Semana 6 - CLM (Neurologia)

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Neurologia
Cefaleias
A cefaleia nada mais é do que a famosa “dor de cabeça”! Mas, você saberia dizer a diferença entre cefaleia e dor facial ou dor cervical? Veja:
Cefaleia: acomete desde os olhos até o final da implantação dos cabelos;
Dor facial: surge abaixo dos olhos;
Dor cervical (ou nucal): surge abaixo da implantação dos cabelos.
Além disso, podemos dividir as cefaleias em dois grandes grupos:
(1) Cefaleias primarias: “surge porque surge” quando não existe uma doença específica gerando a dor; ou seja, a própria cefaleia é a doença primária.
a. Recorrência e exame físico normal
b. Diagnóstico clínico
Quais são as principais?
Cefaleia Tensional
· É a mais comum de TODAS!
· Discreto predomínio em mulheres
· Quadro Clínico:
· Dor opressiva, bilateral, leve-moderada e dura 30min a 7dias (o paciente não fica incapacitado)
· Não é comum ter sintomas associados! (Pode apresentar fotofobia OU fonofobia)
· Tratamento:
· 1º: Abortivo – Analgésicos comuns e AINE 
· 2º: Profilático (> 15 crises/mês) – Antidepressivo tricíclico (amitriptilina)
Enxaqueca (Migrânea) 
· É a 2ª mais comum
· Mulheres jovens com história familiar positiva
· Quadro clínico: Gatilho → Enxaqueca
· Pródromo: sintomas premonitórios (60%)
· Aura: sinais e sintomas neurológicos focais 
· Com aura: CLÁSSICA
· Sem aura: COMUM
· Dor: pulsátil, unilateral, forte, piora com movimento e dura 4-72h
· Sintomas associados: náuseas / vômitos, fotofobia, fonofobia ...
· Pósdromo: fase de exaustão
· Tratamento:
· 1º: Abortivo
· Leves-Moderados: analgésicos comuns e AINE
· Moderados-Graves: TRIPTANO (ex.: sumatriptano)
· Outras opções: metoclopramida, clorpromazina, dexametasona (↓ recorrência), antagonistas CGRP (ex.: rimegepant, ubrogepant)
· 2º: Profilático
· Indicação: ≥ 3-4 crises/mês!
· Opções: 
· Betabloqueador (atenolol, propranolol);
· BCC de ação central (flunarizina);
· Anticonvulsivantes (valproato, topiramato – que também é utilizado em tratamento da obesidade)
· Antidepressivos (amitriptilina, venlafaxina)
· Antagonista do CGRP (rimegepant)
Cefaleia em Salvas
· Homem meia-idade, em uso de bebida alcoólica
· Quadro Clínico:
· Dor em facada, unilateral (periorbitária), INSUPORTÁVEL
· Dura 15-180 min e ocorre 1-2x/dia
· Sintomas autonômicos associados!
· NEUROIMAGEM no 1º episódio!
· Tratamento:
· 1º: Abortivo 
· O2: Máscara facial 7-10l/min
· Triptano: sumatriptano SC/intranasal
· 2º: Profilático
· Verapamil (primeira escolha), valproato, prednisona
(2) Cefaleias secundárias: Distúrbios orgânicos. Quando uma condição específica é responsável pela dor (ex.: AVE, meningite, tumor cerebral, dengue)
a. Sinais de Alarme!
i. Início após idade > 50 – 55 anos
ii. Dor súbita e/ou progressiva
iii. Dor que piora com decúbito, tosse, espirro, esforço ou levantando objetos pesados (manobra de Valsalva)
iv. Cefaleia em pacientes com neoplasia, HIV ou gestante
v. Presença de sinais sistêmicos (ex.: febre, rigidez de nuca)
vi. Presença de sinais neurológicos focais, alteração da consciência ou convulsão
vii. Cefaleia que atrapalha o sono
viii. Papiledema ou vômitos em jato
b. Na maior parte das vezes, é NEUROIMAGEM
	
	Enxaqueca (Migrânea)
	Tensional
	Cefaleia em Salvas (Cluster Headache)
	Prevalência
	10% da população
	40-70% da população
	Rara
	População
	3:1
Início na adolescência, pico aos 30-50 anos
	1,2:1
Pico aos 30-40 anos
	1:3
Pico aos 20-30 anos
	História familiar
	SIM (em 60-80%)
	NÃO
	NÃO
	Fatores precipitantes
	Clima, estresse, alimentos, álcool, período pré-menstrual
	Estresse
	Álcool (em 70%)
	Dor
	
	
	
	Localização
	Frontotemporal unilateral
	Bilateral, holo craniana
	Periorbitária unilateral
	Característica
	Pulsátil
	Opressiva
	Em facadas
	Intensidade
	Moderada a grave
	30 min – 7dias
	Insuportável
	Duração
	4-72h
	Leve a moderada
	15-180min
	Período
	Manhã ou final da tarde
	Final da tarde
	Noturno
	Apresentação do paciente
	Prefere repousar em ambiente calmo e com pouca luz
	A cefaleia não impede as atividades
	Muito agitado, por vezes bate a cabeça na parede e ameaça o suicídio
	Aura
	SIM (em 20%)
	NÃO
	NÃO
	Outros achados possíveis
	Náusea, vômito, fotofobia, fonofobia, osmofobia
	Hiperestasia e hipertonia da musculatura pericraniana
	Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese facial, miose, ptose/edema pa
	Tratamento abortivo
	Triptanos (escolha), outros vasoconstritores ou doses altas de analgéscicos comuns/AINE + metoclopramida se vômitos
	Analgésicos comuns ou AINE
	Triptanos + oxigênio
Obs.: no primeiro episódio – RM ou TC para diagnóstico diferencial
	Tratamento profilático
	Betabloqueadores (escolha)
Opções: antidepressivos, anticonvulsivantes, flunarizina
	Antidepr. triciclico
	Verapamil (escolha)
Opções: ácido valproico, lítio
	Indicação de tratamento 
	≥ 3 a 4 crises/mês (vide texto)
	Cefaleia ≥ 15 dias/mês
	SEMPRE
TUMORES CEREBRAIS
Benignos
· Meningioma: benigno mais comum!
· Neurinoma do acústico: tumor do VIII par craniano. Surdez unilateral.
· Craniofaringioma: crianças, suprasselar, hemianopsia bitemporal (comprimiu o quiasma óptico). Costuma ter muita calcificação!
Malignos
· Astrocitoma Pilocítico Juvenil: mais comum em crianças! Acomete cerebelo e não capta contraste.
· Meduloblastoma: crianças, cerebelo, capta contraste
· Glioblastoma multiforme: mais em idosos, pior prognóstico
· Metástases: cérebro: pulmão / meninges: mama
Epilepsia
A epilepsia é uma patologia que se apresenta com crises epilépticas, desde que estas ocorram sem condições tóxicas, metabólicas ou febris. 
Conceito: epilepsia é uma predisposição duradoura a crises epiléticas. São descargas elétricas neuronais excessivas.
· ≥ 2 crises não provocadas em intervalo > 24h; ou
· Crise com alta chance de recorrência; ou
· Síndrome epiléptica
Classificação
· Focal: está de um lado do cérebro. Não costuma chegar no Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA), então o paciente não perde a consciência.
· Perceptiva (parcial simples): mantém consciência
· Disperceptiva (parcial complexa): perde a consciência
· Focal para tônico-clônica bilateral: paciente consciente perde a consciência
· Generalizada: afeta os dois lados do cérebro, podendo inclusive afetar o SRAA. Geralmente há perda de consciência.
· Não-motora (ex.: ausência)
· Motora (ex.: tônico clônica generalizada)
Status epilepticus
Crise que dura ≥ 30 minutos
Para fins operacionais:
→Crise por ≥ 5 minutos; ou
→≥ 2 crises sem recuperação completa da consciência
Abordagem
1. ABC (via aérea, respiração e circulação)
2. Tiamina EV e glicose 50%
3. Benzodiazepínico
a. Diazepam EV ou via retal
b. Midazolam IM ou intranasal
c. REPETIR ATÉ 1X!
4. Anticonvulsivante
a. Fenitonína 20 mg/kg 
b. Valproato, levetiracetam
c. REPETIR ½ DOSE!
5. Anestesiar!! (EM PEDIATRIA, SE COLOCA FENOBARBITAL ANTES DE ANESTESIAR)
a. Midazolam EV
b. Propofol EV
c. Pentobarbital / Tiopental EV
Crise Febril
CRISE MAIS COMUM NA INFÂNCIA!
É uma criança (6 m – 5 anos) que apresenta quadro febril não relacionado ao SNC e que apresenta uma crise do tipo tônico-clônica generalizada.
→Tônico-clônica generalizada
→Duração 10-15 minutos
→Período pós-ictal breve
Os pais perguntam ...
· Pode ter recorrência? Risco de 30 – 50%!
↑ Maior risco se: idadegeneralizada, principalmente tônico-clônica 
· Período pós-ictal breve marcado por alteração do nível de consciência
	Crises Atípicas
	· Duram mais de 15 min;
· Crises do tipo focal;
· Ocorrem repetidamente;
· Permanecem déficit neurológicos focais no período pós-ictal
	Sinais de Alarme para o Desenvolvimento de Epilepsia no Futuro
	· Anormalidades do desenvolvimento neurológico;
· Crise parcial disperceptiva;
· História familiar de epilepsia;
· Febre com duração 220 x 120 mmHg ou > 185 x 110 mmHg (se trombólise)
· AAS e heparina profilática nas primeiras 48hs
· Aguardar 24hs se trombólise
Estratégias de reperfusão
1. Trombólise
a. Alteplase (rtPA): 0,9 mg/kg (máx 90 mg)
b. ∆T (Tempo transcorrido): 4,5h
c. Atenção às contraindicações!
2. Trombectomia Mecânica
a. Critérios (maior evidência):
i. ∆T: ≤ 6h (16-24h) 
ii. Oclusão de grande artéria (circulação anterior)
iii. Rankin pré-AVE 0-1 / NIHSS≥6 / ASPECTS ≥ 6
	Escala de Rankin Modificada
	Grau
	Descrição
	0
	Sem sintomas
	1
	Nenhuma incapacidade significativa
	2
	Leve incapacidade
	3
	Incapacidade moderada
	4
	Incapacidade moderadamente severa
	5
	Deficiência grave
	6
	Óbito
	Escala de NIHSS (0 = ausência de déficit; 42 = pior déficit)
	1. Nível de consciência, orientação (idade, mês do ano) e resposta a comandos simples;
2. Olhar conjugado;
3. Distúrbio visual;
4. Paralisia facial;
5. Força muscular do braço;
6. Força muscular da perna;
7. Ataxia cerebelar de membro;
8. Sensibilidade álgica com agulha;
9. Linguagem (afasias);
10. Articulação da palavra (disartria);
11. Heminegligência
	Escore de ASPECTS
	· Território da ACM → 10 regiões
	· Cada área de hipodensidade precoce na TC sem contexto = - 1 ponto
	· TC normal = ASPECTS 10
· Isquemia difusa = ASPECTS 0
E se o ∆T for indeterminado?
Devo fazer a Ressonância Magnética na sequência FLAIR e depois pela DIFUSÃO (DWI). Isso é chamado de MISMATCK FLAIR-DWI 
Tratamento Crônico
Depende da etiologia ...
· Aterotrombótico
· Controlar fatores de risco
· Antiagregante plaquetário
· Cardioembólico
· Anticoagulação plena
· Aguardar 14 dias se AVE isquêmico extenso
	Trombólise
	Critérios de Elegibilidade
	· Idade ≥ 18 anos;
· Tempo desde o início dos sintomas (∆T) ≤ 4,5h;
· Ausência de contraindicações
	Principais Contraindicações
	· Início dos sintomas acima de 3-4,5h;
· Traumatismo Cranioencefálico (TCE) significativo, AVEi ou cirurgia intracraniana/intraespinhal nos últimos três meses;
· História de hemorragia intracraniana, TC com hemorragia intracraniana aguda ou sinais e sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide;
· Punção arterial em sítio não compressível nos últimos sete dias (incerto);
· Neoplasia intracraniana intra-axial (na malformação arteriovenosa, o risco não é bem conhecido);
· Dissecção aórtica conhecida ou suspeita. Coagulopatia, plaquetas 40s; INR > 1,7s ou TP > 15s; dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24h; uso 1/3 do território da ACM
Critérios para Trombectomia
· ∆T: até 8h ou até 24h a depender do volume do infarto (avaliado por difusão)
AVE HEMORRÁGICO
Hemorragia Subaracnoide
Causa: aneurisma sacular (mais comum → comunicante anterior)
· CEFALEIA → INTENSA E SÚBITA!
· Síncope → rebaixamento do nível de consciência
· RIGIDEZ DE NUCA → irritação química (após 12-24h)
Diagnóstico:
NEUROIMAGEM!
· Normal? Punção Lombar (Xantocromia)
· Onde?
· AngioTC
· AngioRM
· Arteriografia
Tratamento
· Intervenção precoce (aberta ou endovascular)
· Até o 3º dia ou após 14º dia
· Controle da PA
· PA sistólica 3 cm
Morte Encefálica
No Brasil, o diagnóstico de morte encefálica foi definido inicialmente pelaResolução CFM Nº 1.480/97 e pela Lei 9.434/97. Estas, mas recentemente, receberam algumas modificações pelo decreto presidencial 9.175/17 e a resolução CFM 2173/17.
Protocolo de Morte Encefálica
1. Pré-requisitos:
· Lesão conhecida
· ∆T 6h (24h se hipóxico-isquêmica)
· T > 35ºC; SaO2 > 94%; PAM ≥ 65 mmHg
2. Dois exames clínicos: coma + ausência de reflexos de tronco
· Um médico precisa ser intensivista, emergencista ou “neuro”
· ∆T entre exames de acordo com a idade: 7 dias a 2 meses (24h) / Menos de 2 anos (12h) / Mais de 2 anos (1h)
Reflexos de Tronco
→Quais? Fotomotor / Corneopalpebral / Oculocefálico / Vestibulocalórico / Tosse
3. Teste da apneia (só um)
· PaCO2 > 55 mmHg + respiração ausente
4. Exame complementar mostrando ausência de:
· Perfusão OU atividade elétrica OU atividade metabólica (angiografia cerebral, eletroencefalograma, doppler transcraniano, cintilografia, SPECT cerebral)
O que fazer após?
· Constatar o óbito no momento do diagnóstico da morte encefálica. Lembre-se de notificar!
· Comunicar a família / responsáveis legais para definição acerca da doação de órgãos.
· Se paciente doador, manter cuidados básicos: PA, ventilação, temperatura, glicemia, controle eletrolítico e ácido-básico, além do uso de antibióticos (se pertinente).
Passo-a-passo da doação de órgãos:
1. Identificação e manutenção de potenciais doadores;
2. Comunicação da suspeita de ME à família do paciente;
3. Confirmação do diagnóstico de ME;
4. Notificação do potencial doador à Central de Notificação, Capacitação e Distribuição de Órgãos (CNCDO);
5. Obter consentimento da família para doação;
6. Distribuição dos órgãos e tecidos pela CNCDO.
	Protocolo de Morte Encefálica
	Pré-Requisitos
	→Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica;
→Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico;
→Tratamento e observação no hospital pelo período mínimo de seis horas (se a causa primária for encefalopatia hipóxico-isquêmica, a observação deve ser de 24h);
→Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35ºC; saturação arterial de oxigênio acima de 94% e PAs ≥ 100mmHg ou PAM ≥ 65mmHg para adultos.
	Exame Clínico
	→Objetivo: confirmar o coma não perceptivo (não abre os olhos, não consegue falar e não tem movimentos) e a ausência de função do tronco encefálico (ausência de reatividade supraespinhal manifestada pela ausência dos reflexos fotomotor, corneopalpebral, oculocefálico, vestibulocalórico e de tosse);
→Os exames devem ser realizados por dois médicos não participantes das equipes de captação e transplante, em intervalos que dependem da idade. Ambos devem ser especificamente qualificados, sendo que um deles deve, obrigatoriamente, possuir uma das seguintes especialidades: medicina intensiva adulta ou pediátrica, neurologia adulta ou pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. O outro deve ter, no mínimo, um ano de experiência no atendimento a pacientes em coma, tenha acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de morte encefálica ou tenha realizado curso de capacitação.
→Intervalos entre as avaliações:
· 7 dias a 2 meses incompletos: 24h;
· 2 meses a 2 anos incompletos: 12h;
· Acima de 2 anos: 1h;
	Teste da Apneia
	Objetivo: comprovar ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO2 > 55mmHg).
	Exames Complementares
	→Realizar um exame complementar que demonstre ausência de perfusão sanguínea encefálica OU ausência de atividade elétrica metabólica encefálica;
→Os principais exames são:
· Angiografia cerebral;
· Eletroencefalograma;
· Doppler transcraniano;
· Cintilografia, SPECT cerebral
Geriatria
A geriatria é a especialidade médica que contempla as mudanças fisiológicas e patológicas que ocorrem na população idosa. Nela, são conhecidas cinco grandes síndromes que acometem com frequência os seus pacientes:
	Incapacidade cognitiva
	Incapacidade comunicativa
	Instabilidade postural
	Imobilidade
	Iatrogenia
	Incontinência
	Insuficiência familiar
Avaliação Geriátrica Ampla ou Avaliação Multidimensional do Idoso
1. Cognição: mini-exame do estado mental (método de rastreio)
a. Orientação temporal e espacial
b. Repetir palavras e identificar objetos
c. Fazer cálculos (100 – 7 – 7 – 7 – 7 – 7 ...)
d. Soletrar MUNDO ... de trás pra frente!
e. Memorização e linguagem
Analfabetos: 19 pontos
1 – 3 anos de estudo: 23 pontos
4 – 7 anos de estudo: 24 pontos
>7 anos de estudo: 28 pontos
2. Humor: Escala de depressão geriátrica (Yesavage)
3. Capacidade funcional: AVDs (Katz) e AIVDs (Lawton)
a. Kats = AUTOCUIDADO (Banho, continência, vestir-se, comer ...)
b. Lawton = INTERAÇÃO (Telefonar, fazer compras, cozinhar ...)
4. Outros: equilíbrio, marcha, continência, visão, audição ...
Índice de Vulnerabilidade Clínico – Funcional – 20
1. Idade;
2. Autopercepção da saúde;
3. Incapacidades funcionais;
4. Cognição;
5. Humor;
6. Mobilidade;
7. Comunicação;
8. Comorbidades múltiplas.
0-6 pontos: ↓ risco de vulnerabilidade;
7-14 pontos: moderado risco de vulnerabilidade;
≥ 15 pontos: ↑ risco de vulnerabilidade clínico-funcional
Síndromes Geriátricas “7I’s”
	Incapacidade cognitiva
	Incapacidade comunicativa
	Instabilidade postural
	Imobilidade
	Iatrogenia
	Incontinência
	Insuficiência familiar
Instabilidade Postural → RISCO DE QUEDA
Iatrogenia → Critérios de Beers
· Benzodiazepínicos / Antivertiginosos
· Polivitamínicos e Ginko Biloba
· Digital / Diurético / Anticoagulantes
	Outras escalas que já apareceram em prova
	Escala
	Interpretação
	Escala de desempenho de Karnofsky
	É utilizada para avaliar a capacidade do paciente em realizar tarefas comuns.
	Escala de avaliação funcional de Barthel
	É utilizada para avaliação da independência funcional e mobilidade. Pertence ao campo de avaliação das atividades de vida diária.
	Escala de Zarit
	É utilizada para avaliar a sobrecarga dos cuidadores de idoso.
	Fatores de Risco para Quedas em Idosos
	Intrínsecos
	Extrínsecos
	>80 anos;
Sexo feminino;
Imobilidade;
Quedas precedentes;
Redução do equilíbrio;
Marcha lenta e com passos curtos;
Baixa aptidão física;
Fraqueza muscular de MMII e MMSS;
Alterações cognitivas;
Parkinson;
Polifarmácia;
Uso de sedativos, hipnóticos e ansiolíticos.
	Relacionados aos comportamentos e atividades das pessoas idosas e ao meio ambiente;
Ambientes inseguros e mal iluminados, mal planejados, mal construídos e com barreiras arquitetônicas representam os principais fatores de risco para quedas;
Tapetes pequenos ou capachos em superfícies lisas, bordas de tapetes dobradas, fios no chão, móveis fora do lugar, degraus irregulares, uso de chinelos, sapatos desamarrados, solados escorregadios e animais em locais inapropriados são alguns exemplos de riscos domésticos para quedas.
	Medicamentos e suas consequências no idoso
	Medicamentos
	Possíveis Consequências
	Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina)
	Efeitos anticolinérgicos, sedativos e hipotensão ortostática
	Antiagregantes plaquetários (dipiridamol, ticlopidina)
	Dipiridamol: efeitos adversos no SNC e hipotensão ortostática (e a eficácia das doses toleradas por idosos é duvidosa).
Ticlopidina: agranulocitose
	Anti-histamínicos (prometazina, dexclorfeniramina)
	Propriedades anticolinérgicas potentes, sedação prolongada
	Anti-hipertensivos (metildopa, doxazosin, nifedipina de meia-vida curta, clonidina)
	Metildopa: exacerbação de quadros depressivos, bradicardia
Doxasozin: hipotensão postural.
Clonidina: hipotensão e sedação
Nifedipina: hipotensão, constipação
	Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluoxetina)
	Estimulação do SNC, agitação, distúrbios do sono
	Antiarrítmicos (amiodarona)
	Alterações do intervalo QT, arritmias graves (torsades de pointes)
	Anti-inflamatórios não hormonais (indometacina, fenilbutazona, cetocorolaco)
	Agranulocitose e eventos adversos no SNC. Outros AINE causam reações menos frequentes.
	Hipoglicemiantes orais (Clorpropamida)
	Hipoglicemia prolongada e SAD
	Benzodiazepínicos de meia-vida prolongada(Diazepam, flurazepam)
	Sedação, possibilidade de quedas e fraturas. Caso tenham de ser utilizados, deve-se dar preferência pelos de ação curta (lorazepam, alprazolam).
	Digoxina (em dose > 0,125 mg)
	Maior risco de toxicidade digitálica
	Barbitúricos 
	Com exceção do fenobarbital para crises convulsivas, devem ser evitados.
	Relaxantes musculares / antiespasmódicos (ciclobenzaprina, carisoprodol, oxibutinina, hioscina)
	Efeitos anticolinérgicos pouco tolerados
	Meperidina
	Confusão mental e convulsão por metabólitos
	Laxativos (bisacodil)
	Podem exacerbar disfunção intestinal
	Nitrofurantoína
	Potencial para disfunção renal
DEMÊNCIA
Conceito: Perda gradual e progressiva das funções cognitivas do paciente, que obrigatoriamente, interferem nas atividades da vida diária.
Abordagem Diagnóstica:
1. Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental, desenho do relógio, fluência verbal ...)
2. Afastar falseadores (“DS”: Droga, Delirium, Depressão)
3. Excluir causas reversíveis (Lab.: função renal e hepática, TSH, B12, Ca2+, VDRL, HIV / Imagem: RM ou TC de crânio)
DOENÇA DE ALZHEIMER
· É a principal causa de demência!
· Fatores de risco: > 60 anos, HFAM, sedentarismo, ↓ atividade intelectual, fatores genéticos
· Clínica: 1º Amnésia Anterógrada, após:
· Afasia
· Apraxia
· Agnosia
· Quadros avançados: desorientação, ↓ controle esfincteriano, imobilidade (isso que pode levar a óbito)
· Diagnóstico: CLÍNICO + Exclusão
· Tratamento: NÃO TEM CURA!
· Anticolinesterásicos de ação central (Donepezil, rivastigmina, galantamina)
· Outras opções: vitamina E, memantina, aducanumabe
DEMÊNCIA VASCULAR
· É a segunda causa mais comum!
· Fatores de risco: HAS, DM, dislipidemia ...
· Clínica: 
· Clássico → clínica “em degraus” 	
· Infarto de pequenos vasos → quadro arrastado
· Tratamento:
· Controlar fatores de risco
· Anticolinesterásico de ação central (teste terapêutico)
	Diagnósticos Diferenciais para você “passar o olho”
	Doença de Alzheimer
	Evolução insidiosa; amnésia anterógrada e desorientação → alteração do raciocínio e linguagem → alteração do equilíbrio, marcha e força
	Demência vascular
	Multi-infartos → Clínica “em degraus”
	Demência por corpúsculos de Lewy
	Alucinação visual, parkinsonismo e flutuação do nível de consciência
	Doença de Pick (frontotemporal)
	Alteração do comportamento
	Hidrocefalia normobárica (Hakim-Adams)
	Ataxia de marcha e incontinência urinária
	Paralisia supranuclear progressiva
	Desvio do olhar conjugado e parkinsonismo
	Doença de Creutzfeldt-Jakob
	Rápida progressão; movimentos mioclônicos.
DOENÇA DE PARKINSON
Idade > 50 anos e história familiar
Síndrome parkinsoniana é uma síndrome extrapiramidal
Clínica: TÉTRADE PARKINSONIANA
1. TREMOR (85%) → em repouso (“contar moedas”); unilateral; lento
2. RIGIDEZ PLÁSTICA → sinal da roda denteada
3. BRADICINESIA → movimentos lentificados
4. INSTABILIDADE POSTURAL → ↑ risco de quedas
Sintomas não motores:
Anosmia, depressão, demência, fadiga, insônia, disautonomia ...
Diagnóstico: CLÍNICA + EXCLUSÃO
Tratamento: 
· LEVODOPA
· Não respondeu? NÃO É Parkinson!
· Efeitos adversos no longo prazo!
· Outras opções:
· Benserazida, selegilina, pramipexol, amantadina
· Refratário? Estimulação cerebral profunda
Outros tipos de tremores (diagnóstico diferencial):
· Tremor essencial: bilateral e rápido
· Tremor cerebelar: piora com movimento
Cuidados Paliativos
Paliar = Dar alívio, conforto
1. Dor: 
Opioide Regular: 
· Codeína 30-60 mg de 4/4h; Morfina 5-10 mg de 4/4h (1-5 mg se “virgem”)
Opioide de Resgate: 
· Dose deve corresponder a 20% do opioide regular
Ajustes se Persistência após 24h: 
· Aumentar em 50% da dose (dor moderada) ou 100% (intensa)
Dose Máxima = Alívio da Dor
· Dependência ou depressão respiratória são improváveis em doenças terminais
Efeitos Adversos são Previsíveis. Trate-os!
· Antiemético profilático e manejo da constipação
Adjuvantes são bem-vindos!
· Analgésicos não opioides, gabapentina, corticoide ...
2. Dispneia
Opioides ... de novo!
· Reduzem a sensibilidade do centro respiratório e a “fome” do ar
Benzodiazepínicos
· Se houver componente de ansiedade ...
Broncodilatadores e corticoides
· Se DPOC ou asma ...
Oxigênio? Controverso ...
· Pode gerar ansiedade, mas também pode tranquilizar!
3. Náusea
Não sei a causa
· Haloperidol, clorpromazina, metoclopramida
Redução de motilidade
· Metoclopramida, mirtazapina, domperidona 
Associada a Quimioterapia
· Antagonistas do receptor 5-HT3 (ondansetrona)
O que mais pode aparecer na prova?
Poliomielite
Eliminada do Brasil desde 1994 → Vacinação: VIP e VOP (Sabin)
Clínica:
· Maioria ASSINTOMÁTICA!
· Doença do 2º neurônio: atrofia, hiporreflexia ...
· Fraqueza muscular assimétrica e proximal (MMII)
· Febre, retenção urinária (acomete esfíncter)
· Sensibilidade preservada
Diagnóstico
· Clínica + liquor + isolamento viral
Tratamento
· Suporte
Por fim, vale a pena citar que os principais diagnósticos diferenciais da poliomielite são síndrome de Guillain-Barré e mielite transversa.
	Diagnóstico Diferencial de Poliomielite
	Especificação
	Poliomielite
	Síndrome de Guillain-Barré
	Mielite Transversa
	Instalação da paralisia
	24 a 48 horas
	Desde horas até dez dias
	Desde horas até quatro dias
	Febre ao início
	Alta. Sempre presente no início da paralisia, desaparece no dia seguinte
	Não é frequente
	Raramente presente
	Paralisia
	Aguda, assimétrica, principalmente proximal
	Geralmente aguda. Simétrica e distal.
	Aguda, simétrica em membros inferiores
	Reflexos osteotendinosos profundos
	Diminuídos ou ausentes
	Globalmente ausentes
	Ausentes em membros inferiores
	Sinal de Babinski
	Ausente
	Ausente
	Presente
	Sensibilidade
	Grave mialgia
	Parestesia, disestesia
	Anestesia de MMII com nível sensitivo
	Sinais de irritação meníngea
	Geralmente presentes
	Geralmente ausentes
	Ausentes
	Comprometimento de nervos cranianos
	Somente nas formas bulbares
	Pode estar presente
	Ausente
	Insuficiência respiratória
	Somente nas formas bulbares
	Em casos graves, exacerbada por pneumonia bacteriana
	Em geral torácica, com nível sensorial
	Líquido cefalorraquidiano
	Inflamatório
	Dissociação proteinocitológica
	Células normais ou elevadas; aumento moderado ou acentuado de proteínas
	Disfunção vesical
	Presente, com retenção urinária
	As vezes transitória
	Presente
	Velocidade de condução nervosa
	Normal ou pode-se detectar apenas redução na amplitude do potencial da unidade motora
	Redução da velocidade de condução motora e sensitiva
	Dentro dos limites da normalidade
	Eletromiografia (EMG)
	Presença ou não de fibrilações. Potencial da unidade motora com longa duração e aumento da amplitude
	Presença ou não de fibrilações e pontas positivas. Potencial da unidade motora pode ser normal ou neurogênico
	Dentro dos limites da normalidade.
Miopatia Induzida por Estatinas
É um efeito adverso raro!
RISCO MAIS ELEVADO SE:
· Uso concomitante de medicações que inibem CYP3A4: ciclosporina, fibratos (genfibrozil), macrolídeos, itraconazol, inibidores de protease, amiodarona, fluoxetina ...
· Estatinas com maior poder miotóxico: sinvastatina e lovastatina
Clínica:
Assintomático → Mialgia → Rabdomiólise
Padrões de Sintomas Musculares
SMRE 0: ↑CK assintomática
SMRE 1: mialgia tolerável
SMRE 2: mialgia intolerável
SMRE 3: miopatia (fraqueza) moderada
SMRE 4: miopatia grave
SMRE 5: rabdmiólise
SMRE 6: miopatia necrosante autoimune
Monitorização:
· Não precisa acompanhar níveis de CK!
· Dosar antes de começar tratamento
Tratamento:
Grave = SUSPENDER!
· Mialgia intolerável → suspender e reintroduzir após CK
· Tolerável + CK↑ (> 3-7x Limite Superior da Normalidade) → ↓dose e acompanhar CK
Opção:
Trocar estatina → fluvastatina, pravastatina e pitavastatina
Hipertensão Intracraniana
Pode ocorrer um aumento de:
· Parênquima: tumor, abscesso
· Líquor: hidrocefalia, meningite
· Sangue: AVE hemorrágico
DEVO FAZER EXAME DE NEUROIMAGEM
Clínica:
· Cefaleia, rebaixamento de nível de consciência, papiledema, vômito em jato, estrabismo convergente ...
· TRÍADE DE CUSHING: HAS + ↓FC + arritmiarespiratória
Tratamento
· Objetivo: PIC