, a existência de malignidades ocultas também pode causar o aparecimento de glomerulonefrite com consequente proteinúria (HENRY, 2012, p. 466). Categorias qualitativas de proteinúrias PADRÃO GLOMERULAR A doença glomerular causa uma proteinúria que pode ser intensa (> 3 – 4 g/dia). Uma perda ou redução da carga negativa fixa da membrana basal glomerular permite que grande quantidade de albumina permeie o espaço de Bowman, ultrapassando a quantidade que pode ser reabsorvida pelas células tubulares proximais. Quando a albumina sérica é perdida pela urina, outras proteínas de tamanho ou carga similares também são perdidas (p. ex., antitrombina, transferrina, pré-albumina, glicoproteína-α1 ácida, α1-antitripsina). Como a função tubular ainda pode estar normal, as proteínas plasmáticas de tamanho bem pequeno são intensamente reabsorvidas (HENRY, 2012, p. 466). PADRÃO GLOMERULAR Esse padrão está associado à perda de uma pequena quantidade de proteínas urinárias que, de outro modo, seriam amplamente reabsorvidas. Essas proteínas, em geral, são de baixo peso molecular (p. ex., α1-microglobulina, β-globulinas, como a β2-microglobulina, cadeias leves de imunoglobulinas e lisozimas), e não apresentam nenhuma predileção por moléculas com tamanho aproximado ao da albumina (HENRY, 2012, p. 466). PROTEINÚRIA POR TRANSBORDAMENTO A origem das proteínas é devida à hemoglobina, mioglobina[footnoteRef:17] ou imunoglobulina perdidas na urina. Essa proteinúria não está relacionada com doença glomerular ou tubular, mas podem causar doença renal (HENRY, 2012). [17: A mioglobina (Mb) é uma proteína globular presente nos vertebrados. Nos humanos, é formada por uma cadeia de 154 aminoácidos. Com um peso molecular de 16.700 daltons, é uma das proteínas mais simples que transporta oxigênio molecular (O2), sendo o principal transportador intracelular de oxigênio nos tecidos musculares, além de estocar oxigênio nos músculos.] PROTEINÚRIA DE BENCE JONES Essa proteinúria está relacionada com o mieloma múltiplo, macroglobulinemia e linfoma maligno. A excreção de grandes quantidades de proteína de Bence Jones, por vezes muitas gramas em 24 horas, faz com que as células tubulares sofram deterioração em razão dos elevados níveis de proteínas reabsorvidas. Pode haver formação de inclusões dentro dessas células, e células descamadas podem gerar cilindros no lúmen tubular. Os cilindros também se formam a partir da mistura de imunoglobulinas com proteína de Tamm-Horsfall. Com a insuficiência renal, diminui a reabsorção proteica e aumenta a concentração urinária de proteínas de Bence Jones, entre outras. O dano renal por vezes é denominado rim de mieloma, que pode ser acompanhado de Síndrome Nefrótica (HENRY, 2012, p. 467). MICROALBUMINÚRIA Trata-se da presença de albumina na urina em concentração acima do normal. Diversos autores sugeriram que esses níveis urinários de albumina mais baixos, com uma variação entre 20 e 200 mg/L (ou com taxa de excreção próxima de 20 – 200 μg/min), atuam como indicadores da existência de um dano glomerular ainda inicial e possivelmente reversível. Em pacientes diabéticos, a microalbuminúria está associada a um aumento de 4 a 6 vezes da taxa de mortalidade cardiovascular e constitui um fator de risco independente de mortalidade renal. É também mais prevalente em indivíduos hipertensos (HENRY, 2012, p. 467). PROTEINÚRIA INTERMITENTE, TRANSITÓRIA São proteinúrias ocasionais que sugerem investigação de hipertensão ou outras anormalidades. Os dados do exame físico e dos exames de função renal são normais. A proteinúria transitória pode ser observada em gestantes e, nesse caso, deve sempre ser investigada (HENRY, 2012). PROTEINÚRIA PERSISTENTE – (1 a 2 g/dia) A proteinúria persistente em uma pessoa assintomática ou quando acompanhada por hematúria possui um prognóstico ruim e requer investigação (HENRY, 2012). PROTEINÚRIA FUNCIONAL Essa proteinúria é inferior a 0,5 g/dia. É observada no exercício pesado e acompanha a insuficiência cardíaca congestiva, exposição a frio, febre e desidratação. Ela desaparece com tratamento adequado ou permanece por dois a três dias (HENRY, 2012). Quantificação da proteinúria PROTEINÚRIA MACIÇA - (> 3 a 4 g/dia) A perda maciça de proteínas pela urina é característica da síndrome nefrótica.A síndrome está associada: 1. Doenças renais primárias, incluindo doenças idiopáticas; 2. Doenças sistêmicas com envolvimento renal. São exemplos de proteinúria maciça: insuficiência cardíaca congestiva[footnoteRef:18], pericardite constritiva[footnoteRef:19], trombose da veia renal[footnoteRef:20], síndrome nefrótica[footnoteRef:21] (idiopática), tratamento com esteroides, diabetes mellitus e lúpus eritematoso (HENRY, 2012). [18: A insuficiência cardíaca é uma doença grave em que o coração não bombeia sangue para o corpo tão bem quanto deveria. Isto significa que o sangue não consegue fornecer nutrientes e oxigénio suficientes ao organismo, para que este funcione normalmente. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] [19: A pericardite constritiva é decorrente do espessamento do pericárdio, com restrição do enchimento diastólico do coração e evolução para a diminuição do débito cardíaco. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] [20: A trombose da veia renal é o bloqueio da veia renal, encarregada de transportar o sangue para fora do rim, por um coágulo. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] [21: A síndrome nefrótica costuma ser causada por danos aos pequenos vasos sanguíneos nos rins que filtram os resíduos e o excesso de água do sangue. Normalmente, um problema de saúde subjacente contribui para isso. Os sintomas incluem inchaço ao redor dos olhos e nos pés e tornozelos, urina espumosa e ganho de peso devido ao excesso de retenção de líquidos. Fonte: Hospital Israelita A. Einstein. Acesso em: 26 jul. 2019. ] PROTEINÚRIA MODERADA - (1 a 3 ou 4 g/dia) Ocorre em grande número de doenças renais, principalmente glomerulares, nefroesclerose[footnoteRef:22], mieloma múltiplo e várias nefropatias tóxicas, inclusive a nefrite por radiação (HENRY, 2012). [22: A nefroesclerose arteriolar hipertensiva benigna surge quando a hipertensão crônica lesa pequenos vasos sanguíneos, glomérulos, túbulos renais e tecidos intersticiais. Como resultado, desenvolve-se insuficiência renal progressiva. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] PROTEINÚRIA MÍNIMA - (Nessa situação, a glicosúria pode aparecer diante de níveis sanguíneos de glicose relativamente baixos (HENRY, 2012, p. 468). [23: A glândula pituitária, também conhecida como hipófise, é uma glândula endócrina de cerca de 1 cm de diâmetro e 1 g de peso, localizada na base do cérebro, em uma área chama sela túrcica. Encontra-se abaixo do hipotálamo, que controla grande parte das funções da hipófise, e está ligada a ele pela haste hipofisária. Também é conhecida como “glândula mestre”, por ser responsável pelo funcionamento de outras glândulas do corpo. Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2019.] [24: Nos mamíferos, as glândulas suprarrenais ou glândulas adrenais são glândulas endócrinas envolvidas por uma cápsula fibrosa e situadas acima dos rins. Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2019.] [25: Acromegalia é uma síndrome causada pelo aumento da secreção do hormônio de crescimento (GH e IGF-I) em adultos. Quando ocorre na infância ou na adolescência é chamada de gigantismo. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] [26: A síndrome de Cushing, também conhecida como hipercortisolismo ou hiperadrenocorticismo, consiste em um conjunto de sinais e sintomas provocados por uma desordem endócrina causada por níveis elevados de glicocorticoides, especialmente cortisol, no sangue. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] [27: O Hiperadrenocorticismo resulta do aumento de cortisol (hormona) produzido nas glândulas adrenais. A formas mais comum de hiperadrenocorticismo é um tumor geralmente benigno, microscópico, na glândula pituitária (próximo da base do cérebro) que produz uma hormona em excesso (ACTH) que estimula as glândulas adrenais para a produção de cortisol. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] [28: Feocromocitoma é um tipo de tumor raro que aparece no tecido de algumas glândulas, mais comumente nas adrenais, glândulas que ficam acima dos rins, na parte posterior do abdômen e causa hipertensão, entre outros sintomas. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019. ] A glicosúria sem hiperglicemia usualmente está associada com a disfunção tubular renal. Métodos Entre os diversos métodos estudaremos as tiras reagentes. As tiras reativas baseiam-se no método específico da peroxidase e glicose oxidase, em que há uma dupla reação sequencial. As tiras reativas diferem apenas quanto ao cromógeno utilizado. O método é específico para a glicose. As tiras reativas podem ser utilizadas para obtenção de resultados semiquantitativos. Leituras falso-positivas podem ser produzidas por ação de agentes fortemente oxidantes às vezes presentes no frasco de coleta de urina. A baixa gravidade específica pode provocar a falsa elevação dos resultados. Os contaminantes fluoreto de sódio, utilizado como conservante, peróxido de hidrogênio, hipoclorito e a droga L-Dopa (grandes quantidades) podem levar à obtenção de leituras falso-negativas, assim como fazem a alta gravidade específica e o ácido ascórbico, ocasionalmente. As enzimas glicolíticas oriundas de células e bactérias reduzem os níveis de glicose urinários durante o repouso. É necessário que as amostras sejam prontamente mantidas sob refrigeração ou testadas. O ácido ascórbico em altas quantidades pode retardar a cor. Pirydium: a cor laranja pode afetar o resultado (HENRY, 2012, p. 468). Bioquímica. glicose oxidase Glicose + O2 ácido glicônico + H2O2 peroxidase H2O2 + cromógeno cromógeno oxidado + H2O CETONAS NA URINA Os corpos cetônicos são produtos do metabolismo incompleto da gordura e sua presença pode indicar uma acidose. Na cetonúria, os três corpos cetônicos presentes na urina são o ácido acetoacético (20%), a acetona (20%) e 3-hidroxibutirato (cerca de 78%) (HENRY, 2012, p. 471). Ácido acetoacético acetona + CO2 Ácido acetoacético + 2 H+ 3-hidroxibutirato No diabetes mellitus não controlado com frequência são observadas a cetonemia e a cetonúria. CETONÚRIA NÃO DIABÉTICA A cetonúria não diabética, em crianças e lactantes, comumente, ocorre em doenças febris agudas e estados tóxicos acompanhados por vômitos e diarreia. Em adultos pode estar presente no hiperemese gravídica[footnoteRef:29], na caquexia[footnoteRef:30] e no período pré-anestésico, provavelmente relacionada com o aumento do catabolismo tecidual, especialmente gordura, na presença de alimentação limitada. Na gestação, uma paciente normal pode apresentar um nível baixo de glicemia de jejum e uma discreta cetonúria. Dietas pobres em carbo-hidratos produz cetonúria e, ocasionalmente, ela também é observada após a exposição ao frio ou a exercício extenuante. A cetoacidose severa em recém-natos gera suspeita de doenças genéticas metabólicas (HENRY, 2012, p. 471). [29: Hiperemese gravídica ou hiperêmese gravídica é uma complicação da gravidez caracterizada por náuseas e vómitos de tal forma graves que provocam perda de peso e desidratação. Entre os sinais e sintomas estão vómitos várias vezes ao dia e sensação de desmaio. Os sintomas são mais graves do que os do enjoo matinal. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] [30: Caquexia (do grego κακός, "ruim", e ἕξις. "condição") é uma síndrome complexa e multifatorial que se caracteriza pela perda de peso, atrofia muscular, fadiga, fraqueza e perda de apetite. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019. ] CETONÚRIA DIABÉTICA A presença de cetonúria indica a presença de cetoacidose (cetose) e pode fornecer um aviso para impedir a instalação do coma. A criança diabética e o adulto jovem apresentam propensão aos episódios de cetose, frequentemente associados com infecção, bem como com outros problemas da conduta terapêutica (HENRY, 2012, p. 471). Grandes quantidades de cetonas diminuem os resultados dos testes de glicose oxidase e dão resultados falsamente baixos para a glicose em algumas fitas de glicose oxidase (HENRY, 2012, p. 471). Enquanto que grandes quantidades de cetonas e glicose são observadas na urina de pacientes com cetoacidose diabética, a cetonúria não é observada no coma hiperglicêmico hiperosmolar que ocorre, algumas vezes, em pacientes diabéticos idosos (HENRY, 2012, p. 471). ACIDOSE LÁCTICA A acidose láctica ocorre no choque e no diabetes mellitus, insuficiência renal, doença hepática, infecções e em resposta a certas drogas, especialmente na intoxicação salicílica e por fenformina. Tanto o nível de acetoacetato quanto o de 3-hidroxibutirato podem estar altamente elevados na acidose láctica. Usualmente, o butirato está alto e o acetoacetato está baixo e ele pode não ser detectado pelo teste do nitroprussiato (HENRY, 2012, p. 471). Métodos Há diversos testes para pesquisar cetonas na urina. Nesse estudo daremos ênfase para as fitas reagentes. Esse método baseia-se na reatividade do nitroprussiato (nitroferrocianeto de sódio) pelas cetonas. Existem várias formulações disponíveis. Tiras reativas sem álcalis reagem ao ácido acetoacético, e não à acetona. Diante da obtenção de resultados intensos (3+), a urina pode ser diluída e novamente quantificada, sendo relatado um resultado “moderado” e o devido fator de diluição. As reações de cor (falso-positivas) são observadas após o uso de ftaleínas (corantes BSP ou PSP) ou diante de concentrações extremamente altas de fenilcetonas e em presença do conservante 8-hidroxiquinolina ou de metabólitos da L-dopa. A acetilcisteína (aerossol) produz uma cor vermelha intensa. Os fármacos anti-hipertensivos metildopa e captopril geram resultados positivos.A perda da reatividade dos reagentes acarreta a produção de resultados falso-negativos (HENRY, 2012, p. 471-2). Sangue, Hemoglobina e Mioglobina na Urina HEMATÚRIA Hematúria é presença de um número anormal de células sanguíneas, eritrócitos, na urina. Hemoglobinúria é a presença de hemoglobina em solução na urina. A hematúria é relativamente comum, a hemoglobinúria é incomum e a mioglobinúria é rara. Em razão da importância de pequenas quantidades de hematúria e pela tendência que os eritrócitos apresentam de sofrerem lise na urina, um teste de detecção do heme[footnoteRef:31] é um adjunto ao exame microscópico do sedimento urinário. A inibição do teste com a fita reagente para o heme é, frequentemente, devida ao ácido ascórbico, quando eritrócitos estão presentes. Esse problema enfatiza a necessidade de exames microscópicos de rotina para se fazer o diagnóstico de hematúria (HENRY, 2012, p. 472). [31: Grupo heme: O grupo heme é composto por um anel porfirínico no qual se acomoda em seu centro um átomo de ferro ligado a quatro átomos de nitrogênio. Disponível em: . Acesso em: 27 jun. 2019.] A hemoglobinúria verdadeira é incomum. Um resultado positivo para hemoglobina com sedimento urinário normal sugere examinar a amostra de urina em busca de eritrócitos. A densidade urinária específica de 1,010 ou inferior pode causar lise de eritrócito, bem como o pH de meio alcalino (HENRY, 2012, p. 472). Causas de hematúria Em muitas doenças sérias envolvendo o trato urinário há liberação de hemácias na urina, tais como nefropatia membranácea, nefropatia de IgA, glomerulonefrite mesangioproliferativa[footnoteRef:32] não IgA, glomerulosclerose focal[footnoteRef:33] e anormalidades glomerulares discretas. A hematúria também pode ocorrer em certas doenças (tanto neoplásicas quanto não neoplásicas) ou em traumas que afetam qualquer região dos rins ou do trato urinário, bem como em casos de distúrbios de sangramento e uso de anticoagulantes e ainda uso de outros fármacos, como a ciclofosfamida. Foi descrito um caso raro de arterite[footnoteRef:34] de células gigantes em que há manifestação de febre e hematúria. A hematúria também pode ser observada em indivíduos sadios que praticam exercícios físicos em excesso (maratonistas), nos quais o sangramento tem início a partir da mucosa da bexiga urinária (HENRY, 2012, p. 472). [32: A Glomerulonefrite mesangioproliferativa e a membranoproliferativa são as lesões histológicas mais freqüentemente associadas à esquistossomose. Acredita-se (de Brito et al) que a forma mesangioproliferativa seja uma lesão precoce e a mais freqüente, visto que a maioria dos casos são subclínicos (com hematúria e proteinúria não nefrótica). Estudos experimentais confirmam que é no mesângio que se depositam os antígenos do parasita. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] [33: Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF ou GSF) é uma doença renal caracterizada por cicatrização (esclerose) e endurecimento de um segmento de alguns glomérulos renais. Disponível em: . Acesso em: 27 jun. 2019.] [34: A arterite de células gigantes é uma inflamação crônica das artérias grandes e médias da cabeça, pescoço e parte superior do corpo. Normalmente, são afetadas as artérias temporais, que percorrem as têmporas e irrigam de sangue uma parte do couro cabeludo, os músculos mandibulares, e os nervos ópticos. Disponível em: . Acesso em: 27 jun. 2019.] HEMOGLOBINÚRIA Qualquer causa de hemólise apresenta um potencial de acarretar hemoglobinúria, mas a presença da mesma indica uma hemólise intravascular significativa em oposição à hemólise extravascular. A hemoglobina livre liga-se à haptoglobina plasmática[footnoteRef:35] e, uma vez a capacidade de ligação estando saturada, a hemoglobina dissociada passa através dos glomérulos como dímeros αβ com peso molecular de 32.000. Alguma hemoglobina é reabsorvida e o restante é excretada (HENRY, 2012, p. 472). [35: A haptoglobina é uma proteína de fase aguda (alfa 2-glicoproteína), produzida no fígado, que se liga irreversivelmente à hemoglobina após a hemólise, formando um complexo que é removido pelas células de Kupffer. Disponível em: . Acesso em: 11 jul. 2019.] Causas da hemoglobinúria Ela pode ocorrer após atividades nas quais pequenos vasos sanguíneos sofrem trauma direto como na marcha, corrida, caratê ou ao se tocar bongô. O plasma apresenta um aspecto rosado. As hemoglobinas instáveis, p. ex., a hemoglobina de Köln, acarreta uma urina acastanhada e que, no entanto, não é devida à hemoglobina. Acredita-se que seja devida a um dipirrole[footnoteRef:36] ou bilifuscina[footnoteRef:37] e não reage com as fitas reagentes para o heme (HENRY, 2012, p. 472). [36: Dipirrole, um cofator de enzima que consiste em duas moléculas de porfobilinogênio condensados [...]. Disponível em: . Acesso em: 27 jun. 2019.] [37: Bilifuscina: [Biologia] Pigmento biliar acastanhado, existente na bílis e nos cálculos biliares do homem, e formado pela oxidação da biliverdina. Disponível em: . Acesso em: 27 jun. 2019.] Outras causas de hemólise e hemoglobinúria Trauma eritrocitário: válvula cardíaca, queimaduras extensas, exercícios extenuantes, marcha, trauma grave muscular ou de outros tecidos vasculares. Organismos: Malária, toxina de Clostridium welchii, picada de aranha eremita marrom. Indivíduos com deficiência da enzima 6-fosfato desidrogenase eritrocítica (G-6-PD). Com drogas oxidantes: acetanilida, sulfametoxazol, nitrofurantoína, anti-maláricos; com feijão fava (Vicia fava) nos grupos susceptíveis; acidose diabética; com infecções. Doenças com hemoglobina instável e drogas oxidantes e indivíduos normais com hemólise oxidativa devida a drogas. Altas doses de exposição à naftaleno (bolas de naftalina), algumas sulfonamidas, sulfonas, nitrofurantoína. Mediada imunologicamente: Síndrome urêmico-hemolítica severa na criança, púrpura trombocitopênica trombótica. Transfusões com sangue incompatível. Anticorpos quentes: auto-imune – transitória após infecção, induzida por drogas. Anticorpos frios: IgM – anti-viral, anti-I – micoplasma, IgG – paroxicística, anti-P de Donath-Landsteiner; pode estar associada com sífilis congênita e adquirida. Sensibilidade da membrana, mediada pelo complemento; hemoglobinúria paroxística noturna. Drogas: como haptenos (penicilinas), complexo imune (quinidina, fenacetina), α-metildopa (HENRY, 2012, p. 472). MIOGLOBINÚRIA A mioglobina é liberada na destruição aguda de fibras musculares (rabdomiólise). Ela é rapidamente eliminada do sangue e excretada na urina como pigmento vermelho-acastanhado. Grande quantidade de mioglobina nos rins pode gerar anúria devido ao dano renal. A mioglobina é excretada rapidamente (monômero - PM de 17.000) enquanto a hemoglobina-haptoglobina (dímero – PM 38.000) é excretada lentamente. A mioglobina é afetada em pH ácido e a amostra deve ser neutralizada e refrigerada o mais rápido possível. No exame de urina é difícil distinguir a mioglobinúria da hemoglobinúria. A distinção é mais efetiva por testes imunoquímicos. A mioglobinúria foi observada após alguns exercícios extenuantes, no exército e, em maratonistas e praticantes de caratê. Os pacientes apresentam tipicamente sensibilidade muscular ou cãibras e a urina é vermelho-acastanhada no período de um ou dois dias após terem se submetidos ao esforço físico. A fita reagente para o heme é nitidamente positiva e observa-se a presença de proteína e alguns eritrócitos na urina. Usualmente a urina clareia em dois a três dias e o nível sérico de creatina quinase diminui lentamente. As dosagens séricas e a estória que ajudam a distinguir a mioglobinúria da hemoglobinúria. Após um exercício severo
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