ANAMNESE E R24H

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FACULDADE UNINASSAU MARACANAÚ 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO 
DISCIPLINA: NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
 
 
 
 
 
 
 
ANAMNESE DE CONSULTA 
 
DADOS GERAIS: 
Nome do paciente: _______________________________________________________ 
Idade: _________________________________________________________________ 
Profissão: ______________________________________________________________ 
Responsável: ___________________________________________________________ 
Data: ____/____/______ 
 
CASO CLÍNICO: 
Qual o seu objetivo? _____________________________________________________ 
Qual a sua maior dificuldade relacionada ao seu objetivo? 
______________________________________________________________________ 
De 0 a 10, como está a sua motivação? ______________________________________ 
Já sofreu com o efeito sanfona? ____________________________________________ 
Você tem o hábito de ficar beliscando? ______________________________________ 
Qual horário você tem mais fome ou vontade de comer? _________________________ 
Costuma comer em frente a TV ou computador? _______________________________ 
Costuma se sentir saciado depois das refeições? ________________________________ 
Renda familiar mensal: ___________________________________________________ 
 
HÁBITOS DE VIDA: 
Refeições fora de casa: ___________________________________________________ 
Mora com quantas pessoas? _______________________________________________ 
Quem realiza as compras da casa? __________________________________________ 
Sono (dorme bem ou mal)? Quantas horas de sono tem por noite? _________________ 
Tabagista ou etilista? _____________________________________________________ 
DISCIPLINA NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
PROFESSOR ELISSA CARDOZO 
TURMA 
CÓDIGO DA 
TURMA 
 
 
 
FACULDADE UNINASSAU MARACANAÚ 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO 
DISCIPLINA: NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
 
 
Exercícios físicos – considerar: modalidade, horário, intensidade, dias da semana): 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
SNC 
SINTOMA SIM NÃO 
Dor de cabeça 
Sonolência 
Memória ruim 
NEUROMUSCULAR 
SINTOMA SIM NÃO 
Cãimbra 
Dores musculares 
Olhos fibrilando 
OUVIDOS 
SINTOMA SIM NÃO 
Zumbido 
PELE 
SINTOMA POR CADA ÁREA SIM NÃO 
ÁREA: PELE 
Seca 
ÁREA: ARTICULAÇÕES 
Artrite 
Artrose 
Dores 
ÁREA: VIAS 
Sinusite 
Rinite 
Amigdalite 
 
 
FACULDADE UNINASSAU MARACANAÚ 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO 
DISCIPLINA: NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
 
 
CABELO 
SINTOMA SIM NÃO 
Queda acentuada 
Seco/quebradiço 
Caspas 
LÍNGUA, GENGIBA E LÁBIOS 
SINTOMA SIM NÃO 
Afta 
Avermelhada/descamando/edemaciada 
UNHAS 
SINTOMA SIM NÃO 
Frágeis/descamadas 
Manchas brancas 
Estriadas 
TGI 
SINTOMA SIM NÃO 
Azia 
Refluxo 
Gastrite 
 
MEDICAMENTOS: 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
Apetite ________________________________________________________________ 
Mastigação: ____________________________________________________________ 
Hábito Intestinal (Escala de Bristol): ________________________________________ 
Frequência de evacuação: _________________________________________________ 
Hábito urinário (escala de urina): ___________________________________________ 
 
 
 
FACULDADE UNINASSAU MARACANAÚ 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO 
DISCIPLINA: NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
 
 
Ingestão hídrica (mL/dia ou copo/dia) 
 
HÁBITOS ALIMENTARES: 
Suplementos alimentares: _________________________________________________ 
Alergia alimentar: _______________________________________________________ 
Intolerâncias alimentares: _________________________________________________ 
Aversão alimentar: _______________________________________________________ 
 
PARA MULHERES: 
TPM: _________________________________________________________________ 
Ciclo menstrual: ________________________________________________________ 
Menopausa: ____________________________________________________________ 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: 
Peso 
Estatura 
IMC 
Circunferência do Braço (CB) 
Circunferência da Cintura 
Circunferência abdominal 
Circunferência do quadril 
Circunferência da coxa medial 
Circunferência da panturrilha (CP) 
Dobra Cutânea Biciptal (DCB) 
Dobra Cutânea Triciptal (DCT) 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Pedido conforme necessidade avaliada em consulta. 
 Analisar caso paciente tenha trazido (recente: últimos 6 meses) 
 
 
 
DADOS DO PACIENTE 
Nome: Nº telefone: 
Dia do consumo – normal? ( ) SIM ( ) NÃO Dia da semana: 
RECORDATÓRIO ALIMENTAR 24h 
Hora Refeição Local Xícara Copo Prato Colher Escum. UND/FATIA/CONCHA Ponta de faca Observação 
 Chá Café P G R F SV SP SB CHÁ CAFÉ CH RS P M G 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gordura utilizada para cozinhar: 
 
 
LEGENDA: 
 P: pequeno 
 G: grande 
 M: médio 
 CH: cheio 
 R: raso 
 SB: sobremesa 
 F: fundo 
 Escum.: escumadeira 
 SV: servir 
Refeições: 
1. Desjejum 
2. Colação 
3. Almoço 
4. Lanche 
5. Jantar 
6. Ceia