ANAMNESE NUTRICIONAL

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Possui alguma restrição alimentar? 
 Não 
 Vegetariano 
 Vegano 
Ingere Bebidas alcoólicas? 
 Não 
 Todos os dias 
 Socialmente 
Qual e quantas vezes na semana? 
 
É fumante? 
 Não 
 
 Todos os dias 
 Finais de semana 
 Socialmente
Qual e quantas vezes na semana? 
 
Ficha de anamnese nutricional 
HÁBITOS DE VIDA 
Nome completo: 
Idade: Data de nascimento: 
Profissão: 
Data da consulta: 
Caso clínico (motivo do paciente, observações gerais, objetivos) 
 
Refeições fora de casa ou pedido por delivey 
Quais? 
Quantas vezes na semana? 
Hábitos de compra 
Mora com quantas pessoas? (família? Amigos?) 
Quem realiza as compras de casa? 
Onde realiza as compras? 
Quantas vezes por mês? 
Quantos litros de óleo são utilizados por mês? 
Quantos Kg de sal são utilizados por mês? 
 
HISTÓRICO
Já realizou estratégias para perda de peso anteriormente? 
Se sim, foi com acompanhmento de um profissional? 
 Como se sentiu durante esse processo? 
 
Houve perda de peso? Quanto? Por quanto tempo? 
 
 Dorme bem 
 Dorme mal 
 
Quantas horas? 
Que horas 
costuma ir dormir? 
Observações do sono 
Faz atividade física? 
Se sim, qual tipo, frequência, em que dias? 
Observações 
 
Quais? 
Histórico familiar 
Exames 
Medicamentos 
Observações 
Qual foi seu peso máximo e mínimo? 
Vida adulta: 
Adolescência: 
HÁBITOS DE SONO 
ATIVIDADE FÍSICA 
PATOLOGIAS 
Apetite 
Cor das fezes: 
Frequência de evacuação 
Hábito urinário 
FORMATO DAS FEZES (ESCALA DE BRISTOL)
Pequenos fragmentos duros
semelhantes a nozes
Em forma de salsicha,
mas com grumos
Em forma de salsicha
com fissuras à superfície
Em forma de salsicha ou cobra
(mais finas), mas suaves e macias
Fezes fragmentadas, mas em pedaços
com contornos bem definidos e macias
Em pedaços esfarrapados
TIPO 1
TIPO 2
TIPO 3
TIPO 4
TIPO 5
TIPO 6
Normal 
Aumentado 
Diminuído 
Mastigação 
Faz uso de laxante 
Marrom 
Amarelo 
Verde 
Avermelhado 
Escura 
Clara 
Normal 
Rápida 
Lenta 
Hábito intestinal 
Normal 
Constipante 
Diarréico 
Variado 
Ingestão hídrica: quantos copos de água consome por dia? 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Hidratação da urinária 
HIDRATADO
DESIDRATADO
MUITO DESIDRATADO
Observações:
HÁBITOS ALIMENTARES 
Suplementos alimentares 
Alergia alimentar 
Intolerâncias alimentares 
Aversão alimentares 
Observações