Resumo PMSUS D1 - 7 período - Iasmyn

Prévia do material em texto

PMSUS
D1
Iasmyn Balbi V. Miranda
saturadas e estilo de vida sedentário;
Fatores não modificáveis: idade, sexo
masculino e história familiar de DCV;
ANAMNESE
É importante que, na avaliação, o profissional
procure identificar os fatores de risco
cardiovasculares que porventura existam;
Na vigência de DCV estabelecida, como, por
exemplo, infarto agudo do miocárdio (IAM),
angina estável ou instável e AVC isquêmico
(AVCi), o risco de um novo evento
cardiovascular é elevado, havendo indicação
de medidas específicas de prevenção
secundária;
Na ausência de tais condições, o profissional
deve avaliar o RCV da pessoa, com a
finalidade de definir quais são as medidas
mais adequadas para reduzir a probabilidade
de ocorrência de um evento cardiovascular;
RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL
O risco cardiovascular (RCV) deve ser avaliado
de forma global, considerando todos os
fatores de risco em conjunto, e não
isoladamente. Embora alguns profissionais
baseiem decisões apenas em exames
laboratoriais, isso pode levar a erros, como
superestimar o risco em casos leves ou o
benefício de tratar um único fator. Por isso, é
recomendável usar ferramentas específicas,
como calculadoras de risco, para orientar
decisões sobre iniciar medicações
preventivas;
Calculadoras de risco cardiovascular
Há diversas calculadoras de risco
cardiovascular (RCV), como Framingham,
SCORE e QRISK3, criadas com base em
populações estrangeiras, o que limita sua
aplicabilidade a outras realidades, como a
brasileira. Essas ferramentas não
fornecem o risco individual exato, mas
uma estimativa baseada em grupos com
características semelhantes, normalmente
para um período de 10 anos. A mais
recomendada é o QRISK3, que considera
fatores como doenças mentais,
reumatológicas, uso de antipsicóticos e
vulnerabilidade social. Seus resultados são
apresentados de forma visual e
comparativa, facilitando o entendimento
do paciente. Esta calculadora é válida para
estimar o risco apenas de pessoas que não 
OT 1Doenças cardiovasculares
As DNC constituem o principal grupo de causa de
morte em todo o mundo, sendo responsáveis por
óbitos prematuros, perda de qualidade de vida, além
de impactos econômicos e sociais adversos. As DNC
são responsáveis por cerca de 70% das mortes
globais, equivalendo a mais de 38 milhões de óbitos
por ano, excedendo significativamente as mortes por
causas externas e por doenças infecciosas;
CLASSIFICAÇÃO DA PREVENÇÃO
Os termos prevenção primária e prevenção
secundária que mais utilizamos são segundo o
modelo de Geoffrey Rose. Além disso, Rose também
divide as estratégias preventivas entre estratégias
populacionais e estratégias para indivíduos de alto
risco;
Estratégias preventivas populacionais: possui efeito
maior do que as estratégias focadas em indivíduos de
alto risco. Isso ocorre pois, com tais intervenções, a
média de risco da população como um todo é
reduzida. Apesar de mais efetiva de maneira coletiva,
é difícil medir o efeito desse tipo de intervenção
individualmente. Exemplos de estratégias
preventivas populacionais são o incentivo à mudança
cultural para adoção de um estilo de vida mais
saudável, a redução de desigualdades sociais, a
regulação da indústria alimentícia e a criação de
locais como parques e praças onde as pessoas
possam se exercitar;
É importante para que o profissional tenha
consciência crítica sobre o impacto potencial dos
diferentes tipos de intervenções. Distorções ocorrem
quando medidas originalmente focadas em
indivíduos de alto risco são extrapoladas para
aplicação populacional, e vice-versa;
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA
CARDIOVASCULAR
Fatores modificáveis: tabagismo, HAS, colesterol
elevado, DM, obesidade, consumo elevado de álcool,
vulnerabilidade social, alto consumo de gorduras 
IASMYN BALBI PMSUS
contexto individual, pode-se sugerir que a pessoa tente
adaptar sua dieta aos princípios de uma alimentação
balanceada, focando em produtos integrais, vegetais,
frutas e peixe e evitando alimentos que contenham
gorduras saturadas, açúcares refinados e alimentos
processados. Recomenda-se atividade física aeróbica
moderada durante pelo menos 150 minutos por
semana. Orientar cessação do tabagismo. Orientar
manter o IMC adequado para sua faixa etária. É
recomendado que a pessoa evite o consumo de álcool
superior a 20 g por dia no caso dos homens, e de 10 g
por dia no caso das mulheres;
Medicação
Prevenção primária - A medicação de escolha
para prevenção primária de eventos
cardiovasculares é a estatina. Quanto maior o
RCV estimado, maior a chance de haver
benefício com o uso da estatina. Não existe
consenso a respeito do limiar a partir do qual
deve ser discutida a prescrição de estatina, mas
a maioria dos protocolos recomenda considerar
para pessoas com risco de evento
cardiovascular de 10% ou mais em 10 anos. O
USPSTF sugere que isso seja feito caso, além do
valor de RCV global, a pessoa apresente pelo
menos um fator de risco cardiovascular. Para
além de um número a partir do qual iniciar
estatina, é mais importante conhecer os valores
e opiniões da pessoa, dando tempo, se
necessário, para a adequada tomada de decisão.
Antes de iniciar o uso de estatinas, é importante
incentivar mudanças no estilo de vida e
otimizar o controle de outros fatores de risco
cardiovascular. Caso essas medidas não sejam
eficazes, pode-se iniciar tratamento, como com
sinvastatina (10 a 40 mg à noite). Os efeitos
adversos mais comuns incluem mialgia,
elevação de transaminases hepáticas e glicemia.
Eventos graves, como rabdomiólise e falência
hepática, são raros. A mialgia pode afetar de 5 a
10% dos usuários e costuma melhorar com
suspensão ou ajuste da medicação.
Transaminases devem ser monitoradas
conforme o quadro clínico, e a medicação só é
suspensa se os níveis estiverem três vezes
acima do normal. Embora haja leve aumento no
risco de diabetes, os benefícios da estatina
superam os riscos na maioria dos casos. A
calculadora QRISK3 estima o risco até os 84
anos; após essa idade, o risco se eleva apenas
pela idade, o que dificulta decisões para
prevenção primária. Em pessoas acima dos 75
anos, a indicação deve ser avaliada
individualmente, considerando riscos,
benefícios e preferências do paciente. Quanto
ao AAS, a FDA não recomenda seu uso para
prevenção primária de eventos
cardiovasculares por falta de evidências sólidas,
o que também é reforçado por outras
instituições, que não indicam seu uso rotineiro
com essa finalidade.
têm ou tiveram doença cardíaca estabelecida
(infarto ou angina) nem AVC ou ataque isquêmico
transitório (AIT);
O U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) não encontrou evidências de que
há benefício em se realizar esta avaliação
em indivíduos saudáveis com idade entre
21 e 39 anos, e a European Society of
Cardiology não recomenda a avaliação de
RCV de forma sistemática em homens com
menos de 40 anos ou mulheres com menos
de 50 anos que não apresentem fatores de
risco cardiovasculares conhecidos;
EXAME FÍSICO
O exame físico é capaz de fornecer dados
relevantes para avaliar fatores de risco ou
DCVs. Por exemplo: pressão arterial (pode ser
fator de confusão devido a síndrome do jaleco
branco), IMC e circunferência abdominal (
para a população geral masculina écardíaca (1,5%),
AVC (1,3%), febre reumática (2,9%) e doença de
Chagas (0,4%).
A saúde cardiovascular ideal foi inferior a 1% da
população, especialmente em homens, idosos e
residentes do sul do país – um cenário semelhante
ao de outros países do Cone Sul e dos EUA.
Em 2019, cerca de 13 milhões de brasileiros tinham
DCV, sendo 51% homens. A prevalência caiu entre
idosos, mas subiu entre pessoas de 15 a 49 anos.
Apesar da significativa redução da taxa de
mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) no
Brasil entre 1990 e 2021 (de 348,5 para 162,2 mortes
por 100 mil habitantes, queda de 53,5%), o número
absoluto de óbitos aumentou devido ao
envelhecimento e crescimento populacional. A taxa
de mortalidade foi consistentemente mais alta
entre homens, com uma redução proporcional
maior entre as mulheres.
A pandemia de COVID-19 impactou esse cenário:
em 2021, doenças infecciosas superaram as DCV
como principal causa de morte no Brasil, com
486.667 óbitos (27% do total), enquanto as DCV
causaram 382.507 mortes (21%). Além disso, o
número de admissões hospitalares por DCV
diminuiu nesse período devido a hipóteses como
aumento do número de mortes cardiovasculares
fora do hospital, redução da busca por assistência
médica e admissão hospitalar com concomitância
de DCV e COVID-19 registrada como diagnóstico
primário;
Houve grande variação regional nas taxas de
mortalidade por DCV. Estados como Maranhão,
Roraima e Amapá apresentaram as maiores taxas,
enquanto estados como Amazonas, Rio Grande do
Sul e Santa Catarina, as menores. Fatores como
qualidade dos registros, acesso a cuidados de saúde
e desenvolvimento socioeconômico explicam essas
diferenças.
Estudos mostram associação entre melhores
condições socioeconômicas (maior IDH, renda,
educação, acesso à saúde suplementar e cobertura
do Programa Saúde da Família) e menores taxas de
mortalidade por DCV. A desigualdade regional foi
evidente: as regiões Sul e Sudeste apresentaram
reduções acentuadas nas taxas, enquanto Norte e
Nordeste tiveram aumentos ou reduções mais
lentas.
Por fim, fatores ambientais, como temperaturas
extremas, também influenciaram a mortalidade
cardiovascular, com maior risco de morte associado
tanto ao frio intenso quanto ao calor extremo em
diversas regiões do país.
As DCV não apenas impactam a mortalidade
populacional ou reduzem a expectativa de vida, mas
também causam incapacidade, dessa forma
alongando o período em que um indivíduo afetado
se torna improdutivo ou dependente dos outros 
Prevenção secundária - são
recomendadas orientações para mudanças
de estilo de vida semelhantes às descritas,
bem como terapia medicamentosa
adjuvante para controle de outros fatores
de risco;
IAM - são indicadas medidas como o
uso contínuo de AAS, dupla terapia
antiplaquetária (associar AAS +
clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor
por 12 meses em caso de colocação de
stents), estatina, IECA ou BRA se
houver intolerância (indicado para
casos específicos como pacientes com
IC, DDM, HAS e doença renal crônica)
e Betabloqueador por 12 meses.
AVC/AIT - há indicação de tratamento
com estatina e terapia antiplaquetária.
Para terapia antiplaquetária,
clopidogrel ou a combinação de AAS
com dipiridamol de liberação
prolongada parecem ser melhores do
que o uso isolado de AAS;
QUANDO REFERENCIAR
Pessoas após evento cardiovascular ou
cerebrovascular recente podem se beneficiar
de avaliação em serviços de média
complexidade, especificamente para
reabilitação cardíaca, quando indicado, e para
reabilitação motora, em casos de AVC. Após o
período de reabilitação, tais pessoas podem e
devem retomar seu acompanhamento regular
na APS, trazendo consigo contrarreferência
acerca do plano estabelecido no outro nível de
atenção;
A longitudinalidade oferece a possibilidade de
realizar atividades de promoção à saúde
oportunisticamente durante a consulta para
indivíduos de baixo RCV. No contexto de
prática clínica, é pouco provável que o
profissional médico isoladamente consiga
realizar todas as orientações necessárias a
respeito de medidas preventivas. Portanto, é
importante que esta responsabilidade seja
compartilhada com outros integrantes da
equipe;
EPIDEMIOLOGIA
Para o GBD, a definição de DCV total engloba
dez doenças: cardiopatia reumática, DAC,
doença cerebrovascular, cardiopatia
hipertensiva, cardiomiopatia, miocardite,
fibrilação e flutter atrial, aneurisma aórtico,
doença vascular periférica e endocardite;
A prevalência de doenças cardiovasculares
(DCV) aumenta com a idade, com diferenças
entre os sexos ao longo da vida. Em crianças
menores de 5 anos, há maior diferença entre
meninos e meninas; dos 5 aos 44 anos, a
prevalência é maior em mulheres, e após os 44 
necessárias na série temporal;
Devido à redução na tendência de queda da
mortalidade por DCV padronizada por idade nos
últimos 5 anos, novas estratégias para enfrentar a
mortalidade por DCV devem ser estudadas. É
fundamental que se compreendam os motivos para
tal redução para que se implementem políticas
efetivas, em particular ante o envelhecimento da
população, o que vai aumentar o número de
indivíduos com DCV no país;
para realizar suas atividades cotidianas. Ademais,
indivíduos podem perder sua capacidade de
produção econômica;
O SIM, implementado em 1975, é uma
ferramenta essencial para monitorar as
estatísticas de mortalidade no Brasil, pois o
registro de todas as mortes é obrigatório nas
UF. O índice de usabilidade da OMS para o SIM
é alto, indicando que a informação
proveniente do SIM é útil para análise, embora
algumas correções de dados possam ser 
DOR TORÁCICA ISQUÊMICA
É uma das manifestações mais comuns da
DAC e tem algumas características clínicas
importantes: uma dor ou desconforto em
região retroesternal, tórax, epigástrio,
mandíbula, ombro, dorso ou membros
superiores. Normalmente se inicia ou piora
com esforço físico e é atenuada com repouso
ou uso de nitroglicerina e derivados. O
Quadro 158.1 apresenta uma classificação
simples e bastante utilizada da dor torácica e
que se correlaciona com a probabilidade do
paciente apresentar doença coronariana;
Na prática, muitos pacientes usam termos
geralmente não aceitos na descrição
tradicional de angina. Em um estudo
qualitativo, dois terços dos pacientes
relataram dispneia aos esforços. Também
eram utilizados termos vagos, eufemismos, e
alguns pacientes simplesmente tinham
dificuldade de descrever seus sintomas. Isso
reforça a necessidade do médico de família
escutar o que a pessoa fala e prestar atenção
em equivalentes anginosos, como dispneia e
sintomas digestivos;
A dor torácica isquêmica pode ser classificada
como:
Angina estável. Dor com as características
já mencionadas, que ocorre com esforços
semelhantes. É importante classificar a
gravidade da angina. Em geral, é utilizada
a classificação da Sociedade de Cardiologia
Canadense (CCS)
OT 2Dor torácica, angina e iam
DOR TORÁCICA
Existem diversas causas para a dor torácica, sendo
que essa queixa pode gerar ansiedade tanto no
médico quanto na pessoa atendida, especialmente
pela preocupação com alguma causa cardíaca para a
dor;
É papel do médico identificar as pessoas que possam
ter causa mais grave de dor em meio a diversas
possibilidades, sem, no entanto, incorrer em exames
desnecessários e sem causar ansiedade indevida na
pessoa. Para isso, deve considerar a prevalência das
etiologias de dor torácica na sua população e levar
em conta os dados demográficos e os achados
durante a consulta (anamnese; fatores de risco do
paciente; exame físico; exames complementares),
para, então, utilizar um raciocínio bayesiano e
estimar a probabilidade pós-teste do diagnóstico;
IASMYN BALBI PMSUS
com a atuação do médico e também se a dor está
causando prejuízo na sua funcionalidade;
 Exame físico - Ele pode ser normal em pacientes
com angina estável, porém pode ajudar no
diagnóstico diferencial. Deve-se atentar para as
causas mais comuns ou mais graves de dor
torácica; portanto, é importante realizar palpação
de musculatura e estruturas da parede torácica,
principalmente propedêutica cardíacae pulmonar.
A palpação da parede torácica identificando
ponto doloroso que reproduz a dor do paciente
é muito sugestiva de causa musculoesquelética
para a dor;
A ausculta pulmonar alterada, com estertores
localizados e egofonia, além da presença de
febre, apontam para uma pneumonia;
A dor tipo pleurítica aponta contra causa
cardíaca para dor, devendo-se pensar em causa
pulmonar;
A presença de hipotensão, galope de S3 na
ausculta cardíaca e dor que irradia para os dois
braços sugere IAM;
Após exame físico e anamnese, o médico de família
e comunidade deverá:
Avaliar se a probabilidade pré-teste de DAC é
baixa (
90%);
Classificar a dor torácica se esta for de origem
isquêmica utilizando a classificação CCS;
Exames complementares - O diagnóstico de angina
é predominantemente clínico, porém exames
complementares podem ajudar no diagnóstico,
investigar diferenciais e também avaliar o
prognóstico. Podem ser: ECG (um ECG normal não
exclui a hipótese de DAC), radiografia torácica
(principal finalidade de investigar diagnósticos
diferenciais, como patologias), teste ergométrico,
ecocardiograma, cintilografia de perfusão
miocárdica e angiografia coronariana (CATE - é um
exame invasivo quee deve ser considerado em casos
especiais);
TRATAMENTO
Síndrome coronariana aguda - é principalmente
hospitalar, porém o médico de família tem papel
importante em iniciar o manejo adequado do caso.
Para o paciente que se apresenta ao médico
durante um episódio de dor com grande
probabilidade de origem isquêmica, é importante:
Angina instável (AI). Um quadro intermediário
entre angina estável e infarto. A Tabela 158.6
apresenta três possíveis apresentações de AI.
O reconhecimento de AI é importante, pois o
manejo será semelhante ao manejo das
síndromes coronarianas agudas (SCAs), e o
paciente apresenta alto risco para um evento
isquêmico mais grave;
Infarto agudo do miocárdio (IAM). O que
diferencia um IAM de um quadro de AI é a
necrose miocárdica que ocorre no IAM, nem
sempre sendo possível fazer a diferenciação
clínica, embora a dor no IAM em geral seja
mais intensa, às vezes associada à
instabilidade hemodinâmica e com duração
maior;
SCAs. Utiliza-se este termo para designar
diferentes estados isquêmicos: AI, infarto do
miocárdio sem supradesnivelamento do
segmento ST (IAMSSST) e infarto do miocárdio
com supradesnivelamento do segmento ST
(IAMCSST);
É muito difícil distinguir clinicamente AI
de IAMSSST, sendo necessário avaliar os
marcadores de necrose miocárdica, como
troponina e isoenzima MB da
creatinocinase (CK-MB);
O QUE FAZER
Nos casos em que a pessoa se apresenta ao
médico durante um episódio de dor torácica, é
importante realizar uma avaliação rápida,
procurando sinais de gravidade ou
instabilidade hemodinâmica. Se o médico
suspeitar de uma SCA, o paciente deverá ser
levado à sala de emergência, ser monitorado e
prontamente referenciado ao serviço de
emergência;
Nos demais casos, o médico deve estimar a
probabilidade de a pessoa apresentar DAC
com dados de anamnese e exame físico;
Anamnese - É importante dedicar algum
tempo para investigar a característica da dor
(qualidade, localização, irradiação, duração,
fatores desencadeantes, fatores de alívio e
sintomas associados) e fatores de risco para
doença cardiovascular (HAS, DM, tabagismo,
histórico de DCV precoce na família e
histórico pessoal prévio de DCV). Por fim, é
importante, em várias consultas, abordar a
experiência da pessoa com a doença, suas
preocupações, o que ela acredita que possa ser
a causa da dor, sua expectativa na consulta e 
ventricular, IC e/ou DM, betabloqueadores para
pacientes com disfunção ventricular ou pós IAM e
tratamento dos fatores de risco associados como HAS e
DM;
Tratamento invasivo - A escolha do tratamento
invasivo é complexa e deve levar em conta os
valores do paciente e a percepção dos riscos e
benefícios terapêuticos, em conjunto com a
equipe especializada neste tipo de terapia. A
revascularização coronariana ou a intervenção
coronariana percutânea (ICP) podem ser
consideradas para alívio sintomático em
pacientes cujos sintomas de angina não estão
controlados, apesar de tratamento clínico
otimizado. A ICP não oferece benefícios na
prevenção de desfechos quando comparada
com tratamento clínico otimizado. Alguns
subgrupos de pacientes, com doença triarterial
e do tronco de coronária esquerda, podem ter o
benefício de sobrevivência com a
revascularização direta;
Dor torácica não cardíaca - deve ser manejada de
acordo com a principal hipótese diagnóstica, que,
muitas vezes, pode ser feita após anamnese e
exame físico. Fazer o exame físico adequado pode
apontar para causas frequentes de dor torácica,
como causas musculoesqueléticas;
QUANDO REFERENCIAR
Suspeita ou diagnóstico de SCA (ao serviço de
emergência);
Paciente ainda sintomático, mesmo com
tratamento clínico otimizado ou impossibilidade de
uso das medicações por efeito colateral ou
contraindicação;
Necessidade de estratificação de risco após evento
agudo (quando não foi realizado no serviço de
urgência);
Suspeita de cardiopatia isquêmica se houver
impossibilidade de investigação com exames não
invasivos;
PROGNÓSTICO
Com terapia medicamentosa e modificação de
estilo de vida, é esperada uma redução importante
dos sintomas de angina. Porém, estes pacientes
continuam tendo um alto risco de novo evento
cardiovascular, bem como maior risco de
desenvolver IC devido aos fatores de risco
associados à DAC ou a suas complicações, como
IAM;
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
O enfermeiro tem o papel de cuidado ao paciente
com angina, ajudando na adesão ao tratamento; no
controle de fatores de risco e na orientação de
MEV. Grupos de tabagismo presentes em unidades
de saúde podem contribuir na cessação do
tabagismo. Outros profissionais, como educador
físico e fisioterapeuta, podem auxiliar o paciente
com reabilitação cardíaca baseada em exercícios;
Monitorar sinais vitais, como pressão
arterial (PA), frequência cardíaca e
saturação de oxigênio.
Obter um ECG durante a dor, se possível.
Oferecer 300 mg de ácido acetilsalicílico
(AAS) o mais rápido possível, a não ser que
existam evidências claras de que a pessoa é
alérgica ao AAS.
Angina estável - o tratamento tem dois
objetivos, controlar os sintomas e prevenir
novos eventos cardiovasculares. O tratamento
otimizado consiste em uma ou duas
medicações antianginosas, conforme
necessário, associado a medidas para
prevenção secundária de DCV. O tratamento
não medicamentoso inclui cessação do
tabagismo, perda de peso em indivíduos
obesos, dieta saudável e cardioprotetora e
exercício físico regular. O tratamento
medicamentoso pode ser feito com
betabloqueadores (propanolol, atenolol,
metoprolol e carvedilol - são primeira
escolha), BCC di-hidropiridínicos (amlodipina
e nifedipina), BCC não di-hidropiridínicos
(diltiazem e verapamil), IECA (enalapril e
captopril), antiplaquuetários (AAS, clopidogrel
e triclopidina), estatinas (sinvastatina,
atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina) e
nitratos (dinitrato de isossorbida, mononitrato
de isossorbida e dinitrato de isossorbida
sublingual);
Para reduzir sintomas de angina: nitratos de
curta duração via sublingual ou spray,
betabloqueadores, BCC como segunda opção
associados ou não aos betabloqueadores,
nitratos de longa duração caso o paciente
mantenha os sintomas ou apresente
contraindicações as outras terapias de
primeira escolha. Existem alternativas não
disponíveis no sistema público, como
ivabradina, trimetazidina e ranozalina;
Para prevenção secundária: antiagregantes
plaquetários e estatinas, IECA são
recomendados para pacientes com disfunção 
desfechos duros e mortalidade hospitalar nos estudos
ACCEPT e BRACE;
Algumas publicações, descritas em detalhe na
versão 2021 da Estatística Cardiovascular - Brasil,4
relataram o sucesso de algumas estratégias, como
incorporação de telemedicina, para melhorar a
qualidade do cuidado na SCA (por exemplo,
aumento na taxa de terapia de reperfusão e do uso
de antiagregantes plaquetários e estatinas, alémde
redução da mortalidade hospitalar);
A implementação do SAMU, o serviço brasileiro de
ambulância, reduziu levemente a taxa de
mortalidade por IAM (OR = 0,967 [IC 95%, 0,936-
0,998]) e a mortalidade hospitalar por IAM (OR =
0,914 [IC 95%, 0,845-0,986]) de 2008 a 2016 em
Minas Gerais. Indicadores de desempenho: uso
precoce de ácido acetilsalicílico; ácido
acetilsalicílico na alta; inibidor da enzima de
conversão da angiotensina ou bloqueador do
receptor de angiotensina na alta para pacientes
com fração de ejeção ventricular esquerdafluxo sanguíneo que leva
a sintomas neurológicos que persistem por 24
horas ou menos. É um sinal de que pode ocorrer
um AVC no futuro, servindo, portanto, como
sinal de alerta;
Embora haja uma evolução no manejo clínico e
cirúrgico da doença cerebrovascular, a prevenção
ainda é a estratégia mais efetiva na redução da sua
morbimortalidade. É papel fundamental do médico
de família e comunidade conhecer todas as
ferramentas disponíveis para seu manejo, em toda
sua integralidade. Entre as ações preventivas, deve-
se identificar precocemente e manejar os fatores de
risco a essa condição, como hipertensão arterial
sistêmica (HAS), dislipidemia, diabetes, doença
coronariana, tabagismo e fibrilação atrial (FA);
A doença cerebrovascular é uma das doenças
neurológicas mais comumente vistas por médicos de
atenção primária à saúde (APS) no mundo. Além de
fazer a prevenção primária e acompanhar os casos
crônicos, com prevenção secundária e manejo das
complicações, o médico de APS costuma deparar-se
com eventos cerebrovasculares agudos. O
reconhecimento do AVC é de extrema importância,
considerando que se trata de uma doença tempo-
dependente. Cabe ao médico da APS fazer a hipótese
diagnóstica, estabilizar e encaminhar o paciente para
centros de tratamento habilitados no manejo da fase 
IASMYN BALBI PMSUS
Na hemorragia subaracnoide (HSA), há sinais
relacionados a uma disfunção cerebral mais
difusa e à irritação das meninges. Costuma
ocorrer cefaleia de forte intensidade e de início
súbito;
O instrumento FAST (face [rosto], arm
[braço] and speech [fala] test) foi
desenvolvido na Inglaterra com vistas a
facilitar a identificação do AVC por
paramédicos que trabalham em ambulâncias.
Um estudo demonstrou que a simples adição
da ataxia ou alterações visuais ao FAST
aumentou a sensibilidade desse teste de 61%
para cerca de 80% para o AVC de circulação
posterior;
No Brasil, a campanha “FAST” do mundo
anglo-saxão vem sendo divulgada com o
slogan “Sorria, Abrace, cante uma Música,
Urgente: ligue SAMU 192”. Esse teste
considera a simetria da face e a força nos
membros superiores (MMSS), além da
avaliação da fala. O comprometimento de ao
menos 2 dos 3 itens avaliados confere
sensibilidade de 88 a 89% para os AVCs da
circulação anterior, e o paciente deve ser
encaminhado com urgência para um Centro
de Referência para o Atendimento do
paciente com AVC mais próximo;
EXAME FÍSICO
O exame físico deve focar nos sistemas
cardiovascular e neurológico, buscando sinais de
doença cardíaca, vascular periférica ou alterações
neurológicas (paresia, anestesia).
Sinais vitais importantes:
PA: geralmente elevada em hemorragia
intraparenquimatosa.
Temperatura: hipo ou hipertermia podem estar
relacionadas a eventos como convulsões ou
síncopes.
FR: alterações sugerem lesão no centro
respiratório.
FC: pode revelar arritmias (como fibrilação
atrial) ou bradicardia, ambas associadas a baixo
fluxo cerebral.
Avaliação cardíaca:
Ausculta para detectar alterações do ritmo (ex:
FA) ou sopros, que ajudam a identificar a causa
do AVC.
Avaliação das carótidas:
Buscar sopros carotídeos, que podem indicar
estenose, dilatação arterial ou fístulas
arteriovenosas.
Exame motor:
Avaliar movimentos espontâneos e com
resistência (força muscular).
Verificar limitações de movimento e grau de
comprometimento.
Tônus muscular:
Avaliado por inspeção, palpação e mobilização
passiva.
presença de comunicação interatrial;
ANATOMIA CEREBROVASCULAR
Cerca de 80% da irrigação cerebral provém do
sistema carotídeo (circulação anterior),
enquanto os 20% restantes são alimentados
pelo sistema vertebrobasilar (circulação
posterior). Essa também é a frequência
aproximada da distribuição dos eventos
cerebrovasculares agudos. Portanto, um
trombo intracardíaco costuma alojar-se mais
frequentemente nos ramos distais da
circulação anterior, pelo maior aporte
sanguíneo;
DIAGNÓSTICO DO AVC E DO AIT
Apenas cerca da metade dos casos de AVC
agudo cursam com hemiparesia evidente
(força ≤ grau III = não vence a força da
gravidade), facilmente observada pelo paciente
ou seu familiar. Outros 25% terão apenas leve a
moderada paresia facial e/ou hemiparesia
(força grau IV = vence a gravidade). O quarto
restante dos pacientes não terá qualquer
perda de força;
ANAMNESE
O AIT é caracterizado por uma instalação
rápida de um déficit neurológico, com duração
entre 2 a 15 minutos e não mais de 24 horas,
tendo recuperação completa após esse
período. O quadro clínico depende da área
cerebral acometida, um sintoma frequente na
apresentação clínica do AIT é a amaurose
fugaz uniocular;
No AVC, o quadro clínico persiste por um
período maior de tempo e, na maioria das
vezes, ocorre algum tipo de sequela
neurológica. Os sinais e os sintomas são
também dependentes de qual artéria cerebral
sofreu lesão;
Se a lesão ocorre no território carotídeo, os
principais sinais e sintomas são disfasia,
hemiparesia, dislexia, hemianopsia, distúrbio
de consciência, distúrbio de comportamento
ou de conduta e cefaleia. Quando a lesão
atinge o território vertebrobasilar, aparecem
ataxia, vertigem, distúrbio visual, disfagia,
cefaleia, distúrbios respiratório e de
consciência;
Na hemorragia intraparenquimatosa, além das
alterações neurológicas, há cefaleia, náuseas,
vômitos, redução do nível de consciência e
níveis pressóricos elevados;
EXAMES COMPLEMENTARES
O AVCi pode apresentar-se clinicamente
igual ao AVCh. Para se iniciar um tratamento
específico, é preciso solicitar exames
complementares para conseguir fazer o
diagnóstico diferencial;
A tomografia computadorizada (TC) de
crânio deve ser feita em todas as pessoas
com suspeita de AVC. Esse exame é de fácil e
de rápida realização e pode afastar outros
possíveis diagnósticos, como neoplasias,
diferenciando um evento hemorrágico de um
isquêmico;
A ressonância magnética (RM) de crânio não
é indicada de rotina devido ao maior tempo
para a sua realização e ao maior custo;
O exame do líquido cerebrospinal (LCS) pode
ser realizado na suspeita de HSA com TC de
crânio normal;
Alguns exames laboratoriais podem ser
solicitados para exclusão de diagnósticos
diferenciais, orientação terapêutica e
identificação de fatores de risco para doença
cerebrovascular, como hemograma (anemia,
processos infecciosos), glicemia (diabetes
melito [DM], hipoglicemia), ureia, creatinina
(Cr), sódio, potássio (estados epilépticos por
distúrbios hidreletrolíticos), fatores de
coagulação (estados de hiper ou
hipocoagulabilidade), níveis de álcool no
sangue, gasometria (se suspeita de
hipoxemia). Mais raramente,
hipertireoidismo pode causar AVC
cardioembólico por induzir arritmias,
inclusive fibrilação atrial. Por esse motivo, a
investigação deve incluir também o
hormônio estimulante da tireoide (TSH, do
inglês thyroid-stimulating hormone) sérico;
Outros exames podem ser solicitados para
auxiliar na investigação de provável
mecanismo de ocorrência do AVC: o eco
cardiograma Doppler transtorácico, o
transesofágico e o eletrocardiograma (ECG)
de 24 horas, que auxiliam na identificação de
um fenômeno cardioembólico;
A ultrassonografia Doppler de artérias
carótidas e vertebrais, a angioressonância e
a angiotomografia podem identificar
alterações que levem à trombose em grandes
vasos;
A angiografia cerebral é realizada apenas em
casos selecionados devido ao risco inerente
ao procedimento. Pode ser realizada nos
casos de AVCi;
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO AVC E DO AIT
Cerca de 85% de todos os AVCs são isquêmicos,
enquanto os outros 15% são hemorrágicos;
AVC isquêmico
A etiologia do AVCi é classificada pelos critérios
TOAST em cardioembólico, aterotrombótico, 
Hemiplegia costuma causar espasticidade
(hipertonia piramidal), com predomínio
nos extensores dos membros inferiores e
flexores dos superiores.
Reflexos profundos:
Como o aquileu e patelar, tendem a estar
exacerbados (hiper-reflexia) após AVC, por
lesão da via piramidal;
No contexto da suspeita de AVC agudo, o
benefício do tratamento de reperfusão é
tempo-dependente, portanto o exame
neurológico deve ser breve o suficiente apenas
para pressuporesse diagnóstico, já que o
paciente deve ser encaminhado
imediatamente à emergência local capacitada
para o atendimento;
Buscando otimizar o tempo de atendimento,
utilizam-se escalas para a avaliação de
gravidade e acompanhamento da evolução
clínica do AVC, sendo a mais aplicada a
National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS). Essa escala foi desenvolvida para ser
aplicada rapidamente, em 5 a 8 minutos, e sua
pontuação pode variar de 0 a 42, consistindo
em um exame neurológico abreviado. Baseia-
se em 11 itens do exame neurológico que são
frequentemente afetados pelo AVC: nível de
consciência, desvio ocular, paresia facial,
linguagem (capacidade de compreensão e
expressão), articulação da fala (fala “enrolada”
ou “arrastada”), extinção/desatenção, ataxia
(provas do índex-nariz e calcanhar-joelho),
função motora e sensitiva dos membros. Essa
escala é comumente aplicada pelo médico
neurologista no momento da chegada do
paciente no hospital de referência, mas pela
sua facilidade na execução pode ser realizada
pelo médico da APS antes do encaminhamento
para o hospital terciário, caso não atrase o
processo de transferência;
É importante repetir o exame neurológico nas
consultas médicas para definir o grau de
sequela e funcionalidade pós-AVC. Dentro
disso, a escala de Rankin modificada é a mais
utilizada, variando de 0 a 6. Quanto maior o
grau, pior a funcionalidade;
cerebral, vasculites, transformação hemorrágica do
AVCi;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os quadros clínicos como síncope, paralisia de toda
a hemiface (Bell), vertigem e confusão mental
quando se apresentam de forma isolada
dificilmente serão uma manifestação de um evento
cerebrovascular agudo. Quando esses sintomas
estiverem presentes, deve-se testar força nos
quatro membros e movimentação ocular e excluir
ataxia. Persistindo a dúvida, sobretudo em
pacientes de alto risco para AVC, deve-se
encaminhar o paciente à emergência neurológica;
CONDUTA
A abordagem após um AVC/AIT deve ser
multidisciplinar e integrada entre hospital, equipe
de saúde da família, paciente e cuidadores. O
planejamento da alta hospitalar deve ser antecipado
para garantir uma transição segura e eficiente para
o domicílio, reduzindo riscos de reinternação;
No hospital, deve haver contato entre médicos e
serviço social com a equipe de saúde da família,
para compartilhar informações sobre o estado do
paciente e organizar recursos como transporte e
equipamentos de apoio (muletas, cadeiras de
rodas);
A equipe de saúde da família deve:
Conhecer o histórico clínico e social do
paciente e sua família;
Avaliar a rede de apoio (familiar e técnica),
condições do domicílio e barreiras
arquitetônicas;
Identificar necessidades socioeconômicas e
garantir acesso aos serviços (fisioterapia,
enfermagem, nutrição, fonoaudiologia etc.);
A família/cuidador(es) deve receber orientação
clara sobre o diagnóstico, prognóstico e cuidados,
sendo ativa no processo de recuperação;
Tratamento individual inclui ações preventivas e 
lacunar, outras etiologias e indeterminado;
Cardioembólico, aterotrombótico e
lacunar representam cerca de 30% cada.
Outros/indeterminados: 10%;
Aterotrombótico - é definido como
estenose >50% de grandes vasos ou placas
complexas na aorta. A doença carotídea é a
causa mais comum. Estenoses graves
(>70%) prejudicam a autorregulação
cerebral. AVCs em território repetido e
sintomas como amaurose sugerem doença
carotídea. Circulação posterior: pode
haver embolia de artéria basilar
dolicoectásica;
Cardioembólico - são decorrentes de
oclusão de vaso cerebral por êmbolos
provenientes do coração. As principais
causas são Fibrilação atrial não valvar
(50%), Trombo mural ventricular esquerdo
(30%), Doença valvar cardíaca (20%). AVCs
por FA são mais graves. Holter pode
detectar FA intermitente se não evidente;
Lacunar (pequenos vasos) - A doença de
pequenos vasos é causada por lipo-
hialinose (infiltração de gordura na
camada média) de vasos com 0,3 a 3 mm de
diâmetro, provocando lacunas que, por
definição, são isquemias profundas
(núcleos da base, tálamo, coroa radiada,
cápsula interna e tronco encefálico) de até
1,5 cm de diâmetro. Associadas a
leucoaraiose e declínio cognitivo
(síndrome microvascular
frontossubcortical geriátrica);
Outras Etiologias e Indeterminado -
investigação mais comum em pacientes
jovens (fisioterapia e suporte psicossocial;
Função urinária e intestinal: comuns as
alterações como retenção (nesses casos, é
necessário, muitas vezes, o uso de
cateteres de alívio ou de sondas vesicais de
demora), incontinência e constipação (o
mais importante é uma oferta adequada de
fibras e líquidos. Pode-se utilizar os
amaciantes das fezes, como
bisacodil/docusato sódico). Exigem manejo
multidisciplinar;
Trombose venosa profunda: risco
aumentado no pós-AVC; meias elásticas
não são recomendadas pelo risco
aumentado de lesões de pele, com poucos,
ou nenhum benefício na mortalidade;
Úlceras de pressão: é necessário que a
pessoa seja reposicionada a cada 2 horas e
seja feita a manutenção da pele,
mantendo-a sempre seca e limpa;
Quedas: comuns após o AVC; prevenção
com ajustes no ambiente e uso da escala de
equilíbrio de Berg;
Cognição: déficits devem ser avaliados
com instrumentos específicos; estímulos
cognitivos são recomendados, estimule
leituras (se for o caso), jogos de memória,
etc., ajudas externas (diários, listas,
calendários etc.) e estratégias ambientais
(p. ex., rotinas);
Comunicação: alterações devem ser
monitoradas e, se necessário,
encaminhadas à fonoaudiologia;
Nutrição: avaliação inicial e periódica; em
casos de desnutrição, recomenda-se dieta
hiperproteica/hipercalórica e estilo
mediterrâneo;
Deglutição: não há benefício em modificar
a consistência da dieta, mas realizar
exercícios de deglutição, acupuntura ou
estratégias para proteções da via aérea,
como a rotação da cabeça, pode melhorar a
deglutição. O uso de sondas é indicado
quando a pessoa não consegue manter
uma adequada ingesta calórica oral ou de
líquidos suficientes para suprir suas
necessidades nutricionais;
Visão: é necessária a avaliação da visão,
aproximadamente 30% das pessoas 
Estudos observacionais e ensaios clínicos
demonstram que uma dieta rica em verduras e
frutas, como a dieta DASH, reduz o risco de AVC.
Em grupos mais específicos, como negros,
hipertensos e pessoas de meia-idade ou idosas,
esse tipo de ingesta é recomendado, pois são mais
sensíveis aos efeitos da redução do sal;
Entre as pessoas com sobrepeso ou obesas,
recomenda-se a redução do peso, como forma de
reduzir o risco de AVC;
Na prevenção secundária do AVC cuja etiologia é
aterotrombótica, o uso de estatina é mandatório;
Estratégias de rastreamento e de aconselhamento
sobre a cessação ou a redução do consumo de
álcool em consumidores pesados. Em pessoas que
consomem moderadamente álcool, recomendam-
se ≤ 2 doses/dia para os homens e ≤ 1 dose/dia para
mulheres não grávidas;
Referenciar aos locais especializados para o pronto
tratamento do uso abusivo de drogas;
Infecção e inflamação estão relacionadas a AVC
porque infecções agudas (p. ex., influenza) podem
induzir eventos cerebrovasculares, por meio de
mecanismos que incluem indução de reagentes
procoagulantes de fase aguda (p. ex., fibrinogênio)
ou desestabilização de placas ateroescleróticas.
Pessoas com doenças inflamatórias crônicas (p. ex.,
artrite reumatoide [AR] ou lúpus) devem ser
consideradas de risco aumentado para AVC;
Com base em metanálise, parece haver um
benefício, mesmo que modesto, de doses baixas do
AAS na prevenção primária de eventos
cardiovasculares (incluindo AVC) em pessoas com
risco aumentado. Para prevenção terciária em
indivíduos após AVC não cardioembólico, o uso do
AAS em monoterapia (1A), ou em combinação com
dipiridamol, (1B) está indicado. Para prevenção
terciária em indivíduos após AVC não
cardioembólico, o uso do AAS com clopidogrel,
iniciado nas primeiras 24 horas após o AVC e
mantido por até 90 dias, pode ser considerado (2B).
Para prevenção terciária em indivíduos após AVC
não cardioembólico, o uso do clopidogrel em
monoterapia (2B) está indicado naquelas pessoas
com alguma contraindicação ao AAS, com ou sem
dipiridamol;
Em termos de prevenção secundária, o objetivo é
reduzir tanto os eventos cardiovasculares como
cerebrovasculares, uma vez que ambos
compartilham dos mesmos fatores de risco;
PROGNÓSTICO
O prognóstico após um AVC depende da
gravidade do déficit inicial. Após um AIT, há
risco de 10,5% de AVC em 3 meses,
especialmente na primeira semana. Cerca de
25% das pessoas com paralisia de membros
inferiores não recuperam a função, e entre 20–
25% permanecem dependentes para
locomoção. Após seis meses, 65% ainda não
conseguem usar a mão afetada no dia a dia.
Apenas 20% com incontinência urinária se
recuperam nesse período, enquanto a
incontinência fecal costuma melhorar em duas
semanas. A persistência desses sintomas
indica pior prognóstico. No entanto, mesmo
após 12 meses, é possível melhorar a marcha
com reabilitação adequada;
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO
A prevenção primária, no contexto da doença
cerebrovascular, é realizada pelo controle dos
fatores de risco cardiovasculares em pacientes
sem história prévia de AVC. Os principais
fatores de risco associados ao AVC são HAS,
diabetes melito, tabagismo e fibrilação atrial;
A HAS é o principal fator de risco modificável
para o AVC. Seu tratamento é uma das
medidas mais eficazes na redução do risco da
doença cerebrovascular;
Aumentar a atividade física é recomendado,
pois essa prática está associada a uma redução
no risco de AVC;
O uso do tabaco é um fator de risco bem
documentado para AVC, quase dobrando o
risco, com o efeito dose-resposta (quanto mais
cigarros fumados, maior o risco). Além disso,
potencializa os efeitos de outros fatores de
risco, como a HAS e o uso de
anticoncepcionais orais (ACO). A exposição ao
fumo passivo é risco para AVC. Cessar o
tabagismo reduz o risco de AVC. São
necessárias campanhas junto à comunidade,
orientando sobre não iniciar o tabagismo, por
meio de panfletos, grupos antitabaco, etc e
orientações/oferecimento de tratamento para
parar de fumar;
O DM aumenta entre 1,8 a 6 vezes o risco de
AVC. O tratamento adequado, com controle
rígido da PA, reduz o número de episódios
isquêmicos;
A FA, mesmo na ausência de doença valvar,
está associada a um aumento de 4 a 5 vezes no
risco de AVC. A estimativa do risco de AVC nas
pessoas com FA é essencial para avaliar riscos
e benefícios de uma anticoagulação na
prevenção primária. Existem diversas
calculadoras online com esses escores, como,
por exemplo: https://www.chadsvasc.org/. A
avaliação cuidadosa e individualizada para
cada paciente desses dois escores deve guiar a
decisão da anticoagulação em pessoas com FA.
LIMITAÇÃO FUNCIONAL
Pacientes com AVC podem ser classificados em
cinco grupos funcionais, de acordo com a escala de
Rankin modificada A ocorrência de um AVC
incapacitante (Rankin ≥ 4) conduz frequentemente
a um círculo vicioso em que a perda da autonomia
leva à inatividade física, a qual, por sua vez, leva a
uma perda de condicionamento motor e
cardiorrespiratório. A inatividade física também faz
diminuir a massa muscular e aumentar a deposição
de gordura central, o que eleva o risco
cardiovascular do paciente;
Os familiares que exercem o papel de
cuidadores, em geral, lidam melhor com as
limitações físicas dos pacientes do que com as
limitações cognitivas e afetivas. Quando as
necessidades psicossociais dos pacientes com
AVC e suas famílias são adequadamente
supridas pela equipe de saúde e pela rede de
apoio social, observa-se diminuição na
prevalência de estresse do cuidador, além de
redução no risco de transtornos depressivo e
de ansiedade nos pacientes. A reabilitação em
nível domiciliar e comunitário tem a
propriedade de amenizar o efeito da
incapacidade sobre o cuidador principal e o
restante da família;
Serviços de reabilitação comunitários
(reabilitação domiciliar ou em centro
comunitário de reabilitação) oferecidos a
pacientes com AVC recente reduziram a
probabilidade de desfechos adversos como
óbito, hospitalização ou institucionalização em
28%, melhorando a deambulação
independente e a capacidade funcional, e
reduzindo o risco de quedas e outros eventos
adversos;